時間：2023-08-24 09:27:40
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【關鍵詞】 孫思邈；中醫(yī)師；知識結構；《千金要方》；醫(yī)德醫(yī)風
在中醫(yī)界，有許多人士認為：孫思邈在《備急千金要方》中首列了著名的醫(yī)論“大醫(yī)精誠”。其實，孫思邈在《備急千金要方》中首列的是“大醫(yī)習業(yè)”，其次，才是“大醫(yī)精誠”。只有首先懂得怎樣“習業(yè)”，具備一定的知識結構，初步擁有學醫(yī)的基礎，才有可能達到“大醫(yī)精誠”。
《備急千金要方·卷第一·序例》首列“大醫(yī)習業(yè)第一”說：“凡欲為大醫(yī)，必須諳《素問》、《甲乙》、《黃帝針經》、《明堂流注》、十二經脈、三部九候、五臟六腑、表里孔穴、本草藥對、張仲景、王叔和、阮河南、范東陽、張苗、靳邵等諸部經方。又須妙解陰陽祿命，諸家相法，及灼龜五兆，《周易》六壬，并須精熟，如此，乃得為大醫(yī)。若不爾者，如無目夜游，動致顛殞。次須熟讀此方，尋思妙理，留意鉆研，始可與言醫(yī)道者矣。”并指出“涉獵群書”的必要性，即“若不讀“五經”，不知有仁義之道；不讀“三史”，不知古今之事；不讀“諸子”，睹事則不能默而識之；不讀《內經》，則不知有慈悲喜舍之德；不讀“莊老”，不能任真體運，則吉兇拘忌，觸涂而生。至于五行休王，七耀天文，并須探賾。若具而學之，則于醫(yī)道無所滯礙，盡善盡美矣?！保?］
孫思邈在這篇醫(yī)論中，精要地闡發(fā)了醫(yī)學教育的基本內容，指出了中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的知識結構，以及學習中醫(yī)的正確方法和途徑。對于培養(yǎng)高素質的中醫(yī)藥專業(yè)人才，具有非常重要的指導意義。
1 重視中醫(yī)經典著作和基礎理論的學習，為臨床實踐打下扎實基礎
1.1 習醫(yī)者要刻苦學習，鉆研以《內經》為核心的醫(yī)學經典著作 中醫(yī)實踐，需要強大而精深的中醫(yī)理論支撐。沒有深厚的中醫(yī)基礎理論知識作指導，在復雜多變的臨證實踐中就會如盲人夜行，危機四伏，束手無策［2］?！秲冉洝啡嫦到y(tǒng)地闡述了中醫(yī)學理論體系結構，反映出中醫(yī)學的理論原則和學術思想，為中醫(yī)學的發(fā)展奠定了基礎，所以，中醫(yī)學發(fā)展史上所出現的許多著名醫(yī)學家和不少醫(yī)學流派，從其學術思想和繼承性來說，基本上都是從《內經》理論體系的基礎上發(fā)展起來的。假如把中醫(yī)比作一棵大樹，《內經》就是這棵大樹的根，只有根底深厚，才能夠枝繁葉茂、碩果累累。
1.2 系統(tǒng)學習仲景學說及本草學方面的臨床基礎理論知識 《傷寒雜病論》是東漢末年偉大的醫(yī)學家張機(字仲景)在繼承了《內經》、《難經》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》等典籍的基本理論上，編撰而成的我國第一部臨床醫(yī)學巨著。全書共16卷，以六經論傷寒，以臟腑論雜病，創(chuàng)立了理、法、方、藥比較系統(tǒng)的辨證論治方法，從而使中醫(yī)學的基礎理論與臨床診斷治療密切地結合起來，促進了中醫(yī)學理論體系的日益完善。自古“醫(yī)藥不分家”，習醫(yī)者必須熟知常用藥物的性味功用、有毒無毒、優(yōu)劣精粗，乃至藥物的炮制、貯藏、煎服、禁忌等，為臨證論治方藥奠定堅實的基礎。
1.3 瀏覽諸家方書以吸取前人經驗 在廣泛瀏覽古今歷代著名醫(yī)家方書的基礎上，學習方劑的組方原則，并掌握君臣佐使、七情合和等配伍方法。對于前人的應用經驗，做到靈活地、有選擇性地吸收運用，以便更有效地指導臨床實踐。自漢至今，中醫(yī)方書可謂汗牛充棟，除了《傷寒論》、《金匱要略》、《千金方》之外，還有《普濟方》、《圣惠方》、《局方》等。金元至明清時期，許多著名醫(yī)家的著作也是理法方藥俱全，頗多經驗之談，都具有非常重要的參考價值。高等中醫(yī)專業(yè)教育，要重視培養(yǎng)學生閱讀古醫(yī)籍的能力，有選擇性地向學生介紹必讀的古醫(yī)籍，指導撰寫讀書筆記、心得、研究論文等。
2 旁涉社會科學、自然科學的相關知識，做到“于醫(yī)道無所滯礙”
要成為一名好醫(yī)生，除了應該具備豐富醫(yī)學知識外，還要涉獵群書，熟讀諸子百家，乃至天文、地理、歷法、氣象等文、史、哲方面的知識。中醫(yī)學是中國古代的科學理論，中醫(yī)治病是中國古代承傳下來的專業(yè)技術手段，中醫(yī)理念是中國古代賢者的哲思，中醫(yī)的思維模式是中國古代杰出科學家通過對人與自然規(guī)律的探索，而得出的高度概括和總結。如果學醫(yī)者文史知識匱乏，對中國古代的哲學思想一無所知，在學習中就無法真正了解中醫(yī)，也無法理解中醫(yī)理論精深的內涵，更談不上繼承發(fā)揚中醫(yī)了。因此，豐富中國古代的文史知識和哲學思想，是打開中醫(yī)珍貴寶藏的鑰匙?？梢哉f，文、史、哲、醫(yī)，四位一體，反映了中醫(yī)人才的知識結構。
3 重視品德教育，培養(yǎng)高尚的醫(yī)德
一名好的醫(yī)生，不僅要有扎實的專業(yè)知識和高超的專業(yè)技能，還要具有高尚的醫(yī)德。要讀經史，懂得“仁義之道”，“有慈悲喜舍之德”，培養(yǎng)醫(yī)者以救治病人為己任、淡泊名利、濟世救人的人生觀。這樣，才有可能達到“蒼生大醫(yī)”的理想境地，才能真正的有益于社會，有益于人類，有益于中醫(yī)的繼承。
孫思邈關于醫(yī)學教育的主張，是極其高明的，也是非常符合醫(yī)學教育規(guī)律的。尤其是要求醫(yī)生在接受醫(yī)學教育的同時，應當接受醫(yī)德教育的觀點，完全符合醫(yī)學倫理學的要求，值得我們中醫(yī)教育工作者深入研究，發(fā)揚光大。
參考文獻
［1］孫思邈.孫真人千金方［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:88.
