時(shí)間：2022-02-09 19:02:19
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【關(guān)題詞】三級(jí)質(zhì)控；護(hù)理文書；質(zhì)量缺陷；合格率。
護(hù)理文書是患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，是醫(yī)生了解患者病情進(jìn)展、進(jìn)行明確診斷、制訂和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)［1］。我院于2010年1月應(yīng)用電子病案系統(tǒng)，雖然提高了護(hù)理文書由人工“書寫”到電腦“輸寫”的工作效率，但是在對(duì)終末電子打印護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)存在不少問題。對(duì)存在的質(zhì)量缺陷，我院采取三級(jí)質(zhì)控，充分發(fā)揮質(zhì)控效能，提高了電子打印護(hù)理文書的質(zhì)量。
一、資料和方法
為深入查找和分析我院2010年電子打印護(hù)理文書質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，由院質(zhì)檢辦護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)每月各臨床科室全部出院病歷中電子打印護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)存在的質(zhì)量缺陷進(jìn)行專項(xiàng)總結(jié)，填寫每月護(hù)理文書質(zhì)控情況報(bào)表，報(bào)送護(hù)理部。
二、結(jié)果
根據(jù)檢查2010年我院各月出院病歷中所有護(hù)理文書質(zhì)量情況，統(tǒng)計(jì)如表1：
從表中可以看出，電子打印護(hù)理文書合格率逐月提高，說明質(zhì)量穩(wěn)步上升，缺陷逐漸減少，三級(jí)質(zhì)控促進(jìn)了護(hù)理文書質(zhì)量的提高。
三、討論
電子打印護(hù)理文書存在的主要質(zhì)量缺陷：包括護(hù)士執(zhí)行的長期醫(yī)囑單及臨時(shí)醫(yī)囑單、繪制的體溫單、“輸入”的護(hù)理記錄單。
1. 長期醫(yī)囑單及臨時(shí)醫(yī)囑單。打印出的長期醫(yī)囑單及臨時(shí)醫(yī)囑單缺少護(hù)士手寫簽字，或者相互代簽現(xiàn)象嚴(yán)重，特別是轉(zhuǎn)科患者病歷中，缺原科室護(hù)士手寫簽字的問題突出。時(shí)限醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不準(zhǔn)確，如臨時(shí)醫(yī)囑單上醫(yī)生晚9點(diǎn)開的今晚清潔灌腸，而執(zhí)行時(shí)間一欄內(nèi)護(hù)士填寫的是上午9點(diǎn)20分并簽字等。記錄者必須是執(zhí)行者，記錄的時(shí)間應(yīng)為實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時(shí)間，而不是事先安排的時(shí)間［2］。
2.體溫單。楣欄和底欄項(xiàng)目漏填項(xiàng)或缺填項(xiàng)及錯(cuò)填項(xiàng)問題較多，如缺診斷、病室、床號(hào)、血壓、體重、身高、大便、小便、出入量等；體溫繪制區(qū)域內(nèi)，入、出院時(shí)間及死亡時(shí)間，常見醫(yī)護(hù)記錄不一致情況；有“外出”標(biāo)記的，病歷中無相關(guān)原因及內(nèi)容記錄；病歷中有請(qǐng)假外出記錄，病人不在病區(qū)時(shí)，在體溫單上相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)有體溫、脈搏、呼吸繪制曲線，存在醫(yī)療安全隱患等。
3. 護(hù)理記錄單。護(hù)理記錄書寫內(nèi)容不連貫，重點(diǎn)不突出；書寫不及時(shí)、不完整，甚至病情變化時(shí)無記錄，或特殊用藥后無用藥效果及觀察記錄等；時(shí)間測量如心電監(jiān)測每小時(shí)記錄一次，在監(jiān)測過程中缺監(jiān)測記錄；出入量未及時(shí)總結(jié)，或總結(jié)后未填在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)；有錯(cuò)別字、同音字現(xiàn)象；死亡時(shí)間醫(yī)護(hù)記錄不一致等。
4. 打印機(jī)打印質(zhì)量。打印機(jī)故障、墨粉不足時(shí)打印出的護(hù)理文書表格線斷線、斷點(diǎn)或經(jīng)、緯線殘缺不全，護(hù)理文書頁面上字跡及表格線顏色淺淡，模糊不清；有的頁面有墨漬污染；打印時(shí)操作不當(dāng)，導(dǎo)致打印出的頁面缺少頁碼或打印頁面不完整，出現(xiàn)殘頁；打印不細(xì)心造成遺漏打印部分護(hù)理文書，導(dǎo)致出院病歷中無體溫單或無護(hù)理記錄單現(xiàn)象等。
針對(duì)存在的問題，加強(qiáng)三級(jí)質(zhì)控管理，是提高電子打印護(hù)理文書質(zhì)量的有效保證。
1.一級(jí)質(zhì)控。一級(jí)質(zhì)控嚴(yán)格把關(guān)，是提高護(hù)理文書質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，直接決定著護(hù)理文書書寫的質(zhì)量。各科護(hù)士長負(fù)責(zé)檢查本科護(hù)理文書質(zhì)量，嚴(yán)格培訓(xùn)并考核本科護(hù)士正確書寫護(hù)理文書，并要求各組護(hù)士認(rèn)真書寫，如實(shí)記錄每一項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)護(hù)理文書的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性和規(guī)范性負(fù)責(zé)。各組責(zé)任護(hù)士要對(duì)本組病人的護(hù)理文書負(fù)責(zé)動(dòng)態(tài)、連續(xù)的審核、檢查、修改、質(zhì)控及評(píng)估，對(duì)本組護(hù)理文書質(zhì)量內(nèi)涵負(fù)責(zé)，并指導(dǎo)低年資護(hù)士能正確執(zhí)行醫(yī)囑和書寫護(hù)理記錄及繪制體溫單，在臨床護(hù)理工作中起到傳、幫、帶、教的傳承作用；負(fù)責(zé)對(duì)本組患者出院時(shí)的護(hù)理文書打印工作，對(duì)打印出的護(hù)理文書檢查后交給護(hù)士長。
2. 二級(jí)質(zhì)控。質(zhì)檢辦護(hù)理病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)每月各科全部出院的每份病歷中的“長期醫(yī)囑”、“臨時(shí)醫(yī)囑”、“體溫單”、“護(hù)理記錄單”進(jìn)行質(zhì)量控制。表1內(nèi)容就是根據(jù)質(zhì)檢辦對(duì)護(hù)理文書書寫的質(zhì)控情況結(jié)果統(tǒng)計(jì)的。質(zhì)檢辦嚴(yán)格按照護(hù)理文書書寫規(guī)范進(jìn)行質(zhì)檢，把各科每月全部出院的每份病歷中，護(hù)理文書質(zhì)量問題記錄在“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查登記表”中各欄內(nèi)，把存在質(zhì)量問題的病歷挑選出來，通知各科護(hù)士長到質(zhì)檢辦進(jìn)行修改，針對(duì)各科電子打印護(hù)理文書中存在的問題及時(shí)和各科護(hù)士長進(jìn)行交流溝通，促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量的改進(jìn)。對(duì)每月各科的護(hù)理文書質(zhì)控情況如實(shí)填寫月報(bào)表，上報(bào)護(hù)理部。對(duì)每月全院出院病歷中護(hù)理文書質(zhì)量缺陷進(jìn)行普遍性和嚴(yán)重性的問題總結(jié)上報(bào)護(hù)理部，在每月兩次的護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)并討論，與護(hù)理部和護(hù)士長一起制定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，制定相關(guān)制度并細(xì)化改進(jìn)措施，督促護(hù)理文書質(zhì)量缺陷的不斷改進(jìn)。
