時間：2023-03-17 18:02:05
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網為您精選了8篇醫(yī)療衛(wèi)生論文，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
[論文摘要]新桂系主政廣西后，大力推進衛(wèi)生建設，醫(yī)療管理機構和衛(wèi)生法規(guī)逐步完善，注意培訓公共衛(wèi)生及醫(yī)護人才，衛(wèi)生保健、防疫及學校衛(wèi)生教育工作廣泛開展，衛(wèi)生經費投入甚至一度領先于國內諸省市。但總的來看，衛(wèi)生建設的實施未能一以至終，衛(wèi)生設施數(shù)量偏少且多陳舊簡陋，醫(yī)護人員甚為稀缺，傳染病未得到有效控制，人民衛(wèi)生意識不強和健康水平不高。
清末以降，廣西醫(yī)療衛(wèi)生還十分落后?！稄V西一覽》稱：“往昔閉塞之廣西，恒亙百數(shù)十里而無醫(yī)藥，真有所謂自生自滅之形勢，人民之醫(yī)藥知識，誠不足道”。此言雖不十分準確，但也大體反映了當時廣西醫(yī)療衛(wèi)生的實際狀況。當時除極少數(shù)病者求助于傳統(tǒng)中醫(yī)中藥外，“鄉(xiāng)民有病，多不事醫(yī)藥而求鬼神，致有一病而不起者，則諉為天數(shù)”。舊桂系統(tǒng)治時期，當局仍未重視醫(yī)療衛(wèi)生建設，政府不但無衛(wèi)生管理機構和公立醫(yī)療衛(wèi)生機構，還借籌餉之名，開放娟，致性病嚴重傳播。對于流行的麻瘋病人，不但不予以救治，反而以焚燒和槍殺了事。但同時，已有西醫(yī)傳人廣西，打破了單一中醫(yī)治療疾病的局面。1925年以前，廣西省內的西醫(yī)機構，主要是一些教會醫(yī)院和少數(shù)私人西藥店和小型診所，診治范圍十分有限。20世紀30年代初，新桂系開始關注衛(wèi)生事業(yè)。在“推進衛(wèi)生行政，發(fā)展人民保健事業(yè)”的方針指導下，逐步開展醫(yī)療衛(wèi)生建設。
一、設立衛(wèi)生行政管理組織，創(chuàng)辦公共醫(yī)療衛(wèi)生機構，培訓公共衛(wèi)生及醫(yī)護人才
新桂系主政廣西初始，衛(wèi)生行政由民政廳掌理。1933年10月，新桂系設置廣西省政府衛(wèi)生委員會，籌劃全省衛(wèi)生事務，常務委員由民政廳長、教育廳長和一位醫(yī)學專家組成，是為廣西歷史上第一個衛(wèi)生管理專門機構。為方便推行政令，1935年5月，當局將民政廳主管的衛(wèi)生行政撥歸衛(wèi)生委員會辦理。同年9月，將衛(wèi)生委員會裁撤，一切衛(wèi)生設計事項歸民政廳負責?？箲?zhàn)時期，于1940年7月，將民政廳原設的衛(wèi)生科擴大組織成立廣西省政府民政廳衛(wèi)生處，綜理全省衛(wèi)生行政。
隨著管理機構的設置，醫(yī)療衛(wèi)生工作在全省范圍內展開?！耙幻娼鑸D畫文字或口頭宣傳，灌輸人民衛(wèi)生常識，一面以行政力量，督促人民對衛(wèi)生之講求，在各大埠之中，舉凡關于清潔、保健、防疫，以及衛(wèi)生之調查統(tǒng)計等事，無不視為建設要政。至于各縣，則醫(yī)院或區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)務所，屠獸場、菜市、公廁、鼠箱、垃圾箱等之設置，以及防疫注射，施種牛痘，撲滅蚊蠅，取締不清潔飲食品，禁售危害藥品等等，罔不積極籌劃與設施，并舉行各種衛(wèi)生運動，及清潔衛(wèi)生比賽，以示倡導”。由于新桂系當局重視，20世紀30年代廣西衛(wèi)生保健工作“凡百設施，均上軌道”。
1931年以前，除梧州公立醫(yī)院(1925年建立)外，廣西還沒有政府設置的公共醫(yī)療衛(wèi)生機構，各地少數(shù)的醫(yī)療組織均由私人辦理。1933年4月，省政府將全省劃分為梧州、南寧、桂林3大衛(wèi)生區(qū)，每區(qū)設省立醫(yī)院1所。1935年7月改劃為8個衛(wèi)生區(qū)，每區(qū)設一省立醫(yī)院。1937年再改為11個衛(wèi)生區(qū)，每區(qū)除設1所省立醫(yī)院外，各設衛(wèi)生事務所1所，專司衛(wèi)生行政事務，衛(wèi)生事務所下分設巡回醫(yī)療隊和檢疫所。1935初，省會南寧有醫(yī)療機構6所，包括設備較完善的公立廣西軍醫(yī)院1所，教會醫(yī)院有玫瑰醫(yī)院、道救醫(yī)院、小樂園醫(yī)院共3所，私立普濟留醫(yī)院1所，紅十字會1所；有中藥房59間，西藥房16所。到20世紀30年代末，全省省立衛(wèi)生保健機關共有衛(wèi)生事務所12所，醫(yī)療防疫隊15個，省立醫(yī)院11所。除衛(wèi)生區(qū)設立衛(wèi)生機關外，縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)設醫(yī)院或醫(yī)務所，到1936年，1個縣設立了縣醫(yī)院，富川、賀縣、鐘山聯(lián)合設公醫(yī)院；73個縣設立了醫(yī)務所，11個縣設立了鄉(xiāng)醫(yī)務所25個，3個縣設立了鎮(zhèn)醫(yī)務所3個。從而形成了由衛(wèi)生行政區(qū)、省縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務所構成的衛(wèi)生保健系統(tǒng)。為適應衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，廣西省政府還于1934年成立廣西(梧州)制藥廠，1937年成立廣西衛(wèi)生試驗所，制造各種藥品。還在梧州、南寧、桂林成立醫(yī)藥研究所。為培養(yǎng)醫(yī)務工作人員，1933年開辦龍州種痘傳習所，培訓種痘醫(yī)務人員。1934年創(chuàng)辦廣西醫(yī)學院，隨后又創(chuàng)辦省立醫(yī)藥?？茖W校，省立、縣立助產護士學校等。20世紀40年代，廣西醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進一步發(fā)展，醫(yī)療機構及人數(shù)均有一定增加。如省會桂林(1936年廣西省會遷往桂林)，1946年除省立和公立醫(yī)院外，私立醫(yī)院和診所有90余所，中西藥商領執(zhí)照者有83間9。全省情況，據(jù)廣西省政府統(tǒng)計處編的《廣西省統(tǒng)計摘在》(第二號)，截至1948年6月，廣西共有衛(wèi)生醫(yī)療機關198個，其中省衛(wèi)生處1個、省立醫(yī)院6個、省醫(yī)療防疫隊3個、省衛(wèi)生試驗所1個、市公立醫(yī)院7個、市公立醫(yī)院分院6個、縣衛(wèi)生院93個、縣衛(wèi)生分院46個、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所34個。各級衛(wèi)生醫(yī)療機關人員1557個，其中醫(yī)師284人、藥劑師3人、藥劑生105人、護士381人、助產士161人、檢驗員8人、衛(wèi)生稽查員50人、衛(wèi)生助理員175人、其他技術人員17人、主計人員(含會計統(tǒng)計員)30人、事務人員(含普通行政人員)343人。
從上述統(tǒng)計數(shù)字來看，醫(yī)務人員數(shù)量方面，廣西百縣醫(yī)師，平均每縣不到3個。如以當時廣西約1500萬人口計，則平均每萬人口只有0．19名醫(yī)生；設備方面，只有桂林、南寧、梧州等地的幾個省立醫(yī)院條件較好。1942年桂林醫(yī)院(即省立廣西醫(yī)學院實習醫(yī)院)分內科、外科、小兒科、婦產科，眼科、耳鼻喉科、牙科、皮膚花柳科、檢驗室、x光室、藥局(房)、護士部、事務部、會計室等部門，分科設置、設備均較完善。但絕大多數(shù)縣鎮(zhèn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構十分簡陋，有的縣甚至一所衛(wèi)生院都沒有，醫(yī)護人員缺乏。
隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，新桂系當局注意培訓公共衛(wèi)生及醫(yī)護人才。首先，設立專門醫(yī)藥學校，以培養(yǎng)醫(yī)師、護士、助產士、中醫(yī)、衛(wèi)生員和衛(wèi)生警察等專業(yè)衛(wèi)生人員。1940年，各學校培養(yǎng)的各類醫(yī)藥人員共有547人，3年后增為1588人。其次，組織醫(yī)護人員培訓及資格考試。省政府在梧州、桂林等地設醫(yī)藥研究所，“由各縣考選中醫(yī)人才入所研究，以養(yǎng)成中西醫(yī)生，助產、看護等人才”。醫(yī)務所還選派醫(yī)生深入縣鄉(xiāng)，協(xié)助辦理醫(yī)務，招收當?shù)厝私淌卺t(yī)術。針對廣大農村接生條件落后狀況，分期培訓接生人員等。此外，省政府還自1935年起，開始辦理醫(yī)藥人員的資格審查工作。從1941年、1942年的審查情況看，在包括醫(yī)師、藥師、牙醫(yī)師、護士、助產士、藥劑士、鑲牙生、中醫(yī)在內的醫(yī)事人員審查登記中，1941年請領證書200件，合格者為182件，不合格為18件，不合格率為9．0％；1942年請領證書者439件，合格者計260件，不合格者為179件，不合格率為40．7％。新桂系當局通過審查考察，以盡可能保證醫(yī)藥、護理人員的執(zhí)業(yè)水平。
新桂系當局還注意增加醫(yī)療衛(wèi)生經費投入。1933年以前，廣西的衛(wèi)生行政由民政廳管理，沒有專門的衛(wèi)生經費預算。衛(wèi)生委員會成立后，開始在財政預算中增列衛(wèi)生經費。1933年度衛(wèi)生經費支出為60．81萬元，占同年省財政支出1．56％，與同年全國部分省市的衛(wèi)生經費支出相比，貴州1．53萬元、云南1．11萬元、湖北2．74萬元、江蘇5．24萬元、浙江l0．43萬元、南京31．90萬元，廣西的衛(wèi)生經費支出遠遠超出上述省市，如以人均衛(wèi)生費支出和占省市總經費支出比率比較，則廣西領先地位會更明顯。從縣市級政府對衛(wèi)生經費的投入看，1934年～1945年，衛(wèi)生醫(yī)療費支出1．38萬元，占總支出的3．24％，除1940年外，也是呈逐年增長趨勢，與一般省份的支出比例不及1％相比，廣西醫(yī)療衛(wèi)生投入處先進行列。但是151軍兩次侵桂后，廣西的衛(wèi)生事業(yè)受到重創(chuàng)，后物價猛漲，全省經濟陷入癱瘓，新桂系末期自身難保，無力投入應有的衛(wèi)生醫(yī)療經費。
二、加強衛(wèi)生保健、防疫工作
廣西地處我國南方，氣候濕熱，易于疾病的滋生與傳播。另外，經濟落后和傳統(tǒng)社會觀念也是導致疾病發(fā)生和蔓延的重要原因。具體表現(xiàn)為：居民普遍營養(yǎng)不良，體質較弱；相信迷信，有病多求神拜佛，缺乏衛(wèi)生知識，不講清潔掃除，或隨地堆積垃圾，居室又大都未設廁所，隨地便溺，雨天糞便流人河溝，居民飲用不潔之水。此外，桂西、桂北等地少數(shù)民族多居木樓，人畜同居一室(樓上住人，樓下豢養(yǎng)禽畜)，容易導致病源滋生。20世紀三四十年代，廣西傳染病種類大致有甲狀腺腫大、麻瘋病、鼠疫、霍亂、天花、傷寒、赤痢、白喉、猩紅熱、斑疹、流行性腦脊髓膜炎、破傷風等。
早在舊桂系統(tǒng)治時期，疫病在廣西已常有蔓延。1913年北海疫癥，“競有一家大小老幼豬狗同時羅疫斃命，無一幸免者……人民因疫傷斃者不絕于道”。1920年，慶遠、懷遠一帶居民“患霍亂而死者，聞已達四萬余人”u，后此疫傳至柳州、梧州、平南等地，時逢桂粵軍閥混戰(zhàn)，政府并未采取有效措施予以防治。
與舊桂系相比，新桂系當局比較重視防疫，采取各種措施予以防治。省政府頒發(fā)一系列法規(guī)，要求各地切實執(zhí)行。例如，《廣西醫(yī)療防疫隊組織規(guī)程》《南寧良慶麻瘋村組織規(guī)程》《廣西省大掃除辦法》《廣西省撲滅蚊蠅辦法》《廣西省檢查妓健康規(guī)則》等，不下幾十項。對流行較廣、于民眾健康危害大的傳染病，集中力量予以防治。
1926年梧州霍亂流行，“每日羅此病者不下二十余起，而能生還者，不過十之一二而已，一般市民極為恐懼”。當?shù)匦l(wèi)生行政部門“除嚴重取締街上涼品及無皮瓜果，以減少傳染外，更在東門外擇廣仁醫(yī)院地址為臨時病院，俾一般患病者入院調治”，“并明令市內各公廁，收回管理”。
住血吸蟲病在廣西賓陽、永淳等縣經常發(fā)生，省政府專門成立賓陽住血吸蟲病防治所，負責防治。該疫區(qū)住血吸蟲病感染人數(shù)，1941年、1942年分別為7967人、8224人。此疫“流行之最大原因，為疫區(qū)內之所有各河流暨其支流，均有住血吸蟲之中間宿主分布，每至雨季時，河水汜漲，釘螺絲隨之移植，及各村均無廁所之建置，便溺隨地皆是，一經天雨，糞便則隨之沖入河中所致”。該所成立后，在賓陽、永淳等縣附近百余村莊、70多條大小河流、950余平方公里的范圍內展開調查，并為民眾治療住血吸蟲病。
甲狀腺腫大病主要在桂西各縣流行。據(jù)1937年各縣調查，患病者1590人。此病系由飲水缺少碘質成分及母體遺傳所致。省衛(wèi)生試驗所配制鉀鹽一種，分發(fā)龍州、百色、慶遠各省立醫(yī)院試用，“俟有成效后，即大量制造，普遍供給人民服用”。
麻瘋病對人的生命危害極大，人見人怕，談“瘋”色變。此病以桂南各縣居多，1937年調查所得總數(shù)達幾千人。為加強對麻瘋病人的管理與治療，廣西省政府在邕寧縣良慶鄉(xiāng)設麻瘋病人管理所，還設立綏淥縣亭良麻瘋病人療養(yǎng)所，又令梧州西醫(yī)院兼辦麻瘋病院收容救濟此類病人。但由于經費有限，仍未能全部收治。廣西省政府又訂定《廣西省救濟麻瘋病人辦法》，通令各縣救濟。1940年南寧淪陷，邕寧麻瘋病人乘機潛逃，房舍坍塌。南寧收復后，廣西省政府撥款4．2萬元建南寧良慶麻瘋村，1942年3月完工，4月1日開始收容男女瘋民41人。但仍因經費不足，且物價高漲，村內一切設備，極為簡陋。梧州西醫(yī)院也曾收容麻瘋病者l5人，抗戰(zhàn)爆發(fā)后經費斷絕，1942年將院內收容的病人撥送南寧良慶麻瘋村。由法國傳教士李瑪諾主持的綏淥縣亭良麻瘋病人療養(yǎng)所則較有特色。“經費由天主教會撥發(fā)，設備頗稱完善，管理亦屬周密，房舍寬敞，地址相宜，洵為救濟瘋民之良好場所。該所瘋民生產計劃，注重開墾種植，及牧養(yǎng)牲畜等，瘋民日常衣食住費用，完全由該所供給。”
據(jù)此可見，新桂系政府對流行的重大傳染病的防治比較重視，但限于經費和種種原因，廣西的傳染病始終得不到根治，仍然不時發(fā)生，威脅著人民的健康。
三、加強城鄉(xiāng)衛(wèi)生管理和宣傳
