時間：2023-09-22 09:30:26
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第一條為切實保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，進一步完善我市醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2007]20號)和《四川省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見》(川府函[2007]187號)精神，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則
（一）堅持低水平起步,籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）堅持以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主、門診醫(yī)療統(tǒng)籌為輔，重點保障城鎮(zhèn)居民參保當(dāng)期住院和門診大病基本醫(yī)療需求；
（三）堅持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，以居民家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補助；
（四）堅持參保自愿，實行屬地管理；
（五）堅持以收定支、收支平衡，略有結(jié)余；
（六）堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),做好各類醫(yī)療保障制度之間的銜接。
第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，基本醫(yī)療保險基金全市統(tǒng)一管理。
第四條市勞動保障行政主管部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作?？h（區(qū)）勞動保障行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)和管理?？h（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
第二章參保范圍和對象
第五條本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)常住戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，且符合下列條件之一的城鎮(zhèn)居民，均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
（一）城鎮(zhèn)學(xué)齡前兒童、全日制學(xué)校學(xué)生（包括大、中專院校、職業(yè)高中、技校學(xué)生）和18周歲以下非在校少年兒童（簡稱學(xué)生和兒童，下同）；
（二）年滿18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
第三章基金籌集及標(biāo)準(zhǔn)
第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成
（一）參保城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
（二）政府補助資金；
（三）基金利息收入；
（四）其他收入。
第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)
（一）學(xué)生和兒童實行定額籌資，每人每年籌資110元。
（二）18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年按上年度全市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入2%左右籌資。2009年度每人籌資270元。
（三）學(xué)生和兒童籌集的基本醫(yī)療保險費全部用于建立住院和門診大病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金；18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民籌集的基本醫(yī)療保險費按每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)建立普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金，其余部分用于建立住院和門診大病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金。
（四）城鎮(zhèn)居民上年度人均可支配收入以市統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。
第八條政府補助標(biāo)準(zhǔn)
（一）學(xué)生和兒童每人每年補助90元。屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童，每人每年再補助20元。
（二）18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年補助90元。屬于18周歲以上低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上老年人等困難居民每人每年再補助100元。
（三）無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人(扶養(yǎng)人、撫養(yǎng)人)的“三無人員”給予全額補助，個人不再繳納醫(yī)療保險費。
（四）政府補助資金由中央、省、市、縣（區(qū)）財政補助構(gòu)成。除中央、省財政補助外，應(yīng)由市本級和縣（區(qū)）財政補助的部分，按屬地原則，由各級財政自行負(fù)擔(dān)。
第九條有條件的用人單位，可對職工供養(yǎng)直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險給予適當(dāng)補助，在單位福利費中列支，并享受國家規(guī)定的稅收鼓勵政策。
第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌集，除政府補助外，其余部分由個人或家庭繳納。初次參保繳費后，應(yīng)在每年第四季度一次性繳納下年度醫(yī)療保險費。未在規(guī)定時間內(nèi)繳費的，可在次年1至6月補繳醫(yī)療保險費，但補繳時間不超過6月底，補繳后享受醫(yī)療保險待遇。超過6個月未補繳醫(yī)療保險費的，中斷醫(yī)療保險關(guān)系。
第十一條非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和18周歲以下非在校少年兒童以家庭為單位，在校學(xué)生以學(xué)校為單位，由所在街道(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層就業(yè)和社會保障服務(wù)站（中心）組織參保。
第四章醫(yī)療保險待遇
第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的規(guī)定執(zhí)行。國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院醫(yī)療費用(含門診大病，下同)和門診醫(yī)療費用兩部分。
參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用實行單次結(jié)算。城鎮(zhèn)居民在一個自然年度內(nèi)累計住院醫(yī)療費用最高支付限額為30000元。
18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用,實行當(dāng)次門診診斷治療結(jié)算,普通門診治療起付標(biāo)準(zhǔn)每次為200元，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金支付比例為30%，一個自然年度內(nèi)累計最高支付限額為200元。
第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)療機構(gòu)700元；二甲醫(yī)療機構(gòu)500元；二乙醫(yī)療機構(gòu)400元；一級及未達到等級的醫(yī)療機構(gòu)300元；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)200元；轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)1000元。
第十五條符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金支付比例為：住院醫(yī)療費用發(fā)生額在2200元以下的支付比例為65%；住院醫(yī)療費用發(fā)生額在2200元至4000元以下的支付比例為60%；住院醫(yī)療費用發(fā)生額在4000元至6000元以下的支付比例為55%；住院醫(yī)療費用發(fā)生額在6000元及以上的支付比例為50%。
第十六條參保人員因患惡性腫瘤放療、化療，慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療和器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療的四種門診大病，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用參照二乙醫(yī)療機構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)并按55%的支付比例納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。一個參保繳費年度內(nèi)發(fā)生的門診大病醫(yī)療費用只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
第十七條鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費，實行繳費年限與基金支付比例或最高支付限額掛鉤。
第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的起始時間
（一）本辦法實施一年內(nèi)參保繳費的，從參保繳費之日起，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
（二）本辦法實施滿一年以后參保繳費的，自參保繳費之日起滿6個月后，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
（三）參保后中斷繳費6個月以上續(xù)保的，自續(xù)保繳費之日起滿6個月后，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。連續(xù)繳費年限從續(xù)保時重新開始計算。
（四）學(xué)生和兒童的基本醫(yī)療保險繳費年限不計算城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的連續(xù)繳費年限。
第十九條符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，按規(guī)定的支付比例報銷后的個人負(fù)擔(dān)部分，可以通過城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險及城市醫(yī)療救助解決。具體辦法另行制定。
第五章醫(yī)療服務(wù)管理
第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，并按照管理的有關(guān)規(guī)定簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。
第二十一條參保居民因病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，治療效果不明顯的，可申請轉(zhuǎn)院治療，由所住定點醫(yī)療機構(gòu)簽署意見并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案（危重、搶救病人除外）。參保人員外出期間因病急救住院的和異地居住人員的就醫(yī)管理，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。
第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以弄虛作假等手段騙取醫(yī)療保險費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒絕支付；已經(jīng)支付的，有權(quán)予以追回并按醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議處理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的，由勞動保障行政主管部門責(zé)令其限期改正，限期內(nèi)未改正的，取消定點資格，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。
第二十五條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店監(jiān)督管理考核制度。勞動保障行政主管部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的情況進行考核，根據(jù)考核情況給予獎懲。
第六章基金管理和監(jiān)督
第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行“專戶儲存、專賬核算、收支兩條線”管理，嚴(yán)禁任何部門、單位和個人坐支、擠占、截留和挪用。各級勞動保障行政主管部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理，各級財政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理，各級審計部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金審計監(jiān)督。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。
第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員因、、，致使基本醫(yī)療保險基金流失的，由勞動保障行政主管部門追回流失的基金；構(gòu)成犯罪的移送司法機關(guān)處理。
第七章組織管理
第二十八條市政府建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，重大問題向市政府報告并提出意見和建議。各縣（區(qū)）也要建立相應(yīng)制度，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。
