時(shí)間：2022-04-21 20:45:34
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【關(guān)鍵詞】死亡病例護(hù)理討論 CCU護(hù)士 ?？颇芰?/p>
中圖分類(lèi)號(hào)：R47文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-0515（2011）4-004-03
【Abstract】Objectiveexplore for deaths CCU nursing care to discuss the ability to improve the effectiveness.methods Organization of general nurses from the perspective of nursing CCU deaths are discussed and analyzed to identify care deficiencies, lessons learned, make relevant improvements. Results CCU nurses, first aid theory of test scores, early warning and response capabilities, rescue techniques and the CCU ward management, improved patient satisfaction. Conclusion Care to discuss deaths, is a good form of theory with practice, help CCU nurse specialist capacity and improve quality of care.
【Key words】deaths in care discussion, CCU nurses, specialist capacity
冠心病監(jiān)護(hù)病室（CCU）的護(hù)士與醫(yī)院其他臨床科室的護(hù)士相比，具有很大的特殊性，包括責(zé)任、技術(shù)、服務(wù)等，要盡到CCU護(hù)士的職責(zé)，必須經(jīng)過(guò)特殊的訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，掌握各種心律失常的儀器診斷和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及識(shí)別處理，如心電圖、多功能監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)、心臟除顫儀、呼吸機(jī)等操作使用，CCU護(hù)士的語(yǔ)言、儀表、動(dòng)作和技能都應(yīng)有嚴(yán)格要求，否則都會(huì)影響到病人的生與死。為了保證醫(yī)療質(zhì)量、提高診療水平，死亡病例都應(yīng)進(jìn)行討論，以往科室組織的死亡病例討論主要是醫(yī)生參與，側(cè)重點(diǎn)是發(fā)病機(jī)理、死亡原因、檢測(cè)手段及治療方案等方面分析，從護(hù)理角度分析、總結(jié)的內(nèi)容和機(jī)會(huì)不多，然而在臨床工作中，CCU護(hù)士常常是第一反應(yīng)人和搶救過(guò)程中的主要參與者，發(fā)揮了與醫(yī)療同樣至關(guān)重要的作用，因此，從護(hù)理的角度進(jìn)行死亡病例討論、探討患者救治過(guò)程中存在的護(hù)理問(wèn)題及改進(jìn)措施，有助于提高CCU護(hù)士的綜合能力。我院心內(nèi)科自2008年起開(kāi)展了死亡病例討論，取得了較滿意的效果，現(xiàn)介紹如下：
1 臨床資料
2008年1月~2009年11月，CCU死亡24例。心臟性猝死患者：男19例，女5例，年齡26~82歲，其中，急性心肌梗死10例（41.7 %）、冠心病4例（16.7%不計(jì)急性心肌梗塞病例）、心肌病5例（20.8%）、主動(dòng)脈夾層2例（8.3%）、急性肺梗塞2例（8.3%）、風(fēng)心病1例（4.2%）。
2 討論方法
2.1 建立死亡病例護(hù)理討論制度
2.1.1 建立死亡病例護(hù)理討論記錄本
2.1.2 時(shí)間安排，患者死亡后兩周內(nèi)，科主任主持的死亡病例討論后,護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士必須參加科主任主持的死亡病例討論，以便對(duì)病人的診斷、治療、搶救措施、死亡原因有更全面的了解，同時(shí)聽(tīng)取醫(yī)生對(duì)護(hù)理過(guò)程的評(píng)價(jià)和建議。
2.1.3 形式和參加人員。由護(hù)士長(zhǎng)確定時(shí)間，提前通知分別準(zhǔn)備，會(huì)議由護(hù)士長(zhǎng)主持，教學(xué)干事記錄，科內(nèi)全體護(hù)士參與?？裳?qǐng)科主任、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)參加。
2.1.4 討論內(nèi)容。圍繞患者發(fā)生心臟性猝死前后的各種護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行討論，包括護(hù)士對(duì)患者病情變化的預(yù)見(jiàn)能力和應(yīng)急能力、醫(yī)生與護(hù)士之間的配合、與患者家屬及其他患者的溝通協(xié)調(diào)問(wèn)題，護(hù)士自身的急救技能，護(hù)患配合，與其他科室的協(xié)作，患者的心理反應(yīng)，護(hù)士的心理素質(zhì)，CCU的工作環(huán)境及搶救儀器的備用狀態(tài)，搶救藥物和物品的備用情況，搶救記錄的書(shū)寫(xiě)，尸體料理等。
2.2 討論過(guò)程
先由責(zé)任護(hù)士簡(jiǎn)述病史、診斷、治療及住院期間的護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果等，參與搶救的護(hù)士報(bào)告患者病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因，再由責(zé)任護(hù)士敘述死亡病例討論的主要內(nèi)容，大家在了解患者基本情況的基礎(chǔ)上進(jìn)行討論、分析，最后由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行歸納與總結(jié)。
3 改進(jìn)措施
3.1 培養(yǎng)CCU護(hù)士對(duì)心血管突發(fā)事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力
3.1.1 重視高危因素，積極消除誘因。對(duì)于心肌梗死、再梗、擴(kuò)張型心肌病、夾層動(dòng)脈瘤、左室射血分?jǐn)?shù)低于30%、危及生命的心律失常等高?；颊?，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理致命性心律失常、積極治療原發(fā)疾病，避免飽餐、便秘、精神緊張等不良誘因刺激。
3.1.2 及時(shí)發(fā)現(xiàn)猝死先兆征象，討論中我們總結(jié)出患者出現(xiàn)頑固性胸痛、血壓動(dòng)態(tài)降低、出汗不止、驚厥發(fā)作、心電圖有動(dòng)態(tài)改變、尿量急劇減少，電解質(zhì)紊亂，護(hù)士應(yīng)警惕猝死先兆征象，同時(shí)發(fā)生的先兆征象越多病死率越高[1]。
3.2 提前做好搶救物品、藥品的準(zhǔn)備工作
盡快建立靜脈通路，備齊常用搶救藥物和儀器，對(duì)于高危患者，將除顫儀、搶救車(chē)備于床旁。
3.3 提高?？谱o(hù)理?yè)尵饶芰?/p>
除心電圖知識(shí)外，CCU各種危重癥護(hù)理?？苾?nèi)容很多,心臟電復(fù)律、機(jī)械通氣、中心靜脈壓測(cè)定、心臟臨時(shí)起搏器、主動(dòng)脈球囊反搏以及各種輸液泵、微量泵的使用，CCU護(hù)士必須掌握并熟練運(yùn)用。CCU護(hù)土?？颇芰Φ奶岣叽蠓忍岣邠尵人?。
3.4熟練掌握“2005國(guó)際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南”，規(guī)范搶救流程，對(duì)心電監(jiān)護(hù)示致命性心律失常或突然意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失的患者，護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)作出判斷，應(yīng)強(qiáng)調(diào)“首先求救”的呼救原則，護(hù)士立即徒手心臟按壓，給予按壓頻率100次/分，心臟性猝死患者一般先心跳停止，復(fù)蘇早期，單純的心臟按壓足以維持機(jī)體基本通氣要求，人工呼吸可稍后進(jìn)行.同時(shí)心臟按壓雖不能直接恢復(fù)正常心律卻能為早期除顫奠定基礎(chǔ)，研究表明70%~80%左右的心臟猝死患者為室顫，自行轉(zhuǎn)律者較少，早期電擊除顫是唯一有效的手段。每延遲一分鐘成功率下降7%~10%[2]。
