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關(guān)鍵詞：云計算；醫(yī)療衛(wèi)生；信息化建設；影響
中圖分類號：TP393 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3044（2015）35-0143-02
醫(yī)療衛(wèi)生的信息化建設是城市信息化建設水平的一個重要標志，它的建設水平直接影響醫(yī)療資源的共享，對提升醫(yī)療衛(wèi)生服務的質(zhì)量具有非常重要的促進作用，所以備受政府以及相關(guān)部分的高度重視。在2009年國務院發(fā)表的《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出了建立醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的目標，加強醫(yī)療資源之間的共享，加強信息交流，最終建立完善的公共服務平臺。云計算它代表的是計算機未來發(fā)展方向，具有非常強勁的發(fā)展勢頭，借助當前云計算的技術(shù)水平，充分應用于醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設具有非常重要的意義，也是當前研究的重點所在。
1 云計算概述
1.1 云計算發(fā)展歷史與現(xiàn)狀分析
云計算狹義來講的話，它是指一種IT的基礎設施的使用模式，借助網(wǎng)絡按照一種需求和易擴展的方式獲得所需要的信息資源，資源獲取的網(wǎng)絡稱之為“云”。云中的資源是可以無限擴展的，并且當需要時還能夠隨時獲取，當然由于它是多種技術(shù)綜合發(fā)展的一種模式，所以它的綜合技術(shù)水平比較高，發(fā)展也非常的迅速。云計算是在上世紀80年代大型計算機到客戶端-服務器轉(zhuǎn)變之后的一種巨大轉(zhuǎn)變，它的出現(xiàn)絕非是偶然，因為早在20年以前有人就提出了相關(guān)的技術(shù)理念，這也是云計算思想的起源。在90年代初的時候，云計算作為一種新興的資源逐漸被學界和業(yè)界所熟知，再加上網(wǎng)絡技術(shù)的不斷發(fā)展，分布式處理技術(shù)的提出和發(fā)展，給予了大型集中計算實現(xiàn)的技術(shù)支撐。之后出現(xiàn)的網(wǎng)絡技術(shù)也為云計算的出現(xiàn)奠定了技術(shù)支持，云計算的出現(xiàn)絕非偶然性。目前來看云計算的種類主要有公共云、私有云、混合云、社區(qū)云等。
1.2 云計算的關(guān)鍵技術(shù)
1） 硬件虛擬化技術(shù)
高性能并且可擴展性的硬件虛擬化技術(shù)是云計算得以實現(xiàn)的技術(shù)基礎，它能夠極大提升資源的利用效率，提高了服務的可靠性和穩(wěn)定性。當前提供硬件虛擬化技術(shù)的企業(yè)主要包括微軟、VMware、IBM等。它發(fā)展的速度非常的快，能夠促進云計算相關(guān)理念以及技術(shù)的發(fā)展。
2） 分布式計算技術(shù)
分布式計算技術(shù)從很久以前便已經(jīng)出現(xiàn)，不管是在計算機領域還是其他的領域都得到了非常大規(guī)模的應用，大規(guī)模的分布式計算技術(shù)還具有性價比高、易擴展的優(yōu)勢。
3） 海量數(shù)據(jù)存儲與管理技術(shù)
信息技術(shù)最根本的任務就是實現(xiàn)對信息的收集、獲取、存儲和管理，當前提供數(shù)據(jù)存儲和管理技術(shù)的企業(yè)主要有GOOGLE、微軟、IBM等，不同企業(yè)提供的技術(shù)存在很大的差異性，都具有自己獨特的特點。
4） 具體應用開發(fā)技術(shù)
在云計算服務開發(fā)平臺上，要盡可能多的應用具體應用開發(fā)技術(shù)來開發(fā)新的技術(shù)以便能夠滿足需要。
5） 應用開發(fā)平臺技術(shù)
為了方便用戶在系統(tǒng)平臺上開發(fā)他們自己所需要的服務，不同種類的云計算服務平臺在這一技術(shù)上存在很大的差別。比如說當年GOOGLE開發(fā)的平臺主要是python，java則是剛剛起步，而那個時候的亞馬遜所開發(fā)的云計算平臺早已經(jīng)可以用于開發(fā)各種平臺。
2 云計算對醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設產(chǎn)生的影響
2.1 云計算的優(yōu)勢所在
第一、能夠為軟硬件的建設提供新的路徑。云計算本身采用的是基于服務的理念，能夠?qū)Y源進行集中，人們在利用資源的時候不再需要選擇功能比較強的單人電腦，即使是性能低的電腦也能夠借助云服務平臺獲取所需要的信息。另外云計算還為國內(nèi)相對落后的硬件制造商提供了發(fā)展的機遇。對于醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設來講，通過云計算模式可以充分利用當前的所有資源，整個當前零散的比較差的資源形成強大的云計算中心。
第二、能夠加速醫(yī)療信息標準的統(tǒng)一。醫(yī)療衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)建設目的就是實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息的共享，通過借助云計算能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。國內(nèi)很多的醫(yī)院以及高等院校都開發(fā)出了大量的醫(yī)療設備，不過目前來看醫(yī)療機構(gòu)并沒有實現(xiàn)統(tǒng)一的標準，兼容性比較差。借助云計算模式能夠把所有的數(shù)據(jù)都整合在一起，實現(xiàn)對數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理，有利于加速醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的信息化建設。
第三、轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的醫(yī)療模式。云計算能夠推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)信息化的各項建設，能夠?qū)⑿畔⑦M行綜合，影響醫(yī)療模式。在傳統(tǒng)的模式下醫(yī)生只能通過自己所處醫(yī)院的設備進行檢查、診斷和救護，通過借助云計算之后，能夠把信息進行匯聚，在云中心進行健康信息的匯集之后，醫(yī)生借助端設備就可以開展治療。所以傳統(tǒng)的醫(yī)生跟著醫(yī)院走的模式就向新的模式“醫(yī)院跟著醫(yī)生走”轉(zhuǎn)變，在新的模式下醫(yī)生可以脫離醫(yī)院，帶著終端設備到各個地方進行診斷治療。
第四、能夠轉(zhuǎn)變信息安全固有的格局。先前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在進行信息化模式建設時，遵循的理念是通過“樹煙筒”向“搞互聯(lián)”轉(zhuǎn)變，當前通過云計算對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進行信息化建設，打破了傳統(tǒng)的信息模式，能夠?qū)崿F(xiàn)全網(wǎng)信息資源的共享和利用。不過在這種形式下，雖然實現(xiàn)了信息交互的目標，但是信息安全面臨嚴峻的問題，因為在這種局勢下資源和信息都處在分離的情況下，敏感數(shù)據(jù)比較分散，對信息安全的保護難度比較大。可能會導致一點出現(xiàn)安全問題，就會影響整個網(wǎng)絡的安全。當前通過借助云計算能夠提供規(guī)?；?、集約化的服務，借助云和端分離的模式，能夠最大程度保證云中心的安全性，使得在保證云安全的同時不分散精力，將困擾網(wǎng)絡安全的問題進行扼殺，使得信息安全得到改善。
2.2 借助云計算技術(shù)發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生信息建設的對策
第一、做好頂層設計。云計算技術(shù)它代表的是最先進信息技術(shù)的發(fā)展方向，要想最大化發(fā)展云計算技術(shù)的作用就一定要做好頂層設計。一定要保證從云計算醫(yī)療衛(wèi)生應用的理論入手，要區(qū)分清楚云計算中的不同技術(shù)對醫(yī)療衛(wèi)生信息建設的不同作用。借助云計算開發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生信息化時，要本著自上而下的順序進行，最大化發(fā)揮云計算在醫(yī)療衛(wèi)生領域的作用。
第二、要做好相關(guān)的試點工作。借助云計算中的虛擬技術(shù)以及理念，從現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生領域的特點出發(fā)，循序漸進，從而能夠減少風險，保證能夠在安全穩(wěn)定的背景下做好對現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的改造。要選用適合的模式讓用戶能夠最大化獲得云計算的優(yōu)勢，為了保證現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生中心能夠平滑過渡到云計算數(shù)據(jù)中心模式，可以借助試點運行的模式，首先在一些地方進行云計算技術(shù)的試運行，等到技術(shù)成熟之后，再推廣應用，以點帶面。
第三、加大力度培養(yǎng)專門的云計算人才。云計算技術(shù)是一種新型的技術(shù)，要想保證云計算技術(shù)能夠發(fā)揮它應有的作用，就一定要加大力度進行專門人才的培養(yǎng)。為此筆者建議全國的醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)院?？梢蚤_設和云計算相關(guān)的課程，從而實現(xiàn)云計算相關(guān)知識的普及，另外國家還可以頒布相關(guān)的制度，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療用云計算相關(guān)的研究，為實現(xiàn)云計算發(fā)展提供重要的人才支撐。
3 醫(yī)療云平臺架構(gòu)分析
通過上圖我們可以發(fā)現(xiàn)應用層對應的服務是軟件，也就是所謂的服務，和傳統(tǒng)的體系架構(gòu)相比這種模式使用起來更加方便快捷，用戶可以在任何時間任何地點獲取服務，只要在有互聯(lián)網(wǎng)的地方都可以獲取云服務。平臺層對應的是平臺即服務，它針對的是系統(tǒng)的開發(fā)人員，通過它能夠把客戶所需要的開發(fā)語言和相關(guān)軟件都部署到云平臺上去，開發(fā)人員還可以對軟件運行所需要的環(huán)境進行自主配置，當然也不需要花費時間進行底層設施的管理，借助PaaS，客戶能夠得到更加專業(yè)、高質(zhì)量的信息服務?；A設施層對應的則是基礎設施即服務，它為用戶提供的是經(jīng)過虛擬化之后的信息資源，這些資源包括網(wǎng)絡、存儲、計算，客戶可以按需獲得服務，還能夠利用這些資源來轉(zhuǎn)變開發(fā)環(huán)境，不過客戶是不能夠控制云平臺中的基礎設施層的，它們對應用戶來講可以說是隱形的。
4 結(jié)語
綜上所述，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，人民生活水平的不斷提升，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的要求變得越來越高。云計算的出現(xiàn)正好能夠符合當前醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設的發(fā)展要求，它應用在醫(yī)療衛(wèi)生中能夠提升信息化建設水平，能夠提升智能醫(yī)療的服務進程。借助云計算能夠把原先各個獨立的醫(yī)療管理系統(tǒng)進行整合，實現(xiàn)資源共享，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進一步發(fā)展。
參考文獻：
[1] 李想，陸健. 云計算對醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設的影響與對策[J].醫(yī)院管理雜志，2013（1）：56-58.
