時間：2023-08-07 09:23:35
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[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院建筑 基建管理
[Abstract] Article according to the characteristics of hospital buildings, combined with the Shenzhen Municipal People's Hospital of reality, make the hospital infrastructure, management of infrastructure projects for different management approaches and management of the process of recommendations.
[Key words] hospital buildings,Infrastructure management
引言
現(xiàn)代化醫(yī)療建筑已不是單純進行醫(yī)病的場所,而是一個人文化、生態(tài)化、智能化、藝術(shù)化的建筑群,其基礎(chǔ)設(shè)施是這一建筑群的基礎(chǔ)。醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施最重要的部分就是醫(yī)院建筑,而醫(yī)院建筑的管理,是給公眾留下醫(yī)院整體性和綜合實力的第一印象的關(guān)鍵。特別是對于大型綜合性醫(yī)院,醫(yī)療建筑更應努力改造醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境,營造綠、靜、美、安的診治氣氛。這就要求醫(yī)院的基建管理部門以病人為中心,以為臨床一線服務(wù)為宗旨,將基建工作抓緊、抓好、抓細,為患者提供一個溫馨、順暢的環(huán)境,為醫(yī)院爭創(chuàng)一流環(huán)境、一流業(yè)績和一流效益打下堅實可靠的基礎(chǔ)。
深圳市人民醫(yī)院始建于1946年,已有61年的歷史,總建筑面積11萬平方米,現(xiàn)有建筑多為上世紀80年代后改擴建的。最新的建筑已經(jīng)使用10年了?？傮w來講,建筑物的水、電、醫(yī)用氣體、電梯及建筑結(jié)構(gòu)、裝修均存在這樣那樣的問題,我們采取了以下管理方式,以保證醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。
一、做到心中有數(shù)
基建管理人員對各科室的位置、面積、建筑狀況、水、電、氣及裝修情況、使用情況一定要清楚,對科室的病床數(shù)、醫(yī)護人員數(shù)、門診量等醫(yī)療參數(shù)也要了解,這樣對于科室存在的問題、可能出現(xiàn)的問題及問題的性質(zhì),才能做到心中有數(shù)。針對不同的問題,制定出相應的管理條例,并認真按條例執(zhí)行,管理起來才會得心應手。
二、勤巡查
以每月(30天)為單位,在月初制定出全月的巡查計劃,力爭做到每周、每日都有計劃地巡視,走訪各科室和病區(qū),做到及時發(fā)現(xiàn)問題及時解決問題,盡可能保證不影響臨床工作,并減少安全隱患。
三、有計劃統(tǒng)一管理
依據(jù)上級相關(guān)部門文件,制定出適合醫(yī)院具體情況的基建工作一系列管理條例,經(jīng)院內(nèi)黨政聯(lián)席會通過后,嚴格執(zhí)行,并按期補充修改,使其日臻完善。
1.依據(jù)工程大小,劃分工程類別
深圳市人民醫(yī)院基建工程按造價分為三類:
(1)零星修繕工程:一般造價在5萬元以內(nèi)的工程;
(2)實行院內(nèi)公開招標的工程:造價在5萬~20萬元以內(nèi);
(3)實行社會公開招標的工程:20萬元以上的工程。
基建管理人員根據(jù)自己具備的專業(yè)知識,估算出工程預算,確定工程的大小。按以上分類,屬于零星維修工程,填《零星工程維修表》,包括工程內(nèi)容、工程量及估算,經(jīng)科室主任、基建管理員簽字,方可開工;屬于院內(nèi)公開招標工程,嚴格按照醫(yī)院規(guī)定并在院紀律檢查科的監(jiān)督下進行招標,確定中標單位后,簽訂國家統(tǒng)一的施工合同;屬于社會公開招標的工程,按照國家規(guī)定,在規(guī)定部門進行招標。
2.做好前期準備工作
醫(yī)院建筑的專業(yè)性、復雜性、多樣性、公共性的特點,要求基建管理人員在一項工程開工前務(wù)必做好前期工作,前期工作做好做細,是工程順利進行的前提。明確工程的目的及要求,與臨床科室醫(yī)護人員多溝通,了解他們的需求,找出既能滿足臨床要求又合乎建筑結(jié)構(gòu)的施工方案,并反復推敲,使方案具有實用性和可實施性,一旦確定,盡可能不要再修改,以確保工程如期保質(zhì)完工。
3.基建工作質(zhì)量為本
醫(yī)用建筑是最為復雜的建筑類型,涵蓋多項技術(shù)領(lǐng)域,有諸多特殊要求。要求我們從工程立項、項目可行性研究報告、評估、設(shè)計、監(jiān)理、合同簽訂、招標、施工、竣工,從估算、概算、預算、結(jié)算全過程進行管理。與監(jiān)理單位共同嚴把質(zhì)量關(guān),而對于一些沒有工程監(jiān)理的零星維修工程、隱蔽工程,基建管理員一定具備高度的責任心,嚴格按照國家有關(guān)規(guī)范,全程監(jiān)控質(zhì)量,做好施工日志,做到每一環(huán)節(jié)都有據(jù)可查,并建立風險制度,如果出現(xiàn)質(zhì)量問題,要追究法律責任。
4.造價管理
醫(yī)院基建管理員的一個重要工作就是核實工程量,這就要求基建管理員具備專業(yè)建筑知識,具備一定的施工經(jīng)驗,按照國家及省市有關(guān)規(guī)定,現(xiàn)場核實,做好施工日志?；ü芾韱T審核確定了工程量,再經(jīng)基建會計審核后,送交權(quán)威中介部門按照國家相關(guān)定額及各省市有關(guān)規(guī)定(例如深圳市建筑工程綜合價格)進行結(jié)算,最后以權(quán)威部門的結(jié)算價作為工程的最后造價。
每一項工程都經(jīng)過了基建管理員、基建會計和造價工程師三步審計,以確保工程造價的準確。
5.工期問題
醫(yī)院工程有其特殊性,首先考慮到不同科室患者就醫(yī)的季節(jié)性,安排好施工時間。其次在施工前做好施工的一切準備,一旦開工就不能隨便修改,保證工程如期完成。例如:如果進行眼科的裝修改造,一定錯開寒、暑兩個假期。因為,學生眼病患者最多,又一般在假期治療,寒暑假患者就醫(yī)數(shù)通常等同于其他月份患者總數(shù),因而一定錯開寒暑假,且在寒暑假之前做好基礎(chǔ)設(shè)施的檢修,為迎接大批患者的到來,做好準備。
6.工程款的支付
嚴格按照相關(guān)條例,依據(jù)合同按期付款,這是保證工程順利進行的重要因素。
7.基建管理員應具備的素質(zhì)
基建管理員必須具備專業(yè)建筑知識,這是進行基建工作的基礎(chǔ),同時面向市場,了解新材料、新工藝、新技術(shù),各種材料行情、造價指數(shù),相關(guān)規(guī)范內(nèi)容及變更,要有高度責任感和敬業(yè)精神,加強學習,充實自我,與現(xiàn)代化醫(yī)院建筑的發(fā)展同步。
【關(guān)鍵詞】 腎移植;術(shù)后;護理;健康教育
腎移植是終末期腎病病人恢復健康而有活力生命的最佳選擇。對10例腎移植術(shù)后因缺乏自我保護常識而致不同程度并發(fā)癥病人臨床資料進行分析，并提出針對性健康教育與護理措施，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
本組腎移植術(shù)后病人10例，男7例，女3例;35歲～65歲;2例因勞累及飲水量不足，造成機體抵抗力下降，引發(fā)尿路感染;1例因移植后效果不佳，繼續(xù)行抗排斥、血液透析治療;1例因飲食不當，致腎功能逐漸喪失，行移植腎摘除。通過對10例腎移植術(shù)后病人進行護理和健康教育，病人術(shù)后異常情況能及時發(fā)現(xiàn)和處理，并發(fā)癥減少，生活質(zhì)量提高。
2 護理