3.5 搶救人員合理組織分工
搶救時(shí)護(hù)理方面由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排，護(hù)士長(zhǎng)不在場(chǎng)時(shí)指定專人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和分工。①專人記錄口頭醫(yī)囑，并記錄病情變化。②專人抽藥、專人推藥、專人填寫(xiě)搶救記錄[3]。③呼吸道應(yīng)由專人管理，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，同步進(jìn)行，互相配合，嚴(yán)格執(zhí)行搶救中口頭醫(yī)囑的查對(duì)制度。
3.6 加強(qiáng)與患者、家屬及同病室其他患者溝通
凡進(jìn)入CCU的病人，由于病情需要建立多條治療通道，加之陌生的環(huán)境和各種監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲音，均加劇患者的緊張與瀕危感，幾乎不可避免地出現(xiàn)精神緊張，情感低落這種情緒狀態(tài)常常伴有生理性血壓升高和心率增快，加重心肌缺血，所以我們CCU護(hù)士要重視患者的心理護(hù)理消除其焦慮情緒，對(duì)患者的細(xì)微的心理進(jìn)步及時(shí)給予贊揚(yáng)和鼓勵(lì)，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。為了讓家屬放心和安心，病房應(yīng)設(shè)立家屬休息室，保證病人和家屬及時(shí)取得聯(lián)系，每天上午由管床醫(yī)生與家屬匯報(bào)病人的病情。17：00~18：00點(diǎn)進(jìn)行家屬探視。護(hù)士以親切和藹、沉著冷靜的態(tài)度、熟練的操作、有序的安排，給病人以安全感，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理與生活護(hù)理，增加舒適感并減少痛苦，使患者得到呵護(hù)和尊重。患者家屬由于對(duì)患者突發(fā)疾病預(yù)后的擔(dān)心，對(duì)搶救時(shí)一系列侵入性醫(yī)療操作缺乏理解，以及治療費(fèi)用等因素出現(xiàn)焦慮情緒，往往是醫(yī)療糾紛的根源[5]。醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)耐心聽(tīng)其傾訴，理解其心情，耐心解釋，取得家屬的理解和支持。而搶救過(guò)程對(duì)同室的患者更是強(qiáng)烈的不良精神刺激，易造成其緊張不安的情緒，甚至加重其病情，盡量拉上床簾，讓其他患者有一個(gè)相對(duì)安靜、安全的空間，搶救過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員保持沉著冷靜，有條不紊，避免大聲議論引起其他患者的不安。所以在搶救過(guò)程中我們避免家屬在場(chǎng)。
3.7 及時(shí)整理環(huán)境，保證搶救后續(xù)工作的進(jìn)行
當(dāng)班護(hù)士要養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，及時(shí)補(bǔ)充搶救物品、藥品，歸類(lèi)固定放置便于取用，保持環(huán)境整潔有序，為下一班次搶救做好準(zhǔn)備工作。
3.8 改善CCU工作環(huán)境，提高搶救效率
討論中我們發(fā)現(xiàn)搶救過(guò)程中有些搶救物品、藥品取用不方便。實(shí)施“五常法”讓護(hù)士參與病房管理，通過(guò)日常工作中“常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律”實(shí)現(xiàn)人、物、場(chǎng)所在事件和空間上的優(yōu)化組合[6]。例如：搶救車(chē)內(nèi)的藥品、物品的種類(lèi)和數(shù)量由于全院統(tǒng)一擺放，不適合CCU?？萍膊〉膿尵刃枨?，因此根據(jù)專科特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，為搶救患者創(chuàng)造便利條件，贏得寶貴時(shí)間。
3.9 指導(dǎo)CCU病人的飲食
急性心肌梗塞病人進(jìn)食過(guò)多時(shí)可誘發(fā)心絞痛并增加心肌耗氧量，不宜進(jìn)食過(guò)熱過(guò)涼的食物，以免誘發(fā)心律失常。因此CCU病人（4~24h）通常僅攝入流質(zhì)，病情穩(wěn)定時(shí)才準(zhǔn)許進(jìn)軟食，這對(duì)于需采取緊急治療措施如血管內(nèi)成型術(shù)的病人是非常重要的?，F(xiàn)代資料顯示：“把每日餐量分成六小份是最理想的”。
3.10 用藥監(jiān)護(hù)
CCU病人病情重，用藥復(fù)雜。護(hù)士應(yīng)熟知心血管常用藥的作用、用途、毒副作用、配伍禁忌，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，靜滴時(shí)不可外漏，嚴(yán)格按要求調(diào)整滴速，觀察療效，詳細(xì)記錄到護(hù)士記錄單上。如使用硝酸甘油、利尿劑、利多卡因等，了解疼痛是否緩解，室性心律失常是否改善，尿量是否增多等；心?；颊呷缡褂脝岱戎雇?，觀察疼痛是否改善，有無(wú)呼吸困難；使用洋地黃類(lèi)藥物時(shí)，觀察心率是否減慢，有無(wú)復(fù)視、心律失常、胃腸道癥狀等中毒癥狀。
4 結(jié)果
開(kāi)展死亡病例護(hù)理討論后CCU護(hù)士的搶救技能明顯提高。通過(guò)護(hù)理部和科室質(zhì)量管理員不定期檢查，定期組織理論考試，操作技能考核，護(hù)士長(zhǎng)日查房等進(jìn)行綜合評(píng)分。理論考試著重于心內(nèi)科急救護(hù)理知識(shí)；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力主要考核護(hù)士對(duì)病情的觀察、心電圖知識(shí)和各種監(jiān)護(hù)儀的使用與觀察；搶救技術(shù)除心肺復(fù)蘇、靜脈穿刺技術(shù)（包括留置針、中心靜脈穿刺）、輸氧、導(dǎo)尿、吸痰外還著重考核心電監(jiān)護(hù)儀、心臟電復(fù)律、機(jī)械通氣、中心靜脈壓測(cè)定、心臟臨時(shí)起搏器、主動(dòng)脈球囊反搏以及各種輸液泵、微量泵的使用等；病房管理包括危重病人護(hù)理與管理、急救藥品的配備與使用、護(hù)理文獻(xiàn)書(shū)寫(xiě)、收費(fèi)核查及醫(yī)囑執(zhí)行、消毒隔離、護(hù)理安全與健康教育等。考試考核計(jì)分以參考人平均分?jǐn)?shù)為準(zhǔn)；病人滿意度以問(wèn)卷形式對(duì)出院病人進(jìn)行調(diào)查。
通過(guò)死亡病歷討論，科室護(hù)士的理論考試、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力、搶救技術(shù)、病房管理、病人滿意度等各項(xiàng)考核指標(biāo)均有顯著提高（見(jiàn)表1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。
表1開(kāi)展死亡病例護(hù)理討論前后一年的護(hù)理考核和護(hù)理質(zhì)量比較（分）
5 體會(huì)
5.1 死亡病例護(hù)理討論是一種理論聯(lián)系實(shí)際的好形式
我科畢業(yè)5年內(nèi)的護(hù)士占50%多，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)應(yīng)急搶救能力不足，在每次討論中，年輕的護(hù)士常常意識(shí)到課本上所學(xué)的知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床工作的需要，從而激發(fā)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，自覺(jué)查閱文獻(xiàn)資料，豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。
5.2 培養(yǎng)CCU護(hù)士病情觀察和預(yù)警應(yīng)變能力。心臟性猝死（SCD）是最難以預(yù)料的心血管事件，通過(guò)組織死亡病例護(hù)理討論，我們歸納了可能發(fā)生SCD的患者和先兆征象培養(yǎng)了CCU護(hù)士對(duì)心血管突發(fā)事件的預(yù)見(jiàn)能力。所以，CCU 護(hù)士應(yīng)特別注意每一新情況的出現(xiàn)，善于判斷，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。
