時間：2022-03-23 11:52:47
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇醫(yī)療護理論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
1.創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式
充分利用醫(yī)院、社區(qū)的教育環(huán)境和教育資源，把工學結(jié)合作為人才培養(yǎng)模式改革的切入點，創(chuàng)新“三貼近，三合一”的護理人才培養(yǎng)模式，推進學校、醫(yī)院、社區(qū)深度融合，把學校的課堂延伸到醫(yī)院和社區(qū)。貼近基層，醫(yī)院社區(qū)合一：護理人才培養(yǎng)面向基層衛(wèi)生服務(wù)需求，基于臨床和社區(qū)兩個護理工作崗位，同時滿足醫(yī)院和社區(qū)兩個護理工作崗位的任職要求。貼近崗位，課堂病房合一：按崗位設(shè)置課程，在崗位實施教學，做到教學內(nèi)容、教學地點與崗位實際相一致。貼近能力，學習服務(wù)合一：邊學邊做，邊學邊用，以綜合素質(zhì)和崗位能力為核心，把專業(yè)學習和專業(yè)服務(wù)有機結(jié)合，做到?？谱o理在病房，健康服務(wù)進社區(qū)。
2.重構(gòu)課程體系
原有的護理專業(yè)課程體系是基于面向綜合性醫(yī)院?？谱o士的崗位需要而設(shè)置的，其課程設(shè)置包括公共基礎(chǔ)課程、基礎(chǔ)醫(yī)學課程和臨床護理課程等模塊，其課程特點是突出臨床?？谱o理教育，這樣的課程模塊顯然不能滿足基層“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計劃生育技術(shù)指導”六位于一體的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的要求。因此，對原有的課程模塊進行整合、重組，增設(shè)了社區(qū)護理課程模塊，該模塊主要包括社區(qū)護理、康復(fù)護理、社區(qū)急救護理、社區(qū)衛(wèi)生保健、健康教育與健康促進等課程。新課程體系的構(gòu)建，兼顧了?？谱o士和社區(qū)護士培養(yǎng)的需要，體現(xiàn)了“雙崗互通、雙線并進”的特點。雙崗互通：即護理專業(yè)人才培養(yǎng)面向醫(yī)院和社區(qū)兩個護理崗位，使護生同時具備醫(yī)院護理和社區(qū)護理兩個工作崗位的知識、能力與素質(zhì)要求，適應(yīng)社會多崗位和學生多層次就業(yè)需求。雙線并進：即素質(zhì)教育全程滲透、崗位能力三階遞進，“雙線并進”課程體系的建設(shè)體現(xiàn)學生綜合人文素養(yǎng)與崗位專業(yè)能力并重的思想，將素質(zhì)培養(yǎng)、職業(yè)精神和人文教育貫穿于整個教學過程，滲透到學生學習、實踐、實習的各個環(huán)節(jié)。
3.優(yōu)化教學內(nèi)容
在重新構(gòu)架課程體系的基礎(chǔ)上，如何進一步優(yōu)化和選擇教學內(nèi)容，這是教學過程中必須解決的重要問題。以往的護理專業(yè)課程其教學內(nèi)容的選擇是基于培養(yǎng)綜合性醫(yī)院專科護士要求安排的，而現(xiàn)在必須兼顧培養(yǎng)專科護士和社區(qū)護士的需要。我們知道，3級、2級綜合醫(yī)院的?？谱o士與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的護士，其護理工作任務(wù)重心是各有側(cè)重的，如：對于高血壓患者的護理，3級、2級綜合醫(yī)院的?？谱o士的護理工作重點是對高血壓患者（個體）住院期間進行血壓的監(jiān)測、飲食護理、運動調(diào)節(jié)、藥物治療等。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)護士的護理工作重點是對社區(qū)（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)）中的高血壓人群（群體）進行血壓的監(jiān)測、群體性的健康教育（包括：用藥指導、飲食指導、運動指導、心理護理等）。社區(qū)護理的主要工作方式是建立居民健康檔案（針對高血壓的慢性病管理檔案）、家庭訪視、居家護理等。因此，在講授高血壓時，必須對教學內(nèi)容教進行優(yōu)化和拓展，在簡要講解高血壓診斷、分級、危險因素、治療等知識的同時，還要增加高血壓的預(yù)防保健、健康教育、高血壓人群的社區(qū)管理等知識，為護生未來在?？谱o士和社區(qū)護士等多崗位就業(yè)奠定基礎(chǔ)。
4.加強社區(qū)實踐
實踐教學是護理教育的重要環(huán)節(jié)。以往護理教育實踐教學是基于培養(yǎng)?？谱o士而設(shè)計安排的，其實踐教學缺乏社區(qū)護理實踐相關(guān)內(nèi)容，實踐教學場所主要在3級、2級綜合醫(yī)院。在培養(yǎng)面向基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)這一背景的要求下，必須改變過去的狀況，加強社區(qū)護理實踐教學。我們根據(jù)社區(qū)護理工作的實際需要，增加社區(qū)護理實踐教學的內(nèi)容，同時，在各門課程的實踐教學設(shè)計中，增設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）見習和實習的實踐教學環(huán)節(jié)，強化社區(qū)護理崗位技能的訓練，增加護生接觸社區(qū)、了解社區(qū)的機會，這樣不僅能培養(yǎng)和提高護生社區(qū)護理實踐動手能力，還能促進學生對社區(qū)護理工作的認知，培養(yǎng)學生社區(qū)護理工作的情感。我校先后與多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立合作關(guān)系，共建社區(qū)護理實訓基地，以滿足護生在基層醫(yī)療機構(gòu)見習和實習的需要。
二、引導護生面向基層就業(yè)
長期以來，高職高專護理教育的就業(yè)定位存在著一定的偏差。不管是學校的指導思想，還是學生及家長的愿望，都希望學生未來能在大城市就業(yè)。然而，從我國護理教育的整體狀況來看，高職高專護理教育，其正確的就業(yè)定位應(yīng)當是面向基層。況且，基層醫(yī)療機構(gòu)護理崗位更需要這樣的人才。因此，高職高專護理教育工作者應(yīng)當轉(zhuǎn)變觀念，采取積極有效措施，引導護生面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就業(yè)。
1.改變學校宣傳口徑
由于受多種因素的影響，學校在招生宣傳、對外交流、媒體報道等宣傳口徑方面，偏向宣傳護生在城市3級醫(yī)院的就業(yè)情況，不愿或回避在基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)的現(xiàn)狀。這樣勢必會對學生的就業(yè)起到一定的錯誤導向作用，不利于學生未來在基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)。學校通過討論，統(tǒng)一思想，改變過去一味追求學生在大城市就業(yè)的觀念，進一步確立“立足蘇北、面向基層”的辦學定位。因此，學校在招生宣傳、對外交流、媒體報道等宣傳方面，改變過去的宣傳口徑，積極引導學生面向基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)。
2.加強職業(yè)理想教育