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度； 醫(yī)院會計制度； 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度； 核算方法
為了適應我國財政管理體制和醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制改革下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計核算的需要，財政部于2009年8月12日了《醫(yī)院會計制度》（征求意見稿），2010年7月30日了《醫(yī)院會計制度》（征求意見2稿），2010年7月15日了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》（征求意見稿）。這兩個會計制度三個征求意見稿的出臺，標志著醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度改革取得了初步成效。
一、兩制征求意見稿的主要變化
現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度是由財政部頒布1999年1月1日開始實施的《醫(yī)院會計制度》。文中所提的兩制征求意見稿是指2009年和2010年兩次征求意見的《醫(yī)院會計制度》（征求意見稿）和2010年的《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》（征求意見稿）（下同）。兩制征求意見稿與現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度相比，發(fā)生了較大的變化。從會計核算的內(nèi)容上看，其變化主要表現(xiàn)如下：
（一）我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計核算基礎的轉(zhuǎn)換
我國現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計核算基礎采用的是收付實現(xiàn)制。這個會計核算基礎在當時情況下實施是必要的。十幾年后的今天，我國醫(yī)療衛(wèi)生領域面臨的政治經(jīng)濟環(huán)境和內(nèi)部運行機制都發(fā)生了很大的變化，同時公共產(chǎn)品理論和新公共管理理論不斷完善，都對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采用的收付實現(xiàn)制提出了挑戰(zhàn)。
為了適應這種變化，我國2009年和2010年頒布的兩制征求意見稿摒棄了原有收付實現(xiàn)制會計核算基礎，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計采用修正的收付實現(xiàn)制，公立醫(yī)院會計采用修正的權(quán)責發(fā)生制，并根據(jù)兩類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的不同特點，采用不同的成本核算辦法。如，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的固定資產(chǎn)不提折舊，而公立醫(yī)院則對固定資產(chǎn)計提折舊。
（二）整合了會計核算內(nèi)容
為了適應財政管理體制改革的需要，在兩制征求意見稿中都新增了與國庫集中支付、政府收支分類、部門預算、工資津補貼、國有資產(chǎn)管理等財政改革相關(guān)的會計核算內(nèi)容，將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基建工程項目納入日常會計核算體系，設置了相應的會計科目、增設了相應的會計報表和相關(guān)的報表項目，特別是根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神。兩制征求意見稿中，都對有關(guān)藥品的相關(guān)核算進行了修改，即：將現(xiàn)行醫(yī)院會計制度中的“藥品”、“藥品收入”、“藥品支出”等賬戶進行了調(diào)整，分別將其并入存貨、醫(yī)療收入、醫(yī)療支出中，不再單獨進行核算，并且取消了“藥品進銷差價”賬戶，以適應取消藥品加成收入的核算需要。這些改革舉措極大地提高了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計核算和會計信息的完整性。
（三）完善了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的會計報表體系
兩制征求意見稿都保留了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資產(chǎn)負債表，用以反映醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務狀況。除此之外，兩制征求意見稿中還有以下變化。一是增加了“基建投資表”，用以提供醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本建設會計信息；二是為了兼顧預算管理需要，將預算資金信息從原來的業(yè)務收支中分離出來，單獨設置“預算收支表”（醫(yī)院會計制度）、“財政補助收支明細表”（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度）以提供預算會計信息。
雖然兩制征求意見稿已具備了一定的科學性，但是，在其適用范圍、制定依據(jù)、會計核算等方面都存在一定的不足。本文重點對會計核算方法的完善進行探討。
二、兩制征求意見稿中會計核算方法存在的不足
（一）會計核算基礎定位不明確
《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》（征求意見稿）規(guī)定：“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的會計核算采用修正的收付實現(xiàn)制”。在財政部關(guān)于《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》（征求意見稿）制定說明中提到修正的收付實現(xiàn)制時，列舉的是固定資產(chǎn)不計提折舊而通過固定基金進行核算的事例。這與現(xiàn)行醫(yī)院采用收付實現(xiàn)制的會計核算方法是相同的。而在《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》中的其他業(yè)務處理上并沒有明顯體現(xiàn)出收付實現(xiàn)制的“修正”問題。
（二）部分會計科目設置不夠合理
1.有些會計科目設置過于繁瑣
在兩制征求意見稿中，有些會計科目內(nèi)容涵蓋過大，導致明細科目層次過多，如“庫存物資――藥品”。為了適應新醫(yī)改中取消藥品加成收入的改革需要，《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》和《醫(yī)院會計制度》征求意見稿中，都將原科目“藥品”從一級科目下移到二級科目。即：
庫存物資――藥品――藥庫――西藥
――中藥
――中草藥
――藥房――西藥
――中藥
――中草藥
也就是說，藥品的核算整合到了“庫存物資”賬戶之下。在這種情況下，如果需要清楚地反映藥品的信息，可能需要了解到三級四級明細科目，甚至有可能到五級明細科目。這樣會極大地增加核算難度和核算工作量，也會影響會計信息的明晰程度。
眾所周知，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品的核算和管理是重要的業(yè)務內(nèi)容，而且現(xiàn)行藥品管理制度改革是存在較大困難的。同時，按照新醫(yī)改的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)，特別是公立醫(yī)院的藥品是逐步取消藥品加成收入的。這里的“逐步取消”是存在過程的，所以對藥品的信息質(zhì)量要求應該是很高的，甚至可以說是高于一般存貨，因此，征求意見稿中藥品的核算方法難以將藥品核算和管理的重要性得以體現(xiàn)。
2.有些會計科目反映的經(jīng)濟內(nèi)容不夠全面
在兩制征求意見稿中，有些會計科目的經(jīng)濟內(nèi)容過小，特別是有些重要的經(jīng)濟內(nèi)容未能設置恰當?shù)臅嬁颇?，因此不能全面反映實際發(fā)生的經(jīng)濟業(yè)務，如固定資產(chǎn)的核算。
《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》（征求意見稿）在固定資產(chǎn)核算中規(guī)定，固定資產(chǎn)不計提折舊，不設置“累計折舊”和“固定資產(chǎn)清理”賬戶。筆者看來，這種核算是不夠全面的，因為固定資產(chǎn)的折舊核算不只是涉及支出，更重要的在于對資產(chǎn)進行客觀反映。如果不設置“累計折舊”和“固定資產(chǎn)清理”賬戶，固定資產(chǎn)的實際價值則無法真實體現(xiàn)，這樣會影響對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)國有資產(chǎn)的管理質(zhì)量，特別是在固定資產(chǎn)進行處置時，無法清楚地量化處置固定資產(chǎn)的實際價值，容易產(chǎn)生國有資產(chǎn)流失的漏洞，導致需要更多的后續(xù)工作（如資產(chǎn)評估、專項審計等）來對其進行彌補，管理和核算的成本增加，而且所做的彌補工作人為成分較高，缺少具體的衡量標準。
3.有些會計科目的表述不夠恰當
在兩制征求意見稿中，有的會計科目在表述上過于詳細，以致于和其他制度重復，如無形資產(chǎn)攤銷年限的規(guī)定；有的會計科目的表述過于簡化，使得會計核算的具體內(nèi)容未能充分說明，如“財政補助結(jié)余”科目。按照政府收支預算管理的要求，財政補助結(jié)余“包括基本支出補助結(jié)余和項目支出補助結(jié)余”（見“財政補助結(jié)余”科目說明第一款）。在“財政補助結(jié)余”的明細科目中出現(xiàn)了“基本支出補助結(jié)余”和“財政基本補助結(jié)余”、“項目支出補助結(jié)余”“財政項目補助結(jié)余”兩組概念。那么，這兩組概念是不是分別指的是同一項內(nèi)容？這個問題在制度中沒做解釋。
三、關(guān)于改進兩制征求意見稿的建議
（一）恰當定位會計核算基礎及其應用
在《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》（征求意見稿）中規(guī)定采用修正的收付實現(xiàn)制。但是如果沒有一定量典型的業(yè)務支持修正的收付實現(xiàn)制，則沒有必要一定將其會計核算基礎定位于修正的收付實現(xiàn)制。從另外一個角度看，作為提供公共產(chǎn)品的基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，雖然其定位為公益性，但是成本核算也應該適度地進行?！痘鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》（征求意見稿）中對成本核算部分并沒有做較為具體的規(guī)定，如果在《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》（征求意見稿）進一步梳理成本核算的內(nèi)容，修正的收付實現(xiàn)制就具備了相應的業(yè)務支持，那么，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計核算基礎的理論與應用就能夠?qū)崿F(xiàn)對接。
（二）進一步優(yōu)化會計科目的設置
會計科目的設置是會計制度中非常重要的組成部分，也是重要的會計基礎工作。會計科目設置的合理與否，直接影響會計人員日常工作質(zhì)量和會計信息質(zhì)量，因此，應當對會計科目的設置進行進一步斟酌，使其更加合理。
1.進一步簡化個別會計科目的設置
第一，對于比較復雜的會計科目，應進一步進行研究，盡量將其簡化，如藥品的核算。為了保證藥品核算和管理工作質(zhì)量，可以將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品從制度中規(guī)定的二級科目提升至一級科目，即保留“藥品”的總賬科目。同時，如果采用醫(yī)藥分開的管理體制，醫(yī)院完全可以減小藥品存儲量，所以，可以考慮取消藥品中“藥房”、“藥庫”的明細。這樣藥品的核算就可以簡化掉兩個級次，能夠極大提高會計科目的明晰性，也能夠減少會計核算的工作量。