5.3 有利于搶救技能的不斷提高,通過(guò)每次的討論分析找出搶救過(guò)程中護(hù)士急救技術(shù)操作方面的不足，有針對(duì)性的加強(qiáng)培訓(xùn)，我們結(jié)合病例學(xué)習(xí)“2005國(guó)際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南”，對(duì)惡性心律失常的識(shí)別、判斷，心肺腦復(fù)蘇術(shù)、電除顫、氣管插管、人工呼吸機(jī)的應(yīng)用進(jìn)行培訓(xùn)考核利于搶救中發(fā)揮作用提高搶救成功率。例如：CCU一例心肌梗死的患者突然意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)示室顫，值班護(hù)士立即呼救并同時(shí)除顫，及時(shí)搶救了患者的生命。
5.4 有利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理缺陷，除技術(shù)方面的問(wèn)題外包括管理、服務(wù)方面的不完善，通過(guò)討論我們提高了認(rèn)識(shí)，完善了CCU相關(guān)的管理制度，護(hù)士的管理協(xié)調(diào)能力也不斷得到鍛煉和提高。
5.5提高了護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí)，避免護(hù)理糾紛。搶救過(guò)程緊張急迫，護(hù)理人員往往注重急救，而對(duì)搶救記錄不夠重視，為護(hù)理糾紛埋下了隱患。護(hù)理記錄是具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文件，在實(shí)行舉證倒置的今天，完善搶救記錄，對(duì)護(hù)理人員有保護(hù)作用，避免護(hù)理糾紛或在護(hù)理糾紛時(shí)不處于被動(dòng)地位，而客觀的搶救記錄也是保護(hù)患者合法權(quán)益的依據(jù)[7]。通過(guò)護(hù)理討論，護(hù)理人員能從法律的高度認(rèn)識(shí)到護(hù)理職責(zé)，提高自我保護(hù)的意識(shí)，完善搶救記錄書(shū)寫(xiě)。
5.6 提高了管理者對(duì)下屬護(hù)士業(yè)務(wù)水平的了解程度。 護(hù)士暢所欲言的討論中透示了其護(hù)理工作中的實(shí)際問(wèn)題及其自身的綜合素質(zhì)和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，護(hù)士長(zhǎng)可更確切地了解護(hù)理工作中的缺陷和薄弱環(huán)節(jié)，了解下屬的不足與長(zhǎng)處，有針對(duì)性進(jìn)行培訓(xùn)或進(jìn)修，有利于流暢管理工作 。
總結(jié)：通過(guò)開(kāi)展死亡病例護(hù)理討論，訓(xùn)練和培養(yǎng)了護(hù)士用護(hù)理程序?yàn)榛颊呓鉀Q問(wèn)題的能力，推動(dòng)了整體護(hù)理模式及臨終關(guān)懷模式的開(kāi)展。日本石川馨教授指出:在質(zhì)量管理活動(dòng)中調(diào)動(dòng)人的積極性,充分發(fā)揮人的無(wú)限能力，創(chuàng)造尊重、充滿生氣和活力的工作環(huán)境,有助于提高企業(yè)素質(zhì)[8]。通過(guò)各種培訓(xùn)改善了CCU的環(huán)境，物品井然有序,全員素質(zhì)普遍提高，給患者創(chuàng)造了一個(gè)可信賴的環(huán)境，使患者對(duì)入住CCU增加了安全感。
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【關(guān)鍵詞】 PBL教學(xué)法；護(hù)理病例討論；應(yīng)用
PBL（Problem-Based Learning），即以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，目前被認(rèn)為是一種能較好地促進(jìn)學(xué)生評(píng)判性思維能力的教學(xué)方法，此種教學(xué)法有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，發(fā)展自學(xué)能力，培養(yǎng)創(chuàng)造性思維，有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和掌握［1］。我們自2010年6月起把PBL模式引入重癥護(hù)理病例討論中，收到較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1 對(duì)象與方法
1.1 調(diào)查對(duì)象 為2010年6月-2011年6月參加過(guò)12次重癥護(hù)理病例討論10名護(hù)理人員，年齡23-36歲，平均27歲；學(xué)歷中專3名，大專4名，本科3名；職稱主管護(hù)師2名，護(hù)師4名，護(hù)士4名。
1.2 方法 2010年6月-2011年6月每月組織一次病例討論，討論后通過(guò)問(wèn)卷的形式進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。
1.2.1 PBL病例討論 ①選擇問(wèn)題：組織者選取病房中疑難、重癥作為討論對(duì)象，提前2天將討論的重點(diǎn)問(wèn)題告知護(hù)理人員；②收集資料：護(hù)理人員按職稱結(jié)構(gòu)分3組，根據(jù)病例進(jìn)行資料的搜集，可查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料或網(wǎng)上檢索有關(guān)內(nèi)容的最新護(hù)理動(dòng)態(tài)；③以問(wèn)題為基礎(chǔ)的討論：采取小組共同討論的形式，每組根據(jù)收集的資料結(jié)合患者的信息分析問(wèn)題，提出可能采取的措施、建議或解決方案；④相互交流、形成解決護(hù)理問(wèn)題的方案；⑤匯報(bào)病例討論的結(jié)果。
1.2.2 評(píng)價(jià)內(nèi)容 使用自編問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷共5個(gè)條目：包括護(hù)士對(duì)患者病情觀察能力、護(hù)理措施的落實(shí)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)分析問(wèn)題能力提高、思考和解決問(wèn)題的能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)熱情。每個(gè)條目為3個(gè)級(jí)別：顯著、一般、無(wú)。
1.2.3 評(píng)價(jià)方法 由專人發(fā)放問(wèn)卷，共發(fā)放60份，收回55份，有效收回率91.7%。
1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。2 結(jié) 果
實(shí)施護(hù)理業(yè)務(wù)查房后護(hù)士綜合素質(zhì)的自我評(píng)價(jià)情況，見(jiàn)表1。
表1 實(shí)施護(hù)理業(yè)務(wù)查房后護(hù)士綜合素質(zhì)的自我評(píng)價(jià)情況(n=55) 例(%)
項(xiàng)目 顯著 一般 無(wú)
對(duì)患者病情病情觀察能力提高 42(76.3) 5(9.1) 8(14.5)
患者護(hù)理措施落實(shí)的程度 38(69.1) 18(32.7) 4(7.2)
及時(shí)發(fā)現(xiàn)分析問(wèn)題能力提高 35(63.6) 12(21.8) 2(3.6)
思考和解決問(wèn)題的能力的提高 29(52.7) 20(36.4) 6(10.9)
主動(dòng)學(xué)習(xí)熱情提高 42(76.3) 10(18.2) 3(5.5)
問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，多數(shù)護(hù)士認(rèn)PBL教學(xué)法進(jìn)行護(hù)理病例討論能提高護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，能提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，對(duì)患者病情病情觀察能力、對(duì)患者護(hù)理措施落實(shí)的程度提高。3 討 論
3.1 PBL的目標(biāo)［2］
3.1.1 逐步培養(yǎng)理解問(wèn)題、調(diào)查問(wèn)題、探究問(wèn)學(xué)會(huì)以全面而系統(tǒng)的方式解決類(lèi)似的問(wèn)題。
3.1.2 培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力。自主學(xué)習(xí)是元認(rèn)知的一種形式，主意識(shí)到：要解決所面臨的問(wèn)題，需要哪些條件，如何制定策略去跨越其間的鴻溝等。
3.1.3 掌握靈活的概念和知識(shí)
3.2 PBL教學(xué)法的病例討論優(yōu)勢(shì)
