時(shí)間：2023-10-10 10:35:51
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關(guān)鍵詞：顱腦外傷；精神障礙；臨床分析
顱腦外傷是臨床上常見的疾病，這種疾病發(fā)病率較高，且隨著人們生活節(jié)奏的加快其發(fā)病率出現(xiàn)上升趨勢，患者發(fā)病后主要以偏癱、失語等為主，影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，臨床上對于顱腦外傷尚缺乏理想的治療方法，常規(guī)方法雖然能夠改善患者癥狀，但是長期療效欠佳，治療預(yù)后較差。作者收集武警廣東省邊防總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科2010年1月～2015年1月收治的78例顱腦損傷伴發(fā)精神障礙患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討其臨床特點(diǎn)、總結(jié)其診治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本組病例為武警廣東省邊防總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科2010年1月～2015年1月收治的78例顱腦損傷后精神障礙患者。其中男55例，女23例，年齡17～48歲，平均32.5歲，均為我院急診科從受傷現(xiàn)場直接收治，以顱腦外傷在我科治療者。受傷原因：車禍54例，墜落摔傷14例，打架斗毆10例。傷后都曾有不同程度的昏迷史，昏迷時(shí)間
1.2臨床特點(diǎn) 78例患者均在急診科行頭顱CT檢查，診斷為腦挫裂傷68例，硬膜外血腫13例，硬膜下血腫27例，腦內(nèi)血腫8例。病灶主要位于額葉43例，顳葉12例，頂葉8例，枕葉3例。入院結(jié)合GCS評分、影像學(xué)和臨床表現(xiàn)，按照顱腦外傷分型標(biāo)準(zhǔn)分型如下：輕型7例、中型37例和重型34例。
1.3 精神障礙類型 顱腦外傷后至出現(xiàn)精神障礙時(shí)間1～16d，平均3.1d，精神障礙病程5d～4個(gè)月，平均3～4w。其中6位患者可能同時(shí)存在多種類型的精神障礙，其中精神分裂癥狀35例，情感障礙41例，記憶障礙32例，其他8例。
1.4治療 有手術(shù)指征者14例給以開顱血腫清除、去骨板減壓術(shù)，其余64例非手術(shù)保守治療，包括藥物治療、輔助治療、支持性心理治療及心理疏導(dǎo)治療。常用藥物包括：抗精神病藥， 氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮等；抗抑郁藥：多慮平、阿米替林、鹽酸氟西汀、氯丙咪嗪等：抗焦慮及催眠藥：苯二氮草類、丁螺環(huán)酮等；抗躁狂藥：碳酸鋰、卡馬西平以及丙戊酸鈉等。
2 結(jié)果
2.1治療效果 所有患者經(jīng)上述方法治療后，臨床治愈65例，好轉(zhuǎn)8例，無效5例。
2.2 腦外傷嚴(yán)重程度分型與精神障礙類型的關(guān)系 隨著腦外傷的加重，精神障礙的分型以精神分裂癥狀和情感障礙為主，與記憶障礙和其他類型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.43 P
2.3損傷部位與精神障礙類型關(guān)系比較 損傷部位在額葉、顳葉和其他部位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.49 P
2.4 顱腦損傷性質(zhì)與精神障礙類型的關(guān)系 見表3。
3討論
3.1 顱腦損傷并發(fā)精神癥狀的原因 顱腦外傷發(fā)病率較高，且部分患者發(fā)病后由于缺乏理想的治療方法，使得患者發(fā)病后容易并發(fā)精神障礙。目前，臨床上對于精神障礙的發(fā)生原因等尚沒有明確的規(guī)定，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為：腦損傷后后容易產(chǎn)生腦組織出血，從而造成周圍區(qū)域水腫、壞死等，進(jìn)而引起顱內(nèi)壓增高，從而使患者生理和心理產(chǎn)生一系列變化，最終導(dǎo)致大腦功能發(fā)生障礙，形成精神癥狀。同時(shí)，顱腦損傷后患者局部腦血流量減少，引起腦細(xì)胞缺損、水腫等，造成患者精神狀況紊亂[4]。
顱腦外傷后患者發(fā)病早期如果不采取積極有效的方法治療將會(huì)引起意識障礙、狂躁等，這種癥狀和內(nèi)源性情感障礙十分類似，臨床上主要表現(xiàn)為易怒、行為沖動(dòng)等。但是，顱腦損傷引起的精神障礙并不會(huì)表現(xiàn)出情感因素，同時(shí)顱腦外傷患者發(fā)病后是否能夠誘發(fā)潛在的精神疾病等尚需要進(jìn)一步研究[5]。
3.2顱腦外傷的性質(zhì)與精神障礙間的關(guān)系 顱腦外傷伴發(fā)精神障礙類型相對比較多，且不同的類型和患者的疾病嚴(yán)重程度、損傷部位等關(guān)系密切。對于中、重型顱腦外傷患者由于病情相對比較嚴(yán)重，患者腦細(xì)胞缺血、缺氧嚴(yán)重，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)以及不同的突出間的聯(lián)系等出現(xiàn)嚴(yán)重的破壞，從而導(dǎo)致患者腦部出現(xiàn)功能。同時(shí)，根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示：顱腦外傷性質(zhì)和患者表現(xiàn)出的精神障礙類型也有著緊密的聯(lián)系。大腦對缺血、缺鹽耐受性比較差，患者發(fā)病后將會(huì)造成腦挫傷或血塊等壓迫神經(jīng)組織，造成神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這也是精神障礙的解剖基礎(chǔ)。
3.3不同損傷部位與精神障礙關(guān)系 根據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：顱腦外傷患者精神障礙和損傷的部位存在緊密的連續(xù)。從人體大腦結(jié)構(gòu)角度來說：左額葉損傷和患者認(rèn)知功能關(guān)系密切；右額葉損傷和患者記憶功能關(guān)系密切；同時(shí)，額葉損傷還與患者的人格、情感等有關(guān)。本次研究中，患者損傷部位均發(fā)生在額、顳葉區(qū)域，其可能和海馬等邊緣系統(tǒng)有關(guān)[6]。
3.4患者損傷性質(zhì)和精神障礙類型關(guān)系 本次研究中，從患者大腦損傷部位來說，患者主要以腦挫裂傷為主，由此看出：顱腦損傷的性質(zhì)和精神障礙存在緊密聯(lián)系。此外，大腦對缺氧、缺血的耐受力較差，患者發(fā)病后相應(yīng)部位腦功能喪失或下降[7]，患者除了出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，也是引起精神障礙的基礎(chǔ)。
3.5治療 目前，臨床上對于顱腦外傷尚缺乏理想的治療方法，患者發(fā)病后臨床癥狀顯著，如：顱腦損傷癥狀、狂躁癥等。因此，患者發(fā)病后應(yīng)加強(qiáng)其基礎(chǔ)疾病治療，對于存在手術(shù)指證者則應(yīng)該加強(qiáng)手術(shù)治療，及時(shí)清除血腫，并做好患者抗炎、止血等措施。根據(jù)患者情況加強(qiáng)脫水、小劑量激素治療等。同時(shí)，患者治療時(shí)還應(yīng)該加強(qiáng)其心理治療，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本次研究中，患者發(fā)病后采取綜合方法治療，尤其是心理治療后消除了患者內(nèi)心的負(fù)面情緒，提高了患者治療依從性。
3.6 轉(zhuǎn)歸與預(yù)后 通常而言，顱腦外傷患者發(fā)病后主要以意識障礙為主，患者治療后部分患者將表現(xiàn)出意識障礙，生活恢復(fù)正常；而治療預(yù)后較差者則表現(xiàn)為人格發(fā)生變化、精神病性癥狀等。
總之，腦損傷較其它外傷性疾病易出現(xiàn)精神問題，而精神患者為社會(huì)及家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)，因此早期診斷、早期綜合治療對腦外傷后精神障礙的患者的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。
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【關(guān)鍵詞】腦卒中；精神障礙；臨床特點(diǎn)；心理治療
A clinic study about psychotic disorder on post-stroke
LI Wan-chun,RUAN Shi-wang,TAN Wen-gang,et al.Neurology Department,Zhumadian City Centre Hospital,Henan 463000,China
【Abstract】 Objective Study the clinic characteristic of psychotic disorder on post-stroke.Methods Analyze a number of 110 patients’ clinicl data.Results The number of patients who showed the symptom of psychotic disorder on post-stroke is 110 in 217;sensibilty disorder is the most symptom of the psychotic disorder,its rate is 45．5%,among them the number of patients that had the symptom of depression is 15．Based on cure the foundational illness,use chlorpromazine and mental therapy，the symptom of psychotic disorder disappeared.