學校通過開展各種教育活動，加強學生職業(yè)理想的教育，引導學生到基層就業(yè)。首先，在新生入學教育時，就讓學生知道學校的辦學定位是“面向基層”，使學生正視面向基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)的現(xiàn)實，從而使其從入學的第一天就有面向基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)的心理準備。其次，在護生整個人才培養(yǎng)過程中，學校通過一系列活動，不斷強化學生面向基層就業(yè)的思想。如邀請在基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)的優(yōu)秀校友來母校作報告，介紹校友們的成長過程、優(yōu)秀事跡，使學生認識到在基層醫(yī)療機構(gòu)工作同樣大有作為。再如通過開展“立志基層就業(yè)，獻身護理事業(yè)”的主題班會、社區(qū)社會實踐及“三下鄉(xiāng)”等活動，進行職業(yè)理想教育，著力培養(yǎng)護生愛崗敬業(yè)、奉獻慎獨的職業(yè)精神，激勵學生面向基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)。
三、改革創(chuàng)新招生就業(yè)制度
為了保證培養(yǎng)的學生能夠長期扎根基層護理事業(yè)，必須進一步深化護理教育教學改革，進行體制機制創(chuàng)新，真正實現(xiàn)培養(yǎng)的護生能夠“下得去、留得住、用得上”。
1.開展定向委托培養(yǎng)
前幾年，為了有效緩解基層醫(yī)療機構(gòu)護理人員缺乏的狀況，我省開展了定向免費培養(yǎng)護理人才的工作，我校承擔并較好地完成了這項任務(wù)。定向委托培養(yǎng)的學生，進校后其專業(yè)思想明確，學習態(tài)度端正，學習積極性、主動性以及學習成績和實際工作能力等都明顯優(yōu)于其他學生。如：2010級定向護理班的陳方同學，在校期間學習成績優(yōu)異，并且在2013年全國護理職業(yè)技能大賽（高職組）中榮獲一等獎第一名的驕人成績，畢業(yè)時數(shù)家三級醫(yī)院到學校招錄她，但她毫不猶豫地選擇在新沂市雙塘衛(wèi)生院從事護理工作。像陳方同學一樣，絕大多數(shù)定向培養(yǎng)的護理專業(yè)學生在畢業(yè)后選擇基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）工作。因此，高等衛(wèi)生職業(yè)院校應(yīng)加強與衛(wèi)生行政主管部門及用人單位溝通聯(lián)系，積極探索“訂單培養(yǎng)”“、委托培養(yǎng)”等形式，為基層醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)大量“下得去、留得住、用得上”的護理人才，以滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求。此外，政府主管部門應(yīng)通過制定相應(yīng)的政策，如在人員編制、工資待遇、職稱晉升等方面給予支持，鼓勵和促進護生面向基層就業(yè)；用人單位也應(yīng)積極為他們營造良好的工作、學習和生活環(huán)境，通過事業(yè)留人和感情留人。
2.增加招生面試環(huán)節(jié)
在運作上，某鎮(zhèn)兩公立醫(yī)院都在對方醫(yī)院設(shè)置了合作醫(yī)療駐院代表，駐院代表定期負責發(fā)現(xiàn)存在問題的合作醫(yī)療病例并將其發(fā)給本院相應(yīng)的各科室主任審核檢查，由主任提出病例是否合理的意見，再發(fā)往對方醫(yī)院，由對方醫(yī)院相應(yīng)的科室主任做出解釋反饋說明，最后經(jīng)由某鎮(zhèn)合作醫(yī)療監(jiān)督管理小組作出分析裁決，對不合理的病例會對相關(guān)院方作出一定程度的費用扣減，扣減的金額將會跟相應(yīng)科室的獎金掛鉤，從而在客觀上抑制了醫(yī)院為謀取更多利益在合作醫(yī)療上提供過度的醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)。
2互檢模式的效用
2.1合作醫(yī)療病例扣減情況
為研究互檢模式對于醫(yī)院工作質(zhì)量和醫(yī)療水平的影響，對某院近年來的互檢工作的資料進行了匯總統(tǒng)計，包括合作醫(yī)療不過審病例的金額扣減，合作醫(yī)療不過審警示病例各項質(zhì)疑方面數(shù)如入院指征，藥物使用，檢查檢驗等統(tǒng)計，合作醫(yī)療不過審警示病例數(shù)各科室統(tǒng)計。陳星海醫(yī)院2010年扣減的金額總計是93219.92元，2011年扣減的金額是65745.99元，2012年扣減的金額是51409.07元，成逐年下降的趨勢，由于2013年統(tǒng)計的月份未滿一年，所以從每年的平均每月扣減金額也可看出，2010年的為7768.32元，2011年的為5478.83元，2012年的為4284.09元，2013年的為3102.00元，也是呈逐年下降的趨勢，這表明，互檢模式在控制不規(guī)范的合作醫(yī)療報銷上起到明顯的作用，扣減金額的減少，體現(xiàn)了某院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的完善和質(zhì)量的加強。
2.2合作醫(yī)療不過審警示病例狀況
統(tǒng)計某院2010—2013年8月的合作醫(yī)療不過審警示病例各項指征質(zhì)疑方面數(shù)，在入院指征上，2010年為21例，2011年為10例，2012年為5例，2013年不完全統(tǒng)計為5例，數(shù)量少，呈總體下降的趨勢；在藥物使用上，2010年為57例，2011年為90例，2012年為85例，2013年不完全統(tǒng)計為51例，數(shù)量較多，呈上下波動趨勢；在檢查檢驗上，2010年為107例，平均每月8.9例，2011年為78例，平均每月6.5例，2012年為74例，平均每月6.1例，2013年不完全統(tǒng)計為51例，平均每月6.3例，數(shù)量多，有稍微下降趨勢。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，合作醫(yī)療不過審警示病例中，藥物使用和檢查檢驗的質(zhì)疑例數(shù)占主要比例，今后醫(yī)院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的改進應(yīng)著重偏向這2個方面。某院2010—2013年8月的合作醫(yī)療不過審警示病例所屬科室數(shù)，見表1。從表1可以看出，內(nèi)科的不過審病例數(shù)最多，外科與腦科病例數(shù)占其次，其他科室的病例數(shù)相對少很多，而內(nèi)科是某醫(yī)院的特色重點?？疲@表明，某院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)主要集中在內(nèi)科科室上，在合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的質(zhì)量上，內(nèi)科科室醫(yī)療工作要面臨更高的要求和挑戰(zhàn)，建設(shè)一支素質(zhì)過硬，醫(yī)療水平高的醫(yī)療隊伍會是醫(yī)院發(fā)展的重中之重。
2.3互檢模式的效用分析
結(jié)合以上數(shù)據(jù)，可以看出，某院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)根據(jù)每年扣減金額以及平均每月扣減金額的變化和趨勢總體在往健康積極的方向發(fā)展，但在不過審警示病例質(zhì)疑方面數(shù)上，要重視提高藥物使用和檢查檢驗的合理性和準確性；不過審警示病例數(shù)主要集中在內(nèi)科科室，其次為外科和腦系科，這表明了醫(yī)院專家需要和某鎮(zhèn)醫(yī)院作更多地交流，以求在醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上有更大程度的進步。
3互檢模式的優(yōu)勢
3.1政府重視
鎮(zhèn)財政全面貫徹落實中央、省關(guān)于發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度的文件精神，一向積極穩(wěn)妥地推進合作醫(yī)療工作，衛(wèi)生局每年或一定周期會安排人手檢查某院的醫(yī)療業(yè)務(wù)，尤其是在合作醫(yī)療業(yè)務(wù)方面，鎮(zhèn)衛(wèi)生局和兩家醫(yī)院的工作一直保持交流聯(lián)系，確保合作醫(yī)療實施暢通無阻。
3.2對醫(yī)院發(fā)展有利