【關鍵詞】 中醫(yī)兒科學; 中醫(yī)教育管理; 教學模式; 研究生教育; 多元化; 創(chuàng)新能力
研究生教育起始于19世紀30年代的德國，迄今為止，在各個國家，各學科根據本國國情、學科的特點及發(fā)展目標，已經形成了學徒式、專業(yè)式、協作式、教學式、師承式等多種教育模式并存的局面。這些凝聚著人類智慧的教育模式有各自的歷史經驗和使用范圍，是提高研究生教育水平可以借鑒的豐富資源[1]。碩士研究生教育定位為精英教育，目標是培養(yǎng)具有本學科扎實的理論基礎、系統(tǒng)的專門知識，能夠獨立分析和解決本學科領域專門技術問題的高層次專業(yè)人才[2]。中醫(yī)兒科的研究生教育起步較晚，由于受其學科性質及社會發(fā)展的影響，起初教育模式較單一，體制尚不健全，且缺乏一套較為權威的評價體系，使其發(fā)展受到影響。近年來，由于中醫(yī)學術水平的不斷發(fā)展，中醫(yī)現代化以及和現代醫(yī)學教育模式的交叉碰撞，中醫(yī)兒科研究生教育在原來的基礎上發(fā)展迅速，形成了一套較為符合現代社會發(fā)展要求的教育模式。
1 中醫(yī)兒科研究生教育的目標
1.1 掌握堅實的中醫(yī)基礎理論是研究生培養(yǎng)的關鍵 中醫(yī)兒科學理論源遠流長、博大精深，在臨床實踐中顯示出其強大的生命力、進步性和實用價值。中醫(yī)兒科研究生教育就是要培養(yǎng)一批能夠繼承發(fā)揚中醫(yī)兒科學精髓，發(fā)展中醫(yī)現代化的高層次人才。只有在掌握堅實的中醫(yī)藥理論知識和臨床技能、充分繼承中醫(yī)理論的基礎上才能“厚積而薄發(fā)”，為實現中醫(yī)藥的現代化服務。通過合理的課程設置與有效的教學方式，提高研究生對中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論和治療方法的進一步理解、掌握與研究，并運用現代化手段對中醫(yī)藥古籍進一步整理、總結、深化，是兒科研究生教育的基本目標。對于臨床學科的研究生來說，應在具備堅實中醫(yī)理論知識的基礎上，加強中醫(yī)臨床辨證和技能的訓練，提高中醫(yī)臨床療效，發(fā)揚中醫(yī)特色[3]。
1.2 培養(yǎng)多元化人才，適應高層次臨床、科研需要是研究生教育的基本要求 隨著中醫(yī)兒科研究生師資結構的優(yōu)化，以及現代科學研究工作條件的改善，實驗型研究生的培養(yǎng)已初具規(guī)模，但是作為一門應用性學科，中醫(yī)兒科更應該注重多元化人才的培養(yǎng)，不僅要培養(yǎng)科研型的人才，更應該培養(yǎng)臨床型、應用型的高層次專業(yè)人才。在具體工作中，應該注重提高研究生的系統(tǒng)理論水平，培養(yǎng)其知識創(chuàng)新能力、科研工作能力以及實際工作技能。這就必須大力加強學科體系建設，開展高水平的研究，并且根據實際情況制定學術評價標準，促進基礎理論研究、科學研究和應用研究協調發(fā)展。
2 中醫(yī)兒科研究生教育的教學模式
2.1 建立多樣化的教學模式是提高研究生教育水平的有效途徑 長期以來中醫(yī)人才的培養(yǎng)都是通過帶徒式或師承式教育模式進行。這種教育模式培養(yǎng)了一批批的中醫(yī)領域帶頭人才，對導師的理論體系、理論特色的繼承與發(fā)揚起到了積極的作用。隨著近代教育學的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)中醫(yī)教育與現代教育模式的結合與相互借鑒，以及多種學科的相互交叉、滲透，形成了學徒式、專業(yè)式、協作式、教學式、師承式等多種教育模式并存的局面，近年又新興了分散教學、小組教學等[4]教學方式。多種教育模式相互結合，取長補短，有力地促進了中醫(yī)兒科研究生教育水平的提高。
2.2 采用多種形式的教學方法是提高研究生教育水平的有效手段 在實際的臨床與教學工作中，將多種教育形式相結合來實現教育目標。除了課堂教學之外，還包括師承帶教、導師指導組、臨床實踐、科研、技能深化培訓、病例討論、教學查房以及開展多種類型的專業(yè)理論技能講座、參與科研課題等，鼓勵研究生參與課堂教學以及臨床帶教工作，在實踐中帶動他們學習的積極性，提高他們自主學習的能力。并且通過定時進行臨床技能考核、臨床病例討論，督促研究生總結學習成果，完成讀書報告、讀書筆記，鼓勵研究生獨立進行科研選題、完成開題報告以及進行科學研究和論文寫作等，多方面考核研究生的水平。
在理論學習方面，除了課堂教學之外，還指定一部分兒科書目、古籍閱讀，讓學生深入理解、領悟中醫(yī)兒科的精髓，指導研究生運用現代化手段對古籍進行整理、總結，不僅鞏固了理論的學習，也進一步指導臨床疾病的辨證施治。通過跟師學習，深化、繼承和總結導師的理論、思想，在繼承的基礎上取得更大的發(fā)展。并且在臨床學習中分設導師指導小組，通過不同課題、研究方向之間的互相合作，開拓思路，博采眾長，深化、拓寬理論學習的范疇。讓研究生承擔一定課時的課堂教學，在教學中激發(fā)他們自主學習的積極性，有效地促進其對專業(yè)理論的學習和理解。
在臨床應用方面，通過參與臨床診療，以及科研、技能的深化培訓，培養(yǎng)研究生的臨床思維、專業(yè)思維、科研思維，提高臨床應用中醫(yī)理論進行辨證施治的能力及臨床動手操作能力。并且在實踐中查缺補漏，指導基礎理論的進一步學習。臨床工作中，通過獨立分管患兒，書寫各種醫(yī)學文書，提前進入角色，為今后更好地開展工作打下基礎。增設教學查房、病例討論活動，鼓勵研究生參與臨床帶教，提高研究生的邏輯思維及表達能力，并激發(fā)他們學習的積極性，促進專業(yè)思想的形成，以及知識網絡的豐富、完善。
在科研能力培養(yǎng)方面，指導研究生廣泛閱讀期刊雜志，了解學科發(fā)展的最新動態(tài);并且增設跨學科課程，為開拓中醫(yī)研究的新領域、新方向奠定基礎。在近些年的學科建設中不斷納入研究生參與高水平的科研工作，如國家自然基金課題、重點?？乒ぷ鞯?，培養(yǎng)學生的科研思路，以及分析解決問題、自主學習的能力。通過選題、課題設計、查閱文獻、書寫綜述、開題報告、臨床資料收集整理、實驗室檢驗、實驗數據的整理分析、論文書寫等，提高研究生們的獨立思考、設計、實踐能力，不僅使其所學的專業(yè)基礎知識在這個過程中得到總結和升華，還使他們科研的創(chuàng)新思維與創(chuàng)新能力在實踐中得到鍛煉和提高。
3 現存的問題及對策
3.1 中醫(yī)藥基礎理論的學習還需進一步強化 為適應當前的市場競爭，在強調應用型人才培養(yǎng)的同時往往會忽視了中醫(yī)藥基礎理論的學習，學習浮躁，經典沒有讀透，加上臨床應用少，跟師學習的時間有限，導致研究生很難形成自己的學術專長、學術體系。任何學科的發(fā)展都離不開深厚理論的肥沃土壤，所以在大力提倡加強應用型人才培養(yǎng)的同時，要避免應用型模式取代教科型模式而成為新的單一化模式?！兑?guī)劃》發(fā)展目標中明確提出：“要建立中醫(yī)藥研究繼承與創(chuàng)新體系，開展中醫(yī)藥教育學研究，探索建立符合中醫(yī)藥教育自身發(fā)展規(guī)律的教育模式，開展院校與師承相結合的教育模式試點工作及中醫(yī)藥教學質量評估試點工作”。重視中醫(yī)藥基礎理論的學習，鼓勵研究生在跟導師的過程中努力學習中醫(yī)兒科學的理論特色，多讀中醫(yī)經典書籍，提高中醫(yī)素養(yǎng)，這些是需要不斷強化的學習重點。
3.2 創(chuàng)新能力的培養(yǎng)還需不斷加強 當前中醫(yī)研究生培養(yǎng)中普遍存在著創(chuàng)新能力培養(yǎng)力度不夠的缺陷，教學上只重視專業(yè)知識傳授，忽視創(chuàng)新能力和綜合素質的培養(yǎng)。然而，每門學科的進步都是在創(chuàng)新的基礎上實現的，機械的繼承只能造成中醫(yī)藥發(fā)展的停滯落后。因此，有效地引導研究生獨立思考、自主學習，培養(yǎng)他們的創(chuàng)新意識、創(chuàng)新能力是今后研究生培養(yǎng)中應該加強的重要部分。在實際培養(yǎng)中，把知識的傳授和能力的培養(yǎng)有機地結合在一起，盡量減少機械性、重復性較多的課時，注重傳授學習方法和科研思路，引導學生自主學習、廣泛學習，關注本學科前沿的學術發(fā)展，并鼓勵他們多思考，提出自己的觀點。鼓勵研究生多臨床、多實踐，鍛煉動手能力，在實踐中提出問題，提出新的想法。
此外，研究生還應該具有創(chuàng)業(yè)精神、團隊精神、社交能力。所以在課程設置、導師傳教中，還應有計劃、有步驟地加強思想品德教育、人文素質教育、文化修養(yǎng)教育[3]。
4 結語
為適應本校教學研究型大學的定位，對研究生應同時注重基礎理論、臨床實際能力和科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，提高研究生的綜合素質，做到基礎理論、臨床和科研創(chuàng)新互相促進，共同進步。將所學的基礎理論應用于臨床，在臨床實踐中進一步深化基礎理論的學習，與此同時加強科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，進一步指導理論學習及臨床實踐，把中醫(yī)兒科研究生培養(yǎng)成為復合型、外向型、實用型、創(chuàng)新型的新一代高級醫(yī)學人才。 醫(yī)學教育以滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求和保障全民族身體素質為目標[5]。所以在今后的教育中應不斷摸索和完善醫(yī)學研究生教育模式，為國內醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供中醫(yī)基礎扎實、專業(yè)知識廣博、專業(yè)技能精專的高層次人才保障。
參考文獻
[1] 李靜，許博.對當代中國高等院校研究生教育模式的研究[J].北京體育大學學報，1999，22(3)：7982.