Conclusion Post-stroke mental disorders are more common in clinical practice,seen mainly in the 60 years of age groups,which has seriously affected the physical and mental health patients
【Key words】Post-stroke;Psychotic disorder;Clinic characterisic;Mental therapy
腦卒中是一種發(fā)病率高、致殘率高的多發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。患者出現(xiàn)腦卒中的癥狀與體征之后，常伴有包括卒中后抑郁障礙、卒中后認(rèn)知障礙等精神障礙，這對患者的身心健康形成巨大的威脅。近年來，腦卒中后引起的精神障礙已引起臨床醫(yī)師的普遍關(guān)注和高度重視。現(xiàn)將我科收治的110例患者所表現(xiàn)的臨床特點(diǎn)、診斷方法總結(jié)分析如下，并結(jié)合文獻(xiàn)等理論基礎(chǔ)，對此類患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病機(jī)制和治療方法進(jìn)行探討和分析。
1 臨床資料
1．1 基本資料 本組110例中男89例(80．9%)，女22例(19．1%)，年齡32～88歲，平均61．5歲，80歲者7例(6．4%)。其中腦梗死69例(62．7%)，腦出血41例(37．3%)。110例均排除精神障礙癥狀。既往病史中，高血壓患者48例(43．7%)，動(dòng)脈硬化23例(20．9%)，冠心病9例(8．1%)，糖尿病7例(6．4%)。
1．2 診斷依據(jù) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)2001年頒布中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3),對腦血管疾病所致精神障礙制定標(biāo)準(zhǔn)如下[2]。
1．2．1 癥狀標(biāo)準(zhǔn) ①符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);②認(rèn)知缺陷分布不均,某些認(rèn)知功能受損明顯，而判斷、推理及信息處理只受輕微的損害，自知力可保持較好;③人格相對完整，部分患者人格改變比較明顯，出現(xiàn)諸如自我中心、偏執(zhí)、缺乏控制力、淡漠或易激惹等癥狀表現(xiàn);④至少有腦卒中史、單側(cè)肢體痙攣性癱瘓、伸跖反射陽性或假性延髓性麻痹中1項(xiàng)及以上局灶腦損傷的證據(jù);⑤病史、檢查或檢驗(yàn)有腦血管病證據(jù);⑥尸檢或大腦神經(jīng)病理學(xué)檢查有助于確診。
1．2．2 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 患者日常生活和社會(huì)功能明顯受損。
1．2．3 病程標(biāo)準(zhǔn) 精神障礙發(fā)生發(fā)展及病程與腦血管疾病相關(guān)。
1．2．4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除其他原因所致意識障礙、智能損害、情感性精神障礙、精神發(fā)育遲滯、硬腦膜下出血。
綜合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，本報(bào)告中110例患者均符合以下條件：①大腦半球發(fā)生病變，CT或MRI檢查結(jié)果呈現(xiàn)陽性，包括出血、梗死；②患者意識清晰，無明顯言語障礙；③無既往精神病史及精神病家族史；④至少有一項(xiàng)精神癥狀。
2 結(jié)果
2．1 影像學(xué)結(jié)果顯示 腦出血41例(37．3%)，其中基底節(jié)區(qū)出血24例，額葉出血11例，顳葉出血6例。腦梗死69例(62．7%)，其中基底節(jié)區(qū)梗死36例(左基底節(jié)梗死16例；右基底節(jié)梗死12例；兩側(cè)基底節(jié)梗死10例)，額葉12例，顳葉11例,頂葉10例。
2．2 臨床表現(xiàn)
2．2．1 精神癥狀分類 ①情感障礙50例(45．5%)，其中焦慮狀態(tài)12例，表現(xiàn)為對自身健康或其他問題感到憂慮不安，緊張恐懼，顧慮重重，常常伴有憋氣、心悸、出汗等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。情感低落狀態(tài)14例，表現(xiàn)為患者經(jīng)常面帶愁容，自訴精力不足，失眠?；颊咦兊孟矚g安靜獨(dú)處，愉缺失，原有的業(yè)余愛好和個(gè)人興趣不復(fù)存在。自我感覺比實(shí)際狀況要差，自我評價(jià)過低。情感淡漠9例，表現(xiàn)為患者對周圍的事情漠不關(guān)心，表情呆板，內(nèi)心體驗(yàn)缺乏。情感遲鈍10例，表現(xiàn)為患者對一般情況下能引起鮮明情感反應(yīng)的事情反應(yīng)平淡，缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng);②分裂樣精神病性癥狀13例，以幻覺妄想、行為異常、情感不協(xié)調(diào)為主。其中行為紊亂、沖動(dòng)8例，表現(xiàn)為打人、摔東西等攻擊行為；10例患者有幻聽癥狀；8例患者存在被害妄想，認(rèn)為有人對其進(jìn)行監(jiān)視、謀害;③抑郁狀態(tài)15例。主要表現(xiàn)情緒低落，思維緩慢，言語動(dòng)作減少或緘默不語、臥床不動(dòng)，有時(shí)突感心慌、悶氣、莫明恐懼，心煩意亂，對前途悲觀失望，甚至有自殺念頭[3];④血管性癡呆9例。以智能障礙、記憶力減退為主;⑥神經(jīng)衰弱綜合征23例。表現(xiàn)為頭痛、頭昏、耳鳴、失眠、易激惹等。
2．2．2 發(fā)病時(shí)間 腦卒中后出現(xiàn)精神障礙的時(shí)間為4 d～2．5年，平均7．2個(gè)月。50例情感障礙患者6個(gè)月以內(nèi)者21例，6個(gè)月以上者29例；23例分裂樣精神病性癥狀發(fā)生在腦卒中后10 d～6個(gè)月之間；15例抑郁狀態(tài)患者出現(xiàn)在腦卒中后4 d～2年之間，其中6個(gè)月以內(nèi)者9例；9例血管性癡呆患者發(fā)生在腦卒中后10 d～2．5年之間；13例神經(jīng)衰弱綜合征患
者發(fā)生在腦卒中后6 d～2．5年之間。
2．3 治療及其療效 根據(jù)腦卒中不同發(fā)病時(shí)期、不同癥狀表現(xiàn)，采用藥物治療和心理治療相結(jié)合的方式進(jìn)行治療。對有幻覺、妄想癥狀的患者多選用小劑量奮乃靜、利培酮；興奮躁動(dòng)者選用小劑量氟哌定醇、氯硝安定；對抑郁狀態(tài)患者選用氟西汀進(jìn)行治療。通過心理治療，協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助患者保持樂觀的情緒，調(diào)整不良情緒。通過以上治療方法的治療，110例患者的癥狀在8～30 d內(nèi)消失，其中輕者3～5 d自然緩解，重者經(jīng)過治療2～3周左右癥狀逐漸消失，但仍有3例患者出院時(shí)存在殘留精神癥狀。
3 討論
110例腦卒中后精神障礙患者占本院同期腦卒中住院患者(217例)的50．6%,與文獻(xiàn)報(bào)告相近。實(shí)際治療過程中，由于精神障礙表現(xiàn)相對較輕，持續(xù)時(shí)間短，往往不容易被臨床醫(yī)生所重視。但精神障礙的存在嚴(yán)重影響了基礎(chǔ)疾病的康復(fù)和患者的生活質(zhì)量，不僅使患者遭受身體上的苦痛，更增加了其精神壓力。因此，臨床醫(yī)生除了重視患者基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征之外，也要關(guān)注患者的精神健康狀況。