鎮(zhèn)區(qū)兩公立醫(yī)院，存在著互相競爭，力爭上游的局面，在合作醫(yī)療病例的互檢方面，不僅是合作醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量的增強，還間接帶動了兩家醫(yī)院的學術(shù)交流和水平提高；在病例不過審各項數(shù)據(jù)的統(tǒng)計中也可以反映醫(yī)院醫(yī)療工作哪些方面的成熟和不足之處，在工作改進上能提供較強的針對性和方向。
3.3合理有效地控制了合作醫(yī)療資金的報銷使用
合作醫(yī)療制度要想長久有效的發(fā)展，健全的醫(yī)療保障金監(jiān)管制度是解決該問題的重要舉措，在醫(yī)療保障金的報銷使用上，醫(yī)院實際上是起著重要的主導作用，該種模式正好可以使醫(yī)院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)在保障醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上盡量減少花費，節(jié)約財政資源。
3.4制度完善，流程順暢，持之有效
該種合作醫(yī)療業(yè)務(wù)模式在該鎮(zhèn)開展已有8年以上時間，在病例的檢查上諸如病例抽查，相應(yīng)科室病例數(shù)比例，檢查時長，反饋到作出最后裁決等環(huán)節(jié)都有明確的規(guī)定，整套機制分工合理，效率良好，讓人易于就手。
3.5資金使用合理
鎮(zhèn)政府對合作醫(yī)療保障資金和合作醫(yī)療保障金實行專賬管理，?？顚Ｓ?。合作醫(yī)療保障資金由參保人集體所有，量入為出，在周期內(nèi)資金有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)到下一周期使用，資金不足時，鎮(zhèn)財政及時補貼解決。
4互檢模式存在的問題
4.1獎懲不兼顧
該種模式合作醫(yī)療病例的檢查結(jié)果只有兩種，合作醫(yī)療病例過審與不過審，不過審的病例將會采取扣減金額的措施，直接影響醫(yī)院的科室獎金，這種方法對于醫(yī)務(wù)人員的工作有一定督促作用，但會影響醫(yī)務(wù)人員的積極性，以致醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量受到影響，建議在審查的病例中有獨到新穎的做法予以肯定，鼓勵醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療方法的創(chuàng)新發(fā)展。
4.2實地考察不足
在檢查病例的過程中，檢查專家也僅在病例上作出核實判斷，合作醫(yī)療病例的檢查還可開設(shè)專家實地考察，一方面讓專家了解更多的情況，另一方面也給專家提供了一個能面對面的學術(shù)交流的機會。
4.3缺乏患者意見
在合作醫(yī)療病例的評價中應(yīng)該包括患者意見，讓他們對于自己的醫(yī)療服務(wù)做個評價，讓合作醫(yī)療管理委員會小組對病例有更全面、更人性化的裁決規(guī)則。
5問題對策
5.1合理設(shè)置獎懲機制
該種互檢模式只存在懲罰或不予懲罰的處理方法，而沒實在的獎勵手段，應(yīng)合理設(shè)置獎懲機制，鼓勵醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療有效創(chuàng)新和服務(wù)創(chuàng)新，以便帶動醫(yī)院醫(yī)療行業(yè)的更大進步。
5.2增加實地考察程序
該種模式目前的操作僅停留在紙面化的層面，應(yīng)增加實地考察程序，以便做出更加全面合理的判斷，同時也可以增進專家對醫(yī)生醫(yī)療方法的深入理解和認識，避免因不了解而產(chǎn)生的誤判。
5.3患者意見參與
關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革體制；全科護理；研究進展
1全科護理的內(nèi)涵
全科護理把以人為本作為核心理念，對患者及其家屬進行長期照顧的護理模式，以家庭為單位，把個體健康和群體健康相結(jié)合。為了適應(yīng)人們?nèi)找嫣岣叩淖o理健康意識，適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)加強建設(shè)護理隊伍，特別是提升隊伍中全科護士的專業(yè)素質(zhì)和工作技能。在全科護理中，護理人員的專業(yè)素質(zhì)和能力是工作的關(guān)鍵部分，因此提升護理工作質(zhì)量的核心就是提升護理人員的質(zhì)量［2］。自從20世紀80年代以來我國引進全科護理技術(shù)，國內(nèi)的醫(yī)療人員也越來越認識到了全科護理的重要性，各個地區(qū)的醫(yī)療人員開始對這種以人為本，以家庭為單位的長期照顧的護理模式進行研究和分析，提出了非常具有建設(shè)性的改革意見。高艷紅在參加地震救治的過程中，通過分析護理人員的組成情況，將全科護理模式應(yīng)用于災(zāi)難救治中，對護理人員進行有目的性的針對培訓和管理。薛曉英認為全科護士和全科護理模式實在醫(yī)療體制改革下應(yīng)運而生的，因此全科護士應(yīng)該經(jīng)受更加嚴格的考核和培訓，通過制定培訓計劃來提升護理人員的專業(yè)素質(zhì)和工作能力。
2全科護理的模式和措施
加強對護理人員的培訓管理。定期開展業(yè)務(wù)培訓，對于日常工作中出現(xiàn)的多發(fā)病和常見病進行講解，幫助護理人員對各種疾病有更深刻和準確的認識，積累經(jīng)驗，日后工作中遇到此類疾病知道如何應(yīng)對。護理人員要學習與患者及其家屬加強溝通，除了身體方面的護理也應(yīng)該注重對患者心理的護理，緩解患者內(nèi)心因為患病而產(chǎn)生的不安和緊張情緒，患者提出的疑問要耐心的解答，幫助患者保持輕松地良好的情緒，有助于身體健康的恢復(fù)［3］。加強對患者的宣傳教育。大部分患者對醫(yī)學護理方面的知識不甚了解，護理人員在于患者溝通過程中可以科普相關(guān)的醫(yī)療知識和護理知識，發(fā)揮護理人員的宣教作用，患者可以根據(jù)學到的知識運用到生活中，加強運動，改變不良的生活習慣，提高自身的免疫力。規(guī)范護理人員的工作流程。制定規(guī)范工作的管理方案，護理人員按照規(guī)定范圍進行護理。護理過程中護理人員應(yīng)與醫(yī)生多多溝通，及時向醫(yī)生反應(yīng)患者的情況，有不懂的問題也要及時向醫(yī)生尋求答案，力求將工作做到最完美，提高服務(wù)質(zhì)量，提升自己的專業(yè)素質(zhì)和工作能力。
3全科護理培養(yǎng)方式
3．1國外全科護理培養(yǎng)方式
國內(nèi)外的全科護理培養(yǎng)方式略有不同。全科護理模式在20世紀60年代興起于西方發(fā)達國家，這些西方國家將全科醫(yī)學教育納入了醫(yī)學保障體系。在美國和加拿大，社區(qū)服務(wù)備受重視，社區(qū)醫(yī)院占美國醫(yī)院總數(shù)的八成之多，全科護士主要在社區(qū)進行工作，以家庭和社區(qū)為單位幫助進行一些保護和預(yù)防等工作，病人可以在更為寧靜舒適的環(huán)境中接受治療，住院天數(shù)大大的減少，人力資源、衛(wèi)生資源以及醫(yī)療費用都能夠得以節(jié)約；英國的全科醫(yī)學發(fā)展也相對完善，英國全科醫(yī)學中臨床路徑是一個非常重要的培訓內(nèi)容，在英國國家醫(yī)療服務(wù)體系中設(shè)有相關(guān)的專業(yè)委員會，委員會中就包括?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、藥學專家、經(jīng)濟學專家和全科護理人員，英國的全科護士的工作主要為換藥，測血壓等；在日本，全科護理模式發(fā)展也比較完善，不同于其他國家，日本的全科護理人員分工更加精細和科學，全科護士分為了保健護士和家庭訪問護士，保健護士主要為患者解決疑問和宣傳教育，患者對醫(yī)學護理方面的知識不甚了解，護理人員在于患者溝通過程中可以科普相關(guān)的醫(yī)療知識和護理知識，家庭訪問護士是對患者進行簡單的身體檢測，觀察患者的病情變化并時刻觀察患者的生命體征，護理人員的護理內(nèi)容涵蓋多項，除了基本的康復(fù)護理還有生活護理，臨終護理和壓瘡護理等［4］。因為全科護理建立于西方國家，所以這種模式在上述國家發(fā)展相較國內(nèi)更為完善，對護理人員的考核也更為嚴格。主要的培養(yǎng)模式有學校直接培養(yǎng)護理人才和醫(yī)院護士中分化兩種，國外對全科護士的學歷要求更高。如美國的全科護理人員必須為本科畢業(yè)生，至少要有3年的工作經(jīng)驗，臨床經(jīng)驗非常豐富且為注冊護士；日本的全科護士需要有專科或者大學的畢業(yè)證，并且畢業(yè)后經(jīng)過專門的全科護理培訓和考核。