第二十九條勞動保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險組織協(xié)調(diào)工作；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定并落實城鎮(zhèn)居民就醫(yī)的優(yōu)惠政策；民政部門負(fù)責(zé)城市低保人員資格的確認(rèn)工作；教育部門負(fù)責(zé)組織和督促學(xué)校做好在校學(xué)生的參保、登記和費用歸集工作；殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人資格的確認(rèn)工作；宣傳、發(fā)改、財政、監(jiān)察、審計、稅務(wù)、物價、藥品監(jiān)督等部門，按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
第二條 參加本市基本醫(yī)療保險的職工和退休人員（以下簡稱參保人員）、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、社會保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)之間的基本醫(yī)療保險費用結(jié)算適用本辦法。
第三條 市勞動和社會保障局主管全市基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理工作；區(qū)、縣勞動和社會保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理工作。
市醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險審核結(jié)算工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查；區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保人員基本醫(yī)療保險費用的審核、結(jié)算。市和區(qū)、縣社會保險基金管理機構(gòu)負(fù)責(zé)參保人員基本醫(yī)療保險費用的支付。
第四條 參保人員符合本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療管理規(guī)定，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，按本辦法以及其他有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算。
第五條 基本醫(yī)療保險費用結(jié)算包括以下范圍：
（一）由基本醫(yī)療保險個人賬戶支付的門診、急診醫(yī)療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按比例應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用。
（二）由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院治療的醫(yī)療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。
（三）職工因公外出、探親期間在外埠縣級以上（含縣級）、易地安置的退休人員在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)級以上（含鄉(xiāng)級）的基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。
第六條 基本醫(yī)療保險費用按以下方式結(jié)算：
（一）參保人員門診、急診和住院醫(yī)療費用以服務(wù)項目結(jié)算為主要方式結(jié)算；
（二）部分病種的醫(yī)療費用按醫(yī)療機構(gòu)的不同等級實行按病種結(jié)算；
（三）門診腎透析、腎移植后服抗排異藥的醫(yī)療費用實行定額結(jié)算。
第七條 參保人員到本人的定點醫(yī)療機構(gòu)門診、急診或者到定點零售藥店購藥，按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險個人賬戶支付的醫(yī)療費用，參保人員憑《北京市民卡》與定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店直接結(jié)算，由市和區(qū)、縣社會保險基金管理機構(gòu)撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店。
不屬于基本醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍的醫(yī)療費用或者個人賬戶資金不足支付時，由參保人員現(xiàn)金結(jié)算。
第八條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費用中由個人支付的部分，與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
參保人員在辦理住院手續(xù)時，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定應(yīng)由個人支付的比例，先交納一定數(shù)額的預(yù)交金，由定點醫(yī)療機構(gòu)開具預(yù)交收據(jù)，出院時進行結(jié)算。
第九條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費用以及惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析和腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第十條 由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險制度實施初期，市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收繳情況及不同類別、等級醫(yī)院的工作量，可以給予定點醫(yī)療機構(gòu)一定數(shù)額的預(yù)付金。
第十一條 參保人員住院治療不超過90天，每次住院為一個結(jié)算期，按實際住院天數(shù)結(jié)算醫(yī)療費用；超過90天的，以90天為一個結(jié)算期，90天以后為另一個結(jié)算期。
參保人員患精神病住院治療不超過180天，每次住院為一個結(jié)算期，按實際住院天數(shù)結(jié)算醫(yī)療費用；超過180天的，以180天為一個結(jié)算期，180天以后為另一個結(jié)算期。
第十二條 參保人員患惡性腫瘤門診放射治療和化學(xué)治療的醫(yī)療費用每90天為一個結(jié)算期，90天以后為另一個結(jié)算期。
參保人員門診腎透析、腎移植后服抗排異藥的醫(yī)療費用，每180天為一個結(jié)算期，180天以后為另一個結(jié)算期。
第十三條 參保人員跨年度連續(xù)住院的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)對其當(dāng)年12月31日以前（含31日）發(fā)生的住院醫(yī)療費用和自下一年1月1日起發(fā)生的住院醫(yī)療費用分別進行清結(jié)。
參保人員跨年度連續(xù)住院的醫(yī)療費用，每90天為一個結(jié)算期。
第十四條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《北京市醫(yī)療保險住院費用審核結(jié)算憑證》每月1日至20日內(nèi)向參保人員參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)申請審核、結(jié)算。
第十五條 參保人員經(jīng)市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)進行惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，由指定的定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《北京市醫(yī)療保險門、急診（藥店）費用審核結(jié)算憑證》，并持《北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批單》每月1日至20日內(nèi)向參保人員參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)申請審核、結(jié)算。
第十六條 參保人員急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)，參保人員已現(xiàn)金支付的醫(yī)療費用應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，由參保人員單位匯總，持繳費證明、參保人員定點醫(yī)療機構(gòu)收入院證明，急診處方底方及醫(yī)療費收據(jù)等有關(guān)資料，于參保人員出院后的次月1日至20日內(nèi)到參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)申請審核、結(jié)算。
第十七條 參保人員在外埠的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，按規(guī)定應(yīng)由本市基本醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由用人單位按月匯總，持外埠定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、處方底方、費用清單和醫(yī)療費收據(jù)，填寫《北京市醫(yī)療保險外埠就醫(yī)費用申報明細(xì)表》，每月1日至20日內(nèi)向參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)申請審核、結(jié)算。
第十八條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)收到定點醫(yī)療機構(gòu)或者用人單位醫(yī)療費用結(jié)算申請及有關(guān)材料后，在15個工作日內(nèi)進行審核。對符合規(guī)定的醫(yī)療費用通知市和區(qū)、縣社會保險基金管理機構(gòu)予以支付。遇特殊情況需進一步調(diào)查的，可暫緩支付，但最長不得超過30個工作日。
用人單位收到社會保險基金管理機構(gòu)支付的醫(yī)療費用后，應(yīng)按支付數(shù)額及時發(fā)給參保人員。
第十九條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對長期住院參保人員的管理，參保人員連續(xù)住院時間滿6個月的，由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《北京市醫(yī)療保險住院超6個月登記審批表》，報市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)備案。
第二十條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)門診處方、急診搶救留觀、入出院標(biāo)準(zhǔn)、特殊檢查治療、住院病歷的審核和管理。
第二十一條 區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按月填報《北京市醫(yī)療保險門診費用匯總表》、《北京市醫(yī)療保險特殊病種門診費用匯總表》、《北京市醫(yī)療保險住院費用匯總表》，報市醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行匯總。
第二十二條 基本醫(yī)療保險費用結(jié)算應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險管理的有關(guān)規(guī)定，對騙取基本醫(yī)療保險金，造成基本醫(yī)療保險基金損失的、有違法所得的，根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，由市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令其退還、賠償；市和區(qū)、縣勞動和社會保障局進行處罰。
參保人員就診須持市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)制發(fā)的城鎮(zhèn)職工《基本醫(yī)療保險證》、《基本醫(yī)療保險病歷處方手冊》和基本醫(yī)療保險Ic卡(以下簡稱基本醫(yī)療保險證卡)。醫(yī)療費用按《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理暫行辦法》執(zhí)行。
門診住院
一、參保人員在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就診、購藥時須持基本醫(yī)療保險證卡。定點醫(yī)療機構(gòu)接診、定點零售藥店售藥時，必須驗證施治和售藥，并在《基本醫(yī)療保險
病歷處方手冊》中記載病情，填寫一式三聯(lián)(存根、取藥、結(jié)算)專用處方并簽章。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店依據(jù)結(jié)算聯(lián)同市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法》結(jié)算。
在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和非定點藥店購藥所發(fā)生的醫(yī)療費用，除符合特殊規(guī)定外，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。
二、就診、購藥發(fā)生的醫(yī)療費必須符合國家和省、市基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療服務(wù)項目》的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
三、參保人員住院，三日內(nèi)持基本醫(yī)療保險證卡、入院通知單、市基本醫(yī)療保險住院登記審批表，到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)。
(一)住院時個人應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定，預(yù)交一定的押金，并同時交押基本醫(yī)療保險證卡。出院時，由定點醫(yī)療機構(gòu)同職工結(jié)清住院醫(yī)療費中個人自負(fù)部分。
(二)年度內(nèi)一次住院時間超過三個月的，除《特殊病種目錄》范圍的病種外，視為二次住院，個人再次負(fù)擔(dān)按醫(yī)院等級依次降低100元起付標(biāo)準(zhǔn)的金額。醫(yī)療費用采用年度累加計
算支付的辦法核算。住院時間跨年度的醫(yī)療費用下年度首次住院結(jié)算，由于醫(yī)療機構(gòu)不合理因素造成同一病種15日內(nèi)再次住院，其第二次住院費用全部由第一次住院就診的醫(yī)院
(三)一次住院醫(yī)療費用在2000元以內(nèi)的，個人負(fù)擔(dān)(含起付標(biāo)準(zhǔn))最多不超過總醫(yī)療費的40％，醫(yī)療費用低于起付標(biāo)準(zhǔn)的全部由個人負(fù)擔(dān)。
(四)連續(xù)參保時間不滿一年所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌金最高支付10000元。