本組資料顯示,精神障礙的發(fā)生在60歲以上的患者中更常見。精神障礙以情感障礙為主，尤其是焦慮和抑郁，其次為神經(jīng)衰弱綜合征，這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)告一致。報(bào)告結(jié)果顯示病變多發(fā)于基底節(jié)區(qū)、額葉及顳葉。這也是有科學(xué)依據(jù)的，因?yàn)槿祟惖木窕顒?dòng)尤其是情感活動(dòng)與大腦的邊緣系統(tǒng)、額葉及顳葉皮質(zhì)等的生理功能息息相關(guān)，這些區(qū)域的病變必然導(dǎo)致情感活動(dòng)的紊亂[4]。腦卒中后發(fā)生精神障礙以抑郁癥狀多見。Robinsom等1982年曾采用DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)研究，發(fā)現(xiàn)腦卒中后住院患者精神抑郁發(fā)生率占30%[5]；Feribd在1982年報(bào)道，腦卒中后6個(gè)月出現(xiàn)抑郁癥狀可達(dá)26%[6]。本組資料顯示，9例患者處于情感低落狀態(tài)，有明顯抑郁傾向，15例患者處于抑郁狀態(tài)，該結(jié)果與國外想過研究結(jié)果一致。有研究人員認(rèn)為，腦卒中后抑郁癥是由于病變破壞了去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)元，使這兩種神經(jīng)元遞質(zhì)水平低下所致[7]。但腦卒中后精神障礙是軀體因素和心理應(yīng)激共同作用的結(jié)果，因此治療過程中應(yīng)該堅(jiān)持藥物治療和心理治療相結(jié)合的形式。
參 考 文 獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：顱腦外傷；精神障礙；分析；治療
顱腦外傷所致精神障礙是指頭部受外力直接或間接作用所造成的腦組織損傷，在急性期或慢性期可能發(fā)生精神活動(dòng)的失調(diào)及缺陷[1]。中重度顱腦損傷的患者中發(fā)生精神障礙者可達(dá)70%～90.2%[2]?，F(xiàn)今顱腦外傷導(dǎo)致的精神障礙因人們對健康的要求而越來越來受到重視。因此，為分析此類疾病的臨床特點(diǎn)、總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)，筆者對本院收治的42例此類患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2013年1月～2014年6月筆者所在醫(yī)院收治的42例因顱腦外傷所致的精神障礙患者。男36例，女6例，平均（32.5±8.5）歲；均符合《中國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》中器質(zhì)性精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，病前無精神病史，未用過任何抗精神病藥物；排除高血糖、原發(fā)性高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全者。42例患者受傷原因?yàn)檐嚨?4例，墜落14例，打架斗毆4例。格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分13例，9～12分16例，12～15分13例。頭顱CT影像學(xué)檢查提示主要病灶分別位于額葉24例、顳葉11例、枕葉3例、頂葉4例。依據(jù)GCS評分、顱腦外傷分型標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)將42例患者進(jìn)行分型：重型22例、中型16例、輕型4例。精神分裂癥10例，焦慮抑郁8例，認(rèn)知功能障礙8例，人格改變10例，譫妄6例。
1.2方法 42例患者中有11例有手術(shù)指征予以開顱血腫清除去骨板減壓術(shù)，其余31例予以保守治療，包括藥物治療和心理疏導(dǎo)治療。常用藥物包括抗精神病藥、抗焦慮抑郁藥、抗躁狂藥及震驚催眠藥等。通常使用地西泮、苯巴比妥、奮乃靜、奧氮平、百憂解等予以治療，同時(shí)給予顱腦外傷常規(guī)的脫水、止血、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療?？咕裾系K藥物應(yīng)用情況：出現(xiàn)精神癥狀后，復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)無特殊變化，即針對不同精神障礙類型給予不同藥物治療。如煩躁不安及焦慮患者給予奮乃靜4～8mg/tid；癥狀較重者給予奧氮平5～10mg/qd；對于譫妄、行為沖動(dòng)者給予氟哌啶醇2 mg，苯海拉明25mg/q12h；如果效果不佳，可予以冬眠1號治療；酌情可使用其他鎮(zhèn)靜安定藥物，如地西泮、氯硝西泮等，根據(jù)精神癥狀嚴(yán)重程度調(diào)整劑量和用藥時(shí)間。
2 結(jié)果
42例患者中治愈34例，好轉(zhuǎn)5例，嚴(yán)重、頑固的精神障礙患者待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)精神病?？漆t(yī)院繼續(xù)治療3例，精神障礙治愈率92.8%。
3 討論
顱腦外傷所致精神障礙是常見的腦損傷并發(fā)癥之一，在顱腦外傷急性期、恢復(fù)期及后遺癥期均可能出現(xiàn)。精神障礙的類型很大程度上取決于顱腦外傷的損傷部位，一般為額葉和顳葉所致，額葉損傷的精神障礙者最多，顳葉損傷者次之，枕葉損傷者最少。此外，顱腦外傷輕度者并發(fā)精神障礙者較少，中重度顱腦外傷并發(fā)精神障礙者最多，以精神分裂癥較多見。
目前沒有明確定論明確精神障礙的發(fā)生與顱腦外傷有必然關(guān)系，但國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外傷因素是導(dǎo)致腦外傷后精神障礙的直接病因，外傷后早期精神障礙與腦外傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[3]。通常認(rèn)為顱腦外傷導(dǎo)致腦組織的水腫、壞死引起顱內(nèi)壓升高，差生一系列生化、循環(huán)和電生理的變化，從而引起大腦中一些與情感、認(rèn)知等相關(guān)部位如額中回、顳葉、邊緣系統(tǒng)損傷，誘發(fā)或加重精神障礙。大多表現(xiàn)為意識障礙和躁狂狀態(tài)，易激惹、行為沖動(dòng)。
所以，在臨床上對于顱腦外傷并發(fā)精神障礙的患者，常規(guī)予以脫水降低顱內(nèi)壓、止血以及營養(yǎng)神經(jīng)治療的同時(shí)，應(yīng)及早使用抗精神病藥物治療。目前臨床上常使用奮乃靜、奧氮平等發(fā)揮抗焦慮抑郁、抗精神病作用。根據(jù)患者精神障礙的癥狀的不同緩慢減量[4]。在使用抗精神病藥物時(shí)需要注意此類藥物的毒副作用，定期監(jiān)測肝腎功能以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
顱腦外傷性精神障礙是器質(zhì)性疾病和心理社會(huì)因素共同作用的結(jié)果[5]。在對顱腦外傷并發(fā)精神障礙患者治療的過程中，不僅要針對腦損傷本身進(jìn)行有效的治療，還需要從人格特征等方面，開展相應(yīng)的心理和護(hù)理干預(yù)，才能取得較好的治療效果。一般認(rèn)為，顱腦外傷并發(fā)精神障礙預(yù)后較好，經(jīng)過積極治療，1～3個(gè)月多數(shù)能恢復(fù)，且較少復(fù)發(fā)。