3．2國內(nèi)全科護理培養(yǎng)方式
我國在培訓全科護士時分為兩個部分，分別是在校教育和崗位培訓。但學校教育部分因為對護理人員的學歷沒有硬性要求，所以培訓基本以崗位培訓為主。各個醫(yī)院根據(jù)自己的特色專業(yè)進行對護理人員進行培訓，可以請院內(nèi)德高望重的，資歷經(jīng)驗都深厚的教授定期授課，組織專業(yè)能力強的人員講課交流等，提升護理人員的專業(yè)素質(zhì)和工作能力。護理人員通過定期的交流和學習，可以將理論和實踐相結(jié)合。定期開展業(yè)務(wù)培訓，對于日常工作中出現(xiàn)的多發(fā)病和常見病進行講解，幫助護理人員對各種疾病有更深刻和準確的認識，積累經(jīng)驗，日后工作處遇到此類疾病知道如何應(yīng)對。督促護理人員規(guī)范工作，住院醫(yī)師和護理人員要進行規(guī)范化培訓，提高醫(yī)生和護士的知識儲備量，提高自身的素質(zhì)和修養(yǎng)，培養(yǎng)大量的護理人才。除了定期的學習交流，宣傳教育外，還要對護理人員的工作能力進行考核。考核可以通過筆試和臨床技能考核兩個部分，適當?shù)膲毫梢宰屪o理人員在參與培訓的過程中充滿動力，從而在學習中投入更多的熱情和更高的積極性。要對護理人員進行規(guī)范化的培訓，制定規(guī)范的全科護理流程和工作方案，護理人員按照規(guī)定范圍進行護理，由此，護理人員的專業(yè)素質(zhì)和工作能力也會有大程度的提升，豐富自身的知識儲備［5］。
1當前醫(yī)療器械維修工作存在的問題
1.1醫(yī)療器械的資料不完整
完整的資料是開展醫(yī)療器械維修工作的前提，能給維修人員提供基本的資料保障，是醫(yī)療器械維修的依據(jù)，如維修手冊、技術(shù)說明手冊以及電子線路圖等。不過，現(xiàn)下很多醫(yī)院存在醫(yī)療器械詳細資料不完整的問題，主要是因為很多生產(chǎn)器械的產(chǎn)家為了自身的利益不愿提供更多的資料和技術(shù)，影響了醫(yī)療器械維修工作的開展。
1.2維修管理制度落后
目前國內(nèi)一些醫(yī)院，尤其是中小型醫(yī)院在維修管理制度上還不完善，缺乏先進的技術(shù)，維修管理十分落后。加之一些管理者為了節(jié)省投資成本，并不會過多的投資在醫(yī)療器械的更新上，一些故障器械修了又修，不僅給維修人員帶來很大的工作量，還給維修工作造成了很大的困難。根據(jù)我國普遍規(guī)定的醫(yī)療器械維修管理相關(guān)指標顯示，醫(yī)院的醫(yī)療器械年修理率至少要在90％上，器械的年平均故障維修時間至少要維持在5天一臺[1]。
1.3維修工具和方式滯后
知識經(jīng)濟的飛速發(fā)展，對科學技術(shù)的要求越來越高，而很多醫(yī)院在醫(yī)療器械維修工具和方式還比較落后。特別是一些醫(yī)院在更新了醫(yī)療器械之后，用傳統(tǒng)落后的工具來維修高端的器械，是達不到要求的，還有可能會適得其反。
2互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療器械維修中的應(yīng)用措施
從上述中可以看出，目前國內(nèi)一些醫(yī)院的醫(yī)療器械維修工作存在很大的問題，隨著醫(yī)療器械的科技化，維修工作也應(yīng)該逐步實現(xiàn)科技化。因此，互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療器械維修工作中的應(yīng)用備受社會關(guān)注，下面筆者就結(jié)合我院利用互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療器械維修工作中的具體應(yīng)用進行論述。圖1互聯(lián)網(wǎng)在我院醫(yī)療器械維修工作的具體應(yīng)用
2.1互聯(lián)網(wǎng)遠程診斷功能在醫(yī)療器械維修中的應(yīng)用
互聯(lián)網(wǎng)遠程診斷功能給醫(yī)療器械維修工作帶來一定的便捷性，一旦醫(yī)療器械出現(xiàn)故障時，維修人員就可以通過遠程功能，聯(lián)系到器械的工程師，第一時間與他們商討解決對策。同時，通過互聯(lián)網(wǎng)遠程診斷功能，還能與醫(yī)療器械的廠家進行直接聯(lián)系，利用遠程診斷技術(shù)對故障器械進行診斷，購買必要的元件。
2.2計算機技術(shù)在醫(yī)療器械維修中的應(yīng)用
一方面是單片機技術(shù)在醫(yī)療器械維修中的應(yīng)用，該技術(shù)的主要目的是控制作用，如單片機可以通過分析儀器產(chǎn)生導聯(lián)信號，幫助醫(yī)生得到準確的診斷結(jié)果。另一方面是醫(yī)療器械維修管理系統(tǒng)的更新，主要是SQL2000數(shù)據(jù)庫平臺[2]。管理系統(tǒng)具有很強的實用性，能對維修進行合理的監(jiān)督，共享維修所需要的資料，了解更多器械的信息，進而更好的開展維修工作。
2.3互聯(lián)網(wǎng)搜索引擎在醫(yī)療器械維修中的應(yīng)用
搜索引擎是很多行業(yè)開展工作的重要渠道，在醫(yī)療器械維修工作中，維修人員常常會遇到一些難以解決的問題，就可以借助搜索引擎。目前國內(nèi)最主要的搜索引擎是百度、360、谷歌等。互聯(lián)網(wǎng)搜索引擎在醫(yī)療器械維修中的應(yīng)用可以通過以下幾個步驟來實現(xiàn)：1）初步查找。主要針對一些沒有完整資料的醫(yī)療器械，可以采用關(guān)鍵字查詢法，如我院之前有臺沒有說明書的器械，出現(xiàn)PH酸度計測量不準故障，筆者就在百度輸入“PHs-3C酸度計原理”，了解這臺器械的名稱、結(jié)構(gòu)等，以便更好的開展工作。2）電子元器件查尋。醫(yī)療器械的元器件維修必須清楚其功能和參數(shù)，維修人員就可以借助搜索引擎進行查找。3）電路圖查找。如在百度的圖片搜索中輸入“超聲波霧化器電路圖”，就能找到霧化器電路圖的相關(guān)資料。
2.4互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫在醫(yī)療器械維修中的應(yīng)用
醫(yī)療器械維修數(shù)據(jù)庫存儲了大量的專業(yè)的醫(yī)療器械維修資料、期刊、文獻、專著等。我院同其他醫(yī)院一樣，購買了中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫，通過數(shù)據(jù)庫能直接查找一些具有價值的資料。筆者經(jīng)常通過數(shù)據(jù)庫下載一些別人的經(jīng)驗之談，這些資料都是具有專業(yè)性和科研性的，而且內(nèi)容比較完整。
2.5互聯(lián)網(wǎng)專業(yè)網(wǎng)站在醫(yī)療器械維修中的應(yīng)用
網(wǎng)絡(luò)上有很多專業(yè)的醫(yī)療器械維修網(wǎng)站，如醫(yī)療維修在線（）、醫(yī)療檢驗儀器維修網(wǎng)站（）等。我院在醫(yī)療器械維修工作中很好的利用了這些專業(yè)網(wǎng)站的資源和知識，通過借鑒別人的一些經(jīng)驗和維修方法，更好的完成維修工作。筆者經(jīng)過多年的積累，總結(jié)出了幾點經(jīng)驗，能夠在這些網(wǎng)站中快捷的查找到自己的資料。如想在醫(yī)療檢驗儀器維修網(wǎng)站查找有關(guān)生活分析儀的資料，可以在百度輸入“生化分析儀site:”，如想在醫(yī)療維修在線查找有關(guān)呼吸機的資料，可以在百度輸入“呼吸機site:”。
3結(jié)語
1.1資料:
收集整理2010年5月－2014年7月間我院門診及病房收治的急性胰腺炎病例44例，男29例，女15例，年齡22－70歲。體征:以上腹部疼痛為主，持續(xù)性、加劇性、擴散性。個別病例伴有腹肌緊張;檢查所有病例的血尿淀粉酶升高。B超查示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤;患者心律不齊，血壓下降。
1.2一般處理:
禁食。吸氧。中心靜脈全胃腸外營養(yǎng)。如葡萄糖500g，10%氯化鉀40m1，復(fù)方氨基酸750m1，如血壓不低可給25%硫酸鎂8－10ml;適當給予白蛋白或血漿;按血糖量酌情給予胰島素。解痙止痛選擇鹽酸哌替啶加阿托品。急性胰腺炎病例發(fā)生低氧血癥的概率大，容易并發(fā)呼吸功能不全。建議早期應(yīng)持續(xù)吸氧。補足血容量;改善胰腺微循環(huán)的用藥選用復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐。糾正患者的高凝狀態(tài)。采用生長抑素類藥物，對胰腺細胞有保護作用，阻斷胰酶的進一步激活與釋放，防止全身炎癥反應(yīng)綜合征。大劑量有效的抗生素以防治感染。適當選用脂溶性維生素A、C、E、蘿卜素等，阻止或預(yù)防系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥發(fā)生和發(fā)展的作用。中藥制劑輔佐。我院中藥局提供。肝郁氣滯型病例采用是"疏肝解郁，理氣止痛"的治法。方藥組成:柴胡、醋炒陳皮、炙甘草、郁金、川楝子、元胡、蒲公英、枳實、枳殼，厚樸、川芎、枳殼、芍藥、香附、黃芩。胃腸熱結(jié)型病例選擇通腑瀉熱，理氣止痛方法用藥。大柴胡湯加減。柴胡、大黃、生姜、大棗、芒硝、黃芩、半夏、枳實、白芍、厚樸、川楝子等。膽胰濕熱型病例治則以"清熱利濕，散結(jié)止痛"為主。龍膽瀉肝湯加減:龍膽草、黃芩、梔子、柴胡、車前子、通草、當歸尾、生地黃、生甘草、藿香、白蔻仁、金錢草。熱毒蘊結(jié)型病例治則"清熱涼血，解毒散結(jié)"為主。黃連解毒湯。主要藥物:黃芩、黃連、黃柏、牡丹皮、生地榆、梔子、犀角、生地黃、赤芍、白茅根、茵陳。
1.3結(jié)果:
入選的44例病例，經(jīng)過上述保守治療，43例度過危險期，住院10－17天?？祻?fù)出院。一例病例入院較晚，胰腺壞死，形外科治療，康復(fù)。
2.生活護理配合:
危險期渡過后，今早給與飲食調(diào)理。宜吃清淡有營養(yǎng)，流質(zhì)的食物;還可以給與少量米粥、素掛面、素餛飩、素面生、面包、水果等。患者白細胞淀粉酶減至正常后可給以、杏仁茶、果汁、果凍、、稀藕粉等糖類食物。適當吃些蒸蛋清，少量南豆腐湯食品。膽源性急性胰腺炎最好不要忌食油膩性食物，否則膽汁又能激活胰腺中的消化酶，可使病情加重。因此，含脂肪較多的食物應(yīng)禁止食用。忌辛辣刺激調(diào)味品，如辣椒、花椒粉、咖哩粉等。急性水腫型胰腺炎病例可以食用各種瓜果汁，有清熱解毒功效。
3.小結(jié)
老年護理沒有統(tǒng)一的概念，老年護理涉及老年人生理、心理等各個方面，護理的地點不僅在醫(yī)院，還可以在家和老年養(yǎng)老機構(gòu)，可以由專業(yè)的醫(yī)護人員提供專業(yè)的護理服務(wù)，還需要親人、志愿者等提供日常的生活照料，需要全社會的共同努力和關(guān)心。
2老年護理現(xiàn)狀
2.1現(xiàn)有老年護理模式
目前我國城市老年護理大致有居家護理、社區(qū)護理及機構(gòu)護理3種模式。
2.1.1居家護理
居家護理主要是在老年人的家里由專業(yè)的護理人員、親人或者志愿者提供專業(yè)的護理服務(wù)和日常生活照料。居家護理的優(yōu)點是符合我國老年人傳統(tǒng)的生活習慣；缺點是起步晚，發(fā)展速度慢，覆蓋的人群少，沒有形成完整的制度，不符合專業(yè)護理人員的護理習慣，居家護理缺少專業(yè)能力，醫(yī)療服務(wù)也無法得到保障。隨著中國“4+2+1”家庭的逐漸增加，社會競爭激烈化程度的提高，子女的負擔越來越重，獨居老人增多，單一的家庭護理無法滿足老年護理的需要。
2.1.2社區(qū)護理
社區(qū)護理是在居家護理的基礎(chǔ)上，以老人所居住的社區(qū)為服務(wù)實施主體，向老年人提供專業(yè)護理和精神文化需要。社區(qū)護理是以健康為中心，以社區(qū)人群為對象，以促進和維護社區(qū)人群健康為目標。社區(qū)護理的優(yōu)點是既尊重老年人的傳統(tǒng)習慣，又能合理利用各方資源，符合老年人、政府、子女等方面的需要。缺點是社區(qū)老年護理醫(yī)療及護理專業(yè)人員缺少、服務(wù)素養(yǎng)不高；大部分針對孤寡老人養(yǎng)護，服務(wù)輻射面積??；老年護理資金缺乏，缺少老年人需要的場所、環(huán)境、設(shè)施等硬件條件。
2.1.3機構(gòu)護理
機構(gòu)護理是指由政府和社會力量出資建設(shè)的養(yǎng)老院、護理院、敬老院等集中養(yǎng)老機構(gòu)提供的老年護理服務(wù)。機構(gòu)護理的優(yōu)點是在硬件設(shè)置、人員配套、服務(wù)項目等方面有較高的優(yōu)勢。缺點向兩極化發(fā)展，由政府投資的福利性養(yǎng)老機構(gòu)往往存在低端化狀態(tài)，盡管人員和設(shè)施較為全面，但多數(shù)僅僅處于保障性層面。由各類資本投資的私營機構(gòu)，大多數(shù)處于高端消費層面，人員、環(huán)境、設(shè)施齊全，但收費較高。而且多數(shù)老人受傳統(tǒng)觀念影響，不愿意居住在護理機構(gòu)中，機構(gòu)護理無法滿足普遍的老年護理需求。
2.2現(xiàn)有老年護理模式存在的問題
2.2.1沒有形成整體老年護理體系
居家、社區(qū)、機構(gòu)這3種老年護理模式在現(xiàn)階段基本處于相對獨立狀態(tài)，盡管目前居家和社區(qū)護理有相互補充的發(fā)展趨勢，但實際上社區(qū)的護理補充還是存在服務(wù)面狹窄、醫(yī)療和護理服務(wù)無法與老年人實際狀態(tài)完全對接的缺點。目前老年護理模式的關(guān)鍵缺陷在于，3種護理模式?jīng)]有在根本上形成頂層設(shè)計、相互補充、資源共享、信息共有的養(yǎng)老體系。最合理的老年護理體系應(yīng)該是呈金字塔狀：底部為接受上門關(guān)心照料的大部分老年人，中部為享受日托服務(wù)的中等數(shù)量老年人，頂部為進入養(yǎng)老機構(gòu)的少數(shù)老年人。
2.2.2養(yǎng)-護-醫(yī)缺少有效銜接
養(yǎng)-護-醫(yī)“三位一體”的老年護理機制沒有有效建立，目前的護理模式的重點基本還在“養(yǎng)”的層面。居家護理的老年人缺少專業(yè)護理，醫(yī)療基本靠自己去醫(yī)院；社區(qū)的護理醫(yī)療水平和設(shè)施有限，不能滿足老人的需要；機構(gòu)護理中老年醫(yī)療護理專業(yè)人員不能夠滿足需求。社區(qū)和機構(gòu)在老年人護理時，不能很好地掌握老年人的患病史，護理沒有有效針對性。老年人在家、在社區(qū)、在護理機構(gòu)的醫(yī)療和護理沒有一個有效的橋梁進行銜接。
2.2.3受限于行政體制及制度
目前養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)分屬不同的行政部門管理。對老年人護理服務(wù)的形式、模式、制度等都各自為政，沒有形成整體的護理體制和制度。在整體老年護理事業(yè)上牽扯到諸多相關(guān)行政部門，由于各自的職權(quán)和利益問題，不能很好地解決老年護理中存在的協(xié)調(diào)問題，醫(yī)療和護理不能有效地銜接到老年護理中去。缺少衛(wèi)生和醫(yī)保系統(tǒng)的參與，老年護理事業(yè)不能得到深入發(fā)展。
3醫(yī)療集團老年護理體系建設(shè)
組建醫(yī)療集團是新醫(yī)改中公立醫(yī)院改革的主要模式之一，醫(yī)療集團是將醫(yī)療機構(gòu)進行整合，實施集團化運作。主旨在于優(yōu)化資源配置，推動區(qū)域化醫(yī)療服務(wù)體系的重構(gòu)，是新醫(yī)改的有效載體。目前主要的醫(yī)療集團模式是“3+2+1”模式，即三級醫(yī)院為龍頭，縱向聯(lián)合二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在集團化運作中，醫(yī)療集團推進管理一體化、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、資源共享、學科合作、信息聯(lián)網(wǎng)等。在醫(yī)療集團模式下，主要從包括護理服務(wù)的提供者、護理服務(wù)的層次、護理服務(wù)的提供方式、護理服務(wù)的接受者和護理服務(wù)內(nèi)容5個方面來構(gòu)建老年護理體系，從而建立起一個無縫銜接、資源共享、方便快捷的老年護理體系。