3. 三級(jí)質(zhì)控。護(hù)理部制定并管理護(hù)理文書三級(jí)質(zhì)控體系。護(hù)理部每周定期組織大內(nèi)、外科總護(hù)士長對(duì)各病區(qū)護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行檢查和考評(píng)，查找環(huán)節(jié)缺陷，狠抓細(xì)節(jié)管理；對(duì)每周的檢查結(jié)果在護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)；對(duì)不合格護(hù)理文書進(jìn)行公開展評(píng)，組織護(hù)士參觀并講評(píng)，同時(shí)宣傳相關(guān)的法律知識(shí)，使全院護(hù)士認(rèn)識(shí)到真實(shí)和正確書寫護(hù)理文書的重要性；組織全院護(hù)士輪流參加電子打印護(hù)理文書書寫和打印技術(shù)培訓(xùn)，真正從源頭抓起，取得了良好的效果；制定相關(guān)制度，嚴(yán)格要求各科護(hù)士長加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)量內(nèi)涵管理，根據(jù)質(zhì)檢辦上報(bào)的護(hù)理文書質(zhì)量月報(bào)表結(jié)果，把護(hù)理文書質(zhì)量納入護(hù)士長考評(píng)內(nèi)容；對(duì)各科統(tǒng)一發(fā)放“糾誤本”，建立護(hù)理文書書寫缺陷個(gè)人檔案，納入護(hù)士個(gè)人年終考核成績，并給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲；明確規(guī)定凡打印不清晰、不完整的頁面禁止放入病歷中，各科護(hù)士長要保證打印機(jī)正常的使用功能。三級(jí)質(zhì)控管理措施得當(dāng)，是提高護(hù)理文書質(zhì)量的有效保障。
五、討論
護(hù)理文書是每份住院病歷中必不可缺的文件之一。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰是書寫各項(xiàng)醫(yī)療和護(hù)理記錄的基本原則［3］。正確書寫護(hù)理文書，是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。我院針對(duì)電子打印護(hù)理文書中存在的質(zhì)量缺陷，及時(shí)加強(qiáng)三級(jí)質(zhì)控的監(jiān)管力度，從表1中可看到從2010年1月的93%到最后一季度連續(xù)3個(gè)月99%的合格率，有效提高了電子打印護(hù)理文書的質(zhì)量，提高了我院的整體護(hù)理水平。
參考文獻(xiàn)
［1］ 李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：351.
1方法
1.1建立健全護(hù)理質(zhì)量四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)護(hù)理文書作為對(duì)患者病情過程的觀察記錄是醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量及管理水平的重要體現(xiàn)，而健全的管理機(jī)構(gòu)是保證護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高的基礎(chǔ)岡，醫(yī)院于2011年3月建立健全了護(hù)理質(zhì)量四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)，護(hù)士為一級(jí)質(zhì)控科室護(hù)士長為二級(jí)質(zhì)控，醫(yī)院質(zhì)控小組由護(hù)理部主任任組長劇主任和2名業(yè)務(wù)知識(shí)豐富的護(hù)士長組成質(zhì)控辦公室主任任組長成員為專職的副主任護(hù)師，負(fù)責(zé)全院歸檔病歷的護(hù)理文書質(zhì)控。1.2制定完善護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《河北省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》制定了護(hù)理文書書寫質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)包括體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護(hù)理記錄單I和11、危重患者護(hù)理記錄單、cHA手術(shù)安全核對(duì)表、cHA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)護(hù)理記錄單等考核細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容進(jìn)行了量化細(xì)化?？偪己朔种?00分運(yùn)行病歷占50分，歸檔病歷占50分考核結(jié)果由護(hù)理部匯總與醫(yī)院當(dāng)月績效考核掛鉤。1.3嚴(yán)格實(shí)施落實(shí)四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)的環(huán)節(jié)管理和終末管理1.3.1護(hù)士作為護(hù)理文書書寫的第一責(zé)任人要熟練掌握、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書規(guī)范及格式寫你所做的做你所寫的[3]。護(hù)理文書是記錄患者從入院到出院治療及護(hù)理的全過程反映了護(hù)士在觀察、診療護(hù)理過程的執(zhí)業(yè)行為，以及護(hù)理工作質(zhì)量具體化的記錄，是衡量工作責(zé)任心、技術(shù)水平和工作好壞的依據(jù)[’o]1.3.2科室質(zhì)控為二級(jí)質(zhì)控護(hù)士長每天對(duì)危重、手術(shù)及新入院患者的護(hù)理記錄進(jìn)行檢查晨會(huì)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。一旦發(fā)現(xiàn)問題從真分析原因指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行修改，tl絕隱患肪止發(fā)生醫(yī)療糾紛。1.3.3院質(zhì)控小組對(duì)全院運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，院質(zhì)控小組為三級(jí)質(zhì)控質(zhì)控小組每月對(duì)5個(gè)科室的病歷進(jìn)行抽查，每科抽查5份病歷體溫記錄單書寫繪制是否符合要求護(hù)理記錄是否客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整等，每月記錄考核。對(duì)出現(xiàn)的問題在護(hù)士長例會(huì)提出指導(dǎo)解決共性問題制定整改措施規(guī)范護(hù)理文書書寫。1.3.4院質(zhì)控辦公室對(duì)全院歸檔病歷進(jìn)行檢查院質(zhì)控辦為四級(jí)質(zhì)控對(duì)護(hù)理病歷的檢查在醫(yī)院質(zhì)控辦公室設(shè)一名質(zhì)控護(hù)士，每天把病案室收回的全院出院病歷檢查一遍對(duì)有缺陷的護(hù)理病歷立即通知科室進(jìn)行修改確保病歷合格歸檔并記錄考核，每月工作通報(bào)予以反饋。
2討論