第二，對于有些會計科目的經(jīng)濟內(nèi)容過小或核算內(nèi)容不全面的會計科目，應盡量完善其會計核算內(nèi)容，如基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)完全應該進行固定資產(chǎn)折舊和清理的核算，在平時不計提折舊也可以，但是固定資產(chǎn)進行處置時，必須經(jīng)過“固定資產(chǎn)清理”賬戶進行核算，通過該賬戶，將處置固定資產(chǎn)的原值、折舊等業(yè)務得到全面反映，為國有資產(chǎn)的監(jiān)督管理提供依據(jù)，這對于主要通過政府撥款運行的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效考核和財政公共支出績效考評提供了重要依據(jù)。
第三，進一步完善對會計科目內(nèi)容的表述，對兩制征求意見稿中個別科目及其他事項解釋過多的應進一步簡化，如取消無形資產(chǎn)科目中關(guān)于攤銷時間的規(guī)定，如果需要明確說明，應進行簡化后列入財務制度中進行說明；對會計科目說明不夠的，應進一步補充說明，如《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》（征求意見稿）中，“財政補助結(jié)余”的明細科目“基本支出補助結(jié)余”和“財政基本補助結(jié)余”、“項目支出補助結(jié)余”“財政項目補助結(jié)余”的核算內(nèi)容做進一步的說明，如果是同一概念，則應統(tǒng)一使用一個術(shù)語；如果不是同一概念，應該對其進行補充說明。
（三）應將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度的制定與其他事業(yè)單位制度相協(xié)調(diào)
《醫(yī)院會計制度》（征求意見稿）和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》（征求意見稿）是從現(xiàn)行《醫(yī)院會計制度》中分離出來的。這就要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度的制定，要與我國醫(yī)改的總體發(fā)展相對接，又要在自身具有一定的科學性和系統(tǒng)性基礎上，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中會計制度的相互協(xié)調(diào)。同時也應當與正在改革中的高校會計制度相協(xié)調(diào)，而這些制度最終都要與事業(yè)單位會計制度與財務制度相協(xié)調(diào)，與國家的其他會計法律法規(guī)相協(xié)調(diào)。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度設計時，應當將相關(guān)部門聯(lián)合起來，共同籌劃事業(yè)單位會計制度的制定問題，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度的完善，并為今后醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度與事業(yè)單位會計制度的銜接掃除障礙。
四、結(jié)束語
《醫(yī)院會計制度》（征求意見稿）、《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》（征求意見稿）的出臺，意味著醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計核算科學性的提高，意味著我國事業(yè)單位會計核算體系的進一步完善，也意味著我國會計理論的重要突破。因此醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度應恰當?shù)囟ㄎ粫嫼怂慊A，最大限度地實現(xiàn)會計科目設置優(yōu)化，科學合理地與其他制度進行銜接，以降低會計制度改革的成本，提高會計制度改革的效益，最終實現(xiàn)事業(yè)單位會計制度體系的整體優(yōu)化，為提高事業(yè)單位會計信息質(zhì)量奠定基礎。
【參考文獻】
自新醫(yī)改實施至今，國家一直非常重視基層醫(yī)療建設，在政策上、財政上均給予大力支持。國務院關(guān)于《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年》指出，要完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務中心建設標準，2009年全面完成中央規(guī)劃支持的2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設任務，再支持擴建5000所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個縣1~3所。今年是我國醫(yī)改三年重點實施方案的“收官”之年，縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所的面貌在這兩年內(nèi)都發(fā)生了翻天覆地的變化。
全國政協(xié)委員、中國工程院院士、我國著名心血管專家高潤霖說，他在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位調(diào)研時，親身感受到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在改革中的巨大變化。即使在邊遠地區(qū)，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也已按衛(wèi)生部規(guī)定的標準進行了改造和修建，使用了衛(wèi)生部規(guī)定的統(tǒng)一標識，油漆的顏色都是相同的，科室標牌還有中、英文兩種文字。不過，與硬件條件的巨變不同步的是，幾乎所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診病人都很少，即使一些有規(guī)模的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人也不多。其主要原因是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從業(yè)人員專業(yè)技術(shù)水平不高，這成為制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的瓶頸。據(jù)了解，當前邊遠地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本無正規(guī)大專學歷的醫(yī)務人員，老中專畢業(yè)生已算較高學歷；較發(fā)達地區(qū)有正規(guī)大專學歷者一般也不超過10%，經(jīng)成人教育獲得大專學歷者可達到20%~50%。
為了強化基層醫(yī)療，國務院實施方案指出，制訂并實施免費為農(nóng)村定向培養(yǎng)全科醫(yī)生和招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)生計劃，用三年時間為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培訓醫(yī)療衛(wèi)生人員36萬人次；當年已招錄農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學生5000名，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師8958名；實施方案還指出，要完善城市醫(yī)院對口支援農(nóng)村制度，繼續(xù)實施“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”，落實好城市醫(yī)院醫(yī)師晉升中高級職稱前到農(nóng)村服務一年以上的政策，鼓勵高校醫(yī)學畢業(yè)生到基層醫(yī)療機構(gòu)工作等。這些政策的及時出臺，可為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才來源提供保證；但如何確保這些人才“留得住”，也是亟需解決的問題。高潤霖院士建議，應制訂具體措施保證國家免費為農(nóng)村定向培養(yǎng)的全科醫(yī)生能回到農(nóng)村服務，并保證至少連續(xù)服務幾年以上；解決好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師的編制、工資、業(yè)務學習等問題，對基層醫(yī)務人員晉升的標準另行制定，不宜與大醫(yī)院采用相同標準；邊遠地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除修建工作用房外，還應由政府出資修建職工周轉(zhuǎn)生活用房，保證大學畢業(yè)生到農(nóng)村能“下得去”，也“待得住”，能安心工作。
求愛被拒 為達目的瘋狂想賺錢
金學華1981年3月12日出生于四川省資陽市普通的農(nóng)民家庭，2005年7月從成都某醫(yī)學院畢業(yè)后，應聘到成都某醫(yī)院做內(nèi)科醫(yī)生。開初三個月是實習期，帶他的是名叫賈樹剛的男醫(yī)生。賈樹剛比金學華年長十歲，已有妻女，大學畢業(yè)后一直從事醫(yī)務工作，應聘到該院工作已有五年。賈樹剛對金學華說：“好好干，我可以把我這些年積累的醫(yī)學知識全部傳授給你!”金學華深為感動，親切地稱呼賈樹剛為賈哥。在賈樹剛的指導下，金學華以出色的醫(yī)術(shù)和對病人謙和的態(tài)度博得了領導好感，提前一個月轉(zhuǎn)為正式醫(yī)生，由此，金學華和賈樹剛的關(guān)系更進了一層，兩人情同手足。
2006年3月，醫(yī)院又招聘了一批醫(yī)護人員，一個叫陶梅的姑娘被分配到金學華所在科室。金學華第一眼見到陶梅時，還不曾有過戀情的他就有一種被電流擊中的感覺。陶梅身材高挑，長相清純，笑起來，嘴角會露出兩個甜甜的酒窩，穿上護士服時，給人以出水芙蓉之美。通過了解，金學華知道陶梅是四川宜賓珙縣巡場鎮(zhèn)人，1983年生。巧合的是，陶梅和他畢業(yè)于同一所大學。此后，他便對陶梅格外殷勤和體貼，獨在異鄉(xiāng)的陶梅也不拒絕金學華的關(guān)心。到了星期天，金學華約請她吃飯玩耍，她也從不爽約。金學華知道，自己已經(jīng)深深地愛上陶悔了，可生性靦腆的他一直不敢向她正式表白。
2006年五一節(jié)長假期間，金學華約陶梅去龍泉驛區(qū)的洛帶古鎮(zhèn)玩，中午吃飯時，金學華喝酒壯膽，終于向陶梅表白。不想，卻遭到陶梅的婉拒：“我現(xiàn)在只想把工作做好，多掙錢!”金學華以為陶梅愛錢，但陶梅接下來坦誠地告訴他：她家里很窮，至今還欠著學校上萬元的學費，畢業(yè)證被扣，她現(xiàn)在還在實習期，醫(yī)院轉(zhuǎn)正是需要提交畢業(yè)證存檔的；再加上她還有一個讀中學的妹妹等著她掙錢供養(yǎng)。
面對陶梅的婉拒，金學華急忙說：“我們在一起，不是也可以工作掙錢嗎?”陶梅說：“我不想分心，請你原諒!我現(xiàn)在真的只想好好工作，好好掙錢。”陶梅說完這話，輕輕地嘆息了一聲。這一聲嘆息，讓金學華感覺到陶梅身負的千斤重擔，自己這么喜歡她，為什么不為她分擔一些呢?金學華偏執(zhí)地認為：現(xiàn)在陶梅最需要的是錢，如果我想辦法掙錢幫她，她一定會感動并接受我的。
可是，自己每月只有1000多元工資，除去生活必需開支所剩無幾，到哪里去掙那么多錢給陶梅呢?一次，金學華向賈樹剛說了自己的苦處，想求他借點錢。賈樹剛猶豫片刻，還是答應借1萬元給他。金學華拿到錢后交給陶梅說：“我家里是做生意的，不缺錢花，這1萬元你先拿著，取回你的畢業(yè)證要緊。”陶梅推辭說：“不行，我不能要你的錢!”金學華說：“就當是我借給你的還不行嗎?欠我總比欠學校的好吧?再說，你轉(zhuǎn)正需要畢業(yè)證啊!”陶梅聽金學華這么說，感動地收下了，第二天，她就請假去學校交清學費，拿回了畢業(yè)證。沒多久，陶梅就順利轉(zhuǎn)正了。果然，陶梅對金學華的態(tài)度比以前更親切了，常常哥哥長哥哥短地叫個不停，金學華知道，只要再繼續(xù)努力一把，就成功了。
鋌而走險 不惜置鋼針于體內(nèi)
借了賈樹剛的錢以后，金學華感覺自身的壓力重了，希望能盡快還錢，而且每天見到在自己身邊忙前忙后的陶梅，他心里就一陣陣隱痛，他想讓陶梅有一份更輕松的工作，自己能掙錢給她花……金學華一直被這些問題困擾，工作常常不在狀態(tài)。
金學華一直患有慢性闌尾炎，長期需要服藥。有一天他服藥時，賈樹剛突然把他拉到一邊說：“學華，我有個掙錢門路，保證你既能盡快還我錢，還能狠賺上一筆。那時陶梅就是你的啦?！苯饘W華聽賈樹剛這么說，突然眼睛放亮，把胸脯一拍，說：“只要能掙錢，再大的苦我也愿意吃!”“錢到手之后我們一人一半，你答應嗎?”“賈哥，一言為定。什么門路?你快說!”賈樹剛不動聲色地說：“我們都是醫(yī)生，作為醫(yī)生，你最怕什么?”金學華不假思索地說：“怕醫(yī)療事故，怕自己醫(yī)治的病人找麻煩!”賈樹剛急切地說：“是啊，如果抓住醫(yī)生這一軟肋，讓他出點血簡直不費吹灰之力!”金學華還是不明白賈樹剛的意思，賈樹剛壓低聲音對他說：“你現(xiàn)在患有闌尾炎，我陪你去醫(yī)院做手術(shù)，回來后，我再放根針在你肚子里，以后你再找到這個醫(yī)生，說是他給你做手術(shù)時留在體內(nèi)的，向他要賠償，他能不給嗎?”金學華聽賈樹剛這么說，不由全身冷汗直冒：“這怎么行?這不是犯罪嗎?”