20世紀30年代，新桂系當局重視衛(wèi)生宣傳，向人民灌輸衛(wèi)生知識，加強城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生管理，開展衛(wèi)生調查，舉行衛(wèi)生運動，滅蠅滅鼠與健康比賽等。衛(wèi)生宣傳的方式多種多樣。一是創(chuàng)辦衛(wèi)生健康報刊，并在各主要報紙開辟衛(wèi)生專欄。如梧州衛(wèi)生區(qū)省立醫(yī)院1933年發(fā)行《衛(wèi)生旬刊》，桂林醫(yī)藥社于1943年創(chuàng)辦《家庭醫(yī)藥》雜志。二是向民眾發(fā)放衛(wèi)生小冊子，利用傳單墻報宣傳，1931年梧州公安局編印白喉宣傳資料5000份分發(fā)各地。據(jù)《廣西省衛(wèi)生行政工作報告》和《桂政紀實》記載，1937年～1943年，廣西共編印防疫小冊子公共衛(wèi)生宣傳大綱、衛(wèi)生常識30．14萬張(冊)，發(fā)給各縣作宣傳。三是利用廣播、電影進行宣傳。或特約醫(yī)學專家播講衛(wèi)生常識，或由電臺播出健康講話和衛(wèi)生專題節(jié)目。1939年，廣西省政府曾購買幻燈機和衛(wèi)生幻燈片下發(fā)放映，當年放映幻燈片就有6000多次。四是舉辦衛(wèi)生展覽和衛(wèi)生講演。1941年桂林市舉辦衛(wèi)生展覽會，參加機關有桂林市衛(wèi)生事務所、省立醫(yī)院、衛(wèi)生署醫(yī)療防疫隊、桂林市政府衛(wèi)生科等，參觀人數(shù)達5．9萬人，而1942年全省舉辦衛(wèi)生展覽達23次。講演及談話的主題多為防疫和宣傳衛(wèi)生常識，其中1938年～1943年通過派醫(yī)療隊下鄉(xiāng)巡回作公開講演及個別談話的方式，受眾人數(shù)達181．2萬人次[21J。各種形式的宣傳教育，使民眾逐漸了解科學衛(wèi)生知識，從而起到主動防治疾病的作用。與此同時，新桂系還注意公共衛(wèi)生建設。1932年省會南寧開展規(guī)?？涨暗男l(wèi)生運動，頒布衛(wèi)生施政綱要，設立垃圾堆積場，規(guī)定時間指派清道夫每日依時灑掃街道運輸垃圾兩次，張貼布告禁止市民任意傾倒垃圾及保護公共飲水；組織清潔委員會，辦理全市清潔，保護公共衛(wèi)生；檢查取締不清潔飲食物，取締不合法醫(yī)生及接生婆，禁宰病獸，并組織檢查隊檢查市內外各住戶食物和營業(yè)店、屠獸場、公共娛樂場、公共廁所、溝渠等清潔衛(wèi)生；每年春季，施種牛痘以防天花，夏季則召集市內各醫(yī)院及慈善團體，共同組織防疫委員會，購辦各種防疫藥苗，分區(qū)實行防疫注射，舉行滅蠅運動，以及因疫癥而死亡者之消毒等。
新桂系當局還注意加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生工作，頒布加強鄉(xiāng)村清潔衛(wèi)生的條例，令鄉(xiāng)村開展衛(wèi)生運動。如規(guī)定人蓄分離，雞鴨豬欄必須設在屋外，并須每日打掃；村公所每年應組織大掃除，派醫(yī)療隊巡回鄉(xiāng)村，治病防疫；鄉(xiāng)鎮(zhèn)設立醫(yī)院等。但應指出的是，鄉(xiāng)村的所謂衛(wèi)生運動，大多是走過場，并無多少實際效果。邊遠地區(qū)鄉(xiāng)村甚至無人過問，缺醫(yī)少藥，流行傳染病之頻發(fā)，依然如故。
四、開展學校健康教育
綜合當前影響醫(yī)療保險費用現(xiàn)狀，對其影響因素進行分析，處理醫(yī)療保險參保人因素和醫(yī)療衛(wèi)生機構因素之外，醫(yī)療保險服務機構也是影響醫(yī)療保險費用的一個因素。當前出現(xiàn)的醫(yī)療保險費用過高等問題，在一定程度上也存在醫(yī)療保險服務機構方面的影響，從醫(yī)療保險服務機構的角度進行分析，其在日常的工作中過重的看重服務工作，而忽視了服務監(jiān)督工作，所以實際的工作中，醫(yī)療服務監(jiān)督工作沒有得到有效的落實，而出現(xiàn)這樣、那樣的醫(yī)療保險費用問題。在以上三方面的影響因素中有很多子因素，例如患者的住院天數(shù)、患者疾病治療使用的藥物、患者的年齡等等，這些都會影響到患者就診治療中所花費的醫(yī)療費用。
二、解決影響醫(yī)療保險費用因素的途徑
從當前的醫(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)生服務工作現(xiàn)狀進行分析，在醫(yī)療衛(wèi)生服務中，醫(yī)療保險費用受到的影響還有很多種，這些影響因素會對醫(yī)療保險費用產生不同的影響，有醫(yī)療保險費用過高的問題，也有醫(yī)療保險費用的支出問題等，因為在醫(yī)療衛(wèi)生服務中出現(xiàn)了這些問題，進而對醫(yī)療保險費用產生著影響，同時也影響醫(yī)療保險機制在醫(yī)療衛(wèi)生機構中的有效運行。這些影響因素之間具有一定的關聯(lián)作用，雖然國家針對醫(yī)療保險費用實施了控制措施，但是依然存在醫(yī)療保險費用問題，例如中國沒有在全國范圍內有效的實施醫(yī)療保險制度，不利用醫(yī)療保險費用的管理；醫(yī)療保險費用相關工作的監(jiān)督力度不夠等，均影響著醫(yī)療保險費用的管理、控制。當前國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，為了將影響醫(yī)療保險費用的因素消除，提高醫(yī)療保險費用控制治療和效率，需要從以下幾個方面加強：第一，加強監(jiān)督指導。在中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中，為了有效的控制醫(yī)療保險費用，需要將其影響因素消除或者是改善，加強對醫(yī)療保險費用工作的指導和監(jiān)督，得到各級政府的重視和支持，加強對醫(yī)療衛(wèi)生機構服務人員的培訓，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配、利用，最大化的發(fā)揮其作用，將醫(yī)療衛(wèi)生水平提高。為了有效的控制醫(yī)療保險費用，還需要加強對醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入力度，促進醫(yī)療衛(wèi)生結構資源的合理利用，將醫(yī)療保險費用不合理的現(xiàn)象改善。第二，加強藥品監(jiān)管。醫(yī)藥費用是醫(yī)療保險費用中的重要的組成部分，醫(yī)藥費用的高低，對醫(yī)療保險費用有較大的影響，為此需要加強藥品的監(jiān)管，有效的控制藥品的使用，將藥品的不必要流通途徑切斷。政府需要針對醫(yī)療衛(wèi)生機構的藥品制度加強監(jiān)管，合理的進行藥品價格的調控，控制藥品的價格，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構在給患者進行醫(yī)療服務的過程中，可以做到合理用藥，讓患者少花錢將病看好，控制患者的醫(yī)藥費用。第三，建立健全醫(yī)療保險費用結算體系。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展的過程中，醫(yī)療衛(wèi)生技術、醫(yī)療衛(wèi)生水平等不斷的提高，為此醫(yī)療衛(wèi)生機構的財務管理部分的相關制度和體系也需要不斷的完善。在當前醫(yī)療衛(wèi)生機構工作中，需要建立健全醫(yī)療保險費用結算體系，為醫(yī)療保險制度在醫(yī)療衛(wèi)生機構的有效實施提供一個保障，促進醫(yī)療保險費用結算工作的簡化，提高結算效率以及簡化醫(yī)療保險費用。第四，完善管理制度。在當前的醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療保險費用中存在的問題，是多種影響因素共同產生的結果，制約著醫(yī)療保險費用有效管理和控制，為了改善這一現(xiàn)狀，需要相關部分加強管理，針對醫(yī)療保險費用中出現(xiàn)的不良現(xiàn)象和行為加強懲處，規(guī)范就診行為。完善管理制度，可以提高醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務質量和管理水平，為患者制定最佳的治療方案，提高患者的康復速度，減少住院時間等，有效的控制醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療資源的合理利用。除此之外，還需要加強醫(yī)療衛(wèi)生機構的日常管理，為患者提供一個良好的就診治療環(huán)境，并將醫(yī)療保險費用制度實施中存在的騙保行為找出，給予嚴厲處罰，明確醫(yī)療衛(wèi)生機構的宗旨是為患者服務，努力提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量，并有效的控制患者的醫(yī)療保險費用。
三、結語
1．非法行醫(yī)未能根本遏制
非法行醫(yī)首先以無證行醫(yī)最為常見，主要是未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》“黑診所”的診療活動，與無行醫(yī)資格的游醫(yī)、假醫(yī)，以及借助虛假宣傳招搖撞騙，或打著醫(yī)學科研、包治神效等幌子誤導和欺騙患者的診療活動；其次是醫(yī)療機構聘用非衛(wèi)生技術人員行醫(yī)，或者出租、承包科室，超出許可登記范圍執(zhí)業(yè)，利用B超非法鑒定胎兒性別，及選擇性別地進行終止妊娠手術等行為。非法行醫(yī)未能從根本上遏制，還與一些群眾就醫(yī)安全意識不強，加上科普知識缺乏，貪圖方便、省錢、省事，特意到非法行醫(yī)處就診或自愿接受其治療存在直接關系。監(jiān)督機構在處罰取締中就常因為法不責眾而不了了之。統(tǒng)計顯示，近十年來全國各縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)共取締無證行醫(yī)達25．1萬戶次，吊銷醫(yī)師個人行醫(yī)證照1110張，有3201戶的醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證被吊銷。值得注意的是，基層非法行醫(yī)行列中還包括一些由于制度變革未及時規(guī)范的無證診所與行醫(yī)人員。此類診所與人員又分為兩類，一類是1994年原衛(wèi)生部頒布實施《醫(yī)療機構管理條例》（以下簡稱《條例》）前已取得衛(wèi)生行政部門登記許可證照者，由于《條例》未對他們如何有效銜接過渡作出明確規(guī)定，《條例》實施后又因其本身年齡大、文化程度低等原因至今仍未取得執(zhí)業(yè)資格，從而導致一直處于無證行醫(yī)狀態(tài)。另一類是隨著城鎮(zhèn)化改革的加快，近些年來許多地方的村子改為居民區(qū)，原已取得醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生，必需按照在城鎮(zhèn)實行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》申領新證，不再適用《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》。而這些村改居后的鄉(xiāng)村醫(yī)生，大多也受年齡與文化程度限制很難考領醫(yī)師資格證書，因此也無法取得執(zhí)業(yè)許可證。結果，這些診所和人員都變成無證行醫(yī)。而他們實際上長期就在本地行醫(yī)為生，得到當?shù)厝罕姷恼J可，加上當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務的需要，要加以取締都比較困難，進行也有難度。事實上他們與社會上到處流竄的非法行醫(yī)者有所區(qū)別，屬于歷史遺留問題，如何處置還待進一步研究。但無論怎么說，非法行醫(yī)的泛濫，特別是那些招搖撞騙的江湖郎中到處流竄，近些年來已引起社會公憤。一是它威脅著人民群眾的身心健康和生命安全。由于大多數(shù)都沒有行醫(yī)資質，沒有專項技術設備，缺乏醫(yī)療防范意識和急救措施，以及藥品來源不明和質量低劣，導致醫(yī)療事故頻發(fā)，對就診者造成傷害，甚至給患者造成無法挽回的嚴重后果。二是它擾亂了正常的醫(yī)療市場秩序。非法行醫(yī)者常常以營利為目的，隨便設點開設診療科目。這些行醫(yī)點雖然投資少，條件差，設施簡陋，卻收益快，可以逃避衛(wèi)生執(zhí)法人員的檢查，迅速擠占醫(yī)療服務市場，造成衛(wèi)生市場的不對稱性，擾亂醫(yī)療服務市場管理秩序。三是它增加醫(yī)療糾紛概率和影響社會穩(wěn)定。非法行醫(yī)者往往無法保證醫(yī)療質量，誤診、漏診經常發(fā)生，常常延誤疾病的最佳治療時機，從而導致嚴重后果，造成醫(yī)患沖突頻頻出現(xiàn)，并由于缺乏有效監(jiān)管，一旦發(fā)生事故糾紛，往往溜得很快，采取逃跑與躲避的方式，極易引發(fā)。
2．虛假醫(yī)療廣告監(jiān)控不力
虛假醫(yī)療廣告泛濫，是長期以來公眾對有些媒體與醫(yī)療機構罔顧社會公德的一大不滿。由于受經濟利益的驅使，這一嚴重危害人民群眾的現(xiàn)象幾度泛濫成災，甚至像魚鱗片一般貼滿大街小巷與居民住房的樓房門壁。后來雖然幾經懲罰打擊有所收斂，但時下仍不時有醫(yī)療單位與一些媒體唯利是圖，見利忘義，置國家法律法規(guī)和道德準則于不顧而見諸報刊電視，引誘病急亂投醫(yī)者上鉤。比如，福州市衛(wèi)生監(jiān)督所聯(lián)合工商部門曾對醫(yī)療廣告市場進行過一次較大規(guī)模的整治，共監(jiān)督檢查醫(yī)療廣告52件，其中違規(guī)的達39件，占75％。違規(guī)廣告行為主要表現(xiàn)有：未經批準擅自刊登，擅自變更醫(yī)療廣告證明內容，夸大宣傳藥品或療法的功能、療效，文句中出現(xiàn)根本不存在或不可能做到的醫(yī)效，如“祖?zhèn)髅胤健?，“藥到病除”，“名醫(yī)傳授”，“治愈各種疑難雜癥”等用語，或者出現(xiàn)“XX博士、專家”等醫(yī)學高級專業(yè)技術職稱頭銜。時下，隨著人們經濟收入和物質生活水平的提高，愛美之心趨于普遍，一些行醫(yī)者則開始做起非法醫(yī)學美容、美體服務牟取暴利的美夢而進行虛假宣傳，在一些媒體上明目張膽地自吹自擂，誤導消費，這是基層衛(wèi)生行政監(jiān)督值得警惕的又一個新動向。
二、監(jiān)督不到位的主要原因在于體制本身還不健全
從實際情況看，基層醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督中存在的上述問題，都無不與監(jiān)督體制存在漏洞缺失有關。
1．相關法律法規(guī)仍有缺失