2.1四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)是提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量的有力保障四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)涵蓋了運(yùn)行病歷和歸檔病歷充分發(fā)揮了護(hù)士本人、科護(hù)士長、院質(zhì)控小組和質(zhì)控辦公室多環(huán)節(jié)、多層次的管理作用加強(qiáng)了護(hù)理病歷的各個(gè)環(huán)節(jié)控制從而提高了護(hù)理病歷質(zhì)量。2.1.1一級(jí)質(zhì)控以人為本，發(fā)揮各級(jí)護(hù)士管理職能。由于在質(zhì)控過程中強(qiáng)調(diào)了護(hù)士的自查、自評(píng)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)改正，把問題和隱患消滅在萌芽狀態(tài)。2.1.2二級(jí)質(zhì)控護(hù)士長把護(hù)理病歷質(zhì)量管理納入護(hù)理管理的重要日程海日對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、一級(jí)護(hù)理、特殊檢查治療等患者的護(hù)理病歷作重點(diǎn)檢查對(duì)象從而督促護(hù)士長深入病房，做好與患者和醫(yī)生的溝通著于細(xì)致觀察病情變化，了解掌握護(hù)理工作和護(hù)理文書做得不到位的地方在晨會(huì)上作重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)，有利于提高護(hù)理質(zhì)量減少醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生。2.1.3三級(jí)質(zhì)控護(hù)理部和各科室護(hù)士長對(duì)全院各科室護(hù)理文書書寫進(jìn)行全面檢查及時(shí)糾正書寫中的缺陷注巴各種隱患遏制在護(hù)理記錄形成的過程中達(dá)到了持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量保障醫(yī)療護(hù)理安全減少醫(yī)療糾紛的作用。通過護(hù)士長例會(huì)的反饋分析護(hù)理記錄書寫中存在的問題及制定相應(yīng)的對(duì)策共同探討護(hù)理文書中有分歧和爭議的地方從真聽取其他科室好的做法互相學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短并逐漸規(guī)范使各科室護(hù)理文書書寫質(zhì)量得到不斷提壓習(xí)。2.1.4四級(jí)質(zhì)控質(zhì)控辦公室對(duì)所有出院病歷進(jìn)行檢查為病歷歸檔質(zhì)量管理奠定了良好的基礎(chǔ)保證了不合格病歷不歸檔，每月把各科室出院病歷中出現(xiàn)的共性和個(gè)性問題對(duì)可能造成的安全隱患和醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析、總結(jié)在全院下發(fā)工作通報(bào)中予以反饋。2.2四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)有利于護(hù)理文書質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)保證護(hù)理文書質(zhì)量的穩(wěn)定性和持續(xù)性。通過督導(dǎo)檢查、考核、反饋、改進(jìn)從而保證了護(hù)理文書書寫內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。每督導(dǎo)檢查反饋一次質(zhì)量就提高一個(gè)層次從而保證了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2.3通過四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)的認(rèn)真實(shí)施環(huán)環(huán)相扣在不斷的循環(huán)往復(fù)中海次賦予新的內(nèi)容及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)在原有的質(zhì)量基礎(chǔ)上不斷提高閻應(yīng)用了PDcA循環(huán)管理形成強(qiáng)有力的自控、互控網(wǎng)絡(luò)逐步規(guī)范了病歷書寫應(yīng)用四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)后病歷缺陷在逐年減少而合格率在逐年增加應(yīng)用四級(jí)質(zhì)控網(wǎng)對(duì)護(hù)理工作的質(zhì)量管理和安全管理具有重要的意義。
作者：王俊紅 單永宏 曹麗紅 沈月霞 王青然 李素莉 單位：河北省冀中能源峰峰集團(tuán)邯鄲醫(yī)院
【關(guān)鍵詞】護(hù)士長工作流程；護(hù)理管理；護(hù)理工作質(zhì)量
【中圖分類號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）04-0785-02
護(hù)士長是醫(yī)院護(hù)理工作和護(hù)理質(zhì)量管理的參與者、決策者、執(zhí)行者，是護(hù)理工作中最基層最直接的領(lǐng)導(dǎo)者〔1〕。護(hù)士長工作能力的高低直接影響其所在科室的護(hù)理水平。明確護(hù)士長職責(zé)，提高護(hù)士長的管理水平有利于全面提高護(hù)理質(zhì)量2.。很多醫(yī)院都非常重視護(hù)士長各方面能力的培養(yǎng)。我院于2011年在部分科室推行護(hù)士長工作流程，對(duì)護(hù)士長工作能力的培養(yǎng)和護(hù)理質(zhì)量的提高起到了積極作用，現(xiàn)報(bào)告如下：
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象：我院臨床科室護(hù)士長5名，均為女性，均任職于2008年11月，年齡32-----38歲，平均年齡36歲，均為本科學(xué)歷，職稱分布：主管護(hù)師4名。副主任護(hù)師1名。所在科室分別為：骨科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、胸外科、心臟內(nèi)科。
1.2 方法：護(hù)士長工作流程是全院護(hù)理專家，結(jié)合我院實(shí)際情況和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)要求制定的，創(chuàng)建以時(shí)間為序的工作流程，具體的規(guī)定了一周內(nèi)每一天不同時(shí)段的工作內(nèi)容，涉及我院臨床一線護(hù)士長工作的方方面面，包括：交接班、查房、護(hù)理質(zhì)控、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、文字工作、物品請(qǐng)領(lǐng)、請(qǐng)示簽字等等。
此表指定后，由護(hù)理部將試用稿從內(nèi)網(wǎng)下發(fā)到臨床各科室及部分輔助科室，行政科室，廣泛征集意見、建議。然后對(duì)試用稿進(jìn)行修訂。再次下發(fā)到各科室，集合意見，最后形成正式的護(hù)士長工作流程，然后護(hù)理部組織全體護(hù)士長進(jìn)行學(xué)習(xí)，要求所有的護(hù)士長熟練掌握并遵照?qǐng)?zhí)行。流程于2011年2月開始實(shí)行。
1.3 評(píng)價(jià)
1.3.1 護(hù)理質(zhì)控：考評(píng)數(shù)據(jù)采集自護(hù)理部質(zhì)量檢查小組定期檢查取得的各類數(shù)據(jù)，質(zhì)控檢查項(xiàng)目為護(hù)理部根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》并結(jié)合我院實(shí)際制定的，注藥包括：急救藥品器械管理、健康教育、護(hù)理文件書寫、治療室及藥品管理、病房管理、重病人護(hù)理、三基訓(xùn)練及考核8項(xiàng)內(nèi)容，前7項(xiàng)為護(hù)理部每月質(zhì)控檢查的得分，最后一項(xiàng)為科室護(hù)理人員參加每月護(hù)理部組織的考核的平均分。
取5個(gè)科室推行護(hù)士長工作流程前的2009年8月――2010年8月和推行護(hù)士長工作流程后的2011年8月――2012年8月的質(zhì)控檢查結(jié)果資料，比較流程推行前后5個(gè)科室各類質(zhì)控項(xiàng)目的平均分，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
1.3.2 護(hù)士長滿意度調(diào)查
