時(shí)間：2022-11-05 18:12:55
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【關(guān)鍵詞】社區(qū)高血壓患者；全科醫(yī)生；簽約服務(wù)管理；血壓控制
【中圖分類號(hào)】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）08-0143-02
高血壓為常見慢性非傳染性疾病，為心力衰竭、腦卒中、冠心病的主要危險(xiǎn)因素。高血壓患者大多需接受藥物長(zhǎng)期治療，社區(qū)患者由于未接受有效監(jiān)督，或者不知曉疾病危險(xiǎn)因素，而導(dǎo)致血壓控制率較低，從而增加了心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1]。全科醫(yī)生為基層慢病防治的主力軍，可有效進(jìn)行高血壓患者血壓控制，促使患者加強(qiáng)自我管理，是目前全科醫(yī)生工作的重點(diǎn)內(nèi)容。有學(xué)者認(rèn)為[2]，社區(qū)高血壓患者接受全科醫(yī)生簽約服務(wù)模式可提高血壓控制效果，但是相關(guān)研究較少，對(duì)其應(yīng)用可行性尚未證實(shí)。本研究對(duì)社區(qū)高血壓患者應(yīng)用全科醫(yī)生簽約服務(wù)管理模式，對(duì)其血壓情況進(jìn)行觀察，判斷其管理效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取我院2013年4月至2014年4月社區(qū)登記的高血壓患者96例為研究對(duì)象，均符合《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》[3]中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各48例。觀察組患者中：男性26例，女性22例，年齡48～79歲，平均年齡（60.8±6.2）歲，病程2～13年，平均病程（6.2±1.3）年。對(duì)照組患者中：男性29例，女性19例，年齡42～73歲，平均年齡（60.1±6.8）歲；病程1～15年，平均病程（6.8±1.5）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署合約；簽署知情同意書者；可正常交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官功能不全者；合并精神疾病、智力障礙及意識(shí)障礙者；妊娠期女性。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。
1.2方法所有患者健康于信息收集后建立檔案，對(duì)照組患者接受常規(guī)健康宣教、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。健康宣教：以口頭宣教、宣傳欄宣教及開設(shè)健康知識(shí)講座等方式增加患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的了解；飲食指導(dǎo)：告知患者高血壓飲食相關(guān)注意事項(xiàng)，嚴(yán)格控制肉食及食鹽攝取量，飲食以清淡為主，多進(jìn)食新鮮蔬果；運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：每日飯后1h散步30min左右，根據(jù)身體耐受程度制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，堅(jiān)持每日鍛煉。觀察組由全科醫(yī)生簽約管理，詳細(xì)措施如下。
1.2.1制定管理方案由全科醫(yī)生與高血壓患者簽約，收集患者健康信息進(jìn)行健康評(píng)估，分析患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素，制定個(gè)性化健康管理方案，指導(dǎo)患者積極與團(tuán)隊(duì)配合，改變不良生活方式，并實(shí)現(xiàn)健康計(jì)劃目標(biāo)[4]。團(tuán)隊(duì)首席醫(yī)生需要不定期舉辦高血壓健康知識(shí)講座，向患者傳授疾病相關(guān)的保健知識(shí)。也需要對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)健康情況變化再次調(diào)整計(jì)劃，促使健康狀態(tài)與管理方案協(xié)調(diào)，從而提高血壓控制達(dá)標(biāo)率。
1.2.2信息系統(tǒng)規(guī)范化管理應(yīng)用社區(qū)健康檔案管理系統(tǒng)記錄高血壓患者健康狀態(tài)及服藥、住院、合并癥等情況，經(jīng)過管理軟件分級(jí)執(zhí)行管理。1級(jí)管理主要為診斷輕度高血壓患者，無其他合并癥；需每3個(gè)月隨訪一次，若經(jīng)非藥物治療6個(gè)月后效果不佳時(shí)，需增加藥物治療；2級(jí)管理主要針對(duì)中輕度患者，或同時(shí)伴有其他心血管病危險(xiǎn)因素者，需1～2個(gè)月隨訪一次，給予適當(dāng)藥物控制病情，并及時(shí)進(jìn)行藥物效果評(píng)估；3級(jí)管理為高血壓伴有其他心血管病危險(xiǎn)因素者，或者存在靶器官損傷者，需20～30d隨訪一次，監(jiān)督患者按時(shí)服藥，密切注意用藥情況及副作用、并發(fā)癥等情況，一旦病情異常需立即轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療。
1.2.3激勵(lì)模式對(duì)高血壓患者實(shí)行簽約服務(wù)積分獎(jiǎng)勵(lì)制度，為患者建立健康儲(chǔ)值卡，可根據(jù)患者接受不同的服務(wù)內(nèi)容及完成情況獲取健康幣，可通過健康幣獲取相應(yīng)服務(wù)項(xiàng)目，以此提高患者依從性[4]。
1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后1年的舒張壓及收縮壓水平變化。通過發(fā)放調(diào)查問卷，了解患者高血壓危險(xiǎn)因素知曉情況。調(diào)查問卷總分為100分，80分以上為知曉，80分以下為不知曉；高血壓經(jīng)早中晚三次測(cè)量，均為130/90mmHg，平均波動(dòng)幅度≤5mmHg為達(dá)標(biāo)，反之為不達(dá)標(biāo)[5]。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件處理所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料率以（%）表示，采用χ 檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
2.1血壓水平變化干預(yù)前兩組患者血壓水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后1年兩組患者均有改善，觀察組患者干預(yù)后舒張壓與收縮壓水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2血壓控制達(dá)標(biāo)率及高血壓危險(xiǎn)因素知曉率對(duì)比觀察組患者的血壓控制達(dá)標(biāo)率為83.33%，高血壓危險(xiǎn)因素知曉率89.58%，與對(duì)照組64.58%、72.92%相比，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
健康管理為新型衛(wèi)生服務(wù)模式，可通過最小投入獲取最大健康收益。社區(qū)健康管理不僅能幫助居民改變不良生活方式，也是降低醫(yī)療費(fèi)用、維護(hù)居民健康的主要手段。高血壓為社區(qū)常見慢性疾病，高發(fā)于中老年人群，是影響人類生活質(zhì)量的主要疾病之一[6]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[7]，高血壓患者接受全科醫(yī)生簽約管理對(duì)控制高血壓水平，降低心腦血管發(fā)病率具有顯著效果。但是國內(nèi)針對(duì)全科醫(yī)生簽約管理高血壓的可行性尚處于探討階段，尚無確切依據(jù)。
本研究對(duì)社區(qū)高血壓患者48例應(yīng)用全科醫(yī)生簽約服務(wù)管理模式，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)1年后血壓水平明顯低于對(duì)照組（P
綜上所述，全科醫(yī)生簽約服務(wù)管理模式能有效控制社區(qū)高血壓患者血壓水平，也能提高血壓患者的認(rèn)知度，利于患者預(yù)后，是高血壓行之有效的綜合防治方案，值得推廣。
參考文獻(xiàn)
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中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2012）22-0025-02
家庭醫(yī)生責(zé)任制是以契約式服務(wù)的形式為家庭及其每個(gè)成員提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、可及性的綜合醫(yī)療保健服務(wù)模式，倡導(dǎo)社區(qū)首診，是改變醫(yī)生坐診模式、提高社區(qū)居民健康水平、合理分配醫(yī)療資源的重要途徑[1]。2011年金山區(qū)朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為家庭醫(yī)生制服務(wù)的試點(diǎn)單位，通過家庭醫(yī)生與居民簽約，已經(jīng)建立起了以全科醫(yī)生為主體的契約式服務(wù)新格局，為社區(qū)居民提供全天候的健康管理服務(wù)，但在實(shí)施家庭醫(yī)生制服務(wù)的過程中，也碰到了許多困難和瓶頸，現(xiàn)將推行過程中存在的問題與對(duì)策分析如下。
1 存在的問題
1.1 全科醫(yī)生數(shù)量不足
朱涇社區(qū)的家庭醫(yī)生制服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體、全科團(tuán)隊(duì)為依托、以居（村）委會(huì)為范圍、以簽約家庭為單位、以健康管理為內(nèi)容的新型服務(wù)模式。實(shí)行家庭醫(yī)生制服務(wù)后，對(duì)全科醫(yī)生來說，工作量明顯增加，投入的時(shí)間更多，凸顯出社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量的嚴(yán)重不足和人員缺乏。以朱涇社區(qū)目前的人口情況，現(xiàn)有戶籍人口10.7萬，按照1名全科醫(yī)生簽約2 500名服務(wù)對(duì)象的上限來計(jì)算，需要43名全科醫(yī)生，而現(xiàn)在朱涇社區(qū)注冊(cè)的全科醫(yī)生僅23名。沒有全科醫(yī)生，家庭醫(yī)生制服務(wù)也就難以推開。
1.2 與居民簽約困難
家庭醫(yī)生制服務(wù)模式改變了過去“坐堂門診”的做法，主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向。但是“家庭醫(yī)生制服務(wù)”這樣一個(gè)新名詞，新事物，廣大社區(qū)居民目前還不能接受，他們還是停留在有病“看醫(yī)生”的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念上。所以當(dāng)全科醫(yī)生與他們簽約時(shí)，表現(xiàn)出不理解、不信任、不接受的態(tài)度，輕則婉言謝絕，重則拒之門外。另外家庭醫(yī)生制服務(wù)又能給他們帶來多少益處，享受到多少優(yōu)惠和方便，在他們心中至今還是個(gè)問號(hào)，尤其是與城鎮(zhèn)居民的簽約工作，更加困難。
1.3 缺少有效的激勵(lì)機(jī)制
2008年朱涇社區(qū)成立了10個(gè)全科團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生組成，按照居住區(qū)域劃分責(zé)任片區(qū)的原則，對(duì)重點(diǎn)人群如80歲以上老人、離休干部、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、殘疾人等進(jìn)行隨訪，每周到村衛(wèi)生室半天開展醫(yī)療咨詢、健康教育等工作，屬于個(gè)體對(duì)群體的服務(wù)。而家庭醫(yī)生制服務(wù)是“一對(duì)一”的服務(wù)關(guān)系，通過發(fā)放聯(lián)系卡、公布咨詢電話、提供24 h全科、全程的主動(dòng)上門服務(wù)和咨詢指導(dǎo)服務(wù)的模式，引導(dǎo)居民有健康問題先找家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)診治或根據(jù)病情實(shí)施轉(zhuǎn)診，從而降低個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用。但現(xiàn)在家庭醫(yī)生大多是兼職，在完成本職工作的同時(shí)再開展簽約服務(wù)，大多數(shù)醫(yī)生只能利用休息時(shí)間上門。在實(shí)施收支兩條線、實(shí)行績(jī)效工資的情況下，增加工作量沒有相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)保證，如果沒有一定的激勵(lì)機(jī)制，家庭醫(yī)生的積極性難以持續(xù)發(fā)揮。
1.4 缺乏統(tǒng)一量化的績(jī)效考核指標(biāo)