賈樹剛很有經(jīng)驗地說：“放心吧，這樣做絕對天衣無縫!”金學華恐懼地說：“那針在我肚子里，不是很危險嗎?”賈樹剛擺擺手說：“不會的，人的體內(nèi)多一根針，根本不會影響到身體。再說，敲到錢后可以馬上取出來?！苯饘W華為此想了一晚，最終為錢下了決心。
2006年9月25日，金學華在賈樹剛陪同下，來到雙流縣某醫(yī)院做了切除闌尾的手術(shù)。術(shù)后的第14天夜里，在自己醫(yī)院的手術(shù)室里，賈樹剛為金學華做了“放針手術(shù)”，賈樹剛將金學華的闌尾切口重新割開，將一根兩厘米長的手術(shù)針放進了金學華的腹腔。金學華以為，一根小小的手術(shù)針在自己肚子里根本不礙什么事。賈樹剛也這樣安慰他。
哪知，第二天起床時，金學華明顯感覺自己彎腰都困難了，他根本不能坐，一坐下就會痛得直掉汗。一次下班后，醫(yī)院辦公大樓的電梯出現(xiàn)故障，只能走樓梯，金學華每下一級樓梯腹部都一陣劇痛，突然身體失衡，在樓梯上摔倒并滾下好幾級樓梯，他的腦袋頓時鮮血直冒，疼痛難忍。外傷加內(nèi)患，他痛昏過去。此時，陶梅正好走在他后面，見狀大驚失色，急忙把他扶起來送到科室休息，又給他包扎了傷口。見陶梅這么關(guān)心自己，金學華覺得自己的努力沒有白費。
忍受著難熬的苦楚，金學華多次問賈樹剛，什么時候可以敲詐醫(yī)生，然后把針取出來。賈樹剛告訴他：“你再忍忍。若敲詐早了，對你的身體沒有產(chǎn)生什么嚴重后果，最終索賠不了幾個錢!而且，兩次手術(shù)相隔時間太短，去找他們?nèi)菀茁冻銎凭`，這樣我們就前功盡棄了?！甭犢Z樹剛這么說，金學華咬了咬牙，決定繼續(xù)忍受下去。他心里想，只要多堅持一天，就能得到更多的賠償，就能早一點讓陶梅接受自己。
金學華企圖通過藥物治療減輕痛苦，他給自己用各種藥物治療，但以失敗告終，不僅疼痛未減輕，又因頻繁的藥物刺激影響了膀胱等器官，造成尿頻、尿急、尿失禁等并發(fā)癥，使金學華在精神和肉體上受到極大痛苦，令本已虛弱的身體雪上加霜。就這樣，在劇痛的煎熬中，金學華度過了艱難的一天又一天，他不但因此患上了嚴重的失眠癥，而且，原本有75公斤
體重的他，一下子瘦到了50多公斤。
不僅如此，手術(shù)針的存在給金學華的工作也造成了嚴重影響，巨大的痛苦時時襲擾著他。坐、立、蹲、行等都受到限制，動作稍有不慎，便會刺骨般疼痛，不得不經(jīng)常請假休息。領導多次找他談話，他也不敢說明原因，只能以病假的名義休息?；氐郊依?，遇刮風下雨等氣候變化時，疼痛加劇，并伴有不明原因的高燒，金學華只得臥床休息。日子在困苦中一天天過去。
偽造證據(jù) 大膽敲詐手術(shù)醫(yī)院
2007年1月2日上午，已經(jīng)瘦得不成人形的金學華給賈樹剛打了一個電話，問是否可以開始向醫(yī)院索賠。聽見金學華虛弱的聲音，賈樹剛怕金學華撐不下去會破壞整個計劃，于是連忙答應，帶金學華去四川省人民醫(yī)院拍了x光片。給金學華拍片的醫(yī)生異常吃驚地說：“你的腹部怎么會有金屬異物?”金學華也故作吃驚地說：“怎么會這樣?我去年9月做了闌尾炎手術(shù)后，肚子一直很痛。是不是里面有東西作祟?”拍片醫(yī)生憤怒地說：“這一定是手術(shù)后遺留在你體內(nèi)的手術(shù)針。天底下怎么會有素質(zhì)這么差的醫(yī)生?你得趕快取出來，不然會很危險!”
拿著省醫(yī)院的x光片及x光片診斷報告，金學華就像握住了陶梅對他的愛，然而賈樹剛告訴他說：“為了更具證明效力，你再去華西醫(yī)院檢查，兩家大醫(yī)院的檢查報告匯總在一起，對方想抵賴也不行了!”金學華隨即又去華西醫(yī)院，x線透視攝影會診單的結(jié)果讓醫(yī)生們大吃一驚：在深入腹腔一厘米處，發(fā)現(xiàn)了2厘米長的類似針形的物影!醫(yī)生同時不解地問金學華：“這根手術(shù)針在你體內(nèi)應該有好幾個月時間了吧?照你的體質(zhì)看來，此前你一定很痛，為什么等到現(xiàn)在才來檢查呢?”金學華連忙說：“我沒有錢，以前痛的時候，就隨便吃點藥，根本沒在意!”醫(yī)生們非常震驚地說：“這根針已經(jīng)和你的腹腔長在一起了，再不取出來，會有生命危險!”金學華一聽，渾身冷汗直冒，但他急忙解釋說：“我這就回去籌錢，明天就來做手術(shù)!”說完，匆匆離開了醫(yī)院。
拿著華西醫(yī)院拍的x光片回來后，金學華把華西醫(yī)院醫(yī)生的話轉(zhuǎn)述給了賈樹剛，賈樹剛對金學華說：“時機已經(jīng)成熟，馬上你就苦盡甘來了!”金學華想到數(shù)月的痛苦就要有回報了，內(nèi)心高興不已。第二天，他便和賈樹剛一起來到闌尾切除手術(shù)醫(yī)院，找到主刀醫(yī)生所在手術(shù)科室的主任成在剛，非常憤怒地敘述了事情經(jīng)過，要求立即賠償10萬元。成在剛著實吃了一驚，有著十幾年手術(shù)經(jīng)驗的他慌忙拿過片子仔細看了幾遍，一點沒錯，金學華體內(nèi)果然有一根兩厘米長的手術(shù)針!成在剛也不由得有些慌神，他一邊安慰金學華，一邊找當時的主刀醫(yī)生了解情況。主刀醫(yī)生拿過片子仔細看了幾遍，面露懷疑的神色說：“術(shù)后清點器械時沒有發(fā)現(xiàn)異常啊!而且我當初并沒有使用過這樣型號的手術(shù)針，還是等針取出來再作定論吧!”聽主刀醫(yī)生這么一說，一旁的賈樹剛怒氣沖沖地說：“我這個兄弟長這么大，只在你們這里做過一次手術(shù)，不是你們留下的針是誰留下的?你們必須馬上賠償10元!”賈樹剛一邊說著，一邊去解開金學華的衣服，指著手術(shù)疤痕說：“你們仔細看看，身上除了切除闌尾的傷口外，沒有任何做過手術(shù)的痕跡。你們這群無良醫(yī)生，還敢抵賴!”
