時間：2022-06-16 01:20:36
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
一、現(xiàn)狀
鑒于抗菌藥濫用可能引發(fā)的后果，××年月日，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)出《關(guān)于加強零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)管，促進(jìn)合理用藥的通知》，明確規(guī)定從今年月日起對零售藥店中未列入非處方藥目錄的抗生素、磺胺類、喹諾酮類、抗結(jié)核、抗真菌等五大類處方藥，需持處方購買。當(dāng)前，零售藥店抗菌藥物的品種數(shù)、銷售額和銷售毛利率一般占其銷售總數(shù)的％左右，銷售范圍主要集中在阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢拉定、阿奇霉素、羅紅霉素、磺胺嘧啶、酮康唑等來個常用品種。大容量注射劑、小容量注射劑、粉針劑等單軌制處方藥和抗結(jié)核藥品，因規(guī)定需憑醫(yī)療機構(gòu)處方銷售，由于醫(yī)療機構(gòu)處方壟斷不外流，零售藥店實際上未銷售此類抗菌藥物。
抗菌藥憑處方銷售是一件利國利民的好事，但零售藥店并非是抗菌藥濫用的主體。有權(quán)威數(shù)字說明，約％的藥品是從醫(yī)療機構(gòu)流向病患者，僅％左右的藥品在零售藥店銷售。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示：中國住院患者的抗菌藥使用率高達(dá)％，其中使用廣譜抗菌藥和聯(lián)合使用兩種以上抗菌藥的占％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于％的國際水平。憑處方銷售抗菌藥，在一定程度上將促使藥店的消費者向醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移，顯然抗菌藥合理使用監(jiān)管的重點區(qū)域是醫(yī)療機構(gòu)，尤其是農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)濫用抗菌素現(xiàn)象十分普遍。因此，國家應(yīng)從制度上高度重視醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物合理使用的監(jiān)管，確保人民用藥安全有效。
二、建議
（一）建議將抗菌藥物分一、二、三線等級進(jìn)行監(jiān)管。毒副作用少，長期無明顯不良反應(yīng)報告的普通抗菌藥物作為一線抗菌藥進(jìn)行監(jiān)管，允許通過認(rèn)證的零售藥店在執(zhí)業(yè)藥師或者依法經(jīng)資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員指導(dǎo)下銷售；毒副作用大、不良反應(yīng)明顯的抗菌藥物和易引起耐藥性抗菌藥物（如抗結(jié)核藥）等列為三線抗菌藥，退出零售市場；其他抗菌藥物都作為二線抗菌藥，必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方銷售。這樣監(jiān)管比較科學(xué)，既方便群眾用藥，又控制零售藥店濫用抗菌藥物。
自2011年原國家衛(wèi)生部決定在全國醫(yī)療機構(gòu)開展為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動以來，全市各級醫(yī)療機構(gòu)緊緊圍繞進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥，并針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決，同時完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)， 保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全這一活動目標(biāo)，根據(jù)原衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)計委）和云南省衛(wèi)生廳有關(guān)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動文件要求、會議精神和安排部署，結(jié)合“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和等級醫(yī)院創(chuàng)建等，全市各級衛(wèi)生行政部門高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)和組織，各級醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)真落實各項部署要求，積極開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，同時廣大醫(yī)療工作者積極參與活動實踐，活動取得了明顯成效，主要表現(xiàn)在各醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物品種數(shù)量達(dá)到限定范圍，品種結(jié)構(gòu)較為合理；其次住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強度等抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)控制指標(biāo)明顯下降；再者清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物有所規(guī)范?，F(xiàn)將有關(guān)活動開展情況總結(jié)如下：
一、加強領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任
根據(jù)原衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)計委）和云南省衛(wèi)生廳有關(guān)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動文件要求、會議精神和安排部署，市衛(wèi)生局每年均結(jié)合實際制定了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案，同時每年全市各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)每年均結(jié)合實際制定了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案，成立了活動領(lǐng)導(dǎo)小組和領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。如**市延安醫(yī)院成立了以院長為組長，分管副院長為副組長，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治組織領(lǐng)導(dǎo)工作；此外，醫(yī)院還成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動辦公室，具體負(fù)責(zé)實施由抗菌藥物專項整治組織領(lǐng)導(dǎo)小組制定的年度和月季抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案。
此外，為確?；顒尤〉脤嵭?，市衛(wèi)生局在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案中進(jìn)一步明確了各部門的工作職責(zé)即市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)全市抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專項整治活動，并對全市活動開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。各縣（市）區(qū)衛(wèi)生局具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)專項整治活動的組織實施，督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項指標(biāo)。各級各類醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)落實衛(wèi)生行政部門制定的各項工作措施，實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項指標(biāo)。
二、強化培訓(xùn)，提高認(rèn)識
一是組織市屬醫(yī)院分管醫(yī)療、藥學(xué)及醫(yī)務(wù)、院感和藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人參加全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作推進(jìn)會；二是組織縣級以上醫(yī)院的分管醫(yī)療、藥學(xué)及醫(yī)務(wù)、院感和藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人由云南省醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會舉辦的“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動經(jīng)驗交流學(xué)習(xí)班”；三是組織各縣（市）區(qū)衛(wèi)生局、五個國家（省級）開發(fā)（園區(qū)）社會事業(yè)局醫(yī)政科科長、全市二級以上公立醫(yī)院和部分民營醫(yī)院的分管領(lǐng)導(dǎo)、藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、信息、感染等部門負(fù)責(zé)人參加衛(wèi)生部辦公廳貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》暨2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作視頻會議；四是組織全市醫(yī)務(wù)人員參加全省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法全員培訓(xùn)；五是組織200多名臨床醫(yī)師、藥師參加國家衛(wèi)計委在**舉辦的“全國基層醫(yī)療機構(gòu)合理用藥培訓(xùn)項目”等。此外，各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合實際積極開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)工作，如市婦幼保健院于2011年9月、2012年6月和2013年8月分別對全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行了“抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)”；云南昆鋼醫(yī)院于2012年11月29、30日兩天舉行了為期2天的以“抗菌藥物合理應(yīng)用”為主題的專題培訓(xùn)，參與醫(yī)師、藥師近200多人次，覆蓋面達(dá)90%以上。