家庭醫(yī)生制服務(wù)開展后，除了常規(guī)的門診外，還增加了許多其他的服務(wù)內(nèi)容，例如上門肌肉注射、健康教育、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、社區(qū)康復(fù)、老年保健服務(wù)等。但這些新增的社區(qū)服務(wù)項(xiàng)目，既沒有具體的操作規(guī)范，安全措施，更沒有一套量化的考核指標(biāo)來衡量家庭醫(yī)生的工作，例如社區(qū)高血壓管理，不能僅僅以測(cè)壓次數(shù)來進(jìn)行工作量的考核，但短期內(nèi)也難以用血壓控制率來進(jìn)行衡量，對(duì)服務(wù)的效果難以評(píng)估。
1.5 缺乏指導(dǎo)性文件
以家庭需求為導(dǎo)向的個(gè)性化服務(wù)必將是家庭醫(yī)生制服務(wù)今后的發(fā)展趨勢(shì)。目前全區(qū)各試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做法不一，沒有統(tǒng)一的服裝、統(tǒng)一的交通工具、統(tǒng)一的聯(lián)系卡、統(tǒng)一的出診包等，簽約的模式也不盡相同。市、區(qū)衛(wèi)生局也沒有出臺(tái)統(tǒng)一的操作手冊(cè)和指導(dǎo)意見，使得社區(qū)全科醫(yī)生難以在統(tǒng)一的平臺(tái)上開展工作。簽約初期的工作開展得如火如荼，但后續(xù)服務(wù)沒有跟進(jìn)，百姓沒有真正享受到健康管理帶來的益處。
1.6 宣傳不到位影響簽約的開展
2011年朱涇社區(qū)經(jīng)過廣泛的宣傳，社區(qū)全科醫(yī)生與居民共簽約6 600戶，2萬余人。居民們認(rèn)為，居然簽約了，自己的健康就由醫(yī)生負(fù)責(zé)，凡是有病全科醫(yī)生就該上門看病。這樣牽強(qiáng)附會(huì)的理解讓家庭醫(yī)生制服務(wù)走入了死胡同，對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)的懷疑，不信任，使得簽約更為困難。而家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)容是以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)為主，家庭醫(yī)生制服務(wù)的內(nèi)涵是對(duì)家庭的健康進(jìn)行管理和服務(wù)，與現(xiàn)行的基本公共衛(wèi)生服務(wù)比較接近，通過防治結(jié)合、臨床預(yù)防、個(gè)性化服務(wù)、重點(diǎn)人群管理等，從而提高社區(qū)群眾的整體健康素質(zhì)，這才是家庭醫(yī)生制服務(wù)的責(zé)任所在。
2 家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約工作的建議和對(duì)策
2.1 加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，增加全科醫(yī)生的數(shù)量
全科醫(yī)學(xué)是目前最能體現(xiàn)新的醫(yī)學(xué)模式的一門綜合性臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)以人為中心，集基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以及其它人文科學(xué)知識(shí)為一體，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育等職能相結(jié)合，以社區(qū)為范圍、以家庭為單位、以個(gè)人為中心、提供主動(dòng)性、綜合性、持續(xù)性基層醫(yī)療服務(wù)和健康關(guān)注的一門新興學(xué)科[2]，而全科醫(yī)生正是提供這種醫(yī)療服務(wù)的踐行者和新的醫(yī)療模式的展現(xiàn)者。一方面加快現(xiàn)有臨床醫(yī)生的全科培訓(xùn)，使之成為注冊(cè)的全科醫(yī)生，另一方面招聘通過住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的臨床醫(yī)生，到社區(qū)擔(dān)任全科醫(yī)生，逐漸增加全科醫(yī)生的數(shù)量。再經(jīng)過到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，參加全科醫(yī)學(xué)各種培訓(xùn)提高其業(yè)務(wù)能力和素質(zhì)。
2.2 建立“社區(qū)志愿者”隊(duì)伍，開設(shè)家庭醫(yī)生工作室
在與居民簽約的過程中我們發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民較容易簽約，主要是由于每個(gè)行政村均有村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)村醫(yī)生與居民非常熟悉，以鄉(xiāng)村醫(yī)生為橋梁連接家庭醫(yī)生與社區(qū)居民，將使簽約工作得開展更為順利。但在城鎮(zhèn)的居民委員會(huì)，因?yàn)槿鄙兕愃凄l(xiāng)村醫(yī)生這個(gè)中介，居民與社區(qū)家庭醫(yī)生相對(duì)陌生，簽約就很困難。如果能夠組建一支“社區(qū)志愿者”隊(duì)伍，這支隊(duì)伍主要由鄉(xiāng)村醫(yī)生、居委會(huì)衛(wèi)生干部、熱心社區(qū)公益事業(yè)的退休醫(yī)生組成。在與居民簽約時(shí)起到宣傳、發(fā)動(dòng)、橋梁和紐帶作用。在每個(gè)居民委員會(huì)建立家庭醫(yī)生工作室，成為家庭醫(yī)生在社區(qū)為居民服務(wù)的主陣地，同時(shí)配備中醫(yī)醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員擔(dān)任家庭醫(yī)生助手，用服務(wù)來贏得居民的信任。
2.3 資源整合、建立規(guī)范的服務(wù)流程
家庭醫(yī)生制簽約服務(wù)不只是全科醫(yī)生的事情，應(yīng)當(dāng)整合衛(wèi)生資源，理順服務(wù)流程，共同形成合力。建立由家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理組成的“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)好家庭醫(yī)生的技術(shù)支撐平臺(tái)；完善雙向轉(zhuǎn)診的各項(xiàng)制度，簽約患者病情變化或加重，經(jīng)家庭醫(yī)生診斷確實(shí)需要轉(zhuǎn)診的，可直接轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查、住院；患者出院后由家庭醫(yī)生進(jìn)行出院訪視和康復(fù)指導(dǎo)；由上級(jí)專家協(xié)助家庭醫(yī)生建立服務(wù)規(guī)范和考核指標(biāo)，通過共同努力，一起來守護(hù)居民的健康。
2.4 出臺(tái)相關(guān)政策性文件，增加政府投入
家庭醫(yī)生制服務(wù)是一項(xiàng)全新的工作，與國外家庭醫(yī)生不同的是，我們的家庭醫(yī)生承擔(dān)了更多的健康管理和公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，因此政府應(yīng)當(dāng)加大對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)的財(cái)政投入。衛(wèi)生行政和財(cái)政部門也應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)政策，促使收入分配向一線的家庭醫(yī)生傾斜，探索按照簽約服務(wù)人數(shù)來支付家庭醫(yī)生獎(jiǎng)金的新模式。
家庭醫(yī)生制度的構(gòu)建是當(dāng)前上海醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措，通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)至少可以達(dá)到以下3方面的作用：一是家庭醫(yī)生成為醫(yī)療資源利用的守門人，建立以家庭醫(yī)生為核心的分級(jí)、梯度、有序診療機(jī)制；二是家庭醫(yī)生成為居民健康的守護(hù)人，由家庭醫(yī)生對(duì)簽約服務(wù)對(duì)象提供全程健康管理，針對(duì)居民主要健康問題和不同需求提供有針對(duì)性的健康管理服務(wù)；三是家庭醫(yī)生成為醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用的人，在與社區(qū)居民建立較為固定的簽約服務(wù)關(guān)系的基礎(chǔ)上，將醫(yī)保經(jīng)費(fèi)按照簽約人頭預(yù)付給家庭醫(yī)生進(jìn)行管理。這樣即節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，提高了社區(qū)居民的健康水平，也激發(fā)了家庭醫(yī)生工作的積極性。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 家庭醫(yī)生制；社區(qū)醫(yī)院；老年高血壓
[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）04（a）-0098-03
Application of family doctors contracted services in implementation of community care management for elderly patients with hypertension
CHANG Yongzhi WANG Shaobin
Fuyong People's Hospital of Bao'an District in Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen 518103， China
[Abstract] Objective To improve the management efficacy of community hospitals for elderly hypertensive， explore the applications of family doctors contracted services in community comprehensive management mode for elderly patients with hypertension. Methods This study based on community hospital senile hypertension management system， focus on the influence of family doctors contracted services on the management system. According to the inclusion criteria and exclusion criteria， 200 cases of elderly patients with hypertension in Fuyong Street Community Health Center of Bao'an District in Shenzhen City were selected. Patients were randomly divided into two groups， each group had 100 cases. The first group was the contracted family doctors group， and the second group was the non-contracted family doctors group. 100 elderly hypertensive patients in contracted family doctors group were given a full range of comprehensive intervention of nursing management. The blood pressure and quality of life satisfaction of all patients were measured， then the results were compared between the two groups. Results The difference of basic information between contracted family doctors group and non-contracted family doctors group was not significant （P > 0.05）， which prompted the results of patient's blood pressure value and quality of life satisfaction of the two groups were comparative. The blood pressure level of contracted family doctors group was significantly lower than that of non-contracted family doctors group （P < 0.05）. The blood pressure control efficacy and quality of life satisfaction of contracted family doctors group were significantly better than those of non-contracted family doctors group （P < 0.05）. Conclusion The family doctors contracted services is very helpful for treatment and prevention of elderly hypertension in community.