3.2.1 激發(fā)護(hù)理人員學(xué)習(xí)積極性 護(hù)士在實(shí)施護(hù)理的同時(shí)鍛煉護(hù)理評(píng)估的基本技能、思考問(wèn)題的方式，踐行護(hù)理措施，觀察實(shí)施的效果。這個(gè)過(guò)程利用護(hù)士在護(hù)理個(gè)案的過(guò)程中形成基本的臨床思維。在一個(gè)典型的病例討論中，護(hù)士或者主查者提出問(wèn)題，問(wèn)題緊緊圍繞病人的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及護(hù)理展開(kāi)。臨床案例結(jié)合PBL教學(xué)法目的在于提高護(hù)士思考問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)臨床思維的過(guò)程［3］。
3.2.2 鍛煉了護(hù)理人員的臨床應(yīng)變能力 PBL教學(xué)法采用“先問(wèn)題、后學(xué)習(xí)”、多種教學(xué)途徑相結(jié)合的教學(xué)策略［4］，討論和實(shí)踐緊密結(jié)合起來(lái)。通過(guò)對(duì)問(wèn)題的理解和自學(xué)，啟發(fā)全體人員參與，人人開(kāi)動(dòng)腦筋，各抒己見(jiàn)，提出自己的觀點(diǎn)和看法，變被動(dòng)參與討論為積極主動(dòng)地參與發(fā)言，提高病例討論的效果。
3.2.3 培養(yǎng)了護(hù)理人員之間的協(xié)作精神 在討論過(guò)程中，每位成員都要承擔(dān)一定的責(zé)任，要發(fā)揮各自的作用，通過(guò)這種方法，讓每位護(hù)理人員理解集體的力量大于個(gè)人力量，以加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。4 小 結(jié)
護(hù)理病例討論模式需要不斷探索、逐步完善。在護(hù)理臨床工作中學(xué)習(xí)是永無(wú)止境的。臨床案例討論結(jié)合PBL教學(xué)法，可提高護(hù)理人員全面掌握知識(shí)及臨床思維能力的培養(yǎng)，能提高臨床護(hù)理質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞 護(hù)理病例；討論；體會(huì)
隨著人們生活水平的提高，健康問(wèn)題也越來(lái)越受人關(guān)注，因此護(hù)理人員只有不斷更新知識(shí)和技能，才能滿足社會(huì)對(duì)護(hù)理需求的不斷增長(zhǎng)。我院是一家“二級(jí)乙等”縣級(jí)綜合性醫(yī)院，自2005年開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)以來(lái)，我院護(hù)理部便將護(hù)理病例討制度的落實(shí)作為提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的舉措之一。通過(guò)護(hù)理病例討論加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間、科室之間的協(xié)作、交流、溝通，達(dá)到了知識(shí)互動(dòng)、資源共享的目的。同時(shí)督促護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)，吸取寶貴經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，讓護(hù)理業(yè)務(wù)知識(shí)和技術(shù)水平得到了有效提高。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象
自2006年以來(lái)，我院先后進(jìn)行了六次護(hù)理病歷討論，共有286人次參加討論，其中主管護(hù)師96人，護(hù)師106人次，護(hù)士66人，實(shí)習(xí)護(hù)士12人次，醫(yī)生4人次，檢驗(yàn)科人員1人次，心電圖室人員1人次。
1.2 方法
1.2.1 時(shí)間安排
每季度組織一次護(hù)理病例討論
1.2.2 形式及參加人員
護(hù)理病例討論由護(hù)理部主持，以病區(qū)為單位，臨床科室護(hù)士長(zhǎng)輪流組織，各科室除值班者外全部護(hù)理人員均參加。根據(jù)病例特點(diǎn)，特邀臨床醫(yī)生、檢驗(yàn)科、心電圖室等部門(mén)人員參加討論。
1.2.3 病例的選擇
護(hù)理疑難病例、特殊病例、新開(kāi)展的檢查、手術(shù)病例、新開(kāi)展的護(hù)理技術(shù)操作病例、護(hù)理問(wèn)題較多的病例。
1.2.4 內(nèi)容
圍繞病例的護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理效果，護(hù)理過(guò)程中的不足、疑難問(wèn)題及國(guó)內(nèi)外對(duì)本病治療護(hù)理上的先進(jìn)成果及方法進(jìn)行討論。
1.2.5 方法
護(hù)理部在討論前兩周將病例資料提前下發(fā)到臨床各科，各科護(hù)理人員根據(jù)病史，預(yù)先搜集相關(guān)資料。討論時(shí)首先由主管護(hù)士報(bào)告死亡病例的病史及一般資料，死亡病例住院期間的護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果，并綜述疾病的動(dòng)態(tài)護(hù)理。然后參加討論的護(hù)理人員對(duì)病人的護(hù)理各抒己見(jiàn)，分析工作中的不足，提出改進(jìn)措施。特邀參加討論的醫(yī)技人員就病例特點(diǎn)介紹標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)、檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)護(hù)理工作的指導(dǎo)意義、心電監(jiān)護(hù)過(guò)程中的觀察要點(diǎn)等。最后由由護(hù)理部主任總結(jié)討論意見(jiàn)，提出指導(dǎo)性的意見(jiàn)和要求。
2 效果
護(hù)理人員對(duì)開(kāi)展護(hù)理病歷討論的效果評(píng)價(jià)(見(jiàn)表1)
3 討論
3.1 提高了護(hù)理人員應(yīng)用護(hù)理程序的能力
每次護(hù)理病例討論氣氛都很熱烈，大家認(rèn)真分析護(hù)理診斷是否明確、完整；護(hù)理措施是否具體、有效；是否達(dá)到應(yīng)有的效果；護(hù)理過(guò)程中是否存在不足，討論如何避免類(lèi)似問(wèn)題發(fā)生的辦法等等。通過(guò)討論，把帶有普遍性問(wèn)題提煉出來(lái)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，或作為經(jīng)驗(yàn)推廣學(xué)習(xí)，或作為教訓(xùn)引以為鑒。按照護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理病例討論，發(fā)揮了護(hù)理專業(yè)的自主性，對(duì)護(hù)理人員應(yīng)用護(hù)理程序起到了引導(dǎo)和促進(jìn)的作用。
3.2 打破了?？谱o(hù)理的局限性
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院分科逐步細(xì)化，而住院病人的平均年齡和危重度增加，合并癥增多，當(dāng)病人出現(xiàn)非本?？频膯?wèn)題，或器官功能障礙.或應(yīng)用非本?？扑幬?、儀器設(shè)備，或開(kāi)展新手術(shù)、新療法時(shí)，護(hù)理效果往往得不到最佳保證。護(hù)理病例討論時(shí)各科根據(jù)自身特點(diǎn)充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，提供有效的護(hù)理方法和技術(shù)，最大限度地發(fā)揮了各專科護(hù)理人才和設(shè)備的作用。促進(jìn)了知識(shí)的相互滲透、相互交流，克服了專科護(hù)理知識(shí)技能的局限性，提高了護(hù)理資源利用率，做到了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享。同時(shí)，科室之間也增加了技術(shù)交流和協(xié)作的機(jī)會(huì)，實(shí)現(xiàn)跨科室合作，增強(qiáng)了護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。
3.3 促進(jìn)學(xué)術(shù)交流和新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的推廣應(yīng)用