四、年度內(nèi)住院醫(yī)療費用達到封頂線，還需繼續(xù)治療的，須辦理大病救助醫(yī)療保險審批手續(xù)。出院30日內(nèi)，持基本醫(yī)療保險結(jié)算資料、醫(yī)療費用明細(xì)表、發(fā)票，到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按大病救助醫(yī)療保險的規(guī)定報銷。
五、囡急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)救治的．三日內(nèi)持基本醫(yī)療保險證卡、急診證明、病歷，到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)，未經(jīng)批準(zhǔn)的，醫(yī)療費用由4"A負(fù)擔(dān)。待病隋穩(wěn)定后需繼續(xù)治療的，必須轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)。
特檢特治
六、患《特殊病種目錄》范圍內(nèi)疾病，需在門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)治時，應(yīng)持主治大夫出具的疾病診斷證明、病歷，到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手結(jié)，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報銷。
七、因患癱瘓、腫瘤晚期等疾病到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)有困難需住家庭病床的，應(yīng)持《基本醫(yī)療保險證卡》、《家庭病床審批表》，到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)。
八、門診醫(yī)治《特殊病種目錄》范圍內(nèi)的疾病，需采用高新技術(shù)檢查、特殊治療時，由主診醫(yī)師填寫《特檢、特治審批表》．科主任簽字后，報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批，費用個人先負(fù)擔(dān)20％再按規(guī)定報銷。住院需特檢特治的，由主任醫(yī)師和患者本人或家屬簽字后，可檢查治療，費用個人先負(fù)擔(dān)20％再按規(guī)定報銷。
九、安裝人工器官、器官組織移植，必須由主任醫(yī)師建議，主管院長簽字后，填寫《特檢、特治審批表》，報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)市批。購買器官的費用由個人負(fù)擔(dān)。醫(yī)療費用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報銷。
異地治療
十、出病情或醫(yī)療設(shè)備限制需轉(zhuǎn)外地治療的，必須由三級醫(yī)院建議，醫(yī)?？崎_具轉(zhuǎn)院介紹信，填寫《異地治療審批表》，經(jīng)省衛(wèi)生廳確認(rèn)，報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批，醫(yī)療費個人自付20％后再按規(guī)定比例報銷。未經(jīng)批準(zhǔn)發(fā)生的醫(yī)療費用全部自負(fù)。
十一、異地安置的退休人員相因公駐外地工作一年以r的職工，個人醫(yī)療帳戶資金撥給個人管理，結(jié)余舊己。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費由用人單位持基本醫(yī)療保險證號、發(fā)票、
病歷(復(fù)印件)、處方等資料，按季報送市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核報。核報標(biāo)準(zhǔn)以上年度本市同類人員人均醫(yī)療費為準(zhǔn)，首次返還80％，待復(fù)核后在三個月內(nèi)付清剩余20％。
十二、在國內(nèi)因公出差、探親假期間，住院須在縣級眥t醫(yī)院治療，醫(yī)療費原則上按一地一處核報，由用人單位按季匯總并同時將基本醫(yī)療保險證卡、發(fā)票、病歷處方等相關(guān)資料報送市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
就醫(yī)和購藥
1.為什么要去定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店
實踐證明，這種做法有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，促進醫(yī)療機構(gòu)合理競爭，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療服務(wù)成本，控制醫(yī)療費用過快增長，保證醫(yī)療保險基金收支平衡。
2.哪些藥品不能納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》
不能納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品：一是主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品，如十全大補膏等；二是部分可以入藥的動物及動物臟器，如鹿茸、蝎子、海馬、胎盤等；三是用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑，如杜仲酒等；四是各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑，如果味維生素C、阿斯匹林泡騰片等；五是血液制品、蛋白類制品，如凍干血漿、人血白蛋白等。
3.《基本醫(yī)療保險藥品目錄》包括哪幾部分
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》由3部分組成，即西藥部分、中成藥部分和中藥飲片部分。西藥和中成藥部分采用“準(zhǔn)入法”制定，所列藥品為基本醫(yī)療保險準(zhǔn)予支付的藥品。中藥飲片部分采用“排除法”制定，所列藥品為基本醫(yī)療保險不予支付費用的藥品。
西藥和中成藥部分又分為甲類目錄和乙類目錄。
藥品目錄中的藥品按照藥物學(xué)和臨床科室用藥相結(jié)合的辦法進行分類。
西藥和中成藥的藥品名稱采用通用名，并標(biāo)明劑型。中藥飲片采用藥典名。
4.基本醫(yī)療保險按什么原則支付藥品費用
基本醫(yī)療保險參保人員使用西藥和中成藥產(chǎn)生的費用，超出藥品目錄范圍的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。藥品目錄范圍內(nèi)的，按以下原則支付：一是使用甲類目錄的藥品所產(chǎn)生的費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)予以支付；二是使用乙類目錄的藥品所產(chǎn)生的費用，由職工自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)予以支付。
使用中藥飲片所產(chǎn)生的費用，屬于藥品目錄內(nèi)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付；不在藥品目錄的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)予以支付。
5.醫(yī)療費用如何分擔(dān)
起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。
6.自殺急救的醫(yī)療費用能否報銷
自殺急救的醫(yī)療費用不屬于職工基本醫(yī)療保險費用報銷范圍，不能夠在基本醫(yī)療保險費中報銷。
案例分析
［案例1］ 某職工在某年度內(nèi)到定點醫(yī)療機構(gòu)看了一次門診，醫(yī)療費200元；兩次住院，醫(yī)療費用分別為2萬元和1萬元，其中，超出基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目等的費用為2000元和1000元。當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌支付范圍按門診和住院劃分，住院起付標(biāo)準(zhǔn)第一次為800元，第二次為500元，統(tǒng)籌支付范圍費用的支付比例為90％，最高支付限額為2萬元。那么，該職工的醫(yī)療費用該怎樣支付呢？
分析：
（1）門診的醫(yī)療費由個人賬戶支付。如果該職工個人賬戶有500元，則支付200元，尚有300元結(jié)余。
（2）對第一次住院費用，需要先扣除超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用2000元，再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)800元，對剩余的17200元醫(yī)療費用，將由統(tǒng)籌基金支付15480元。
（3）對第二次住院費用，需要先扣除超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用1000元，再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)500元，對剩余的8500元醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付7650元。但由于第一次住院已經(jīng)由統(tǒng)籌基金支付15480元，而最高支付限額為2萬元，因此，對第二次住院費用，只能由統(tǒng)籌基金支付4520元。從該職工全年醫(yī)療費負(fù)擔(dān)情況看，醫(yī)藥費共計30200元，統(tǒng)籌基金支付了2萬元，個人賬戶可支付500元，個人需要負(fù)擔(dān)9700元。
［案例2］
某市起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，最高支付限額為2.5萬元，統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)比例為10％，乙類藥品個人首先自付20%。該市某職工一次住院產(chǎn)生醫(yī)療費用3萬元，其中，藥品費1萬元，6000元為甲類藥品費用，3000元為乙類藥品費用，1000元為非《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)的藥品費用。那么，該職工醫(yī)療費用如何支付？
分析：
（1）職工自付的乙類藥品的費用為：3000×20％＝600元；自付非《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品費用為1000元。
（2）甲類藥品6000元，乙類藥品費用在個人自付后余下的2200元，及其他醫(yī)藥費用，共計28400元，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上費用為27600元。統(tǒng)籌基金按比例支付：
起付線以下由個人自付或個人賬戶支付：800元
起付線以上由統(tǒng)籌基金支付：27600×90％＝24840元
個人自付：27600×10％＝2760元
《**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（舟政發(fā)〔2000〕161號）實施6年來，總體運行平穩(wěn)，職工的基本醫(yī)療保險待遇得到了保證。隨著我市經(jīng)濟和社會事業(yè)的發(fā)展，構(gòu)建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障體系的工作仍須加強。為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，根據(jù)《浙江省推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的意見》（浙政〔2000〕5號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市基本醫(yī)療保險工作實際，提出如下若干意見：
一、范圍和對象
本意見適用于參加本市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍內(nèi)的下列單位和人員：
（一）城鎮(zhèn)各類企業(yè)和事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱參保單位）及其職工和退休（養(yǎng)）人員；
（二）破產(chǎn)、拍賣等主體不再存在的企業(yè)退休人員；
（三）城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及從業(yè)人員；
（四）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員；
（五）由本人繳費參加企業(yè)職工住院醫(yī)療保險的其他人員。
二、適當(dāng)調(diào)整基本醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)、繳費比例和繳費年限
（一）繳費基數(shù)。
用人單位繳納基本醫(yī)療保險的基數(shù)目前仍按舟政〔2000〕161號文件有關(guān)規(guī)定確定；到2010年時統(tǒng)一以上年度市在崗職工月平均工資作為繳費基數(shù)。
（二）繳費比例。
1.用人單位基本醫(yī)療保險費的繳費比例從4%調(diào)整到5.5%。
2.城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員及由本人繳費參加企業(yè)職工住院醫(yī)療保險的原破產(chǎn)、拍賣等主體不再存在的企業(yè)退休（養(yǎng)）等人員，到2010年時以上年度市在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)，繳費比例為5.5%。目前實行定額繳費逐年提高的辦法，每年的定額繳費額度由人事勞動社會保障部門確定。
（三）繳費年限。
參加企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，其實際繳費年限由15年調(diào)整到20年。
1.勞動關(guān)系存續(xù)期間，用人單位應(yīng)當(dāng)為職工按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，繳費期間職工享受基本醫(yī)療保險待遇；中斷繳費的，按舟政〔2000〕161號文件有關(guān)規(guī)定處理。
2.城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員首次參加基本醫(yī)療保險或中止基本醫(yī)療保險關(guān)系后重新參保繳費的，在按月連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金滿6個月后開始享受基本醫(yī)療保險待遇。
三、建立繳費年限與享受待遇相結(jié)合的長效機制
參保人員在辦理退休手續(xù)后享受基本醫(yī)療保險待遇的，應(yīng)同時具備下列條件：
（一）按有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)并按月享受養(yǎng)老待遇的；
（二）基本醫(yī)療保險實際繳費年限達到20年。