[2] 蔣琦，鄭莉，盧毅.碩士研究生教育的質量觀重構與學制改革[J].理工高教研究，2005，24(3)：2728.
[3] 王發(fā)渭，楊明會，竇永起.中醫(yī)研究生教育模式的探討[J].軍醫(yī)進修學院學報，2004，25(6)：428429.
關鍵詞：中醫(yī)基礎理論；PBL；教學改革
PBL（Problem Based Learning，基于問題的學習）自1969年在醫(yī)學教育中應用以來，目前已成為國內外較為流行的一種教學模式，該教學模式一經應用便展現出與傳統(tǒng)教學模式所不具備的巨大優(yōu)勢。PBL模式理論強調把學習設置到真實的、復雜的、有意義的問題情境中，學習者圍繞著問題結合成小組，通過合作學習解決問題、獲得隱含于問題背后的知識，從而形成自主學習和合作學習的能力[1]。PBL教學是指在教學過程中，以問題為基礎，以學生為中心的小組討論式教學。在這個過程中，教師提供獲取學習資源的途徑和學習方法的適當指導，讓學生解決真實情境問題。PBL教學是一種與建構主義學習理論和教學原則相吻合的教學模式[2，3]。我國近幾年來的基礎教育新課程改革十分提倡“PBL”這一教學理念。
1.PBL教學法在中醫(yī)基礎理論課程中的應用
教學對象選擇與分組：選擇中我校2010級中醫(yī)七年制專業(yè)不同方向（傳統(tǒng)中醫(yī)方向、中醫(yī)方向）的教學班級，對七年制傳統(tǒng)中醫(yī)方向30人中醫(yī)基礎理論課程采用PBL教學方法，每5人一組，共6個小組；中醫(yī)方向110人采用傳統(tǒng)授課方法。兩個班級所用教材均為孫廣仁主編，中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)基礎理論》新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材。
課程教學章節(jié)的選擇：中醫(yī)七年制傳統(tǒng)中醫(yī)方向在課堂講授完緒論、中醫(yī)學的哲學基礎精氣學說、陰陽學說后選擇五行學說；藏象學說在講授完藏象的概論及五臟中的“心”的前提下，進行其它四臟臟及其六腑；病因學說中講授完風邪之后的其它邪氣及其七情、痰飲、瘀血等內容，進行PBL教學法試用。于學期末進行理論考核和PBL教學法教學效果問卷調查評價分析。
編寫新的教學大綱：應用PBL教學模式進行教學的成敗關鍵是要尊重客觀規(guī)律，制定適合于學生的PBL教學的教學大綱。根據教育部頒布的《中醫(yī)基礎理論》教學大綱的要求，列出難點、重點及必須掌握的知識點，針對學生的知識背景，擬定部分思考題與教學案例，并在應用前期提供少量輔導材料。
編寫教學案例：為了使PBL教學達到預期的效果，與教研室的有關教師多次研討，制定PBL教學的具體案例，病例中的問題具有劣構性。每個病例都有學習重點，且有不同的臨床癥狀和檢驗結果，涵蓋相應的課程內容。每個病例后面根據教學大綱的要求提出了許多相應的引導性問題，以引導學生進行課外的自我學習、資料查閱和準備討論提綱。
編寫教師指南：因教師水平的差異可能會對案例的理解不同，為避免對問題理解的差異及其對討論內容引導的不同，針對引導性問題和學生可能提出的疑問，編寫教師參考指南，對每個問題提供了參考解決方案。
制定具體實施步驟：PBL實施過程要求各個學習小組針對相關問題自學教材，利用圖書館和互聯網查閱相關資料，做讀書筆記。討論課前將教學案例及問題發(fā)給學生，讓學生查閱資料，預習相關的知識點，自學總結，準備小組討論提綱。小組成員之間可相互討論；小組討論后，推薦1名代表參加大班討論。大班討論時，由每組推選的代表講解，本組其他成員可及時補充，其他組成員在該組講解之后，可以進行提問。最后，教師搜集一些帶有共同性的問題，總結講解、概括歸納本次課的重點及難點。此外，課堂討論前，教師應隨機地檢查學生的預習筆記，了解學生的主動學習情況。課后，教師根據學生討論中的表現，實事求是、客觀地做出評定。上述PBL教學法實施的步驟概括為：提出問題—學生自學—小組討論—大班討論—教師總結。
2.PBL教學法教學效果的初步評價
理論考核評價分析：PBL教學方法組平均成績78.4士9.8，傳統(tǒng)授課法組平均分73.8士10.2，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.2074，p=0.0289
PBL教學法教學效果采用問卷調查的形式，問卷調查主要包括課堂氣氛、學習態(tài)度、學習興趣、理解接受、主動學習、溝通協調、團隊合作等方面。結果顯示，課堂氣氛方面，PBL教學法組90.0％學生感覺課堂氣氛活躍，較系統(tǒng)講授法組（67.3％）明顯改善；學習態(tài)度考評如聽課狀態(tài)、課堂紀律方面，PBL教學法組（83.3%）較傳統(tǒng)教學方法（76.4%）有改善；學習興趣方面，PBL教學法組（83.3％）較傳統(tǒng)講授法組（77.3％）學習興趣有所提高；在知識的理解接受方面，PBL教學法組76.7％學生能較好地分析案例，較傳統(tǒng)講授法組（71.8％）有所增強。另外，PBL教學法組在自主學習、獨立思維和團隊協作能力等方面，分別為80.0％、87.0％和73.3％，較傳統(tǒng)教學法組60.9％、72.7％和58.2％高。可見，PBL教學法較之傳統(tǒng)授課法展現出了較大的優(yōu)勢。
3.討論
中醫(yī)基礎理論是是闡釋和介紹中醫(yī)學的基本理論、基本知識和基本思維方法的課程。由于中醫(yī)學發(fā)展的歷史跨度大，以及現代人文環(huán)境的影響，使得當代學生對中醫(yī)基礎理論相關問題的理解，或者在如何正確學習中醫(yī)基礎理論的認識上容易產生較大的偏差。在實際教學中學生則普遍感到該課程概念多而陌生，內容抽象，理論深奧，信息量大，難以深刻領會所學內容。針對以上特點，采用PBL教學方法，可以使抽象的內容變得形象具體，深奧的理論更淺顯易懂，提高學生自主學習該門課程的興趣，培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力。
PBL教學作為一種有效的教學模式，對師生的互動合作、探究學習及自身觀念、態(tài)度和行為上的改變有著重要意義。當然為了更好的推進和實施PBL教學方法還需要不斷地在實踐中總計經驗，如要更加深刻的了解學生的學習狀態(tài)，學習特點，為學生提供參與的機會；尊重學生的主體地位，積極鼓勵與引導學生更多的參與其中；鼓勵學生提問，及時指導學生在認識上出現的偏差；注重教學形式的合理運用，實現在參與中發(fā)展。通過PBL教學方法的應用與實踐，我們已初步探索出一套行之有效且適合于傳統(tǒng)型中醫(yī)方向的中醫(yī)基礎理論課程教學模式與方法，初步建立了PBL教學方法中“教”與“學”的效果評價機制，這必將對PBL教學法在中醫(yī)基礎理論課程中的推廣應用提供借鑒與參考意義。
參考文獻：
[1]Chan LC.Factors affecting the quality of problem-based learning in ahybrid medical curriculum[J].Kaohsiung J Med Sci，2009，25（5）：254-257.