護(hù)理病例討論還涉及到護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的推廣應(yīng)用。討論時(shí)，護(hù)理人員要針對(duì)所討論的病例搜集相關(guān)資料，介紹國(guó)內(nèi)、外醫(yī)學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)、國(guó)內(nèi)外對(duì)本病治療護(hù)理上的先進(jìn)成果及方法。護(hù)理部要結(jié)合我院實(shí)際情況，分析一些新護(hù)理方法在我院實(shí)施的可行性以及實(shí)施時(shí)的注意事項(xiàng)。參會(huì)護(hù)理人員也暢所欲言，就個(gè)案病例談經(jīng)驗(yàn)、談體會(huì)、提建議：分析新技術(shù)推廣的價(jià)值等。激烈的討論既促進(jìn)了不同學(xué)術(shù)觀念的交流，也在不經(jīng)意間推廣了新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。
3.4 提高了護(hù)理人員的學(xué)習(xí)積極性和業(yè)務(wù)水平
資料與方法
1．一般資料。
隨機(jī)選取我院的1020例婦產(chǎn)科患者，其中進(jìn)行附件切除術(shù)患者266例，子宮切除術(shù)患者364例，剖宮產(chǎn)術(shù)患者358例，陰道手術(shù)患者25例，盆腔清掃手術(shù)患者7例?；颊叩哪挲g22～60歲，平均年齡為45．68歲，無(wú)藥物過(guò)敏史，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各510例，2組患者的基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。
2．方法。
對(duì)照組采用一般的術(shù)后疼痛常規(guī)性護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組采用積極有效的綜合性護(hù)理，具體如下。(1)術(shù)前宣教。在手術(shù)進(jìn)行之前護(hù)理人員需要將術(shù)后可能出現(xiàn)的疼痛、疼痛原因、疼痛持續(xù)的時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛方法等內(nèi)容告知患者，使患者更好的了解手術(shù)情況，讓她們有良好的心理準(zhǔn)備，保持平靜的心態(tài)來(lái)接受手術(shù)帶來(lái)的不適感，避免不良心理帶來(lái)的刺激。(2)心理疏導(dǎo)。為患者提供良好的住院環(huán)境，護(hù)理人員將醫(yī)院環(huán)境和各項(xiàng)規(guī)章制度介紹給患者，讓患者盡早適應(yīng)環(huán)境，主動(dòng)與她們接觸，關(guān)心患者，鼓勵(lì)患者表達(dá)出自己的想法，滿足患者的心理需求。護(hù)理人員還應(yīng)為她們提供充分的健康知識(shí)，這也是對(duì)婦科患者護(hù)理的必要措施；做好家屬思想工作，鼓勵(lì)丈夫給予妻子愛(ài)和關(guān)懷，滿足患者的歸屬感，保持積極的心態(tài)配合治療。(3)控制疼痛。術(shù)后保持患者正確的，要利于其呼吸運(yùn)動(dòng)，使其腹部肌肉得到放松，減少刺激，減輕疼痛，通過(guò)按摩使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，加快血液循環(huán)。觀察患者表現(xiàn)，準(zhǔn)確地對(duì)其疼痛進(jìn)行評(píng)估，需要時(shí)對(duì)其使用鎮(zhèn)痛劑。
3．觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)。
對(duì)2組患者的疼痛、康復(fù)情況和滿意度進(jìn)行比較，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用主訴疼痛的分級(jí)法：無(wú)疼痛為0級(jí)；輕度疼痛為1級(jí)(疼痛可忍受，能夠正常睡眠生活)；中度疼痛為2級(jí)(疼痛較明顯，不能忍受，需要服用止痛藥，睡眠受影響)；重度疼痛為3級(jí)(疼痛劇烈，難以忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重影響，同時(shí)伴有植物神經(jīng)紊亂發(fā)生或者出現(xiàn)被動(dòng))。
4．?dāng)?shù)據(jù)處理。
應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用r檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果2組患者術(shù)后疼痛情況比較見(jiàn)表1，實(shí)驗(yàn)組雖然仍存在疼痛現(xiàn)象，但只有19．2％的患者為中度以上疼痛，80．8％的患者無(wú)疼痛或輕度疼痛。對(duì)照組有45．1％的患者為中度以上疼痛。2組患者的滿意度情況比較見(jiàn)表2，2組患者的康復(fù)情況比較見(jiàn)表3。
討論
高血壓是一種現(xiàn)代流行病,由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口的老齡化,以及一些不良生活方式的存在,呈現(xiàn)快速上升的趨勢(shì)。有關(guān)部門(mén)獲悉,高血壓已成為我國(guó)人口死亡的重要原因之一。據(jù)專家介紹,患了高血壓如果不治療,平均13.9年后,就會(huì)引發(fā)中風(fēng)、急性心肌梗死等疾病,導(dǎo)致殘疾甚至死亡。高血壓屬慢性疾病,多數(shù)病人需長(zhǎng)期終生治療。采用藥物控制血壓,盡管能產(chǎn)生持續(xù)、可靠的降壓作用,減輕心腦血管疾病的發(fā)生和死亡,但常因藥物的副作用及長(zhǎng)期服藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而影響對(duì)高血壓的有效治療。研究表明,非藥物治療措施(改善生活方式)是一種非常有效的控制高血壓方法。
1 健康教育
健康教育是傳授健康知識(shí),培養(yǎng)健康行為的一項(xiàng)社會(huì)活動(dòng)。隨著醫(yī)學(xué)模式和健康觀念的改變,大多數(shù)患者不只需要一般的生活護(hù)理,更需要的是健康知識(shí)、以及了解自己的健康狀況,疾病治療和預(yù)后的問(wèn)題。高血壓病病程長(zhǎng),病情進(jìn)展程度不一。大部分是良性緩慢過(guò)程,但對(duì)心、腦、腎是一個(gè)很重要的致病因素。積極預(yù)防、治療可制止高血壓病對(duì)靶器官的損害。所以健康教育尤為重要。開(kāi)展以整體護(hù)理為中心,護(hù)理管理為基礎(chǔ)的方案而達(dá)到護(hù)理目標(biāo),根據(jù)患者個(gè)體情況,在護(hù)理上有針對(duì)性地制定適合高血壓病患者的健康教育計(jì)劃,有效的進(jìn)行健康宣教,針對(duì)個(gè)體制定健康教育計(jì)劃,印發(fā)成小冊(cè)子掛于病房提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。
2 生活方式干預(yù)
2.1 正確的心理護(hù)理對(duì)高血壓患者有較好的治療作用人在長(zhǎng)期精神緊張、壓力、焦慮或長(zhǎng)期環(huán)境噪聲、視覺(jué)刺激下可引起高血壓。焦慮、緊張、膀胱內(nèi)充滿尿液、室溫過(guò)熱或過(guò)冷、疼痛、晝夜變化都影響血壓的變化。據(jù)研究,暴怒、激動(dòng)時(shí),人的血壓可急升30mmHg左右。在藥物治療的同時(shí),給予心理行為的干預(yù),在一定程度上緩解了患者緊張、焦慮等不良心理,改善了治療效果惻。劉向紅將支持性心理治療及行為干預(yù)應(yīng)用到對(duì)社區(qū)高血壓患者的護(hù)理中,通過(guò)影響患者的人格、應(yīng)對(duì)方式、認(rèn)知模式和情緒,增加患者對(duì)藥物及非藥物治療的依從性。張?jiān)氯A等調(diào)查表明,A型行為模式中敵意性行為元素與高血壓病等心身疾病的患病有密切的聯(lián)系。通過(guò)A型行為的矯正,以及運(yùn)用肌肉放松訓(xùn)練、音樂(lè)治療、氣功等方法放松患者的緊張晴緒,可有效降低血壓。
2.2 高血壓患者應(yīng)戒煙戒酒據(jù)報(bào)道,飲酒量與血壓水平呈正比,每日飲酒30 mL其收縮壓升高4mmHg,舒張壓升高2 mmHg,高血壓病患病率50%;每日飲酒60 mL,收縮壓升高6mmHg,舒張壓升高2~4mmHg,高血壓患病率達(dá)100%.針對(duì)其特點(diǎn),有選擇地進(jìn)行健康教育,如:有飲酒習(xí)慣者應(yīng)限量飲酒,每天白酒最好不超過(guò)50g,節(jié)假日或會(huì)友時(shí)可適量飲用低度酒,已患高血壓病者勸其戒酒。