2.1 心理護理 術(shù)后護理是一個漫長的過程，病情多變，加上醫(yī)療費用昂貴，使病人和家屬產(chǎn)生急躁情緒而出現(xiàn)焦慮，心理負擔較重。根據(jù)病人生理、心理等特征的不同，加強與病人和家屬的溝通，多巡視，幫助病人穩(wěn)定情緒，向其解釋治療計劃，取得病人及家屬的合作，使病人感到親情的溫暖，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合治療[1]。
2.2 一般護理 為病人創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，給病人以心理安慰，使病人心情舒暢，消除因住院引起的恐懼感，有利于疾病的恢復。保持室內(nèi)空氣清新，每天通風2次，通風時注意室溫在20 ℃，濕度60%，同時注意病人保暖，避免受涼。
2.3 生命體征的觀察 密切觀察生命體征變化，對高熱38 ℃ 以上者，4 h測體溫1次，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫。術(shù)后24 h內(nèi)每小時測血壓、脈搏1次。24 h后若病人血壓脈搏穩(wěn)定可改為4 h測定1次。
2.4 口腔護理 觀察口腔黏膜有無潰瘍、口腔炎，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。給予生理鹽水、1%呋喃西林或5%碳酸氫鈉液含漱，保持口腔清潔濕潤，增進食欲，預防口腔感染。
2.5 皮膚護理 及時更換被服，保持床鋪干燥、整潔、舒適、柔軟，囑病人勤換內(nèi)衣，同時注意觀察病人皮膚顏色等有無異常，減少皮膚感染。
2.6 飲食護理 病人術(shù)后禁食，腸道排氣后可進半流質(zhì)飲食，1 d～2 d后可改為普通飲食。飲食應補充營養(yǎng)和水分，給予清淡、易消化、高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。囑病人少食多餐，鼓勵多飲水，飲水量不少于2 000 ml/d，但忌食各種補品，以免誘發(fā)排異反應。
2.7 記錄出入量 每日準確記錄出入量，術(shù)后24 h內(nèi)每小時記錄1次，以后可根據(jù)病人情況改為4 h記錄1次。觀察尿液性質(zhì)和量。
3 健康教育
3.1 自我護理指導 指導病人自我護理方法，避免因護理不當導致病情復發(fā)、感染引起不良后果。檢查移植腎的大小、軟硬度，觸摸時有無疼痛以及伸直下肢時有無牽引痛等。預防感冒，腎移植病人因長期服用免疫抑制劑，機體抵抗力下降，容易引發(fā)上呼吸道感染及其他感染。注意增減衣服和自我保健，避免到公共場合或與有感染的人接觸，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱及其他不適應立即就診。
3.2 飲食指導 控制飲食能提高病人生活質(zhì)量，延緩移植腎功能減退，減少抗排斥藥物引起的并發(fā)癥[2]。指導病人養(yǎng)成良好的飲食習慣,注意飲食衛(wèi)生并告知病人少食多餐，根據(jù)尿量、出汗多少決定飲水量，不能暴飲暴食以免增加腎臟負擔。口味清淡,避免油膩，注意平衡營養(yǎng)，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高熱量和多種維生素、低脂、少鹽、易消化飲食為好，多吃水果，盡量避免食用豆制品,多食綠色蔬菜，避免進對胃腸道刺激性食物,如咖啡、茶等，戒煙、酒，少食用嘌呤類如海鮮類、動物內(nèi)臟等，限鹽，補鈣以防止骨質(zhì)疏松。不吃或少吃罐頭制品，嚴禁服用人參、蜂乳之類補品，以免誘發(fā)排斥反應。
3.3 活動指導 身體鍛煉對病人恢復重新生活和工作的信心和能力是非常必要的,如散步、打太極拳，增強體質(zhì)，多呼吸新鮮空氣，避免直接暴曬于太陽下，可戴太陽帽、涂防曬霜。鍛煉強度由少到多，不要傷及藏在髂窩里的移植腎。
3.4 門診復查 定期到門診復查，開始為每周1次，病情穩(wěn)定后3個月～ 6個月逐漸改為2周1次，6個月～12個月后，每個月或2個月1次。主要檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及環(huán)孢素a(csa)濃度測定，必要時檢查胸片，移植腎b型超聲，掌握移植腎的功能情況，控制血壓、體重，按時服藥，不能擅自停藥，如出現(xiàn)高熱、咳嗽、咽痛、少尿、尿路不適感、腹瀉等癥狀，應立即就診，以防發(fā)生不良后果。
腎移植術(shù)后的護理對病人的恢復非常重要。因此加強健康指導，幫助病人掌握自我防護知識是改善病人生活質(zhì)量，延長移植腎壽命的關(guān)鍵。
【參考文獻】
【關(guān)鍵詞】異常妊娠；護理；操作
妊娠全過程共分為3個時期：妊娠12周末以前稱早期妊娠；第13―27周末稱中期妊娠；第28周及其后稱晚期妊娠。下面將常見異常妊娠護理技術(shù)的應用分析匯報如下。
1.胎心監(jiān)護技術(shù)
胎兒電子監(jiān)護 分為產(chǎn)前監(jiān)護和產(chǎn)時監(jiān)護。胎兒電子監(jiān)護有兩種功能：①監(jiān)測胎心率；②預測胎兒宮內(nèi)儲備能力，包括無應激試驗、宮縮應激試驗及縮宮素激惹試驗。
1.1目的
胎兒電子監(jiān)護能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率的動態(tài)變化，也可了解胎心與胎動及宮縮之間的關(guān)系，評估胎兒宮內(nèi)安危情況。
1.2操作準備
1.2.1.環(huán)境準備 環(huán)境安靜，溫暖，整潔，舒適；注意適當遮擋和保暖。
1.2.2.物品準備 胎兒電子監(jiān)護儀，記錄紙，耦合劑，衛(wèi)生紙等。
1.2.3.護士準備 儀表端莊，著裝整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩手套。
1.2.4.患者準備 孕婦正確，心情平靜，配合檢查。
1.3操作程序
1.3.1.向孕婦和其家屬解釋縮宮素激惹試驗目的和過程，取得同意，并讓其在知情同意書上簽字。
1.3.2.孕婦排空膀胱后，取半坐臥位或側(cè)臥位，測量血壓。
1.3.3.將胎心監(jiān)護儀上的宮縮轉(zhuǎn)送器置于孕婦腹部宮底下2～3橫指處[1]。
1.3.4.找出胎背位置，將胎心轉(zhuǎn)送器放在胎心最清楚的地方。
1.3.5.監(jiān)測胎心基線變異10分鐘，然后靜脈滴注縮宮素至10分鐘出現(xiàn)3次宮縮，宮縮持續(xù)40秒，強度（+），則可進行判斷。
（1）OCT異常：每次宮縮出現(xiàn)晚期減速或重度可變減速，提示胎盤功能不良，胎兒缺氧。
（2）（）CT陰性：基線率及變異正常，宮縮后無胎心減速或出現(xiàn)加速，提示胎兒儲備力好。
（3）OCT可疑：出現(xiàn)
（4）OCT不滿意：l0分鐘內(nèi)不足3次宮縮或強度不夠，不足以判斷，或記錄不滿意無法判斷者。
2.羊膜腔穿刺護理技術(shù)
經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺術(shù)是在中晚期妊娠時用穿刺針經(jīng)腹壁、子宮壁進入羊膜腔抽取羊水供臨床分析診斷，或注入藥物或生理鹽水用于治療。
2.1操作準備
2.1.1.環(huán)境準備 環(huán)境安靜，溫暖，舒適，整潔；并用屏風適當遮擋。
2.1.2.物品準備 無菌腰椎穿刺針l枚，20ml注射器1個，標本瓶1個，消毒液，利多卡因注射液，無菌棉簽、洞巾及紗布等。
2.1.3.護士準備 儀表端莊，著裝整潔，洗手，戴口罩。
2.1.4.患者準備 了解操作目的、方法和并發(fā)癥等，排空膀胱，仰臥位。
2.2操作程序
2.2.1.操作方法
（1）術(shù)前B型超聲先行胎盤及羊水暗區(qū)定位并做出標記，或在B型超聲引導下穿刺。穿刺盡量避開胎盤、臍帶和胎兒，選在羊水量相對較多的暗區(qū)進行。
（2）孕婦排尿后取仰臥位，腹部皮膚用0.5%聚維酮碘溶液消毒，鋪無菌洞巾。
（3）在選擇好的穿刺點，用0.5%利多卡因行局部浸潤麻醉直達腹膜，用20～22號腰椎穿刺針垂直刺入腹壁，穿刺阻力第一次消失表示進入腹腔；繼續(xù)進針又有阻力表示進入子宮壁；阻力再次消失，表示已進入羊膜腔內(nèi)。
（4）拔出穿刺針芯有羊水溢出，用20ml注射器抽取所需羊水量送檢，或直接注入藥物。
（5）將針芯插入穿刺針內(nèi)，迅速拔出，敷以無菌干紗布，加壓穿刺點5分鐘后，觀察子宮穿刺部位有無出血，膠布固定。