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[關(guān)鍵詞] 重型顱腦損傷；精神障礙；護(hù)理干預(yù)
[中圖分類號] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0042-02
由顱腦損傷導(dǎo)致的精神障礙為心理社會(huì)因素與腦損傷的因素共同作用所致，是精神活動(dòng)（情感、認(rèn)知、意志行為和意識）異常的一組疾病。有研究報(bào)道67%由交通事故導(dǎo)致腦損傷的患者中同時(shí)伴有不同程度的精神障礙[1]，腦損傷1年后20.3%患者患有精神障礙，明顯高于普通人群14.4%的發(fā)病率[2]。直接影響患者的生活質(zhì)量，給其身心健康、家庭及工作、社會(huì)秩序等帶來嚴(yán)重影響[3]，早診、早治可取得良好效果。該本院2009年1月―2012年12月期間收治的顱腦外傷伴發(fā)精神障礙48例患者采取早期治療及護(hù)理措施的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為探討護(hù)理干預(yù)對顱腦外傷后精神障礙患者的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
該組患者48例，男28例，女20例；年齡19～63歲，平均年齡37.1歲，均為重型顱腦損傷并發(fā)精神障礙。其中交通傷27例，高處墜落傷5例，打擊傷4例，入院前頭顱CT單純顱腦挫裂傷12例。以往患者均無精神病史以及精神病家族史。入院后臨床癥狀：有不同程度的躁狂樣表現(xiàn)出現(xiàn)（言語增多、煩躁不安、興奮、亂喊亂叫、言語錯(cuò)亂、行為自控能力下降）25例。抑郁樣表現(xiàn)（情緒不穩(wěn)定、少語、焦慮、失眠、情感脆弱、過分憂慮）9例。類似精神分裂癥表現(xiàn)（行為怪異、妄想行為、過分恐懼、大小便失常）3例。癡呆樣表現(xiàn)（注意力不集中，記識障礙、頭痛、記憶力下降）11例。
顱腦損傷部位和精神障礙關(guān)系，見表1。
1.2 方法
影響腦損傷因素因不同損傷部位，其也有不同精神障礙類型。腦組織不同位有著不同的功能，腦損傷后出現(xiàn)不同精神障礙類型也不一樣。要針對顱腦不同部位進(jìn)行分析與護(hù)理。
早期治療針對原發(fā)疾病采取開顱清除顱內(nèi)血腫、減壓、加強(qiáng)脫水等控制腦水腫，應(yīng)用抗生素防止感染及神經(jīng)營養(yǎng)治療；注意營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡；保持安靜，避免噪聲；對急性期興奮躁動(dòng)者可給副醛或小劑量奮乃靜、氟哌啶醇等治療，劑量宜小，對于典型躁狂發(fā)作的患者還可以嚴(yán)防誘發(fā)或加重意識障礙，禁用嗎啡等麻醉劑；對腦外傷鋰或丙戊酸鈉；抑郁需要抗抑郁藥物，效療一般用2周。因此治療要足程，癡呆狀態(tài)的患者只有對癥處理。選用穩(wěn)定劑碳酸性癡呆和人格障礙者，可給促大腦營養(yǎng)代謝藥；人格改變應(yīng)加強(qiáng)教育和訓(xùn)練；有興奮不安時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑或小劑量泰爾登、舒心利等精神藥物治療；顱腦損傷后并發(fā)精神障礙患者早期配合高壓氧治療比單純手術(shù)和藥物治療治愈率高、療程短，而且無不良反應(yīng)，它是重型顱腦損傷并發(fā)精神障礙患者較為有效的輔助治療手段[4]。綜上，要根據(jù)患者個(gè)體化對腦外傷有精神現(xiàn)狀的患者進(jìn)行治療。無論選擇藥物，還是劑量上的掌握，不與治療重性精神病有顯作不同，要更對抗精神病藥的不良反應(yīng)對患者的影響進(jìn)行重視。
2 護(hù)理
2.1 睡眠舒適護(hù)理
對大多伴有失眠、頭痛、對光和聲敏感的患者，應(yīng)選擇環(huán)境清潔 、安靜、空氣流通、光線柔和、避免嘈雜的房間，減少不必要的探視，除了必要的病床、陪人凳子、床頭柜外，盡量不要放其他物品，大體按照普通的內(nèi)外科病房布置即可；睡前護(hù)理人員者入睡，必要時(shí)可由家屬陪伴，營造一種充滿人性和人情味的人文環(huán)境。
2.2 心理護(hù)理
幫助患者正確對待疾病，多與患者接觸，討論分析病情、治療方法與效果、飲食、活動(dòng)鍛煉、用藥注意事項(xiàng)，為使患者轉(zhuǎn)移注意力，減輕頭痛、頭暈等不適，需合理安排患者生活，并有計(jì)劃地組織患者學(xué)習(xí)。而對于一些狂躁型精神癥狀患者除不盡要保護(hù)性約束措施保證患者安全，為減少不必要的刺激，還要滿足一些基本需求，防止病情因狂躁引起肌肉收縮、血壓升高而惡化；對抑郁型精神癥狀患者首先要掌握其心理狀態(tài)，為取得患者的信任，以熱情、耐心、接納的態(tài)度和患者進(jìn)行溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，要做到從感情上關(guān)心、同情患者，和藹可親，切記責(zé)怪，積極幫助解決生活工作中的實(shí)際問題，使患者處于接受治療和維護(hù)健康的最佳心理狀態(tài)，發(fā)揮醫(yī)療護(hù)理的最佳作用[5]。
2.3 生活護(hù)理部分
顱腦外傷伴發(fā)精神障礙的患者由于外傷后遺殘疾，導(dǎo)致生活自理能力下降，應(yīng)由專人照料這類患者，尤其要加強(qiáng)生活護(hù)理，盡心護(hù)理，注意口腔及皮膚清潔的保持，協(xié)助患者按時(shí)合理進(jìn)餐，保持床單元平整、整潔、干燥，每2 h進(jìn)行1次翻身，為預(yù)防壓瘡發(fā)生，要對受壓部位進(jìn)行按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)；還要督促外傷性癡呆患者如廁、洗漱、飯前便后洗手，以保證飲食的質(zhì)量和營養(yǎng)。給予易吞咽、無骨刺和消化的食物。
2.4 加強(qiáng)安全管理
躁動(dòng)興奮的患者加床擋，需要在床旁貼上安全警示標(biāo)志，每15 min巡視病房并做好記錄，并將三角形海綿翻身枕放置在患者受壓部位，為防止擦傷、墜床和骨折等的發(fā)生，應(yīng)對極度躁動(dòng)患者手腳適當(dāng)給予海綿吊帶固定并定時(shí)放松。為避免患者不自主亂抓解開結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)應(yīng)遠(yuǎn)離患者手，防止拔管、墜床。必要時(shí)對患者膝部和肩部用大單固定，并定時(shí)對局部血液循環(huán)進(jìn)行觀察；對幻覺、妄想支配而產(chǎn)生傷人傷物、自傷等行為的患者做好病房安全管理工作，將所有的危險(xiǎn)物品進(jìn)行清除，為患者提供安全環(huán)境，使不良刺激減少[6]；要密切觀察有嚴(yán)重精神障礙及自傷、傷人、逃跑的患者的情緒波動(dòng)、精神狀態(tài)，重點(diǎn)交班，加強(qiáng)巡視，對發(fā)現(xiàn)的先兆及時(shí)采取措施，防患于未然；除有監(jiān)護(hù)人對有攻擊行為的患者進(jìn)行陪護(hù)外，還要注意禁止存放水果刀等危險(xiǎn)物品；必要時(shí)給予藥物進(jìn)行抑制；對有可能造成患者傷害的物品要遠(yuǎn)離患者放置，如保溫瓶等；對患者家屬做好安全知識的宣教，為防止意外的發(fā)生，嚴(yán)禁剪刀、指甲剪、針線等危險(xiǎn)物品放在患者床前[7]。