2.3 膳食計(jì)劃在一定程度上可改善血壓堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食,每日攝鹽量應(yīng)在5g以下。進(jìn)食鈉鹽過(guò)多是高血壓的致病因素之一,鹽中的鈉能收縮血管,使小血管壁水腫醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理,細(xì)胞外滲透壓增高、肢體水腫。體內(nèi)水分經(jīng)。腎排出時(shí),又會(huì)隨尿液同時(shí)排鉀、碘、硒等多種元素,使體液中鉀鈉比例失調(diào),體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝失衡。葉桂芳通過(guò)社區(qū)調(diào)查405例高血壓患者的飲食結(jié)構(gòu),對(duì)社區(qū)高血壓患者飲食的護(hù)理干預(yù),發(fā)現(xiàn)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)能有效的控制高血壓的升高率,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量。臨床試驗(yàn)表明,對(duì)高血壓病人每日食鹽量由原來(lái)的10.5 g降低到4.7~5.8g,可使收縮壓平均降低4~6mmHg.限制動(dòng)物脂肪、內(nèi)臟、魚(yú)子、肥肉、肉皮等,并少吃油炸食品;適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì),如瘦肉、去皮的雞鴨、淡水魚(yú);多吃新鮮蔬菜、水果、高纖維的食物,如黑木耳、荸薺、芹菜、綠豆、香蕉、蘋(píng)果等。
2.4 大便通暢有助于血壓的控制便秘也是高血壓患者的大敵,預(yù)防便秘除日常多吃粗糧和含粗纖維多的食物外,還適量飲水。
關(guān)鍵字：肝癌護(hù)理臨床
一、心理護(hù)理
肝病人的心理護(hù)理問(wèn)題是非常重要的，因?yàn)橹灰辛藨?zhàn)勝病魔的信心，就可能有奇跡出現(xiàn)。下面介紹對(duì)肝癌病人心理問(wèn)題以及護(hù)理措施。
1、懷疑心理：病人一旦得知自己得了癌癥，坐立不安，多方求證，心情緊張，猜疑不定。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)言行謹(jǐn)慎，要探明病人的詢問(wèn)的目的，科學(xué)而委婉地回答病人所提的問(wèn)題，不可直言，減輕病人的受打擊程度，以免患者對(duì)治療失去信心。
2、恐懼心理：患者確切知道自己患有癌癥，常表現(xiàn)為害怕、絕望，失去生的希望，牽掛親人。護(hù)士應(yīng)同情病人，給予安慰，鼓勵(lì)病人積極接受治療，以免貽誤病情，并強(qiáng)調(diào)心理對(duì)病情的作用，鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)接受治療。
3、悲觀心理：病人證實(shí)自己患癌癥時(shí)，會(huì)產(chǎn)生悲觀、失望情緒，表現(xiàn)為失望多于期待，抑郁不樂(lè)，落落寡歡。此時(shí)護(hù)士應(yīng)給予關(guān)懷，說(shuō)明疾病正在得到治療，同時(shí)強(qiáng)調(diào)心情舒暢有利于疾病預(yù)后。
4、認(rèn)可心理：病人經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，開(kāi)始接受自己患有此病的事實(shí)，心情漸平穩(wěn)，愿意接受治療，并寄希望于治療。護(hù)士應(yīng)及時(shí)應(yīng)用“暗示”療法，宣傳治療的意義，排除對(duì)治療的不利因素，如社會(huì)因素、家庭因素等。
5、失望或樂(lè)觀心理：因?yàn)閭€(gè)人的體質(zhì)和適應(yīng)程度不一樣，治療效果也不盡相同，有的患者病情得到控制，善于調(diào)適自己的心情，同時(shí)生活在和諧感情的環(huán)境中，病人長(zhǎng)期處于一種樂(lè)觀狀態(tài)。有的逐漸惡化，治療反應(yīng)大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，體力難支，精神委靡，消極地等待死亡。護(hù)士對(duì)消極的病人要分析原因，做好心理安慰，及時(shí)調(diào)整病人的心態(tài)，做好生活指導(dǎo)；對(duì)樂(lè)觀的病人，要做好康復(fù)指導(dǎo)。留心觀察心理變化，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。另外，護(hù)士也要有嫻熟的護(hù)理技術(shù)和良好的心理品質(zhì)，使病人感到心理滿足，情緒愉快。護(hù)士要富有同情心，冷靜熱情，耐心和果斷，有敏銳的觀察力，對(duì)不同年齡、性格和地位的病人應(yīng)一律平等，公平公正，取得病人的信賴建立良好的護(hù)患關(guān)系，善于諒解病人的過(guò)失，不與病人頂撞，寬宏大量。在語(yǔ)言上，應(yīng)親切耐心，關(guān)懷和體諒，語(yǔ)氣溫和，交談時(shí)要認(rèn)真傾聽(tīng)，不隨意打斷，并注意觀察病情，了解思想，接受合理建議。在交談過(guò)程中，要注意保護(hù)性語(yǔ)言，對(duì)病人的診斷、治療和預(yù)后，要嚴(yán)謹(jǐn)，要有科學(xué)依據(jù)，切不可主觀武斷，胡亂猜想。
二、臨床護(hù)理
臨床護(hù)理是肝病護(hù)理中最重要的，護(hù)理措施的好壞將直接影響病人的恢復(fù)情況。
（一）一般護(hù)理
1、熱情接待病人，做好入院宣教工作，消除病人恐懼心理，使病人產(chǎn)生信任感，能積極配合治療。
2、注意休息，減少活動(dòng)量，以減輕肝臟負(fù)荷。
3、保證蛋白質(zhì)攝入，進(jìn)食適量的脂肪和高維生素。
4、對(duì)有腹水者，要限制鹽的攝入，每日3～5g；對(duì)有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時(shí)停止蛋白質(zhì)的攝入，攝入以糖為主。
5、保持床單位整潔平整，定時(shí)翻身，消瘦者每日用紅花乙醇按摩骨突處，以防止褥瘡。
6、對(duì)肝昏迷者和不能進(jìn)食者做好口腔護(hù)理。
（二）病情觀察
1、觀察生命體征變化和意識(shí)狀態(tài)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。
2、觀察肝區(qū)疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)放射等。
3、肝介入治療術(shù)后，觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)及傷口有無(wú)滲血，觀察血壓變化。4、放化療術(shù)后，應(yīng)密切觀察各種副作用的發(fā)生，做好對(duì)癥處理。
（三）對(duì)癥護(hù)理
1、肝區(qū)疼痛者，按三級(jí)止痛法給予鎮(zhèn)痛劑，做好心理護(hù)理，做好緩解疼痛的心理宣教。
2、對(duì)食欲不振者應(yīng)經(jīng)常更換飲食花樣，少食多餐。上消化道出血者活動(dòng)期應(yīng)禁食。
3、腹脹并伴有腹水者，應(yīng)取半臥位，保持床位整潔，定時(shí)翻身，防止褥瘡。
4、各種并發(fā)癥的護(hù)理。
（四）健康指導(dǎo)
1、積極戒煙、戒酒。煙草中有多種致癌物質(zhì)；長(zhǎng)期飲酒過(guò)度，加重肝臟負(fù)擔(dān)，對(duì)疾病康復(fù)有害。
2、解除患者思想負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者積極參加文娛活動(dòng)，生活有規(guī)律。在病情得到緩解后，應(yīng)參加力所能及的工作，消除“不治之癥”的影響，維持機(jī)體正常功能。但在代償功能減退并發(fā)感染的情況下必須絕對(duì)臥床休息。
3、注意個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)更換污染的被服衣物，保持環(huán)境清潔，通風(fēng)良好，經(jīng)常修剪指甲，防止抓傷皮膚造成感染。避免碰撞和擠壓水腫部位的皮膚。
4、積極預(yù)防褥瘡，臥床病人每2小時(shí)更換一次。腹水合并肢體水腫者，應(yīng)正確掌握記錄出入量及測(cè)量腹圍的方法。
5、飲食調(diào)護(hù)，特別是術(shù)后康復(fù)期和化療過(guò)程中，一定要注意飲食調(diào)護(hù)，以利康復(fù)。進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，有水腫者不可食咸肉、泡菜，有肝硬化者禁食硬、熱、刺激性食物。
6、對(duì)化療患者應(yīng)觀察藥物毒副反應(yīng)，如口腔潰瘍可用鹽水或硼酸水漱口，局部涂龍膽紫；脫發(fā)者戴假發(fā)；定期復(fù)查白細(xì)胞，如白細(xì)胞低于4*109/L，則應(yīng)暫?；?，因化療藥品容易抑制造血系統(tǒng)并發(fā)感染；注意病室空氣流通，室內(nèi)定期消毒，限制探視。
7、肝癌手術(shù)者，術(shù)前全面查肝功能和凝血功能，術(shù)前3天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，口服鏈霉素分2次吃，手術(shù)前晚再做清潔灌腸，術(shù)前3天肌注維生素K1。