2.2.2.操作要點
（1）孕周選擇：胎兒異常引產(chǎn)者，宜在孕16～26周之內(nèi)。產(chǎn)前診斷者，宜在孕16～22周，此時子宮輪廓清楚，羊水量相對較多，易于抽取，不易傷及胎兒；且羊水細胞易存活，培養(yǎng)成功率高。
（2）穿刺部位的選擇：①助手固定子宮，于宮底下2～3橫指中線或兩側(cè)選擇囊性感明顯部位作為穿刺點；②穿刺前先行B型超聲定位，或在B型超聲引導下穿刺；③至妊娠晚期，選擇穿刺羊水的部位很重要。
（3）中期妊娠引產(chǎn)術(shù)前準備：測血壓、脈搏、體溫，進行全身檢查及婦科檢查，注意有無盆腔腫瘤、子宮畸形及宮頸發(fā)育情況；測血、尿常規(guī)，出凝血時間，血小板計數(shù)和肝功能；會備皮。
（4）穿刺針進入羊膜腔后，去掉開始吸出的1～2ml液體，以減少母體細胞造成污染的機會，然后收集大約20ml的液體，用于檢查。
2.2.3.后續(xù)處理
（1）羊水標本應放入無菌深色瓶中，立即送檢。
（2）受術(shù)者必須住院觀察，醫(yī)護人員術(shù)后應嚴密觀察穿刺點、陰道有無液體流出或流血，重視胎心率和胎動變化等，若有異常，立即通知醫(yī)生處理。術(shù)后當天孕婦應減少活動。
2.3.注意事項：
2.3.1.穿刺前應向患者及家屬說明檢查目的、過程，緩解其緊張心理，有助于患者積極配合操作。
2.3.2.胎兒異常引產(chǎn)前應做血、尿常規(guī)、出凝血時間和肝功能檢查。
2.3.3.穿刺前應查明胎盤位置，勿傷及胎盤。經(jīng)胎盤穿刺者，羊水可能經(jīng)穿刺孔進入母體血循環(huán)而發(fā)生羊水栓塞。穿刺與拔針前后應注意孕婦有無呼吸困難、發(fā)紺等異常。警惕發(fā)生羊水栓塞的可能[2]。
2.3.4.術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防感染。
2.3.5.穿刺針進入時不可過深過猛，盡可能一次成功，最多不得超過2次。
2.3.6.若抽不出羊水，可能是針孔被羊水中有形物質(zhì)阻塞，用有針芯的穿刺針可避免。有時調(diào)整穿刺方向、深度后常能抽出羊水。
2.3.7.若羊水過少，不要勉強操作，以免誤傷胎兒。
2.3.8.若抽出血液，應立即拔針，并壓迫穿刺點，加壓包扎腹部。若胎心無明顯改變，一周后再行穿刺。
【參考文獻】
關(guān)鍵詞：中央銀行；內(nèi)部審計；價值增值
中圖分類號：F239.4 文獻標識碼：A 文章編號：1003-9031（2014）08-0082-04 DOI：10.3969/j.issn.1003-9031.2014.08.16
一、IIA準則價值增值理念及內(nèi)涵
國際內(nèi)部審計協(xié)會（IIA）于2009年1月重新修訂了《國際內(nèi)部審計專業(yè)實務(wù)框架》，其中明確了內(nèi)部審計的新定義：“內(nèi)部審計是一種獨立、客觀的確認和咨詢活動，旨在增加價值和改善組織的運營。它通過應用系統(tǒng)的、規(guī)范的方法，評價并改善風險管理、控制和治理過程的效果，幫助組織實現(xiàn)其目標”[1]。這一新定義，一是引入了“增加價值”的概念，明確了內(nèi)審的職能是為組織完成其目標服務(wù)；二是增加了層次更高的“咨詢活動”，提出了內(nèi)部審計主要職責是鑒證和咨詢。這兩點全新的詮釋和完整地體現(xiàn)了現(xiàn)代內(nèi)部審計的發(fā)展趨勢和時代特征，鮮明地突出了內(nèi)部審計活動的價值增值主張，充分地反映了內(nèi)部審計的最終目的就是幫助完成組織目標實現(xiàn)價值增值。
通過對IIA新定義分析，人民銀行內(nèi)部審計工作無疑也要適應這種審計主導思想的變化，轉(zhuǎn)換審計理念，調(diào)整職能定位。一是明確了內(nèi)審服務(wù)的內(nèi)向性，即“為誰服務(wù)，為誰負責”的問題；二是加強內(nèi)審咨詢；三是注重組織的整體價值[2]。
二、價值增值理念的理論基礎(chǔ)
（一）價值鏈管理理論
價值鏈（Value chain）管理理論是美國哈佛商學院教授邁克爾?波特（Mickle porter）1985年提出的[3]。邁克爾?波特認為，價值是企業(yè)一切活動的核心，各種價值活動構(gòu)成價值鏈，企業(yè)活動的根本目的是追求企業(yè)價值的增值；一個企業(yè)的各項活動應劃分為增值活動和非增值活動，并認為只有盡量增加增值活動和減少非增值活動，企業(yè)才是有競爭力。按照價值鏈管理理論，只有為企業(yè)帶來價值增值的部門才有存在的必要，內(nèi)部審計作為企業(yè)組織的輔助管理系統(tǒng)之一，必須適應這種要求，為實現(xiàn)組織價值增值服務(wù)。
（二）核心專長理論
核心專長理論是普拉哈拉德和哈默爾（Prahalad and Hamel）等人1990年提出的[4]，其主要觀點認為：核心專長是能使企業(yè)提供附加價值給客戶的一組獨特的技能和技術(shù)；核心能力是某一組織內(nèi)部一系列的技能和知識的結(jié)合，它具有使一項或多項業(yè)務(wù)達到世界一流水平的能力；核心力是一個系統(tǒng)，包括員工的技能、物理體系中的知識、管理系統(tǒng)和價值觀四種形式的技術(shù)競爭力。根據(jù)該理論，內(nèi)部審計人員憑借其在組織中的獨特地位和職業(yè)的“勝任能力”，可以通過提高企業(yè)的核心力的方式，實現(xiàn)增加價值的目的，從而拓展了人們研究企業(yè)發(fā)展的思維，使企業(yè)管理者逐漸突破在傳統(tǒng)企業(yè)理論的束縛下以單一的利潤或成本為目標的經(jīng)營理念，大大強化了人們關(guān)注企業(yè)價值問題的意識。
上述理論表明，企業(yè)要取得和保持競爭優(yōu)勢就必須為利益相關(guān)者創(chuàng)造價值和謀取利益?；谝陨侠碚?，本文認為，人民銀行內(nèi)部審計作為組織管理的一個子系統(tǒng)，是由審計實施主體、授權(quán)人、審計對象等諸要素相互作用和有機結(jié)合的系統(tǒng)，其目標與組織根本利益應當是一致的。因此，研究內(nèi)部審計如何促進人民銀行實現(xiàn)工作目標創(chuàng)造價值，關(guān)鍵是要建立起有效連接審計實施主體、授權(quán)人、審計對象三者在系統(tǒng)內(nèi)部各子系統(tǒng)的合理運行機制，達到內(nèi)部審計的“二次增值”。一是實現(xiàn)被審計對象增值，將審計成果迅速轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力和執(zhí)行力，帶動被審計對象其他管理同步發(fā)展，提高各項業(yè)務(wù)的工作效率，實現(xiàn)被審計對象的管理目標，最終提升轄區(qū)人民銀行履行執(zhí)行貨幣政策，維護金融穩(wěn)定，提供金融服務(wù)等各項職能的能力和水平，達到價值增值。二是實現(xiàn)內(nèi)部審計人員自身增值，在提升被審計對象價值的過程中，內(nèi)部審計人員自身價值也得以實現(xiàn)。當內(nèi)部審計成為一種創(chuàng)造價值的職業(yè)時，其影響力也得以提高，將會吸引內(nèi)審人員以更強的使命感和積極性投身到內(nèi)審事業(yè)當中。
三、價值增值理念的應用實踐和亟待解決的問題
（一）價值增值理念的應用實踐
按照《人民銀行內(nèi)審轉(zhuǎn)型三年發(fā)展規(guī)劃》要求，中國人民銀行?？谥行闹袃?nèi)部審計項目以突出咨詢服務(wù)為切入點，以風險導向為落腳點，以績效審計作為價值增值的核心內(nèi)容，嘗試了在價值增值領(lǐng)域中的一系列實踐。
1.開展風險導向?qū)徲?，?yōu)化審計資源配置。2013年，中國人民銀行?？谥行闹袊L試運用剩余風險評估模型進行風險量化評估工作。組織全行27個處室開展對人民銀行12項核心職能和11項輔助職能共109項業(yè)務(wù)活動進行風險量化評估，確定各項業(yè)務(wù)活動的風險等級及排序，按照風險大小制定審計項目頻率和周期，確定審計重點，重點關(guān)注風險隱患較大的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，將審計資源分配到最重要的環(huán)節(jié)，解決最突出的問題，切實做到風險引導審計，審計關(guān)注風險；實現(xiàn)審計資源的最優(yōu)配置，提高審計工作效率，增加組織價值。