分為護(hù)士測評(píng)、醫(yī)生測評(píng)、患者測評(píng)3個(gè)方面，均由護(hù)理部組織，在護(hù)士長回避的情況下采集。測評(píng)問卷內(nèi)容包括護(hù)士長的管理能力、協(xié)調(diào)能力、工作效率、質(zhì)控執(zhí)行力度、專業(yè)技術(shù)能力、創(chuàng)新能力、事業(yè)心責(zé)任感等涉及品德、智力、能力、績效的10個(gè)方面，每個(gè)單項(xiàng)分?jǐn)?shù)0――10分，調(diào)查問卷滿分100分。一季度調(diào)查一次。96分――100分為優(yōu)秀；90――95分為良好；85――89為合格；85分以下為不合格。
3 討論
3.1 提高了護(hù)士長的工作效率 護(hù)士長工作流程的設(shè)計(jì)來源于我院護(hù)理一線的實(shí)際情況，不是針對(duì)護(hù)士長的硬性規(guī)定，而是經(jīng)驗(yàn)性的指導(dǎo)，在流程指導(dǎo)下，保證每日、每周、每月的工作有計(jì)劃、有預(yù)見、有序按時(shí)的完成，有效的避免了工作瑣碎導(dǎo)致的疏忽和遺漏。護(hù)士長工作流程的實(shí)施，改變了以前工作無條理、無重點(diǎn)，缺乏時(shí)效性、工作隨意的現(xiàn)象，流程使護(hù)士長的工作安排更具有科學(xué)性、時(shí)間安排更合理、工作安排得更緊湊〔3〕，提高了護(hù)士長的工作效率。
3.2 提高了護(hù)理工作質(zhì)量 行之有效的質(zhì)量監(jiān)控是減少護(hù)理質(zhì)量偏倚的基本4。護(hù)士長是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)理安全質(zhì)量控制是護(hù)士長的工作重點(diǎn)。護(hù)士長工作流程將質(zhì)控項(xiàng)目列入流程中去，讓護(hù)士長嚴(yán)格按流程進(jìn)行質(zhì)控檢查，每日質(zhì)控檢查、每周質(zhì)控分析匯總、每月召開指控會(huì)議總結(jié)，從而實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
3.3 提升了護(hù)士長的管理能力，調(diào)動(dòng)了護(hù)士長工作的積極性 護(hù)士長工作流程的實(shí)施，將質(zhì)量管理從環(huán)節(jié)上理順，用流程管理替代結(jié)果管理。明確職責(zé)，規(guī)范了行為，使管理?xiàng)l理化、規(guī)范化5。對(duì)護(hù)士長管理能力的培養(yǎng)具有積極作用。同時(shí)流程的實(shí)施讓護(hù)士長時(shí)刻明確自己的職責(zé)所在、工作重心所在，強(qiáng)化了護(hù)士長的管理職能，提升了護(hù)士長對(duì)于護(hù)士長角色的認(rèn)同。調(diào)動(dòng)了護(hù)士長的工作積極性。
4 總結(jié)
醫(yī)院的護(hù)理水平的提升，除了要有醫(yī)院、護(hù)理部的正確決策之外，還需要一支較強(qiáng)的護(hù)理管理隊(duì)伍。護(hù)士長既是管理者，又是執(zhí)行者，也就是對(duì)各種制度、職責(zé)、工作目標(biāo)等的具體實(shí)施者6。護(hù)士長工作流程的實(shí)施，進(jìn)一步明確了護(hù)士長的職責(zé)，提高了護(hù)士長的工作效率，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高和護(hù)士長管理能力的提高。
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1、學(xué)習(xí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)
標(biāo)準(zhǔn)是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，是實(shí)施質(zhì)量控制的科學(xué)依據(jù)，護(hù)士長組織全體護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理部質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)5名組長重點(diǎn)輔導(dǎo)。各組再針對(duì)性深入研討，達(dá)到人人掌握質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，工作中以標(biāo)準(zhǔn)為指南嚴(yán)格自律，檢查時(shí)以標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩客觀評(píng)價(jià)。
2、實(shí)施質(zhì)量控制
各小組組長根據(jù)本組成員班次及病房工作實(shí)際，靈活安排時(shí)間，每周對(duì)所負(fù)責(zé)的質(zhì)控項(xiàng)目進(jìn)行1次檢查，檢查時(shí)不評(píng)分，只詳細(xì)記錄存在的問題，責(zé)任人在班時(shí)當(dāng)面交換意見并由本人及時(shí)糾正;責(zé)任人不在班時(shí)一般缺陷由質(zhì)控護(hù)士代為糾正然后向責(zé)任人說明，嚴(yán)重缺陷立即報(bào)告護(hù)士長、通知責(zé)任人及時(shí)返科現(xiàn)場解決。出現(xiàn)頻率較高的問題列入全科護(hù)理質(zhì)控會(huì)議進(jìn)行分析講評(píng)，出錯(cuò)較多的護(hù)士列為重點(diǎn)輔導(dǎo)對(duì)象，加強(qiáng)培訓(xùn)考核提高業(yè)務(wù)技能。每月初召開護(hù)理質(zhì)量評(píng)析會(huì)，各質(zhì)控組長匯報(bào)上月各自查情況，護(hù)士長反饋上月科及護(hù)理部質(zhì)量檢查情況，針對(duì)存在的問題集體討論，制定整改方案并付諸實(shí)施，再進(jìn)入下一輪自查自糾，如此循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)。
3、質(zhì)控方法評(píng)價(jià)
每一質(zhì)控成員建立自查本，首頁記有本項(xiàng)檢查的標(biāo)準(zhǔn)。每周體現(xiàn)一次檢查的內(nèi)容。護(hù)士長對(duì)每個(gè)質(zhì)控人員給予評(píng)介，好的表揚(yáng)，未完成的列入護(hù)士素質(zhì)考評(píng)分。全員質(zhì)控實(shí)施前、后(12年4月分前后)護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分情況明顯提高，而且問題逐步減少，護(hù)理質(zhì)量也形成持續(xù)改進(jìn)。通過全員參與，增強(qiáng)護(hù)士的質(zhì)量意識(shí)，積極主動(dòng)地尋找問題的對(duì)策與方法，變被動(dòng)管理為參與式管理。實(shí)行全員控制、全程控制，使護(hù)理質(zhì)量得到了穩(wěn)步提高。
4、總結(jié)
一、基本情況
(一)護(hù)理人員情況
全院護(hù)理人員總數(shù)157人，其中正式在編護(hù)士149人，合同護(hù)士8人，護(hù)理員1人。執(zhí)業(yè)資格結(jié)構(gòu)：執(zhí)業(yè)護(hù)士137人，注冊(cè)護(hù)士132人。歸屬護(hù)理部業(yè)務(wù)管理的護(hù)理人員129人，占全院衛(wèi)技人員38%。分布在臨床一線126人，其他護(hù)理崗20人，非護(hù)理崗11人。學(xué)歷結(jié)構(gòu)：大專39人，占24%，中專113人，無學(xué)歷5人，大專在讀13人，本科在讀3人。職稱結(jié)構(gòu)：主管護(hù)師73人，護(hù)師51人，護(hù)士33人。年齡結(jié)構(gòu)：全院護(hù)士平均年齡36.75歲，臨床一線護(hù)士平均年齡34.06歲。按計(jì)劃床位數(shù)295計(jì)算，床位與病房護(hù)士比為1:0.32。聘請(qǐng)臨時(shí)護(hù)士18人。×
(二)護(hù)理工作量