參保人員退休時，其基本醫(yī)療保險實際繳費年限不滿20年的，由參保單位或參保人員應(yīng)以辦理預(yù)繳時上年市在崗職工月平均工資的5.5%一次性預(yù)繳不足年限的基本醫(yī)療保險費，也可繼續(xù)按月繳納基本醫(yī)療保險費至20年，在繳費期間享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
參保人員到達法定退休年齡辦理退休手續(xù)時，不具備以上條件的，又未辦理養(yǎng)老保險延繳手續(xù)和繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費的，自次月起終止基本醫(yī)療保險關(guān)系。
四、降低基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)
參保人員住院按醫(yī)療機構(gòu)的不同等級設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)）：三級醫(yī)療機構(gòu)由2000元下降到1600元；二級（含二級）醫(yī)療機構(gòu)由1800元下降到1400元；二級以下醫(yī)療機構(gòu)由原來的1600元下降至1000元。
參保人員年度內(nèi)2次或2次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)從第2次住院起減半計算，即：三級醫(yī)療機構(gòu)800元；二級（含二級）醫(yī)療機構(gòu)700元；二級以下醫(yī)療機構(gòu)500元。
因患各類惡性腫瘤需進行多次住院放、化療治療的，每90天為一次結(jié)算期，其實際發(fā)生的醫(yī)療費，按住院時的定點醫(yī)療機構(gòu)最高等級計算一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員住院時間跨年度的，以出院之日作為計算年度。
五、實行退休人員門診醫(yī)療費統(tǒng)籌管理
符合規(guī)定的退休人員當(dāng)年度門診或在定點零售藥店購藥所發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人自負(fù)，累計自負(fù)額度暫定為1200元。超過1200元至1.5萬元（含）的部分：不足70周歲的退休人員由統(tǒng)籌基金支付50%，70周歲（含）以上的退休人員由統(tǒng)籌基金支付55%；1.5萬元以上部分由統(tǒng)籌基金支付70%。
六、特殊病種門診醫(yī)療費
參保人員因特殊病種門診治療發(fā)生的醫(yī)療費，在職職工由統(tǒng)籌基金支付70%，退休人員由統(tǒng)籌基金支付75%；年度內(nèi)醫(yī)療費累計超過4萬元以上部分由重大疾病醫(yī)療救助金支付90%。
七、異地就醫(yī)管理
在職職工駐外地工作和退休人員異地居住達到6個月以上，可按規(guī)定申請1-2家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，特殊情況經(jīng)批準(zhǔn)可另外再申請兩家作為治療相應(yīng)疾病的定點醫(yī)療機構(gòu)。在外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人墊付，再按規(guī)定報銷。
八、其他
（一）參保單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定按時足額繳納基本醫(yī)療保險費；地方稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)強化基本醫(yī)療保險費的征繳工作，穩(wěn)步推進征繳管理的信息化、規(guī)范化，保證基本醫(yī)療保險基金及時收繳；社會保障監(jiān)督委員會應(yīng)當(dāng)依照法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，定期對基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用、管理進行監(jiān)督，保證基本醫(yī)療保險基金的安全運行。
（二）全市定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，認(rèn)真履行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，進一步增強服務(wù)意識，規(guī)范服務(wù)行為，降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。
參保與繳費
第一條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍：
（一）我市轄區(qū)內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的具有城鎮(zhèn)戶籍、18周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。
（二）具有我市城鎮(zhèn)戶籍，在我市轄區(qū)內(nèi)中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生。下同）、定居的少年兒童。
（三）不屬我市城鎮(zhèn)戶籍，父母在我市轄區(qū)內(nèi)就業(yè)，且有一方參加了我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，隨父母在我市轄區(qū)內(nèi)生活、上學(xué)18周歲（含18周歲）以下的農(nóng)民工子女。
（四）轉(zhuǎn)為我市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民和戶籍新轉(zhuǎn)入我市的城鎮(zhèn)居民，按自然年度轉(zhuǎn)換可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
（五）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各類人員，原則上不得轉(zhuǎn)入或重新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員穩(wěn)定就業(yè)后，應(yīng)隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一致，以縣市為統(tǒng)籌單位，全市執(zhí)行統(tǒng)一政策和標(biāo)準(zhǔn)。2007年**區(qū)、渭城區(qū)和市高新區(qū)先隨市本級實行市級統(tǒng)籌。待條件成熟后，在全市范圍內(nèi)實行市級統(tǒng)籌。
第三條2007年10月1日至12月31日為2007年辦理參保登記及繳費手續(xù)時間，此段時間參保的城鎮(zhèn)居民一次繳納2007年1/4年度及2008年全年度應(yīng)由參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費用。
2008年后新辦理參保手續(xù)的城鎮(zhèn)居民一次全額繳納自暫行辦法施行之日起至參保時應(yīng)由參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費用。2008年3月、9月每月1日至15日為2008年度城鎮(zhèn)居民的參保登記及繳費時間，2009年及以后每年參保時間根據(jù)城鎮(zhèn)居民參保情況另行確定。
已參保城鎮(zhèn)居民每年10月8日至11月30日為下年度繳費期，由城鎮(zhèn)居民到所屬社區(qū)復(fù)核并確定繳費標(biāo)準(zhǔn)后到指定銀行繳納新年度應(yīng)由個人繳納的醫(yī)療保險費用；未按時繳納新年度醫(yī)療保險費的可于次年2月1日至2月底補繳，但須按中斷繳費的規(guī)定設(shè)置醫(yī)療保險待遇等待期（從繳費的次月算起）。
第四條參保城鎮(zhèn)居民已繳納次年醫(yī)療保險費，在當(dāng)年12月31日前死亡的，由其家屬持死亡戶口注銷證明，于60日內(nèi)到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理個人繳費全額退費手續(xù)。
第五條參保年度內(nèi)被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的參保學(xué)生，當(dāng)年繳納的醫(yī)療保險費不予退還。參保年度內(nèi)穩(wěn)定就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保居民當(dāng)年繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費不予退還。
第六條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以家庭為繳費單位（家庭成員中除參加我市城鎮(zhèn)職工或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險外的其他成員需整體參保）。屬參保范圍的參保對象首次參保時須提供以下資料：
（一）2007年9月30日前的戶口簿、本人身份證（無身份證的學(xué)生、兒童除外），家庭成員的醫(yī)療保險證或醫(yī)療保險卡。
（二）低保人員提供上月由民政部門發(fā)放的領(lǐng)取城市居民最低生活保障金存折、本人身份證、戶口簿。
（三）重度殘疾人提供二級以上《中華人民共和國殘疾人證》、本人身份證（無身份證的學(xué)生、兒童除外）、戶口簿。
（四）三無人員（即同時具備無收入來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人三個條件）提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門出具的證明。
（五）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的低收入證明。
（六）喪失勞動能力的殘疾人提供《中華人民共和國殘疾人證》、戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的證明。
（七）屬本市城鎮(zhèn)集體戶籍的中專、技校學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一組織，提供集體戶口簿（卡）、學(xué)籍證明等相關(guān)資料。
（八）新生兒由其父母提供戶口簿。
（九）參保人員近期二寸免冠證件照片1張（三歲以下幼兒提供1張二寸母子或父子照片）。
上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）類人員參保前由所在社區(qū)公示一周，無異議后參保時由社區(qū)提供公示證明。
第七條續(xù)保繳費時須提供以下材料
（一）戶口發(fā)生變動的居民辦理續(xù)保手續(xù)時須提供戶口發(fā)生變動的相關(guān)資料。
（二）低保人員續(xù)保繳費時須提供續(xù)保繳費上月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折。
（三）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的低收入證明。
第八條新參保城鎮(zhèn)居民首先在戶籍所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站（所）填寫《咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險家庭成員參保登記表》，社區(qū)勞動保障服務(wù)站（所）審核參保人員資格。
第九條參保登記結(jié)束后，城鎮(zhèn)居民持社區(qū)打印的繳費單據(jù)在指定銀行以家庭為單位繳納基本醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核相關(guān)資料并確認(rèn)繳費后，將參保居民的醫(yī)療保險卡下發(fā)到社區(qū)勞動保障服務(wù)站（所），參保居民領(lǐng)取醫(yī)療保險卡。
中專、技校、學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一到所在社區(qū)按上述程序辦理。
第十條咸陽市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)：
（一）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（18周歲以上）按每人每年200元標(biāo)準(zhǔn)籌集。個人繳納160元，財政補助40元（中央財政20元，省級財政12元，市級財政3.2元，縣市區(qū)財政4.8元）。
其中，對屬于低保對象、重度殘疾人（持有二級以上《中華人民共和國殘疾人證》）、低收入家庭60周歲以上老人的困難城鎮(zhèn)居民個人繳納100元，財政補助100元（中央財政50元，省級財政30元，市級財政8元，縣市區(qū)財政12元）；對屬于喪失勞動能力的殘疾人和“三無”人員的個人繳費部分，由政府全額給予補助，從城市醫(yī)療救助資金中列支（市城市醫(yī)療救助承擔(dān)40元，縣市區(qū)城市醫(yī)療救助承擔(dān)60元）。
（二）城鎮(zhèn)中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童（0－18周歲）按每人每年70元標(biāo)準(zhǔn)籌集。個人繳納30元，財政補助40元（中央財政20元，省級財政12元，市級財政3.2元，縣市區(qū)財政4.8元）。
其中，對屬于低保對象的或重度殘疾（持有二級以上《中華人民共和國殘疾人證》）的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童個人繳納20元，財政補助50元（中央財政25元，省級財政15元，市級財政4元，縣市區(qū)財政6元）。
第十一條財政補助資金按上述標(biāo)準(zhǔn)由各級財政按年度直接劃撥到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，市財政部門按補助標(biāo)準(zhǔn)按年度撥入各縣市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。**區(qū)、渭城區(qū)和高新區(qū)應(yīng)承擔(dān)的財政補助資金由區(qū)財政按年度直接匯入市級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。
第十二條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照“收支兩條線”的規(guī)定，實行財政專戶管理，單獨建帳核算，封閉運行。
第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由勞動和社會保障行政部門會同有關(guān)部門提出具體方案，報經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實施。
基本醫(yī)療保險待遇
第十四條城鎮(zhèn)居民參保繳費后按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇（2007年按1/4年度享受）。
第十五條參保城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費實行起付標(biāo)準(zhǔn)金和最高支付限額控制。