[Key words] Family doctor system； Community hospital； Elderly hypertensive
隨著生活水平的提高及老齡化加劇，我國老年高血壓患者的比例呈逐年上升趨勢(shì)，高血壓已經(jīng)成為危害老年患者的重要疾病。據(jù)我國第6次人口普查統(tǒng)計(jì)，2011年4月公布，我國總?cè)丝诩s為13.39億，60歲以上人口1.78億，占13.29%，65歲及以上人口1.19億，占8.8%，我國是全球唯一一個(gè)老年人口超過1億的國家。隨著壽命的延長(zhǎng)，老年人易患疾病的發(fā)病率上升，中國60歲以上老年人，近50%（8500萬）患有高血壓等慢性病，目前比例有逐年上升趨勢(shì)，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)老年患者的治療和預(yù)防工作壓力增大。社區(qū)是老年人重要的生活場(chǎng)所，因此控制高血壓最有效方法是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)行高血壓病的社區(qū)防治，對(duì)于社區(qū)老年高血壓病的治療具有重要的意義，并且對(duì)我國實(shí)施以社區(qū)為基礎(chǔ)的高血壓病預(yù)防保健服務(wù)體系的建設(shè)具有重要推動(dòng)作用。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象
隨機(jī)抽取2010年5月～2013年11月間深圳市寶安區(qū)福永街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的老年高血壓患者200例。
1.2 方法
1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) ①符合2010年原衛(wèi)生部疾控司《中國高血壓聯(lián)盟》指導(dǎo)原則，在不同時(shí)間測(cè)3次血壓，取其平均值，平均收縮壓超過140 mm Hg或舒張壓超過90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）初次發(fā)病者；②簽署知情同意書；③年齡60歲以上；
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重的心肝腎等臟器疾病者；②既往有癡呆、精神病史者；③外地?zé)o法隨訪者；④嚴(yán)重的認(rèn)知障礙等不能完成和不能配合者。
1.3 分組
將研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，每組100例，其中，第一組為簽約家庭醫(yī)生組，第二組為非簽約家庭醫(yī)生組。根據(jù)Forster等的研究結(jié)果，并設(shè)定α=0.05，β=0.10（雙側(cè)檢驗(yàn)），通過計(jì)算得每組需69例，失訪率預(yù)計(jì)30%，最終入組每組預(yù)計(jì)100例，共200例。
1.4 方法
對(duì)簽約家庭醫(yī)生組和非簽約家庭醫(yī)生組進(jìn)行治療及綜合干預(yù)管理的社區(qū)實(shí)驗(yàn)研究。整個(gè)研究流程分為基線調(diào)查、健康教育培訓(xùn)、回訪及評(píng)估分析4個(gè)部分。
建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)制，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)社區(qū)內(nèi)入選該組的100例老年高血壓患者進(jìn)行全方位的護(hù)理管理。主要包括：定時(shí)檢測(cè)患者血壓，定時(shí)提醒患者服藥，定期對(duì)患者及患者家屬進(jìn)行高血壓疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育培訓(xùn)，定期的回訪，隨時(shí)解答研究患者的問題，定期對(duì)患者進(jìn)行回訪。
對(duì)入選的所有高血壓患者均使用統(tǒng)一的血壓測(cè)量?jī)x進(jìn)行血壓測(cè)量。制定高血壓患者生活質(zhì)量滿意程度調(diào)查表，對(duì)所有患者進(jìn)行生活質(zhì)量滿意程度調(diào)查，調(diào)查表滿分為100分。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 研究對(duì)象基本資料比較
對(duì)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的200例老年高血壓患者的基本資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，簽約家庭醫(yī)生組和非簽約家庭醫(yī)生組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。提示兩組患者血壓值及生活質(zhì)量滿意程度比較結(jié)果具有可比性。見表1。
表1 研究對(duì)象基本資料（例）
2.2 兩組血壓值比較
對(duì)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的200例老年高血壓患者治療前后血壓值進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示，簽約家庭醫(yī)生組和非簽約家庭醫(yī)生組治療前患者血壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），簽約家庭醫(yī)生組和非簽約家庭醫(yī)生組治療后患者血壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。
表2 簽約家庭醫(yī)生組和非簽約家庭醫(yī)生組患者
治療前后血壓值比較（mm Hg，x±s）
注：1 mm Hg=0.133 kPa
2.3 兩組血壓抑制率和生活質(zhì)量滿意程度比較
對(duì)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的200例老年高血壓患者血壓抑制率和生活質(zhì)量滿意程度進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，簽約家庭醫(yī)生組的血壓抑制效果及生活質(zhì)量滿意度均優(yōu)于非簽約家庭醫(yī)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。
表3 兩組血壓抑制效果及生活質(zhì)量滿意度比較
3 討論
雖然社區(qū)高血壓管理在一定程度上解決了醫(yī)療資源不平衡以及老年患者就醫(yī)困難的問題，但醫(yī)護(hù)人員與高血壓患者依舊是多對(duì)多服務(wù)模式，很多患者在長(zhǎng)期的治療中更換了多名醫(yī)生，對(duì)患者的管理程度也在不斷變化，對(duì)患者疾病的治療產(chǎn)生了一定影響[1]。因此，有必要建立完善一套具有針對(duì)性的個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)模式，家庭醫(yī)生制度由此誕生[2]。
家庭醫(yī)生是指大學(xué)本科學(xué)歷以上畢業(yè)生，在綜合性醫(yī)院工作5年以上，獲得主治醫(yī)師以上職稱，經(jīng)過全科培訓(xùn)，通過單位綜合考核，由衛(wèi)生機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，居住在被批準(zhǔn)的社區(qū)，服務(wù)一定范圍的居民，兼顧醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)指導(dǎo)以及健康教育的醫(yī)生[3-4]。家庭醫(yī)生與社區(qū)居民建立合同關(guān)系，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制度，實(shí)行24 h健康咨詢、預(yù)約門診、出診、急診和轉(zhuǎn)診等服務(wù)，通過相應(yīng)的鼓勵(lì)扶植政策，激發(fā)醫(yī)生的積極性，以便于老年高血壓患者在家門口進(jìn)行治療、預(yù)防和保健，從而取得良好的社會(huì)效益[5]。
現(xiàn)在隨著全國各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的逐步完善，在我國實(shí)施以社區(qū)為單位的高血壓病預(yù)防和保健服務(wù)，將迅速得到普及[6-7]。全國各地對(duì)社區(qū)高血壓管理的新模式、方法和技術(shù)進(jìn)行不斷的探索和改進(jìn)，以進(jìn)一步提高高血壓病的知曉率、治療率和血壓控制率，降低患病率、致殘率和病死率。社區(qū)開展高血壓患者家庭醫(yī)生制度，不僅對(duì)社區(qū)內(nèi)高血壓患者及社區(qū)居民身體有利，而且也有利于集體良好行為習(xí)慣的養(yǎng)成，從而降低高血壓危險(xiǎn)因素，防控老年高血壓[8]。有研究人員對(duì)某社區(qū)的高血壓患者進(jìn)行契約式管理，結(jié)果顯示，契約式管理后可以降低患者的血壓水平，并可以提高血壓的控制率[10-11]。
控制高血壓最有效的方法就是進(jìn)行社區(qū)內(nèi)的管理和控制，在社區(qū)內(nèi)實(shí)施以健康教育為基礎(chǔ)，對(duì)不良行為進(jìn)行干預(yù)的社區(qū)綜合治療手段，從而提高社區(qū)內(nèi)居民高血壓疾病相關(guān)的知識(shí)水平，在區(qū)域內(nèi)促使居民有效的控制和預(yù)防高血壓，并采取相應(yīng)的健康促進(jìn)行為，同時(shí)加強(qiáng)社區(qū)高血壓篩查，盡早地發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)進(jìn)行預(yù)防，對(duì)不同的患者采取個(gè)體化的行為干預(yù)措施，從而有效的控制社區(qū)內(nèi)患者的血壓水平。對(duì)社區(qū)內(nèi)高血壓患者的管理效果與干預(yù)措施密不可分[12-13]，只有將各種防治高血壓的有效方法融入到社區(qū)管理和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中來，才能更好的發(fā)揮防治的作用。因此，在社區(qū)內(nèi)開展高血壓防治的關(guān)鍵是控制高血壓增多的趨勢(shì)[14-16]。應(yīng)該不斷加強(qiáng)社區(qū)內(nèi)居民的健康教育，改變不良生活習(xí)慣，提高遵醫(yī)行為，主要是控制高血壓疾病的發(fā)展。有效的控制高血壓的發(fā)生率，提高治療率，預(yù)防和控制并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)，這些工作已成為社區(qū)衛(wèi)生工作者的首要任務(wù)[17-18]。
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【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生制簽約；做法；體會(huì)
【中圖分類號(hào)】R19 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）06-0612-01
社區(qū)家庭醫(yī)生簽約責(zé)任制在全南京市緊鑼密鼓地推行開來，作為一名社區(qū)衛(wèi)生工作者，我覺得做好這項(xiàng)利國利民利家的大事，不是一朝一夕可以成就的，不是“喊得高，叫得響”就能做好這項(xiàng)工作，而是要從各方面都能準(zhǔn)備好才能完成家庭醫(yī)生責(zé)任制的簽約工作，使其順利進(jìn)行和實(shí)施?，F(xiàn)將我們的做法與體會(huì)匯報(bào)如下：
1 我們的做法：