我院護(hù)理隊(duì)伍結(jié)構(gòu)老齡化現(xiàn)象與去年相比有所緩解，但梯隊(duì)不夠合理，影響護(hù)理人力的合理使用。護(hù)理人員短缺凸顯，護(hù)士床位比較低，醫(yī)護(hù)比例明顯失調(diào)，現(xiàn)有護(hù)理人員配置不能滿足日益增長的醫(yī)院護(hù)理服務(wù)、質(zhì)量、安全的需要，存在著安全隱患，也制約護(hù)理質(zhì)量的深層次提高。
二、加強(qiáng)了護(hù)理管理，努力提高護(hù)理管理水平
(一)強(qiáng)化護(hù)士長的管理意識(shí)，今年二月份，護(hù)理部組織舉辦了一期院內(nèi)護(hù)理管理培訓(xùn)班，培訓(xùn)內(nèi)容主要是護(hù)士長管理理念的更新，管理技巧及護(hù)理服務(wù)的人本精神的塑造、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)，安排了半天的討論，護(hù)士長們?cè)诨仡櫳弦荒旯ぷ鞯耐瑫r(shí)，展開了新年如何深化人性化服務(wù)的討論，在討論中進(jìn)一步理解了”以人為本“護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，達(dá)成了共識(shí)。
(二)加大了對(duì)護(hù)士長目標(biāo)管理的月、年終考評(píng)，明確了護(hù)士長工作流程及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，確立其在科室質(zhì)量管理中的關(guān)鍵作用，建立了護(hù)士長日三見面三查房制度，護(hù)士詢意見制度，有效的提高了護(hù)士長預(yù)測——控制——改進(jìn)工作的能力。密切了護(hù)患關(guān)系，減少了病人的投訴率。
(三)悉心指導(dǎo)新上任護(hù)士長工作:今年新增護(hù)理單元二個(gè),護(hù)理部除積極協(xié)助組建護(hù)理單元的建設(shè)外,對(duì)新上任護(hù)士長采取跟班、指導(dǎo)與交流等形式,幫助新上任護(hù)士長盡快轉(zhuǎn)換角色,在較短的時(shí)間內(nèi)承擔(dān)起科室的護(hù)理管理工作。
(四)加強(qiáng)了護(hù)理安全管理，保證護(hù)理安全
1.強(qiáng)化護(hù)理安全超前意識(shí)，重視危險(xiǎn)信息反饋，今年，建立了三級(jí)護(hù)理安全監(jiān)控網(wǎng)，即護(hù)理部—護(hù)士長—安全監(jiān)控護(hù)士，逐級(jí)收集護(hù)理危險(xiǎn)因素，每月組織護(hù)理安全討論會(huì)1-2次，就現(xiàn)存的及潛在的安全問題進(jìn)行討論，提出切實(shí)可行的防范措施。今年共查擺護(hù)理安全隱患63條，提出安全措施12條。制定出制度、流程改進(jìn)措施3條。有效的防范了嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。
2.加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理投訴的歸因分析：建立內(nèi)部如實(shí)登記報(bào)告制度，對(duì)故意隱瞞不報(bào)者追究當(dāng)事人及護(hù)士長的責(zé)任。護(hù)理部對(duì)每起護(hù)理缺陷及投訴，組織討論，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，對(duì)同樣問題反復(fù)出現(xiàn)的科室及個(gè)人責(zé)任其深刻認(rèn)識(shí)，限期整改?？剖易o(hù)理問題與科室護(hù)士長月、年終考核掛鉤。
3.增強(qiáng)了護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，法律意識(shí)，證據(jù)意識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理人員遵章守規(guī)，今年組織了護(hù)理規(guī)章制度與相關(guān)法律法規(guī)的考試，并及時(shí)向全院護(hù)理人員傳遞有關(guān)護(hù)理差錯(cuò)事故的案例警示，同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)囑查對(duì)流程，藥物查對(duì)流程，制定了重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理程序及應(yīng)急流程，防范住院病人跌倒制度及各類導(dǎo)管防脫落制度。有效的保證了全院護(hù)理人員有章可循，確保了護(hù)理安全。
三、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量
(一)建立了護(hù)理質(zhì)量檢查與考核制度，護(hù)理部人員不定期的深入科室檢查、督促、考評(píng)，每季度組織全院護(hù)士長交叉大檢查，促進(jìn)了護(hù)士長間及科室間的學(xué)習(xí)交流，取長補(bǔ)短，有效的促進(jìn)了全院護(hù)理質(zhì)量的統(tǒng)一和提高。
醫(yī)院科室護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃一加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，保障患者的生命安全，保持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案：根據(jù)醫(yī)院及護(hù)理部20xx年工作計(jì)劃及目標(biāo)，制定20xx年內(nèi)科護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃如下：
一、護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控原則：護(hù)士長——科室護(hù)理質(zhì)控員--全體護(hù)士參與的質(zhì)量管理監(jiān)控，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，全面落實(shí)質(zhì)控工作。
二、成立質(zhì)控小組：
組長：張麗華
組員：張桂珍、尤從香、陳芳
三、質(zhì)量控制檢查分工：
1、基礎(chǔ)護(hù)理、特一級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理及考核：尤從香
2、急救藥品和器材、護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制、三基三嚴(yán)培訓(xùn)及考核：張桂珍
3、護(hù)理規(guī)章制度落實(shí)、院感質(zhì)量控制、清潔工、護(hù)工管理考核：張麗華
4、病員意見調(diào)查、出院隨訪、常用藥品和物質(zhì)管理：陳芳
二、護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)施方案：
（一）進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。
1、結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、特、一級(jí)護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件的書寫、急救物品管理、護(hù)理安全管理等，每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核并進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的整改措施。
2、護(hù)士長、科室護(hù)理質(zhì)控員隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)督及時(shí)糾正護(hù)理工作中存在的問題，對(duì)問題突出的在晨會(huì)上進(jìn)行通告，讓護(hù)士知道存在的問題及解決的方法。
3、每月定期對(duì)各種物品及藥品，急救車進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過期物品及藥品。以保證醫(yī)療護(hù)理安全。
（二）建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系，組建了一組具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員參與護(hù)理質(zhì)控，以保障護(hù)理工作質(zhì)量。