2.開展績效審計，提高組織人、財、物資源的配置效率。2007年以來，中國人民銀行海口中心支行引入“3E”績效理論和平衡記分卡原理，先后組織開展了營業(yè)部和事后監(jiān)督中心績效審計、機關(guān)計算機應用系統(tǒng)和人力資源管理績效審計、轄區(qū)縣市支行資源配置及履職情況審計、發(fā)行基金押運成本和集中采購管理績效審計等多項審計。建立起柜臺業(yè)務(wù)績效評價指標體系、人力資源管理績效評價指標體系、計算機應用系統(tǒng)運行效率評價指標體系、發(fā)行基金押運成本管理績效評價指標體系、集中采購管理績效評價指標體系等5項業(yè)務(wù)領(lǐng)域的績效評價指標體系。通過審計，促進了全行人、財、物資源的有效配置，減少了不必要的浪費，節(jié)約了各項業(yè)務(wù)運行成本，切實提高組織價值。
3.開展內(nèi)部控制審計和風險管理審計，促進央行治理結(jié)構(gòu)的完善。從2009年開始，中國人民銀行?？谥行闹刑剿鏖_展對縣市支行和機關(guān)職能處室的內(nèi)部控制審計，按照COSO報告框架五要素，從內(nèi)控環(huán)境、風險評估、控制活動、信息溝通、監(jiān)控五個方面進行評價檢查，重點關(guān)注基層央行治理結(jié)構(gòu)的缺陷，揭示內(nèi)部控制的薄弱環(huán)境，提出整改建議和措施，促進基層行不斷完善組織治理，提升組織價值。
4.開展資產(chǎn)負債表健康性審計，提高人民銀行資產(chǎn)的安全性、流動性和增值性。2010至2013年，中國人民銀行?？谥行闹袊@“金融機構(gòu)貸款”、“再貼現(xiàn)”、“金融機構(gòu)準備金存款”、“經(jīng)理國庫款項”、“表外應收未收利息”等項目開展對資產(chǎn)負債表健康性審計，促進人民銀行相關(guān)歷史遺留問題的解決，切實提高相關(guān)資產(chǎn)的質(zhì)量，提高組織的整體價值。
實踐表明，內(nèi)審轉(zhuǎn)型成果只有應用到實踐中，才能實現(xiàn)內(nèi)審工作自身的價值增值，也才能真正推動本級行和下級行組織治理的完善，推動履職能力的不斷提升，實現(xiàn)組織整體價值的增值。
（二）價值增值理念亟待解決的問題
1.審計理念需要突破。IIA新定義為內(nèi)部審計賦予了增加價值的使命，但在實際工作中，我們的審計理念還不能完全適應內(nèi)部審計增值發(fā)展需要。一是對轉(zhuǎn)型發(fā)展時期內(nèi)部審計“績效+增值”的重新定位和向咨詢服務(wù)轉(zhuǎn)變的理念理解不夠、領(lǐng)會不深，導致內(nèi)部審計工作沒有發(fā)揮出應有的預防作用，不能實現(xiàn)內(nèi)審價值創(chuàng)造的前瞻性。二是對內(nèi)審部門角色從“經(jīng)濟警察”向“經(jīng)濟顧問”的轉(zhuǎn)變認識不夠。
2.審計手段和審計模式需要改進。目前，西方大多數(shù)發(fā)達國家的內(nèi)部審計業(yè)務(wù)已完成從傳統(tǒng)的財務(wù)審計向經(jīng)營審計過渡，風險導向?qū)徲嬇c戰(zhàn)略審計方法已廣泛應用。而我國內(nèi)部審計還主要停留在財務(wù)審計、領(lǐng)導干部經(jīng)濟責任審計、業(yè)務(wù)專項審計等合規(guī)性審計，績效審計、風險導向?qū)徲?、信息技術(shù)審計等比例明顯偏低。同樣，人民銀行系統(tǒng)目前主要還是采取較傳統(tǒng)的審計手段，專注于“挑毛病、找問題”，甚至是審查數(shù)豆子的人是否將豆子數(shù)得一粒不差等，而對風險管理審計和績效審計方面的探索才剛剛開始，開展的項目比較少，比例偏低。
3.審計方法需要創(chuàng)新。目前，我國內(nèi)部審計主要采用賬項基礎(chǔ)審計、制度基礎(chǔ)審計或多種交叉審計方法，而對現(xiàn)代風險導向?qū)徲嫹椒ǖ膽眠€比較少，不能完全適應人民銀行內(nèi)審轉(zhuǎn)型發(fā)展的需要，亟待從傳統(tǒng)的賬項審計和制度審計逐步過度到運用風險導向?qū)徲嫷痊F(xiàn)代審計方法。
四、深化價值增值理念，促進內(nèi)審工作轉(zhuǎn)型的建議
（一）打破慣例，促進內(nèi)審觀念轉(zhuǎn)型
內(nèi)部審計的價值推動力源自于利益相關(guān)者的需求和內(nèi)部治理及控制的需要。因此，央行內(nèi)部審計要轉(zhuǎn)變工作重點，積極研究并提出合乎實際的審計需求，以風險為導向，以創(chuàng)造價值為目的開展內(nèi)部審計活動。一是需要打破慣例，重新進行審計理念定位和方法技術(shù)創(chuàng)新，在審計理念、審計職能、審計內(nèi)容、審計方式、審計手段等方面不斷創(chuàng)新發(fā)展；二是圍繞價值增值的功能定位，轉(zhuǎn)變和創(chuàng)新工作思路，推進人民銀行內(nèi)部審計全面轉(zhuǎn)型與發(fā)展。
（二）找準價值增值路徑，選擇最佳審計模式
審計價值增值功能定位，要求人民銀行內(nèi)部審計部門必須站在完善內(nèi)控機制、強化內(nèi)部監(jiān)控的高度，正確地把握審計價值導向，以央行的發(fā)展戰(zhàn)略和工作目標作為根本的價值取向，綜合運用成本控制模式、重塑流程模式、審計成果“二次開發(fā)”模式和參與式審計模式等審計方式方法，找準最能體現(xiàn)最高價值目標和最優(yōu)監(jiān)督效能作為審計監(jiān)督切入點，做出最富有價值意義的行為選擇。
1.控制成本模式。控制成本和增加審計價值，應著重在兩個方面著手：一是控制審計項目成本以控制審計變動成本。在審計項目的安排上，應更多的關(guān)注高風險領(lǐng)域，設(shè)計恰當?shù)膶徲嫵闃樱攸c圍繞這些領(lǐng)域進行抽樣審核與評估，進行系統(tǒng)化的風險排序，減少審計面，實現(xiàn)以點帶面。二是控制審計中人力、物力、財力耗費以控制審計現(xiàn)實成本。抓住審計重點，更多關(guān)注一類風險點和重大決策事項，一般不在低風險領(lǐng)域浪費時間，從而節(jié)約資源，營造增值機會。
2.重塑流程模式。管理流程和業(yè)務(wù)流程是經(jīng)營管理活動的載體，而設(shè)計方案和流程是約爾?M?思騰恩（Joel M Stern）創(chuàng)造企業(yè)價值的主要方法之一[5]。增值型內(nèi)審必須立足于管理層的需要，“超越賬本，深入業(yè)務(wù)”，利用其熟悉組織業(yè)務(wù)流程的特點，圍繞特定的價值鏈，通過審計程序，及時調(diào)整、優(yōu)化或幫助管理部門再造業(yè)務(wù)流程，使流程更加合理、經(jīng)濟、有效，從而達到增值目的。
3.評估風險模式。內(nèi)部審計是風險管理的函數(shù)，是對風險管理的再管理。增值型的內(nèi)審應積極切入風險管理評估，通過評估、計量和報告總體風險，從中發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程和風險控制上的問題，提出產(chǎn)品和業(yè)務(wù)流程整合與再造方案，提供支持性的建議，以此推動組織實施風險管理，幫助管理層或職能部門梳理業(yè)務(wù)流程并進行更科學的監(jiān)督，確保人民銀行的活力和依法履行職責。
4.審計成果“二次開發(fā)”模式。一是審計產(chǎn)品“深加工”。把處于“初級產(chǎn)品”甚至“原材料”狀態(tài)的審計成果和信息，或歷史的、局部的、零散的審計素材，按照一定的目的進行提煉加工，開發(fā)出具有含金量和高附加值的“高端產(chǎn)品”。二是擴大審計成果和效果。每個項目結(jié)束后，善于對審計發(fā)現(xiàn)的存在問題和潛在隱患進行梳理歸類，分析、研究、挖掘深層次原因，科學預測和分析潛在風險，提出合理化建議，實現(xiàn)審計成果的價值增值。
5.參與式審計模式。與被審計單位建立良好的合作和信任關(guān)系是實現(xiàn)審計主體與客體良性互動的價值活動。一是讓有關(guān)管理部門參與審計內(nèi)容、審計計劃的確定，一起提出改善建議，以利建議的執(zhí)行或落實；二是在審計中注重激勵與支持，減少指責與批評，從而產(chǎn)生更好的實際效果，創(chuàng)造出超過預期價值的價值。三是與被審計對象討論審計中發(fā)現(xiàn)的問題，共同分析問題產(chǎn)生的原因并探討改進的可行措施，尋求他們的合作。