3.1護理服務(wù)提供者的多元化
醫(yī)療集團的老年護理服務(wù)由集團各級、各類醫(yī)療機構(gòu)來完成，包括了公益性的公立醫(yī)院和民營醫(yī)院，還有家庭、個人和各類組織。多元化的老年護理服務(wù)提供，體現(xiàn)了政府和市場的分工，在保證公平的時候能夠體現(xiàn)提供服務(wù)的效率。
3.2護理服務(wù)的分層
醫(yī)療集團根據(jù)老年護理不同階段的特點可分為社區(qū)、急性、中期、長期和臨終5個層級。醫(yī)療集團結(jié)合老年護理的不同階段特點，充分發(fā)揮各級醫(yī)療機構(gòu)的功能，實現(xiàn)老年護理的分級護理，分工協(xié)作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展慢性病、康復(fù)期的老年人護理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員上門為家里患慢性病和康復(fù)期的老人，提供康復(fù)護理指導，包括營養(yǎng)指導、健康咨詢等和基礎(chǔ)護理技術(shù)支持，如換藥、導尿、測血壓、輸液等可在家庭實施的護理技術(shù)服務(wù)。二級醫(yī)療機構(gòu)利用自身特色開展特色老年護理。三級醫(yī)療機構(gòu)負責老年人的急診急救、老年綜合征、多臟器功能損害，急性期護理，以及心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌等慢性病的治療效果的評價與指導。民營醫(yī)療機構(gòu)開展個性化老年護理，根據(jù)不同需求層次的老年人的需求開展個性化的服務(wù)。
3.3護理服務(wù)內(nèi)容的多樣化
醫(yī)療集團的老年護理不僅是針對有生理問題的老年人護理，還開展健康教育與咨詢、心理疏導等預(yù)防和指導性護理。老年人可以根據(jù)自身的實際需要和條件，選擇不同的護理服務(wù)內(nèi)容和護理方式。
3.4護理服務(wù)提供方式的可選擇性
老年護理不一定在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，也可以在家和在社區(qū)進行，還可以通過網(wǎng)絡(luò)和電話進行咨詢。醫(yī)療集團的居家護理主要是通過“3+X”健康團隊來完成，實現(xiàn)網(wǎng)格化管理。機構(gòu)護理主要是老年人在護理機構(gòu)、養(yǎng)老院和醫(yī)院的老年科來完成。
3.5護理服務(wù)接收者全覆蓋
醫(yī)療機構(gòu)的老年護理基本上實現(xiàn)了集團內(nèi)的全覆蓋，在集團內(nèi)只要是有護理需要的老年人，都能夠享受到自己所需要的老年護理服務(wù)。對行動不便又不愿意離開家的由志愿者團隊來護理，對想要個性化老年護理的，有老年護理院來滿足需要。
4完善醫(yī)療集團老年護理體系建設(shè)的建議
4.1健全老年護理機制
各級政府部門要將構(gòu)建老年護理服務(wù)體系作為應(yīng)對人口老齡化的重要舉措，建立長效的老年護理服務(wù)機制。首先，要完善老年護理法律法規(guī)，老年護理服務(wù)的健康運行需要相關(guān)的制度和法律法規(guī)的支持，要在《老年人權(quán)益保障法》的基礎(chǔ)上，盡快出臺與老年護理有關(guān)的法律法規(guī)，確保老年護理有序開展。其次，要增加老年護理的財政預(yù)算，建立起老年護理的整體預(yù)算制度，包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投資、機構(gòu)運行經(jīng)費補貼、困難老人服務(wù)補貼等。第三，要堅持老年護理公益性的發(fā)展方向，由政府主導、社會各方參與，大力開展老年護理服務(wù)項目。
4.2建立老年護理資源整合體系
以科學配置、合理共享、有效流動的原則對現(xiàn)有的老年護理體系進行資源整合。針對不同區(qū)域的衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)狀，在集團內(nèi)進行資源合理配置。第一，統(tǒng)籌醫(yī)療設(shè)施資源的配置及共享，在醫(yī)療集團化運作下，在集團區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)施資源的合理配置與共享，過剩設(shè)備資源實現(xiàn)平行或下行釋放。第二，人力資源共享，針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療護理人員專業(yè)化程度參差不齊的狀況，三級醫(yī)院及二級醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供人力資源共享。將醫(yī)療專家及護理人員進社區(qū)制度化。推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專家坐診；推進健康服務(wù)進家庭，讓醫(yī)生護士參與到社區(qū)服務(wù)團隊中；推進集團內(nèi)會診制度，建立會診中心。這些措施極大地推動了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高，使社區(qū)老年護理服務(wù)向優(yōu)質(zhì)化發(fā)展。第三，實行分級服務(wù)、雙向流動，根據(jù)老年人護理及醫(yī)療需求的不同程度，在醫(yī)療集團內(nèi)實行分級服務(wù)。三級醫(yī)院、二級醫(yī)院及社區(qū)提供階梯化服務(wù)，同時針對老年人不同階段的身體狀況，實現(xiàn)向下及向上的服務(wù)轉(zhuǎn)移，保證老年人能得到最適合的醫(yī)療護理服務(wù)。
4.3擴充專業(yè)人力資源隊伍
推動我國養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，彌補我國老年護理人才的缺口，必須重視當前養(yǎng)老機構(gòu)從業(yè)人才隊伍的挖掘和培養(yǎng)。培養(yǎng)一批專業(yè)的老年護理服務(wù)隊伍。由醫(yī)療集團選派老年病醫(yī)護專業(yè)人員對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員進行相關(guān)培訓。除了專業(yè)培訓外，強化繼續(xù)教育，促使從業(yè)人員更具專業(yè)化。同時，加大向社會進行老年護理人員招聘力度，按集團內(nèi)人事聘任辦法給予相應(yīng)編制及待遇，充實到老年護理工作中去。
4.4構(gòu)建老年護理信息化體系
關(guān)鍵詞：個人賬戶；醫(yī)療保險；激勵型賬戶
1個人賬戶的基本知識
(1)個人賬戶設(shè)計的初衷。我國實行個人醫(yī)療賬戶的目的是通過對勞動者在職期間的強制性儲蓄達到部分醫(yī)療自我保障，抑制醫(yī)療費用的過快增長和醫(yī)療資源的浪費。展開來講，建立個人賬戶主要出于兩個目的：一是明確個人在醫(yī)療保障中的責任。即個人要為自己的賬戶繳一部分費用，個人賬戶用于支付門診或小病費用，用完賬戶里的錢后由個人自付；二是通過明確個人賬戶屬于個人所有，促使個人主動約束不合理的醫(yī)療消費。從功能上講，支付現(xiàn)時醫(yī)療費用是個人賬戶的直接功能，約束醫(yī)療行為和積累醫(yī)療基金是間接功能。
(2)個人賬戶的優(yōu)點。第一，個人賬戶的選擇和建立對平穩(wěn)地解決公費勞保醫(yī)療向社會醫(yī)療保險過渡發(fā)揮了積極作用，極大地緩解了經(jīng)濟改革特別是國企改革給職工帶來的震動。第二，個人賬戶的建立彌補了共濟型醫(yī)療保險的缺陷，使我國的社會醫(yī)療保險制度更有可持續(xù)性。