我們?cè)谌茍F(tuán)隊(duì)責(zé)任醫(yī)生分片管理社區(qū)居民的基礎(chǔ)上，以團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)生牽頭，每周用于上門服務(wù)時(shí)間不少于三天，加強(qiáng)與居民的聯(lián)系和溝通，采取上門隨訪、社區(qū)點(diǎn)隨訪、家庭病床、預(yù)約服務(wù)、在線交流等服務(wù)模式，與居民建立相對(duì)固定和諧的醫(yī)療保健關(guān)系，充分利用小區(qū)門衛(wèi)室、方便桌椅、社區(qū)休閑桌椅等進(jìn)行我們的隨訪工作和家庭醫(yī)生責(zé)任制的宣傳及實(shí)施，把特色的中醫(yī)中藥知識(shí)帶入社區(qū)，讓居民真正得到實(shí)惠，努力做到人人知我、而后去服務(wù)人人，貫徹有需求我服務(wù)，無需求不打擾的工作原則.從開始的我們找居民、到后來居民找我們，形成了長(zhǎng)期穩(wěn)定的服務(wù)人群，從起先不理解、到理解、再到現(xiàn)在的支持，從居民的被動(dòng)管理到主動(dòng)管理逐步過渡到自我管理過程，都不是一朝一夕可以完成的，這要我們社區(qū)工作者付出多倍的努力和無數(shù)的汗水才能取得的成果。
2 一點(diǎn)體會(huì)：
2.1我們沒有完全準(zhǔn)備好。不論從技術(shù)上還是心理上我們社區(qū)工作者做好準(zhǔn)備了嗎？仁愛之心、強(qiáng)烈責(zé)任心是我們的根本，奉獻(xiàn)、慎獨(dú)精神、高職業(yè)素養(yǎng)是靈魂。不但要在專業(yè)技術(shù)上積極追求進(jìn)步和成長(zhǎng)，更要在服務(wù)理念上有所轉(zhuǎn)變，還要在與居民溝通技巧以及醫(yī)生護(hù)士合作關(guān)系上有很好的提升，這是我們社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的永恒目標(biāo)。而目前我們的全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士都是轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來，還沒有全面掌握生理、心理、社會(huì)的各種能力，還沒有完全具備全科醫(yī)生的能力和水平。只有經(jīng)過三年規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生才能勝任該項(xiàng)工作，目前全科醫(yī)生人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足家庭醫(yī)生的簽約工作要求。
2.2居民也沒有準(zhǔn)備好。家庭醫(yī)生責(zé)任制簽約，必須建立在互信自愿的基礎(chǔ)上，讓我們的社區(qū)居民有充分的思想和心理準(zhǔn)備，切忌不考慮服務(wù)對(duì)象或社區(qū)居民的感受和體會(huì)。要么不簽約，要么草率簽約，對(duì)責(zé)任人和簽約人都沒有明顯的合同約束和義務(wù)，長(zhǎng)此以往，要想把社區(qū)衛(wèi)生保健工作真正落到實(shí)處，這也只能是個(gè)美好的愿望。如果我們一味地追求簽約率，不管服務(wù)的質(zhì)量和效果，將會(huì)使我們的家庭醫(yī)生責(zé)任制簽約一步一步走向誤區(qū)。
2.3作為社區(qū)管理者需要做好準(zhǔn)備。
為了保質(zhì)保量地服務(wù)于我們的居民，怎樣從認(rèn)識(shí)到熟悉最后到信任，從醫(yī)患關(guān)系到亦醫(yī)亦友的伙伴關(guān)系，從上級(jí)醫(yī)院的cure（治愈）過渡到社區(qū)醫(yī)院的care（照顧），最關(guān)鍵在于：
2.3.1 杜絕錯(cuò)誤認(rèn)知，讓社區(qū)衛(wèi)生工作的重要性要真正深入社區(qū)工作者心里。
2.3.2 家庭醫(yī)生簽約制的推廣，先期應(yīng)大力廣泛宣傳，樹立我們的形象。
2.3.3 根據(jù)不同情況，不同服務(wù)對(duì)象，選擇溝通方式與技巧。
2.3.4 高標(biāo)準(zhǔn)的家庭醫(yī)生護(hù)士的職業(yè)操守和技術(shù)，激勵(lì)家庭醫(yī)生主動(dòng)深入社區(qū)簽約居民，服務(wù)于居民。
2.3.5 嚴(yán)格準(zhǔn)入和考核家庭醫(yī)生，但待遇要豐厚。
2.3.6 加快培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，擔(dān)任起家庭醫(yī)生的責(zé)任。
2.4 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員要提高自身素質(zhì)。
作為社區(qū)衛(wèi)生工作人員必須要有較高的職業(yè)素養(yǎng)，因?yàn)槲覀冋莆樟舜罅康木用窕拘畔?，要讓他們相信我們?huì)像對(duì)待醫(yī)療文件一樣，有保密的責(zé)任和義務(wù)，免除他們的后顧之憂。家庭醫(yī)生責(zé)任制就是要以全科醫(yī)生為核心的主動(dòng)服務(wù)團(tuán)隊(duì)與居民建立健康服務(wù)的合同關(guān)系，為居民提供全人口、全過程、全方位的家庭健康維護(hù)服務(wù)。其中最主要的形式是簽訂契約，只有簽訂了契約才能明確了責(zé)任，建立服務(wù)關(guān)系。
2.5 如何確保工作開展順利。
2.5.1 在此項(xiàng)工作的實(shí)施過程中，需要各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，要求各科室的配合以及相互合作，只有這樣才能保證簽約工作的順利進(jìn)行和實(shí)施。
2.5.2 加強(qiáng)與社區(qū)居委會(huì)的協(xié)調(diào)和溝通，積極爭(zhēng)取街道及社區(qū)居委會(huì)的全力支持、多方給力，創(chuàng)新我們的工作方法和手段，因地制宜、群防和個(gè)防相結(jié)合，增強(qiáng)他們的健康意識(shí)，改變他們的生活方式。
2.5.3 起初與居民接觸，由于居民對(duì)我們不了解、不理解，溝通應(yīng)保持一定的距離，使他們有安全感，熟悉后我們可以采取近距離接觸，這樣既能增進(jìn)我們之間的親密感，又能拉近心理距離。除了精湛的醫(yī)療技術(shù)之外，另還要帶有人文情懷，有利于培養(yǎng)與居民之間的感情，讓居民對(duì)我們逐步產(chǎn)生依賴感，提高信任度，減少醫(yī)患之間不理解甚至糾紛，真正地實(shí)現(xiàn)全過程、連續(xù)、主動(dòng)的服務(wù)理念。
2.5.4 要有豐富專業(yè)知識(shí)的專家隊(duì)伍提供技術(shù)后盾，保證為社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)的技術(shù)服務(wù)，服務(wù)質(zhì)量和社區(qū)居民的滿意度是考核我們家庭醫(yī)生的重要指標(biāo)。我們不但要有西醫(yī)服務(wù)：換藥、拆線、灌腸、送醫(yī)送藥等，還要有中醫(yī)的特色服務(wù)：拔罐、針灸、理療、熏洗、推拿等，更要有邊緣學(xué)科心理學(xué)里的心理疏導(dǎo)、心理咨詢等個(gè)性化、特色化的服務(wù)模式。
【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生式服務(wù) 全科醫(yī)生 社區(qū)居民 衛(wèi)生服務(wù)利用
【中圖分類號(hào)】C913 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1674-4810（2014）34-0008-04
中國早在1999年《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》中便提出“使社區(qū)居民都能夠擁有自己的全科醫(yī)師”，后于2005年、2006年相繼命名兩批“全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)”。2006年8月1日開始施行的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》中提到“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)規(guī)范家庭醫(yī)療服務(wù)行為”。2011年2月印發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》中提出“鼓勵(lì)有條件的地區(qū)積極建立全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，推進(jìn)家庭簽約醫(yī)生服務(wù)，為轄區(qū)居民提供方便、連續(xù)的健康管理服務(wù)”，以此為依據(jù)的2011年各地醫(yī)改工作進(jìn)展監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，截至2012年1月底，全國有41.5%的市轄區(qū)推行了社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、家庭簽約醫(yī)生制度。北京市朝陽區(qū)為第二批被列入的社區(qū)醫(yī)療試點(diǎn)地區(qū)，從人口到醫(yī)療環(huán)境和條件均支持該項(xiàng)研究的開展。朝陽區(qū)按照“六普”人口數(shù)據(jù)為354萬人，由此全區(qū)應(yīng)建立1475個(gè)團(tuán)隊(duì)，需要4425名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員。本研究是在家庭醫(yī)生式服務(wù)影響居民就醫(yī)的假設(shè)基礎(chǔ)上開展調(diào)研，旨在為找到一個(gè)促進(jìn)衛(wèi)生資源利用、提高衛(wèi)生服務(wù)可及性的可行方案而提供參考和幫助。
一 對(duì)象和方法
1.調(diào)查對(duì)象
本研究以北京市朝陽區(qū)為目標(biāo)區(qū)域，以該區(qū)域內(nèi)全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其所覆蓋的居民為目標(biāo)，采用典型抽樣的方法，從中選出四家具有代表性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而后采用單純隨機(jī)抽樣的方法，各抽取5名在其中工作的全科醫(yī)師、5名其所覆蓋的簽約居民，共計(jì)20名簽約居民和20名全科醫(yī)生作為樣本，展開調(diào)研。
2.調(diào)查方法
第一，文獻(xiàn)研究。以“家庭醫(yī)生式服務(wù)”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”等為關(guān)鍵詞搜索相關(guān)研究文獻(xiàn);在國務(wù)院官網(wǎng)、衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)等以“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”“家庭醫(yī)生式服務(wù)”等為關(guān)鍵詞搜索該制度相關(guān)的法律法規(guī)及國家、北京市、朝陽區(qū)各級(jí)政策性文件。
第二，調(diào)查研究。首先從朝陽區(qū)衛(wèi)生局和朝陽區(qū)社管中心了解區(qū)域總體情況，并選取四家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心――分別為一家簽約率最高、一家簽約率最低和兩家簽約率中等的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為樣本。
然后以上述四家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對(duì)象，以問卷形式分別調(diào)查各中心2010～2013年簽約率、日平均門診量及接診頻次最高的十大病種和十大常用藥。