自從上世紀八十年代各領域開始全面改革開放以來，新出臺的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章相當多，但由于新情況不斷出現(xiàn)，以及時間跨度大等原因，導致其中有些法規(guī)變得相對滯后，相互難以銜接，甚至出現(xiàn)矛盾，不能切實解決醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)冒出的新問題，難以對一些違法違規(guī)行為起到規(guī)范作用。例如，《條例》是1994年頒布的，其中有些內容就與后來的實際情況不相適應。如向社會開放的部隊醫(yī)療機構監(jiān)管職權的歸屬問題，醫(yī)療機構區(qū)域設置規(guī)劃與市場經濟發(fā)展的關系問題，危重病人因某種原因拒絕搶救的醫(yī)院法律責任問題等，《條例》當時都沒有作出明確規(guī)定。還如，《條例》的某些條款與后來新的一些相關法律規(guī)定銜接不緊，如醫(yī)療機構的犯罪行為與《刑法》的規(guī)定不太一致，《條例》規(guī)定的衛(wèi)生技術人員與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的規(guī)定存在矛盾，醫(yī)療廣告與藥品宣傳廣告的專門法規(guī)與《藥品管理法》和《廣告法》之間有的條款前后不對應等等。此外，近些年來的一些新形式的衛(wèi)生醫(yī)療活動，法規(guī)上尚存在空白，無法可依。如社會上以義診、體檢、免費體檢等名目，從事醫(yī)療活動、推銷藥品及各種治療儀器械等現(xiàn)象，就找不到明確的法律規(guī)定。又如，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》到底適用不適用無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書人員，《條例》中的“醫(yī)療機構”究竟怎么界定，以及這兩個法規(guī)在取締、打擊非法（無證）行醫(yī)行為時調整范圍怎么認定等，在執(zhí)法過程中也都爭議很大。再如，在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《條例》及其《實施細則》中，均未對被衛(wèi)生監(jiān)督機構沒收后的藥品器械的保存處置作出相應規(guī)定。因此，盡快填補或完善有關法規(guī)，也是當前加強醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督的一大迫切需要。
2．機構與職能尚未理順
目前全國承擔醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督職能的主體有兩種，一種是衛(wèi)生行政部門，由衛(wèi)生廳（局）的醫(yī)政部門直接進行監(jiān)督管理，另一種是移交或部分委托給專門的衛(wèi)生監(jiān)督機構。例如對醫(yī)療市場的執(zhí)法監(jiān)督移交給衛(wèi)生監(jiān)督機構，而醫(yī)療機構設置審批和校驗工作仍留在衛(wèi)生行政部門。不同的省市主體不同，同一省市的縣區(qū)也不盡相同。體制的不統(tǒng)一，執(zhí)法分散，使監(jiān)督有時無法有效統(tǒng)一實施，監(jiān)管效率變低，力度減弱，效果轉差。機構與職能沒有理順，也使得衛(wèi)生監(jiān)督在日常工作中與公安、工商、藥監(jiān)等部門的綜合執(zhí)法、聯(lián)合執(zhí)法協(xié)調變難。在實際生活中，醫(yī)療衛(wèi)生行為常常涉及房屋出租、流動人員管理，及計劃生育、醫(yī)療廣告、藥品管理、醫(yī)療糾紛等問題，甚至涉嫌非法行醫(yī)罪的立案查處等，都與這些部門的履行監(jiān)管職責有關。如果本系統(tǒng)自身都不統(tǒng)一，政出多門，各自為政，那與其他部門密切配合就會變得更加困難。我國目前專門從事衛(wèi)生行政監(jiān)督工作的人員共有以下三種身份：第一種，實行公務員管理，約占3．3％；第二種，參照公務員管理，約占16．3％；其余絕大部分屬于事業(yè)單位編制。衛(wèi)生監(jiān)督人員身份的多樣化，反映了衛(wèi)生行政監(jiān)督機構的性質和地位不統(tǒng)一，難以制訂統(tǒng)一的法律法規(guī)，也表現(xiàn)了衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的不徹底。當然，把其中大量人員列為事業(yè)編制，從政府精簡機構的角度考慮有道理，但對于衛(wèi)生行政監(jiān)督而言，如果長期名份不全或沒有名份，肯定會給工作帶來不利影響。眾所周知，我們的醫(yī)院多數(shù)是公辦，如果對他們實施監(jiān)督的不是行政部門及其公職人員，就有“名不正，言不順”之嫌，工作也較難開展。同時，在實施衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法過程中由于身份不明確，權威性必然受影響，乃至引起暴力抗法。
3．隊伍和人員數(shù)量素量缺保證
由于對衛(wèi)生行政監(jiān)督的機構和人員編制沒有統(tǒng)一規(guī)定，這一方面基層存在的第一個普遍問題就是執(zhí)法力量不足。據(jù)筆者統(tǒng)計，目前全國衛(wèi)生行政監(jiān)督人員雖然達94000多人，但越往任務更為具體艱巨的基層人數(shù)反而越少。以福建而例，目前省衛(wèi)生監(jiān)督所編制80人，在編70人；南平市50人，在編42人；到了延平區(qū)這一級，編制反倒僅18人，因人手不夠，只好聘請4個兼職人員。據(jù)此可以看出，越是基層缺編越明顯?；鶎又苯用鎸Τ汕先f個監(jiān)督對象，五花八門的醫(yī)療活動，監(jiān)督執(zhí)法任務十分繁重，不僅要承擔縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督工作，而且還要承擔傳染病和其它衛(wèi)生監(jiān)督工作。在人員嚴重不足的情況下，要使監(jiān)督工作的質量有保證，就需要每名監(jiān)督人員付出更大努力。實際上由于人手緊，基層很多衛(wèi)生監(jiān)督機構長年疲于應付，難以積極有效地對越來越多的行醫(yī)人員與頻繁的行醫(yī)活動實施嚴格監(jiān)督，與政府和社會的要求也就常存差距。根據(jù)《衛(wèi)生監(jiān)督體系建設與發(fā)展研究報告》測算，按照履行職責的需要，基層衛(wèi)生監(jiān)督人員與實際需要之間普遍存在34％以上的缺口。尤其在當前需要集中力量切實整治醫(yī)療衛(wèi)生服務秩序之際，人員數(shù)量不足顯得尤為突出。若不能得到及時解決，監(jiān)督不力，監(jiān)督覆蓋率低，監(jiān)督質量不高就難以避免?；鶎有l(wèi)監(jiān)隊伍人員存在的再一個問題是素質整體不高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督始于改革開放以后，起步晚，起點低。上世紀九十年代初，各縣區(qū)衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督所成立以前，公共衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法由各地防疫部門承擔，醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法沒有專門的執(zhí)法隊伍，職責主要由各地衛(wèi)生行政部門醫(yī)政科承擔。此后按上級要求實行機構改革以后，各地剛成立的衛(wèi)生監(jiān)督所為解決工作人員問題，采取權宜之計，一部分人直接從原衛(wèi)生防疫站劃轉過來，但他們以前從事的都是公共衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作，對醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督比較陌生。另外，則降低準入門檻，放寬錄用要求，從外單位調入或從社會錄用。由于這一歷史原因，迄今為止，基層衛(wèi)生監(jiān)督隊伍總體上學歷層次偏低，知識結構不合理，專業(yè)人才缺乏，能力素質普遍有待提高。不少人是改革之初涌入衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法隊伍的，甚至是無大學學歷、無職稱、無專業(yè)技術的“三無”人員。據(jù)統(tǒng)計，2008年時縣級衛(wèi)生監(jiān)督員中曾有43．3％僅是中?；蚋咧袑W歷。少數(shù)學歷高知能強的年輕人由于社會地位不高、收入少而外流，呈現(xiàn)人才流失的“剪刀差”趨勢，使隊伍構成更不合理。加上崗位培訓和繼續(xù)教育工作沒有到位，外出學習機會偏少，即使沒有流出，也是知識更新慢，觀念陳舊，工作在低水平重復。工作人員知識能力這種結構顯然很不適應新形勢下醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督的需要。
4．經費投入不足
基層衛(wèi)生行政監(jiān)督目前存在的又一突出問題是財政投入不足。衛(wèi)生行政監(jiān)督屬于純公共產品，理應全部由公共財政埋單。但基層各地政府的財政投入普遍偏少，使執(zhí)法監(jiān)督工作連必備的交通、采證等物力配備都存在缺口，直接導致監(jiān)督頻次不夠，覆蓋面不廣，監(jiān)督質量得不到保證。另一方面，也使得衛(wèi)生監(jiān)督人員的勞動價值得不到應有體現(xiàn)，有的地方甚至連人員工資都沒有保障。為彌補經費困難，有的縣區(qū)只好巧立名目，靠行政收費來補充。據(jù)權威人士調查，長期以來基層政府對衛(wèi)生監(jiān)督的籌資職能嚴重缺位，由財政完全提供經費的僅占所調查機構總數(shù)的18．2％，有35．8％的基層政府只承擔衛(wèi)生監(jiān)督活動所需經費開支的50％，有0．5％的機構國家財政完全沒有投入。即使在能夠完全承擔的地方，其投入也離切實履行監(jiān)督職能的需要有較大差距。有學者調查溫州市衛(wèi)生監(jiān)督機構財政情況后指出，目前衛(wèi)生監(jiān)督機構的預算外收入占到其全部收入的30．46％（審批、監(jiān)測、培訓、體檢、檢驗、罰返等），地市級衛(wèi)生監(jiān)督機構財政撥款的87％用于人員和社保經費，縣市級則超出100％，幾乎沒有任何業(yè)務經費。經費缺乏保障，導致很多基層所站平時要用較多精力搞創(chuàng)收來維持業(yè)務工作開展和職工福利待遇，不能認真全面地開展監(jiān)督活動，有時連正常的監(jiān)督行動都顧不上。當然，不可否認，衛(wèi)生監(jiān)督體制還不健全也不排除其他一些社會不良因素的影響。比如，由于醫(yī)政監(jiān)督工作所管理的對象絕大部分是本系統(tǒng)的單位和人員，關系網錯綜復雜，人情壓力重重，在監(jiān)督中有的人難以突破“關系網”、“人情網”的壓力，認為走走過場、擺擺樣子就行了，不必動真格。于是，實施約束、申誡或處罰，有時表面看非常嚴厲，力度很大，處罰金額不小，但隨著工作的難度的增加，被監(jiān)督者抵觸情緒趨大，“雷聲大雨聲小”、“君子動口不動手”等現(xiàn)象也就隨之出現(xiàn)。開始時是聲勢浩大，聲色俱厲，到后來則虎頭蛇尾，一切好商量，隨意性變大，個人感彩漸濃。變成執(zhí)法雖嚴效果卻差，影響監(jiān)督的公信度與有效性。
三、福建省南平延平區(qū)的實證分析
延平區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督雖然與全國一樣已大體走上軌道，并頗有成效，但存在問題及成因也十分明顯，較有代表性。
1．監(jiān)管的體制性矛盾突出
自2010年開始到現(xiàn)在，南平市的10個縣（市、區(qū)）中只有1個將醫(yī)療機構行政許可和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法全部移交衛(wèi)生監(jiān)督所，有4個只是將醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法移交給衛(wèi)生監(jiān)督所，有2個只將打擊非法行醫(yī)專項整治工作移交給衛(wèi)生監(jiān)督所，其余的3個縣（市、區(qū)）則仍全部留在衛(wèi)生局。這種不一致的情況使各縣（市、區(qū)）執(zhí)法主體多元化，執(zhí)法主體與執(zhí)法隊伍分離，執(zhí)法模式不統(tǒng)一，常導致衛(wèi)生監(jiān)督職能時有交叉，執(zhí)法機構不一，執(zhí)法尺度不一，工作要求不一，辦事效率不高，難以有效地集中力量統(tǒng)一行動，以爭取更為有效的監(jiān)督效果。在延平區(qū)，由于對區(qū)內衛(wèi)生機構的管理職能權限大多仍保留在區(qū)衛(wèi)生局手中，如醫(yī)療機構的設置和許可審批注冊、登記等，所以，區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所為了監(jiān)督的權威性，在監(jiān)督中便多以其名義行使職能。這樣，監(jiān)與管脫節(jié)，關系變得十分不順，監(jiān)督顯得缺乏力度，無法從源頭上控制醫(yī)療衛(wèi)生事故苗頭。衛(wèi)生局對醫(yī)療衛(wèi)生活動既管理又監(jiān)督，實則是自管自監(jiān)，“既當運動員又當裁判員”，監(jiān)督執(zhí)法也就勢必“打折扣”。如在對一些醫(yī)療衛(wèi)生行為實施監(jiān)督時，有的醫(yī)務人員就認為都是一個系統(tǒng)的，何必那么較真。還如，對監(jiān)督執(zhí)法人員提出的意見，有的醫(yī)務人員就不夠重視，能應付就應付。結果，都使得有關衛(wèi)生法律法規(guī)在本系統(tǒng)醫(yī)療機構貫徹不到位，難落實。
2．監(jiān)督執(zhí)法主體力量薄弱