(3)個人賬戶的資金來源。個人賬戶資金來源于兩部分：一是職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部記人個人賬戶；二是用人單位檄納的基本醫(yī)療保險費按30％左右劃人個人賬戶，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。
2個人賬戶推行中存在的問題
2.1設(shè)計違背了社會醫(yī)療保險的基本原則
國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在報告中指出個人賬戶的設(shè)立降低了醫(yī)療保險的互濟功能。個人賬戶屬于個人所有，沒有互助互濟，不能在群體之間分散醫(yī)療風險。現(xiàn)行個人賬戶制度規(guī)定的支付范圍很不合理，這不僅會導致當期基金供給減少，統(tǒng)籌壓力加大，也不能讓個人賬戶在參保人醫(yī)療風險出現(xiàn)時發(fā)揮更有效作用。
另外，個人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引人積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。“大病統(tǒng)籌，小病自費”的制度設(shè)計，違背了“預(yù)防為主”的醫(yī)學規(guī)律。另外個人賬戶支付的只是門診費用，是小額的醫(yī)療費用，這都不是個人醫(yī)療費用風險所在。而醫(yī)療保險基金主要是用來防御疾病風險，所以作為基金之一的個人賬戶是不符合保險原理的。
2.2主管部門監(jiān)督不力
(1)監(jiān)督人員不足，手段困難。醫(yī)保部門的編制，多是在醫(yī)療保險制度建立之初確定的，隨著參保覆蓋面的擴大和參保人數(shù)的不斷增加，醫(yī)保部門的工作量在不斷加大。而人員卻沒有增加，因此人手不足是醫(yī)保部門面對的普遍難
(2)沒有專門的監(jiān)督機構(gòu)。目前，除了作為主管部門的勞動和社會保障局，還沒有一個機構(gòu)和部門對醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)進行直接監(jiān)督。就醫(yī)保中心而言，醫(yī)保定點機構(gòu)的選擇、日?？己伺c監(jiān)管，還有醫(yī)保定點機構(gòu)的報銷，都是醫(yī)保中心說了算。這種“自我監(jiān)督”的運作模式，也使得監(jiān)督相對缺乏。
2.3個人賬戶管理成本高，收益小
個人賬戶的建立需支付很大的管理成本。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、向參保人發(fā)放個人賬戶卡。參保人持卡就醫(yī)、購藥后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還要通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)向醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用，并在結(jié)算過程中對是否合理診治和用藥進行監(jiān)督和審核。加之小額醫(yī)療費用面廣量大。更增加了管理的難度，個人賬戶的管理成本大，收效小也就成了必然。
2.4個人賬戶的約束功能沒有實現(xiàn)
制度設(shè)計的初衷是通過個人賬戶控制醫(yī)療消費，但運行中不僅沒有達到目的，甚至起到了反向刺激作用。參保人員對個人賬戶認識有誤區(qū)，認為個人賬戶的基金歸自己所有，是自己的錢，可以隨便花，加之個人賬戶資金中有一部分來自單位繳費，人們對賬戶資金的珍惜程度便遠遠不如對個人手中的現(xiàn)金的珍惜程度了。
2.5個人賬戶的積累功能沒有得到體現(xiàn)
在積累方面，一些地方的管理松弛也使積累功能得不到體現(xiàn)。由于個人賬戶管理的工作量大，參保人又希望使用個人賬戶更方便，相當一部分地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對個人賬戶的管理十分寬松，不僅沒有相應(yīng)的監(jiān)督、審核，有的甚至完全放開不管，“只管建賬、不問去向”。加之部分參保人員對醫(yī)療保險卡的作用認識有誤，認為卡不是錢，隨意借用給他人刷卡購藥，或者一人參保全家持卡購藥這便加快了個人賬戶基金的流失。使得個人賬戶積累的功能受到限制。
3個人賬戶的出路
個人賬戶出現(xiàn)了太多的問題，從其設(shè)計到其運行操作，都顯得象個爛柿子，所以有專家提出要廢除個人賬戶，如中國社科院社會所研究所社保專家鄭秉文所認為，取消個人賬戶是大勢所趨。有報道還透露，國家勞動和社會保障部正在研究“個人賬戶的存廢”問題。
那么個人賬戶應(yīng)不應(yīng)該取消呢?筆者認為醫(yī)療保險個人賬戶雖然問題很多，但是它的存在是有必要的，當前中國老百姓已把個人賬戶視為國家給予的一種福利，在這種情況下，如果取消個人賬戶，容易引起強烈反應(yīng)。所以對于個人賬戶應(yīng)當采取改進的態(tài)度，逐漸淡化其功能和作用。
最先在療保險制度中引入個人賬戶的國家是新加坡。新加坡于1984年建立了強制儲蓄型個人賬戶，用于支付職工本人和家庭(配偶、子女、父母)的住院醫(yī)療費用和一些昂貴的門診費用。它強調(diào)家庭的責任，不注重社會共濟。根據(jù)對新加坡的個人賬戶的了解和中國的實際國情，筆者認為中國的個人賬戶應(yīng)當從以下幾個方面努力：
3.1引入互濟功能
個人賬戶的設(shè)計沒有體現(xiàn)社會保障的互濟性，這也是它不能夠健康發(fā)展的一個重要的原因。個人賬戶設(shè)計之初就是歸定由個人支配的，所以既便在最早使用醫(yī)療保險個人賬戶的新加坡，互濟的問題也很難解決，但是新加坡政府作出了一定的措施——調(diào)整了個人賬戶的功能，允許個人自愿從賬戶中拿出一定額度參加大病統(tǒng)籌或互助醫(yī)療保險；同時對醫(yī)療保險個人賬戶積累規(guī)定了最高限度。
根據(jù)我國個人賬戶的運行情況，調(diào)整個人賬戶的功能是十分必要的。重新定位個人賬戶功能，調(diào)整個人賬戶管理方式。是解決問題的必然選擇。在個人賬戶上，政府應(yīng)控制其規(guī)模，適當放松對個人賬戶管制，允許并鼓勵參保單位將個人賬戶定向用于基層醫(yī)療機構(gòu)的門診保障，將互濟引入個人賬戶使用。
3.2推廣健康保險
從數(shù)據(jù)統(tǒng)計中可以看出，目前個人賬戶變“購物卡”的現(xiàn)象主要在健康人群中存在，針對這種情況，應(yīng)該認真研究的是健康人群的個人賬戶使用問題，使其更有效地發(fā)揮作用。
有專家提出，可以在健康人群中通過推廣健康保險來完善個人賬戶制度。我國的醫(yī)療保險制度主要是針對參保人員中患有疾病的人通過保險的方式給予事后經(jīng)濟補償，是疾病保險，不是兼有預(yù)防保健功能的健康保險。而許多國家的醫(yī)療保險已經(jīng)從疾病保險向健康保險過渡。相比之下。這是一種更為積極的保障方式，因為只有預(yù)防抓得好，患病的人才少。如果基本醫(yī)療保險與預(yù)防保健能夠結(jié)合起來，使得那些還沒有得病的健康人和亞健康人能夠用自己個人賬戶內(nèi)積累的資金用于健康保健和疾病預(yù)防上，既有利于減輕醫(yī)療保險基金的負擔。也有利于實現(xiàn)健康的最終目標。而基本醫(yī)療保險與預(yù)防保健結(jié)合的途徑，也使得個人賬戶找到了發(fā)展出路。
3.3建立激勵型個人賬戶
我國，既沒有政府保證的基本利率，也沒有考慮對患者使用個人賬戶資金的額度做出限定。因此，賬戶持有人存在著提前支取和使用不斷貶值的個人積累的強烈動力和充分自由。
所以，要實現(xiàn)個人賬戶的積累目的，都不是解決問題的根本辦法，更重要的是引導。政府在監(jiān)督其?？顚Ｓ玫耐瑫r，要限制提前過度消費和鼓勵儲蓄動機。
這就要求建立激勵型賬戶?，F(xiàn)在有很多職工雖然參保了，但仍對有病時多不愿支付現(xiàn)金，如有可觀的個人賬戶來支付，則能解決很大的問題。所以應(yīng)當提高個人賬戶的利率，以吸引更多的職工自覺地積累個人賬戶里的基金。如此反復(fù)則使個人賬戶的基金越積越多，產(chǎn)生“滾雪球”效應(yīng)。職工的富足感和安全感也隨之建立。為鼓勵積累，在計息方面，應(yīng)高于同期的銀行定期利率。