【關鍵詞】臨床醫(yī)師；基礎理論；診療技能
Abstract：Accordingtocurrentissuesclinicianshavetofacewith,thisarticlepresentsseveralmeasuresonhowtoenhancethediagnosticalcapabilityofclinicians.FurtherstudyonclassicalliteraturesofChineseMedicineenablesclinicianstoimprovetheirmindandprovidesthemaconditionofrelearning.Theabilityontreatmentsofallkindsofdifficultiesandvariousillnesseswillbeenhancedthroughreacquiringknowledgeandtheenthusiasmofclinicianswillbestimulatedbythebeneficialfromscientificresearchpolicies.Thisarticleemphasisonthecommunicationbetweentheoreticalresearchersandclinicianswhichisreciprocalandwillleadstoadoublewinsfinally.
Keywords：Clinicians；Basictheory;Diagnosticalcapability
中醫(yī)之所以歷經兩千多年現仍被有效地運用于臨床，主要是由療效決定的，而療效取決于中醫(yī)理論的指導。沒有正確理論指導的實踐，是盲目的實踐，這樣的實踐就不會發(fā)展也不會長久。近年來隨著社會的變遷，人們價值取向的改變，臨床醫(yī)生能潛心學習理論，并將自己治療的醫(yī)案用理論進行認真分析的人越來越少。目前中醫(yī)面臨很多問題，除有些人的錯誤認識外，我們不能不從自身找原因，其中臨床醫(yī)師中醫(yī)理論素養(yǎng)不高導致診療技術下降，是其中重要原因之一。如何提高臨床醫(yī)師中醫(yī)理論素養(yǎng)，進而提高診療能力是值得探討的問題，對此，筆者根據臨床醫(yī)師目前所面臨的有關問題及如何解決這些問題略抒管見：
1注重經典著作的學習，深挖中醫(yī)精華
中醫(yī)理論博大精深，經典著作對學中醫(yī)的人來講非常重要，它是古代醫(yī)家臨床經驗的總結，它是我們祖先為我們留下的寶貴遺產。一般而言精通理論又注重實踐的醫(yī)師，臨床效果良好，反之，只有理論沒有臨床，或只有臨床不注重理論學習的，在醫(yī)療方面都不會有很高的造詣。我國歷代名醫(yī)如張仲景、劉完素、朱丹溪以及明清時期的溫病學派等無不在學習《黃帝內經》等經典著作基礎上有所發(fā)揮，有所建樹。就現代名老中醫(yī)而言，他們之所以醫(yī)術精湛，醫(yī)德高尚，究其根源，無不精通《內經》《傷寒論》等經典著作，對其中許多有指導性的內容能熟練背誦，理解深刻，在臨床對病因病機的分析時往往用經文一語中的，治療用方，靈活自如，讓人心服口服。
作為中醫(yī)臨床醫(yī)生，必須熟讀經典著作，否則對疾病只能知其然，不知其所以然。有相當一部分人，對中醫(yī)經典著作有一些偏見，認為經典著作歷時久遠，文字晦澀難懂，對臨床作用不大等等，這種觀點是不正確的。近年來，名老中醫(yī)呼吁：中醫(yī)精華的部分在經典著作中，中醫(yī)臨床、科研均應在經典著作中找閃光點。事實也正是如此，比如近年來對傳染病的研究，中醫(yī)取得的成效是有目共睹的，而溫病學為其無論從理論還是臨床，提供了很好的依據和素材；近年來心理疾病越來越引起人們的重視，抑郁癥，焦慮癥等心理疾病已經稱為21世紀的第二殺手，而兩千多年前的《黃帝內經》中就有有關郁證的論述，還有專論心身疾病的篇章，為這些疾病的診治預防指明了方向；再比如亞健康狀態(tài)已經成為人們關注的焦點，而早在《素問·四氣調神大論》中就提出“治未病”的思想，并創(chuàng)立了很多行之有效的具體方法。深入學習經典著作一定能尋找出應對各種疾病的手段和方法。中醫(yī)現已延續(xù)了幾千年，但它的理論并沒有過時，只要深入挖掘，就一定能找出治療疑難雜證的突破點。因此，作為中醫(yī)的臨床醫(yī)師應該在百忙中抽一定時間閱讀經典著作，對其中有指導意義的內容做好讀書筆記，將平時收集的病例，用經典著作中的理論進行剖析，不但可以提高自己的理論水平，而且可以提高實踐技能，更能為臨床論文的撰寫奠定良好的基礎，能夠使醫(yī)生的論文有理有據，讓人心悅誠服?，F有的醫(yī)師臨床療效很好，積累的典型病例不少，但其分析討論比較浮淺，不能從理論上將自己的經驗進行升華，究其根源，經典著作讀得太少，記得太少。因此，醫(yī)院領導應為中醫(yī)臨床醫(yī)師加強中醫(yī)經典著作的學習創(chuàng)造條件，如業(yè)務學習內容每月最少有一次是聘請水平較高的、對經典著作理解深刻、有豐富臨床經驗的專家教授進行理論聯系實際的講座；或者是各科室學術論文的交流，找出欠缺的理論根據，提高中醫(yī)臨床醫(yī)師對經典著作學習的興趣和自覺學習積極性，提高中醫(yī)理論水平，而理論水平的提高是診療技術提高的基礎和前提。
2為醫(yī)師提供再學習的機會，提高業(yè)務水平
業(yè)務學習不是一句空話，要落實在行動上，醫(yī)院應制定相應的學習制度，臨床醫(yī)師可分期分批到中醫(yī)院校進修學習。從事臨床工作后很多醫(yī)師因為工作太忙忽視了業(yè)務的學習，導致醫(yī)療水平下降。有的甚至只知治病，不懂為什么要這樣治病，從機理上很難分析清楚。住院病歷、門診病歷書寫不規(guī)范；有的所記錄的臨床表現，治療大法，與用藥情況不符；有的對病人提出的問題不能自圓其說等等，理論知識的匱乏導致了這些弊端。實踐證明，在進行1～2年臨床工作后再到中醫(yī)院校有選擇性的學習一些理論知識，不但可以加深理解中醫(yī)理論，更能夠活學活用，提高分析、解決臨床病證的能力。20世紀80年代各地中醫(yī)院校經常舉辦短期中醫(yī)臨床大夫培訓班，請理論水平較高的教師講述中醫(yī)理論。歷史的經驗值得注意，這種“回爐”現象值得借鑒。實踐－理論－再實踐，會使臨床醫(yī)生的醫(yī)療技術和水平不斷提高，應對臨床各種病證的能力大大增強。否則，隨著時間的推移人們很快就會將原來學到的理論知識忘記，而沒有較高理論素養(yǎng)的醫(yī)師，醫(yī)療技術平平，見到疑難雜證，束手無策，往往草率行事，將病人打發(fā)了事，這樣做的結果是降低中醫(yī)威信，失去患者信任，對中醫(yī)的發(fā)展造成一定影響。