作為一名優(yōu)秀的護(hù)士，應(yīng)該靈活地應(yīng)對(duì)病人出現(xiàn)的一切情況，所以針對(duì)病人的任何癥狀我們不能教條化地按部就班地處理，而應(yīng)該靈活地應(yīng)對(duì)，這樣既會(huì)提高護(hù)理質(zhì)量也會(huì)給病人帶來(lái)極大的信心。所以，在具體的護(hù)理中，護(hù)士還應(yīng)該注意提高自己的全面素質(zhì)，給病人帶來(lái)最好的理效果。
參考文獻(xiàn)：
[1]盧志國(guó);牛久欣;肝癌疼痛的綜合治療.臨床腫瘤學(xué)雜志,2000
關(guān)鍵字：內(nèi)科老年病人心理問(wèn)題護(hù)理
一、心理問(wèn)題及護(hù)理原則
1.焦慮不安
這是老年住院患者最常見(jiàn)的心理問(wèn)題，每個(gè)患者都不同程度地存在，但以首次住院的患者入院第一周最為明顯。他們對(duì)自己所患何病，嚴(yán)重程度，何時(shí)才能治好等還不清楚，因此焦慮不安，表現(xiàn)為煩躁，食欲下降，睡眠不佳等。
護(hù)理原則：解釋一支持一放松訓(xùn)練。針對(duì)患者提出的問(wèn)題予以認(rèn)真的解釋，使患者了解自己的病情（特殊情況除外如癌癥患者等），指出焦慮不安產(chǎn)生的原因及不利影響，并進(jìn)行放松訓(xùn)練（自我按摩，簡(jiǎn)易保健操等）?；颊呔芙蛹{護(hù)士的意見(jiàn)，在較短的時(shí)間里消除或減輕這種心理，睡眠及飲食狀況會(huì)有明顯改善。
例1：男，“歲，以心源性暈厥”首次入院。病人不知道自己患了何種嚴(yán)重的心臟病或是腦血管病，因此焦慮不安，經(jīng)用上述原則進(jìn)行心理護(hù)理，取得了理想效果，確診后二周出院。
2、孤獨(dú)寂寞
主要出現(xiàn)在住院時(shí)間較長(zhǎng)缺少親人陪護(hù)的病人。這類(lèi)病人多性格內(nèi)向，不善交往，很少言語(yǔ)，其它病人亦不愿同其交往，加之很少有人前來(lái)探視，病人感到非常孤獨(dú)，十分寂寞，表現(xiàn)為無(wú)所事是，情緒低沉，常常臥床等。
護(hù)理原則：建立與病友進(jìn)行感情交流的渠道是消除孤獨(dú)寂寞的最好方法。這類(lèi)病人雖表面沉寂，但內(nèi)心情感豐富。在護(hù)理上要主動(dòng)與病人接觸，交流思想，首先成為病人交往的對(duì)象，然后幫助病人與其它病友建立交流的通道，還可引導(dǎo)病人參加一些切實(shí)可行的活動(dòng)，如讀書(shū)、下棋、打太極拳等。
例2：男，68歲，臨床診斷“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”、“肺心病”。病人很少講話，獨(dú)自活動(dòng)，常在床上長(zhǎng)時(shí)間靜臥。我們就主動(dòng)同他交談，有針對(duì)性地將同病室的病人集中起來(lái)參加一些活動(dòng)，并向病人講解交往的好處和方法，鼓勵(lì)他多和別人接觸。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，病人已和病友們建立了感情，不再感到孤獨(dú)寂寞了。
3、悲觀消極
人到老年自然就有一種日落黃昏的感覺(jué)，這種脆弱的心理在患病后得到負(fù)性增強(qiáng)，產(chǎn)生悲觀失望的心理，認(rèn)為自己沒(méi)用了，還要給別人增加負(fù)擔(dān)，所以求治的主動(dòng)性不高，往往被動(dòng)配合治療。主要見(jiàn)于平素自尊心和獨(dú)立性較強(qiáng)且病情較重的病人。
護(hù)理原則：關(guān)心一支持一鼓勵(lì)。病人這一心理產(chǎn)生的基礎(chǔ)是不敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，其實(shí)是一種逃避行為。針對(duì)這種情況要取得家屬的配合，主動(dòng)關(guān)心病人，使病人認(rèn)識(shí)到親人們愛(ài)他（她），盼望他（她）能早日康復(fù)，講解主動(dòng)配合治療的意義，在精神上要首先戰(zhàn)勝自己。對(duì)病人每一點(diǎn)認(rèn)識(shí)的提高和精神的振作都要給以肯定和鼓勵(lì).應(yīng)該指出的是，家屬的關(guān)心與支持是十分重要的。
例3：女，62歲，以“缺血性腦血管病恢復(fù)期伴消化性潰瘍”而入院。平素生活能力很強(qiáng)，患腦血管病后左側(cè)肢體功能未完全恢復(fù)，又患新病，思想負(fù)擔(dān)較重，認(rèn)為年齡偏大，恢復(fù)無(wú)望，遂產(chǎn)生悲觀心理，甚至不想活了。經(jīng)與家屬配合，關(guān)心病人，講清道理，積極配合治療并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和功能恢復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)三個(gè)月的住院治療，生活能夠完全自理。
4、恐懼緊張
主要見(jiàn)于病情加重或癌癥病人，認(rèn)為病入膏育，正向死亡靠近，與求生的本能形成強(qiáng)烈沖突，因此產(chǎn)生恐懼緊張。
對(duì)這類(lèi)病人要給以更多的同情，護(hù)理要更加細(xì)心，服務(wù)周到，言行要謹(jǐn)慎，不要讓病人感覺(jué)到病情危重，盡量滿足病人的要求，同時(shí)向病人講明病情波動(dòng)是常見(jiàn)的，可以減輕恐懼心理。
例4：女，68歲，肺癌，病情加重，咳嗽加劇伴咳血，胸痛明顯加重，病人異?？謶?。我們?cè)诩訌?qiáng)醫(yī)療護(hù)理措施減輕病人痛苦的同時(shí)，告訴病人這是肺結(jié)核所致，隨著上述癥狀的緩解，病人也減輕了心理負(fù)性壓力，后雖死亡，但在這期間病人恐懼緊張心理明顯減輕，減少了臨終前期的心理壓力。
5、疑病
在老年病人中較為多見(jiàn)，此類(lèi)病人多具有固執(zhí)、吝嗇、謹(jǐn)慎小心和只相信自己不相信別人的性格特點(diǎn)。表現(xiàn)為過(guò)分關(guān)心自己的健康，如有一點(diǎn)不適，就懷疑自己是否患有何種疾病。
護(hù)理原則：有充分依據(jù)的適度保證一疏導(dǎo)一解釋。
例5：男，65歲，以“高血壓原因待查”入院，一周后血壓恢復(fù)正常，查無(wú)器質(zhì)性原因。然而病人自覺(jué)身體多處不適，對(duì)找不到病因感到很不滿意。對(duì)此我們采用疏導(dǎo)的方法，耐心地向病人解釋血壓升高而住院期間查不出器質(zhì)性病變?cè)?，說(shuō)明與病人入院前一天與人吵架有關(guān)，并作了適度的保證性說(shuō)明，二夭后病人高興出院。
6、情緒不穩(wěn)
多見(jiàn)于具有易激惹，性格急躁，愛(ài)挑剔等特點(diǎn)的病人，對(duì)自身疾病所致的不適及稍不如意的事情都要發(fā)泄出來(lái)，對(duì)象常常是護(hù)士或陪護(hù)人員。
對(duì)此類(lèi)病人要理解，寬容和忍讓，同時(shí)進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)，給以周到的服務(wù)去感動(dòng)病人，使其改變態(tài)度。
例6：男，71歲，冠心病，總是嫌別人講話聲音大，護(hù)士打針太疼，動(dòng)作不輕柔等而大聲斥責(zé)。對(duì)此，我們不計(jì)較，反而更加關(guān)心他幫助他，在護(hù)理操作上動(dòng)作更加柔和細(xì)致，病人很受感動(dòng)，后來(lái)向我們?cè)偃狼浮?/p>
7、過(guò)分依賴
老年住院病人不同程度存在這一心理，但以依賴性較強(qiáng)和長(zhǎng)期有人陪護(hù)的病人為明顯。他們事事想讓別人幫助，即使自己能做的也不想去做，完全適應(yīng)了在別人的照料下生活，形成了依賴性，對(duì)康復(fù)十分有害。
護(hù)理原則：向病人講解活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)病人做一些力所能及的事，減少不必要的幫助，根據(jù)病情制定每日活動(dòng)計(jì)劃。
例7：女，64歲，腎孟腎炎，經(jīng)治療已顯著進(jìn)步，但病人已臥床一月余，很少起床活動(dòng)，凡事由家屬或護(hù)士幫助完成。根據(jù)該病人的具體情況，我們首先改變了護(hù)理級(jí)別，讓病人下床作適度的活動(dòng)，并規(guī)定每日活動(dòng)次數(shù)和時(shí)間，在家屬陪護(hù)下鼓勵(lì)病人做生活自理訓(xùn)練，三周后病情痊愈出院。
二、內(nèi)科老年病人心理護(hù)理創(chuàng)新性研究——有效溝通
1語(yǔ)言性溝通
1.1勸說(shuō)開(kāi)導(dǎo)