三、加強宣傳，營造氛圍
為保障抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動深入、持續(xù)開展，全市各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)一是充分利用宣傳欄、醫(yī)患溝通會、網(wǎng)站信息等多種形式，加大對群眾合理使用抗菌藥物知識的宣教力度，提高群眾合理用藥意識，營造了良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍；二是繼續(xù)把醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)放在重要位置，提高醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水平和醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平，營造合理使用抗菌藥物的內(nèi)部環(huán)境。如市一院通過院質(zhì)控會、院內(nèi)網(wǎng)、醫(yī)院藥訊、臨床微生物與抗感染通訊、宣傳欄和組織培訓(xùn)等形式廣泛宣傳，使全院上下明確開展抗菌藥物專項政治活動的目的和重要意義，為進(jìn)一步推進(jìn)抗菌藥物專項整治活動奠定了思想基礎(chǔ)。
四、圍繞重點，扎實推進(jìn)。
（一）及時轉(zhuǎn)發(fā)各種有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的文件，使全市的整治活動始終圍繞著中心目標(biāo)開展。
（二）落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。一是明確醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，各臨床科主任為科室抗菌藥物合理應(yīng)用的主要責(zé)任人，并將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；二是按照誰發(fā)證，誰管理的原則，全市各級衛(wèi)生行政部門與各自發(fā)證的醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀；此外，各醫(yī)療機構(gòu)院長與臨床科室主任也簽訂《抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀》，；三是全市各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)均把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。
（三）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。在醫(yī)療機構(gòu)開展2011、2012年度和2013年上半年院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查：調(diào)查內(nèi)容包括抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。
（四）嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。全市二級以上醫(yī)院均根據(jù)云南省衛(wèi)生廳抗菌藥物分級管理目錄制定了本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，并采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。如市延安醫(yī)院一是制定了《**市延安醫(yī)院抗菌藥物分級管理規(guī)定》，對不同管理級別的抗菌藥物使用權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；二是醫(yī)務(wù)部定期到科室抽查運行病歷及醫(yī)囑，對個別越級使用情況及時糾正，以保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級使用抗菌藥；三是嚴(yán)格特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用會診制，并且特殊使用級抗菌藥物一律不放門診使用，以促進(jìn)該類抗菌藥物的規(guī)范合理使用。
（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。
1.對抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。
2.嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。
3.實施備案管理。各醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）要及時向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。
（六）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。
全市二級以上醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，分析本機構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，并對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。
如市兒童醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，分析臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，并對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)臨床使用異常等情況，及時調(diào)查并提交醫(yī)院抗菌藥物專項整治小組會議進(jìn)行討論，對于使用量異常增長的藥品進(jìn)行停藥處理。
（七）加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。全市二級以上醫(yī)院積極采取綜合措施，努力提高微生物標(biāo)本質(zhì)量，提高血液及其他無菌部位標(biāo)本送檢比例，保障檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。
市一院2012、2013年接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率分別為46.7%、68%，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率分別為75.5%、77%，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率分別為 89.93%、97%。
（八）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。全市二級以上醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。如安寧市人民醫(yī)院在對全院醫(yī)師和藥師開展培訓(xùn)、考核的基礎(chǔ)上，于2012年8月27日下發(fā)《安寧市人民醫(yī)院關(guān)于授予執(zhí)業(yè)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)及藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格的通知》（安人醫(yī)﹝2012﹞39號），對考核合格的醫(yī)師分別授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)，對考核合格的藥師授予抗菌藥物處方調(diào)劑資格，同時下發(fā)了安寧市人民醫(yī)院醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)、藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格的管理制度與程序，對新調(diào)入我院及新取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師，要先進(jìn)行抗菌藥物合理使用知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核合格后由醫(yī)院授予抗菌藥物處方權(quán)，才能開具抗菌藥物處方，醫(yī)院處方點評小組在每月的處方點評過程中，嚴(yán)格檢查是否有未取得抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具抗菌藥物的情況以及越級使用抗菌藥物的情況，一旦發(fā)現(xiàn)，對處方醫(yī)師進(jìn)行通報及處罰，從目前檢查情況來看，通過醫(yī)院HIS授權(quán)管理，醫(yī)院執(zhí)行情況很好，無越級使用抗菌藥物的情況發(fā)生。
（九）落實抗菌藥物處方點評制度。二級以上醫(yī)院組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。如市兒童醫(yī)院按衛(wèi)生部要求，對每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，截止2013年8月止，共隨機抽查了全院醫(yī)師開具的抗菌藥物處方及醫(yī)囑共367人次，處方及醫(yī)囑總數(shù)各5821張及251份病歷，每月定期將點評結(jié)果交抗菌藥物專項整治工作小組討論，根據(jù)各項檢查結(jié)果綜合分析評價，對合理使用抗菌藥物前十名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前十名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報并納入績效考核、誡勉談話、限期整改等處理，進(jìn)行有效干預(yù)；安寧市人民醫(yī)院醫(yī)院處方點評管理小組每月開展抗菌藥物處方專項點評工作，及時將點評結(jié)果交醫(yī)教科及抗菌藥物管理辦公室審核，審核后每月一期抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治情況通報，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)部公示，每張?zhí)幏娇哿P30元，在常規(guī)點評基礎(chǔ)上，針對問題突出的科室，加大點評力度，不斷促進(jìn)抗菌藥物合理使用。