3 小結(jié)
顱腦損傷后精神障礙十分普遍，早期診斷及早期治療十分重要，其治愈與否，直接關(guān)系到患者今后在社會(huì)上的生存質(zhì)量。通過對患者實(shí)施針對性護(hù)理措施，使他們接受了治療，減少壓力源，緩解了患者心理壓力，提高了患者的應(yīng)對能力，保障了患者安全，患者精神癥狀得到改善，提高患者生存質(zhì)量，同時(shí)也提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)。
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關(guān)鍵詞：顱腦損傷 精神障礙
資料與方法
本組39例因顱腦損傷引發(fā)的精神障礙患者，均為我院2002年7月～2008年12月收治的住院患者，男23例，女16例；年齡15～68歲；顱腦損傷原因：車禍引起33例、墮落傷2例、撞擊傷3例、爆炸傷1例。其中顱腦開放性損傷8例，閉合性損傷31例。全部患者均符合中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第二版修訂本中顱腦創(chuàng)傷所致精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照GCS昏迷量表評定9～10分2例，6～8分30例，3～5分7例。精神障礙病程為7天～2年?；颊呷繛槭状巫≡海揖胁煌幕杳院陀洃浺庾R障礙。主要表現(xiàn)為昏迷蘇醒后短時(shí)間內(nèi)呈現(xiàn)思維遲鈍，對語言的理解能力下降，有人格、情感、沖動(dòng)、傷人或精神淡漠、懶言、情緒不穩(wěn)等智能障礙等表現(xiàn)。病前患者內(nèi)向型9例，外向型28例，外向暴躁型2例。全部病例既往均無精神異常史，有1例病人家族曾有陽性史。臨床診斷為腦挫傷8例，腦挫裂傷16例，顱內(nèi)血腫13例，腦梗死2例。39例昏迷時(shí)間22小時(shí)～21天。
方法：經(jīng)頭顱CT檢查確定后，出現(xiàn)出血、梗死灶或水腫等異常改變31例(79.5％)，病變部位發(fā)生在顳葉9例，額葉13例，額葉并顳葉5例，基底節(jié)1例，枕頂葉1例，多部位2例。腦電圖(EEG)檢查：全部患者中表現(xiàn)異常17例(43.6％)。早期腦血流/地形圖異?；颊?7例(94.9％)。全部患者應(yīng)用抗精神病藥治療，其中應(yīng)用維思通3例，1～6rag/日；應(yīng)用奮乃靜16例，4～24mg/日；應(yīng)用舒必利6例，0.4～0.6g/日；應(yīng)用氯丙嗪31例，100～300mg/日；其中30例患者聯(lián)合應(yīng)用抗精神病藥與抗癲癇藥治療，包括氟呱啶醇8～32mg/日、卡馬西平0.3g/日、氯丙嗪100～300mg/日、奮乃靜20mg/日。應(yīng)用抗抑郁藥患者15例，主要是阿米替林50～125mg/日。服抗焦慮藥患者12例，主要是阿普唑侖0.8～1.6mg/日、氯硝西泮3～6mg/日。本組均同時(shí)應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥及腦細(xì)胞代謝促進(jìn)藥，用藥時(shí)間0.5～3個(gè)月。
療效標(biāo)準(zhǔn)判斷：①治愈：經(jīng)治療后精神癥狀消失，恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)：精神癥狀有所改善，但未完全恢復(fù)正常；③無效：經(jīng)治療后精神癥狀無改善。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)。
結(jié)果
本組39例中，治愈38例，好轉(zhuǎn)1例。
討論
本組引起精神障礙的主要因素是顱腦損傷，均有明確的顱腦損傷病史，顱腦損傷以重型與特重型顱腦損傷為主，其后出現(xiàn)精神癥狀，而所有病例受傷前均無精神異常史，僅有1例患者有家族精神病史，說明精神障礙的發(fā)生與顱腦損傷密切相關(guān)。從本組資料來看，以人格、情感、沖動(dòng)、傷人或精神淡漠、懶言、情緒不穩(wěn)等智能障礙較多見，表現(xiàn)為記憶力減退、對周圍環(huán)境和事物不理解、語言障礙、語無倫次等?？祻?fù)期的精神障礙主要以躁狂型多見，其次為抑郁型、精神分裂型、癡呆型。腦損傷后，腦組織出血、水腫、壞死，顱內(nèi)壓增高，產(chǎn)生一系列生化、循環(huán)以及電生理改變，導(dǎo)致意識障礙，最終引起大腦功能的障礙，特別是腦損傷發(fā)生在顳葉、額葉、邊緣系統(tǒng)、胼胝體等，易出現(xiàn)精神癥狀。由于患者顱腦損傷的主要原因多為車禍，而且患者精神障礙形式表現(xiàn)為以精神病樣癥狀和智能障礙為主，與有關(guān)資料報(bào)道的以腦震蕩后綜合征、意識障礙為主要表現(xiàn)不同。
資料與方法
1994～2011年6月收治患者10例，均為女性，年齡19～36歲，學(xué)生1例，無業(yè)4例，干部2例，靈活就業(yè)3例，已婚4例，其中已生育2例。
臨床表現(xiàn)：10例均為間斷發(fā)作性病程，月經(jīng)前10天左右出現(xiàn)精神異常，精神異常15天左右恢復(fù)正常，周而復(fù)始，發(fā)作時(shí)均無自知力，社會(huì)功能嚴(yán)重受損；其中10例均發(fā)病前及發(fā)病中出現(xiàn)嚴(yán)重心急。3例表現(xiàn)極度興奮躁動(dòng)，言語零亂，被害、關(guān)系妄想，生活不能自理。4例表現(xiàn)少語少動(dòng)，表情呆板，反應(yīng)遲鈍，煩躁，興趣下降，食欲減退或拒食。3例脾氣大，激惹性增高，多疑。5例有意識模糊，譫妄。7例有溢乳，10例均月經(jīng)逐漸減少或月經(jīng)不規(guī)律。10例血清PRL檢查均＞100ng/ml(女性最大值25ng/ml)。10例垂體MRI加強(qiáng)掃描均提示垂體微腺瘤。
誤診情況：2例誤診為急性應(yīng)急障礙，4例誤診為精神分裂癥，3例誤診為抑郁癥，1例誤診為雙相障礙-躁狂發(fā)作，誤診時(shí)間6個(gè)月～12年。
確診依據(jù)：月經(jīng)改變，溢乳，血清PRL增高，垂體MRI加強(qiáng)掃描結(jié)果提示垂體微腺瘤，精神異常與月經(jīng)周期有關(guān)，確診為垂體微腺瘤所致精神障礙。
治療：①溴隱亭治療：起始量2.5mg/日，最大量5mg/日。②精神障礙治療：小劑量抗精神病藥物或(和)小劑量情緒穩(wěn)定劑和(或)小劑量抗抑郁藥治療。
結(jié) 果
治療第1個(gè)月月經(jīng)正常，月經(jīng)期精神癥狀減輕，第2個(gè)月月經(jīng)期發(fā)作停止，表現(xiàn)完全正常，血清PRL下降或正常。
討 論
檢索近10余年文獻(xiàn)鮮有垂體微腺瘤所致精神障礙報(bào)道，共檢索出相關(guān)文章5篇，其中4篇為個(gè)案報(bào)道。徐貴云等垂體微腺瘤與精神障礙附8例臨床分析中，臨床表現(xiàn)有少語少動(dòng)，反應(yīng)遲鈍，食欲差，焦慮心煩，多疑，易發(fā)脾氣，關(guān)系妄想，被害妄想等，但在其報(bào)道中沒有對血清PRL檢查及內(nèi)分泌與精神障礙關(guān)系的描述。沈漁邨主編的精神病學(xué)［1］，顱內(nèi)腫瘤有20%～40%出現(xiàn)精神障礙，但因嚴(yán)重行為異常而需住入精神病機(jī)構(gòu)者為數(shù)不多；垂體區(qū)腫瘤可見幻覺和妄想［2］。對垂體瘤所致精神障礙描述甚少。共同點(diǎn)：垂體微腺瘤所致精神障礙，①發(fā)病前1～2天有發(fā)作性激越。②病程呈間斷發(fā)作性，且緩解期完好。③精神障礙與月經(jīng)周期有密切關(guān)系。④血清PRL檢查均＞100ng/ml，垂體MRI加強(qiáng)掃描提示垂體微腺瘤［3］。