（一）城鎮(zhèn)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)金為：社區(qū)定點衛(wèi)生服務(wù)中心150元、一級定點醫(yī)療機構(gòu)或掛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一級定點醫(yī)療機構(gòu)300元、二級定點醫(yī)療機構(gòu)450元、三級定點醫(yī)療機構(gòu)（含轉(zhuǎn)院）600元（參保城鎮(zhèn)居民每住一次院需繳一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)金）
（二）一個參保年度內(nèi)18周歲以下城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年3萬元，對患白血病及其他惡性腫瘤的，最高支付限額再提高1萬元；18周歲以上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為2.4萬元。
第十六條參保城鎮(zhèn)居民在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級定點醫(yī)療機構(gòu)首診制及轉(zhuǎn)院登記審批制度，患專科疾病、惡性腫瘤、傳染病、急診、搶救等確需在二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，由參保城鎮(zhèn)居民在本市定點醫(yī)療機構(gòu)自主選擇定點醫(yī)院住院治療。確需在二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的城鎮(zhèn)居民由接診醫(yī)院醫(yī)?？茖徟；计胀膊⌒柙诙壱陨隙c醫(yī)療機構(gòu)（含二級）住院治療的患者，原則上須持有下一級定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明。
經(jīng)二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)治療病情緩解或需康復(fù)、維持治療的城鎮(zhèn)居民，二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級定點醫(yī)療機構(gòu)。
確需住院治療的參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)遵守雙向轉(zhuǎn)診原則并持本人咸陽市醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？妻k理住院手續(xù)。住院病種符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病種目錄（18周歲以下城鎮(zhèn)居民住院病種目錄由市勞動和社會保障行政部門另行頒布）的，出院時，除個人自付部分（起付標(biāo)準(zhǔn)金、自付比例金、自費藥品費、自費項目等費用）外，其余符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用由統(tǒng)籌基金支付，用醫(yī)療保險卡直接結(jié)算。
第十七條參保城鎮(zhèn)居民在本市定點醫(yī)療機構(gòu)每一次住院可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用總額在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保居民個人分擔(dān)。參保城鎮(zhèn)居民在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人負(fù)擔(dān)65%；參保城鎮(zhèn)居民在二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人負(fù)擔(dān)55%；參保城鎮(zhèn)居民在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，個人負(fù)擔(dān)45%；參保城鎮(zhèn)居民在社區(qū)定點衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院，個人負(fù)擔(dān)35%。其余部分由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。
第十八條基本醫(yī)療保險用藥統(tǒng)一執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（2005版）（以下簡稱《藥品目錄》）（18周歲以下參保城鎮(zhèn)居民住院用藥目錄由市勞動和社會保障行政部門另行頒布）?！端幤纺夸洝分械募最愃幤焚M用，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付；乙類藥品費用的自付比例為：乙類藥品總費用在5000（含5000）元以下，個人先自付10%；乙類藥品總費用在5000-7500（含7500）元，個人先自付12%；乙類藥品總費用在7500-10000（含10000）元，個人先自付15%；乙類藥品總費用在10000元以上，個人先自付20%。剩余費用按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。
中藥飲片及藥材費用，除基本醫(yī)療保險基金不予支付外，剩余部分按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。
第十九條搶救、手術(shù)使用全血或成份血，個人自付費用的20%，剩余費用按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。
第二十條材料費用（冠脈支架、髖關(guān)節(jié)、永久起搏器除外）按下表規(guī)定比例自付（非分段計算），按自付比例自付后余下的費用與其他符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。
材料費用自付比例表
總費用參?；颊咦愿侗壤?/p>
1000(含1000)元以下25%
1000-3000(含3000)元35%
3000-8000(含8000)元40%
8000-15000(含15000)元45%
15000元以上50%
第二十一條600元以上（含600元）的大型醫(yī)療檢查項目的費用，參保城鎮(zhèn)居民先自付總費用的20%，剩余可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。
第二十二條惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用按下表規(guī)定實行三方分擔(dān)：
醫(yī)療機構(gòu)
級別患者自付（%）醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)（%）統(tǒng)籌基金
支付（%）
三級452035
二級371845
一級291655
參?；颊咴谑袃?nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)行支架植入（冠心?。⒂谰闷鸩髦踩爰绑y關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定三方分擔(dān)：
治療方案住院醫(yī)療費用限額（元）患者自付（%）醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)（%）統(tǒng)籌基金支付（%）
三級二級三級二級三級二級三級二級
冠心病支架植入（一個支架）27000260006059873234
冠心病支架植入（二個支架）39000380006059873234
冠心病支架植入（三個支架）51000500006059873234
永久單腔
起搏器植入21000200006059873234
永久雙腔
起搏器植入38000370006059873234
人工半髖
關(guān)節(jié)置換19000180006059873234
人工全髖
關(guān)節(jié)置換26000250006059873234
支架總數(shù)≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時住院醫(yī)療費用按上述規(guī)定實行限額控制，材料費用超過上述標(biāo)準(zhǔn)的由患者完全自費。
第二十三條參?；颊咿D(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機構(gòu)治療其費用個人先全額墊付，治療結(jié)束后，持正式有效票據(jù)、住院病歷復(fù)印件（加蓋騎縫公章）、住院費用明細(xì)單、診斷證明、醫(yī)療保險卡到所在參保醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷，可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用扣除三級定點醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)金后，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付30%（冠心病支架植入、永久起搏器植入、人工髖關(guān)節(jié)置換除外）。
參保患者轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機構(gòu)行支架植入（冠心?。?、永久起搏器植入及髖關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定由統(tǒng)籌基金、患者分擔(dān)：
治療方案住院醫(yī)療費用限額（元）患者自付（%）統(tǒng)籌基金支付（%）
冠心病支架植入
（一個支架）270007030
冠心病支架植入
（二個支架）390007030
冠心病支架植入
（三個支架）510007030
永久單腔起搏器植入210007030
永久雙腔起搏器植入380007030
人工半髖關(guān)節(jié)置換190007030
人工全髖關(guān)節(jié)置換260007030
支架總數(shù)≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時住院醫(yī)療費用按上述規(guī)定實行限額控制，材料費用超過上述標(biāo)準(zhǔn)的由患者完全自費。
第二十四條參保城鎮(zhèn)居民患精神疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定的費用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付40%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。
第二十五條結(jié)核病在專科定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費用總額在4000（含4000）元以下的，參保職工自付55%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付45%；費用總額在4000-8000（含8000）元的，參保職工自付60%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付40%；費用總額在8000元以上的，參保職工自付65%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付35%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。
第二十六條應(yīng)用立體定向放射裝置（γ—刀、X—刀）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用；進行器官、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用；心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和中子治療項目的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用，參?；颊呦茸愿犊傎M用的70%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付30%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。
第二十七條部分普遍開展的高新技術(shù)治療項目：介入（心臟介入除外）、射頻消融治療符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用，按下列規(guī)定支付：
符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用在5000（含5000）元以下的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付30%；5000-10000（含10000）元的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%；10000元以上的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付15%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。
第二十八條參保城鎮(zhèn)居民（不含異地就醫(yī)人員）患下列疾病需要門診治療，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定的費用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付40%。
大額慢性病門診的治療范圍：
(一)、慢性腎功能衰竭血液透析；
(二)、惡性腫瘤直線加速器放療；
(三)、慢性腎功能衰竭腹膜透析；
(四)、惡性腫瘤化療；
(五)、器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)用藥；
(六)、白血病治療用藥；
上述（一）、（二）項符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用僅指治療及材料費用，其余各項不含檢查及化驗費用。
第二十九條參保城鎮(zhèn)居民外出期間發(fā)生急診在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院治療費用，凡符合我市病種目錄規(guī)定的病種，憑社區(qū)出具的證明、門診病歷、正式有效票據(jù)、住院病歷復(fù)印件（加蓋騎縫公章）、住院費用明細(xì)單、診斷證明、咸陽市醫(yī)療保險卡等到所在參保醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。起付標(biāo)準(zhǔn)金按我市同級定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每次可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付（含起付標(biāo)準(zhǔn)金及參保職工個人負(fù)擔(dān)比例）的最高限額為：三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院3060元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院2360元，一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院1410元。除去起付標(biāo)準(zhǔn)金后三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)的自付比例分別為70%、60%、50%。惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎治療可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，扣除我市同級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)金后，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付30%。