現在有一種現象，基層醫(yī)院派人外出學習，基本都是去醫(yī)院學習，而不主張，也沒有人愿意去學校進修學習，因為人們更注重的是實用，即快速見成效，什么藥治什么病，只要記住這些，就算有收獲，回去就能當好醫(yī)生。這就導致有些人去醫(yī)院學習，學會了用某方治某病，但為什么能治這種??？不能用理論進行深入剖析，不了解中醫(yī)個體化的診療特點，所以回去后不能把別人的經驗針對不同的人靈活運用，仍然于事無補。所以將有1～2年臨床經驗的醫(yī)生派到中醫(yī)院校再有選擇地學習非常必要。
中醫(yī)理論是與時俱進的理論，在整個科技文化轉型的時代中，中醫(yī)理論必然在歷史變革中創(chuàng)造新的價值體系，發(fā)揮其學術生命的原動力。在這些問題有效解決的同時將獲得新的理論產出，對中醫(yī)學術的整體發(fā)展產生推動作用，對中醫(yī)臨床實踐產生指導作用，體現實用性。現各學院都在進行教學改革，從學校畢業(yè)幾年后再回到學校就會發(fā)現，教科書又增添了不少新的內容，與臨床更加密切，尤其經典著作，幾乎每一個知識點都會講明它對臨床的指導作用。教師采用的教學方法有了改觀，多媒體的運用，實驗課的增加，討論課的設立，師生零距離的接觸，將臨床醫(yī)生從繁忙的醫(yī)療工作中又帶入一個較以前學習不一樣的全新環(huán)境，實踐證明許多臨床大夫非常珍惜再學習的機會，往往都會滿載而歸。
3正確對待臨床科研，不能顧此失彼
時代在進步，科學在發(fā)展，中醫(yī)要站穩(wěn)腳跟，走向世界必須進行科學研究，但目前存在的問題是矯枉過正。當然有些問題并不在臨床醫(yī)生而是政策的制定者，現無論教學、醫(yī)療單位，科研是首務，課題成為聘崗的首要條件，而且必須是課題主持人。在晉升職稱中，醫(yī)生的醫(yī)療水平，患者就診率等理論上說作為考評的條件，但實質還是拿科研說事。眾所周知，職稱是患者衡量一個醫(yī)生水平高低的標準，職稱問題在任何單位均是讓人頭痛的問題，醫(yī)療單位更是如此?？蒲猩喜蝗?，單位就不能上檔次，領導著急，群眾更著急，很多臨床醫(yī)生為解決職稱，不得不去想盡千方百計去搞課題，不管是不是自己感興趣或擅長的，只要上級能批就好，上上下下大家都在搞課題。申報課題的大夫上班憂心忡忡擔心課題不能被批準，批準了課題的大夫上班還在想著動物實驗效果如何？不理想應該如何去彌補？回家大量的時間花在寫標書，寫論文上，誰還有時間去看書去學習。醫(yī)生們被課題搞的筋疲力盡，被論文搞得暈頭轉向。人的精力是有限的，今天這個病人療效不好，為什么？醫(yī)生很少從自己找原因，下班后針對白天看病的結果去看書，去查找問題的癥結所在的人寥寥無幾。
那么，如何解決呢？中醫(yī)的實驗難做，因為跟現代醫(yī)學的模式不同，而“因人制宜”是中醫(yī)一大治療原則，醫(yī)師應該把科研的重點放在自己如何運用辨證論治規(guī)律，通過實施個體化治療后取得的臨床療效上，運用各種現代化手段回訪病人，及時了解治療效果，及時完善治療措施，及時總結經驗，臨床醫(yī)師應該在自己專長和喜歡的工作中找課題，而不能為課題而工作。作為醫(yī)院應該為臨床醫(yī)師做這些工作提供一定的時間，上級組織在審批課題時也應該給予考慮。此外，中醫(yī)評定職稱也應有相應的傾斜政策，醫(yī)療水平高，技術全面，深受患者歡迎的臨床醫(yī)生在評定職稱時在同等水平中應該作為優(yōu)先考慮的條件，或者發(fā)揮集體智慧，讓理論水平髙者協助他們總結經驗，申報課題，批準立項，從根本上調動臨床經驗豐富醫(yī)生的積極性，這對弘揚中醫(yī)有一定促進作用。
4治療任何疾病必須突出中醫(yī)學的基本特點
中醫(yī)和西醫(yī)都以人為研究對象，但二者形成的時代不同，采取的思維方法研究手段各異，形成兩種差異很大的醫(yī)學理論體系。中醫(yī)之所以歷經兩千多年仍被有效地運用于臨床，與它的理論的科學性不無關系。中醫(yī)學在漫長的歷史過程通過古代解剖，通過長期對生理病理現象的觀察，通過反復的醫(yī)療實踐形成獨具特色的理論體系，正是在中醫(yī)理論指導下中醫(yī)臨床才能產生卓著的療效。整體觀念，辨證論治是中醫(yī)學的基本特點，是臨床醫(yī)生治療疾病的有力武器，中醫(yī)治病如果失去這兩大法寶，將一事無成。比如現臨床出現的“三高”癥等，患者最大的心愿是降壓、降糖、降脂。作為中醫(yī)大夫，降糖、降壓等中藥可以運用，但不能刻舟求劍。目前中醫(yī)雜志上有很多用辨證論治的方法治療“三高”癥收效良好的報道，值得臨床醫(yī)生的重視和借鑒，有機會應該多看中醫(yī)報刊、雜志，了解中醫(yī)藥的進展和研究動態(tài)，不斷用中醫(yī)知識武裝自己充實自己，這樣才有利于提高自己，在臨床上實現自我的價值。
5注重理論研究者和臨床醫(yī)師之間的溝通
團隊精神值得提倡，中醫(yī)理論工作者與臨床工作者之間應該建立合作關系，現全國各中醫(yī)院校均有相應的教學醫(yī)院，這對雙方的互相學習奠定了良好的基礎，我們應該很好的利用這種條件，開展對疑難雜證進行會診的方式。教學醫(yī)院與教學單位掛鉤，每周進行一次病案討論，理論研究工作者提供理論依據，對病證進行分析，提供思路，臨床大夫談他們的經驗，理論與實踐的優(yōu)勢互補，可以取得雙贏的效果。
孟慶云，男，1939年生，中國中醫(yī)科學院研究員。1965年畢業(yè)于哈爾濱醫(yī)科大學后學習中醫(yī)。曾執(zhí)教于黑龍江中醫(yī)藥大學、北京針灸骨傷學院、香港浸會大學中醫(yī)藥學院(短期)。曾任中國中醫(yī)科學院基礎理論研究所所長等職，現為《中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志》主編、《中國大百科全書?傳統(tǒng)醫(yī)學卷》第2版副主編、《中國中醫(yī)藥年鑒》編委、中國中醫(yī)名詞審定委員會委員。主要從事中醫(yī)理論、中西醫(yī)結合理論研究。著有《中醫(yī)理論淵藪》、《周易文化與中醫(yī)學》、《中西醫(yī)結合基礎理論研究方法與實踐》、《中國中醫(yī)藥發(fā)展50年》、《中醫(yī)基礎理論》等。
健康長壽是人類的期望。早在《尚書?洪范》中，就曾有“五?！敝摚骸耙辉粔邸６桓?。三曰康寧。四曰攸好德。五曰考終命。”五福中，壽、康寧、考終命都與健康長壽有關。壽數如何《素問?上古天真論》曰：“故能神與形俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”《左傳》說：“上壽百二十年，中壽百歲，下壽八十?！碧拼t(yī)學理論家王冰據《左傳》之論，解釋“度百歲”為“謂之一百二十歲也”。他又據五運六氣理論，在《玄珠密語’序》中進一步論述道：“人能順天之五行六氣者，可盡天年一百二十歲矣?！闭f人的天年應該是二個六十年運氣周期?！饵S帝內經》有關論篇，皆以“中壽”論及人的天年，如《靈樞?天年》說：“故中壽而盡也”，《靈樞?五色》說：“壽必中百歲”，也以中壽百歲通稱天年。
底蘊于東方文化的中藥醫(yī)學，把健康長壽作為研究目標，以其獨特的生命哲學和實踐，形成了理論體系，從古至今，一直為人類的養(yǎng)生保健做出重大貢獻
一、中醫(yī)壽命學說