1、實(shí)行以護(hù)士長、科室質(zhì)控員的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實(shí)人人參與質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)全員質(zhì)控的目標(biāo)。
2、發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點(diǎn)問題的整改效果追蹤。實(shí)行平時(shí)檢查與每月檢查相結(jié)合，重點(diǎn)與全面檢查相結(jié)合的原則。
4、加大落實(shí)、督促、檢查力度，注意對(duì)護(hù)士操作流程質(zhì)量的督查。抓好質(zhì)控管理，做到人人參與，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控員的工作，全員參與護(hù)理管理，有檢查記錄、分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施。
5、完善護(hù)理質(zhì)控管理制度，職責(zé)，對(duì)護(hù)理存在的疑難問題進(jìn)行討論、分析、提出有效的整改措施。
6、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。
7、加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員的法律意識(shí)，依法從護(hù)，保護(hù)病人及護(hù)士的自身合法權(quán)力。
8、加強(qiáng)護(hù)理人員正規(guī)操作，并進(jìn)行考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作中存在的問題并及時(shí)糾正。
9、各班護(hù)士每班對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行查對(duì)，護(hù)士長每周進(jìn)行大查對(duì)，以保證正確執(zhí)行醫(yī)囑。
10、每日對(duì)護(hù)理文件書寫進(jìn)行檢查，出院病歷由主班護(hù)士初審，護(hù)士長最后復(fù)審后交病案室。
11、建立護(hù)理安全管理，每月進(jìn)行護(hù)理安全知識(shí)培訓(xùn)，講解院內(nèi)院外護(hù)理問題，以強(qiáng)化
護(hù)理人員的安全意識(shí)，并健全安全預(yù)警工作，及時(shí)查找護(hù)理安全隱患，實(shí)行每周重點(diǎn)查找安全問題，并進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。
醫(yī)院科室護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃二1、成立科室護(hù)理質(zhì)控小組，質(zhì)控人員對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù) 理、消毒隔離、急救藥品等定時(shí)進(jìn)行檢查和分析
2、每周進(jìn)行護(hù)理行政查房，尤其對(duì)重點(diǎn)病人管理、分級(jí)護(hù) 理、精神病行為的安全管理等進(jìn)行重點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí) 分析原因、整改后進(jìn)行評(píng)價(jià)。
3、責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長每周跟科主任或主診醫(yī)生至少查房一 次，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理隱患。
4、每月召開科室質(zhì)控小組會(huì)議和護(hù)士會(huì)議，對(duì)科室自查和 護(hù)理部檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析整改
5、組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行應(yīng)急模擬演練與考核，使護(hù)士提高應(yīng) 急能力，提高搶救質(zhì)量
6、加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士的帶教與考核，按時(shí)完成 培訓(xùn)計(jì)劃，以提高護(hù)士的專業(yè)水平
7、不斷督促保潔工搞好病人衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)護(hù)工、保潔工精 神科知識(shí)的教育，提供他們對(duì)精神科安全管理的認(rèn)識(shí)。
8、不斷了解病人及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，出院后進(jìn)行 電話回訪。每月召開工休座談會(huì)，收集病人的意見和建議， 及時(shí)反饋討論整改。
精神科
20**年1月10日
年護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃
護(hù)理工作的服務(wù)最終體現(xiàn)于保障患者的生命安全，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理年“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”的要求，質(zhì)量管理必須貫穿于護(hù)理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質(zhì)量這條主線，根據(jù)醫(yī)院及護(hù)理部工作計(jì)劃，制定護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃以保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn):
一、護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控原則：
實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長－全體護(hù)士的二級(jí)質(zhì)量管理監(jiān)控，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，全面落實(shí)質(zhì)控前移，加強(qiáng)專項(xiàng)質(zhì)控，落實(shí)糾紛缺陷管理，實(shí)施
安全預(yù)警管理。
二、護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)施方案：
（一）進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。
1、結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、重病護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件的書寫等。
（二）建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護(hù)理質(zhì)量管理隊(duì)伍 、繼續(xù)實(shí)行以護(hù)士長---科室質(zhì)控員的二級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實(shí)人人參與質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)全員質(zhì)控的目標(biāo)。
2、發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點(diǎn)問題的。整改效果追蹤
3、成立危重病護(hù)理搶救小組。
4、加大落實(shí)、督促、檢查力度，注意對(duì)護(hù)士操作流程質(zhì)量的督查。
5、完善護(hù)理質(zhì)控制度、職責(zé)，每季度召開會(huì)議，對(duì)護(hù)理存在的疑難問題進(jìn)行討論、分析、提出有效的整改措施。