參保患者急診行支架植入（冠心?。⒂谰闷鸩髦踩爰绑y關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定由統(tǒng)籌基金、患者分擔(dān)：
治療方案住院醫(yī)療費用限額（元）患者自付（%）統(tǒng)籌基金支付（%）
三級二級三級二級三級二級
冠心病支架植入（一個支架）270002600072702830
冠心病支架植入（二個支架）390003800072702830
冠心病支架植入（三個支架）510005000072702830
永久單腔
起搏器植入210002000072702830
永久雙腔
起搏器植入380003700072702830
人工半髖
關(guān)節(jié)置換190001800072702830
人工全髖
關(guān)節(jié)置換260002500072702830
支架總數(shù)≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時住院醫(yī)療費用按上述規(guī)定實行限額控制，材料費用超過上述標(biāo)準(zhǔn)的由患者完全自費。
第三十條對參保居民連續(xù)參保，且五年內(nèi)未享受醫(yī)療保險待遇的，首次發(fā)生應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用個人自付比例降低2個百分點。
第三十一條跨參保年度住院患者（含上一參保年度已發(fā)生未報銷醫(yī)療費的）可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，由參保城鎮(zhèn)居民年檢后年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付?？鐓⒈Ｄ甓龋ㄒ詤⒈３擎?zhèn)居民實際應(yīng)年檢的時間為準(zhǔn)）一個季度內(nèi)未報銷的醫(yī)療費，視為自動放棄，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
參保城鎮(zhèn)居民在當(dāng)年12月31日（含12月31日）前死亡的，所發(fā)生符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用在次年2月底前報銷，逾期視為自動放棄，報銷費用由上年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。
第三十二條參保年度內(nèi)被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的參保學(xué)生，自報到之日起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第三十三條參保城鎮(zhèn)居民中斷繳費期間和基本醫(yī)療保險待遇等待期內(nèi)不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第三十四條暫行辦法施行后，6個月內(nèi)按規(guī)定辦理參保登記和繳費手續(xù)的，從參保次月開始享受基本醫(yī)療保險待遇；6個月以后辦理參保登記和繳費手續(xù)的，設(shè)3個月醫(yī)療保險待遇等待期。
第三十五條參保后中斷繳費在6個月以內(nèi)的，辦理續(xù)接手續(xù)后設(shè)3個月醫(yī)療保險待遇等待期；參保后中斷繳費在6個月以上的，辦理續(xù)接手續(xù)后設(shè)6個月醫(yī)療保險待遇等待期
第三十六條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)未持醫(yī)療保險卡就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十七條打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、交通肇事等所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十八條出國和赴港、澳、臺地區(qū)探親、進修、考察、講學(xué)期間等所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
醫(yī)療管理
第三十九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用，實行“總量控制下的據(jù)實結(jié)算辦法”。具體結(jié)算辦法由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)在簽訂協(xié)議時予以明確。
第四十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)每月結(jié)算一次，每月20日前支付上月應(yīng)付醫(yī)療費用總額的90%，其余10%留待年終綜合考核后按考核規(guī)定予以支付，綜合考核標(biāo)準(zhǔn)在簽訂協(xié)議時予以明確。
第四十一條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)住院因病情需要做600元以上（含600元）的大型醫(yī)療檢查項目由定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出建議，出具病情摘要，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科審核同意后進行。急診可先檢查，三日內(nèi)補辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。
第四十二條因市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，參保城鎮(zhèn)居民患病需轉(zhuǎn)往本市外指定醫(yī)療機構(gòu)診治的，由二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？贫c醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部組織會診后開出轉(zhuǎn)院申請，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科審核登記，再經(jīng)所在參保醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意，急診患者可先轉(zhuǎn)院，三日內(nèi)補辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。
第四十三條市內(nèi)參保城鎮(zhèn)居民發(fā)生基本醫(yī)療保險待遇細(xì)則中第二十六、二十七條所列的醫(yī)療行為時，必須由就診的定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，在定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療。否則，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第四十四條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)因患大額慢性病需門診治療時，由參保職工向二級以上(含二級)定點醫(yī)療機構(gòu)提供病史資料，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)復(fù)查填寫相關(guān)申請表,再由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準(zhǔn)后到定點醫(yī)療機構(gòu)治療。
第四十五條定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)除追回不合理費用外，并按協(xié)議的有關(guān)條款扣除違約金。有關(guān)部門應(yīng)視其違規(guī)情節(jié)輕重依法依紀(jì)處理，勞動和社會保障行政部門對情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點資格。
（一）參保城鎮(zhèn)居民患病住院未臨床治愈而讓其出院或停藥、自費的；
（二）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，增加收費項目，未按藥品批零差價規(guī)定計價的；
（三）掛床住院、借證住院、分解住院人次、隨意減免起付標(biāo)準(zhǔn)金的；
（四）將醫(yī)療保險范圍外的費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；
（五）以醫(yī)謀私增加參保患者的醫(yī)療保險費用，損害參保城鎮(zhèn)居民權(quán)益的；
（六）捏造病歷，套取醫(yī)療保險基金的；
（七）以物易藥、以藥易藥，套取醫(yī)療保險基金的；
（八）將非單病種疾病按單病種收治的；
（九）其它違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的。
第四十六條參保城鎮(zhèn)居民將本人醫(yī)?？ń枧c他人住院者，退回所發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，并凍結(jié)借卡人醫(yī)療保險卡一年。
第四十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將扣除定點醫(yī)療機構(gòu)違約金總額的3%設(shè)為投訴獎勵基金（該基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨計帳、單獨核算），用于獎勵投訴定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保政策的投訴人。
第四十八條參保城鎮(zhèn)居民及家屬、親友等，有權(quán)利對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的人和事進行投訴，投訴情況經(jīng)勞動和社會保障行政部門或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查核實的，將投訴事實中違規(guī)總費用的10%獎勵給投訴人，獎勵費用在獎勵基金中支付。
第四十九條定點醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)務(wù)人員責(zé)任和技術(shù)造成的醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。
第五十條基本醫(yī)療診療項目、診療規(guī)范、服務(wù)設(shè)施范圍、開支范圍、不予開支范圍等其它內(nèi)容，按國家、陜西省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五十一條勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理行為的監(jiān)督。組織社會有關(guān)方面對醫(yī)療保險工作實施檢查和監(jiān)督。勞動和社會保障行政部門、衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)、患、管三者發(fā)生糾紛的協(xié)調(diào)處理。
二、凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位及個人均作為參加城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險的對象。
三、大額醫(yī)療保險基金籌集按參保職工（包括退休人員）每人每年100元繳費?？h直及縣屬差額撥款單位參保人員分財政、個人各負(fù)擔(dān)50元籌集，個人繳納的50元由縣財政在每年發(fā)一月份工資時統(tǒng)一一次性扣除。省市駐宕單位參保人員分單位、個人各50元籌集，由參保單位于每年第一季度一次性按標(biāo)準(zhǔn)向地稅部門繳納。
四、大額醫(yī)療保險實行二次投保，與中國人壽保險股份有限公司縣支公司簽定服務(wù)合同，將全縣大額住院費用進行商業(yè)結(jié)算。大額住院參?；颊咦≡嘿M用在我局按規(guī)定基本醫(yī)療保險支付年最高2萬元后，剩余住院費用移交人壽保險公司按累進方式計算賠付，比例為基本醫(yī)療保險支付后2萬元以上4萬元（含）以下85%報銷；4萬元以上8萬元（含）以下90%報銷；8萬元以上95%報銷；年最高支付限額15萬元。
五、大額醫(yī)療費用必須符合《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目》、《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》中規(guī)定的報銷項目（含全部支付和部分支付費用的項目）
六、大額醫(yī)療保險基金的支付范圍：
（1）正常住院發(fā)生的大額醫(yī)療費用；
（2）急、烈性傳染病期間發(fā)生的大額醫(yī)療費用。
七、有下列情況之一的大額醫(yī)療保險基金不予報銷大額醫(yī)療費用：
（1）不屬于《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目》、《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》中的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍；
（2）因違法犯罪或酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；
（3）因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；
（4）與診治無關(guān)的藥品、滋補保健品、診療器件；
（5）沒有加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費專用章和涂改后的住院發(fā)票。
第一條為進一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，加快完善有利于人民群眾及時就醫(yī)、安全用藥、合理負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生制度體系，建立與社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的社會基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，是由政府組織、引導(dǎo)和支持，家庭（個人）、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，以保證城鎮(zhèn)居民“小病及時治療、慢病及時防治、大病及時救助”。