第三，定性訪談。在上述四家社區(qū)機(jī)構(gòu)中，各尋找5名簽約居民和5名全科醫(yī)生，共20名簽約居民和20名全科醫(yī)生進(jìn)行深度訪談并錄音。訪談重點(diǎn)是對(duì)該項(xiàng)政策的理解和感受、簽約對(duì)居民在選擇利用衛(wèi)生服務(wù)上的影響、對(duì)該項(xiàng)政策的滿意與不滿意之處以及自己的意見和建議。
3.數(shù)據(jù)錄入與分析方法
問卷調(diào)查資料采用Microsoft Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、分析和繪圖;將定性訪談錄音及時(shí)轉(zhuǎn)錄成Word文檔，將現(xiàn)場(chǎng)觀察收集的各種信息進(jìn)行文字描述匯總，提取核心觀點(diǎn)進(jìn)行分析。
二 調(diào)查結(jié)果
1.家庭醫(yī)生式服務(wù)工作主要內(nèi)容
朝陽區(qū)社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的開展內(nèi)容主要包括：免費(fèi)簽約，每年一次健康評(píng)估及規(guī)劃，“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”健康教育及衛(wèi)生信息傳達(dá)，對(duì)確有需求的老年人進(jìn)行上門健康服務(wù)，費(fèi)用減免、方便掛號(hào)等優(yōu)待措施。
2.區(qū)域總體情況
北京市朝陽區(qū)于2011年4月28日召開了社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的啟動(dòng)大會(huì)，會(huì)上確立了各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2011年開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的工作方向，同時(shí)，區(qū)衛(wèi)生局將家庭醫(yī)生式服務(wù)納入了2011年社區(qū)衛(wèi)生績(jī)效考核。截至2013年年底，朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總數(shù)為42個(gè)，已開展家庭醫(yī)生式服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量為42個(gè)，簽約人數(shù)占轄區(qū)常駐總?cè)藬?shù)的61.01%，參與家庭醫(yī)生式服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員總數(shù)為208人。我們從中選取簽約率最高的社區(qū)（以下簡(jiǎn)稱A社區(qū)）、簽約率最低的社區(qū)（以下簡(jiǎn)稱D社區(qū)）以及兩家簽約率中等的社區(qū)（以下分別簡(jiǎn)稱為B社區(qū)和C社區(qū)）作為樣本進(jìn)行了深入調(diào)研。
3.所選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具體情況
第一，簽約情況?？傮w而言，從2011年制度開始實(shí)施，至2013年年底，平均每社區(qū)簽約人數(shù)由15310人增至41513人，每年呈明顯上升趨勢(shì)。截至2013年年底，A社區(qū)簽約率從2011年的90%增至100%，B社區(qū)簽約率從2011年的10%增至80%，C社區(qū)簽約率從2011年的3%增至76%，D社區(qū)簽約率從2011年的1.5%增至55.9%，且各社區(qū)每年均
呈明顯上升趨勢(shì)（見表1）。
數(shù)據(jù)說明：（1）各社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)總數(shù)較簽約居民人數(shù)過少，說明全區(qū)過分追求覆蓋面，這將直接導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量低下、形式化、醫(yī)務(wù)人員工作量大、壓力大，無法達(dá)到預(yù)期效果等一系列問題，見表1;（2）連續(xù)四年簽約居民總數(shù)平均值逐年上升，說明朝陽區(qū)總體簽約人數(shù)逐年增多，又因各社區(qū)簽約總數(shù)及簽約率均呈逐年上升趨勢(shì)，說明多數(shù)居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)認(rèn)可度較高，愿意參與，見圖1、圖2。
表1 四家社區(qū)2010～2013年簽約居民總數(shù)（簽約率）情況
機(jī)構(gòu)
團(tuán)隊(duì)總數(shù)
2010年
2011年
2012年
2013年
A社區(qū)
14
0（0）
58000（90%）
64000（100%）
64700（100%）
B社區(qū)
13
0（0）
1818（10%）
20292（76%）
20508（80%）
C社區(qū)
8
0（0）
75
（3%）
11034（72%）
11576（76%）
D社區(qū)
18
0（0）
1347（1.5%）
67076（54.1%）
69268（55.9%）
平均值
0.0
15310.0
40600.5
41513.0
圖1 簽約居民總數(shù)變化趨勢(shì)
圖2 簽約率變化趨勢(shì)
第二，日平均門診量情況。從2010～2013年，平均每社區(qū)的日平均門診量由215.75人次增至431.5人次，并呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。截至2013年年底，A社區(qū)日平均門診量由2010年的298人次增至928人次，B社區(qū)由2010年的215人次增至283人次，C社區(qū)由2010年的145人次增至185人次，D社區(qū)由2010年的205人次增至330人次，且各社區(qū)均呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，見表2、圖3。
數(shù)據(jù)說明，朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體接診人數(shù)逐年增多，這其中家庭醫(yī)生式服務(wù)的開展對(duì)社區(qū)醫(yī)院的宣傳作用功不可沒，看病進(jìn)社區(qū)的理念正逐漸深入人心，而這也正是開展家庭醫(yī)生式服務(wù)所希望看到的結(jié)果之一。另外，A社區(qū)的日平均門診量增長(zhǎng)速度明顯高于其他三個(gè)社區(qū)，聯(lián)系A(chǔ)社區(qū)簽約率最高且后兩年為100%的事實(shí)，也可以推斷，家庭醫(yī)生式服務(wù)的開展是使居民愿意選擇社區(qū)就醫(yī)的原因之一，見圖4。
表2 四家社區(qū)2010～2013年日平均門診量情況（人次）
機(jī)構(gòu)
2010年
2011年
2012年
2013年
A社區(qū)
298
512
719
928
B社區(qū)
215
221
277
283
C社區(qū)
145
147
164
185
D社區(qū)
205
255
300
330
平均值
215.75
283.75
365.00
431.50
圖3 日平均門診量變化趨勢(shì)
圖4 日平均門診量增長(zhǎng)速度
第三，常見病及常用藥物情況。調(diào)查結(jié)果顯示，四家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)2010～2013年連續(xù)四年均以慢性病、老年病人為主，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、失眠等，而常用藥也以控制血壓、血糖、血脂為主，如硝苯地平控釋片、拜新同、辛伐他汀、拜糖平、安定（艾司唑侖）等。由此可得，一方面，目前家庭醫(yī)生式服務(wù)基本等同于慢性病管理，主要服務(wù)人群為中老年人，建議重視吸納兒童、青年和健康成年人參與，鼓勵(lì)這類人群求醫(yī)問藥首選社區(qū)、首選簽約團(tuán)隊(duì)，使工作的開展更加符合家庭醫(yī)生式服務(wù)的理念;另一方面，簽約居民享受的免費(fèi)測(cè)血壓、血糖服務(wù)，看似簡(jiǎn)凡，卻使居民受益良多，頗受居民歡迎。
4.訪談情況
第一，家庭醫(yī)生式服務(wù)受認(rèn)可程度。居民有效訪談15人，醫(yī)務(wù)人員有效訪談20人。居民15人中有14人對(duì)國家實(shí)行家庭醫(yī)生式服務(wù)表示總體上滿意;醫(yī)務(wù)人員20人中有16人對(duì)實(shí)行家庭醫(yī)生式服務(wù)表示總體上滿意，2人表示不滿意，2人表示喜憂參半。而對(duì)其中的電話服務(wù)，居民和全科醫(yī)生尤其贊不絕口，均提到通過隨時(shí)隨地的電話溝通，不僅方便居民求教、預(yù)約，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，更拉近了醫(yī)患關(guān)系，使雙方更親近熟悉。另外，建立電子健康檔案也受到居民和全科醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，有3名居民提到電子健康檔案使掛號(hào)、溝通病情、拿藥更加便捷;有9名醫(yī)生提到建立電子健康檔案后可對(duì)居民的病情心中有數(shù)，從思想上更加重視病人，病人則可以找了解自己的醫(yī)生，也更加信任醫(yī)生，依從性也隨之增強(qiáng)。
問：您個(gè)人覺得開展家醫(yī)服務(wù)前后有什么明顯變化？
居民1：打電話方便，能找著人，要是有什么我需要的藥，他還能主動(dòng)通知我。
居民2：方便，有固定大夫負(fù)責(zé)，可以隨時(shí)電話咨詢。
居民3：有電子檔案，有時(shí)候我忘了上次拿的什么藥，大夫能從電腦里調(diào)出來，溝通起來更方便了。
醫(yī)務(wù)人員：病人樂意電話咨詢我們，不管是自己還是家人有什么問題。
第二，居民理解情況。15名居民中無一人對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)有明確的認(rèn)識(shí)，只將其理解為一項(xiàng)惠民政策，使就醫(yī)用藥更方便。醫(yī)務(wù)人員也都無奈表示，居民認(rèn)為既然簽了約，醫(yī)務(wù)人員就該提供上門服務(wù)，隨叫隨到，有的居民更認(rèn)為醫(yī)生出診是免費(fèi)的（其實(shí)只有極少數(shù)臥病或空巢老人才能享受免費(fèi)上門服務(wù)），甚至有些居民因感到隱私泄露、不信任而排斥這一服務(wù)。
問：您是怎么理解這項(xiàng)制度的？
居民：就是覺得好、方便，有認(rèn)識(shí)的大夫，可以打電話，也沒多想，讓簽就簽了。
問：談?wù)勀鷮?duì)這項(xiàng)服務(wù)的意見和建議。
醫(yī)務(wù)人員1：有些居民排斥，不理解，缺乏宣傳。
醫(yī)務(wù)人員2：病人不理解，經(jīng)常要求上門服務(wù)，有的還認(rèn)為出診都不收費(fèi)，需要解釋。
醫(yī)務(wù)人員3：大夫出不去，病人不理解，認(rèn)為自己有需求大夫就應(yīng)該上門服務(wù)，需要媒體配合宣傳。