成在剛一時無言以對，見金學華二人證據(jù)確鑿，便答應給3萬元錢并無償為金學華取出手術(shù)針，但二人嫌錢太少。成在剛加碼到42000元，賈樹剛和金學華堅持稱：“至少得先給6萬元，少一分也不行!”雙方談判到當晚11時都沒有達成協(xié)議。賈樹剛最后對成在剛說：“沒什么好談了，準備6萬元，明天我們來拿!”說完，和金學華氣沖沖地離去。
回到家里，金學華感覺身體的疼痛輕了，他慶幸?guī)讉€月的隱忍沒有白費，終于可以拿到錢了。這不但可以還清借賈樹剛的錢，還可以再拿1萬元給陶梅，讓她供妹妹上學。這么一來，陶梅一定不會再拒絕他的愛了。沉浸在美夢里，金學華睡了幾個月來的第一個安穩(wěn)覺。
雙雙進監(jiān)牢 發(fā)財夢轉(zhuǎn)眼成空
1月3日早上8時許，由于賈樹剛臨時有急事，先讓金學華單獨去成在剛的辦公室要錢。金學華和成在剛一直談判到當天下午4時，雙方簽了一份協(xié)議。協(xié)議約定：先賠償金學華醫(yī)療費、誤工費等共計6000元，其他賠償費用待手術(shù)取出異物后再協(xié)商。成在剛馬上把6000元錢交到了金學華手里。在雙方簽訂的補充協(xié)議中，約定成在剛的科室從2007年1月1日起至2008年12月31日，每月向金學華支付2000元補貼費用，一共48000元。拿到6000元現(xiàn)金48000元的“合同保證”，金學華比較滿意，出門后他給賈樹剛打了個電話，“匯報”了自己的“成果”。沒想到賈樹剛不認可：“一定要拿到現(xiàn)錢!不然事情一拖就會復雜的。你快回去，要求成在剛馬上支付48000元，我馬上過來!”
關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；困惑；建議
我縣作為全區(qū)第一批基層醫(yī)療機構(gòu)改革試點縣，從2012年2月28日啟動至今，歷時5年的醫(yī)療體制改革進程，筆者認為并沒有達到溫總理提出的"讓人民群眾得實惠，讓醫(yī)務人員受鼓舞"這一檢驗醫(yī)改成效的標準，也沒有達到讓"醫(yī)務人員滿意、群眾滿意、政府滿意"的預期效果，相反還出現(xiàn)了很多的負面影響，或許，這可以說是改革時期出現(xiàn)正常的現(xiàn)象，但改革既然已經(jīng)到了"深水區(qū)"如果再不進行拯救，基層醫(yī)療機構(gòu)將重新會陷入半死不活的狀態(tài)，醫(yī)改也勢必失敗！
人、財、物是一個醫(yī)療機構(gòu)生存和發(fā)展的根基，這三者相互關(guān)聯(lián)、相互影響、相互促進和制約。而現(xiàn)行的醫(yī)改政策對這三方面有著什么樣的改革和保障？在執(zhí)行中又存在著什么問題呢？現(xiàn)行醫(yī)改政策及在執(zhí)行過程中存在的困惑和問題如下。
1 編制問題
《廣西壯族自治區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)編制管理暫行規(guī)定》明確：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制綜合考慮服務人口數(shù)、年門診量、年住院量、公共衛(wèi)生等因素核定。人員編制實行總量控制，各縣（市、區(qū)）的人員編制總數(shù)原則上控制在服務人口的1.2‰以內(nèi)，所涉及的服務人口指戶籍人口數(shù)，不包括流動人口。
以我縣為例，全縣11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，總?cè)丝跀?shù)35.8萬人，按1.2‰比例重新核定后的編制433名，但實際在崗人數(shù)為名，其中編外聘用名。導致這種編制人員仍然不能滿足衛(wèi)生院工作需要，仍需大量臨時聘用人員的原因，筆者認為，主要是計算核定的口徑不對等，醫(yī)改政策是按服務人口核定，而在實際的臨床工作中是按照床位數(shù)來配備醫(yī)務人員服務于患者的！按綜合醫(yī)院建設評審標準，臨床編制按病床與工作人員之比為基數(shù)計算，每千人口按0.6-1.5張床位配備，每個床位按1：1.4～1.6配備醫(yī)生和護士，如此計算，我縣35.8萬人口應該擁有2148～5370張床位，3007～8592名醫(yī)護人員，缺口名。
2 人員管理問題
按照《廣西壯族自治區(qū)關(guān)于加快建立基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位用人新機制的通知》要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重新核定人員編制后，所有新進人員（包括醫(yī)改中聘用的原編外人員和通過公開招聘新進入單位人員）實行新的用人機制，即實行"定編定崗不定人"，不再辦理入編手續(xù)。
按照新的用人機制，即實行"定編定崗不定人"，不再辦理入編手續(xù)。在現(xiàn)實中出現(xiàn)很明顯的不穩(wěn)定，①按照新的用人機制，目前基層醫(yī)療機構(gòu)有四類身份的人員，分別是原來在編在崗、定編定崗不定人、后勤控制數(shù)、臨時聘用四類，人員相互之間心存有差別；②"定編定崗不定人"，不再辦理入編手續(xù)更加重了新進人員心理上產(chǎn)生差別的想法；③其它部門對醫(yī)改政策不了解，在培養(yǎng)和選拔人才方面不予以認同，如新進人員由于不再辦理入編手續(xù)，在選拔或推薦干部時，組織部門認為不辦理入編的人員不予以考慮，直接造成新進人員心理上落差。
3 崗位設置和競聘上崗問題
衛(wèi)生事業(yè)單位崗位分為管理崗位、專業(yè)技術(shù)崗位、工勤技能崗位三種類別，具體結(jié)構(gòu)比例為：管理崗位占單位崗位總量的10%左右；專業(yè)技術(shù)崗位一般不低于單位崗位總量的80%；工勤技能崗位一般不超過單位崗位總量的10%。而專業(yè)技術(shù)高級、中級、初級崗位內(nèi)部不同等級崗位之間的結(jié)構(gòu)比例又有規(guī)定，如高級的二級、三級、四級崗位之間的比例為1：3：6；五級、六級、七級崗位之間的比例為2：4：4；中級的八級、九級、十級崗位之間的比例為3：4：3；初級的十一級、十二級崗位之間的比例為5：5。
目前基層醫(yī)療衛(wèi)生單位專業(yè)技術(shù)人員基本上是高級人才少，同時，也因為長期不增加編制沒有新進人員，初級專業(yè)人員也少，形成兩頭小中間大的現(xiàn)狀，由于崗位比例設置的限制，迫使不少中級專業(yè)技術(shù)人員被"高職低聘"，一些同志考上中級職稱卻近10年尚未獲聘，不僅極大地挫傷了醫(yī)務人員的工作積極性，隨之引發(fā)的申訴、上訪及不良情緒也使各項工作陷于被動。
4 績效工資與績效考評問題
依據(jù)有關(guān)精神要求，按"托底不限高"的原則核定基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資水平和總量，對績效工資結(jié)構(gòu)進行了調(diào)整，也就是說個人的績效工資總量=托底工資+季度獎勵工資+年終績效工資增量。
從工資結(jié)構(gòu)來看，托底工資是各地按照與當?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相接的原則核定并按月發(fā)放，也就是說衛(wèi)生事業(yè)單位人員工資不得比其它事業(yè)單位人員工資相差太大；其次獎勵性工資是通過考核合格的按季度發(fā)放，而年終績效工資增量必須在當年收支收支結(jié)余部分的30%以內(nèi)提取發(fā)放。要想激勵醫(yī)務人員只有發(fā)展業(yè)務爭取收支結(jié)余量增大才能有獎金。
然而，在實際中實行績效工資后效果低微，醫(yī)務人員工作積極性不高。①醫(yī)務人員績效工資總量核定低（托底線底）；②獎勵性績效工資按季度發(fā)放，發(fā)放周期長，與實施前（按月發(fā)放）相比，難以調(diào)動醫(yī)務人員積極性；③一些基層醫(yī)療機構(gòu)由于一定的客觀條件，單位要想通過增長業(yè)務提高收入受到限制只能?；荆瑳]有獎勵；而一些有能力的醫(yī)療機構(gòu)在通過自身的業(yè)務發(fā)展大幅度地提高收入以后，卻因只充許發(fā)放結(jié)余的30%而大感受挫，其未體真正現(xiàn)出"托低不限高"的激勵機制。
5 經(jīng)費保障問題
國家醫(yī)改方案明確規(guī)定：政府必須負責其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）按國家規(guī)定核定的基本建設經(jīng)費、設備購置經(jīng)費、人員經(jīng)費和其承擔公共衛(wèi)生服務的業(yè)務經(jīng)費，使其正常運行。政府負責公立醫(yī)院基本建設和設備購置、扶持重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等，對承擔公共衛(wèi)生服務等任務給予專項補助。
不可否認，醫(yī)改實行這幾年國家著實投入了大量的財力做到了"保基本"，然而投入的資金是否到位產(chǎn)生效益；是不是在財政支撐為主的新體制下又形成新的大鍋飯？從我縣調(diào)研來看，主要有如下問題。
5.1按"核定任務、核定收支、績效考核、差額補助"的原則來核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)常性收支，對核定的經(jīng)常性收入不足以彌補核定的經(jīng)常性支出的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，其差額部分根據(jù)隸屬關(guān)系由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)同級政府統(tǒng)籌財力予以足額安排。換句話說，衛(wèi)生院年終虧損了財政才有補助，這樣一來衛(wèi)生院與其拚命地發(fā)展業(yè)務得到微薄的年終結(jié)余30%的獎勵，還不如悠然自得，"干多不如干少，到著吃勞保"的想法和行動已見分曉。
5.2公共衛(wèi)生服務項目補助不按實際戶籍人口數(shù)拔付，而是一直采用醫(yī)改啟動時當年年報數(shù)據(jù)，比實際戶籍人口數(shù)少存在資金缺口，以至于鄉(xiāng)村醫(yī)生認為衛(wèi)生行政部門克扣應給的補助，被動地工作，補助沒有產(chǎn)生效果。
5.3地方政府投入依舊不足，配套資金有承諾但沒兌現(xiàn)，衛(wèi)生院仍然靠自身業(yè)務發(fā)展舉步為艱，想要發(fā)展業(yè)務得增加投入，投入的增大會影響到員工年終結(jié)余獎勵的分配，衛(wèi)生院發(fā)展勁頭不足。
5.4財政投入的基礎建設項目，項目建設方案落后于衛(wèi)生院實際需求，項目建設標準長期落后于實際需求；每次下達的項目資金量小，無法按標準要求建設；由于標準太低要達到與實際需求的業(yè)務用房，則資金缺口較大導致衛(wèi)生院負債，純屬于"送領帶，配西服"工程。