如果能對激勵型賬戶合理的操作，那么便能增強參保職工對個人賬戶的合理使用的意識，使醫(yī)療保險工作進入良性運行軌道。
3.4放寬個人賬戶使用范圍，宣傳個人賬戶的用途
個人賬戶的使用范圍被規(guī)定的過死，應(yīng)當有管理地放寬個人賬戶使用范圍，由個人支配，定向用于與醫(yī)療相關(guān)的用途。也就是說允許個人賬戶支付門診醫(yī)療費用或其他醫(yī)療費用外，也可以為自己購買保險，用于預(yù)防、體檢等。另外，許多人雖然建立了個人賬戶，但是對個人賬戶的了解還很不足，所以有關(guān)部門應(yīng)當宣傳個人賬戶對參保人的益處。使其主動參加，積極有效的使用個人賬戶，使其發(fā)揮出更有效的作用。
3.5加強對醫(yī)保定點醫(yī)院、藥店的管理。改進管理措施
針對醫(yī)院藥店出現(xiàn)的違規(guī)現(xiàn)象，許多地方出臺了相應(yīng)的措施，其中鎮(zhèn)江的一些做法是比較成功的，可借鑒性很強。具體做法是：
①加強醫(yī)保行為管理，大力推進社會監(jiān)督機制成立醫(yī)保行為督查小組，專門負責醫(yī)保行為的督查工作。讓社會直接參與醫(yī)療保險行為的監(jiān)督，使醫(yī)療機構(gòu)和參保人員的醫(yī)保行為得到進一步規(guī)范。
②不斷完善結(jié)算辦法，加大人頭人次比指標的考核力度。
【關(guān)鍵詞】異位妊娠；甲氨蝶呤；護理
目前對無內(nèi)出血或僅有少量內(nèi)出血、無休克、病情較輕的非破裂性輸卵管妊娠患者，尤其是需要保留生育功能者可采取藥物保守治療。目前首選甲氨蝶呤（MTX）。MTX殺胚迅速，簡單易行，療效確切，副作用小，亦不增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸胎率。由于治療方案的特殊性，對相應(yīng)的護理工作也提出了新的要求。
一、臨床資料
1.1一般資料選擇本科2005年7月~2006年3月異位妊娠住院患者共31例，年齡22～38歲，孕1~4次，其中1次6例，2次12例，≥3次13例。均有停經(jīng)史和盆腔包塊且包塊<4cm，有陰道流血并伴有一側(cè)下腹隱痛，血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）156～2000mmol/ml。入選標準：（1）無藥物治療的禁忌證；（2）生命體征穩(wěn)定，無活動性腹腔內(nèi)出血；（3）盆腔包塊<4cm；（4）無胎血管搏動；（5）血β-HCG<2000mmol/ml；（6）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；（7）肝腎功能及紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)正常；（8）要求并同意保守治療或保留生育功能并簽字者。
1.2治療方法將MTX0.4mg·kg-1·d-1溶于生理鹽水500ml中靜脈滴注，5d為1個療程，給藥期間應(yīng)檢測β-HCG及B型超聲嚴密監(jiān)護。如用藥后14dβ-HCG呈下降趨勢并連續(xù)檢測3次均為陰性，癥狀緩解或消失，包塊縮小為有效；若β-HCG不降或反而升高，癥狀不緩解或反而加重為無效，若有內(nèi)出血應(yīng)考慮急診手術(shù)治療。如血HCG下降慢，盆腔包塊縮小不理想，可間隔14d后行第2療程。
1.3療效評價用藥3d后B超檢查胚囊萎縮，2次檢查血β-HCG值明顯下降，陰道出血減少，腹痛減輕，計為有效。
1.4治療效果住院觀察10～20d，藥物治療后B超顯示胚囊萎縮29例，1例血β-HCG由治療270mmol/ml上升至治療后的460mmol/ml，B超檢查盆腔包塊增大，剖腹探查為輸卵管壺腹部妊娠。1例自覺腹痛難忍要求手術(shù)，術(shù)中見胚胎死亡，但內(nèi)出血約500ml。
1.5副反應(yīng)31例患者中治療期間有腹痛者16例，輕度惡心及胃部不適10例，停藥后癥狀均消失。
二、護理
2.1一般護理需密切觀察患者的一般情況、生命體征，尤其應(yīng)注意陰道出血量與腹腔內(nèi)出血量的比例。護士應(yīng)告之患者病情發(fā)展的一些指征，如出血增多、腹痛加劇、墜脹感明顯等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化并給予相應(yīng)處理。若患者出現(xiàn)腹痛、陰道出血等異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)師，同時做好輸液、輸血及腹部手術(shù)的準備工作?；颊邞?yīng)臥床休息，避免突然變化及增加腹部壓力的動作(如用力排便)，從而減少異位妊娠破裂的機會。注意外的衛(wèi)生。護士應(yīng)指導患者攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是富含鐵的物質(zhì)，如動物肝臟、魚肉、豆類、綠葉蔬菜及黑木耳等，以促進血紅蛋白的增加，增強患者的抵抗力。
2.2用藥護理向患者及其家屬介紹治療計劃，包括用藥的目的、方法、副作用等，使患者消除恐懼心理，同時配合醫(yī)師行相關(guān)輔助檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、β-HCG、B超等。(1)腹痛癥狀：用藥后最初3d出現(xiàn)輕微的下腹墜脹痛，可能和MTX使滋養(yǎng)細胞壞死、溶解，并與輸卵管管壁發(fā)生剝離，輸卵管妊娠流產(chǎn)物流至腹腔刺激腹膜有關(guān)。如腹痛加劇須及時報告醫(yī)師，做好術(shù)前準備;(2)注意觀察陰道流血及陰道排出物情況：滋養(yǎng)層細胞死亡后，不能支持子宮蛻膜組織的生長而出現(xiàn)陰道流血，特點為陰道流血呈點滴狀，量不多，色呈深褐色。只有腹痛而無陰道出血者多為胚胎繼續(xù)存活，腹痛伴陰道出血或陰道排出蛻膜通常第4d出現(xiàn)點滴狀陰道流血。
2.3心理護理異位妊娠者隨時有胚囊破裂引起大出血的可能，且大多數(shù)患者對MTX治療異位妊娠不了解，表現(xiàn)為緊張和擔心，甚至持懷疑態(tài)度。符合適應(yīng)證且主動要求保守治療者，因懼怕手術(shù)而產(chǎn)生急于求成的急躁心理，尤其是未生育者心理壓力大，擔心異位妊娠影響生育。護理人員應(yīng)及時向患者說明MTX保守治療可避免手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔干擾，方法簡便，毒副作用小，成功率高，有保留生育功能等特點。同時應(yīng)詳細交待治療過程中的注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以誠相待，因人施護，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，順利完成治療。
2.4不良反應(yīng)的護理副反應(yīng)：(1)胃腸道反應(yīng)，包括口腔炎、口唇潰瘍、咽喉炎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血;(2)肝功能損害;(3)骨髓抑制，主要引起白細胞和血小板減少。口腔潰瘍是患者不良反應(yīng)的首發(fā)體征，可用亞葉酸鈣解毒，本組中治療期間出現(xiàn)腹痛者16例，輕度惡心及胃部不適10例，停藥后癥狀均自行消失。
2.5出院指導注意會衛(wèi)生，減少盆腔炎的發(fā)生;再次妊娠宜在半年后;禁性生活1個月，加強營養(yǎng);每月門診復(fù)查1次，以了解包塊和游離液吸收情況;對有生育要求的患者用藥3～4個月后行輸卵管碘油造影，以了解輸卵管通暢情況。
三、討論
MTX為一種對滋養(yǎng)細胞腫瘤高度敏感的化療藥物，可抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收，故殺胚作用肯定。使用藥物治療能使異位妊娠組織完全溶解，無管壁損傷，避免因手術(shù)造成的瘢痕及周圍組織的黏連，且操作過程簡便易行，痛苦少，大大減少了醫(yī)療費用。但在治療過程中應(yīng)嚴格掌握用藥指征和用藥方法，積極配合醫(yī)師密切觀察病情，給予正確的用藥護理和心理護理，及時處理不良反應(yīng)，嚴密觀察異位妊娠癥狀緩解情況，是取得治療成功的關(guān)鍵。
【參考文獻】