中華民族素有尊生貴時的傳統(tǒng)，醫(yī)學界和士人，以及儒家、道家乃至釋家等，多探討?zhàn)B生保健之道，對于如何通過養(yǎng)生達到長壽目標的總要領時，各家皆有獨到的見解，可稱此為壽命學說，主要有4種說法。
1.“養(yǎng)生莫善于習動”的主運動說。早在《周易?乾?象傳》及說：“天行健，君子以自強不息?！边\動健動為天之道，人運動而自強不息?！秴问洗呵铩芬舱f：“流水不腐”，古人一直以運動為生命的基本特征。對此，清初四先生之一的顏元，在《言行錄》中概括道：“養(yǎng)生莫善于習動，夙興夜寐，振起精神，尋事去做?！边\動可以促進新陳代謝，增強體能保持耐力。消除精神緊張疲勞，使腦下垂體釋放5-羥色胺，提高睡眠的質量，運動還有預防癌癥和心血管疾病的作用。
2.生命在于靜養(yǎng)。道家的老子、莊子，都主張“清靜無為”，《淮南子。原道訓》說：“靜而日以壯，躁而日耗者以老?！薄饵S帝內經》也注重清靜，《素問?生氣通天論》認為清靜可以抗衰拒老，拒邪入侵的作用：“清靜則肉腠閉拒，雖有大風苛毒，弗之能害?！蹦媳背瘯r代陶弘景在《養(yǎng)性延命錄?教誡篇》中總結道：“靜者壽，躁者天?！膘o也非絕對的靜，可以外靜而內動。古人認識到壽命有定數，應該較少損耗，兩漢之際的恒譚，在所著的《新論》中提出“人生如蠟燭”，明代鄭建有在《昨非庵日篡?頤真》中說：“知節(jié)這能久，善藏者有余?！边@也是對靜養(yǎng)的另一種解釋，在靜養(yǎng)和減少消耗中，特別強調真氣內守，保養(yǎng)腎精。
3.重節(jié)奏，貴和諧。中醫(yī)養(yǎng)生治病講究天人之和諧，人要與一年四季，一日晨昏同步，要陰陽剛柔及馳張狀態(tài)和諧?！饵S帝內經》中對動靜關系，總的概括是“能靜能動，得以長生”，這樣可以達到順天避邪。明代祝允明主張養(yǎng)生之養(yǎng)，“養(yǎng)”與“用”也要和諧，他在《讀書筆記》中說，“過養(yǎng)則病”。如果此節(jié)奏與和諧關系偏頗，就發(fā)生陰陽偏盛偏衰，生化大病。
4.生命在于激蕩。《周易?太壯?彖》謂：“大壯，大者壯也。剛以動，故壯。大壯利貞。”《傳?系辭》也講“鼓之舞之以盡神”。這由于生命在于靜養(yǎng)的觀念不同，認為“靜極生動”的振蕩更有氣勢，更具生命力而體現生命的價值。古人如李白就強調驚險和氣勢。他“五岳尋仙不辭遠，一生好入名山游”，或講“黃河西來覺昆侖，咆哮萬里出龍門”。當代有人通過氣功實驗支持這一說法，宇航員完成航天飛行后，也有煥發(fā)生命力的感受。
以上4種說法都有合理之處，各家理論資源都曾被中醫(yī)學吸收援用，這也展示了中醫(yī)生命哲學理論的豐富性。據此，中醫(yī)養(yǎng)生保健也有稱為中國養(yǎng)生保健。
二、中醫(yī)學理論體系的特色
從理論體系的特點看，可概括為以下5點。
1.就人體觀兩論，中醫(yī)學所持的是生生論的人體觀，或者說是生生論的整體觀。這一點與西方醫(yī)學講構成論的整體觀大相徑庭。生生論認為生命是連續(xù)不斷壯大的過程，是由不可分割的元氣而不斷發(fā)展?！兑讉?。系辭》說：“天地之大德日生”，人體具有天地之大德，人體的一小部分不僅具有完整性，而且有大宇宙之信息?！端貑?天元紀大論》說：“天地之大紀，人神之通應也?！敝嗅t(yī)還強調人體系統(tǒng)的不可分割性，《靈樞?營衛(wèi)生學》說：“故人生有兩死而無兩生?！比梭w是一個不可分割的整體，不僅與天地之大宇宙有“通應”關系，而且人體的各局部也有整體的信息，例如《靈樞?五色》篇中指出一個面部有全身五臟六腑信息，中醫(yī)用這個理論進行脈診。
2.重視人體的時間結構。生命以時間和空間的方式存在。中醫(yī)學重視人體的時間結構，相比之下，西醫(yī)學著重人體的空間結構，即從解剖學入手研究人體。但是受傳統(tǒng)的形神觀念和先秦貴時觀念的影響，中醫(yī)學著重以時間審視分析健康和疾病。中醫(yī)的五臟是臟氣發(fā)時的五臟，而非血肉的五臟；人體健康的情況，在一年里有生、長、化、收、藏之別；在一日里，也宛如一年有四時之別；即便是脈，在一年里也有弦、勾、毛、石之應。還注意到年節(jié)奏、月節(jié)奏與疾病的關系，并把這些知識用于養(yǎng)生治病，如春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰等。
3.采用模型化的方法研究人體。這也是中國古代中國傳統(tǒng)科學的共同特征，這與西方科學從結構人手用公理化方法絕然不同。中醫(yī)講臟象，運用臟象思維與五行結合概括了五種臟象，是人體五種功能方式的模式，象也包括現象、意象、發(fā)象。在解剖原型的基礎上，又有思維、推理和虛擬等因素。于此相同的，經絡也是按臟象的構建方式信息道模型。這些模型又包括與自然聯系的因素，以及與陰陽五行相結合。比較而言，西方科學及西醫(yī)學的公理化，則從結構出發(fā)，解釋生理和病理，用以論述健康疾病。
4.辨證論治。辨證論治是中醫(yī)的臨床操作體系，乃是人體狀態(tài)和疾病的不確定性來思考疾病和治療。《黃帝內經》中兩次提到“神轉不回，回則不轉”。認為人體在不同的時間內狀態(tài)不同，在疾病的情況下，就更要考慮因時、因地、因人之異，所表現的癥候不同，中醫(yī)學稱之為辨證論治。中醫(yī)學的辨證論治，其理論的形成，與受《周易》的變易思想，強調時間觀念和長于運用辨證的邏輯有關。因中醫(yī)學著眼于疾病的不確定性，故而在整理
臨床資料時，重視個案，這一點與西醫(yī)學的以辨病治療為主，較多進行群案分析不同，這也體現了中醫(yī)、西醫(yī)醫(yī)生們思維方式的不同。
5.從知識的屬性看，中醫(yī)學以重體驗的意會知識為主導。這一點與包括西醫(yī)學的西方科學以客觀知識為主根本不同。意會知識和清晰的客觀知識不同，它可以從不連貫的局部的或模糊的所見就能夠理解為完整的整體和要害所在。其理解主要靠悟性，又有不可言傳性。《素問?八正神明論》所謂“慧然獨悟，口弗能言”。中國武術、繪畫等也都有此特征。英國哲學家麥克爾?伯爾尼(Michael Poanyi)在所著的《個人知識：邁向后批評哲學》一書中，稱意會知識比客觀的科學知識，更具有實在性，居于主導地位。了解中醫(yī)學意會知識的屬性，使我們認識到，古代醫(yī)家一再強調“醫(yī)者意也”的道理，故爾中醫(yī)師在指導患者養(yǎng)生保健的訓練時，關鍵是練功者在實踐中去領會，以達到“意會則明”。
三、中醫(yī)養(yǎng)生保健技藝概要
中國古代的先哲們認為，養(yǎng)生可以“寶其生，救其死”，宋代程頤在《河南程氏遺書》指出：“人壽可以力移”，可以爭奪自然之造化。清?梁章鉅在《退庵隨筆》中說：“命數延保，存乎己”，指出養(yǎng)生應該是個人的主動行為。其目標和要領有以下5端：
1.寶命全形，追求境界