5.5上級統(tǒng)一招標采購的設備難以使用。采購到的設備并不實用，設備功能、參數(shù)多數(shù)落后于實際所需，且無售后服務或聯(lián)系不到廠家，一旦出現(xiàn)小毛病只能自行修理或直接作廢，浪費資金。
醫(yī)改是一項十分復雜艱巨的的任務，是一個漸進的過程，不可能一蹴而就。國家明確了近幾年的重點改革任務重心是?；尽⒋蚧A、強基層、建機制是正確的，但也看出在改革實行的過程中確實存在有很多問題，特別是在人事制度改革方面沒有真正地起到激發(fā)醫(yī)務人員這支醫(yī)改主力軍的作用，醫(yī)務人員不受鼓舞，老百姓又如何得受益，社會和政府又怎能滿意。結(jié)合我縣醫(yī)改以來的調(diào)研分析提幾條建議：①醫(yī)改是政府的重要職能必須承擔責任，在組織、協(xié)調(diào)、人員、經(jīng)費上確確實實地給予保障；②人員編制的核定應該廣泛綜合人事、衛(wèi)生等部門的標準，測算口徑既要符合人事部門要求又能滿足衛(wèi)生臨床工作需要。同時，還要考慮到改革后新進人員的政治身份導向；③基層醫(yī)療機構(gòu)的績效增量獎勵是醫(yī)改目前激勵醫(yī)務人員的有效制度，提取30%收支結(jié)余作為獎勵達不到改革前效果，在保障提取單位事業(yè)發(fā)展基金后，提高收支結(jié)余比例到40%～50%作為獎勵發(fā)放，將會有較為大的改觀；④醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員是純技術(shù)人員，不等同于其它機關(guān)事業(yè)單位工作人員，要鼓勵醫(yī)務人員不斷鉆研和學習提高醫(yī)療技術(shù)才能不斷培養(yǎng)出人才，建議取消醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位職稱等級指標比例限制，由各單位按實際需要聘任以穩(wěn)定人心，留住人才；⑤基礎設施建設項目：一是集中資金，分期分批，以市、縣為單位逐個逐個地一次性完成市、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎建設，既節(jié)約成本資金量又充足可達到建一個達標一個衛(wèi)生院。避免出現(xiàn)一個衛(wèi)生院二次、三次建設，重復投入前期經(jīng)費且浪費土地建設又不達標，同時由于建設周期長，浪費大量人力物力，影響衛(wèi)生院業(yè)務發(fā)展；⑥將采購醫(yī)療器械資金下?lián)艿娇h級，由縣級廣泛征求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的意見后以縣為單位集中采購比較合理，售后服務也相對更好；⑦建議制定醫(yī)療設備投入標準及5年、10年規(guī)劃，讓各醫(yī)療機構(gòu)對準備投入的資金、設備項目心中有底，盡量避免重復投資導致的浪費；⑧必須強調(diào)地政府保障衛(wèi)生院正常性的財政投入到位，不能加重衛(wèi)生院財務負擔，堅決打斷衛(wèi)生院買不起設備，留不住人才，陷入"缺錢-缺人-更缺錢-更缺人" 的不良循環(huán)鏈。
參考文獻：
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表2顯示:2004—2008年國內(nèi)查新項目與國內(nèi)外查新項目的比例分別為55.8%、44.2%,說明國內(nèi)查新多于國內(nèi)外查新。一方面是因為中醫(yī)藥研究為我省的一大特色,另一方面是因為地縣市科研力量薄弱,以技術(shù)引進和本地特色為主;而省級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、科研院所和大中專院校及其附屬醫(yī)院的國內(nèi)外查新項目較多,這說明這些單位科研能力強,承擔了前沿科技項目。
查新項目學科、專業(yè)分類
學科按《中華人民共和國學科分類與代碼國家標準》分類。
(1)表3顯示:臨床醫(yī)學的查新項目在總查新項目中所占比例為52.2%,中醫(yī)學與中藥學占22.8%,交叉學科占10.6%,預防醫(yī)學與衛(wèi)生學占8.7%,基礎醫(yī)學占2.8%,藥學占2.6%,其余學科比例均較小,說明臨床醫(yī)學的研究課題在科研中占主導地位。此外,基礎醫(yī)學查新項目占2.8%,這可能與基礎醫(yī)學課題的完成需要時間較長,且較難出成果有關(guān)。還需關(guān)注的是交叉學科也在以每年接近3.5%的數(shù)量增加,臨床醫(yī)學和基礎醫(yī)學、中醫(yī)藥學、預防醫(yī)學與衛(wèi)生學等學科交叉,表明對臨床醫(yī)學的研究逐步向?qū)？萍骖櫲瓢l(fā)展。
(2)表4為部分專業(yè)分類的統(tǒng)計結(jié)果,筆者選擇研究項目較多或每年數(shù)量有所增長的專業(yè)進行統(tǒng)計,結(jié)果顯示:研究較多的專業(yè)依次是中藥學、腫瘤學、中醫(yī)學、醫(yī)學影像學、婦產(chǎn)科學、心血管病學等。近幾年研究也側(cè)重于臨床診斷學、醫(yī)學影像學、護理學、流行病學、口腔醫(yī)學、中醫(yī)學和傳染病學等,研究人員開始重視對人類威脅較大的疾病,注重改善人們的生活、生存質(zhì)量,提高疾病的診治能力。在基礎醫(yī)學中,生物醫(yī)學工程學每年都有近5項的查新。衛(wèi)生管理學2008年增至7項。
查新項目月分布
由圖1可知,每年不同的月份查新項目的數(shù)量有較大的波動,查新主要集中在每年的3~7月和10~12月,這主要與課題申報和申報獎勵規(guī)定的時間有關(guān),申報獎勵月份多在每年的4、5月,科研立項查新多在10月,而課題鑒定主要集中在年底。查新時間過于集中,查新人員需要在短時間內(nèi)出具多份查新報告,超負荷工作,可能會影響查新質(zhì)量。為此,應建立靈活的應急措施,并與科研管理機構(gòu)溝通,及早通知項目負責人提前準備,分散課題,還可以組織講座,使項目負責人了解查新流程,了解查新工作,做好充分準備,進而提高科研質(zhì)量。
查新單位性質(zhì)的分布
表5統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示:2004—2008年查新項目最多的查新項目單位性質(zhì)以省直醫(yī)院為多,占總查新單位的51.8%,其次是地市醫(yī)院占15.9%,再次是科研院所、大中專院校及其附屬醫(yī)院、縣區(qū)醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院。
大中專院校所占比例不大,原因是高校圖書館設有查新點,另外一部分查新項目因地理位置分流至省科技情報所;部隊醫(yī)院查新項目占1.7%,主要為科研立項或申報獎勵,申報項目的級別較高,包括國家“863”、“973”項目;私立醫(yī)院、制藥廠或醫(yī)藥公司的查新課題從無到有,說明它們重視提高醫(yī)藥質(zhì)量,逐步走向規(guī)范管理。另外,有個別項目是醫(yī)院和制藥公司合作承擔,項目委托者是制藥公司,聯(lián)系人是醫(yī)院,說明研究人員漸漸意識到創(chuàng)新不僅要在理論上創(chuàng)新,還要真正應用于臨床中。
查新地區(qū)分布
由表6可知,蘭州市的查新項目最多,占總查新地區(qū)分布的76.9%,主要是因為蘭州作為省會城市,省級醫(yī)院、科研院所、高校等都設在這里,其他地區(qū)以武威、天水、酒泉、白銀居多,金昌、張掖、慶陽等地的查新項目較少,這與該地區(qū)的科研項目管理政策有關(guān)。
課題負責人職稱
表7統(tǒng)計結(jié)果顯示:20.0%的課題由正高人員負責,41.4%由副高人員負責,38.1%由中級人員負責。副高人員的比例和中級人員的比例較高,說明正高人員主要是負責一些前沿的、級別較高的科研項目;副高為中間力量,既擔負著學科發(fā)展的重任,又擔負著學科人才培養(yǎng)的重任;中級人員實踐經(jīng)驗多,由高級人員幫助負責一些項目的完成。
體會
隨著國家對科技創(chuàng)新的投入加大,科研項目的申報渠道相應增加,統(tǒng)計的查新項目數(shù)量顯示:每年申報立項、成果鑒定、專利申請等都在遞增;查新報告也是科技項目申報時必須提供的材料。由此可見,查新在科技管理工作中起著越來越重要的指導作用,已成為科技工作中不可缺少的環(huán)節(jié)。對研究人員來說,通過查新可以了解其研究領域的國內(nèi)外動態(tài)、研究熱點和空白點,補充研究項目的內(nèi)容,指導研究方向,增強研究人員創(chuàng)新意識,更加明確選題,提高科研素質(zhì)。從這次的查新統(tǒng)計分析中,筆者深切體會到,查新需要更科學、更規(guī)范、更方便的管理,以配合科技管理部門的高效工作,為科研人員提供便利的服務,促進查新工作的開展。
(1)在整理數(shù)據(jù)資料中,筆者體會到查新的接題受理環(huán)節(jié)是查新工作的第一步,這一步直接決定以后存檔資料的完整性。查新接題受理人員也是查新人員,遇到高峰期只關(guān)注查新的內(nèi)容,不注意委托人的一般信息。在整理數(shù)據(jù)時,我們發(fā)現(xiàn)有些查新委托合同填寫不全:委托單位地址不填、項目負責人職稱不具體(籠統(tǒng)的填“副高”或“中級”等)、查新性質(zhì)填錯、項目來源和級別含糊、申報部門不明確等,這使存檔資料不完整。在統(tǒng)計過程中,筆者返工補全資料,加大了工作量,占用了一定的時間。登記表的項目較
委托書簡單,有些項目已不好查補,在這次統(tǒng)計指標中,將原本要統(tǒng)計分析的項目來源、申報渠道、課題級別,課題負責人的年齡、學歷、研究領域等因數(shù)據(jù)不完整未做進一步的分析。 (2)在統(tǒng)計過程中,筆者將統(tǒng)計數(shù)據(jù)先錄入Excel表格中,再進行分項統(tǒng)計,工作量大,統(tǒng)計項目不全,如要分析當前的研究熱點,由于關(guān)鍵詞、主題詞沒有錄入,僅靠項目名稱還無法準確分析。在查新項目管理中,提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)只能從登記表中獲取,因統(tǒng)計指標少,對于多項檢索與查詢,不能一目了然;在日常工作中,查新委托人當面或通過電子郵件提供委托合同,查新人員受理后手工登記、備案,影響工作效率,這些都嚴重限制了查新項目的科學管理。
(3)這次統(tǒng)計分析中,筆者對項目的資金渠道及項目獲獎情況未能統(tǒng)計。項目資金及所獲獎項情況,要通過查新用戶的意見反饋或查新人員的回訪確定?，F(xiàn)在的工作模式,使這項工作不能落實,也不利于用戶隨時查詢其報告的完成進度。
(4)目前還沒有評價查新質(zhì)量的標準。影響醫(yī)藥衛(wèi)生項目查新質(zhì)量的人為因素主要有查新人員所具備的醫(yī)學專業(yè)知識、圖書情報知識、文獻分析能力、文字表達能力、外語和計算機水平等。受理的查新項目專業(yè)繁多,查新人員需要請教相關(guān)專家,但在查新工作中并沒有現(xiàn)成的專家。如筆者的統(tǒng)計指標中僅有課題負責人姓名、職稱等,其專業(yè)并不具體,這提示必須有一個專家平臺,以提高查新質(zhì)量,促進查新工作的發(fā)展。