目前延平區(qū)轄區(qū)人口約50萬，屬于監(jiān)督對象的醫(yī)療機構共有292個，其中醫(yī)院2家，疾病預防控制中心1家，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（或站）18家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生14家，村衛(wèi)生所230家，個體診所及其它醫(yī)療機構27家。同時，全區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生、傳染病衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生和放射衛(wèi)生等也離不開相應的監(jiān)管。而區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所目前在崗的18人中女性占17個，其中有醫(yī)學預防本科學歷的僅1人，護理專業(yè)?？飘厴I(yè)的1人，其余皆為中專以下非專業(yè)學歷人員。面對需要實施有效監(jiān)督的大量機構和人員，衛(wèi)監(jiān)所人員的業(yè)務素質和執(zhí)法水平時常有點跟不上；加上體制不順，以及知識更新機會少，經費不足，監(jiān)督手段落后，完成各項監(jiān)督任務就經常顯得吃力繁重。無可否認，延平區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督有時難以到位也存在一些客觀原因。例如，監(jiān)管對象多數(shù)分散在偏僻的農村，且多路途較遠，以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍“缺醫(yī)少護”，常不得不使用一些非衛(wèi)技人員，有時默認超許可診療活動，監(jiān)督中出現(xiàn)疏漏等就在所難免。還比如，現(xiàn)在的一些無證診所流動性極大．一般都隱藏于城鄉(xiāng)結合部和鄉(xiāng)村及居民區(qū)的樓院內，非法執(zhí)業(yè)者又多為外來流動人口，居無定所，來去無蹤。為逃避執(zhí)法部門的打擊，他們往往采用“游擊戰(zhàn)術”，經常在住處附近變更診療場所，且診療場所與藥品存放處也不在同一地點，這也給衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員查處帶來一定的難度，當衛(wèi)生執(zhí)法人員離開現(xiàn)場后，他們又照舊行醫(yī)，無法加以取締。
四、加強基層醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督的對策思考
為了更好保障人民群眾的生命安全和身體健康，深化基層醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督體制改革，建立健全其相關法律法規(guī)與執(zhí)法監(jiān)督體系，加強對醫(yī)療機構及其醫(yī)療服務質量、合理用藥以及醫(yī)療廣告等實施的有效監(jiān)管，顯然勢在必行，十分迫切。
1．規(guī)范監(jiān)督責任，理順監(jiān)督職能
實踐說明，基層醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督在實際工作中存在缺位、錯位和越位現(xiàn)象，原因之一是執(zhí)行主體不一致，上下工作不對口，信息溝通不暢。因此，首先應該進一步明確衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生行政監(jiān)督機構各自的職能，統(tǒng)一實行管監(jiān)分離，政事分開，各司其職，將衛(wèi)生監(jiān)督所作為衛(wèi)生行政部門內的一個職能機構，或者作為單列的行政機構。今后我國事業(yè)單位改革的一個方向，就是要把完全承擔行政職能的單位轉為行政機構。這樣，既有利于切實解決執(zhí)法主體不清、職能交叉等問題，也有利于衛(wèi)生行政部門抓好行業(yè)管理，真正當好“裁判員”，提高行政效率。如果再繼續(xù)什么“委托執(zhí)法”，顯然無益于減少行政管理重復運轉環(huán)節(jié)及消除多頭執(zhí)法等弊端，也不符合事業(yè)體制改革的趨勢。理順了機構和職能的關系，監(jiān)督人員目前存在的身份混亂問題，就可名正言順地加以統(tǒng)一，即宜于一律轉為行政編制，人員實行公務員管理。改制后由于同樣都由財政開支，不但不會增加財政負擔，還有利于整合衛(wèi)生資源和轉變行政職能，提高行政監(jiān)督效率。現(xiàn)代西方發(fā)達國家行政管理改革的一條重要經驗，就是將政府的決策與執(zhí)行職能逐步分開，縮小政府組成部門及其決策人員的規(guī)模，適當擴大行政執(zhí)行人員規(guī)模，進而提高行政決策科學性，加強專業(yè)監(jiān)督力度。
2．加強隊伍建設，提高人員素質
基層的衛(wèi)生監(jiān)督工作也要靠人來做。建設一支能適應醫(yī)療衛(wèi)生市場需要的結構合理、素質過硬、業(yè)務精湛、廉潔自律、秉公執(zhí)法和辦事高效的監(jiān)督執(zhí)法隊伍，是搞好基層醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督工作和保障人民健康的關健。因此，首先應該滿足監(jiān)督人員數(shù)量的合理需要，參照原衛(wèi)生部關于按“轄區(qū)每萬名常住人口配備1－1．5名衛(wèi)生監(jiān)督員的標準，測算所需衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員編制”的規(guī)定，配足配齊工作人員。其次要調整衛(wèi)生監(jiān)督隊伍結構，增加臨床醫(yī)學、法律學、公共衛(wèi)生管理學等相關專業(yè)的人員，讓熟悉醫(yī)療流程、懂得醫(yī)療市場管理的專業(yè)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督工作，提高監(jiān)督效率。為此，一要嚴格把好入口關，聘用人員時應嚴格按照原衛(wèi)生部《關于衛(wèi)生監(jiān)督體系建設的若干規(guī)定》，把“遵守法律和職業(yè)道德”、”具備衛(wèi)生監(jiān)督相關的專業(yè)和法律知識”、“經過衛(wèi)生監(jiān)督員崗位培訓并考試合格”、“新錄用人員應具有大專以上學歷”五個條件作為標準，公平競爭，擇優(yōu)錄取，配齊配強隊伍，從源頭上為建立負責任、有活力的衛(wèi)生監(jiān)督隊伍奠定基礎，盡快適應當前形勢和任務需要。二要重視培訓輪訓?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督涉及面廣，專業(yè)性強，即使接受過高學歷教育，隨著醫(yī)療知識和技術的豐富與發(fā)展也會老化。所以，為適應衛(wèi)生行政監(jiān)督工作的新要求，要通過各種形式，認真實施原衛(wèi)生部《2005—2010年全國衛(wèi)生監(jiān)督員教育培訓規(guī)劃》，及時讓他們得到繼續(xù)教育，提高整體素質就顯得必不可少。培訓輪訓的內容應該重在實際工作需要，首先是加強醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的學習，提高依法監(jiān)督能力；其次是充實醫(yī)政管理專業(yè)知識，真正成為醫(yī)政執(zhí)法監(jiān)督工作的行家里手；同時重視進行“廉潔勤政、執(zhí)法為民”的教育，提升職業(yè)道德境界。
3．規(guī)范執(zhí)法行為，增強內部協(xié)調
與其他行政工作一樣，加強內部管理也是保證基層醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督公正與效率的重要手段。為此，也應當按照原衛(wèi)生部印發(fā)的《全國衛(wèi)生監(jiān)督機構工作規(guī)范》、《關于衛(wèi)生行政執(zhí)法責任制的若干規(guī)定》等一系列文件規(guī)定，建立明確的責任制，認真履行職責，做到任務明確，責任到人。主要是建立健全規(guī)章制度和工作程序；完善制約機制，建立關健崗位輪換和執(zhí)法回避制度；公開辦事程序和辦事結果，接受社會監(jiān)督；強化服務意識，保護和尊重監(jiān)督對象的合法權益；大力推進監(jiān)督執(zhí)法考核和過錯責任追究，不斷規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法行為，真正做到有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴、違法必究。此外，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督在針對具體事情或問題時多涉及到多個部門，如醫(yī)療機構進行上環(huán)、取環(huán)、結扎、人流等項目時涉及到計生部門監(jiān)管，藥品、醫(yī)療器械等使用時涉及到藥監(jiān)部門監(jiān)督，醫(yī)療廣告時涉及到工商部門監(jiān)管，非法行醫(yī)罪查處時涉及到公安部門監(jiān)控等，所以，要取得實效并非只靠衛(wèi)生行政監(jiān)督一家機構就能湊效，更需要相關部門的密切配合。這就需要加強各個相關部門的聯(lián)系協(xié)作，建立信息共享，探索協(xié)調新方法。如鏟除非法行醫(yī)這顆毒瘤，衛(wèi)生行政監(jiān)督機構固然責無旁貸，但如無公安、藥監(jiān)、工商、監(jiān)察、科技等部門配合，就很難取得效果。特別在開展一些大規(guī)模或重大的打擊非法行醫(yī)行動中，不僅要成立專門的領導小組，制訂聯(lián)席會議制度，開展聯(lián)合執(zhí)法；而且要加強與基層政府、派出所、村（居）委會、城管等部門的聯(lián)系，如嚴格出租屋管理，嚴禁屋主租借場地給他人從事非法行醫(yī)活動等，才能有效化解監(jiān)督人員孤軍獨進的困境，提高監(jiān)控效率，使非法行醫(yī)無藏身之地。
4．增加財政投入，提供必要保障
基層醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督是純公共服務，需要公共財政保障其有效運作。因此基層政府都應當按照原衛(wèi)生部《關于衛(wèi)生監(jiān)督體系建設的若干規(guī)定》，提供“衛(wèi)生監(jiān)督機構履行衛(wèi)生監(jiān)督管理職責所需的一切經費，包括人員經費、公務費、業(yè)務費和發(fā)展建設支出”，按照財政部、國家計委、原衛(wèi)生部《關于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》（財社12000217號），在政府預算中根據(jù)其需要加以合理安排，保證其履行職責擁有必要經費。為了使財政投入得到保障，還應該通過立法形式在法律法規(guī)上得以固定，以防止這一方面的投入出現(xiàn)非常規(guī)形態(tài)變化。同時，基層衛(wèi)生行政監(jiān)督機構也應當按時積極向同級政府匯報說明工作需要，爭取財政全額預算安排的主動權。財政保障的一個重要體現(xiàn)是物力保障。針對目前基層衛(wèi)生監(jiān)督機構普遍存在建設面積不達標，快速檢測設備數(shù)量不足，執(zhí)法取證工具和辦公設備性能陳舊，信息網絡建設落后等嚴重影響監(jiān)督監(jiān)測質量和執(zhí)法公正性權威性的現(xiàn)象，基層政府也有責任按照原衛(wèi)生部關于《衛(wèi)生監(jiān)督機構建設指導意見》規(guī)定的配置標準，積極提供監(jiān)督執(zhí)法辦公用房、執(zhí)法車輛，以及取證與快速檢驗的設備、通訊工具、防護裝備、網絡建設等基礎設施，為衛(wèi)生監(jiān)督和綜合執(zhí)法提供物質保障，從根本上解決“收費養(yǎng)人”問題。
5．依靠群眾，發(fā)揮社會監(jiān)督威力
知識管理理論已有研究成果表明，創(chuàng)新能力的本質是隱性知識，是組織或者個體所擁有的與創(chuàng)新活動相關的技能、經驗、認知、信仰和情感的綜合體。知識管理理論認為，隱性知識存在于個體和集體二個層面，結合農村醫(yī)療衛(wèi)生機構的實際，影響其創(chuàng)新能力的隱性知識也可以從醫(yī)務人員個體和醫(yī)療機構集體二個方面去探討。Lewin所提出的著名的行為公式：B＝f（PE）也表明，行為（Behaviour）是人（People）與環(huán)境（Environment）的復合函數(shù)，所以創(chuàng)新行為的產生是人與環(huán)境相互作用的結果?；谝陨险J識，本課題首先探討設計了農村醫(yī)療衛(wèi)生機構創(chuàng)新能力的評價體系。以評價指標體系為基礎，調查問卷從個體和集體二個層面去設計，結合隱性知識理論，將調查問卷的內容設計為5個維度，共36個題目。
2問卷調查、統(tǒng)計與分析
為了解河北省的整體情況，課題組根據(jù)經濟發(fā)展水平，選擇了唐山、保定和邢臺3個市，每個市再根據(jù)經濟發(fā)發(fā)展水平選擇3個縣，每個縣隨機抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為樣本醫(yī)院進行調查，共發(fā)放調查問卷405份，回收有效問卷385份，回收率為95％。對回收問卷進行統(tǒng)計分析，結果如下。
2．1個人創(chuàng)新人格維度
2．1．1自我保護性方面
選擇“當沒有適當職權時不會冒然行動”的為76％，“當牽涉到利害關系時會小心謹慎”的為82％、“喜歡受到明確工作規(guī)范的保護”為65％。3個題目選擇比例都比較高，說明多數(shù)農村醫(yī)療衛(wèi)生人員的自我保護意識較強，缺乏創(chuàng)新需要的冒險精神。
2．1．2效率性方面
選擇“追求精細、徹底與完美”的為63％，“做事講求有系統(tǒng)、有組織、有計劃”的為72％，“喜歡需要非常細心、精細的工作”的為65％。這3個題目選擇比例較高，說明多數(shù)農村醫(yī)療衛(wèi)生人員對工作都有比較高的要求，愿意做好本職工作，這是農村醫(yī)療衛(wèi)生機構進行創(chuàng)新的基礎。
2．1．3內在原創(chuàng)力方面
選擇“我是一個有創(chuàng)意的人”的為52％，“會因為自己的新奇想法而感到興奮”的為82％，“在同一時間內，我可以處理許多創(chuàng)新的點子”的為35％。3個題目中的2個選擇比例較低，說明農村醫(yī)療衛(wèi)生人員對自己創(chuàng)新能力缺乏自信心，但也有進行創(chuàng)新的內在心理需求。
2．1．4工作順從性方面
選擇“習慣于按固定方式做事”的為86％，“喜歡沒有偏差、已經限定好的工作”的為81％。選擇比例較高，說明多數(shù)農村醫(yī)療衛(wèi)生人員喜歡習慣循規(guī)蹈矩的工作方式，缺乏改變的愿望。
2．1．5群體順從性方面
選擇“想辦法盡快融入群體當中”的為90％，“想辦法和群體人員行為一致”為78％。選擇比例較高，說明多數(shù)農村醫(yī)療衛(wèi)生人員有較強的群體意識，不愿意顯得與眾不同。