（十）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。為扎實推進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，確保活動取得實效，全市二級以上醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院建立了抗菌藥物管理獎懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。如市三院制定了《**市第三人民醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用考核獎懲辦法》，醫(yī)院根據(jù)監(jiān)測情況對科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進(jìn)行排序，對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行考核、通報，對未達(dá)到相關(guān)指標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的科室責(zé)任人進(jìn)行誡勉談話，截至2013年9月底共進(jìn)行誡勉談話8次；如宜良縣第一人民醫(yī)院每月堅持一輪處方及醫(yī)囑抗菌藥物應(yīng)用合理性點評工作，對不合理用藥情況進(jìn)行反饋并對不達(dá)標(biāo)科室給予經(jīng)濟處罰，2012年受處罰的科室累計達(dá)11個，2013年受處罰的科室累計達(dá)3個。此外，對達(dá)標(biāo)科室給予獎勵，近三年來，對控制達(dá)標(biāo)且無不合理用藥的科室累計獎勵金額計10余萬元。
五、措施得力，成效顯著
一是全市醫(yī)療機構(gòu)尤其是二級以上公立醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)量達(dá)到限定范圍即三級醫(yī)院和二級醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)均分別不超過50種和35種，如市一院品種數(shù)為48種，市三院品種數(shù)為48種，市婦幼保健院為40種，市兒童醫(yī)院品種數(shù)為50種，官渡區(qū)人民醫(yī)院為33個。
二是全市醫(yī)療機構(gòu)尤其是二級以上公立醫(yī)院抗菌藥物品種結(jié)構(gòu)得到進(jìn)一步優(yōu)化即品規(guī)數(shù)均符合好國家衛(wèi)計委（原衛(wèi)生部）和省衛(wèi)生廳的要求，即同一通用名稱的抗菌藥物注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物三級醫(yī)院口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；二級醫(yī)院口服劑型不超過3個品規(guī)，注射劑型不超過5個品規(guī)。碳青霉烯類抗菌藥物三級醫(yī)院注射劑型不超過3個品規(guī)、二級醫(yī)院注射劑型不超過1個品規(guī)。氟喹諾酮類抗菌藥物三級醫(yī)院口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；二級醫(yī)院口服劑型和注射劑型各不超過2個品規(guī)。深部抗真菌類抗菌藥物三級醫(yī)院不超過5個品規(guī)；二級醫(yī)院不超過2個品規(guī)。
三是全市醫(yī)療機構(gòu)尤其是二級以上公立醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強度等抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)控制指標(biāo)明顯下降。如市延安醫(yī)院今年1-8月份住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強度分別為45.87%、7.78%、29.87%和38.57DDD/100人/天；安寧市人民醫(yī)院今年上半年住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強度分別為54.96%、25.22%、20.72%和35.18DDD/100人/天。
四是全市醫(yī)療機構(gòu)尤其是二級以上公立醫(yī)院I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物有所規(guī)范。如市延安醫(yī)院2011年1月（還未開展抗菌藥物專項整治活動）I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥比例為88.91%,，啟動抗菌藥物專項整治活動后，到2011年12月，該項指標(biāo)已降一半，到49.38%，2012年，隨著抗菌藥物專項整治工作的持續(xù)深入開展，該項指標(biāo)進(jìn)一步下降到27.55%，到2013年1-8月該項指標(biāo)維持在28.30%水平，較好地完成了控制指標(biāo)；市兒童醫(yī)院I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比率2011年、2012年和2013年分別為50.35%、29.68%和14.79%；市一院
六、存在問題
一是部分醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)不重視，致使本院對實施方案貫徹落實較差。二是少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)沒把抗菌藥物專項整治工作納入醫(yī)院的質(zhì)量管理體系中，工作不踏實。三是部分醫(yī)療機構(gòu)未開展抗菌藥物使用專項點評工作。四是醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物不合理使用的情況仍然存在，極少數(shù)還較嚴(yán)重，如清潔手術(shù)預(yù)防用藥選擇錯誤、用藥時機不合理、使用療程不合理、不必要的聯(lián)合用藥及門診使用特殊限制性抗菌藥物等。
七、下一步工作思路
為進(jìn)一步加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理，規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，減少和避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障群眾身體健康，現(xiàn)就進(jìn)一步加強醫(yī)療機構(gòu)合理用藥工作提出以下要求：
一、建立健全臨床藥事管理組織。全省各級各類醫(yī)療機構(gòu)要按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〕11號）要求，建立健全本單位藥事管理組織機構(gòu)，成立臨床合理用藥監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)制定本院臨床合理用藥監(jiān)督管理辦法，完善管理機制，提出本院臨床合理用藥的目標(biāo)和要求并組織實施，對全院合理用藥情況檢查定期開展和評價。藥事管理組織和臨床合理用藥監(jiān)督小組要認(rèn)真履行職責(zé)，定期研究解決合理用藥的具體事宜，確保安全、有效、合理用藥。
二、扎實開展抗菌藥物專項整治工作。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要認(rèn)真貫徹落實《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《國家處方集》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等部門規(guī)章和規(guī)范性文件，嚴(yán)格按照《省抗菌藥物聯(lián)合整治工作實施方案》要求，立即開展全院范圍的臨床藥事管理自查活動。自查工作要緊緊圍繞臨床藥師、處方點評、處方集、臨床用藥目錄、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、毒麻管理、抗生素合理應(yīng)用等工作的貫徹落實情況，全面梳理本機構(gòu)藥物臨床應(yīng)用管理和臨床實踐中存在的問題，及時研究解決，限期進(jìn)行整改，努力提高醫(yī)療機構(gòu)臨床合理用藥水平。
三、嚴(yán)格實施合理用藥全員培訓(xùn)制度。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要制定臨床醫(yī)師藥學(xué)知識培訓(xùn)計劃，重點加強藥物相互作用、藥物代謝、藥物禁忌、藥物動力學(xué)等方面知識的培訓(xùn)，努力提高臨床醫(yī)師藥學(xué)知識水平，強化醫(yī)師合理用藥意識，持續(xù)改進(jìn)和提高臨床合理用藥水平。
重點要求
檢查內(nèi)容
落實《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本規(guī)定設(shè)置藥事管理組織和藥學(xué)部門
1）二級及二級以下醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置藥事管理與藥物治療學(xué)組
1.1 醫(yī)院應(yīng)建立藥事管理與藥物治療學(xué)組。
1.2 例會會議記錄應(yīng)體現(xiàn)出醫(yī)院臨床用藥管理工作為藥事管理與藥物治療學(xué)組的常規(guī)內(nèi)容。
1.3 醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人任主任委員；藥學(xué)和醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人任副主任委員。委員由藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染、臨床科室等部門負(fù)責(zé)人和具有藥師、醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員組成。
1.4應(yīng)當(dāng)建立健全相應(yīng)工作制度。日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)；實行例會制度，每年≥2次/年。
1.5落實藥事管理與藥物治療學(xué)組的職責(zé)。抽查：
本機構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度；本機構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄；用藥風(fēng)險、藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件、用藥錯誤記錄；藥品不良反應(yīng)、用藥錯誤和藥品損害事件監(jiān)測報告制度、預(yù)警制度；藥品遴選制度；麻、精、毒、放藥品的使用與規(guī)范管理制度；醫(yī)務(wù)人員有關(guān)***法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓(xùn)記錄。
1.6醫(yī)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)與醫(yī)療機構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。
2）設(shè)置藥學(xué)部門
2.1三級醫(yī)院設(shè)置藥學(xué)部，并可根據(jù)實際情況設(shè)置二級科室；二級醫(yī)院設(shè)置藥劑科；其他醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置藥房。
2.2查看藥學(xué)部門的工作制度、操作規(guī)程和工作記錄。