《素問(wèn)·湯液·醴論》曰：“精壞神去，榮衛(wèi)不可復(fù)也?！睔v代名醫(yī)一再提倡“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”。故護(hù)理人員應(yīng)“視人猶已”，滿腔熱情對(duì)待病人，要主動(dòng)找病人交談，對(duì)思想不暴露的患者要有耐心，關(guān)心同情和體諒病人，把患者的痛苦視為親人甚至是自己的痛苦，“見(jiàn)彼苦惱，若己有之”。病人悲觀失望時(shí)，護(hù)理人員要主動(dòng)、熱情地鼓勵(lì)病人，使之樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。語(yǔ)言是情感交流最主要的方式，俗話說(shuō)：“良言一句三冬暖，惡語(yǔ)一句六月寒”，故護(hù)理人員與患者應(yīng)“兩神相照，兩心相注”，耐心說(shuō)理開(kāi)導(dǎo)，達(dá)到有效溝通，通過(guò)護(hù)理人員的語(yǔ)言威力，誘導(dǎo)鼓勵(lì)患者，使其提高機(jī)體對(duì)情感刺激的耐受性，以促使臟腑功能的協(xié)調(diào)，有利于疾病早日康復(fù)。
1.2交心談心
可以通過(guò)交心談心的方式，接近患者，閑談，聊天，拉家常，“問(wèn)者不覺(jué)煩，病者不覺(jué)厭”，這樣可以詳細(xì)了解病人得病的根本原因，疾病發(fā)生發(fā)展的演變過(guò)程，病人在患病前后的心理狀態(tài)，尤其是疾病發(fā)生以后的思想情緒的急劇變化，可以進(jìn)一步了解病人的生活習(xí)慣，興趣愛(ài)好，性格特征，知識(shí)基礎(chǔ)，以及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，也可以進(jìn)一步了解對(duì)疾病的態(tài)度，是緊張害怕、恐懼還是樂(lè)觀，有沒(méi)有戰(zhàn)勝疾病的堅(jiān)強(qiáng)意志，同時(shí)還可以了解病人家屬的思想狀況，想法，要求及存在的實(shí)際困難。這樣，就能有效地做好患者的思想工作，消除消極因素，建立良好的心理狀態(tài)，為治療疾病做好心理上的準(zhǔn)備。
2非語(yǔ)言性溝通
2.1移情相制
2.1.1移情
移情就是注意力的轉(zhuǎn)移。通過(guò)語(yǔ)言、行動(dòng)等方式，調(diào)動(dòng)病人的積極性，形成良好的精神內(nèi)守狀態(tài)，移易精氣，變利氣血，調(diào)動(dòng)人體自身的祛除病邪的能力。有些人患病后，往往將注意力經(jīng)常集中在疾病上面，怕病情變重，怕不易治愈，怕因病影響工作、勞動(dòng)、學(xué)習(xí)和生活，整天圍繞著疾病胡思亂想，陷入苦悶，煩惱和憂愁之中，甚至緊張、惶惶不可終日。對(duì)于這類(lèi)病人，護(hù)理中可采取誘導(dǎo)的方法轉(zhuǎn)移注意力，轉(zhuǎn)內(nèi)病為外病，轉(zhuǎn)心病為腿病，以不治為乃治，每每收到不藥而愈的療效。還可以在病區(qū)加強(qiáng)有效衛(wèi)生宣教，組織衛(wèi)生知識(shí)小講課，講些預(yù)后好的病例給病人聽(tīng)，以解除顧慮。也可以在病區(qū)建立病房閱覽室，購(gòu)些書(shū)報(bào)雜志給病人看，分散病人的注意力，在病情允許的情況下，可組織一些體育活動(dòng)，如做健身操、氣功、太極拳等，以增強(qiáng)體質(zhì)。還可以組織病人搞些娛樂(lè)活動(dòng)，看看電視等。正如清代醫(yī)家吳尚先的《理瀹駢文》中所說(shuō)，七情之病也看花解悶，心曲消愁，有勝于服藥也。
2.1.2相制
相制，即是以一種情志抑制另一種情志，達(dá)到淡化甚至消除不良情志，以保持良好的精神狀態(tài)的一種精神療法。如在日常護(hù)理工作中對(duì)憂傷的患者給予更多的照顧，關(guān)心他們的生活，以真誠(chéng)的態(tài)度聆聽(tīng)他們的煩惱的訴說(shuō)，并且有意識(shí)地多說(shuō)些令人愉快的事或笑話，讓其聽(tīng)聽(tīng)相聲，看看喜劇，保持一種愉快的情緒，以制約憂傷之情，這正是中醫(yī)學(xué)中獨(dú)特的情志治療方法——“喜勝憂”的思想體現(xiàn)。
在新的護(hù)理模式中，護(hù)理工作已不是簡(jiǎn)單的打針、發(fā)藥等技能工作，而是包括了有心理護(hù)理在內(nèi)的更為復(fù)雜的，具有獨(dú)立性的、創(chuàng)造性的活動(dòng)。這些創(chuàng)造性活動(dòng)需要通過(guò)有效的護(hù)患溝通來(lái)完成，有效溝通則是實(shí)施心身整體護(hù)理的關(guān)鍵，通過(guò)有效溝通來(lái)提高護(hù)理質(zhì)量，使病人從身心兩方面得到最滿意的康復(fù)。
參考文獻(xiàn)：
1.昌杰淺談內(nèi)科老年病人的護(hù)理廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2000
［關(guān)鍵詞］護(hù)士長(zhǎng)；管理；整體護(hù)理病房
整體護(hù)理是功能制護(hù)理、責(zé)任制護(hù)理之后的一種新型的科學(xué)管理模式，其特點(diǎn)是按照護(hù)理程序的科學(xué)工作方法，為病人解決問(wèn)題，使病人的需要得到最大限度的滿足。工作是以解決病人的健康問(wèn)題為主，而不是足以“技術(shù)操作”為主。護(hù)士長(zhǎng)在明確護(hù)理觀念后及時(shí)地轉(zhuǎn)變了管理思路，按照整體護(hù)理的軌跡運(yùn)作，把以護(hù)理工作為中心轉(zhuǎn)向以病人為中心，以疾病為中心向以病人的生理、心理、社會(huì)為中心,在管理措施和檢查方法上也做了相應(yīng)的改進(jìn)。
1合理排班，明確責(zé)任護(hù)理的工作職責(zé)
根據(jù)內(nèi)科病房人多，病情重、變化快的特點(diǎn)分4個(gè)組，每個(gè)組分管7～10張床位，責(zé)任組長(zhǎng)由學(xué)歷較高,素質(zhì)較好，責(zé)任心強(qiáng)，職稱在護(hù)師以上的護(hù)士擔(dān)任，相對(duì)固定（3個(gè)月內(nèi)2個(gè)月做責(zé)任組,1個(gè)月參加夜班）的工作職責(zé)除完成規(guī)定的治療、護(hù)理操作外,需每天對(duì)分管病人進(jìn)行評(píng)估,提出護(hù)理診斷，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，并對(duì)存在的問(wèn)題做出評(píng)價(jià)。對(duì)入院、出院病人做好入院介紹和出院宣教。平時(shí)深入病房，對(duì)分管病人做好健康宣教、疾病知識(shí)宣教及藥物知識(shí)宣教，并及時(shí)幫助病人解決生理、心理等問(wèn)題。責(zé)任護(hù)士在自己分管的病房應(yīng)簽寫(xiě)自己的名字，以便病人好找。
2制定宣教計(jì)劃、督促實(shí)施
2.1入院宣教計(jì)劃目的是使病人盡快熟悉環(huán)境,適應(yīng)病人角色，內(nèi)容包括環(huán)境的介紹，各項(xiàng)規(guī)章制度的介紹及個(gè)人衛(wèi)生宣教，并在24h內(nèi)協(xié)助完成個(gè)人衛(wèi)生，包括三短:指、趾甲、須發(fā)短；六潔:口腔、頭發(fā)、手腳、皮膚、會(huì)陰、清潔。
2.2疾病標(biāo)準(zhǔn)宣教計(jì)劃對(duì)心腦血管等常見(jiàn)病，多發(fā)病如：高血壓心臟病，冠心病，風(fēng)心病及做心臟介入治療的病人制定出標(biāo)準(zhǔn)的健康宣教計(jì)劃，其內(nèi)容包括疾病的誘發(fā)因素，癥狀發(fā)作的自我評(píng)價(jià)，藥物治療的作用和副作用,良好的行為習(xí)慣等。
2.3飲食指南包括住院病人的飲食種類(lèi)及適應(yīng)范圍，心腦血管病人的飲食綜述,膳食原則等。
2.4出院指導(dǎo)對(duì)今后疾病的康復(fù)至關(guān)重要，必要時(shí)需家屬配合，內(nèi)容包括藥物的指導(dǎo)，飲食的要求，康復(fù)鍛煉及生活中應(yīng)注意的事項(xiàng)等。
3改變交班方式
傳統(tǒng)交班重點(diǎn)放在晨交班，醫(yī)生護(hù)士在一起，由夜班護(hù)士按照寫(xiě)好的交班本宣讀,讀完了事。建立整體護(hù)理病房后強(qiáng)調(diào)了除晨交班外，一級(jí)護(hù)理、危重病人要進(jìn)行床頭交接班,與責(zé)任護(hù)士當(dāng)面交清病情，使用中的藥物等。今年開(kāi)始除以上的晨交班和床頭交班外，又增加了由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)本組重病人，新病人的主要護(hù)理診斷、相關(guān)因素，護(hù)理措施及可能發(fā)生的并發(fā)癥等。這樣即增加了各個(gè)組之間對(duì)病人可能出現(xiàn)的問(wèn)題引起重視，護(hù)士長(zhǎng)必要是還進(jìn)行一些晨間提問(wèn)，在提高大家業(yè)務(wù)水平的同時(shí)對(duì)年輕護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士和實(shí)習(xí)同學(xué)起到一個(gè)促進(jìn)作用。