2．1．6外在原創(chuàng)力
選擇“需要經常的改變來帶給我快樂”的為43％，“喜歡主動改變而不喜歡讓事情慢慢演變發(fā)展”為46％。選擇比例比較低，說明多數(shù)農村醫(yī)療衛(wèi)生人員在工作中處于被動狀態(tài)，缺乏主動進取的精神。
2．2專業(yè)技術能力維度
2．2．1醫(yī)療水平方面
認為自己具有較好的臨床基礎知識、病例綜合能力、實踐動手能力、溝通能力等的為36％，說明多數(shù)農村醫(yī)療衛(wèi)生人員對自己的醫(yī)療技術缺乏自信，需要進一步提高。
2．2．2科教水平方面
認為具有科學研究和教學活動所需具備能力的為33％，說明多數(shù)農村醫(yī)療衛(wèi)生人員缺乏教學和科研能力，制約了創(chuàng)新工作的開展。
2．3生活動機維度
2．3．1成就動機方面
爭取成功的動機，選擇“提高自己的教育水平”為80％，“拓寬自己的視野”為85％，“提高自己的綜合素質”為88％。3個題目選擇比較均較高，說明多數(shù)農村醫(yī)療衛(wèi)生人員都愿意不斷提高自己的工作能力和自身的素質。
2．3．2權力動機
影響和控制他人欲望的動機方面，選擇“使自己具有學術影響力”的為45％，“使自己擁有較高社會地位”的為86％，“使自己獲得公眾認可”為83％。其中2個題目得分較高，說明多數(shù)農村醫(yī)療衛(wèi)生人員比較重視自己在社會上的地位和公眾的認可，對自己的學習影響力不太重視。
2．4創(chuàng)新能力維度
2．4．1創(chuàng)意產生方面
個體產生新想法的能力，選擇“探尋改善服務與質量的機會”的51％，“注意非常規(guī)性問題”的為45％，“從不同角度看待問題”的為36％。3個題目得分都較低，說明多數(shù)農村醫(yī)療衛(wèi)生人員缺乏創(chuàng)新的基本能力。
2．4．2創(chuàng)意執(zhí)行方面
將新想法付諸于實踐的能力，選擇“說服他人了解新構想的重要性”為31％，“主動使新構想有機會被實行”為29％，“將可改善醫(yī)院服務、提高醫(yī)療質量等的新構想具體實行于日常工作中”為26％。得分均較低，說明多數(shù)農村醫(yī)療人員缺乏將自己的創(chuàng)新成果應用到實際的能力，同時也說明農村醫(yī)療衛(wèi)生機構缺乏相應的渠道和機制。
2．5環(huán)境因素維度
2．5．1情感支持方面
認為“我工作績效好時，經常會受到表揚”的為55％，認為“上級領導關心和鼓勵我個人的發(fā)展”的為51％。選擇比例偏低，說明農村醫(yī)療衛(wèi)生機構的領導具有一定的鼓勵工作人員的能力。
2．5．2物質支持方面
選擇醫(yī)院“提供個人完成工作所需的資料和設備”的為56％，“有機會做適合個人做的事”為43％。選擇比例偏低，說明農村醫(yī)療衛(wèi)生機構具有了一定的工作和創(chuàng)新的物質基礎，但在管理和利用上還有許多不足，物質資源沒有得到很好的利用。
3問題總結與對策設計
通過以上分析可以發(fā)現(xiàn)，當前農村醫(yī)療衛(wèi)生機構的創(chuàng)新能力普遍不理想，主要體現(xiàn)在：一是農村醫(yī)療衛(wèi)生機構人員雖然都愿意做好工作，也有想得到認可的心理需求，但專業(yè)技術能力和創(chuàng)新能力普遍缺乏，創(chuàng)新動力不足；二是農村醫(yī)療衛(wèi)生機構內部缺乏必要的創(chuàng)新氛圍，缺乏鼓勵創(chuàng)新的體制機制；三是雖然資源、設備條件有了較大改善，但利用效率和水平較低，創(chuàng)新的物質資源支持相對不足。針對以上情況，課題組認為，提高農村醫(yī)療衛(wèi)生機構的創(chuàng)新能力，進而提高為廣大患者服務的能力，需要做好以下幾個方面的工作。
3．1重視農村醫(yī)療衛(wèi)生機構隱性創(chuàng)新能力的培養(yǎng)和提高
知識管理理論認為，組織或者個人創(chuàng)新能力的本質是隱性知識。對于農村醫(yī)療衛(wèi)生機構來說，制約其創(chuàng)新能力的因素固然有設備、設施、實驗室等顯性資源不足等方面的原因，但最根本的制約因素是醫(yī)務人員創(chuàng)新意識、創(chuàng)新精神欠缺，創(chuàng)新動力不足。導致這種狀況的原因，主要是多數(shù)農村醫(yī)療衛(wèi)生機構對創(chuàng)新工作重視不夠，滿足于現(xiàn)有服務項目和服務水平，缺乏進一步開拓的意識。在創(chuàng)新制度的設計上，缺乏激勵機制和保障機制，導致創(chuàng)新工作不能系統(tǒng)的進行。因此，農村醫(yī)療衛(wèi)生機構需要增強對創(chuàng)新能力本質的認識，重視隱性知識的作用，采取各種措施提高醫(yī)療衛(wèi)生機構的隱性知識水平。
3．2大力對農村醫(yī)療衛(wèi)生機構人員進行業(yè)務技能的培訓
農村醫(yī)療衛(wèi)生機構的創(chuàng)新能力主要體現(xiàn)為醫(yī)務人員的創(chuàng)新精神和工作能力。當前醫(yī)療衛(wèi)生人員不僅創(chuàng)新精神較為欠缺，他們的臨床技能和教學、科研水平也普遍偏低，因此需要在這些方面進行有針對性的提高。可以通過請專家講座、外出進修學習等方式吸收外部的隱性知識，從而提高他們的業(yè)務素質。在醫(yī)療機構內部，應該建立知識的交流、共享機制，通過鼓勵醫(yī)務人員的討論、交流，促進不同個體知識的共享，從而提高全體人員的隱性知識水平。特別要重視醫(yī)療機構中水平較高醫(yī)務人員的作用，可以通過師傅帶徒弟的方式，鼓勵有價值隱性知識的傳遞。
3．3建立鼓勵創(chuàng)新的激勵制度，營造創(chuàng)新的良好環(huán)境
Lewin的行為公式：B＝f（PE）表明，行為（Be－h(huán)aviour）是人（People）與環(huán)境（Environment）的復合函數(shù)。農村醫(yī)療衛(wèi)生人員的創(chuàng)新行為是在個體創(chuàng)新能力的基礎上，由外部創(chuàng)新環(huán)境所激勵的。因此，農村醫(yī)療機構要大力進行激勵創(chuàng)新的制度建設，使創(chuàng)新活動進入制度化的軌道。通過對積極進行創(chuàng)新的人員進行物質和精神激勵，在醫(yī)療機構內部營造良好的創(chuàng)新環(huán)境。同時還要建立“鼓勵創(chuàng)新、寬容失敗”的制度，使創(chuàng)新人員沒有后顧之憂。
3．4建設農村醫(yī)療衛(wèi)生機構良好的創(chuàng)新文化
任何人的行為都受到文化的深刻影響，文化對人行為的作用是潛移默化的。知識管理理論認為，文化的本質是組織的隱性知識，是組織能力的一部分。對于農村醫(yī)療衛(wèi)生機構來說，要提高創(chuàng)新能力，就要尤其重視文化的建設。一般認為，文化包括物質文化、行為文化、制度文化和精神文化4個層次，其中精神文化是核心。農村醫(yī)療衛(wèi)生機構除了要大力進行鼓勵創(chuàng)新的制度建設外，可以通過懸掛鼓勵創(chuàng)新和知識共享的標識、宣講創(chuàng)新先進人物的事跡、為創(chuàng)新人員提供物質和資源的支持、領導者以身作則等方式建設有利于創(chuàng)新的醫(yī)院文化。
3．5充分利用區(qū)域創(chuàng)新體系的信息和知識資源進行協(xié)同創(chuàng)新
1.1對象
以2010年374名基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱的基本數(shù)據(jù)和2010年全省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱的相關資料為研究對象。基層醫(yī)療衛(wèi)生人員主要是指在我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室工作的醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員、管理人員、護士及其他人員。
1.2方法
1.2.1調查方法
在現(xiàn)有文獻資料和政策分析的基礎上，本研究選取四川省南充市西充縣為樣本地區(qū)，對西充縣衛(wèi)生行政主管部門相關人員進行了個人訪談，對22家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責人進行了小組訪談，以進一步分析四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱評審過程中存在的問題。
1.2.2統(tǒng)計分析
用Spss18.0軟件對所收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述與分析，并進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義
2結果
2.1四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱的一般情況
2010年全省共有374名基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱，78名(20.9%)來自城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心，296名(79.1%)來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室。374名基層醫(yī)療衛(wèi)生人員性別、學歷、學位、申報高級職稱職務、申報專業(yè)等分布如下:學歷分布:中專109人(29.1%)，大學專科175人(46.8%)，大學本科79人(21.1%)，碩士研究生4人(1.1%)，博士后1人(0.3%)，其他6人(1.6%)。學位分布:無學位327人(87.4%)，學士35人(9.3%)，碩士4人(1.1%)，博士1人(0.3%)，其他7人(1.9%)。申報高級職稱職務:副主任護師93人(24.9%)，副主任技師20人(5.3%)，副主任藥師7人(1.9%)，副主任醫(yī)師242人(64.7%)，主任藥師1人(0.3%)，主任醫(yī)師11人(2.9%)。申報專業(yè):內科54人(14.4%)，外科麻醉皮膚性病等專業(yè)71人(19.0%)，護理93人(24.9%)，婦產婦保計生79人(21.1%)，預防衛(wèi)管26人(7.0%)，兒科兒保8人(2.1%)，檢驗和法醫(yī)12人(3.2%)，藥學8人(2.1%)，其他23人(6.2%)。
2.2四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱評審的現(xiàn)狀
2.2.1四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱結果分析2010年374名基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱中有22名被市州退回，238名通過評審，43名正在被省衛(wèi)生廳審核，23名正在被市州審核，33名新提交為注冊，15名專業(yè)評審落選，通過率為63.6%。(文章中通過率是指截止2011－01－01，374名基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱中已經通過高級職稱評審人員的比例。)來自城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的78名基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱中有52名通過，通過率為66.7%;來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等296名農村基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱中有186名通過，通過率為62.8%。城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心與農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療衛(wèi)生人員的通過率的差異有統(tǒng)計學意義(V=1，χ2=8.52;P＜0.01)在基層高級職稱困難的情況下，鄉(xiāng)村較城市社區(qū)基層衛(wèi)生機構的醫(yī)療衛(wèi)生人員專業(yè)評審通過高級職稱更為不易。374名申報高級職稱時的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員中有54.3%符合計算機免試條件而沒有參加考試，可能是形成“一種職務，兩種水平”的原因之一。另外，沒有通過評審的人員中80%以上是因為論文質量低下。
2.2.2現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生人員學歷構成與分析2010年四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員具有本科及以上學歷的比例遠低于全省平均水平(19.2%)，社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員具有本科及以上學歷的比例為12.9%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員具有本科及以上學歷僅占4.1%。2010年374名申報高級職稱的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員中學歷分布主要集中在為中專和大專，絕大多數(shù)(87.4%)的人員沒有學位，需要進一步培訓和再教育，提高他們的整體素質。
2.2.3現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱的比例與比較2010年四川省共有46.78萬名療衛(wèi)生人員，村衛(wèi)生室占39.2%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占38.4%，門診部(所)占15.6%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)占6.7%，街道衛(wèi)生院占0.1%。2010年四川省通過高級職稱的醫(yī)療衛(wèi)生人員主要集中在城市和一類地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱評審的比例遠低于全省的平均水平。全省現(xiàn)有通過高級職稱評審的醫(yī)療衛(wèi)生人員所占的比例6.8%，通過高級職稱評審的農村醫(yī)療衛(wèi)生人員(包括縣屬及以下醫(yī)療衛(wèi)生人員)所占的比例為4.2%，通過高級職稱評審的社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員所占的比例為4.8%，通過高級職稱評審的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員所占比例為1.7%，通過高級職稱評審的村醫(yī)和衛(wèi)生員的比例為1%。