2.3二級以上醫(yī)院藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人本科以上學(xué)歷及高級技術(shù)職稱。除診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站以外的其他醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)?？埔陨匣蛘咧械葘W(xué)校藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)歷，及藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
2.4本機構(gòu)是否已制定基本藥物臨床應(yīng)用管理辦法，是否建立并落實抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度。查閱相關(guān)文件及記錄，是否制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細(xì)則；查閱相關(guān)文件及記錄，是否建立特殊使用抗菌藥物審批程序；有無實行抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理；有無抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄；抽查病歷和處方，有無越級使用抗菌藥物；有無無微生物檢驗室；住院患者使用抗菌藥物送檢率不應(yīng)﹤30%；
2.5查看藥品采購工作流程；建立并嚴(yán)格執(zhí)行藥品購入檢查、驗收制度。藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。藥品收入占醫(yī)療收入比例不應(yīng)﹥45%；抽查醫(yī)院處方集和“醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄”，凡一品兩規(guī)均應(yīng)經(jīng)藥事委員會集體決議審批；
2.6藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
2.7落實藥師工作職責(zé)：采購供應(yīng)、醫(yī)囑審核、調(diào)配、配制；藥學(xué)查房；藥品質(zhì)量、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測記錄；新藥安全性與有效性監(jiān)測等。
藥品保管、靜脈用藥及臨床藥師的相關(guān)規(guī)定
1）藥品保管。
1.1藥品保管制度。
1.2養(yǎng)護(hù)與質(zhì)量檢查養(yǎng)護(hù)檢查記錄。
1.3化學(xué)、生物、中成藥和中藥飲片分類定位存放工作制度、安全設(shè)施、應(yīng)急預(yù)案。
1.4麻醉、精神、醫(yī)療用毒性、放射性藥品等特殊管理的藥品的管理和監(jiān)督制度。
2）藥物配發(fā)規(guī)定
2.1適宜性審核后調(diào)劑配發(fā)藥品。
2.2指導(dǎo)患者合理用藥。
2.3除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。
2.4門急診實行大窗口或者柜臺式發(fā)藥。住院注射劑按日劑量配發(fā)、口服實行單劑量調(diào)劑配發(fā)。
2.5腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥應(yīng)當(dāng)實行集中調(diào)配供應(yīng)。
3）靜脈用藥調(diào)配中心的規(guī)定
3.1建立靜脈用藥調(diào)配中心（室）的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)由所在地設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織技術(shù)審核、驗收；報省級衛(wèi)生行政部門備案。
4）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量
4.1直接接觸藥品的藥學(xué)人員，應(yīng)當(dāng)每年進(jìn)行健康檢查。
4.2醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得少于本機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%。
4.3藥劑科藥學(xué)人員中具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的20%。
4.4副高以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員≥藥學(xué)技術(shù)人員的13％，教學(xué)醫(yī)院≥15%。
5）專職臨床藥師配備及感染專業(yè)臨床藥師工作。
5.1醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備適當(dāng)數(shù)量臨床藥師，三級醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級醫(yī)院臨床藥師不少于3名。
5.2臨床藥師應(yīng)當(dāng)本科畢業(yè)以上學(xué)歷，并應(yīng)當(dāng)經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)。（經(jīng)衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地培訓(xùn)或北京市五年規(guī)范化培訓(xùn)）
5.3查閱臨床藥師工作記錄和病歷資料。應(yīng)配備專職臨床藥師；臨床藥師應(yīng)發(fā)揮作用。
5.4查閱臨床藥師工作記錄和病歷資料。應(yīng)配備抗感染專業(yè)臨床藥師。
5.5抽查醫(yī)院處方集和“醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄”，凡一品兩規(guī)需經(jīng)藥事委員會集體決議審批。
6）培養(yǎng)、考核和管理
6.1培訓(xùn)考核記錄。
6.2畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育記錄。
7）用藥管理；抗菌藥臨床應(yīng)用控制指標(biāo)
7.1發(fā)現(xiàn)檢查醫(yī)院有無超說明書用藥的規(guī)定。
7.2應(yīng)有本院處方集或北京市地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)處方集；本院基本藥物供應(yīng)目錄中抗菌藥物品種數(shù)：二級醫(yī)院不應(yīng)﹥35種通用名；本院基本藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型應(yīng)≤5個品規(guī)，注射劑型應(yīng)≤8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型應(yīng)≤3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型分別應(yīng)≤4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物應(yīng)≤5個品規(guī)；住院患者抗菌藥物使用強度標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)≤40DDD；住院患者抗菌藥物使用率標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)≤60%；清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)≤30%；清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物用藥時機合理率標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到100%；清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物藥物選擇、劑量、溶媒選擇、療程合理性；每次就診使用抗菌藥物的百分率(%)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)≤20%；清潔切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況。
（三級醫(yī)院抗菌藥物品種不超過50種；二級醫(yī)院抗菌藥物品種不超過35種；同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種；處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)；醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時；接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。）
1） 開展醫(yī)囑（病歷）點評工作。
開展醫(yī)囑(病歷)點評工作，應(yīng)有相關(guān)記錄。
2） 開展處方專項點評工作。
持續(xù)開展處方專項點評工作，應(yīng)有相關(guān)記錄。
3 ） 處方點評工作組織與結(jié)果。
醫(yī)院處方點評記錄合格，點評周期為月，有年度總結(jié)。
4） 藥師處方審核職責(zé)落實情況。
4.1 點評數(shù)量、住院醫(yī)囑點評、點評人員資質(zhì)均符合要求。
4.2 點評結(jié)果的公示方法并作為科室及醫(yī)務(wù)人員的績效考核依據(jù)。
4.3藥師審方記錄、不合理用藥干預(yù)記錄符合要求，有年度總結(jié)。
5）醫(yī)療結(jié)構(gòu)不得違反下列規(guī)定
5.1建立***組織機構(gòu)，***工作和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作有序進(jìn)行。
5.2按本規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員、建立臨床藥師制，無不合理用藥問題。
5.3執(zhí)行有關(guān)的藥品質(zhì)量管理規(guī)范和規(guī)章制度，避免藥品質(zhì)量問題或用藥錯誤，杜絕醫(yī)療安全隱患和不良后果出現(xiàn)。
5.4無非藥學(xué)部門從事藥品購用、調(diào)劑或制劑活動。
5.5無將藥品購銷、使用情況作為個人或者部門、科室經(jīng)濟分配的依據(jù)，或者在藥品購銷、使用中牟取不正當(dāng)利益的的情況。
5.6違反本規(guī)定的其他規(guī)定并造成嚴(yán)重后果的。
6）貫徹毒、麻、精藥品管理規(guī)定。
手術(shù)室、病房麻醉藥品及一類精神藥品管理。
6.1 藥品與基數(shù)相符。
6.2 有殘量處理記錄。
6.3 實行批號管理/可追溯到用藥患者。
7）藥學(xué)部門工作面積符合標(biāo)準(zhǔn)。
7.1 門診調(diào)劑室，日門診量100-500人次，調(diào)劑室面積80㎡-110㎡；501-1500人次，調(diào)劑室面積110㎡-160㎡；1501-2500人次，面積≥200㎡；日門診量＞2500人次，每增加1000人次，面積遞增60㎡；日門診量大于4500人次，每增加1000人次，調(diào)劑室面積遞增40㎡。