中醫(yī)養(yǎng)生保健是在中國生命哲學指導下的實踐。首先強調“神形全備”，如《莊子?養(yǎng)生主》所云：“可以保身，可以全生，可以養(yǎng)親，可以盡年?！边@個目標也稱“寶命全形”。以意會知識為主的學術，講究境界，而非客觀知識要求指標。在諸多古典名著中，提出了養(yǎng)生可達到真人、圣人、至人、賢人等境界，《莊子。大師宗》說真人是有真知的全真之人，能做到天人合一?！独献?益謙》、《周易?乾?文言》及《莊子?逍遙游》、《莊子?德充符》說圣人是追求天人合一、通曉萬物的人?！肚f子?逍遙游》和《莊子?德充符》稱達到忘我境界、道德完善者為至人。《莊子‘德充符》主賢人德才并美，“久與賢人處則無過”。道德修養(yǎng)也列為養(yǎng)生境界之一。總的說，以天人合一，即物我兩忘，人融入大自然，作為生命的最高境界。
2.防治養(yǎng)一體，修身養(yǎng)性同功
同一種養(yǎng)生保健手段，如醫(yī)藥、武術等，既可用于治病、養(yǎng)生，也可施用為預防。在運用諸種操作手段之時，還強調要注重性格的品德修養(yǎng)，包括培養(yǎng)良好的習慣。儒家重視修身的養(yǎng)生價值。《論語?雍也》謂：“知者樂，仁者壽。”道家注重養(yǎng)性保精，一再告人以節(jié)欲。
3.顧護正氣，強筋健體，講究套路
人體正氣包括生機(生長力)、抵抗力(免疫功能)、體力、性能力和耐痛苦能力等。它源于先天，增益于后天。在施用養(yǎng)生保健手段時，首先，考慮護持正氣，中醫(yī)創(chuàng)造的一些練功方法，還有補益后天滋育先天之功，發(fā)揮“正氣存內，邪不可干”的作用。唐代王士源在《亢倉子?用道篇》指出“導筋骨則形全”，重視鍛煉筋骨。中國武術和導引等，重視陰蹺脈、沖脈和督脈，以三脈為造化，確有強筋健骨的作用，系統(tǒng)思維是中國傳統(tǒng)思維中的卓越內容之一。中醫(yī)在治病時運用套路，能解決很多疑難病的治療。在養(yǎng)生時，把個個零散招式有機組合起來，形成套路，于是形成各種功法。以系統(tǒng)性為套路的各種功法，不僅能提高練功效益，而且使練功具有藝術性。
4.寓養(yǎng)于樂，與傳統(tǒng)文化相通
中國養(yǎng)生手段的書法、繪畫、舞蹈、音樂、古琴、奕棋、歌詠、詩詞、戲劇、園林，乃至居住環(huán)境、桌椅臥床樣式等傳統(tǒng)文化，具有相通性，它們又有共同的要領和規(guī)律，都有精、氣、神之說，都以守神為上，又都要求遵循規(guī)律，講究“順天避邪”等。這些傳統(tǒng)的內容也都是養(yǎng)生手段，于是養(yǎng)生成為有娛樂和趣味的實踐，可謂寓養(yǎng)于樂。
本文針對中醫(yī)人才個性化培養(yǎng)模式存在的主要問題，提出了個性化中醫(yī)人才培養(yǎng)的途徑和方法。要轉變觀念，明確本科中醫(yī)人才培養(yǎng)目標，加大教學改革力度，構建培養(yǎng)多元化中醫(yī)人才的機制，促進個性化中醫(yī)人才培養(yǎng)。
【關鍵詞】
個性化；中醫(yī)人才；培養(yǎng)模式；改革與實踐
人才培養(yǎng)模式是指為實現一定的教育目標而系統(tǒng)地規(guī)定學生的知識、能力和素質結構以及相應的教學組織和運行方式。完整的人才培養(yǎng)模式概念應包含三個方面的要素：一是人才培養(yǎng)的最終目標，包括了對人才的知識結構、能力結構和素質結構的規(guī)定；二是過程要素，即為實現教育目標而開展的一系列教育活動（教學計劃、教學方法）及運行方式，包括教學模式；三是制度要素，即為確保教育系統(tǒng)按預設的程序運行并達到預定的目標而制定和實施的教學制度和機制，如學制、學分制[1]。人才培養(yǎng)模式的3個要素是有機的整體，要素之間有著密切的聯系，對于人才的培養(yǎng)要注重這三方面的因素，對于中醫(yī)個性化人才的培養(yǎng)更是如此，個性化中醫(yī)人才的培養(yǎng)在中醫(yī)教育和中醫(yī)院臨床實踐中也應該遵循人才培養(yǎng)的三要素原則。目前，我國高等中醫(yī)教育中五年制中醫(yī)本科仍是中醫(yī)教育的主體，在教育教學實踐中，逐步實現了由傳統(tǒng)教育方式向現代教育方式的轉變，形成了高等中醫(yī)教育體系，培訓了大批優(yōu)秀的中醫(yī)藥人才，推動了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。但是，隨著中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)學模式的轉變，西醫(yī)學在臨床實踐中的優(yōu)勢使得中醫(yī)人才的成才過程面臨巨大壓力，現有的中醫(yī)人才的素質結構、知識結構、能力結構受到了嚴峻的挑戰(zhàn)，中醫(yī)教育使得中醫(yī)個性化人才的成長需要進一步加強對其全方位的培養(yǎng)。瀘州醫(yī)學院中西醫(yī)結合學院針對目前存在的一些問題，改革教學模式，合理設置課程，取得了一定的效果。現予以歸納總結，期望能給相關部門和人員提供借鑒。
一、中醫(yī)人才個性化培養(yǎng)模式存在的主要問題
1、課程設置不夠合理
中醫(yī)學的基礎課、臨床課、經典課等都是圍繞中醫(yī)理論和臨床診療實踐開設的，本科中醫(yī)學生在進入中醫(yī)理論教育之初基本上沒有中醫(yī)基礎理論和臨床基本技能，沒有前期課與理論課、理論課與臨床課的明確界限。目前中醫(yī)學專業(yè)的課程設置基本按照西醫(yī)學臨床醫(yī)學專業(yè)課程設置的，遵循的是學科基礎課程、專業(yè)基礎課程和臨床專業(yè)課程的教學順序。而中醫(yī)理論和臨床技能的掌握需要反復強化和訓練，尤其是經典條文更需要在臨床實踐的過程中來體會、領悟，反復強化和訓練，對同一概念、方劑、治法的多次學習，不能籠統(tǒng)地認為是不必要的重復。我們所在的中西醫(yī)結合學院通過教學改革、編寫教材，整合教學內容，不斷提高教學質量，保證中醫(yī)專業(yè)的學生既對經典中醫(yī)著作有一定的掌握，又能夠加強臨床各科知識的融會貫通。
2、中醫(yī)專業(yè)師資隊伍建設薄弱
在中醫(yī)學的教學過程中，青年一代的中醫(yī)專業(yè)授課教師的主要弱點在于臨床實踐經驗功底淺，缺乏中醫(yī)診療經驗，而這一弱點對培養(yǎng)中醫(yī)學生是非常不利的。中醫(yī)學的產生來源于醫(yī)療實踐，神農嘗百草而成功，李時珍遍訪各地才成就《本草綱目》等等。在中醫(yī)學現代化問題尚未解決之前，其理論需要大量的臨床實例才能使學習者有所領悟。這是中醫(yī)學教育亟待解決的問題。
3、中醫(yī)教學改革力度不夠