3討論與建議
3.1四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱評審存在的問題
3.1.1基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱的比例有待提高2010年四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員共有21.9萬人，僅有0.214萬人為高級職稱，剩下的21.7萬人多沒有通過高級職稱，然而2010年僅有374名基層衛(wèi)生人員申報高級職稱。因此，絕大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員由于各種因素和條件的影響，而沒有申報高級職稱。學歷普遍較低或不能被認可，科研水平較低，培訓較少以及大量的基層衛(wèi)生人員無法通過考試等因素是基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱比例較低的主要原因。
3.1.2部分基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱評審時學歷無法認可根據(jù)對四川省某縣的現(xiàn)場調查得知，現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的很多醫(yī)療衛(wèi)生人員(約60%)都是由過去的縣級技校培養(yǎng)出來的。由于他們的學歷無法得到國家的認可，申報高級職稱對他們是困難重重，這正是每年基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱評審人數(shù)較少的重要原因之一，急需合適的政策解決他們學歷尷尬的情況，提高他們申報高級職稱的積極性。
3.1.3現(xiàn)有高級職稱的評價機制未具有激勵和穩(wěn)定基層衛(wèi)生人力的功能現(xiàn)行的衛(wèi)生專業(yè)高級職務評審模式為提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員待遇，穩(wěn)定和留住他們，給予了基層醫(yī)療衛(wèi)生人員較大傾斜及扶持，使部分已通過高級職稱的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員實際上并未達到現(xiàn)行的衛(wèi)生專業(yè)高級職務所要求的能力和水平，出現(xiàn)了“一種職務名稱，一種待遇，兩種水平”的現(xiàn)象，還造成了通過高級職稱的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員向上一級衛(wèi)生機構流失，失去了高級職稱本應具備的激勵和穩(wěn)定基層衛(wèi)生人力的功能。
3.2四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱評審現(xiàn)狀
討論四川省結合全省基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱的現(xiàn)狀和問題，增設了“基層衛(wèi)生專業(yè)高級技術職務資格”，實行兩類評審同時進行。它不僅能解決基層醫(yī)療衛(wèi)生人員因學歷、科研等條件所限造成“晉升難”的問題，還有效解決了“一種職務名稱，一種待遇，兩種水平”的問題，有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生人力的發(fā)展。為使“基層衛(wèi)生專業(yè)高級技術職務資格”在基層有效實施，需要從以下幾個方面重點考慮:
3.2.1完善高級職稱評審標準，與基層醫(yī)療衛(wèi)生人員工作業(yè)績掛鉤“基層衛(wèi)生專業(yè)高級技術職務資格”需要從政治思想表現(xiàn)、專業(yè)理論知識(學識)水平、業(yè)務技術能力和工作成就4個方面全面考察基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的綜合素質。評審專家可以從現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生相關專業(yè)的專家?guī)熘谐槿?。建議將基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作業(yè)績作為職稱晉升的重要依據(jù)，以工作經歷和服務質量為核心，客觀評價他們的水平和能力，晉升“基層衛(wèi)生專業(yè)高級技術職務資格”時可降低學歷要求，降低或暫不作外語、計算機和科研等方面的要求，解決了一種職務名稱，兩種水平的問題?？己斯ぷ鳂I(yè)績可以從業(yè)務門診量、慢性病診斷準確率、轉院轉診率，孕產婦保健成功率、殘疾人就診及康復、實際工作的病案病例分析等工作內容和工作量等方面著手，因為這些考核內容可能包含著基層醫(yī)療衛(wèi)生人員幾年或幾十年的智慧和辛勞，全面反映他們的工作業(yè)績。
3.2.2衛(wèi)生部門加強與人社財政部門聯(lián)系，合理確定基層高級職稱崗位數(shù)目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位人員缺乏，人才流失嚴重，需要充分發(fā)揮高級職稱的激勵功能，合理調整基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱的比例，對穩(wěn)定和發(fā)展基層衛(wèi)生人力具有重要作用。研究中得知現(xiàn)有的高級、中級和初級職稱的比例1∶3∶6已經不能滿足基層衛(wèi)生醫(yī)療職稱評審的需要，小組訪談中部份基層醫(yī)療衛(wèi)生人員建議高級、中級和初級職稱的比例為2∶4∶4。合理增加高級職稱崗位數(shù)，并聯(lián)合人社、財政部門完善對《四川省衛(wèi)生醫(yī)療機構專業(yè)技術職務結構比例管理試行意見》的修訂，對與落實基層醫(yī)療衛(wèi)生人員高級職稱的評審，保障他們的編制和待遇具有實際意義。
現(xiàn)狀一:據(jù)不完全統(tǒng)計，黃山市中心城區(qū)及轄區(qū)內的各區(qū)縣近十年來，建成了大大小小商業(yè)住宅區(qū)大約在317個，還有拆遷安置區(qū)和單位企業(yè)自建住宅區(qū)等，這些區(qū)建成后，形成了新的人群居住群體，并打破了原有行政區(qū)劃范圍，營造了新的居住環(huán)境，改善了居民的居住條件。現(xiàn)行的住宅區(qū)比原來的行政村規(guī)模、居住戶數(shù)和人口都要大，在第一輪基層醫(yī)改中，所有行政村都建有村衛(wèi)生室，但現(xiàn)在的新建住宅區(qū)，數(shù)量之多、規(guī)模增大，而基本的醫(yī)療衛(wèi)生設施卻沒有納入總體規(guī)劃之中，致使在新環(huán)境中生活的居民，缺少最基本的，最便捷的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務資源，往往一有病痛或是一些中老年人的慢病患者，只能往大醫(yī)院跑，進而造成綜合性醫(yī)院出現(xiàn)了人滿為患的狀況，這樣就形成了新的就醫(yī)難問題?，F(xiàn)狀二:截止2013年底，黃山市60周歲以上老年人口有26萬，占全市總人口17%，而城市老年人口占全市老年人27%。這些老年人絕大部分都居住在社區(qū)或新建小區(qū)，這部分老年人中又有相當一部分人與慢性病或老年病相隨，平時就需要醫(yī)療衛(wèi)生保健;此外，還有15%左右兒童，他們需要日常的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務，而現(xiàn)在的新建住宅區(qū)里沒有為他們提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務。他們期盼能建立區(qū)域內的醫(yī)療衛(wèi)生保健網絡，為他們提供最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務?，F(xiàn)狀三:據(jù)統(tǒng)計，黃山市2013年心腦血管病死亡人數(shù)為719人，腫瘤死亡1337人，高血壓死亡474人，呼吸系統(tǒng)疾病死亡568人，此外還有大量高血糖、高血脂、脂肪肝等慢性病患者，而這些人群又是當前公共衛(wèi)生均等化服務的重點對象，每年都需要進行跟蹤服務，建立完整的健康和疾病監(jiān)測檔案。由于現(xiàn)行的城市人口聚集，大量的新建住宅區(qū)投入使用，原有的居民進行了一輪大遷徙，給基層公共衛(wèi)生服務機構開展工作帶來了困難，老年人、慢病患者和居民健康檔案建檔不全，檔案完整性差，有些檔案成擺設或死檔，不能為現(xiàn)住居民提供有效的基礎健康資料，這也預示著新居民區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健網絡建設的緊迫性和必要性。
2建立城市住宅區(qū)基本醫(yī)療保健服務網絡的基礎
2．1黃山市經過十多年的基層醫(yī)改，已經積累了一整套的管理經驗，制定了一系列基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的政策，特別是建立了惠顧群眾的醫(yī)療衛(wèi)生保健保障機制建立。解決了廣大群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生保健需求。
2．2國家和各級政府已經出臺了相關的政策保障。國務院《十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃及實施方案》國發(fā)［2012］11號中指出的:“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是貫徹落實科學發(fā)展觀、加快轉變經濟發(fā)展方式的重大實踐，是建設現(xiàn)代國家、保障和改善民生、促進社會公平正義的重要舉措，是貫穿經濟社會領域的一場綜合改革”。加快新建住宅區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健網絡建設是遵循“?；?、強基層、建制度”基本原則，為進一步提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，真正使社區(qū)衛(wèi)生服務網絡發(fā)揮作用。2．3黃山市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的建立，并培養(yǎng)了一大批社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健的專業(yè)人員－全科醫(yī)生，若在此基礎上，進一步向基層延伸，就可以發(fā)揮他們的專業(yè)優(yōu)勢和作用，即可解決目前新建社區(qū)衛(wèi)生保健網絡缺乏問題，又可最大限度發(fā)揮全科醫(yī)生的作用。
3建議
（一）我國不斷加強衛(wèi)生服務體系建設，鞏固發(fā)展三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系
農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系主要指的是以縣級醫(yī)療服務機構為龍頭，鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院為主體，村衛(wèi)生室所為基礎的衛(wèi)生服務體系。農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建立能夠為農民提供基本的衛(wèi)生服務，同時也可以緩解農村地區(qū)看病難、看病貴的問題。為了實現(xiàn)農村地區(qū)“小病原則不出村、一般疾病不出鄉(xiāng)、大病基本不出縣”的目標，自2006年，衛(wèi)生部等部委制定并正式實施《農村衛(wèi)生服務體系建設與發(fā)展規(guī)劃》，該規(guī)劃中國家預計投入農村衛(wèi)生建設資金216．9億元，這是我國投資力度最大的一項農村衛(wèi)生服務建設規(guī)劃。國家強力構建以政府投入為主體的經費保證制度機制，努力實現(xiàn)基本衛(wèi)生保健服務覆蓋全體公民的目標，特別是重點扶持中西部地區(qū)。自2009年至2011年三年期間，中央和各級地方政府在我國45個縣共安排農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設項目4 843個，其中包括71個縣級醫(yī)院、427個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和4 412個村的衛(wèi)生室。國家在45個縣增加醫(yī)療衛(wèi)生機構總數(shù)較2008年多410個，其中村衛(wèi)生室增加總數(shù)為291個。15 052個村已經建立衛(wèi)生室，達到應建數(shù)的90．5％。在我國縣級醫(yī)院中，已經有半數(shù)醫(yī)院達到二級甲等水平。隨著三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的健全與完善，農村地區(qū)也加強了對疫情的監(jiān)測網絡建設。農村地區(qū)已有100％的疾病預防控制中心、93．5％的醫(yī)療衛(wèi)生機構和70％以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實現(xiàn)了疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息網絡直報。國家也非常關注困難地區(qū)重大傳染病、地方?、俸吐殬I(yè)病的預防和控制，給予了專項補助。對艾滋病、乙型肝炎、結核病、血吸蟲病等嚴重傳染病患者實行免費或低收費治療。
（二）國家加大政策支持力度，逐步加強農村衛(wèi)生人才培養(yǎng)