7.2 住院調(diào)劑室（含中成藥），病床100-500張，面積80㎡-180㎡； 501-1000床，面積≥180㎡；＞ 1000床，每增加100張床位，面積遞增20㎡。
7.3 藥庫（含中成藥），≤1000床和門診量≤2000人次/日：面積≥300㎡；病床1000張和門診量2000人次/日以上，每增加150張床或者門診量1000人次/日，面積在400㎡基礎(chǔ)上遞增30㎡。
1 抗生素濫用的現(xiàn)狀
抗生素濫用的主要表現(xiàn)為無適應(yīng)癥預(yù)防用藥，無適應(yīng)癥治療用藥，抗生素品種、劑量選擇錯誤，給藥次數(shù)、途徑及療程不合理等［3］。
1。1 醫(yī)療機構(gòu)抗生素濫用情況。
1。1。1 基本情況。
據(jù)統(tǒng)計，我國抗生素人均年消費量在138克左右，是美國的10倍，我國是全球抗生素濫用最嚴(yán)重的國家之一［4］。目前，抗生素類費用處于各類藥品費用的首位，如南京某三甲醫(yī)院抗生素人均藥品費用2009年為1051。57元，2011年則達(dá)到3389。02元，抗生素在臨床使用的頻率越來越高。在抗生素類藥品中，頭孢菌素幾乎占了一半，其中又以安全性較高、副作用較小、價格相對昂貴但對大部分細(xì)菌感染療效并不如第一、第二類菌素好的第三類頭孢菌素最多［5］。
據(jù)2006～2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，全國醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達(dá)74％，大大超過美、英等發(fā)達(dá)國家22％～25％的使用率［6］。其中，醫(yī)院婦產(chǎn)科抗生素濫用問題尤為嚴(yán)重，青霉素耐藥性幾乎達(dá)到100％。據(jù)成都市三級甲等醫(yī)院在子宮手術(shù)及剖宮產(chǎn)手術(shù)中抗生素應(yīng)用的調(diào)查顯示，使用單一劑量抗生素僅占調(diào)查總數(shù)的1。3％和5。4％；而僅使用1種藥物的僅占2。3％和28。7％。大多數(shù)醫(yī)院給予2～3種抗生素，最多達(dá)到8種。在用藥時間上，大多數(shù)患者術(shù)后3天仍在使用抗生素（分別為95。57％和85。5％）［7］。此外，在我國住院患者中，抗生素的使用率高達(dá)70％以上，其中約80％以上屬于濫用，外科患者抗生素使用比例更是高達(dá)97％［8］。
1。1。2 兒童抗生素的濫用情況。
兒童處于生長發(fā)育期，各種臟器尚未發(fā)育完全，在抗生素的使用過程中具有比成人更大的風(fēng)險性，發(fā)生藥品不良反應(yīng)的可能性更大。據(jù)統(tǒng)計，我國2004～2009年5年多來，兒童抗生素的平均使用率達(dá)到84。5％，明顯高于衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》規(guī)定的抗菌藥物使用率應(yīng)控制在50％以下的要求，以及我國住院患者抗生素藥物使用的中位數(shù)79％［9］，兒童成為我國抗生素濫用最主要的受害人群。
1。1。3 基層醫(yī)療機構(gòu)特別是農(nóng)村地區(qū)抗生素濫用情況。
為了規(guī)范抗生素的臨床應(yīng)用，國家衛(wèi)生行政部門在全國范圍內(nèi)開展了數(shù)次專項整治活動，使二級甲等以上醫(yī)院抗生素的使用率明顯降低。但在基層醫(yī)療機構(gòu)、特別是農(nóng)村地區(qū)，由于監(jiān)管工作不到位、醫(yī)療水平不高及民眾安全用藥知識匱乏等因素，使其成為抗生素濫用的重災(zāi)區(qū)。
1。2 患者自我治療過程中抗生素濫用問題。
我國目前實行的《處方藥與非處方藥分類管理辦法（試行）》［10］、《處方管理辦法》［11］等，規(guī)定使用和購買抗菌藥物必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方，無處方則不得出售抗菌藥物。但在具體執(zhí)行過程中，未取得處方的患者依然可以在一些零售藥店中自由購買抗生素。患者在自我治療過程中對抗生素的錯誤使用現(xiàn)象較為普遍。
2012－09－01，國家食品藥品監(jiān)督管理局在“全國安全用藥月”啟動儀式上的《2012公眾安全用藥現(xiàn)狀調(diào)查報告》顯示［12］，抗生素仍然是我國許多家庭的常備藥，近4成的居民表示家中常備抗生素類藥品，23。9％的居民感冒后首選使用抗生素，而其中僅40。1％的居民會在服藥前認(rèn)真閱讀藥品說明書。
1。3 畜牧業(yè)和養(yǎng)殖業(yè)抗生素使用的繼發(fā)傷害問題。
抗生素濫用現(xiàn)象在畜牧業(yè)和養(yǎng)殖業(yè)中不容忽視。由于飼料中添加了大量抗生素，造成動物的體內(nèi)殘留，并最終通過食物鏈在人體內(nèi)積蓄。據(jù)調(diào)查推算，我國抗生素原料年產(chǎn)量為21萬噸，其中有9。7萬噸用于畜牧養(yǎng)殖業(yè)，占年總產(chǎn)量的46。1％［13］，必然造成人體不必要的抗生素吸納。
2 抗生素濫用的危害
2。1 耐藥菌的不斷出現(xiàn)。
細(xì)菌耐藥性又稱抗藥性，是指病原菌原本具有的對抗菌藥物的敏感性下降甚至消失，從而使得抗菌藥物的作用明顯下降。目前，抗生素濫用是產(chǎn)生耐藥菌的主要原因。據(jù)2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示［14］，全國三級醫(yī)院整體細(xì)菌耐藥較為嚴(yán)重，部分細(xì)菌呈多重耐藥或耐藥率呈逐年增高趨勢。目前我國抗生素研發(fā)周期大概為10年，而細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性只需2年。如果抗生素濫用問題得不到有效控制，中國將進(jìn)入無有效抗生素使用的時代，這會導(dǎo)致嚴(yán)重的社會危機。
2。2 藥品不良反應(yīng)頻發(fā)。
抗生素濫用使得由抗菌藥物引起的不良反應(yīng)發(fā)生率大幅度增加。目前，我國抗感染類（以抗生素為主）的藥品不良反應(yīng)構(gòu)成比例最高，據(jù)某醫(yī)院藥劑科對81例藥源性耳聾的文獻(xiàn)分析，引起耳聾所涉及藥物最多的是抗感染藥，為49例，占60。50％，其中由氨基糖苷類抗生素引起耳聾為30例，占37。04％［15］。此外，長期應(yīng)用廣譜抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素造成的人體正常菌群失調(diào)、二重感染等問題也很嚴(yán)重，后者在兒科中尤為常見。
2。3 造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。
一方面，一些無需使用抗生素的疾病使用了抗生素、不該聯(lián)合用藥的疾病聯(lián)合用藥、可以使用經(jīng)濟有效的抗生素治療的疾病卻使用高價的新一代抗生素，從而造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，增加了病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；另一方面，抗生素濫用所引起的耐藥菌問題，不僅大大增加了醫(yī)療衛(wèi)生支出，也使得政府、企業(yè)需要投入大量的人力、物力、財力研發(fā)新的抗生素品種，而耐藥菌的發(fā)展速度卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于抗生素的研制速度。
3 抗生素濫用的原因分析
3。1 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療體制。
醫(yī)療機構(gòu)抗生素濫用的重要癥結(jié)在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療體制，雖然醫(yī)療衛(wèi)生改革正在深化，但這種狀況仍未得到根本改變。與國外“以技養(yǎng)醫(yī)”不同，我國醫(yī)院的掛號費等體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)服務(wù)的收費水平較低，難以支撐醫(yī)院的正常運行，這就使得藥品銷售成為醫(yī)院利潤的重要來源。更有甚者，個別醫(yī)院通過向臨床科室下達(dá)抗生素的用藥指標(biāo)、以獎金等形式來激勵醫(yī)師開具抗生素處方，成為滋生抗生素濫用的溫床。
3。2 醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知缺陷。
3。2。1 醫(yī)師因素。
醫(yī)師處方行為是抗生素應(yīng)用的最直接原因，醫(yī)師的處方權(quán)管理是控制抗生素濫用的關(guān)鍵因素。目前，抗生素濫用的醫(yī)師因素主要體現(xiàn)在：（1）憑經(jīng)驗用藥。由于缺乏藥理知識而導(dǎo)致抗生素選擇不當(dāng)?shù)那闆r在臨床并不少見，尤其是新問世的抗生素，醫(yī)師對其抗菌譜、作用機理、不良反應(yīng)等知識缺乏深入了解，常憑經(jīng)驗用藥；（2）“保守性治療”的思維。有的醫(yī)師出于盡快治愈、規(guī)避糾紛的考慮，給一些無需使用抗生素的患者使用抗生素、無需聯(lián)合用藥的患者聯(lián)合用藥；（3）部分醫(yī)師醫(yī)德缺失。過于追求經(jīng)濟利益，違反抗生素臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則，盲目開具抗生素大處方，給患者的身體和經(jīng)濟帶來較大損害。
3。2。2 藥師因素。
我國“重醫(yī)輕藥”的現(xiàn)象在醫(yī)療機構(gòu)較為普遍，醫(yī)院藥師被認(rèn)為是藥品傳送的中間環(huán)節(jié)。加之現(xiàn)有的法律制度對藥師檢查處方的職責(zé)規(guī)定尚不明確，藥師只是常規(guī)化、簡單化地復(fù)核處方，按照處方取藥、發(fā)藥，使得抗生素的臨床應(yīng)用缺失專業(yè)化的監(jiān)督。
3。3 公眾對抗生素的認(rèn)識不足
公眾缺乏抗生素應(yīng)用的基本常識，主要體現(xiàn)在：（1）一旦感冒發(fā)燒就用抗生素；（2）越貴的藥療效越好；（3）聯(lián)合用藥病好的快；（4）不遵醫(yī)囑隨意停藥。
4 抗生素濫用的法律責(zé)任