(5)在分析查新數(shù)據(jù)中,筆者發(fā)現(xiàn)目前查新的服務范圍較窄,主要為課題立項與鑒定,這一方面反映科研人員的查新意識淡薄,認為查新只是申報和鑒定課題的一個必要條件,還沒有認識到查新是一種提供信息情報的方式;另一方面反映出查新工作宣傳力度不夠。查新咨詢不僅可以查新,還可以幫助科研人員選題、定題、文獻跟蹤服務,再深層次可利用數(shù)據(jù)資源開展專題信息分析、情報競爭研究等。
(6)科技管理部門要求申報課題必須提交查新報告,很多資金項目要求網(wǎng)絡上報。筆者目前還是通過掃描查新報告上報,這給用戶造成很大的不便。
醫(yī)藥衛(wèi)生查新管理系統(tǒng)構(gòu)想
鑒于以上體會,筆者認為為了提高查新工作效率、查新報告質(zhì)量、查新管理水平以及查新服務能力,必須開發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生科技查新管理系統(tǒng)或信息平臺,將傳統(tǒng)的查新工作模式轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放式、多元化、數(shù)字化和網(wǎng)絡化的新模式。目前,隨著計算機技術(shù)、網(wǎng)絡及信息技術(shù)的應用發(fā)展,科技查新管理系統(tǒng)的研發(fā)也在不斷地改進。2005年前公開報道的“四川省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目查新管理系統(tǒng)”、“東南大學圖書館科技查新檔案管理系統(tǒng)”、“甘肅省科技查新項目管理系統(tǒng)”、“軍隊醫(yī)藥衛(wèi)生科技查新計算機管理系統(tǒng)”等,多局限于實現(xiàn)科技查新檔案的管理。
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的探索和成效
近年來，麗水市各級、各有關(guān)部門認真貫徹中央“以農(nóng)村為重點”的衛(wèi)生工作方針，創(chuàng)新改革，加大投入，加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，有效促進了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的長足發(fā)展。一是以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）為基礎的“三級”農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務框架體系初步建立。農(nóng)村衛(wèi)生服務中心、服務站設置率分別為94%、53%。二是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施逐步改善。近年來新建（擴建）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院82家，新建醫(yī)療用房3.1萬平方米，修繕醫(yī)療用房1.5萬平方米。三是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設有新進展，現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)技人員2905人，大專及以上學歷1113人，中級及以上職稱282人，村衛(wèi)生室從業(yè)醫(yī)生1114人。四是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度保障能力穩(wěn)步提高。新農(nóng)合覆蓋率一直保持在90%以上的較高水平，籌資標準和保障水平也逐年提高，目前人均籌資達到300元以上。去年以來，農(nóng)村公辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分步實施基本藥物制度，藥品實行零差價銷售，藥品價格總體降幅31%~49%，使群眾普遍受益。五是城鄉(xiāng)基本公共服務水平有明顯提高。三大類12項基本公共服務項目以縣為單位綜合達標率保持在90%以上，城鄉(xiāng)居民健康素質(zhì)不斷提高，平均期望壽命77.37歲，比全省平均高0.67歲。
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設存在的突出問題
與城鎮(zhèn)相比，與發(fā)達地區(qū)相比，我市農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系仍顯薄弱，農(nóng)村人口健康水平差距明顯，而且城鄉(xiāng)差距有進一步拉大的趨勢。一是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系不健全，城鄉(xiāng)資源配置失衡。在農(nóng)村，總?cè)丝谡?0%以上，而衛(wèi)生資源卻不到10%，反差明顯。麗水市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件從全省整體看也不顯落后，但廣大農(nóng)村地區(qū)差距就比較大。全市醫(yī)療衛(wèi)生固定資產(chǎn)28億元，農(nóng)村僅占1.6億元（原始名義價）。現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不少功能缺失，無法承擔基本醫(yī)療服務。村級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)底更為薄弱，相當多的村辦衛(wèi)生室名不符實。二是農(nóng)村衛(wèi)生投入不足，農(nóng)民醫(yī)療負擔偏重，以致農(nóng)民因病致貧、因病返貧情況時有發(fā)生。全市財政投入衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費中用于農(nóng)村的比重僅為27.6%，農(nóng)民醫(yī)療實際自負70%以上。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)研，患者自費比例達70%以上，因病致貧情況就會很高（5%以上）。三是農(nóng)村衛(wèi)生基礎設施薄弱，基本設備短缺。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院25%未配齊“新五件”，87%未配齊“新六件”，絕大多數(shù)村級和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)僅限于“老三件”，難以有效滿足農(nóng)村基本醫(yī)療需求。四是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設滯后，整體素質(zhì)偏低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)技人員中高級職稱和本科學歷不到10%，無職稱和高中及以下學歷還有20%以上。同時，由于農(nóng)村條件艱苦、收入偏低等原因，農(nóng)村衛(wèi)技人才外流嚴重。五是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力和水平偏低，管理不盡人意，存在城市大醫(yī)院“人滿為患”與基層醫(yī)療機構(gòu)“門庭冷落”的明顯反差。國際經(jīng)驗表明，醫(yī)療衛(wèi)生資源利用量科學合理的結(jié)構(gòu)應呈“金字塔”形。從國際看，60%~80%在基層機構(gòu)，20%~40%在大醫(yī)院和專科醫(yī)院。而我們正好相反，呈“倒金字塔”形，從而加劇了農(nóng)村“看病難、看病貴”問題。六是部分地方對農(nóng)村衛(wèi)生存在認識偏差，改革推進不平衡，存在試點縣全省典型與部分地方進展緩慢的明顯反差。對新一輪農(nóng)村醫(yī)改，部分地方存在觀望、畏難情緒，政策措施落實不到位，改革推進不盡理想。
加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的基本原則和方向
當前及今后一個時期，我們必須以貫徹落實國家和省委、省政府深化醫(yī)改重大決策部署為主線，著眼于人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，加快構(gòu)建形成與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應的新型服務體系，做好“四個堅持”，著力解決農(nóng)村群眾“看病難、看病貴”問題。堅持政府主導，基本建立“20分鐘醫(yī)療衛(wèi)生服務圈”，著力解決好“有地方看病”問題。明確農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務公益性方向，強化政府主導責任，加大財政投入，切實改善農(nóng)村基本衛(wèi)生服務條件，構(gòu)筑農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生設施建設的新基礎，實現(xiàn)基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務全覆蓋。堅持以人為本，基本建立“穩(wěn)得住、下得去、干得好”的城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，著力解決好“有人看病”問題。圍繞人才培養(yǎng)、吸引和使用三大環(huán)節(jié)，深入實施基層衛(wèi)生人才隊伍建設規(guī)劃和素質(zhì)提升工程，基本滿足“小病不出基層、大病不出縣城”的醫(yī)療人才支撐要求。堅持利民惠民，基本建立藥品供應保障新體系，著力解決好“看病貴”問題。著眼于轉(zhuǎn)換“以藥補醫(yī)”的機制，全面實施基本藥物制度，提高群眾用藥安全水平，從整體上降低群眾藥費負擔。堅持改革創(chuàng)新，基本建立“大院帶小院、縣院帶鄉(xiāng)鎮(zhèn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)帶村級”的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)籌發(fā)展新機制，著力解決好“有機制保障看病”問題。致力于促進政府醫(yī)療資源配置效率與群眾服務滿意度雙提升，通過改革整合城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高配置效率，促進均衡發(fā)展，從制度上提高城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的整體運行效率和服務水平。