第三條高度關(guān)注人民群眾身體健康，建立“分級保障、低水平、全覆蓋、特殊人群救助、大病救助”的全民基本醫(yī)療保障體系。
第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的原則：
（一）低水平，全覆蓋；
（二）家庭（個人）繳費為主，政府補助、社會扶持為輔；
（三）以收定支、保障適度、略有結(jié)余；
（四）權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)；
（五）大病統(tǒng)籌、重點扶持；
（六）實行政府購買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)。
第二章參保對象及其權(quán)利和義務(wù)
第五條未參加公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和住院保險的本區(qū)戶籍城鎮(zhèn)居民，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
（一）成年居民：無用人單位且未實現(xiàn)靈活就業(yè),未享受公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，年齡在18周歲（含18周歲）以上的居民；
（二）未成年居民：年齡在18周歲以下的居民，或年齡在18周歲以上但仍在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生；
轄區(qū)“城中村”已被征地農(nóng)民，尚未辦理農(nóng)轉(zhuǎn)非戶籍的人員，可視同城鎮(zhèn)居民。
第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保對象享有下列權(quán)利：
（一）享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)提供的免費健康咨詢、健康教育、建立健康檔案等衛(wèi)生服務(wù)；
（二）參保對象在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診時免收掛號費和診療費；
（三）享受本辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保對象應(yīng)承擔(dān)以下義務(wù)：
（一）及時、足額、連續(xù)繳納參保費用。中斷繳費的參保對象不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，今后續(xù)保時須補交中斷期間的全部應(yīng)繳費用，且在繳費滿1個月后方可繼續(xù)享受一個醫(yī)保年度的基本醫(yī)療保險待遇；
（二）遵守本辦法有關(guān)規(guī)定就診；
（三）配合定點醫(yī)療機構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用；
（四）不得借用或轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險卡（證）。
第三章資金籌集
第八條凡符合參保對象規(guī)定的城鎮(zhèn)居民，以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，大中專院校學(xué)生以集體戶為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照家庭（個人）繳費、政府補助、社會扶持等相結(jié)合的原則籌集，具體為：
（一）成年居民每人每年繳費240元，其中：個人繳費144元，財政補助96元；
（二）未成年居民每人每年繳費100元，其中：個人繳費60元，財政補助40元。未成年人和在校大、中專院校學(xué)生的父母或監(jiān)護人有單位的，個人繳費部分可由其所在單位負(fù)擔(dān)。
以上城鎮(zhèn)居民中，符合以下條件的，需個人繳費部分，由民政部門和財政共同負(fù)擔(dān)。
1、低保居民：享受城鎮(zhèn)最低生活保障待遇的居民；
2、重點優(yōu)撫對象：享受撫恤補助待遇的重點優(yōu)撫對象；
低保居民個人繳費部分由民政部門負(fù)擔(dān)50元，重點優(yōu)撫對象個人繳費部分由優(yōu)撫資金負(fù)擔(dān)50元，剩余部分由財政負(fù)擔(dān)。
3、失業(yè)的六類參戰(zhàn)人員：失業(yè)的對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)和中印、珍寶島、抗美援朝、抗美援寮、保衛(wèi)西沙群島軍隊退役士兵；
失業(yè)的六類參戰(zhàn)人員個人繳費部分由財政全額負(fù)擔(dān)。
（三）政府鼓勵、倡導(dǎo)各類經(jīng)濟組織、社會團體和個人資助城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險或為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金捐贈。
第十條繳費年限按繳費年度計，一個醫(yī)保年度結(jié)束前一個月繳清下一年度的參保費用。
第十一條城鎮(zhèn)居民參保資金由區(qū)人事勞動和社會保障局組織收繳。
第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保程序：
（一）本區(qū)居民持戶口簿、身份證及其復(fù)印件、近期免冠一寸彩照兩張到戶籍所在地的街道勞動和社會保障所申請參保（低保居民、重點優(yōu)撫對象和六類參戰(zhàn)人員須提供相關(guān)證明材料）。全日制在校大、中專學(xué)生參保的,由學(xué)校提供其學(xué)籍和學(xué)生證、身份證及其復(fù)印件，近期免冠一寸彩照兩張，統(tǒng)一在區(qū)社會保險事業(yè)管理局（以下簡稱區(qū)社保局）申報。
（二）街道勞動和社會保障所對申報資料進行初步審核，并每月將參保對象的申請資料報區(qū)社保局審核。
（三）區(qū)社保局應(yīng)當(dāng)對申報資料進行復(fù)查核對，對不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)說明理由。
（四）經(jīng)審核符合參保條件的參保對象，足額繳納年度保費之后，領(lǐng)取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡，1個月后開始享受一個醫(yī)保年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十三條省、市、區(qū)財政對參保對象分別給予補助。對需財政承擔(dān)的經(jīng)費，除省財政下劃的經(jīng)費外，剩余部分由市、區(qū)財政按1︰2的比例承擔(dān)。
第四章基金的使用和管理
第十四條將財政對參保對象的補助資金、參保對象自繳資金和社會捐贈資金納入統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金用于對參保對象在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診、特殊病種（特殊病種目錄另行公布）門診和在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費用，按規(guī)定予以補助。
第十五條統(tǒng)籌基金可予補助的醫(yī)療費項目在省、市有關(guān)目錄范圍未出臺前，按市勞動和社會保障局、市衛(wèi)生局、市財政局等部門制定的過渡目錄執(zhí)行。
第十六條參保對象在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診、特殊病種門診和在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費用，個人按規(guī)定支付自付部分后，統(tǒng)籌基金補助按以下辦法執(zhí)行：
（一）門診家庭補助。門診家庭補助用于補助家庭成員支付門診發(fā)生的醫(yī)療費用，按每次門診費用的50%予以補助，用完為止。門診家庭補助按成年人每人每年50元、未成年人每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)從統(tǒng)籌基金中提取，由家庭成員共同使用。門診家庭補助積存資金可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得充抵下一年度參保繳費，也不得返還現(xiàn)金。
（二）特殊病種門診補助。
1、參保對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療費用，按不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定特殊病種門診補助起付標(biāo)準(zhǔn)和可補助比例（一個醫(yī)保年度內(nèi)在多類定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，按最高級的定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)），起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由個人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金按比例補助，具體為：
定點醫(yī)療機構(gòu)類別起付標(biāo)準(zhǔn)補助比例
省級600元20%
市級500元40%
區(qū)級（中心）200元50%
社區(qū)站（中心直管居民）100元60%
一個醫(yī)保年度內(nèi)一名參保對象累計發(fā)生的單個特殊病種門診醫(yī)療費用最高支付限額為800元，多個特殊病種門診醫(yī)療費用累計最高支付限額為1000元。
（三）住院費用補助。
1、經(jīng)批準(zhǔn)由定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，參保對象發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由個人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金按比例補助。起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)劃分為：區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元，市級定點醫(yī)療機構(gòu)400元，省級定點醫(yī)療機構(gòu)600元，轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機構(gòu)800元。
2、住院統(tǒng)籌基金年度內(nèi)成年人累計最高支付限額為2萬元，未成年人累計最高支付限額為3萬元。
3、因病住院所發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)的類別不同，補助比例也不同，且區(qū)別成年人和未成年人，在區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的住院費用，按下列比例“分段計算，累加支付”。具體標(biāo)準(zhǔn)為：
成年人：
起付標(biāo)準(zhǔn)之上1000元，統(tǒng)籌基金支付35%；
1000元以上2000元，統(tǒng)籌基金支付40%；
2000元以上4000元，統(tǒng)籌基金支付45%；
4000元以上8000元，統(tǒng)籌基金支付50%；
8000元以上12000元，統(tǒng)籌基金支付55%；
12000元以上，統(tǒng)籌基金支付60%。
未成年人（含在校學(xué)生）：
起付標(biāo)準(zhǔn)之上1000元，統(tǒng)籌基金支付45%；
1000元以上5000元，統(tǒng)籌基金支付50%；
5000元以上10000元，統(tǒng)籌基金支付55%；
10000元以上20000元，統(tǒng)籌基金支付60%；
20000元以上，統(tǒng)籌基金支付65%。
在市級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低5%支付；在省級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低10%支付；轉(zhuǎn)省外公立醫(yī)院發(fā)生的住院費用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低15%支付。
未成年人因疾病或意外事故死亡的，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補助金10000元，死亡補助金由法定受益人領(lǐng)取。
未成年人在校內(nèi)發(fā)生的意外傷害，因自身責(zé)任應(yīng)由自己承擔(dān)的門診、住院醫(yī)療費，先沖減門診家庭補助，沖減后的不足部分按50%的比例補助，一個醫(yī)保年度內(nèi)最高累計支付限額為3000元。
第十七條有下列情形之一的，參保對象就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄以外的費用；
（二）健康體檢、計劃免疫、計劃生育、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費用；
（三）工傷醫(yī)療費用；
（四）未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)或在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)療費用；
（五）交通事故、服毒、自殺、自殘自傷、酗酒、吸毒、打架斗毆、犯罪行為等所致的醫(yī)療費用；
（六）能獲得民事賠償?shù)尼t(yī)療費用；
（七）區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會規(guī)定的其他不予補助的醫(yī)療費用。
第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行全區(qū)統(tǒng)一集中管理，并在指定銀行設(shè)立區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶、收入賬戶和支出賬戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，確保基金的安全運行。
第五章醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算
第十九條探索政府購買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的模式，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的新型基本醫(yī)療服務(wù)格局。