從藥品的分類管理，到抗菌藥物實行分級管理等規(guī)定的出臺，說明抗生素濫用問題已經(jīng)引起我國衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門的高度重視，在一定程度上規(guī)制了抗生素的臨床應(yīng)用，減少了濫用現(xiàn)象。但是，目前我國并沒有一部高階位的合理使用抗生素的強制性專項法律法規(guī)，現(xiàn)有的關(guān)于應(yīng)用抗生素的規(guī)定散見于各種規(guī)章和規(guī)范性文件中?？股貫E用法律責(zé)任規(guī)定的缺失，使得相關(guān)法律規(guī)制流于形式，在具體的執(zhí)行中難以發(fā)揮作用。例如《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［16］明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)不準(zhǔn)以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤，但卻缺失相應(yīng)的處罰規(guī)定?！蛾P(guān)于加強零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)管促進(jìn)合理用藥的通知》，雖然規(guī)定抗生素類等5類抗菌藥物必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才能購買，但是在部分零售藥店中卻難以落實。新近頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》雖然提出醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師和藥師違反辦法的規(guī)定要給予相應(yīng)的處理，但其判斷標(biāo)準(zhǔn)較為模糊。加之部門規(guī)章的法律效力層級較低，法律強制力及處罰力度相對較弱，難以得到真正執(zhí)行［17］。筆者認(rèn)為，國家應(yīng)進(jìn)一步完善抗生素濫用的法律責(zé)任追究機制，對醫(yī)務(wù)人員濫開抗生素處方的行為追究必要的法律責(zé)任，且醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的連帶責(zé)任。
2010－07－01起施行的《侵權(quán)責(zé)任法》［18］第54條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”。一般認(rèn)為，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)抗生素濫用的損害賠償責(zé)任應(yīng)具備以下要件：（1）過錯；（2）損害后果；（3）因果關(guān)系?；颊咴诮邮茚t(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員提供的診療服務(wù)過程中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反了關(guān)于使用抗生素的法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范規(guī)定的，例如《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物管理組織機構(gòu)或者指定專（兼）職技術(shù)人員負(fù)責(zé)具體管理工作、建立抗菌藥物管理規(guī)章制度，并執(zhí)行抗菌藥物分級管理、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限管理、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理等；醫(yī)師應(yīng)使用國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的、本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄內(nèi)的抗菌藥物；藥師應(yīng)按照規(guī)定審核、調(diào)劑抗菌藥物處方，不得私自增加抗菌藥物品種或者品規(guī)。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員如果違反了這些規(guī)定，就構(gòu)成法律責(zé)任中的過錯。一旦患者因抗生素濫用引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，造成嚴(yán)重的醫(yī)源性損害，甚至傷殘死亡等情形的，即可認(rèn)定患者受到了損害，經(jīng)醫(yī)學(xué)會或司法鑒定機構(gòu)出具的醫(yī)療損害鑒定，認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)的過錯與損害后果有因果關(guān)系的，醫(yī)療機構(gòu)就需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
5 健全抗生素應(yīng)用的管理體系
5。1 國家角度。
5。1。1 建立健全規(guī)范抗生素使用的法律法規(guī)。
由于抗生素濫用在我國的嚴(yán)重狀況，筆者認(rèn)為，應(yīng)以立法形式如《藥品管理法》等，設(shè)置專門條款或者制定抗生素的專門法規(guī)，就其研發(fā)、生產(chǎn)、銷售、使用等作出具體規(guī)定，并對違法行為作出明確具體的罰則。
5。1。2 積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。
改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。實現(xiàn)公立醫(yī)院的“公益性”是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵，也是事關(guān)抗生素合理使用的關(guān)鍵。筆者建議，國家應(yīng)加強對醫(yī)療機構(gòu)的合理補償，推動“醫(yī)藥分業(yè)”，從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題。
5。1。3 加強抗生素使用的監(jiān)督管理。
衛(wèi)生行政部門應(yīng)嚴(yán)格按照國家的有關(guān)規(guī)定，開展轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)抗生素臨床應(yīng)用的專項檢査，對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物綜合使用情況進(jìn)行公示，并引入必要的社會監(jiān)督機制。
5。1。4 建立抗生素濫用救助基金。
可以由政府牽頭建立抗生素濫用救助基金，對從事控制抗生素濫用工作的機構(gòu)與人員予以獎勵；對受抗生素濫用傷害的患者予以必要的補償；對管控抗生素濫用的研究與實踐項目如公益性廣告等給以必要的資助。
5。2 醫(yī)療機構(gòu)角度
5。2。1 貫徹落實國家關(guān)于抗生素管理法律制度，健全抗生素使用管理體系。
一方面，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)貫徹落實《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《國家處方集》、《抗菌藥物臨床使用管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，針對抗生素臨床使用中存在的問題，開展相應(yīng)的專項整治活動。另一方面，可借鑒歐美等國家的經(jīng)驗，對抗生素的使用范圍、醫(yī)生對患者的用藥指導(dǎo)以及抗生素使用指南等作出明確規(guī)定，健全抗生素的管理體系。
5。2。2 加強處方藥與非處方藥管理，促進(jìn)藥師參與抗生素的臨床用藥管理。
應(yīng)加強執(zhí)業(yè)藥師隊伍建設(shè)，對抗生素等處方藥實行嚴(yán)格的監(jiān)督管理，患者必須取得醫(yī)生的處方并經(jīng)藥店或藥房的執(zhí)業(yè)藥師審核后，方可拿到抗生素等處方藥。通過藥師參與抗生素的臨床用藥管理，使其真正發(fā)揮指導(dǎo)患者合理用藥的作用，最大限度地防止抗生素濫用［19］。
5。2。3 加強對醫(yī)院管理人員、醫(yī)務(wù)人員的法律培訓(xùn)。
對醫(yī)院涉及抗生素等臨床用藥的管理人員、醫(yī)務(wù)人員，加強《侵權(quán)責(zé)任法》、《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件的培訓(xùn)，并就因抗生素濫用導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的典型案例進(jìn)行解析，提高醫(yī)院管理人員、醫(yī)務(wù)人員的法律意識［20］。
抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各個學(xué)科,正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理,基于兩個方面:一是有無應(yīng)用抗菌藥物指征;二是選用品種及給藥方案是否正確、合理。這在衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物使用原則》和《指導(dǎo)原則》中已明確規(guī)定。
筆者在近大半年的門診診察工作中發(fā)現(xiàn),本地區(qū)患者在院前濫用抗生素現(xiàn)象十分嚴(yán)重。前來我院門診就診的患者無論是感染性疾病還是非感染性疾病,無論病史多長、病情輕重,幾乎都用過抗生素,且用藥時間不定,大多是病史多長,抗生素應(yīng)用就有多久。且抗生素的種類多、劑量超大,聯(lián)合用藥無規(guī)律性和合理性,甚至兩種腎毒性藥物同時應(yīng)用或嬰幼兒至學(xué)齡前兒童亦在用氟奎諾酮類或大劑量氨基糖苷類藥物,個別病人就診時已出現(xiàn)肉眼血尿等腎功能損害表現(xiàn)。
使用抗生素應(yīng)遵循的原則
原則上每個醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則給病人用藥,應(yīng)遵從:①診斷為細(xì)菌性感染者,方有應(yīng)用抗菌藥物指征;②根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果,初步診斷為細(xì)菌性感染者,以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者,方有應(yīng)用抗菌藥物指征;③按照抗菌藥物作用及其體內(nèi)過程特點、抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)不同特點和臨床適應(yīng)證,正確選用抗菌藥物。④抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂;根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂,包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。