（三）優(yōu)化審計方法，引入風險評估技術(shù)和績效評價工具
人民銀行內(nèi)部審計轉(zhuǎn)型與發(fā)展要把內(nèi)部審計構(gòu)筑在現(xiàn)代管理科學之上，以風險導向?qū)徲嬎季S和績效審計理念作為指導，在審計過程中引入成熟的現(xiàn)代管理理論和工具。如嘗試運用剩余風險模型對業(yè)務(wù)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行風險量化評估，用以制定審計計劃和審計方案，并確定審計范圍和審計重點；探索運用平衡計分卡（BSC）、關(guān)鍵績效指標（KPI）、層次分析法（AHP）、模糊綜合評價法等現(xiàn)代管理理論和績效評價方法建立績效審計評價指標體系和評價標準，實現(xiàn)審計評價由單純的定性評價向“以定量評價為主、定性評價為輔”的轉(zhuǎn)變，增強審計評價的科學性和說服力。
（四）改進審計手段，提高內(nèi)部審計信息化水平
1.改進審計手段。推廣應用人民銀行總行統(tǒng)一開發(fā)的計算機輔助審計系統(tǒng)，不斷建立和完善各類業(yè)務(wù)審計模型。通過計算機輔助審計系統(tǒng)，對各項業(yè)務(wù)交易活動的合規(guī)性進行全面掃描，可節(jié)省大量檢查時間，大幅度提高審計效率和審計質(zhì)量。
2.鼓勵內(nèi)部審計人員立足實際。大量使用Access、SQL數(shù)據(jù)庫、Excel表單和ACL等數(shù)據(jù)分析軟件開展審計，改變審計人員過度依靠手工審計的習慣，推動審計信息化手段的深入應用。
3.積極開發(fā)相關(guān)業(yè)務(wù)在線審計軟件。對各類業(yè)務(wù)活動的合規(guī)性、內(nèi)部控制和風險管理情況進行實時預警，準確提供審計線索，提升內(nèi)部審計的針對性和快速反應能力，盡可能地減少單位的損失。同時，各級行應多為內(nèi)部審計部門配備或培養(yǎng)計算機專業(yè)人才，提高內(nèi)審工作信息化水平。
參考文獻：
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關(guān)鍵詞：非標準審計意見 個體特征 謹慎性 人才培養(yǎng)
一、引言
非標準審計意見的謹慎性與個體特征在學界引起關(guān)注有多年，當前已有諸多對審計師個體特征和審計質(zhì)量的研究。其中，唐躍軍（2005）從多角度對上市公司年度財務(wù)報告審計意見類型進行了比較研究，對非標準審計意見的分布和行業(yè)差異之關(guān)系進行了研究。肖序（2006）對非標準審計意見價值相關(guān)性做了研究。侯國民（2007）對上市公司首次披露非標準審計意見的信息含量進行了研究。郭婷等（2008）對非標準審計意見類型及產(chǎn)生原因進行了研究。白憲生（2009）對非標準審計意見的關(guān)聯(lián)性因素做了研究。馮延超（2010）對審計師在風險導向?qū)徲嬆Ｊ较碌膶徲嬶L險判斷進行了比較研究。葉瓊燕等（2011）對自1991年以來有關(guān)簽字注冊會計師性別、年齡、從業(yè)經(jīng)歷、教育背景、是否為合伙人、是否為黨員等方面進行了研究，研究了審計師個人層面因素對審計質(zhì)量的影響。施丹等（2011）以2001到2008年以我國A股上市公司為對象研究了簽字審計師性別和性別組成對審計質(zhì)量和審計費用的影響。趙國宇（2011）對盈余管理和關(guān)聯(lián)交易以及審計師的特征進行了研究。王兵（2011）以2001到2009年被處罰的注冊會計師為研究對象，從市場反應、市場份額和審計收費三方面對注冊會計師個人聲譽受損的經(jīng)濟后果進行了研究。李江濤等（2012）以2009年深、滬上市公司為樣本研究了審計業(yè)務(wù)供給方特別是簽字注冊會計師個人特征對審計費用率的影響。張敦力（2012）以1999到2008年A股上市公司為樣本研究了行業(yè)專長審計師能否鑒別不同屬性、不同錯報風險的盈余管理。
在當前的證券市場中，因投資者掌握的信息并不對稱，很難有效對上市公司的經(jīng)營質(zhì)量做出合理的判斷，這需要獨立的第三方審計師對上市公司財務(wù)報告進行審計，出具審計意見。審計需求理論認為，審計產(chǎn)生不是外部力量強制結(jié)果，而是社會力量選擇所致，是委托人與人的共同需求。在審計關(guān)系中，審計師有著減少所有者和經(jīng)營者之間信息不對稱和評價經(jīng)營者經(jīng)營業(yè)績及出具審計報告的責任，即扮演隱性社會監(jiān)督角色。社會經(jīng)濟生活的復雜性和不確定性增加了審計的難度，同時也增加了審計風險，增強審計風險意識并預防審計風險在維護市場經(jīng)濟秩序方面的作用在不斷放大，這要求審計師具備一定的專業(yè)勝任能力和獨立性，而審計師做出審計意見會受文化程度、專業(yè)能力等個人特征影響。雖然目前影響我國上市公司審計意見的主要因素是公司自身盈利能力、償債能力及盈余管理，但審計師因素依然重要。本研究從性別、年齡、政治面貌、學歷、畢業(yè)院校、所學專業(yè)、是否為合伙人情況、執(zhí)業(yè)年限、審計師簽字順序和工作單位是否為“四大”等環(huán)節(jié)對審計師出具的非標準報告的影響進行了研究。
二、問題提出
根據(jù)《獨立審計具體準則第7號――審計報告》規(guī)定，審計報告是指注冊會計師根據(jù)獨立審計準則的要求，在實施審計工作的基礎(chǔ)上對被審計單位年度會計報表發(fā)表意見的書面文件。注冊會計師應根據(jù)審計結(jié)論出具下列類型之一的審計報告：無保留意見、保留意見、否定意見和無法表示意見，該準則同時對非標準審計報告意見的簽署條件進行了規(guī)定：（1）如果審計師認為會計報表就其整體而言是公允的，但還存在下列情形之一時，注冊會計師應出具保留意見的審計報告：會計政策的選用、會計估計的做出或會計報表的披露不符合國家頒布的企業(yè)會計準則和相關(guān)會計制度的規(guī)定，雖影響重大，但不至于出具否定意見的審計報告。由于審計范圍受到一定的限制，無法獲取充分、適當?shù)膶徲嬜C據(jù)，雖影響重大，但不至于出具無法表示意見的審計報告。（2）如果審計師認為會計報表不符合國家頒布的企業(yè)會計準則和相關(guān)會計制度的規(guī)定，未能從整體上公允反映被審計單位的財務(wù)狀況、經(jīng)營成果和現(xiàn)金流量，注冊會計師應出具否定意見的審計報告。（3）如果審計范圍受到限制可能產(chǎn)生的影響非常重大和廣泛，不能獲取充分、適當?shù)膶徲嬜C據(jù)，以至無法對會計報表發(fā)表意見，注冊會計師應當出具無法表示意見的審計報告。（4）當出具保留意見、否定意見或無法表示意見的審計報告時，注冊會計師應在意見段之前增加說明段，并清楚說明導致所發(fā)表意見或無法發(fā)表意見的所有原因，指出其對會計報表的影響程度。本研究對1993年以來滬深兩市上市公司被出具的非標準審計意見情況統(tǒng)計見表1。
備注：1、52*中包含20份帶強調(diào)事項的保留意見，57*中包含10份帶強調(diào)事項的保留意見，92*中包含1項帶其他事項無保留意見。 2、1999年以前的數(shù)據(jù)參考《誰審計中國證券市場―審計市場分析》（1997―1999）以及2000年以后的數(shù)據(jù)來源于中國注冊會計師協(xié)會網(wǎng)站（http：//.cn/）中的年報審計快報。
三、研究假設(shè)的提出