第三，投入情況。人力財(cái)力投入情況：調(diào)查結(jié)果顯示，朝陽區(qū)參與家庭醫(yī)生式服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員總數(shù)為208人，而按照“六普”人口數(shù)據(jù)朝陽區(qū)共計(jì)354萬人，由此全區(qū)應(yīng)建立1475個(gè)團(tuán)隊(duì)，需要4425名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，同時(shí)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)醫(yī)院日平均門診量逐年增加，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員緊缺程度已顯而易見。接受訪談的居民和醫(yī)務(wù)人員均談到，醫(yī)生、護(hù)士較少是目前社區(qū)最大的問題。居民提到醫(yī)生太忙，根本叫不到家里，醫(yī)務(wù)人員也表示雖然開展了家庭醫(yī)生式服務(wù)，但人員編制和薪資并未隨之增加，遠(yuǎn)郊社區(qū)醫(yī)務(wù)人員更表示人才流失嚴(yán)重，加之家庭醫(yī)生式服務(wù)的開展列入績(jī)效考核，如此使醫(yī)務(wù)人員工作量激增，醫(yī)務(wù)人員承受著巨大的身心壓力。另外，工作中的許多具體細(xì)節(jié)仍不明確，給醫(yī)務(wù)人員帶來了困惑和矛盾。
問：談?wù)勀鷮?duì)這項(xiàng)服務(wù)的意見和建議。
居民：醫(yī)生太忙，力不從心。
醫(yī)務(wù)人員1：可操作性不強(qiáng)，人員不夠，管理困難，護(hù)士、防保人員形同虛設(shè)，主要工作落在醫(yī)生肩上，壓力太大。
醫(yī)務(wù)人員2：跨步太大，需要慢慢來。
醫(yī)務(wù)人員3：達(dá)不到預(yù)期的效果，上門服務(wù)有難度，如偏遠(yuǎn)的社區(qū)人員流動(dòng)性大，留不住人，醫(yī)務(wù)人員緊缺，工作量又大，需要壯大團(tuán)隊(duì)。
醫(yī)務(wù)人員4：交通不方便的社區(qū)做不到一年一次入戶，歸入績(jī)效考核帶來更大壓力，使工作質(zhì)量下降。
醫(yī)務(wù)人員5：人員有限，加大人力、財(cái)力的投入和支持，改善待遇，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與。
藥物設(shè)備投入情況：訪談結(jié)果顯示，目前社區(qū)藥物設(shè)備的配備及使用方面存有巨大爭(zhēng)議。有居民認(rèn)為，現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)院不如從前，過去常見病都能治，還能做簡(jiǎn)單的小手術(shù)，現(xiàn)在甚至有些常見病都得到大醫(yī)院拿藥;醫(yī)生則表示，對(duì)社區(qū)的有些限制是必要的，如由于社區(qū)醫(yī)生的診斷水平有限，限制大型設(shè)備的使用是正確的，但對(duì)許多對(duì)藥物的控制的確有不合理之處，如每次開藥的數(shù)量限制不合理、社區(qū)藥物配備不齊全等，反而造成了居民求醫(yī)問藥的不便，甚至對(duì)醫(yī)聯(lián)體、雙向轉(zhuǎn)診等工作的順利開展造成阻礙。
問：談?wù)勀鷮?duì)這項(xiàng)服務(wù)的意見和建議。
居民1：缺設(shè)備、缺人才、缺藥，簡(jiǎn)單常見病看不了，能治的病治不了。得加強(qiáng)醫(yī)生的培養(yǎng)，提高大夫水平。
居民2：藥不全，拿不到所需的藥，好大夫少，年輕大夫沒有發(fā)展，真正有病還得去大醫(yī)院。
醫(yī)務(wù)人員1：藥物規(guī)定有些死板，用藥范圍窄，病人從大醫(yī)院回到社區(qū)后，后續(xù)治療接不上;有些藥，如中藥、中成藥，每次能開的數(shù)量過少，限制不合理，造成病人不便。
三 分析與討論
1.家庭醫(yī)生式服務(wù)在朝陽區(qū)得到了很好的落實(shí)，受認(rèn)可程度較高
全區(qū)42家社區(qū)均已開展該項(xiàng)服務(wù)，總體簽約率過半，各社區(qū)簽約人數(shù)（率）及日平均門診量均呈逐年上升趨勢(shì)，說明家庭醫(yī)生式服務(wù)在朝陽區(qū)得到了很好的落實(shí)，且已有所成效。訪談結(jié)果也表明，不僅家庭醫(yī)生式服務(wù)受到了全區(qū)居民與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可和歡迎，而且他們還對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)抱以積極的態(tài)度與希望，十分有利于醫(yī)患雙方積極性的調(diào)動(dòng)以及家庭醫(yī)生式服務(wù)各項(xiàng)內(nèi)容的順利開展。其中，建立電子健康檔案和電話溝通服務(wù)受認(rèn)可程度最高。
2.存在的問題
第一，宣傳不到位，居民曲解。居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)具體開展細(xì)節(jié)的一系列誤解，給醫(yī)患溝通帶來了不必要的麻煩和矛盾，歸根到底還是因?yàn)樾麄鞑坏轿?。我們認(rèn)為，宣傳任務(wù)不該由醫(yī)生擔(dān)負(fù)，而需管理層與各方媒體的配合，將服務(wù)的各項(xiàng)細(xì)節(jié)明確告知各家各戶，并附有詳細(xì)的解釋。
第二，投入不足致使有些服務(wù)得不到落實(shí)，成為開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的最大阻力。
首先是力財(cái)力投入不足。（1）發(fā)表意見的15名居民均表示社區(qū)醫(yī)務(wù)人員過少，20名醫(yī)務(wù)人員則表示一個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)800戶，使該項(xiàng)服務(wù)顯得形式化，無法落到實(shí)處，根本不能有效照顧到每家每戶，更難以滿足居民入戶診療的需求。（2）團(tuán)隊(duì)分工不合理。參與家庭醫(yī)生式服務(wù)的主要是醫(yī)生，護(hù)士和防保人員參與較少且發(fā)揮作用不大，而有些工作完全可以由護(hù)士或防保人員負(fù)責(zé);醫(yī)護(hù)比率不合理，有些社區(qū)因護(hù)士少，而大量工作落在醫(yī)生肩上，使其應(yīng)接不暇，致使工作質(zhì)量低。（3）偏遠(yuǎn)社區(qū)的人員流動(dòng)性大，人才留不住，造成社區(qū)醫(yī)務(wù)人員不足，又因地處偏遠(yuǎn)、交通不便利，上門服務(wù)更加困難。（4）開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的許多細(xì)節(jié)不明確，責(zé)任分工不清晰，如上門輸液護(hù)士用不用守著、上門服務(wù)的交通費(fèi)由誰來支付等。（5）將一年一次入戶服務(wù)歸入績(jī)效考核，工作量過大，可操作性不強(qiáng)，給醫(yī)務(wù)人員帶來更大的壓力，使工作質(zhì)量下降;（6）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需將居住超過半年的居民視為常住人口，并提供家庭醫(yī)生式服務(wù)，而對(duì)其中存在的流動(dòng)人口管理，給社區(qū)工作帶來更大的難度。
其次是藥物設(shè)備不足且各社區(qū)參差不齊。社區(qū)藥物規(guī)定較死板，用藥范圍過窄，病人從大醫(yī)院接受治療后回到社區(qū)，后續(xù)治療接不上。如放了心臟支架的病人回到社區(qū)進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療，但社區(qū)沒有氯吡格雷，病人得回大醫(yī)院拿藥，使社區(qū)服務(wù)失去了意義。病人也不理解，認(rèn)為既然簽了約，就應(yīng)該在社區(qū)得到應(yīng)有的服務(wù)、拿到該拿的藥。又如，社區(qū)沒有大醫(yī)院的某些藥，會(huì)用現(xiàn)有的藥物代替，但病人不理解，會(huì)有所擔(dān)心。另外，有些藥（如中藥、中成藥）每次能開的數(shù)量過少，限制不合理，尤其給交通不便、行動(dòng)不便的病人帶來了不便。缺藥，設(shè)備配置參差不齊，遠(yuǎn)郊社區(qū)沒有心電圖、B超等，社區(qū)能治的病卻治不了，這是居民和醫(yī)務(wù)人員普遍反映的問題，嚴(yán)重阻礙了家庭醫(yī)生式服務(wù)的落實(shí)和進(jìn)一步發(fā)展。另外，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，四家社區(qū)醫(yī)院2010～2013年連續(xù)四年的常用藥物除順序調(diào)整外基本無太大變化，側(cè)面說明社區(qū)未能及時(shí)更新用藥，與大醫(yī)院用藥拉開了差距，成為導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)缺乏連貫性的因素之一。
四 政策建議
1.加強(qiáng)宣傳，使居民準(zhǔn)確理解家庭醫(yī)生式服務(wù)的各項(xiàng)細(xì)節(jié)
宣傳工作應(yīng)由當(dāng)?shù)卣?、衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院管理層專人負(fù)責(zé)，加強(qiáng)宣傳，適當(dāng)改變宣傳策略，并重視與其他媒體的配合，保證每位居民在簽約前明確家庭醫(yī)生式服務(wù)理念及具體服務(wù)內(nèi)容與形式，為后續(xù)醫(yī)務(wù)人員的工作做好鋪墊。
2.加大人力、財(cái)力投入，確保服務(wù)質(zhì)量
建議增加編制，最好有專人來負(fù)責(zé)這方面工作，改善醫(yī)務(wù)人員待遇，以鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與;一年一次上門服務(wù)的規(guī)定過于死板，應(yīng)按需提供上門服務(wù)，更多的溝通通過電話形式即可完成;不應(yīng)太強(qiáng)求簽約率，強(qiáng)制擴(kuò)大覆蓋面只會(huì)降低服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)少量保質(zhì)，在增加工作人員的基礎(chǔ)上增加簽約人數(shù);增強(qiáng)醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員水平，以增強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)的可信度;需要其他專業(yè)醫(yī)生的配合，建議擴(kuò)大服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使更多不同專業(yè)的大醫(yī)院參與進(jìn)來，由社區(qū)作為牽線人，為病人提供更加全面地服務(wù);建議增加定期居民反饋，使醫(yī)務(wù)人員了解病人的想法，以更好地改進(jìn)工作。
3.調(diào)整藥物設(shè)備投入，確保家庭醫(yī)生式服務(wù)的連貫性，減小服務(wù)阻力
建議重新評(píng)估社區(qū)藥物和設(shè)備的配備權(quán)限，適當(dāng)擴(kuò)大社區(qū)醫(yī)生開藥權(quán)限，使家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)能充分發(fā)揮作用，更加方便居民看病用藥;同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)居民的宣傳教育，使居民理解社區(qū)與大醫(yī)院的用藥區(qū)別，并對(duì)社區(qū)用藥給予信心。
參考文獻(xiàn)
[1]衛(wèi)生部等.關(guān)于印發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》的通知（衛(wèi)基婦發(fā)〔1999〕第326號(hào)）[EB/OL]
[2]衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》的通知（衛(wèi)婦社發(fā)〔2006〕239號(hào)）[EB/OL]
關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生制；全科醫(yī)生；簽約服務(wù)需求