在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則:①品種選擇:根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。②給藥劑量:治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等),抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限);而治療單純性下尿路感染時,由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度,則可應(yīng)用較小劑量(治療劑量范圍低限)。③抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征。單一藥物可有效治療的感染,不需聯(lián)合用藥,僅在下列情況時有聯(lián)合用藥指征:a.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染,包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染;b.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染;c.2種或2種以上病原菌感染;d.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染;e.需長程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,如結(jié)核病、深部真菌病;f.由于藥物協(xié)同抗菌作用,聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少,如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時,前者的劑量可適當(dāng)減少,從而減少其毒性反應(yīng);g.聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合,如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合,兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合;h.聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合,3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況,如結(jié)核病的治療;i.必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)有可能增多。
濫用抗生素的原因
現(xiàn)行《抗菌藥物使用原則》及《指導(dǎo)原則》只在各大醫(yī)院學(xué)習(xí)、強調(diào)、監(jiān)督與實施,僅僅針對的是醫(yī)院住院病人,并沒有拓展到社會各個醫(yī)療機構(gòu)的每一個行醫(yī)者或藥物工作者。本地區(qū)大大小小的個體醫(yī)療診所、藥店遍布大街小巷,這些機構(gòu)藥物價格便宜、購買方便,不受限制,加上群眾文化素質(zhì)較低、經(jīng)濟較貧困等因素,發(fā)病早期或輕癥病人大部分都在這里就醫(yī)。所以根據(jù)抗生素使用原則或者根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物治療的比例很低。我院近兩年多來各科室感染性疾病細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果,抗生素的耐藥率遠(yuǎn)高于有關(guān)文獻(xiàn)報道。筆者認(rèn)為,此現(xiàn)象與社會群體長期嚴(yán)重濫用抗生素密切相關(guān)。
初步調(diào)查分析相關(guān)因素:①本地區(qū)普通人群文化程度不高,沒有醫(yī)學(xué)常識,認(rèn)為只要患病就是炎癥,就得消炎,更沒有藥理知識,對濫用抗生素造成的后果缺乏認(rèn)識;②大部分偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)交通不便,到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)較為不便,因而隨意購買藥品服用或注射治療;③各個藥店抗生素明碼標(biāo)價任意購買,不受限制;④個體行醫(yī)者知識不足,加之利益驅(qū)動,不管有無適應(yīng)證就給患者隨便推薦使用抗生素;⑤當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門對醫(yī)療市場監(jiān)管不到位,抗生素管理混亂。
對 策
衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)細(xì)菌耐藥檢測報告,2006～2007年全國84家醫(yī)院按照方案進(jìn)行了細(xì)菌耐藥監(jiān)測和數(shù)據(jù)上報,共報告臨床分離的108137株細(xì)菌抗菌藥物敏感試驗性結(jié)果,G+占308%,G-細(xì)菌占692%,其中分離最多的3種細(xì)菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。監(jiān)測結(jié)果顯示,我國臨床分離細(xì)菌耐藥性嚴(yán)重,耐藥率上升快,高于國外發(fā)達(dá)國家的平均水平,部分細(xì)菌耐藥率以達(dá)全球之最。這份監(jiān)測資料顯示,耐藥已經(jīng)成為我國的一個公共衛(wèi)生問題,也是一個社會問題。
各級醫(yī)療衛(wèi)生行政機構(gòu)必須加強抗菌藥物應(yīng)用管理,根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)實際情況制定"抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則"。建立、健全本地區(qū)、本機構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物合理應(yīng)用的管理制度,并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。
各地醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、建立和完善藥事管理專業(yè)委員會,并履行其職責(zé),開展合理用藥培訓(xùn)與教育,督導(dǎo)個體醫(yī)療機構(gòu)合理用藥工作,對醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員抗菌藥物知識調(diào)查以及本機構(gòu)細(xì)菌耐藥趨勢進(jìn)行分析等;對不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見。
2012年，衛(wèi)生部出臺了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），對各級醫(yī)療機構(gòu)實施抗菌藥物嚴(yán)格控制。《管理辦法》從醫(yī)療機構(gòu)的行政、臨床、指標(biāo)上對抗菌藥物從采購流通、臨床管控上重拳出擊，成為“史上最嚴(yán)”的抗菌藥物管理條例?！豆芾磙k法》細(xì)化了臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對提高抗菌治療水平和合理用藥水準(zhǔn)、減緩細(xì)菌耐藥性的加重、降低患者的醫(yī)藥費用都有著其積極的意義。
為了科學(xué)合理地進(jìn)行抗菌藥物管理，上海仁濟醫(yī)院立足于現(xiàn)有的硬件和軟件環(huán)境，在不增加任何硬件投入的情況下，以最少的人員、時間和其他成本投入，與金仕達(dá)衛(wèi)寧公司合作研發(fā)了一套實用的《抗菌藥物管理系統(tǒng)》軟件。
專業(yè)全面的《抗菌藥物管理系統(tǒng)》
上海仁濟醫(yī)院依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合醫(yī)院管理實踐要求而設(shè)計開發(fā)的這套專業(yè)全面的抗菌藥物應(yīng)用管控系統(tǒng)，為醫(yī)院抗菌藥物管理提供了藥品目錄、分級、使用權(quán)限，三級管控，圍手術(shù)期，規(guī)范制度和知識庫，申購與審批，統(tǒng)計分析，違規(guī)處理等全面系統(tǒng)的管理。
這套系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)充分銜接，全面融合，提供了抗菌藥物使用前、使用中、使用后全程監(jiān)控功能。監(jiān)控環(huán)節(jié)涉及門診醫(yī)生處方錄入、門診處方收費、門診藥房發(fā)藥、門診輸液室輸液配制、住院醫(yī)生醫(yī)囑錄入、住院護(hù)士醫(yī)囑錄入、住院小處方、出院帶藥、住院發(fā)藥、手術(shù)申請單、手術(shù)情況錄入等眾多環(huán)節(jié)。系統(tǒng)提供了豐富的查詢分析和報表統(tǒng)計，包括：全院抗菌藥物使用金額排名、全院抗菌藥物使用量排名、門診抗菌藥物處方比例、住院抗菌藥物使用強度、住院抗菌藥物使用率、越級使用抗菌藥物統(tǒng)計、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物統(tǒng)計等。這套系統(tǒng)軟件分為六部分：
（1）抗菌藥物基礎(chǔ)設(shè)置：建立抗菌藥物目錄，并根據(jù)按“非限制使用”（一線）、“限制使用”（ 二線 ）和“特殊使用”（三線）的分級模式進(jìn)行分級管理規(guī)則設(shè)置，對提供抗菌藥物分級設(shè)置。
建立醫(yī)生抗菌藥處方權(quán)分級設(shè)置，對有處方權(quán)的醫(yī)師可以單獨設(shè)置抗菌素權(quán)限；可以對通過抗菌藥物知識培訓(xùn)的醫(yī)師開放抗菌藥物處方權(quán)，逐步普及抗菌藥物知識。
（2）抗菌藥物分級管理：充分應(yīng)用成熟的信息化軟件，滿足抗菌藥物解決平臺建設(shè)的要求，結(jié)合抗菌藥物數(shù)據(jù)和臨床醫(yī)療信息，在臨床管理中的各個環(huán)節(jié)布控全方位、多角度的監(jiān)控。通過科學(xué)的管理理念和先進(jìn)的技術(shù)手段相結(jié)合的方式，對臨床科室的門診處方、門診發(fā)藥、門診輸液室、住院醫(yī)囑、住院發(fā)藥等多個模塊的智能提醒，真正做到緊扣《管理方法》中的要求，確保對不同的醫(yī)囑進(jìn)行不同的控制，并且具有長期的使用價值，符合未來抗菌藥物管控發(fā)展趨勢。
（3）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物管理：根據(jù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥設(shè)置的規(guī)則，在手術(shù)申請單、住院醫(yī)囑、住院藥房等模塊中對抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)控和提醒；電子手術(shù)通知單能與開出的抗菌藥物醫(yī)囑相關(guān)聯(lián)，對抗菌藥物在圍手術(shù)期內(nèi)啟動跟蹤機制，對用藥時間、超量使用持續(xù)跟蹤，提醒醫(yī)師及時停止抗菌藥物，給予正確的用藥指導(dǎo)，智能控制圍手術(shù)期的感染用藥，控制藥物不良反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥性，降低病人住院費用。
（4）抗菌藥物申購與管理：嚴(yán)格把控在抗菌藥物的醫(yī)院采購流通環(huán)節(jié)，提供抗菌藥物申購與審批流程，控制醫(yī)院內(nèi)部的抗菌藥物的種類及來源；提供違規(guī)使用處理流程。
（5）抗菌藥物文檔與知識庫：建立抗菌藥物管理制度，包括抗菌藥物政策法規(guī)、抗菌藥物種類、各類醫(yī)保政策對抗菌藥物的政策、各類醫(yī)保支付比例等。
建立抗菌藥物知識庫，提供抗菌藥物抗菌譜查詢、同類抗菌藥物查詢、抗菌藥物劑量療程查詢、藥物不良反應(yīng)查詢、抗菌藥物應(yīng)用指南等抗菌藥物的藥理學(xué)知識、臨床應(yīng)用知識，對規(guī)范臨床醫(yī)師的抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行指引。