影響審計師做出審計結(jié)論的兩大關(guān)鍵因素是專業(yè)勝任能力和獨立性。McClelland（1973）認為，專業(yè)勝任能力是指個體所擁有的能在某一崗位上取得業(yè)績的潛在、深層次特質(zhì)，它表現(xiàn)在與工作、業(yè)績或生活中其他重要成果相似或相關(guān)的知識、技能、能力、特質(zhì)或動機等方面。審計師進行審計工作需經(jīng)過專業(yè)培訓，在執(zhí)業(yè)過程和后續(xù)教育中形成并鞏固專業(yè)勝任能力。學者Claus（2000）認為，審計的知識性理論是通過正規(guī)課堂教育獲得的，而程序性知識是在執(zhí)業(yè)過程中形成的，后續(xù)教育是對前兩個階段審計知識的強化和更新。一般而言，獨立性有兩層含義：它意味著正直性的一個方面，使所有職業(yè)人員接受責任，另一方面意味著避免可能損害注冊會計師作為審計人員的客觀性（John L C，1956），該研究包括了實質(zhì)上的獨立性和形式上的獨立性（Thoms G H，1962），在一定程度上反映了審計師抵制客戶選擇性披露壓力的能力（DeAngelo，1981）。Tom Lee（1991）認為，審計獨立性是審計職業(yè)公正性的特點，是人類誠實天性總特征的組成部分，是一種精神狀態(tài)，不容許本人觀點和結(jié)論變得依賴或屈從利害沖突方面壓力和影響。這要求審計師在執(zhí)行委托業(yè)務(wù)時保持客觀、公正的態(tài)度，要能不受外界因素的影響。
關(guān)于年齡，樣本中的簽字注冊會計師35歲以下的占6.40%，36到45歲之間占45.40%，45歲以上占48.2%，研究求的所有審計師的平均年齡為45歲，平均數(shù)之下的年齡變量取值0，平均數(shù)之上取值1。關(guān)于性別，樣本中男性的比例為66.83%，女性為33.17%。本文將簽字注冊會計師中有女性審計師的觀測值設(shè)為0，男性設(shè)為1。關(guān)于簽字順序，樣本中第一簽字注冊會計師（含獨立注冊會計師）占54.15 %，第二簽字注冊會計師占45.36 %，第三簽字注冊會計師占 0.50 %。本文設(shè)定第一簽字注冊會計師為1，第二簽字注冊會計師為2，第三簽字注冊會計師為3。關(guān)于政治面貌，樣本中黨員占94.57%，其他占5.43 %。本文設(shè)定黨員為1，其他為0。關(guān)于學歷，樣本中的博士畢業(yè)生的審計師占1.20%，碩士畢業(yè)生的審計師占11.48%，本科畢業(yè)所占比例為50.60%，大專學歷占31.54%，大專以下學歷占5.18%。本研究將學歷分成三個部分：碩士及以上、本科、大專及以下。當審計師的學歷為大專及以下時取值為1，本科學歷時取值為2，碩士及上學歷取值為3。關(guān)于畢業(yè)院校，樣本中的審計師最終學歷畢業(yè)院校為重點院校占76.05%，重點院校取值為1，否則取值為0。關(guān)于所學專業(yè)，根據(jù)我國學科分類法，并考慮與會計、審計專業(yè)等相關(guān)程度，本研究分為相關(guān)專業(yè)和不相關(guān)專業(yè)。其中經(jīng)濟、管理類專業(yè)為相關(guān)專業(yè)，占67.61%；其他為不相關(guān)專業(yè)，占32.39。本研究把觀測變量都為相關(guān)專業(yè)時取值為1，其他取值為0。關(guān)于是否為合伙人，樣本中的合伙人占25.73%，本研究將觀測變量為合伙人時取值為1，否則取值為0。關(guān)于執(zhí)業(yè)年限，樣本中的執(zhí)業(yè)年限10年以下者占20.41%，10年到20年者占74.84%，20年以上的占4.75%。研究中的審計師執(zhí)業(yè)年限平均值為15年，執(zhí)業(yè)年限平均值以下取值為0，否則取值1。關(guān)于工作單位是否為“四大”，在樣本中，審計師的工作單位為四大會計師事務(wù)所的人員占4.25 %，研究取在四大會計師事務(wù)所人員觀測變量為1，其他取值為0。
3.模型設(shè)計
4.實證檢驗
實證檢驗的結(jié)果跟本文假設(shè)大體一致，但審計師的年齡、性別、專業(yè)、是否合伙人和工作單位等因素與本文假設(shè)有出入，分析原因是審計師更容易受到第一簽字注冊會計師的影響，而第一簽字注冊會計師在公司一般為德高望重者，因此年齡因素影響不很明顯。在性別方面，女性所獨有的在出具非標準審計意見時，是出具無保留意見（帶強調(diào)事項段）還是非無保留意見（保留意見、否定意見、無法表示意見）更具溫和性。審計師所學專業(yè)對審計師影響不大的原因是當前注冊會計師準入制度需參加全國注冊會計師考試，需要考過專業(yè)課六門，并需通過綜合階段考試，這種考試獲取的知識影響力已經(jīng)超越在學生階段所學專業(yè)。審計師是否為合伙人對審計師出具非標準審計報告影響不大的原因是因為，合伙人身為會計師事務(wù)所負責人之一對企業(yè)出具非無保留意見（保留意見、否定意見、無法表示意見）的影響更為深刻，因此在道德允許范圍內(nèi)，合伙人可能出具無保留意見（帶強調(diào)事項的）。工作單位是否是“四大”對審計師的影響不明顯，是因為簽字注冊會計師在出具非標審計意見時，受其本人知識水平和經(jīng)歷的影響，而工作環(huán)境影響有限。
五、結(jié)語
研究結(jié)果表明，審計師個人因素對審計師在出具非標準審計報告時候有不可忽視的作用，審計師的簽字順序、執(zhí)業(yè)年限等個人特征都對審計師的謹慎性有顯著影響，經(jīng)驗豐富和第一簽字注冊會計師比其他審計師更謹慎。本文的研究結(jié)論可為我國的會計教育和會計人才培養(yǎng)以及審計公司的員工培訓等提供一定的啟示，可為公司選聘會計師事務(wù)所的審計師進行審計業(yè)務(wù)提供實證參考依據(jù)。
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【關(guān)鍵詞】辨認及控制能力；責任能力；司法精神鑒定；差異
【中圖分類號】D919.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0322-01
為了比較出辨認及控制能力和責任控制能力兩者的區(qū)別，我們采用比較實驗，同時不同的部門還要進行相應的調(diào)查和研究，結(jié)合不同的觀點和理論，給出相應準確的結(jié)論。
一辨認及控制能力的和責任能力概念
在我國，辨認及控制能力和責任能力有著一定的區(qū)別。在我國刑法中，對于辨認及控制能力和責任能力有著不同的定義。下面我們就控制能力和責任能力的基本概念進行了解。
1、辨認及控制能力
辨認和控制能力是構(gòu)成刑事責任的重要組成部分，因此，在日常的刑事案件中，當發(fā)現(xiàn)一個人具備辨認和控制能力的時候，我們的法律便要求個人要為自己的行動承擔相應的法律責任，同時，當一個人不具備辨認及控制能力的時候，個人就不需要為自己的行為承擔責任。在法律中，辨認能力又稱為認識的能力，是指對某種行為的認識能力。在刑法中，認識自己的某種行為對社會產(chǎn)生的危害程度的能力，因此，在法律中，辨認能力是控制能力的基礎(chǔ)，但是在理解的過程中，兩者是不同的，控制能力又稱意志能力，或者在認識行為的基礎(chǔ)上，自己的意志決定自己的方向、自己的行為等不同方面的能力。當一個人具備這種能力的時候，當觸犯法律的時候，就已經(jīng)觸犯刑法了就應該為自己的行為付出代價。
一個人的社會知識或者智力到了一個正常的情況下，同時到了一定的年齡，就對自己的行動有判斷和控制的能力。到了一定的年齡是承擔刑事責任的基礎(chǔ)，但是到了一定的年齡，不意味著就具有刑事責任能力。因為這種能力受到周圍環(huán)境的限制，包括精神、智力等不同環(huán)境的影響。也就是說，辨認及控制能力是責任能力的基礎(chǔ)。
2、責任能力
在我國刑法中，對責任能力是這樣判斷的，行為人控制和辨認自己行為的能力。在刑法的判斷中，責任能力是構(gòu)成行為人承擔責任和構(gòu)成犯罪必須的條件，行為人具備控制和辨別自己行為的能力。同樣的，當行為人不具備責任能力，當實施了一些危害社會的行為之后，也不構(gòu)成犯罪活動的主體，不需要追究主要的刑事責任，同時刑事責任也相應的減輕。
二辨認及控制能力和責任能力的區(qū)別
辨認及控制能力和責任能力是不同的，下面我們從不同的方面進行比較和分析。在實際的案例中，控制能力和責任能力可以同時出現(xiàn)。辨認及控制能力和責任能力在一定程度上可以相互轉(zhuǎn)化。
在日常的刑法判斷中，控制能力和責任能力有著一定的聯(lián)系。下面我們就刑事案件中的責任能力進行具體的分析。在刑事案件中，辨認能力、控制能力等這些外界的因素都會對責任能力造成一定的影響。但是在判斷刑事案件的時候，我們要綜合一些不同的因素進行考慮。但是一些特殊的情況下，不同的問題要進行具體的分析，比如一些精神疾病等對人的一些能力會造成一定的不良影響，即對人的控制能力和辨認能力會造成一定的不良影響，因此，對精神病人進行認證的時候，我們還要考慮精神疾病對人的控制和辨認能力的影響。但是在日常刑事案件中，有的人會在正常的狀態(tài)下去冒充精神方面有疾病的人，從而逃過法律的制裁。因此，在一些刑事案件判斷的過程中，我們需要采用一些有效的措施，對精神病人進行準確的判斷，保證法律的嚴謹和公正。