加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的具體措施
公益性定位，制定和落實農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)“三定”政策。根據(jù)《浙江省農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置和編制標準》，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公益定位，落實人員定編政策，加快公益性改造，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村衛(wèi)生工作中的基礎作用。同時，充分利用定編契機，推進農(nóng)村衛(wèi)生人事制度改革，建立能進能出、競爭上崗的用人制度。農(nóng)村衛(wèi)生人員必須在編制核定總量內(nèi)逐步調(diào)整充實，注意把更多的適用人才、優(yōu)秀人才吸引到基層，防止人浮于事、濫竽充數(shù)等現(xiàn)象出現(xiàn)，必須以“保人員工資待遇、保機構(gòu)正常運行經(jīng)費”為原則，從有利于建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的新型服務運行機制、提高農(nóng)村衛(wèi)生服務效率和水平出發(fā)，制定科學合理的投入補償制度，加強績效評估，提高財政資金使用效益。
強化基礎，加快推進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務“三級網(wǎng)絡”標準化建設。完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系發(fā)展規(guī)劃，強化規(guī)劃實施和保障力度。在繼續(xù)加強縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設的同時，突出抓好鄉(xiāng)村兩級網(wǎng)絡標準化建設，力爭通過幾年的努力，使農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生條件有一個質(zhì)的飛躍。一是加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設。按照適度超前、嚴格標準的原則，合理確定建設規(guī)模。鼓勵以改擴建為主，重點加強業(yè)務用房和附屬設施建設，加強危舊房改造，確保所有建設項目達到國家和省定建設標準。二是認真實施“村衛(wèi)生室補網(wǎng)工程”。按照“20分鐘醫(yī)療服務圈”全覆蓋的原則要求，搞好村衛(wèi)生室建設的規(guī)劃布局，并采取“鞏固提升一批、新建規(guī)范一批、補充設站一批”的辦法，夯實村級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)底。充分發(fā)揮村衛(wèi)生室多個投資主體的作用，堅持多元化、多渠道、多類型，實行“鄉(xiāng)鎮(zhèn)和衛(wèi)生牽頭、村里出地、財政補助、多元投入”的方式。三是著力提升功能水平。重點落實好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“新六件”和村衛(wèi)生室“七小件”的配置要求，完善功能、提升水平。
內(nèi)涵提升，加強人才隊伍“四個一批”建設。衛(wèi)技人員隊伍是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革建設的核心。必須結(jié)合農(nóng)村實際，多措并舉，努力造就一支品德高尚、技術(shù)精湛、服務優(yōu)良的農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍。一是培養(yǎng)招聘充實一批。本著留住人才目的，改進完善醫(yī)技人員招聘引進辦法，建立靈活的政策和體制機制，重點引進具有大學專科學歷以上的醫(yī)務人才和緊缺專業(yè)人才，允許返聘臨床經(jīng)驗豐富、群眾威信高的退休老醫(yī)生繼續(xù)從醫(yī)，繼續(xù)實施定向培養(yǎng)，形成良性補充機制，逐步緩解人才緊缺問題。二是柔性流動支持一批。積極探索和實施縣鄉(xiāng)衛(wèi)生人才一體化管理改革，建立健全對口支援制度，鼓勵采取柔性引進市內(nèi)外醫(yī)學專家、教授和引進智力的方式，增強整體實力，提高醫(yī)療水平。三是在崗培訓提升一批。繼續(xù)實施鄉(xiāng)村衛(wèi)技人員素質(zhì)提升工程，鼓勵醫(yī)技人員參加在崗培訓、脫產(chǎn)培訓，參加成人教育、遠程教育。建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生單位與縣級以上醫(yī)院對口協(xié)作關(guān)系，制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護人員特別是新進人員上掛縣級以上醫(yī)院輪崗培訓培養(yǎng)制度，做好“傳、幫、帶”工作，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護人員實踐技能和服務水平。注重培養(yǎng)一專多能的全科醫(yī)生，不斷滿足農(nóng)村群眾看病的需要。四是保障待遇穩(wěn)定一批。制訂完善農(nóng)村衛(wèi)技人員在農(nóng)村安心從醫(yī)的政策機制，提高經(jīng)濟和政治待遇，優(yōu)化人才環(huán)境，穩(wěn)定隊伍。同時，加強醫(yī)務人員職業(yè)道德建設，大力弘揚救死扶傷、治病救人、無私奉獻的崇高醫(yī)德。
城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理改革。積極借鑒省內(nèi)外成功經(jīng)驗和模式，努力形成“大院帶小院、縣院帶鄉(xiāng)鎮(zhèn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)帶村級”的統(tǒng)籌發(fā)展新機制。具體改革模式可因地制宜，自主選擇以下四種方式：一是由縣級以上醫(yī)院托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，實現(xiàn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置改革。二是實行緊密型鄉(xiāng)村一體化，在雙方自愿的前提下，將執(zhí)業(yè)資格符合要求、地點符合規(guī)劃的村衛(wèi)生室，分批納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，實行人員、機構(gòu)、業(yè)務、財務、藥品“五統(tǒng)一”管理，基本藥物制度延伸到村衛(wèi)生室，財務統(tǒng)一建帳，分類核算，原鄉(xiāng)村醫(yī)生入伍不占編。三是實行松散型鄉(xiāng)村一體化，對不能和不愿一體化管理的村衛(wèi)生室，采取下達公共衛(wèi)生任務，經(jīng)考核后給予經(jīng)費補助的方式。四是通過設置流動巡回服務點，對村衛(wèi)生室未覆蓋到的行政村，由當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設立責任醫(yī)生工作室，實行定時定人定點“三定”駐村巡回服務。轉(zhuǎn)換體制，全面實施和完善基本藥物制度。基本藥物制度是建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務新機制的重要切入點，也是解決以藥養(yǎng)醫(yī)、降低群眾醫(yī)藥負擔、解決濫用藥物、提高全民健康素質(zhì)的重要策略，必須加快實施和完善。一是鞏固和擴大實施范圍。所有政府舉辦的基層醫(yī)療機構(gòu)，包括實行一體化管理的村衛(wèi)生室，要全部配備使用基本藥物，實行零差率銷售。二是規(guī)范運作制度。積極研究制定與實施基本藥物制度相匹配的科學有效監(jiān)管制度和績效考評機制，規(guī)范使用基本藥物，加強基本藥物管理。健全完善基本藥物集中采購和統(tǒng)一配送機制，規(guī)范采購、篩選、配送方式，滿足群眾基本用藥需求。三是加強政策宣傳。通過多種形式深化宣傳，引導群眾科學認識和使用基本藥物，逐步形成合理的用藥習慣。加強基層醫(yī)務人員培訓，充分了解基本藥物政策，掌握基本藥物應用技能，正確使用。
維生素分為水溶性和脂溶性兩大類。常用的水溶性維生素有維生素B、B、B、B和維生素C。維生素B也叫硫胺素，是人類最早開發(fā)利用的維生素之一，主要存在于米、面等谷類食品中，約占人體維生素來源的40%，另有35%來自肉、蛋、奶中；約有15%來自于蔬菜和水果。維生素B的主要功能是合成酶類參與體內(nèi)糖代謝，一旦缺乏時，可引起多發(fā)性周圍神經(jīng)炎、乏力及心肌代謝失調(diào)，出現(xiàn)動脈擴張、胸悶、氣短、心臟肥大，也是導致腳氣病的主要原因。維生素B又叫核黃素，主要功能是催化氧化――還原反應。來源于肉、蛋、魚、奶及奶制品，在綠色蔬菜和強化食品中含量也較多。
缺乏時可發(fā)生口腔炎、舌炎、唇干裂、陰囊炎、結(jié)膜炎等。維生素B又叫抗皮炎素，在人體內(nèi)參與100多種酶反應，雖然單純?nèi)狈S生素B者較少見，但在妊娠、哺乳、發(fā)熱、各種傳染病、外傷時需求量明顯增加，缺乏時也可引起舌炎、口腔炎，嚴重缺乏時可出現(xiàn)抑郁、精神錯亂、易激惹等精神癥狀。維生素B也叫氰鈷胺，在自然界中，所有的維生素B都是細菌制造的。
人類所需要的維生素B主要來自肉類、蛋、魚、奶及添加強化食品，另有少部分是人體腸道細菌合成的。造成人體維生素B缺乏的原因有兩種，一是長期素食，二是妊娠或哺乳。據(jù)研究，胎兒每天能從母體中移走0.2毫克維生素B，乳母每天從乳汁中丟失維生素B約0.3毫克，這可能就是造成妊娠或產(chǎn)后貧血的重要原因之一。缺乏時，除發(fā)生貧血外，還可導致神經(jīng)損害并會促使心血管疾病的發(fā)作。維生素C也叫抗壞血酸，由于人體不能自己合成抗壞血酸，所以，必須靠攝入一定量的抗壞血酸才能生存；缺乏時可發(fā)生壞血病、抵抗力下降等。脂溶性維生素中，常用的是維生素A和維生素D。維生素A的主要功能是參與視紫紅質(zhì)的合成，增強視網(wǎng)膜的感光能力和促進生長發(fā)育、生成，并能提高人體免疫力。維生素D又叫骨化醇，人體所需要的維生素D有80%是靠自身合成的，約有20%來自動物肝臟、肉類及乳類。維生素D的主要功能是促進骨骼生長。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，對甲狀腺功能低下、牛皮癬、乳腺癌、直腸癌等也有輔助治療作用?？傊瑹o論是哪一種維生素，都有促進生長發(fā)育、提高免疫力的作用，但并不是越多越好。所有的維生素用多了都會產(chǎn)生不良反應。