近年來，我國政府非常注重鄉(xiāng)村醫(yī)護人員隊伍的建設。農村地區(qū)醫(yī)生素質及醫(yī)生人數(shù)是否充足直接關系到農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設。根據(jù)國發(fā)辦［2011］31號精神《國務院辦公廳關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的指導意見》，我國要進一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)護人員隊伍建設②。我國農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員技術偏低且長期處于人員不足的狀態(tài)。針對這種情況，國家不斷增加醫(yī)務人員的數(shù)量。截至2011年6月底，縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)技術人員較2008年增加7 889人。村衛(wèi)生室的衛(wèi)生人員增加了1 076人。同時，我國也加強了對農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓力度，并安排部分培訓專項補助經費，對農村地區(qū)的衛(wèi)生技術人員和管理人員開展大規(guī)模的崗位培訓。從2009年至2011年，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室人員接受各類培訓的人數(shù)達13．47萬。提高農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員的整體素質有效地推動了我國農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的完善。
（三）新農合制度的實施使農民醫(yī)療保障得到整體提升
隨著我國改革開放及現(xiàn)代化建設的不斷深入，“三農”問題成為關系國家大局和民生的根本問題。解決農民的醫(yī)療保障問題已經成為為農民謀福利的重要工作之一。2002年10月，國家提出建立新型農村合作醫(yī)療制度。該制度是由政府組織，農民自愿參加的合作醫(yī)療制度?；I資方式主要來源于個人、集體和政府多方。新型合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。新型農村合作醫(yī)療制度關系到我國幾億農民的利益，是深化我國農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措。從新型農村醫(yī)療合作制度實施以來，政府加大了財政投入，這也是我國歷史上第一次為解決農民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進行的大規(guī)模資金投入。到2008年底我國已經建立了全面覆蓋有農業(yè)人口的縣（市、區(qū)）的新型農村合作醫(yī)療制度③。新型農村醫(yī)療合作人均籌資水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新農合政策范圍內住院費用報銷比例進一步提高到75％左右，最高支付限額提高到全國農民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬。我國農村合作醫(yī)療制度的實施保障了農民獲得基本衛(wèi)生服務，在減輕農民的疾病經濟負擔的同時，緩解了農民因為疾病致貧和因病返貧的問題。
二、農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設存在的問題
建立權責明細的分工協(xié)作機制、加大農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的資金投入、改革和創(chuàng)新我國農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的管理體制已經成為全面提高農村醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，提高農村地區(qū)人民健康保障水平的重要途徑。但是我國農村衛(wèi)生服務體系建設雖然取得了明顯的成效，但是還存在一些薄弱環(huán)節(jié)。
（一）城鄉(xiāng)投入結構嚴重失衡，農村醫(yī)療衛(wèi)生資金投入不足
隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了較大的成就。政府在公共衛(wèi)生中的財政支出費用比例也有所提高。但我國農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系仍然存在資金投入不足，同城市相比投入結構嚴重失衡的問題。根據(jù)我國第六次人口普查結果顯示，我國50．32％的人口居住在農村，但是我國的財政投入多半集中在城市，80％的醫(yī)療資源主要集中在城市。農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入嚴重不足，政府用于農村衛(wèi)生事業(yè)的投資費用比例偏低，在預防保健等公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務經費的投入方面也存在不足現(xiàn)象。資金投入不足直接導致農村基礎醫(yī)療衛(wèi)生條件差且建設能力有限。雖然農村地區(qū)的衛(wèi)生室數(shù)量有所增加，但仍然存在衛(wèi)生室布局不合理、資源總體不足的現(xiàn)象。在藥品配備方面，現(xiàn)有農村衛(wèi)生所、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生站所能夠開的藥品種類僅有118種，可以采用的注射針劑也只有18種。由于資金投入不足，農村所擁有的醫(yī)療器械更是十分有限，設備更新周期緩慢，醫(yī)療器械老化，與城市醫(yī)療情況相比懸殊很大。農村的就醫(yī)環(huán)境也不容樂觀，由于資金有限，無法對就醫(yī)環(huán)境進行修繕和改建，很多街鎮(zhèn)衛(wèi)生院用房多為七八十年代建設，房屋大多數(shù)陳舊破損，面積不足。很多村鎮(zhèn)的就醫(yī)環(huán)境已不適應醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化和群眾的健康需求。
（二）醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設滯后，技術人才缺乏
我國農村地區(qū)醫(yī)療人員隊伍建設相對滯后，技術人才缺乏。農村地區(qū)的醫(yī)院吸引留住人才能力也十分有限，人才主要都集中在交通方便的縣直醫(yī)院或效益比較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，很少有人喜歡到偏遠山區(qū)工作，特別是本科應屆畢業(yè)生更不愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。我國農村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人員，普遍學歷偏低，大專以上學歷人員僅占14．5％，75％的醫(yī)療衛(wèi)生人員沒有正規(guī)學歷。且農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生隊伍老化、現(xiàn)有技術落后、技術教育和培訓不足，這些已經嚴重影響了我國農村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。農村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人員素質也直接關系著農村地區(qū)人口的生命和健康。據(jù)統(tǒng)計，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中20％不具備計生能力，50％不能進行下腹部手術?？h、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構衛(wèi)生技術人員比例偏低，村衛(wèi)生室具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質的人員數(shù)量不足，還不能完全滿足需要。一些主治醫(yī)師雖然有相關醫(yī)療資格證書，但仍存在年齡偏大、基本素質低等問題。一些年輕的醫(yī)生更是存在水平不足、缺乏實際操作經驗的問題。部分庸醫(yī)因為不懂醫(yī)術，開大方，濫用抗生素和激素等問題，對人體健康造成了嚴重的損害。此外，農村還存在游醫(yī)難以管理的現(xiàn)象。很多沒有專業(yè)技術的假冒醫(yī)生通過欺騙，不僅治不好病還騙取錢財，對農村人口的健康造成了很大的危害。很多不法藥販將假冒偽劣和城市過期藥品倒賣到農村，這給農村地區(qū)的醫(yī)藥環(huán)境帶來了很大的危害。農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員的素質已經成為制約完善農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的瓶頸。
（三）農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構監(jiān)管不到位，新型農村合作醫(yī)療的保障程度還比較有限
從監(jiān)管保障機制來看，我國農村公共服務缺乏必要的監(jiān)督機制。我國應該進一步明確農村公共服務的法律法規(guī)，以法律法規(guī)形式規(guī)范和保障各級政府對農業(yè)和農村的建設和投入。對各級政府的農村公共服務項目、內容、進程、資金等方面予以明確的規(guī)定，并對各級政府所提供的農村公共服務質量和數(shù)量進行有效的監(jiān)督。從法律的層面來看，通過法律來監(jiān)督政府公共服務行為，也是維護公民權利和義務的保障。從監(jiān)督的深度和廣度來看，農民參與監(jiān)督也是提高政府公共水平的重要途徑之一，因為農民來自基層，更加明晰基層公共服務的具體要求。他們可以通過公共問詢、行政問詢等方式充分表達自己的意見和建議。從農村公共服務供給現(xiàn)狀來看，我國農村地區(qū)普遍存在醫(yī)療機構網點分散、規(guī)模小、設施簡陋、專業(yè)人員數(shù)量不足的現(xiàn)象。農村大多數(shù)的群眾依法保護自身權益和自我防范意識不強，加之我國農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構監(jiān)管不到位，農村基層藥品市場的監(jiān)管一直比較薄弱，部分農村基層單位藥品質量不過關。受我國基層醫(yī)療現(xiàn)有的體制機制影響，農村地區(qū)的諸多衛(wèi)生所都已轉為私人性質，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構已沒有領導衛(wèi)生所的權利。即使是上級衛(wèi)生部門也只是在特定時期，就特定的問題進行排查，很難做到對農村基層醫(yī)療機構的實時監(jiān)督。我國新型農村合作醫(yī)療制度的建立雖然在一定程度上解決了農民看病難、看病貴的問題，但由于還未建立統(tǒng)一的全國新型農村合作醫(yī)療網絡信息共享平臺，市外診療監(jiān)管往往只能采取外出實地核實或者是電話核實等原始辦法。高昂的監(jiān)管成本往往制約監(jiān)管機構監(jiān)管的頻率和力度。另外，我國新型農村醫(yī)療的保障程度還比較有限。如表2003—2012年新農合開展情況所示，雖然我國新農合參合人數(shù)及參合率逐年提高，但是其社會滿意度仍然很低，社會滿意度低主要源于農民對新型農村合作醫(yī)療保障水平低的擔憂。
雖然2013年，各級財政對新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助標準由每人每年240元提高到280元，中央財政對西部和中部地區(qū)的分擔比例也分別從2012年的65％、55％提高到80％和60％，對東部地區(qū)的補助比例也相應提高。但是總體來講，因缺乏集體經濟和其他社會慈善資金支持，受制于各地區(qū)經濟發(fā)展水平的不同及地方政府財政投入總量的限制，我國新型農村醫(yī)療的保障程度還比較低。此外，新農合的保障范圍有限。新農合主要是以大病統(tǒng)籌和兼并小病理賠的農民醫(yī)療互助制度，例如門診、跌打損傷等并不在新農合的保障范圍之內，這使得農民實際受益的范圍并沒有預想的大。很多農民也因缺乏風險意識不愿意參加新農合，他們只從自己短期的利益得失考慮，認為自己目前身體狀況良好，小病又不能報，加上門診報銷費用偏低沒有必要花冤枉錢參加新農合。少數(shù)中老年農民雖然想參加新型農村合作醫(yī)療，但還存在因經濟困難無力按期繳納新農合參保資金的情況。還有部分外出務工農民，因其流動性大不愿在本地繳納新農合的情況。部分參合農民因對新型農村合作醫(yī)療服務態(tài)度、診療質量不滿意，或者認為報賬程序過于繁瑣而停止繳納。
三、推進農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的建議
農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是純公共產品和半公共產品。在推進我國農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系完善建設的過程中，必須彰顯以政府投入為主導，強化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的體制機制，強化農村地區(qū)醫(yī)療基礎設施建設和人才隊伍培養(yǎng)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。完善農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是構建和諧社會的必然要求，是加快打造“農民健康工程”的重要途徑。
（一）以政府為主體，積極增加資金投入，加快基層醫(yī)療基礎設施建設