（6）抗菌藥物統(tǒng)計分析：提供醫(yī)務(wù)科、藥劑科、臨床各科主任實時動態(tài)的藥物統(tǒng)計數(shù)據(jù)，包括全院抗菌藥物使用金額排名、全院抗菌藥物使用量排名、門診抗菌藥物處方比例、住院抗菌藥物使用強度、住院抗菌藥物使用率、越級使用抗菌藥物統(tǒng)計、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物統(tǒng)計。
成熟的信息化軟件
上海仁濟醫(yī)院利用《抗菌藥物管理系統(tǒng)》軟件，依照衛(wèi)生部的要求，對醫(yī)院的抗菌藥物進(jìn)行了有效管理，取得了預(yù)期的效果。醫(yī)院充分應(yīng)用成熟的信息化軟件，滿足抗菌藥物解決平臺建設(shè)的要求，結(jié)合抗菌藥物數(shù)據(jù)和臨床醫(yī)療信息，在臨床管理中的各個環(huán)節(jié)布控全方位、多角度的監(jiān)控。
通過科學(xué)的管理理念和先進(jìn)的技術(shù)手段相結(jié)合的方式，對臨床科室的門診處方、門診發(fā)藥、門診輸液室、住院醫(yī)囑、住院發(fā)藥等多個模塊的智能提醒，真正做到緊扣《管理方法》中的要求，確保對不同的醫(yī)囑進(jìn)行不同的控制，并且具有長期的使用價值，符合未來抗菌藥物管控發(fā)展趨勢。
專家聲音
上海市衛(wèi)生局信息中心副主任 范啟勇
對于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》所規(guī)定的內(nèi)容，各醫(yī)療機構(gòu)著手實施抗菌藥物管理條例。其中，信息技術(shù)為抗菌藥物管理提供了新的方向和思路，例如藥劑師將微生物藥物的敏感性數(shù)據(jù)、藥動學(xué)參數(shù)、所選抗菌藥物的費用等數(shù)據(jù)綜合起來提供給臨床醫(yī)生，將有助于臨床診斷，從而提高處方的合理性。另一個信息化的優(yōu)勢在于對抗菌藥物的持續(xù)跟蹤，將有助于收集抗菌藥物管理措施的反饋信息，及時調(diào)整管理方式和方法，保障抗菌藥物控制的持續(xù)改進(jìn)。
[關(guān)鍵詞] 抗菌藥物；合理應(yīng)用；管理；現(xiàn)狀；因素
[中圖分類號]R197.323[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）11（b）-074-02
抗菌藥物是人類控制感染性疾病的有力武器，但隨著其在臨床的大量使用，尤其是不合理使用，細(xì)菌耐藥性、菌群失調(diào)、二重感染及各種不良反應(yīng)也隨之大量出現(xiàn)。因此，合理使用抗菌藥物已是一件關(guān)系到人類當(dāng)前和未來安危的大事，加強抗菌藥物合理使用的管理成為各個醫(yī)院關(guān)注的熱點，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要指標(biāo)。
1 抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)狀及因素
1.1 抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)狀
當(dāng)前，抗菌藥物不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)在醫(yī)藥界、家庭、農(nóng)業(yè)和畜牧業(yè)及其他方面。在醫(yī)藥界存在五個誤區(qū)：一是用藥不對癥，未進(jìn)行必要的細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗；二是無明確適應(yīng)證而用于治療病毒感染性疾病；三是無明確指征的預(yù)防性用藥；四是用法、用量不當(dāng)，未遵循最小有效劑量、最短必須療程的原則；五是過度使用高檔或廣譜抗菌藥物。在家庭不合理應(yīng)用抗菌藥物的主要表現(xiàn)為隨意性和不規(guī)律性，甚至同時服用多種抗菌藥物，導(dǎo)致細(xì)菌對多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性。在農(nóng)業(yè)和畜牧業(yè)，據(jù)美國統(tǒng)計，每年生產(chǎn)約23 000噸抗菌藥，用于人類疾病治療和用于農(nóng)牧業(yè)各占一半。近些年，抗菌藥又作為殺菌藥在清潔劑中使用。
1.2 抗菌藥物不合理應(yīng)用的因素
抗菌藥物的不合理應(yīng)用有醫(yī)療機構(gòu)、公眾管理等多方面的原因。一是醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥，特別是基層醫(yī)療機構(gòu)更為突出，選用抗菌藥物時，或缺乏具體的實驗數(shù)據(jù)，或無明確適應(yīng)證，或無明確指征等。另外藥品的虛高定價和藥品生產(chǎn)企業(yè)的過剩所導(dǎo)致的藥品臨床促銷活動，致使一小部分醫(yī)生不顧病情的需要而多用高檔抗菌藥物。二是群眾認(rèn)識模糊，自我診斷，自購藥品。2000年國家實行的藥品分類管理給群眾購藥帶來了便利，但在藥店不憑處方即可隨意購買抗菌藥物也造成了濫用。三是管理缺陷，宣傳不到位。目前醫(yī)療管理制度存在一些缺陷，衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)合理用藥監(jiān)管不到位，對醫(yī)師處方缺乏有力的技術(shù)和行政干預(yù)措施。
2 抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施
2.1 教育為先，以合理用藥促進(jìn)醫(yī)療安全質(zhì)量
通過定期舉辦合理應(yīng)用抗菌藥物的講座，召開抗感染研討會，公布科室抗菌藥物的應(yīng)用品種、天數(shù)、金額，細(xì)菌耐藥監(jiān)測及對不合理用藥的典型病例進(jìn)行剖析等多種形式，展開合理應(yīng)用抗菌藥物的教育活動。為了適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，及時更新知識，醫(yī)院以信息技術(shù)為平臺，在每個醫(yī)生工作站安裝了“臨床合理用藥咨詢系統(tǒng)”，實現(xiàn)對藥物的使用劑量、藥物的相互作用、藥物不良反應(yīng)等查詢，從而為醫(yī)務(wù)人員實施藥物治療這一風(fēng)險性醫(yī)療活動，增加了一道安全屏障，也為臨床醫(yī)生提供了一個自我學(xué)習(xí)抗菌藥物藥學(xué)知識的平臺。通過各種信息的傳遞和交流，提高全院醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的認(rèn)識，促進(jìn)了醫(yī)院合理用藥整體水平的提高。
2.2 建立健全醫(yī)院管理組織和制度
加強領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)院合理用藥的關(guān)鍵所在。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》的有關(guān)規(guī)定并結(jié)合各醫(yī)院實際情況，成立醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物管理小組或相應(yīng)管理組織，由主管業(yè)務(wù)院長任小組組長，成員包括臨床經(jīng)驗豐富、用藥知識全面的感染性疾病醫(yī)師和外科醫(yī)師、感染控制護(hù)士、藥學(xué)及微生物學(xué)專業(yè)人員等。制定符合本醫(yī)院、本科室的抗菌藥物合理使用管理制度；協(xié)調(diào)、監(jiān)控醫(yī)院抗菌藥物的購進(jìn)及使用；負(fù)責(zé)抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作；定期審查、總結(jié)抗菌藥物使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時采取有效的整改措施；根據(jù)臨床用藥情況，組織經(jīng)常性、各層面人員的藥理知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥的綜合素質(zhì)。
2.3 實施臨床用藥督導(dǎo)三級負(fù)責(zé)制
全院臨床用藥由督導(dǎo)組織負(fù)責(zé)，定期組織專家對臨床科室病歷用藥情況檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整用藥；對臨床科主任所管理病區(qū)的用藥情況進(jìn)行檢查；每半年對各臨床病區(qū)應(yīng)用抗菌藥物金額比率排在前3名的醫(yī)師病歷，結(jié)合專業(yè)特點、工作量和抗菌藥物評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評價。臨床病區(qū)用藥由科主任做好抗菌藥物合理應(yīng)用日常監(jiān)督管理工作，這是醫(yī)院實行抗菌藥物合理應(yīng)用管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。病區(qū)則實行醫(yī)療小組長臨床用藥督導(dǎo)負(fù)責(zé)制，它是臨床用藥督導(dǎo)管理體系的最基本環(huán)節(jié)。
2.4 構(gòu)建抗菌藥物合理應(yīng)用管理信息系統(tǒng)
信息技術(shù)是當(dāng)今世界發(fā)展最有影響的科學(xué)技術(shù)之一，以信息技術(shù)為平臺的醫(yī)院管理的自動化建設(shè)，已成為提高醫(yī)院管理效率和質(zhì)量的最有效手段。在醫(yī)院信息系統(tǒng)的平臺上建立抗菌藥物合理應(yīng)用管理信息系統(tǒng)，對臨床抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行實時監(jiān)控。
2.4.1 抗菌藥物使用率在臨床抗菌藥物統(tǒng)計按時間點或時間段快速統(tǒng)計各科或診療組，在院患者或出院患者抗菌藥物的使用率。按科室或診療組為單位進(jìn)行統(tǒng)計、反饋、考核。
2.4.2 細(xì)菌藥物敏感試驗對不同標(biāo)本中，不同病區(qū)(科)細(xì)菌檢出率進(jìn)行統(tǒng)計；各病區(qū)(科)不同季節(jié)細(xì)菌檢出趨勢分析；對各病區(qū)(科)細(xì)菌藥敏結(jié)果、產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等進(jìn)行統(tǒng)計分析。對藥敏進(jìn)行評價，向臨床提供更全面和更新的藥敏指導(dǎo)。
通過抗菌藥物使用的實時查詢和出院患者抗菌藥物的統(tǒng)計，為臨床合理使用抗菌藥物咨詢和為醫(yī)療行政管理部門決策提供完整、可信的依據(jù)，提高了臨床抗菌藥應(yīng)用的管理效率和質(zhì)量。
綜上所述，合理用藥工作是一個系統(tǒng)工程，也是衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)先進(jìn)文化的重要體現(xiàn)，必須調(diào)動各方面的積極性，運用系統(tǒng)理論的觀點、方法和技術(shù)，采取綜合性措施，才能達(dá)到建立以安全、有效、經(jīng)濟為核心的合理用藥的工作目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。
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