6、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)
8、建立并健全安全預(yù)警工作，及時(shí)查找工作中的隱患，并提出改進(jìn)措施。
目的
目標(biāo)
成立質(zhì)控小組
工作職責(zé)
健全規(guī)章制度1、核心制度2、重點(diǎn)
全面質(zhì)量管理人員準(zhǔn)入崗前培訓(xùn)，三基培訓(xùn) 質(zhì)量控制雙向反饋評(píng)價(jià)
績效考核
一完善質(zhì)控體系
二、修訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及持續(xù)改進(jìn)記錄表
三、制定質(zhì)控目標(biāo)：
1、基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%
2、差錯(cuò)事故0
3、壓瘡發(fā)生率0
4、滿意度80%
四、規(guī)范護(hù)理質(zhì)量控制，做到有計(jì)劃、有分析、有總結(jié)
1 具體做法
建立護(hù)理電子病歷的三級(jí)質(zhì)控網(wǎng),即院質(zhì)控小組――科室護(hù)士長及專人質(zhì)檢員――全科護(hù)理人員。
2 各級(jí)質(zhì)控人員的組成及主要職責(zé)
①院質(zhì)控小組由護(hù)理部主任、副主任、科護(hù)士長、科室護(hù)士長等組成,主要負(fù)責(zé)網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控,抽查現(xiàn)存病歷及存檔護(hù)理電子病歷。②科室選拔一名有豐富經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心較強(qiáng)的護(hù)士為質(zhì)檢員,與護(hù)士長一起,主要負(fù)責(zé)入院后48小時(shí)內(nèi)的護(hù)理電子病歷質(zhì)控及出科前病歷的質(zhì)控。③科室全體護(hù)士負(fù)責(zé)患者住院過程中及出院或轉(zhuǎn)科時(shí)的質(zhì)檢。
3 結(jié)果
根據(jù)護(hù)理病歷書寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,干預(yù)前后分別抽查護(hù)理病歷90份,干預(yù)前護(hù)理病歷平均分為95.2分,干預(yù)后護(hù)理病歷平均分為97.1分,較前提高了1.9分。
4 體會(huì)
4.1 專人負(fù)責(zé)入院短時(shí)內(nèi)及出科前的護(hù)理電子病歷質(zhì)檢
入院48內(nèi)專人質(zhì)檢,由科室護(hù)士長或質(zhì)檢員承擔(dān)。根據(jù)《浙江省病歷書寫規(guī)范規(guī)定》,入院記錄須在24小時(shí)內(nèi)完成,首次病程錄須在8小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)際工作中醫(yī)生因手術(shù)、會(huì)診、搶救、等原因,大多數(shù)病歷難以立即完成,尤其是對(duì)于急診的外科患者,常常出現(xiàn)護(hù)理記錄完成先于醫(yī)生的病案記錄,加之醫(yī)護(hù)采集資料時(shí)的角度、對(duì)象(如家屬成員的更換)不同,出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄有出入;又由于護(hù)理電子病歷的特點(diǎn),復(fù)制、粘貼現(xiàn)象較多,首次護(hù)理記錄的質(zhì)量的好壞尤顯重要;如首次有錯(cuò)別字,以后幾個(gè)班次往往存在;首次記錄完整性缺乏,下一個(gè)班次也存在同樣的問題等等。因此做好入院48小時(shí)內(nèi)的質(zhì)檢工作,可以明顯提高護(hù)理電子病歷的質(zhì)量,有利于保持醫(yī)護(hù)記錄的一致性,及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)別字、完整性、真實(shí)性等方面的缺陷,及時(shí)修正,確保護(hù)理病歷的規(guī)范。
護(hù)理電子病歷出科前,護(hù)士長或質(zhì)檢員對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行全面質(zhì)檢,對(duì)存在的共性問題,在護(hù)士會(huì)議上反饋,尋找原因,進(jìn)行整改。
4.2 住院過程中全體護(hù)理人員參與,責(zé)任到人
護(hù)士長根椐科室的床位設(shè)置,每個(gè)護(hù)士分管4～5張床位的護(hù)理電子病歷,危重病人床位、搶救床位由經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心較強(qiáng)的護(hù)士承擔(dān),低年資護(hù)士負(fù)責(zé)輕癥患者的床位,并建立護(hù)理電子病歷質(zhì)檢登記本,把查出的問題進(jìn)行登記,并反饋給當(dāng)事人,及時(shí)修正,每周至少質(zhì)檢一次,護(hù)士長做好監(jiān)督工作,定期抽查病歷的質(zhì)檢情況。
加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員工作責(zé)任心的教育,重視護(hù)理電子病歷在法律中的地位。在日常工作中,護(hù)理人員要做到相互監(jiān)督,及時(shí)提醒。護(hù)士長要合理安排人力資源,工作中注重高年資護(hù)士與低年資護(hù)士的搭配,有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)糾正。
重視出院或轉(zhuǎn)科前的質(zhì)檢。責(zé)任護(hù)士接到醫(yī)生出院通知時(shí),按照病歷書寫規(guī)范要求,對(duì)整份護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)檢,發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行及時(shí)糾正,再行打印,確保護(hù)理病歷質(zhì)量。
4.3 護(hù)理部質(zhì)控小組全程監(jiān)控護(hù)理電子病歷情況
網(wǎng)上病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)將病歷質(zhì)量終末監(jiān)控變?yōu)榫W(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控[3]。護(hù)理部質(zhì)量控制小組定期或隨時(shí)從網(wǎng)上查閱病歷,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋意見,及時(shí)修改,確保病歷質(zhì)量。
5 小結(jié)
實(shí)施護(hù)理電子病歷能有效提高書寫效率[4],但質(zhì)量控制非常困難。計(jì)算機(jī)監(jiān)控軟件的主要功能是對(duì)網(wǎng)上運(yùn)行病歷完成時(shí)限監(jiān)控,對(duì)內(nèi)容質(zhì)量的監(jiān)控只能做到“有”或“無”的判斷,不能完成“好”或“差”的甄別。我科的三級(jí)質(zhì)檢從源頭抓起,點(diǎn)面結(jié)合,把集中突出的矛盾分散消化解決,是將網(wǎng)上病歷質(zhì)檢與“終末病案”質(zhì)檢有機(jī)結(jié)合的好方法。從而達(dá)到對(duì)護(hù)理記錄環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量層層把關(guān),尤其重視對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控,使護(hù)理記錄書寫缺陷遏制在護(hù)理記錄形成過程中[5]。它在提高病案質(zhì)量的同時(shí),也使護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理管理質(zhì)量得到提高。
參考文獻(xiàn)
[1] 王雪文.構(gòu)建護(hù)理病歷書寫質(zhì)量全程監(jiān)控體系的研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志.2004.21(4A):63-64.