誤診原因分析：①詢問病史不詳細(xì)。事后追問病史，7例均有月經(jīng)逐漸減少，精神異常與月經(jīng)周期有密切關(guān)系。②體格檢查不認(rèn)真。③對軀體疾病認(rèn)識不足。由于垂體微腺瘤所致精神障礙在精神疾病中所占比例少［4］，加之部分醫(yī)生基礎(chǔ)知識不牢，思路狹窄，導(dǎo)致對其重視不夠。④對治療效果不佳的患者缺少反思。⑤不能及時(shí)進(jìn)行PRL及垂體MRI檢查。
鑒別診斷：根據(jù)臨床診斷的等級原則，首先考慮器質(zhì)性精神障礙。垂體微腺瘤所致精神障礙的精神癥狀多種多樣，需與精神分裂癥、心境障礙鑒別［5］。與精神分裂癥的區(qū)別、精神分裂癥為慢性起病進(jìn)行性加重的病程，一般有明顯的幻覺，妄想，社會(huì)功能損害較明顯；而垂體微腺瘤所致精神障礙為間斷發(fā)作性病程，幻覺妄想癥狀不明顯，緩解期完好，對精神藥物治療效果不佳［6］，對合并溴隱亭治療效果好。與心境障礙區(qū)別：垂體微腺瘤所致精神障礙的情感癥狀，缺少心境障礙的情感的內(nèi)心體驗(yàn)，無相應(yīng)的自我評價(jià)過高或過低。
避免誤診的措施：①詢問病史要詳細(xì)，尤其對月經(jīng)史要詳細(xì)了解。②詳細(xì)了解病程形式。③仔細(xì)體格檢查。④了解精神癥狀的特點(diǎn)。⑤有溢乳、月經(jīng)改變的患者進(jìn)行血清PRL和MRI檢查。
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目的：探討老年髖部骨折后反應(yīng)性精神障礙患者抗精神病治療的有效性及用藥的安全性。方法：選取筆者所在科2012年11月-2014年11月收治的109例老年髖部骨折后反應(yīng)性精神障礙患者，根據(jù)患者及家屬治療意愿分為對照組及試驗(yàn)組，對照組23例患者采用一般性綜合支持治療，試驗(yàn)組86例在一般性綜合治療的基礎(chǔ)上予以抗精神病治療，分析兩組患者精神障礙好轉(zhuǎn)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的差異。結(jié)果：對照組精神障礙平均好轉(zhuǎn)時(shí)間為(4.5±2.7)d，治療1周后治愈2例，2周后治愈19例，死亡2例。試驗(yàn)組患者精神癥平均好轉(zhuǎn)時(shí)間為(2.3±1.2)d，治療1周后治愈63例，2周后治愈21例，死亡2例。與對照組比較，試驗(yàn)組無明顯藥物毒副作用產(chǎn)生，住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)肺部感染、心腦血管意外、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥概率減少，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：反應(yīng)性精神障礙在老年髖部骨折患者中較為常見，在臨床工作中應(yīng)提高重視及盡早使用精神類藥物，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】
老年；髖部骨折；反應(yīng)性精神障礙
隨著社會(huì)人口老齡化，老年髖部骨折患者與日俱增。老年患者由于各種臟器功能及自身調(diào)節(jié)能力下降，髖部骨折后合并反應(yīng)性精神障礙概率不斷提高，傳統(tǒng)的一般性支持治療常導(dǎo)致死亡率增加、康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多、護(hù)理困難、住院天數(shù)延長和醫(yī)療費(fèi)用的增加等。隨著對老年髖部骨折后反應(yīng)性精神障礙的認(rèn)識和重視程度的提高，老年髖部骨折后反應(yīng)性精神障礙的抗精神病治療被越來越多的臨床醫(yī)師及患者所接受采用[1]。選取筆者所在科2012年11月-2014年11月收治的老年髖部骨折后反應(yīng)性精神障礙患者109例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取筆者所在醫(yī)院2012年11月-2014年11月收治的資料完整的老年髖部骨折后反應(yīng)性精神障礙患者109例。納入的患者均為無精神病史及家族史的老年患者(65歲及以上)，其中男75例，女34例；年齡65~94歲，平均(77.0±9.9)歲；住院時(shí)間10~30d，平均(22.0±7.3)d；其中合并一種或多種疾病81例，包括高血壓心臟病52例、糖尿病34例、慢性支氣管炎10例、冠心病或陳舊性心梗10例、心律失常8例，其他內(nèi)科疾病14例；受過教育91例，未受過教育18例。根據(jù)患者及家屬意愿分為對照組及試驗(yàn)組，對照組23例，采用一般性綜合支持治療，試驗(yàn)組86例，在一般性綜合治療的基礎(chǔ)上予以抗精神病治療。兩組患者性別、年齡、受教育程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)所有老年髖部骨折患者入院后24h內(nèi)完成第一次CAM評價(jià)及診斷，并同時(shí)采用MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能評分，懷疑為反應(yīng)性精神障礙者即刻行頭顱CT或MRI，并請神經(jīng)內(nèi)、外科會(huì)診，排除顱內(nèi)急性器質(zhì)性病變進(jìn)行確診。以后每日進(jìn)行常規(guī)評價(jià)及診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無精神病史及家族史，本次無顱腦損傷，近期無腦血管意外，無精神藥物使用史者；(2)CAM量表具備第一、二項(xiàng)和/或第三、第四項(xiàng)；(3)MMSE評分小于23分，即認(rèn)為有認(rèn)識功能障礙。本組共納入109例患者，出現(xiàn)精神障礙的時(shí)間長短不一，1~7d后開始出現(xiàn)輕重不等的精神障礙，最短為傷后6h，臨床表現(xiàn)分為三種類型：過度興奮型64例，臨床上逐漸出現(xiàn)煩躁、譫妄，定向障礙(時(shí)間、地點(diǎn)、人物等)，言語不連貫，答非所問，睡眠節(jié)律紊亂等，甚至出現(xiàn)攻擊(分不清床邊人群、惡語及毆打他人、拆除治療裝置等)。抑郁型28例，表現(xiàn)為情緒低落，反應(yīng)淡漠，不與人交談，盲目刻板?；旌闲?7例，表現(xiàn)為興奮與抑郁交替存在。
1.3治療方法
1.3.1對照組立即完善生命體征監(jiān)測、血常規(guī)及血生化檢測、吸氧，糾正貧血及低蛋白血癥，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸堿平衡。注意患者的安全管理，避免傷及他人或自傷。由于患者年齡偏大，認(rèn)知能力和理解能力較差，老年人又常有孤獨(dú)固執(zhí)、情緒變化無常等特點(diǎn)，應(yīng)多給予同情和加強(qiáng)心理護(hù)理，加強(qiáng)對其家屬進(jìn)行宣教，以取得家屬對患者的支持和理解，特別是在患者與家屬人際關(guān)系欠佳時(shí)。還要保證患者有舒適、安靜的休息環(huán)境，并加強(qiáng)對癥支持治療如止痛藥物強(qiáng)痛定(東北制藥集團(tuán)生產(chǎn)；鹽酸布桂嗪注射液；2ml∶100mg/支)、杜冷丁(湖北宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)；鹽酸哌替啶注射液；2ml∶100mg/支)；預(yù)防脂肪栓塞用藥，如地塞米松(河南遂成藥業(yè)生產(chǎn)；1ml∶5mg/支)、低分子右旋糖苷(四川科倫藥業(yè)生產(chǎn)，500ml∶30g/瓶)等。避免治療過程中的操作加重疼痛，非需急診手術(shù)治療的推遲手術(shù)，需急診手術(shù)者，盡可能采用臂叢或連續(xù)硬膜外麻醉。在完全止痛的基礎(chǔ)上，靜脈輔以鎮(zhèn)靜類藥物，避免使用全麻，以防全麻藥物對腦作用誘發(fā)或加重精神障礙。