上海自2011年起就大力推進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)[1]，以全科醫(yī)生為主體、全科團(tuán)隊(duì)為依托、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系為支撐，居委會(huì)為服務(wù)范圍、家庭為最小服務(wù)單位、以全面健康管理為目標(biāo)，以簽約式服務(wù)為基礎(chǔ)，根據(jù)居民的服務(wù)需求和家庭醫(yī)生的服務(wù)能力，逐步構(gòu)建長(zhǎng)期穩(wěn)定的"伙伴"式關(guān)系。通過簽約家庭醫(yī)生，為簽約管理對(duì)象提供醫(yī)療與預(yù)防相結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)，貫徹預(yù)防醫(yī)學(xué)導(dǎo)向的診療模式，采用以全科醫(yī)學(xué)為服務(wù)內(nèi)容，由家庭醫(yī)生根據(jù)糖尿病患者的實(shí)際情況，提供連續(xù)性、綜合性的健康教育及防治指導(dǎo)等系列綜合服務(wù)[2]。
家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)是一種網(wǎng)格化管理和服務(wù)模式，由家庭醫(yī)生綜合協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員，充分發(fā)揮了社會(huì)醫(yī)生、護(hù)士和公共衛(wèi)生醫(yī)生的專長(zhǎng)和特點(diǎn)，完成相關(guān)的健康管理工作[3]。虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心借助社區(qū)行政化網(wǎng)格和全科團(tuán)隊(duì)網(wǎng)格化管理的優(yōu)勢(shì)，探索以居委為范圍"家庭醫(yī)生制全覆蓋"推廣。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為每個(gè)居委配備1名家庭醫(yī)生和1名家庭醫(yī)生助理（由護(hù)士或公共衛(wèi)生醫(yī)生擔(dān)任）。開展以家庭醫(yī)生為核心，以醫(yī)護(hù)組合的形式協(xié)作的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。簽約服務(wù)以老年人、慢性患者、幫扶救助對(duì)象等重點(diǎn)人群家庭為主要服務(wù)對(duì)象，截至2014年9月，累計(jì)簽約5673人，其中糖尿病簽約管理對(duì)象為343人。
為了解簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)的了解和預(yù)約門診的依從性，了解家庭醫(yī)生制糖尿病預(yù)約門診開展的基礎(chǔ)，本研究開展了家庭醫(yī)生制服務(wù)知曉率及滿意度的調(diào)查。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取上海市長(zhǎng)寧區(qū)虹橋街道社區(qū)為本次調(diào)查的研究現(xiàn)場(chǎng)，采用數(shù)字表法隨機(jī)抽取800名已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查。研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)：必須是本社區(qū)居住6個(gè)月以上的18周歲以上的家庭醫(yī)生簽約居民，其文化程度應(yīng)具有小學(xué)以上文化程度，能看書讀報(bào)。在知情同意的基礎(chǔ)上，本人愿意參與本研究調(diào)查的社區(qū)簽約居民，方可入選。本次調(diào)查共發(fā)放問卷800份，回收有效問卷783份，問卷有效回收率為97.88%。
1.2方法 采用自編家庭醫(yī)生制服務(wù)知曉率及滿意度，填寫問卷有經(jīng)過同意培訓(xùn)的調(diào)查員講解問卷的內(nèi)容以及注意事項(xiàng)，由被調(diào)查對(duì)象自行填寫問卷。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比來分析。
1.4質(zhì)量控制 參與項(xiàng)目的所有調(diào)查員均為本研究的核心成員，在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查之前均參加統(tǒng)一的培訓(xùn)，了解本次項(xiàng)目的主要內(nèi)容，學(xué)習(xí)該研究項(xiàng)目的具體實(shí)施方案。同時(shí)，需掌握現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的基本表達(dá)和溝通技巧，以及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)的注意事項(xiàng)。每個(gè)調(diào)查地點(diǎn)要求兩名調(diào)查員同時(shí)在場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查，及時(shí)對(duì)被調(diào)查對(duì)象提出的問題進(jìn)行解答。在問卷填寫完畢之后，調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)檢查，如有遺漏及時(shí)要求被調(diào)查對(duì)象補(bǔ)充填寫。問卷錄入時(shí)進(jìn)行雙人兩次錄入，并且進(jìn)行兩份核對(duì)。
2 結(jié)果
2.1基本情況 本次社區(qū)調(diào)查共收到有效問卷783份，調(diào)查對(duì)象平均年齡為72.31±6.25，其中男性305人，女性478人，男女比例約為2：3；文化程度以初中及以下學(xué)歷為主，占39.72%，高中學(xué)歷占35.12%，大專及以上學(xué)歷占25.16%；職業(yè)分布：離退休占48.15%，工人占12.77%，專業(yè)技術(shù)人員占15.84%，商業(yè)及服務(wù)業(yè)人員占10.34%，干部占8.05%，公司職員占2.04%，軍人11占1.40%，農(nóng)民占1.15%，無業(yè)占0.26%。見表1。
2.2家庭醫(yī)生制服務(wù)知曉率及滿意度情況 根據(jù)調(diào)查顯示，與家庭醫(yī)生簽約后，大部分簽約居民接受過家庭醫(yī)生健康指導(dǎo)的有759人，占96.93%，只有小部分沒有接受過家庭醫(yī)生健康指導(dǎo)共有24人，占3.07%；大部分簽約居民知曉自己有健康檔案占91.44%，僅有8.56%不知曉自己有健康檔案；大部分簽約居民參加過家庭醫(yī)生組織的健康教育活動(dòng)經(jīng)常參加及參加過1次的分別占77.91%、11.88%，但尚有10.22%的簽約居民從未參加過家庭醫(yī)生組織的健康教育活動(dòng)；一年中經(jīng)常與家庭醫(yī)生見面的簽約居民占88.25%，偶爾見面的占6.00%，不看病不見面的占5.49%，僅有0.26%的簽約居民一年中從未見過自己的簽約家庭醫(yī)生；在今后的長(zhǎng)期定點(diǎn)就診項(xiàng)目上，占97.19%的簽約居民愿意長(zhǎng)期定點(diǎn)在簽約家庭醫(yī)生處就診，僅有2.81%的簽約居民表示不愿意長(zhǎng)期定點(diǎn)在簽約家庭醫(yī)生處就診。見表2。
2.3家庭醫(yī)生制服務(wù)需求 本次調(diào)查中，簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)需求有：用藥指導(dǎo)或康復(fù)咨詢占46.36%；預(yù)約門診占45.85%；聯(lián)系轉(zhuǎn)診占39.46%；建立家庭病床占22.22%；家庭健康干預(yù)占21.46%；中醫(yī)藥服務(wù)站12.52%；婦女、兒童保健各占3.58%和1.53%。說明在783名調(diào)查對(duì)象中，對(duì)預(yù)約門診的需求幾乎占到了1/2，簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生預(yù)約門診的有一定需求。見表3。
2.4對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的綜合滿意程度 在對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)綜合滿意度的調(diào)查中，將評(píng)分為10分者歸為滿意，占調(diào)查人數(shù)的84.04%；評(píng)分在7～9分區(qū)間者歸為較滿意，占調(diào)查人數(shù)的13.79%；評(píng)分在5～6分區(qū)間者歸為一般，占調(diào)查人數(shù)的2.17%；說明被調(diào)查簽約對(duì)象總體滿意家庭醫(yī)生提供的簽約服務(wù)。見表4。
調(diào)查中，有83.01%的調(diào)查者認(rèn)為家庭醫(yī)生的服務(wù)對(duì)本人及家人健康狀況有幫助；評(píng)分在7～9分區(qū)間者歸為較有幫助，占調(diào)查人數(shù)的14.43%；評(píng)分在4～6分區(qū)間者歸為一般，占調(diào)查人數(shù)的2.30%；認(rèn)為很少有幫助的占調(diào)查人數(shù)的0.26%。總體而言，家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)對(duì)簽約居民本人及家庭的健康狀況影響，得到了大部分簽約居民的認(rèn)可。見表5。
3 討論
3.1家庭醫(yī)生服務(wù)可試點(diǎn)先行 利用本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人群為服務(wù)對(duì)象，尤其從管理依從性較好的慢性病管理對(duì)象提供簽約服務(wù)，簽約對(duì)象及其家庭成員均能利用家庭醫(yī)生提供的服務(wù)。家庭醫(yī)生必須要有全科醫(yī)生的資格，提供以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)為主[4]。
3.2建立有效的家庭醫(yī)生服務(wù)管理模式 家庭醫(yī)生根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作任務(wù)，結(jié)合本社區(qū)診斷中的危險(xiǎn)因素來制定具體的工作目標(biāo)，并利用好社區(qū)內(nèi)的公共資源，如居委干部、衛(wèi)生志愿者共同開展工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)域醫(yī)療中心和市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，通過家庭醫(yī)生首診，使患者逐步適應(yīng)預(yù)約診療，并得到必要的分級(jí)診療[5]。
3.3規(guī)范家庭醫(yī)生預(yù)約門診服務(wù)內(nèi)容 家庭醫(yī)生應(yīng)在以健康檔案為核心，通過事先預(yù)約，在約定時(shí)間內(nèi)利用家庭醫(yī)生預(yù)約門診服務(wù)，增加慢性病管理內(nèi)容，使簽約對(duì)象能在一次診療中同時(shí)得到醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。因此，在社區(qū)推行家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)管理模式能更好提升社區(qū)慢性病管理的效果[6]。
參考文獻(xiàn)：
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[2]楊菊賢，杜勤.預(yù)防醫(yī)學(xué)導(dǎo)向的診療模式-全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2000，01：1-2.