下面，我們就責任能力、辨認能力和控制能力進行了解。所謂的責任能力是指自然行為人對自己行動的控制能力和辨別的能力?？刂颇芰κ侵感袨槿藢ψ约簩嵤┠撤N行為或者不實施某種行為的能力。所謂的辨認能力是指行為人認識自己的特定行為的結(jié)果、性質(zhì)的能力。在刑法的量刑中，我們要根據(jù)當事人的實際情況選擇合適的量刑方法。
一些刑事案件中，當我們需要對行為人進行判斷的時候，行為人的責任能力和責任的程度應該怎樣進行界定？一般來說，當對行為人進行界定的時候，我們需要結(jié)合兩方面的因素，一方面是行為人是否有精神病史或者責任能力是否喪失，另一方面，行為人是否達到刑事的責任。當行為人達到了刑事責任，同時，沒有精神病史，我們就認為該行為人具有責任能力。反過來說，當行為人沒有達到法定的年齡的時候，不管行為人是否有精神病史，都沒有刑事責任。
在一些刑事案件中，當我們需要對行為人的責任進行判斷的時候，有時候責任能力需要一定的增加或減少，要根據(jù)一些實際的情況進行判斷。因此，在判斷行為人責任能力的時候，當遇到一些特殊的情況的時候，我們要進行具體問題具體分析，進行有沒有責任能力的判斷。當遇到一些刑事案件的時候，首先我們要對行為人的精神狀態(tài)進行判斷，接著我們需要對行為人患有的精神疾病對行為人的行為有沒有一定的影響進行判斷。當司法機關(guān)的工作人員對行為人的判斷結(jié)果為無責任能力的時候，同時除了醫(yī)學專家的判斷之外，我們還應該注意其他方面的一些問題，比如我們還要審核精神疾病的種類及嚴重程度。因為精神疾病的輕重程度對責任能力的判斷有一定的影響。同時，在精神疾病判斷的過程中，在對精神疾病進行判斷的時候，我們應該注意間歇式精神疾病的問題，因為間歇式精神疾病的行為人有正常的時候，當發(fā)生一些刑事案件的時候，我們應該判斷行為人當時的精神狀態(tài)，然后做出判斷。
三案例分析
在一些日常的刑事案件中，我們需要結(jié)合一些案例才能具體分析一下這樣的問題。因此，我們設(shè)計了下面的實驗，結(jié)合某地區(qū)近兩年的情況，我們把不同的刑事案件進行分析，在進行對比的時候，我們要設(shè)置對照組，保證實驗設(shè)計的有意義。在案件的分析中，我們需要采用一系列有效的措施，綜合進行對比，保證實驗的綜合效果。在實驗的過程中，我們通過對300多位司法界人士進行走訪和調(diào)查，了解在司法過程中容易遇到的問題，大部分人的觀點為兩者有一定的聯(lián)系，在刑法中，控制能力和責任能力又存在著區(qū)別。通過調(diào)查，我們可以發(fā)現(xiàn)，控制能力和責任能力有一定的區(qū)別和聯(lián)系。
在對責任人進行判斷的時候，我們要根據(jù)實際的情況，對行為人的精神狀態(tài)進行判斷。行為人的責任能力受到多方面因素的影響，行為人的控制能力及辨別能力也受到一些因素的影響。當對刑事案件進行判斷的時候，我們要根據(jù)行為人的實際情況，同時結(jié)合多方面的因素進行考量，做出最準確的判斷。
結(jié)語：
綜合兩者的比較，我們可以得出這樣的結(jié)論。辨認及控制能力和責任能力在日常的司法鑒定中有一定的區(qū)別，因此，在實際的工作中，我們要根據(jù)不同的情況選擇合適的方法，從而保證刑事案件中量刑的準確性。辨認及控制能力和責任能力有一定的區(qū)別，但是也有一定的聯(lián)系。在進行司法鑒定的時候，不同的問題要進行具體的分析和處理。
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注冊會計師作為“警察”，本應在防范虛假財務(wù)報告、維護資本市場秩序上取到積極的作用，但近年來國內(nèi)外多宗假賬事件的爆發(fā)卻嚴重打擊了財務(wù)報告使用者對注冊會計師審計的這種合理預期。注冊會計師以至整個資本市場正面臨著嚴重的信任危機。本文從經(jīng)濟人角度出發(fā)，認為注冊會計師行為也是在權(quán)衡效益和成本的基礎(chǔ)上做出的理性選擇。以此為依據(jù)，獨立審計報告其實是報告公司與注冊會計師相互博弈的結(jié)果。而虛假審計報告之所以成為可能，原因正在于外部條件不理想以致“虛假財務(wù)報告——虛假審計報告”成為雙方博弈的精練納什均衡解。本文在建立報告公司與注冊會計師雙方不完全信息動態(tài)博弈框架的基礎(chǔ)上，對虛假報告成因進行剖析，并從報告公司、注冊會計師、信息用戶三方互動機制的角度對重建財務(wù)報告信任關(guān)系進行初步的。
報告公司管理層與注冊會計師不完美信息下的動態(tài)博弈
本文所建立的公司管理層與注冊會計師的動態(tài)博弈模型是以博弈雙方為追求自身效用最大化而做出的理性選擇為前提的。在雙方博弈的第一階段，公司管理層首先選擇報告策略：誠實報告或虛假報告。公司管理層做出何種報告策略，主要取決于虛假報告帶來的收益和虛假報告可能引致的成本兩方面。虛假報告收益的因素包括公司股權(quán)結(jié)構(gòu)、管理層報酬契約、資本市場條款（體現(xiàn)在公司首發(fā)、增發(fā)、配股、ST、PT等方面對會計數(shù)據(jù)的硬性規(guī)定方面）以及稅收等方面。影響虛假報告成本的因素主要包括虛假報告被發(fā)現(xiàn)的概率以及在發(fā)現(xiàn)后被有關(guān)方面懲罰的力度大小兩方面。注冊會計師外勤審計策略也有兩種 ： 一種是執(zhí)行比較詳細的外勤審計以增加發(fā)現(xiàn)虛假公司財務(wù)報告的概率，本文簡稱為詳查法；另一種是執(zhí)行比較粗略的外勤審計，本文簡稱為略查法。注冊會計師執(zhí)行詳查法的審計成本要高于略查法下的審計成本。但注冊會計師選擇何種外勤審計策略，主要受到本所執(zhí)業(yè)能力、外部監(jiān)管力度以及對公司管理層信任程度等因素的影響。在外部條件一定的情況下，若注冊會計師過分信任公司管理層，則更可能選擇略查法以節(jié)省審計成本，反之，則更可能選擇詳查法以減少審計風險。注意，注冊會計師在做出策略選擇之前，是不清楚公司管理層所采取的具體報告策略的。
在雙方博弈的第二階段，注冊會計師根據(jù)外勤審計結(jié)果選擇審計報告策略：如實報告或失實報告。一般說來，在注冊會計師未掌握報告公司弄虛作假的真憑實據(jù)情況下，不太可能出具與外勤審計結(jié)果不一致的審計報告，因為公司管理層會通過與注冊會計師的交流來避免這一現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)。為了簡化模型，本文假設(shè)只要注冊會計師選擇詳查法，就一定能發(fā)現(xiàn)財務(wù)報告中存在的舞弊，而采取略查法，則一定不能發(fā)現(xiàn)財務(wù)報告中存在的舞弊。因此，在雙方的策略組合（誠實報告，詳查）、（誠實報告，略查）、（虛假報告，略查）下，注冊會計師的報告策略都將選擇如實報告，因為他并沒有發(fā)現(xiàn)財務(wù)報告中存在舞弊，此時，博弈結(jié)束。但是，在注冊會計師執(zhí)行詳查法查出財務(wù)報告中存在的舞弊時，情況就變得復雜起來。由于公司管理層舞弊的動機是舞弊帶來的巨大收益，管理層是不甘心輕易放棄這種收益的。因此，管理層首先將采取“蘿卜+大棒”策略誘迫注冊會計師就范，給定管理層的這種誘迫策略，注冊會計師根據(jù)成本與效益原則采取共謀或抵制行為，在注冊會計師選擇共謀的情況下，博弈結(jié)束。一旦注冊會計師選擇抵制策略，博弈便進入第三階段，管理層將有兩種策略：對財務(wù)報告進行改正或不改正。而注冊會計師則根據(jù)管理層對財務(wù)報告的改正情況進行如實報告。至此，雙方的一次博弈結(jié)束。鑒于公司管理層拒不改正財務(wù)報告虛假成分而被注冊會計師如實報告后將前功盡棄，損失巨大，故管理層對其報告進行改正是理性行為。同時，無論注冊會計師選擇何種外勤審計策略 ： 只要管理層舞弊而未被注冊會計師揭穿后所獲得收益大于虛假報告“東窗事發(fā)”后引致的成本，管理當局都會選擇虛假財務(wù)報告，因為即使在注冊會計師查處財務(wù)報告中存在的舞弊而且也拒絕管理層的誘迫情況下，管理層可以通過對財務(wù)報告進行改正使得其支付仍和誠實報告情況下相同（或者只是略微小于）。
信任危機的成因與信任機制重建