1.3.2試驗(yàn)組試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上使用精神類藥物。在精神障礙急性發(fā)作期，對焦慮與癔癥者，先予以肌注安定(湖北華中藥業(yè)生產(chǎn)，規(guī)格：10mg/支)10~20mg；肌注難立即起效者，予以靜推安定10mg，或采用冬眠療法。急性期處理過后，夜里難以入眠者，口服安定無效時(shí)，予以其他抗精神病類鎮(zhèn)靜藥物，如氯丙嗪(上海禾豐制藥生產(chǎn)；1ml∶25mg/支)、氟哌啶醇(湖南洞庭藥業(yè)生產(chǎn)；1ml∶5mg/支)等。抑郁癥患者給予奧氮平(江蘇連云港豪藥業(yè)生產(chǎn)，5mg/片)治療及加強(qiáng)心理治療。
1.4觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)精神癥狀療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治愈：精神癥狀消失；好轉(zhuǎn)：精神癥狀基本消失，偶有錯(cuò)覺及幻覺、思維不連貫、多眠或失眠；無效：精神癥狀持續(xù)存在或加重，或患者死于并發(fā)癥。觀察所有患者入院后在原有基礎(chǔ)疾病上有無新的并發(fā)癥發(fā)生，如肺部感染、心腦血管意外、重要器官功能衰竭等。試驗(yàn)組需觀察有無疊加藥物所致的認(rèn)知功能障礙、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等精神類藥物所致毒副作用。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1老年髖部骨折后反應(yīng)性精神障礙患者發(fā)病特征及預(yù)后特點(diǎn)本組109例老年髖部骨折手術(shù)前確診認(rèn)知障礙32例，術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知障礙77例。其中住院期間死亡4例，對照組及試驗(yàn)組各2例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.412)。其余患者均于3~10d精神癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，1~3周后全部治愈。出院后經(jīng)3~6個(gè)月隨訪，所有患者精神狀態(tài)維持良好無復(fù)發(fā)跡象，無精神癥狀殘留，表明患者精神障礙為一過性。
2.2兩組患者治療效果比較對照組治療1周后治愈2例，2周后治愈19例，死亡2例。試驗(yàn)組治療1周后治愈63例，2周后治愈21例，死亡2例。試驗(yàn)組無明顯藥物毒副作用產(chǎn)生，與對照組比較，試驗(yàn)組患者精神癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間明顯提前，住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生減少，出院后3月MMSE評分及日?；顒?dòng)能力評分均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
3討論
老年髖部骨折所致反應(yīng)性精神障礙常表現(xiàn)為一種可逆的急性精神紊亂，包括意識、認(rèn)識、記憶、定向、精神運(yùn)動(dòng)行為及睡眠等方面紊亂，多隨軀體狀況的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常[1-2]。反應(yīng)性精神障礙的癥狀有時(shí)變化很快，甚至?xí)?h內(nèi)迅速惡化，常導(dǎo)致其他并發(fā)癥增多、護(hù)理困難、死亡率增加、康復(fù)延遲、住院天數(shù)延長和醫(yī)療費(fèi)用增加等[3]。目前不論是精神醫(yī)學(xué)還是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)都對老年反應(yīng)性精神障礙這一邊緣現(xiàn)象缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識與治療，治療存在明顯缺陷，亟需重視與改進(jìn)[4-6]。在我國有相當(dāng)一部分的患者及家屬因受傳統(tǒng)意識形態(tài)的影響，對精神性疾病諱莫如深，可能會(huì)否認(rèn)反應(yīng)性精神障礙的診斷及拒絕使用精神病藥物治療。本研究中，對照組的部分患者及家屬即存在此種現(xiàn)象。由于老年髖部骨折所致反應(yīng)性精神障礙多隨軀體狀況的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，導(dǎo)致醫(yī)師對反應(yīng)性精神障礙的認(rèn)識及重視程度不足，以及精神藥物容易造成老年患者藥物依從性差，可能出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)(可能疊加藥物所致的認(rèn)知功能障礙、過度鎮(zhèn)靜等一系列問題)，以至于部分醫(yī)師在反應(yīng)性精神障礙治療上傾向僅予一般性綜合支持治療而避免使用精神類藥物[7]。在本研究中，雖然試驗(yàn)組中患者都不同程度的存在其他身體疾病，但均未出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，抗精神病治療后平均住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥明顯減少，且治療費(fèi)用也明顯降低，與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，建議對于反應(yīng)性精神障礙患者應(yīng)盡早使用精神類藥物，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
反應(yīng)性精神障礙確切病因現(xiàn)在仍不清楚，大多認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果，其潛在原因和危險(xiǎn)因素包括軀體創(chuàng)傷所致精神創(chuàng)傷，因此在臨床工作應(yīng)盡量消除或避免人為產(chǎn)生的誘發(fā)因素。如在本組治療上，局部麻醉時(shí)使用小劑量利多卡因(<3ml)即可誘發(fā)反應(yīng)性精神障礙，以及使用復(fù)合氨基酸進(jìn)行支持治療時(shí)亦易誘發(fā)精神障礙，而此類因素尚需在臨床工作中進(jìn)一步證實(shí)，并需多學(xué)科協(xié)作避免誘發(fā)因素的產(chǎn)生[8]。老年患者髖部骨折后影響患者負(fù)重及行走功能，在誘發(fā)反應(yīng)性精神障礙方面有其特殊性。髖部骨折后要求特殊，需要暫時(shí)固定，如皮牽引、肢體活動(dòng)受限、術(shù)后傷口局部軟組織緊張及痙攣致疼痛并伴隨焦慮，長期臥床、生活依賴，患者遭受畸形和喪失功能的威脅，心理應(yīng)激強(qiáng)烈，以致個(gè)體不能承受和難以應(yīng)付[9]。且老年患者常合并慢性疾病，如慢性阻塞性通氣障礙易引起低氧血癥；糖尿病導(dǎo)致代謝紊亂。研究顯示，合并糖尿病、高血壓病的老年患者骨折后認(rèn)知障礙發(fā)病率增高[10-11]。