第二十條實行定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理。本市所有經(jīng)過衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機構(gòu)和本區(qū)范圍內(nèi)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，均可申請定點資格。經(jīng)區(qū)社保局資格審查，符合條件的醫(yī)療機構(gòu)可成為定點醫(yī)療機構(gòu)，并由區(qū)社保局與其簽訂合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十一條被批準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，是本社區(qū)參保對象唯一定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。參保對象所在社區(qū)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的，以其所在街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備專職管理人員，與區(qū)社保局共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。
第二十二條實行定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首診制。參保對象看病首診必須限定在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，因病情需要確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，或轉(zhuǎn)往省外公立醫(yī)院住院治療的，須由定點醫(yī)療機構(gòu)提出逐級轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見；轉(zhuǎn)往市級以上定點醫(yī)療機構(gòu)或轉(zhuǎn)到省外公立制醫(yī)院就診治療的，須報區(qū)社保局辦理審批手續(xù)。
第二十三條實施分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診模式。實行社區(qū)站—區(qū)（中心）—市—省—省外的逐級轉(zhuǎn)診制，參保對象未經(jīng)同意轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌資金不予補助。參保對象在省、市、區(qū)等上級醫(yī)療機構(gòu)治療后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)接受后續(xù)治療和康復(fù)的，統(tǒng)籌基金對其在上級醫(yī)療機構(gòu)治療期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，提高2%的補助比例。
第二十四條參保對象在國內(nèi)旅行、出差和探親等期間，因急診住院的，應(yīng)在住院之日起3個工作日內(nèi)向區(qū)社保局申報，回來后補辦轉(zhuǎn)外手續(xù)，經(jīng)核準(zhǔn)后所發(fā)生的醫(yī)療費用，按轉(zhuǎn)省外的標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金補助。未辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用一律由參保對象個人自付；在境外發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予補助。
第二十五條參保對象因急診需就近到非定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院的，應(yīng)當(dāng)在住院之日起1個工作日內(nèi)向區(qū)社保局申報并辦理審批手續(xù)，病情穩(wěn)定后須立即轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院。其所發(fā)生的醫(yī)療費用，按一次住院計算，由統(tǒng)籌基金按標(biāo)準(zhǔn)補助。未辦理申報審批手續(xù)或未按規(guī)定轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院的，其所發(fā)生的醫(yī)療費用一律由參保對象個人承擔(dān)。
第二十六條參保對象對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助待遇有異議的，可向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會和上級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理部門反映，查詢有關(guān)政策、規(guī)定和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人資料；對違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的機構(gòu)和人員，可向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會和有關(guān)監(jiān)督部門投訴。
第二十七條加強對定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理。定點醫(yī)療機構(gòu)為參保對象提供基本醫(yī)療服務(wù)，必須遵循基本醫(yī)療原則，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥；使用自費藥品、自費診療項目、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，必須征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外），否則，參保對象可拒付相關(guān)醫(yī)療項目費用。
第二十八條參保對象在定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院治療，由定點醫(yī)療機構(gòu)對其發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機構(gòu)墊付可補助部分，參保對象支付個人應(yīng)自付部分。
第二十九條定點醫(yī)療機構(gòu)每月5日前將結(jié)算單報區(qū)社保局，區(qū)社保局每月20日前與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。
第三十條實行政府購買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的原則。政府采取“補事不補人”的模式和“定項、定額補助”的辦法，對定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在提供基本醫(yī)療服務(wù)項目時優(yōu)惠、減免的醫(yī)療費用給予補助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的專項補助經(jīng)費，除省補助經(jīng)費外,由市、區(qū)財政按1︰1比例承擔(dān)?！岸?、定額補助”的辦法另行制定。
第六章管理與監(jiān)督
第三十一條成立區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會，區(qū)政府辦、人事勞動和社會保障局、衛(wèi)生局、民政局、財政局、審計局、監(jiān)察局、教體局、東湖公安分局等單位為成員。主要負(fù)責(zé)制定有關(guān)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策及規(guī)劃，負(fù)責(zé)基金籌集、使用的監(jiān)督和管理；每半年向區(qū)政府匯報一次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支、使用情況。
第三十二條區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在區(qū)人事勞動和社會保障局，主要職責(zé)是：
（一）擬訂區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法，編制區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃；
（二）負(fù)責(zé)區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)管理工作；負(fù)責(zé)對街道城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)進行指導(dǎo)；
（三）負(fù)責(zé)處理參保對象的查詢與投訴，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進行調(diào)查研究，及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，定期向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會報告運行情況；
（四）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、知識的宣傳、培訓(xùn)工作。
第三十三條各成員單位職責(zé)：
（一）人事勞動和社會保障局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和組織實施；負(fù)責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策；編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的預(yù)、決算報告；負(fù)責(zé)基金的使用和管理；負(fù)責(zé)對參保對象資格的審查和參保信息的計算機錄入、管理；負(fù)責(zé)每月對定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的醫(yī)療費用進行審核、結(jié)算和支付；
（二）衛(wèi)生局加大對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)；
（三）民政局負(fù)責(zé)協(xié)助做好低保居民、重點優(yōu)撫對象和六類參戰(zhàn)人員的參保工作和資金補助工作；
（四）財政局負(fù)責(zé)做好省、市、區(qū)三級參保資金和市、區(qū)兩級補助資金的籌集、安排和撥付；做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金監(jiān)管；
（五）審計局定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支和管理情況進行審計；
（六）監(jiān)察局定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作運行情況進行監(jiān)督；
其他部門要各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
第三十四條各街道、賢士湖管理處成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)助有關(guān)部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)工作。
第三十五條社區(qū)居委會負(fù)責(zé)協(xié)助街道勞動和社會保障所宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策，督促居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，監(jiān)督檢查參保對象醫(yī)藥費報支情況，并定期公示，接受群眾監(jiān)督。
第七章考核獎懲
第三十六條區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會對全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進行考核。對工作中做出突出貢獻的單位和個人，建議區(qū)政府給予表彰。對弄虛作假、貪污、挪用統(tǒng)籌基金，造成惡劣影響的，視情節(jié)輕重，對責(zé)任者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法處理。
第三十七條區(qū)人事勞動和社會保障局、區(qū)衛(wèi)生局按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)考核監(jiān)督管理體系，每半年對定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)抽查考核一次，年終全面綜合考核，考核內(nèi)容為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)項目、運行狀況、滿意度和社區(qū)居民健康指標(biāo)改進等四大方面。
第三十八條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，拒不整改或整改無效的，取消其定點資格；對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險處方權(quán)。
（一）對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作管理措施不到位的；
（二）不按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的；
（三）不遵守診療規(guī)范、推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意檢查的；
（四）不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定、虛開發(fā)票，造成統(tǒng)籌基金損失的；
（五）醫(yī)務(wù)人員不驗證登記診治而補助費用，或為冒名就醫(yī)者提供方便的；
（六）未征得患者本人或家屬簽名同意，發(fā)生了統(tǒng)籌基金不予補助的醫(yī)療費用的；
（七）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。
第三十九條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民有下列行為之一者，除向其追回已補助的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予批評。構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
（一）將本人醫(yī)療卡轉(zhuǎn)借給他人就診的；
（二）開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領(lǐng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助資金的；
（三）因本人原因不遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定，造成醫(yī)療費用不能補助而無理取鬧的；