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關(guān)鍵詞：院級(jí)質(zhì)控小組；護(hù)理質(zhì)量；管理
護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心內(nèi)容之一，如何對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行有效控制和長效管理，是各級(jí)護(hù)理管理者共同關(guān)心的課題。2005年至今，江蘇省泗陽縣人民醫(yī)院護(hù)理部在如何發(fā)揮院級(jí)護(hù)理質(zhì)控小組在質(zhì)量管理中的作用做了一些探索，取得顯著成效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 方法
1.1 完善組織結(jié)構(gòu)，明確職責(zé)分工
1.1.1 護(hù)理質(zhì)控小組按質(zhì)量管理要素分為：臨床護(hù)理、科室管理、技術(shù)操作、院感管理、安全管理、護(hù)理文件、護(hù)理服務(wù)7個(gè)小組。
1.1.2 人員組成：由各科護(hù)士長、護(hù)理骨干組成，每組設(shè)組長1名，成員2～4名，成員組成兼顧專業(yè)搭配及個(gè)性化優(yōu)勢，使質(zhì)控小組結(jié)構(gòu)相對(duì)合理[1]。
1.1.3 各小組職責(zé)分工
1.1.3.1 臨床護(hù)理組：負(fù)責(zé)對(duì)全院臨床護(hù)理質(zhì)量檢查指導(dǎo)及分析總結(jié)，對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提出修改意見。
1.1.3.2 安全管理組：負(fù)責(zé)檢查全院各科護(hù)理安全，抽查工作制度、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、人員職責(zé)、護(hù)理常規(guī)落實(shí)情況，各種警示、識(shí)別標(biāo)識(shí)執(zhí)行情況，各種高危藥品管理、自我防護(hù)措施落實(shí)情況。
1.1.3.3 科室管理組：負(fù)責(zé)對(duì)科室四室管理、病房管理、管理記錄等質(zhì)量進(jìn)行檢查指導(dǎo)。
1.1.3.4 護(hù)理技術(shù)操作組：負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)士操作示教、考核并修訂全院護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，對(duì)存在問題分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施。
1.1.3.5 感染管理組：負(fù)責(zé)對(duì)全院無菌物品的消毒及使用、醫(yī)療垃圾處理、消毒液使用、高?？剖以焊泄芾砬闆r進(jìn)行檢查指導(dǎo)。
1.1.3.6 護(hù)理服務(wù)檢查組：負(fù)責(zé)調(diào)查走訪患者，了解各護(hù)理單元的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程患者滿意情況，每個(gè)月發(fā)放滿意度調(diào)查表，對(duì)患者反映的問題分析總結(jié)，上報(bào)護(hù)理部。
1.1.3.7 護(hù)理文件組：負(fù)責(zé)對(duì)各項(xiàng)護(hù)理記錄書寫指導(dǎo)及檢查，制定或修改書寫規(guī)范，對(duì)檢查結(jié)果分析總結(jié)，上報(bào)護(hù)理部。
1.2 明確工作要求，注重持續(xù)改進(jìn)
1.2.1 嚴(yán)格要求，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理部每年年初召開質(zhì)控組長會(huì)議1次，明確各組職責(zé)分工，制定檢查評(píng)分表，統(tǒng)一檢查考核方法，對(duì)質(zhì)控組長進(jìn)行集中培訓(xùn)，使質(zhì)量控制科學(xué)、規(guī)范、公正，減少隨意性。
1.2.2 周密計(jì)劃，突出重點(diǎn)：各質(zhì)控組組長負(fù)責(zé)制定本組全年工作計(jì)劃及季度檢點(diǎn)，做到每個(gè)月有檢查、有分析、有持續(xù)改進(jìn)措施。
1.2.3 深入科室，定期檢查：各質(zhì)控小組每個(gè)月活動(dòng)1次，對(duì)各護(hù)理單元質(zhì)量進(jìn)行全面指導(dǎo)及檢查，彌補(bǔ)了護(hù)理部人手不足、檢查指導(dǎo)難以覆蓋全院的質(zhì)控難題。
1.2.4 隨時(shí)糾偏，不斷創(chuàng)新：護(hù)理部每個(gè)月聽取各質(zhì)控組長工作匯報(bào)，判斷各組檢查方法是否得當(dāng)，標(biāo)準(zhǔn)是否統(tǒng)一，隨時(shí)指導(dǎo)糾偏，并采用定期和質(zhì)控組共同檢查的形式進(jìn)行現(xiàn)場示范指導(dǎo)，提高質(zhì)控組的質(zhì)控水平。鼓勵(lì)各質(zhì)控組在質(zhì)控方法、內(nèi)容上積極探索，改良檢查和指導(dǎo)方法，在質(zhì)量反饋會(huì)上互相交流經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到共同提高的目的。
1.2.5 及時(shí)評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)：對(duì)全院質(zhì)控小組建立了檢查結(jié)果月反饋及季評(píng)價(jià)制度。月反饋：各質(zhì)控組長負(fù)責(zé)將每個(gè)月檢查結(jié)果在護(hù)士長例會(huì)上簡要反饋，重點(diǎn)反饋各科工作亮點(diǎn)、存在問題，將檢查表上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部進(jìn)行分析總結(jié)，動(dòng)態(tài)跟蹤質(zhì)量改進(jìn)情況。季評(píng)價(jià)：醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每個(gè)季度召開會(huì)議1次，各質(zhì)控組長對(duì)每季度的檢查結(jié)果全面分析，寫出書面總結(jié)，提出改進(jìn)措施，在會(huì)議上反饋，由委員會(huì)成員集體討論，對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、工作制度、人員職責(zé)等做出相應(yīng)修改，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。
2 討論
護(hù)理質(zhì)量控制管理是護(hù)理工作的核心，是護(hù)理管理的重點(diǎn)[2]。充分發(fā)揮質(zhì)管小組的質(zhì)控作用，是對(duì)管理工作的有效補(bǔ)充，也提供了全院護(hù)士長交流學(xué)習(xí)的平臺(tái)。通過對(duì)院級(jí)質(zhì)控組織實(shí)施組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制、創(chuàng)新等工作，達(dá)到了促進(jìn)其觀念轉(zhuǎn)變、能力提高、綜合素質(zhì)加強(qiáng)、質(zhì)控水平提升的目的[1]。2005年至今，本院質(zhì)控小組在人員組成、職責(zé)分工、工作方法上歷經(jīng)多次探索和改進(jìn)，護(hù)理部做到既放手讓各質(zhì)控組獨(dú)立開展活動(dòng)，又加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，使質(zhì)控活動(dòng)不流于形式，使護(hù)理質(zhì)量處于有效監(jiān)控中，從而達(dá)到質(zhì)量管理的全面和長效。
院級(jí)護(hù)理質(zhì)控小組是護(hù)理三級(jí)質(zhì)控體系中的中間環(huán)節(jié)，是質(zhì)控體系中的中流砥柱[1]。護(hù)理部應(yīng)做到高度重視，保證其高質(zhì)量履行質(zhì)控職能，充分發(fā)揮其在護(hù)理質(zhì)控中的作用。
參考文獻(xiàn)：