術(shù)后精神功能障礙（post operative psychonosema，POP）是指術(shù)前無精神異常的病人出現(xiàn)術(shù)后大腦功能活動(dòng)紊亂，導(dǎo)致認(rèn)識、情感、行為和意志等不同程度的活動(dòng)障礙[1]。是一種可逆的、具有波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征。
1臨床資料
1.1一般資料收集我科自2011年5月至2013年5月期間，普外科手術(shù)后出現(xiàn)精神障礙的病例25例，其中女性16例，男性9例，年齡38-82歲，平均年齡64.5歲。麻醉方法10例為全身麻醉，其余均為硬膜外麻醉。所有患者術(shù)前均無精神病史、神經(jīng)系統(tǒng)病史、神經(jīng)精神疾病家族史及服用精神活性或非活性物質(zhì)史。
1.2臨床表現(xiàn)術(shù)后精神障礙表現(xiàn)為：不同程度的譫妄（短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知功能改變，意識清晰度下降或覺醒程度降低）、迫害妄想、定向力障礙、躁狂、幻聽、幻視、穢語、行為睡眠紊亂等。術(shù)后1-2日發(fā)病者8例，3-6日者16例，7日以上者1例。根據(jù)體檢及CT、MRI排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并請精神科主任醫(yī)師會(huì)診確診為術(shù)后精神功能障礙。
1.3治療及結(jié)果維持生命體征平穩(wěn)，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用氟哌啶醇、安定、杜冷丁、異丙嗪及氯丙嗪等，肌注或靜滴，小劑量開始，逐漸加大劑量，鎮(zhèn)靜讓患者每日熟睡12小時(shí)左右，1-3天后均恢復(fù)正常。
2討論
2.1病因術(shù)后精神障礙常常是多種因素共同作用的結(jié)果。易發(fā)因素包括高齡、高血壓、糖尿病、長期服用某些藥物、酗酒、感官缺陷、心理和環(huán)境因素應(yīng)急反應(yīng)等。促發(fā)因素包括應(yīng)急反應(yīng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)中出血和輸血、腦血流降低、低血壓、術(shù)后低血氧癥、血糖波動(dòng)以及電解質(zhì)紊亂。
手術(shù)后精神障礙是腦功能暫時(shí)性機(jī)能障礙，可導(dǎo)住院天數(shù)、致死亡率增加、康復(fù)延遲、其他并發(fā)癥增多、延長和醫(yī)療費(fèi)用的增加，多見于老年人，是老年人術(shù)后常見和重要的并發(fā)癥之一[2]。本組中60歲以上的老人有17例。由于高齡患者肺泡壁變薄、彈性下降、加之因手術(shù)切口疼痛，不敢用力呼吸，造成動(dòng)脈血氧分壓降低，引起腦細(xì)胞水腫。老年人腦組織本身的退行性變使大腦功能降低，腦血流量減少，葡萄糖代謝功能降低，對缺氧敏感及藥物代謝能力降低均會(huì)導(dǎo)致精神障礙的出現(xiàn)[3]。
手術(shù)本身屬于“創(chuàng)傷性”治療手段，手術(shù)前多數(shù)患者有精神緊張、焦慮、及失眠，對戰(zhàn)勝疾病的信心不足，對手術(shù)恐懼，對手術(shù)安全及預(yù)后有較大的顧慮，總擔(dān)心自己過不了手術(shù)關(guān)，害怕死亡成為其心理最大的壓力。
術(shù)后精神癥狀并非手術(shù)本身（手術(shù)失敗、損傷等）導(dǎo)致，手術(shù)往往只是一個(gè)激發(fā)因素。如術(shù)前存在肝病、腎病、肺病以及內(nèi)分泌疾病等，這些疾病本身即可引起神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，高血糖、高代謝變化，水電解質(zhì)和酸堿失衡，更易誘發(fā)手術(shù)后精神障礙[4]。此外有相當(dāng)一部分的老年病人得不到家庭及社會(huì)的關(guān)心，家庭支持力量薄弱，多見于喪偶，子女少，家庭關(guān)系復(fù)雜的患者，子女要工作不能陪在身邊，而產(chǎn)生不安全感及孤獨(dú)感。其次因自己手術(shù)給家庭經(jīng)濟(jì)帶來負(fù)擔(dān)后的愧疚感和對負(fù)債累累后的生活倍感壓迫和失望，這也很可能激發(fā)精神障礙。
術(shù)后精神障礙的發(fā)生還與物[5]、手術(shù)后用藥如術(shù)后使用奧美拉唑、復(fù)合氨基酸等有關(guān)[2]、與親屬情緒影響和住院環(huán)境的影響亦有關(guān)。
2.2診斷目前主要依據(jù)臨床表現(xiàn)采用排除法診斷。詳細(xì)詢問患者有無精神病史、神經(jīng)系統(tǒng)病史、有無神經(jīng)精神疾病家族史及服用精神活性或非活性物質(zhì)史。檢查血糖、血?dú)夥治?、血氨、電解質(zhì)、肝腎功能是否正常。術(shù)后精神障礙還可能是術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的表現(xiàn)或預(yù)兆，故需根據(jù)體檢及CT、MRI排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病?？沙Ｒ?guī)請精神科醫(yī)師會(huì)診以進(jìn)一步協(xié)助診斷。
2.3治療
2.3.1積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)支持治療如吸氧、補(bǔ)充能量和營養(yǎng)、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、保持循環(huán)穩(wěn)定，針對譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)，在排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病后，一般采取在心電監(jiān)護(hù)下應(yīng)用氟哌啶醇、安定、杜冷丁、異丙嗪及氯丙嗪等（注：胃腸功能未恢復(fù)者慎用），讓患者每日熟睡12小時(shí)左右，直至癥狀控制。經(jīng)過治療癥狀均能較快得以控制。
2.3.2針對精神障礙產(chǎn)生的各個(gè)環(huán)節(jié)采取相應(yīng)的措施：①手術(shù)前做好對慢性疾病的控制和治療特別是對于有精神障礙傾向的患者，更應(yīng)積極的治療。②手術(shù)前向病人及其家屬做好充分的解釋工作，解除患者的顧慮，建立良好的醫(yī)患關(guān)系可增強(qiáng)病人對醫(yī)師的信任，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)師實(shí)施手術(shù)治療，可減少患者精神創(chuàng)傷的可能性。③手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要有過硬的技術(shù)，對病人負(fù)責(zé)的態(tài)度，盡量避免由于手術(shù)操作不當(dāng)造成的不良后果。④加強(qiáng)術(shù)中術(shù)后腦保護(hù)，盡量避免使用易引起精神癥狀的藥物。⑤加強(qiáng)對患者的心理治療，及時(shí)予以心理疏導(dǎo)。⑥一旦發(fā)生需要患者及家屬和醫(yī)師共同努力，加強(qiáng)相互理解、增強(qiáng)信任。
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