[3]江萍，趙琦，趙曉鳴，等.探索中踐行長(zhǎng)寧特色的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式[J].上海醫(yī)藥，2012，06：15-19.
[4]余罰張?zhí)鞎?，劉紅煒，等.上海市社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的可行性探討[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，10：7-11.
2017年5月19日是第7個(gè)“世界家庭醫(yī)生日”。為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》和國務(wù)院醫(yī)改辦等7部委《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》部署重點(diǎn)任務(wù)要求，宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意義和內(nèi)容，傳播以簽約服務(wù)促進(jìn)健康管理的理念，增進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)社會(huì)美譽(yù)度，提高居民的簽約積極性，為推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)營造良好的社會(huì)氛圍，按照xx省森林工業(yè)總局衛(wèi)生局《關(guān)于開展“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動(dòng)的通知》（x衛(wèi)函[2017]x號(hào)）要求及統(tǒng)一部署，衛(wèi)生局決定，于5月19日—26日在全局范圍內(nèi)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳周活動(dòng)，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：
一、宣傳目的
本次宣傳活動(dòng)按照面向社會(huì)、貼近群眾、分級(jí)負(fù)責(zé)、突出重點(diǎn)的實(shí)施原則，通過積極開展各種形式的宣傳工作，提高家庭醫(yī)生在林區(qū)居民中的影響力和認(rèn)知度，使廣大群眾充分了解契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)的內(nèi)涵、形式和特點(diǎn)，增強(qiáng)居民參與家庭醫(yī)生制服務(wù)的主動(dòng)性和積極性，切實(shí)提升簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的獲得感，從構(gòu)建制度和改善服務(wù)的角度積極引導(dǎo)轄區(qū)居民優(yōu)先利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成科學(xué)有序的分級(jí)診療就醫(yī)格局。
二、宣傳主題
我與家庭醫(yī)生有個(gè)約定
三、宣傳形式
（一）電視臺(tái)專題宣傳
（二）門戶網(wǎng)站專欄宣傳
（三）服務(wù)內(nèi)涵政策宣傳
（四）機(jī)構(gòu)環(huán)境氛圍宣傳
（五）活動(dòng)座談互動(dòng)宣傳
（六）微信公眾平臺(tái)宣傳
四、活動(dòng)內(nèi)容
（一）衛(wèi)生局
1. 開展一系列媒體宣傳?！笆澜缂彝メt(yī)生日”宣傳周期間，協(xié)調(diào)溝通相關(guān)部門，將“世界家庭醫(yī)生日”宣傳片在電視臺(tái)和林業(yè)局網(wǎng)站進(jìn)行播放，并集中進(jìn)行宣傳報(bào)道。同時(shí)，在衛(wèi)生局網(wǎng)頁、迎春基本公共衛(wèi)生服務(wù)公眾平臺(tái)進(jìn)行宣傳。
2.制作一期簽約知識(shí)大講堂。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心理念新、業(yè)務(wù)精、居民信任度高的家庭醫(yī)生作為主講人，采取一問一答形式，重點(diǎn)對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、簽約服務(wù)內(nèi)容、方式、優(yōu)惠政策等進(jìn)行講解的知識(shí)講座，宣傳周期間在電視臺(tái)循環(huán)播放。
（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
1.開展一次滿意度調(diào)查。開展一次不少于50名簽約居民的簽約服務(wù)滿意度調(diào)查，了解簽約居民續(xù)約意向和簽約服務(wù)感受，及時(shí)梳理簽約服務(wù)承諾履行情況，總結(jié)完善服務(wù)內(nèi)容。對(duì)參與家庭醫(yī)生制簽約服務(wù)的所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次問卷調(diào)查，了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)開展簽約工作的意愿和建議，不斷調(diào)動(dòng)和提高醫(yī)務(wù)人員開展簽約服務(wù)的積極性。
2.召開一系列征詢會(huì)。召開一次居民征詢會(huì)，通過多種形式聽取居民建議意見，了解簽約居民對(duì)于簽約服務(wù)的感受。每個(gè)家庭醫(yī)生要選擇各種場(chǎng)合，利用多種形式開展與簽約對(duì)象的談心和交流。
3.進(jìn)行一次全方位立體式宣傳。
⑴在機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳、家庭醫(yī)生工作室、樓道、診室等宣傳家庭醫(yī)生簽約工作，使轄區(qū)群眾充分了解可以簽約的轄區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址、簽約團(tuán)隊(duì)或簽約醫(yī)生的聯(lián)系方式和服務(wù)內(nèi)容。在中心網(wǎng)站、公眾平臺(tái)微信等載體上進(jìn)行家庭醫(yī)生相關(guān)內(nèi)容的宣傳。
⑵組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)社區(qū)、進(jìn)山上林場(chǎng)所，在街道、居民小區(qū)、機(jī)關(guān)辦公區(qū)、林（農(nóng)）場(chǎng)衛(wèi)生所集中開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳活動(dòng)，組織人員入戶宣傳，開展現(xiàn)場(chǎng)簽約。優(yōu)先向建檔立卡的貧困人口和計(jì)劃生育特殊家庭、重點(diǎn)人群簽約。
⑶開展一次廣場(chǎng)義診活動(dòng)，與家庭醫(yī)生宣傳活動(dòng)相結(jié)合。
（三）各林（農(nóng)）場(chǎng)衛(wèi)生所
“世界家庭醫(yī)生日”宣傳周期間，按照衛(wèi)生局、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求，積極進(jìn)行全面宣傳和簽約活動(dòng)，優(yōu)先向建檔立卡的貧困人口和計(jì)劃生育特殊家庭、重點(diǎn)人群簽約。
五、活動(dòng)時(shí)間
2017年5月19日—5月26日。
六、活動(dòng)步驟
（一）動(dòng)員階段（5月12日一5月18日）
制定宣傳活動(dòng)實(shí)施方案，召開宣傳活動(dòng)動(dòng)員會(huì)議。
（二）集中宣傳階段（5月19日一5月26日）
根據(jù)實(shí)施方案活動(dòng)內(nèi)容要求，充分利用各種宣傳形式展開聲勢(shì)浩大的宣傳活動(dòng)，掀起宣傳家庭醫(yī)生制服務(wù)的新熱潮。
（三）總結(jié)階段（5月26日一5月30日）
對(duì)全局開展的宣傳活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)評(píng)估工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各林（農(nóng)）場(chǎng)衛(wèi)生所要注意收集宣傳活動(dòng)資料，做好宣傳活動(dòng)總結(jié)工作。2017年5月30日前，將宣傳活動(dòng)的有關(guān)視頻、照片、先進(jìn)事例、以及工作總結(jié)以電子版形式報(bào)衛(wèi)生局。
七、活動(dòng)要求
（一）衛(wèi)生局統(tǒng)一部署，負(fù)責(zé)制定全局“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動(dòng)方案，制作宣傳單、宣傳折頁、宣傳條幅，印刷宣傳海報(bào)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共同配合做好宣傳活動(dòng)的實(shí)施工作，確保 “世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動(dòng)能夠及時(shí)有效和高質(zhì)量完成。
（二）各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要根據(jù)家庭醫(yī)生宣傳活動(dòng)方案要求，將開展家庭醫(yī)生服務(wù)宣傳工作與日常簽約服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合起來，積極營造簽約服務(wù)氛圍、充分挖掘簽約服務(wù)特色和亮點(diǎn)、豐富契約服務(wù)內(nèi)涵、不斷改善群眾對(duì)簽約服務(wù)的就醫(yī)體驗(yàn)，逐步建立簽約服務(wù)工作的長(zhǎng)效機(jī)制，扎實(shí)推進(jìn)契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)的擴(kuò)面增量提質(zhì)工作。
聯(lián) 系 人：
2017年5月19日是第7個(gè)“世界家庭醫(yī)生日”，今年的主題為：我與家庭醫(yī)生有個(gè)約定。
為宣傳普及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策，營造全社會(huì)關(guān)心和支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展的濃厚氛圍，當(dāng)天上午，xx市衛(wèi)生計(jì)生委組織xx區(qū)、xx區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局及城區(qū)內(nèi)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在xx灣廣場(chǎng)開展“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動(dòng)。xx市防艾辦專職副主任黃xx參加活動(dòng)。
當(dāng)天活動(dòng)，工作人員通過現(xiàn)場(chǎng)講解、發(fā)放宣傳資料等形式，向參加活動(dòng)的群眾廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策以及簽約的好處。部分群眾聽了工作人員的講解介紹，現(xiàn)場(chǎng)就與所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂了家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議。此次活動(dòng)還為群眾提供免費(fèi)體檢服務(wù)，受到群眾的普遍好評(píng)。