在審計實踐中，由于公司管理層存在對虛假財務(wù)報告進行改正的機會，且這種改正并不需要改正成本（或改正成本很低），導致注冊會計師根本抑制不了的管理層造假的動機，因此，本文認為，改正成本為0或趨近于0是注冊會計師完全喪失“經(jīng)濟警察”功能的根本原因。而注冊會計師出于自身成本效益考慮，卻很有可能采取略查或共謀行為，而這些都不利于社會公眾利益。
據(jù)此，財務(wù)報告信任危機的成因便逐漸清晰起來。投資者知道，管理層在外部條件一定的情況下（指舞弊收益大于成本），必然選擇造假。投資者也知道，注冊會計師根本抑制不了管理層造假的動機，充其量只能減少財務(wù)報告中的虛假成分。注冊會計師的續(xù)聘和解聘權(quán)表面上是由股東大會決定，但的公司治理結(jié)構(gòu)導致了管理層真正擁用續(xù)聘和解聘注冊會計師的權(quán)力，因而注冊會計師抵制管理層誘迫的成本便加大了。并且，獨立審計行業(yè)的惡性低價競爭也嚴重削弱了注冊會計師執(zhí)行詳查的能力。由于目前的執(zhí)業(yè)環(huán)境很難滿足讓注冊會計師選擇詳查且保持獨立的外部條件，因而，投資者有理由不信任注冊會計師行業(yè)?？梢?，投資者對于管理層和獨立審計的不信任是財務(wù)報告信任危機的主要原因。
更深一步，投資者之所以不信任公司管理層與獨立審計，是出于其對外部環(huán)境的判斷。由于監(jiān)管層對弄虛作假的懲罰相當?shù)挠邢?，導致舞弊收益大于成本已成為全的“共同知識”，因而，投資者對監(jiān)管層也缺乏信心。
如何重建財務(wù)報告信任關(guān)系呢？本文認為，信任關(guān)系的重建必須要從人角度出發(fā)，充分考慮公司管理層與注冊師的成本效益，更多地從外圍入手，通過改變博弈參與者的支付從而參與者的行動策略來達到治理假賬的目的，即給定嚴格的外部條件，使公司管理層沒有動機去造假，注冊會計師也沒有動機改變自己的“詳查——抵制”策略。為此，圍繞著建立的公司管理層與注冊會計師的博弈框架，重點針對改變參與者的支付，本文建議從以下幾個方面來重建財務(wù)報告信任關(guān)系：
1. 嚴格約束公司管理層與注冊會計師的共謀行為。共謀行為性質(zhì)最為惡劣，雙方“狼狽為奸”的配合將使得虛假財務(wù)報告日后被曝光的概率降低。為此，應從改變注冊會計的支付入手，努力增大欺詐損失，減少注冊會計師被公司管理層解聘的損失?？尚械淖龇ㄓ校?加強對注冊會計師的監(jiān)管力度，注協(xié)或者財政部每年都應對獨立審計進行嚴格的復查，一旦查出，則給予嚴厲的行政、民事甚至刑事處罰 ； 改變公司管理層與注冊會計師的契約簽訂方式，但由于目前優(yōu)化公司治理短期很難奏效，因而可考慮會計師事務(wù)所的定期輪換制度，在合同期內(nèi)公司更換注冊會計師須向有關(guān)監(jiān)管層而不是向流于形式的股東大會申請且注冊會計師有權(quán)申述。
[關(guān)鍵詞] 妊娠；乙肝；孕婦；心理
[中圖分類號]R47 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）08（c）-225-02
我國是乙型病毒性肝炎（簡稱乙肝）大國，乙肝表面抗原陽性即乙肝攜帶者約占人口數(shù)的10%，其中孕婦產(chǎn)前檢出乙肝攜帶率為6%～15%。妊娠合并乙肝的孕婦心理壓力很大，容易出現(xiàn)一系列的心理問題，這種不良心理必給孕婦身心健康和胎兒的發(fā)育帶來不良影響?，F(xiàn)代整體系統(tǒng)護理要求護理人員要更多地接觸患者，觀察和診斷患者的生理和心理方面的問題并采取相應的干預措施[1]，下面就妊娠合并乙肝的孕婦的心理問題及相應的心理護理措施綜述如下：
1妊娠合并乙肝孕婦常見的心理問題
1.1樂觀開朗型
此類患者對所患疾病持無所謂態(tài)度，實質(zhì)對疾病的預后知曉不多，好似初生牛犢不怕虎一樣。但是妊娠合并乙肝孕婦并發(fā)癥多，消化道癥狀明顯，產(chǎn)后大出血較常見,相當一部分患者病情反復且重，甚至可發(fā)展成重癥肝炎，療效欠佳，病死率也較正常妊娠高。所以要做好該型孕婦的宣傳護理工作。
1.2焦慮恐懼型
此類患者敏感多疑，格外關(guān)注自己身體的生理變化，十分注意各項化驗檢查，經(jīng)常打聽與乙肝合并妊娠有關(guān)的醫(yī)療信息，甚至提出一些不適合自己的治療或護理要求。特別是了解感染乙型肝炎病毒后，在宮內(nèi)和生產(chǎn)時可垂直傳播，使胎兒也受感染甚至還可引起早產(chǎn)、死胎、畸胎；了解乙肝的治療期長，病情易反復發(fā)作，妊娠可加重肝炎癥狀，加重肝功能損害。她們擔心胎兒發(fā)育畸形或感染乙肝病毒，害怕自身病情反復，又怕長期住院治療加重家庭經(jīng)濟負擔，從而加重孕婦焦慮恐懼的心理。
1.3悲觀壓抑型
對此類患者來說妊娠是一個痛苦的過程，沒有將為人母的喜悅。她們對疾病缺乏治療信心，整天悶悶不樂，自暴自棄，對醫(yī)護人員不信任，表現(xiàn)出一種冷漠，無動于衷的悲觀態(tài)度，不配合治療，行為拘謹、寡言、長吁短嘆、痛苦自卑，心理傷害大于生理傷害。
1.4自卑憂慮型
此類患者因肝炎具有較強的傳染性，需要嚴密消毒和隔離，妊娠和乙肝都影響夫妻性生活，所以乙肝給孕婦蒙上一層心理陰影，生活中無形又拉開了孕婦與家人的距離。在妊娠這段特殊時期，孕婦心理表現(xiàn)很矛盾，即需要家人更多的關(guān)懷照顧，又怕家人被傳染。部分患者又怕丈夫及家人嫌棄自己，從而產(chǎn)生自卑感和孤獨感，拒絕與人溝通交流。被隔離而感覺壓抑，感到生活單調(diào)、無聊、孤寂。因此憂心忡忡。
2心理護理
2.1把握溝通技巧，正確認識疾病
醫(yī)護人員必須具備良好的心理素質(zhì)和語言溝通技巧，使用角色互換思維，護理人員對患者應熱情接待，特別是對待樂觀開朗型，既要給患者充分的同情與關(guān)心，又要讓患者認識到疾病的嚴重性，從而配合醫(yī)療檢查，減少和控制垂直傳播。同時應該尊重孕婦的人格和意愿，為患者保密，以免給患者帶來不必要的心靈傷害，取得患者的信任，也為建立良好的護患關(guān)系打下基礎(chǔ)。
2.2加強孕期宣教，進行系統(tǒng)的孕產(chǎn)期檢查和隨訪
合并乙肝的孕婦對胎兒的關(guān)注遠勝于對自身疾病的關(guān)心。因此，護理人員應適當增加孕期健康知識講課，向孕婦提供妊娠的生理衛(wèi)生、飲食營養(yǎng)和自我生理變化等知識，及時告知胎兒的生長狀況。研究表明文化背景如孕婦文化程度、孕期聽課、接受咨詢和指導次數(shù)與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率呈負相關(guān)[2]，常規(guī)進行產(chǎn)前檢查，在產(chǎn)前開始進行初級預防和早期干預是十分重要的，也是目前研究所提倡的。
2.3重點加強對疾病的治療與護理，增強自信心
護理人員應掌握妊娠與乙肝的關(guān)系，了解最新的疾病、治療和預后的動態(tài)，進行有效的疾病觀察和護理，及早發(fā)現(xiàn)異常情況并妥善處理，以便積極配合醫(yī)師完成有效的治療?？梢酝ㄟ^事實和成功病例，糾正患者以往對本疾病的錯誤看法和悲觀情緒，提高患者的心理應對能力，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使她們對妊娠分娩充滿信心,積極主動地配合治療和護理工作。
2.4及時與家屬聯(lián)系，爭取社會家庭的支持
產(chǎn)前對包括患者的丈夫、公婆及父母等家庭成員進行有關(guān)心理衛(wèi)生宣教，正確處理好與患者之間的關(guān)系，讓患者擁有一個溫馨和諧的家庭環(huán)境，充分發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的良好作用,穩(wěn)定孕婦的心理狀態(tài)，以利母嬰平安地渡過圍產(chǎn)期。臨床實踐證明[3，4]，丈夫及父母等家庭成員和醫(yī)護人員的關(guān)心有助于孕產(chǎn)婦保持心情愉快。
妊娠分娩對女性來說是一種伴隨不安的期待體驗，尤其當同時合并乙型病毒性肝炎時， 生理的巨大變化加上本身疾病的發(fā)展和預后會使她們產(chǎn)生各種心理改變，甚至導致嚴重的身心疾患。在臨床工作中，我們深入分析孕婦心理狀態(tài)，采取針對性的心理護理措施，不但增強了護患感情，還可提高孕婦的自信心，積極配合治療，從而戰(zhàn)勝疾病，獲得較好的分娩結(jié)局。
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