農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是純公共產品，需要更多的政府支持。針對我國目前農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系所存在的問題，政府要積極增加資金的投入量，用來加快基層醫(yī)療建設。國務院《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》及財政部、發(fā)改委、衛(wèi)生部《關于印發(fā)關于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見的通知》都指出農村公共衛(wèi)生經費的重要性，并強調一定要保障農村公共衛(wèi)生服務所需經費，并進行統(tǒng)籌安排。政府的經費投入一方面要加快農村醫(yī)療衛(wèi)生設施建設，著力改善農村醫(yī)療衛(wèi)生服務環(huán)境的滯后狀況。要加大對我國村鎮(zhèn)衛(wèi)生機構基礎設施建設的資金投入，整合農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源、改善醫(yī)療基礎設施、引進先進醫(yī)療設備，并有計劃有步驟地分批解決我國基層醫(yī)療房屋、醫(yī)療設備不足的現(xiàn)狀。為農村地區(qū)提供基本的醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生工作所需要的基礎設施和條件。另一方面，政府應動員全社會參與到農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設中。鼓勵和支持各類社會資本和投資主體參與到農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設中。
（二）加強人才培養(yǎng)，健全農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系人才隊伍
政府要更加重視并制定農村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和培訓計劃，加快培養(yǎng)面向農村地區(qū)的醫(yī)學人才。我國可以通過制定更優(yōu)惠的政策引導并鼓勵本科及以上的大學畢業(yè)生和城市醫(yī)療衛(wèi)生技術人員到農村服務，或輪流下派醫(yī)療衛(wèi)生技術人員到邊遠山區(qū)衛(wèi)生院工作。目前，該政策已經在我國部分省市實施，部分省市規(guī)定凡是晉升中級以上職稱的醫(yī)療衛(wèi)生技術人員必須到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作兩年以上。在醫(yī)療衛(wèi)生技術人員培訓方面，應建立健全繼續(xù)教育制度。一方面要加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室衛(wèi)生技術人員學歷教育和業(yè)務培訓，不斷更新醫(yī)學知識，提高業(yè)務水平。另一方面要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨床醫(yī)療人員必須達到執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格，其他衛(wèi)生技術人員必須具備初級以上執(zhí)業(yè)資格。同時，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應制定一些優(yōu)惠政策，例如在招聘大專以上畢業(yè)生時，要使其待遇與大城市醫(yī)院人員一樣。在人事制度改革方面，要進一步推行全員聘用制，并采用競爭上崗、按崗擇人、按事定崗、擇優(yōu)聘用的原則，形成具有激勵機制的人事管理制度。在人事分配制度改革方面，要進一步推行績效工資，按個人業(yè)績定報酬，重實績、重貢獻的分配原則。同時也可以進一步發(fā)揮志愿者隊伍的作用。大力提倡醫(yī)療衛(wèi)生機構或醫(yī)學院校學生和老師加入志愿者隊伍，為農民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。例如農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡①就可以通過發(fā)揮城鄉(xiāng)志愿者，推動和鼓勵具有醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)知識背景的志愿者到農村提供義務醫(yī)療衛(wèi)生服務項目。
（三）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，著力創(chuàng)新體制機制
加快農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。農村醫(yī)療衛(wèi)生工作是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化的重要途徑之一，要通過統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，不斷地加強農村地區(qū)三級衛(wèi)生服務網絡的建設。不斷加強城鄉(xiāng)醫(yī)院之間的對口支援，促進醫(yī)療資源縱向共享，推動城市大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的合作。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展也可以以社區(qū)為單位建立健全衛(wèi)生服務體系，形成城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構的互動。醫(yī)改也應把村級醫(yī)療衛(wèi)生機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作作為改革的主體。通過加強農村醫(yī)療衛(wèi)生工作改革，形成促進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的局面。同時，通過抓住影響農村醫(yī)療衛(wèi)生工作的突出矛盾和問題，積極推進農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的體制機制創(chuàng)新。要建立高效的農村衛(wèi)生管理體制，形成以縣直醫(yī)療衛(wèi)生服務單位為中心，鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室所為基礎的三級醫(yī)療預防衛(wèi)生保健網絡。強力發(fā)揮該網絡的整體功能，注重相互之間的銜接、暢通和互動，使公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務有機結合。
（四）提升新型農村合作醫(yī)療制度，增進基本醫(yī)療保障水平
1.1住院全報銷政策實施的積極作用
1.1.1有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源。全報銷政策的實施，有利于引導參合農民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就近就便就醫(yī)。根據(jù)調查，2012年4—11月間，八里罕衛(wèi)生院住院人次數(shù)達到了1151人次，較去年同期的595人次增加了556人次。全報銷制度促使患者合理有序分流，緩解了縣級醫(yī)院就診就醫(yī)壓力，逐步形成“小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病才到縣”的就醫(yī)格局，從而實現(xiàn)全縣醫(yī)療資源的合理配置。
1.1.2有利于減輕農民治病負擔。由于全報銷政策是在總額預付下的定額付費，所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主動控制醫(yī)療費用，使醫(yī)療費用明顯降低。根據(jù)調查，八里罕衛(wèi)生院2012年4—11月間次均住院費用費用是1053.44元，相對2011年同期的1312元下降了258元，下降了約為24.5%。同時，全報銷使參合農民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院時，只需交納規(guī)定的起付線，其余的醫(yī)藥費用予以全額報銷，實際補償比例提高，2012年4—11月間八里罕衛(wèi)生院住院費用實際平均報銷比例約為78%，相比較于2011年同期的46%提高了32%。患者個人自付醫(yī)藥費用大幅度降低，一定程度上減輕了參合農民的醫(yī)藥費用負擔。
1.1.3有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。長期以來，由于對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置不足，衛(wèi)生院服務量較小，服務功能逐漸萎縮。全報銷政策的實施，吸引參合農民常見疾病在衛(wèi)生院就醫(yī)，衛(wèi)生院補償收入增長。根據(jù)調查，八里罕衛(wèi)生院2012年4—9月間補償基金收入為72萬元，較去年同期的31萬元增長了132%。數(shù)據(jù)表明，新農合基金成為衛(wèi)生院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”后最重要的收入來源和途徑。這也使得衛(wèi)生院積極性得到提高，業(yè)務能力得到提升，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運轉和持續(xù)發(fā)展提供保障。
1.1.4有利于吸引農民積極參合。隨著新農合的不斷發(fā)展，參合率逐年提高，現(xiàn)已達到90%以上，但還有部分農民游離于基本醫(yī)療保險之外，與政策目標“保證人人享有基本醫(yī)療保險”還有一定距離，而且隨著個人籌資標準的提高，已參合農民也存在著逆向選擇的風險。全報銷政策的實施，使農民得到了更多實惠，他們掏很少的錢就能看得上病，看得好病，身體健康有了依靠和保障。因此，這一政策得到了廣大農民的認可和接受，使他們對新農合的滿意度有了較大幅度提升，有利于吸引農民積極參合。
1.2住院全報銷政策實施中存在的主要問題
1.2.1醫(yī)療機構會出現(xiàn)逆向選擇的風險。全報銷補償標準、費用標準和總額預算，雖然是經過前期調研、在掌握準確數(shù)據(jù)的基礎上，經過科學測算而確定的，但由于疾病是不確定因素，每年的住院人次、住院費用等變量會發(fā)生變化，所以制定科學合理的預算額度比較困難。如果預算額度高，會導致衛(wèi)生院提供過度服務，浪費新農合基金；而預算不足，衛(wèi)生院入不敷出，又會導致其減少醫(yī)療服務提供或降低醫(yī)療服務質量，影響衛(wèi)生院的積極性和患者的利益。
1.2.2參合患者過度利用醫(yī)療服務。調查中了解到，實行全報銷后，參合農民為了獲取更多利益，會出現(xiàn)小病大治的現(xiàn)象，本應在門診就可治療的疾病，但因住院只付起伏線150元后就可全報銷，會因此采取住院的方式，過度利用醫(yī)療服務，增加不必要的醫(yī)療費用，造成有限資源的浪費，也使新農合基金的使用效率受到影響。
1.2.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務提供能力不足。住院全報銷的實行，使基層衛(wèi)生院住院人次增加，為衛(wèi)生院業(yè)務能力提升提供了機遇。但也使衛(wèi)生院業(yè)務開展面臨挑戰(zhàn)。因長期以來對衛(wèi)生院投入不足，導致一些衛(wèi)生院設備陳舊且配置不足，衛(wèi)生技術人員匱乏，技術水平低，基本醫(yī)療服務提供受到影響。衛(wèi)生院衛(wèi)生服務提供能力的不足必然會制約全報銷政策的有效推行。
2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報銷政策有效實施的對策建議
住院全報銷政策的實施取得了明顯成效，符合新農合制度“農民得實惠、政府得民心、衛(wèi)生得發(fā)展”的宗旨，但實施中也存在一些問題，需要采取措施加以解決，保障住院全報銷政策有效實施。
2.1合理確定支付標準，建立動態(tài)調整機制
支付標準應根據(jù)基金承受能力，平衡次均住院費用增長幅度與醫(yī)藥費用合理增長的關系，結合以往平均住院費用、輻射人口、物價增長、當?shù)亟洕鐣l(fā)展、醫(yī)療服務成本變化和農民衛(wèi)生服務需求等因素，進行動態(tài)調整。只有合理確定支付標準，才能提高新農合基金使用效率，進一步減輕農民疾病負擔，同時調動醫(yī)務人員積極性，避免違規(guī)行為，促進醫(yī)療機構持續(xù)發(fā)展。
2.2加強醫(yī)療機構監(jiān)管，探索其他支付方式改革
一是建立醫(yī)療服務評價機制。建立對醫(yī)療服務行為、質量、患者滿意度等進行評價的機制，具體應盡量包括以下幾方面：醫(yī)療保險服務體系建設，就醫(yī)管理及出入院標準執(zhí)行情況，參保人自付比例，藥品費用占總費用的比例，參保人對就診醫(yī)療機構的滿意度，并將醫(yī)療服務監(jiān)測評價結果作為新農合最終支付費用的重要依據(jù)。這樣可培養(yǎng)醫(yī)療機構的危機意識，促使醫(yī)療機構展開有效率的競爭，激勵醫(yī)療機構降低成本，提高效率。二是探索其他支付方式改革。在實施住院全報銷政策的基礎上，積極探索按人頭付費、按病種付費等。如可借鑒南京高淳的做法，在實施住院全報銷同時開展按病種付費，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結合自身服務能力和服務水平，在農村常見病、多發(fā)病中綜合選擇確定本院能開展的適宜病種，按照“積余歸己、超支自負”的原則考核支付。
2.3開展培訓，加大宣傳，加強政策認知
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線外全報銷政策是新農合支付方式改革制度的創(chuàng)新。因此，衛(wèi)生院負責人和一線醫(yī)務人員作為住院全報銷政策的主要執(zhí)行者，應加強對他們進行這一政策的培訓，同時也要通過媒體、宣傳欄等方式向政策目標群體——參合人員進行廣泛宣傳，使他們能夠全面了解和深刻認識到住院全報銷政策實施的重要意義及政策內容，以致能自覺規(guī)范其診療行為或就診行為，合理利用有限的醫(yī)療資源，可以使新農合資金實現(xiàn)效益最大化，讓廣大農民真正得到更多實惠。
2.4加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務能力建設