中醫(yī)學是實踐性很強的一門學科，而中醫(yī)學的理論和診療方法又往往需要通過大量的臨床實踐才能理解和掌握。目前在中醫(yī)學本科教學中除了專業(yè)教學中存在的師資力量相對薄弱，教學課程設置不合理外，在教學實踐上也是相對薄弱的環(huán)節(jié)。中醫(yī)學生在中醫(yī)院實習的條件各不相同，普遍存在以下情況：一是病種相對單一或是病人較少，在中醫(yī)基礎理論學習中講授的很多典型或特殊病案在實習階段不能或很少見到。二是學生自己進行診療實踐的機會較少，即使是一些中醫(yī)基礎理論較好、病人較多的名師，實習生也是以抄方為主，試診的機會較少[2]。三是帶教中醫(yī)老師水平參差不齊，有的中醫(yī)帶教老師中醫(yī)理論或中醫(yī)診療能力不強，或存在重西輕中的傾向。四是實習中病人對中醫(yī)實習生認可度低于西醫(yī)實習生，一般普通百姓均認為中醫(yī)師是要經過大量的臨床經驗的積累和社會閱歷的積淀才可能自如運用中醫(yī)技能，故中醫(yī)實習生在臨床實踐上較西醫(yī)實習生更容易受到病員的拒絕或推辭，實習生更少實踐中醫(yī)技能的機會。
在新形勢下培養(yǎng)和造就一批素質良好、結構合理、特色鮮明的中醫(yī)藥人才群體，對于進一步傳承和發(fā)展中醫(yī)藥文化傳統(tǒng)，彰顯中醫(yī)藥優(yōu)勢和特色，發(fā)展中醫(yī)事業(yè)具有重要的意義，為此，許多學者提出了對目前中醫(yī)人才的培養(yǎng)模式進行改革的想法。我們所在的中西醫(yī)結合學院和中醫(yī)醫(yī)院在個性化中醫(yī)人才的培養(yǎng)上堅持將理論教育與臨床實踐有機結合，在總結多年的教學實踐經驗基礎上，在改革人才培養(yǎng)模式方面，做了一些探索和實踐。
二、個性化中醫(yī)人才培養(yǎng)的途徑和方法
1、轉變觀念，明確本科中醫(yī)人才培養(yǎng)目標
1982年，衛(wèi)生部在衡陽召開全國中醫(yī)醫(yī)院和高等中醫(yī)教育工作會議，強調高等中醫(yī)教育必須保持和發(fā)揚中醫(yī)藥特色的辦學方向，并將中醫(yī)專業(yè)的培養(yǎng)目標確定為“培養(yǎng)德智體全面發(fā)展，具有社會主義覺悟，掌握中醫(yī)學理論和醫(yī)療技術，又紅又專的中醫(yī)師”。1998年，當時國家教委將中醫(yī)專業(yè)的培養(yǎng)目標修訂為“具備中醫(yī)藥理論基礎、中醫(yī)學專業(yè)知識和專業(yè)實踐技能，能在各級中醫(yī)院、中醫(yī)科研機構及綜合性醫(yī)院等部門從事中醫(yī)臨床醫(yī)療工作和科學研究工作的醫(yī)學高級專門人才”?？梢?，中醫(yī)本科人才培養(yǎng)目標隨著社會的進步也不斷在調整和完善。多年來，瀘州醫(yī)學院主動適應社會發(fā)展和中醫(yī)藥人才的多樣化需求，確立“寬口徑、厚基礎、強能力、高素質”的中醫(yī)人才培養(yǎng)模式。根據這一培養(yǎng)模式，在堅持和豐富“培養(yǎng)中醫(yī)傳統(tǒng)文化根基”這一內涵下，留住中醫(yī)的“原始基因”，為此，確立了“本專業(yè)培養(yǎng)適應社會主義現代化建設的需要，德、智、體、美全面發(fā)展，具有良好的科學素養(yǎng)和創(chuàng)新精神，鞏固中醫(yī)專業(yè)思想，扎實中醫(yī)基礎理論和臨床技能以及增強人文、自然科學知識，能適應臨床工作的中醫(yī)繼承應用型人才”的人才培養(yǎng)目標。根據這一目標定位，首先突出了中醫(yī)專業(yè)思想和中醫(yī)繼承能力的培養(yǎng)，大力弘揚要培養(yǎng)“能用中醫(yī)的思路、方法看病”、發(fā)揮中醫(yī)臨床獨特療效的中醫(yī)名家思想，針對此目標建立相關的培養(yǎng)計劃，并建立有效的評價機制。
2、加大教學改革力度，促進中醫(yī)人才培養(yǎng)
（1）推進中醫(yī)教育教學改革。中醫(yī)學有自身的發(fā)展規(guī)律和醫(yī)學教育模式，構建多樣化的中醫(yī)人才培養(yǎng)模式要注重中醫(yī)教育規(guī)律。古代中醫(yī)師承教育和現代中醫(yī)院校人才培養(yǎng)與教育模式要有機結合，互為補充。張新仲將基本的中醫(yī)人才培養(yǎng)模式概括為世家傳承、師徒教育、學校教育、講學辯論、自學成才這幾種基本模式，提出了現代中醫(yī)教育應吸收古代師承教育的內核、將師承教育的方式與中醫(yī)現代教育相結合，鼓勵教師與學生之間形成師徒式密切關系，教師不僅指導學生完成學習，還要從思想、方法、學術方面毫無保留地對學生加以指導，尤其對學生的從醫(yī)品德上更要注重教育。也有學者提出現代化中醫(yī)專業(yè)學生普遍缺乏中醫(yī)思維，而要建立中醫(yī)思維模式，需要從傳統(tǒng)文化與經典中吸取精華。瀘州醫(yī)學院根據五年制本科中醫(yī)專業(yè)的培養(yǎng)目標，從2008年開始對教學計劃、教學內容、教學方法、教學管理等展開了一系列教育改革。
首先注重教學方法的改革，倡導啟發(fā)式教學，大力推行案例式教學和PBL教學法。對大類招生的學生采取中醫(yī)骨傷科學、中醫(yī)眼耳鼻喉科學及中醫(yī)皮膚性病學專業(yè)方向輔修制培養(yǎng)方式。在課程考試方式上積極探索并引入形成性評價，中醫(yī)內科、經典學說、方劑等教研室等采取“平時成績+階段考試+期末考試+實驗技能”相結合的評價方法，把傳統(tǒng)對成績的一次考試評定，分散到對每個學習過程節(jié)點的質量控制，對《名家學說》等考試以撰寫論文的形式進行，讓學生充分利用課余時間深入到圖書館、資料室，此舉提高了學生學習的主動性和積極性。
其次，進行課程規(guī)劃改革。學校在課程設置上以一專多能為特色規(guī)劃課程，以學生就業(yè)所需為立足點增設本專業(yè)特色課程，為學生提供跨學科、跨領域學習機會，也為學生進行新領域開發(fā)研究提供條件。在教材選用中，一方面遴選高水平教材，另一方面有計劃地主編、參編高規(guī)格教材，近年主編、參編了中醫(yī)內科學、中醫(yī)骨傷基礎、中醫(yī)兒科、方劑學等衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材。
再次，加強教學方法改革。學校從2008年開設了中醫(yī)專業(yè)、中西醫(yī)結合專業(yè)、中醫(yī)骨傷、皮膚性病學和中醫(yī)耳鼻咽喉等專業(yè)方向，以培養(yǎng)高質量、個性化的中醫(yī)繼承應用型人才為培養(yǎng)目標。該專業(yè)課程體系、教學內容與教學方法改革的主要內容是：以中醫(yī)經典著作為核心，深化中醫(yī)理論教育，培養(yǎng)學生中醫(yī)思維；以中醫(yī)執(zhí)業(yè)考試內容為主線，合理安排西醫(yī)知識模塊的教學；以雙導師制度設立理論導師和臨床實踐導師有針對性地指導學生基礎理論和臨床知識的學習，繼承名中醫(yī)學術精華。從二年級開始為學生一對一地安排跟隨省級名中醫(yī)臨診，每周1-2個半天，以培養(yǎng)學生中醫(yī)思維能力、鞏固中醫(yī)專業(yè)思想，學習中醫(yī)診療技能。
（2）加大中醫(yī)專業(yè)師資人才隊伍建設。針對中醫(yī)學師資隊伍建設中的薄弱環(huán)節(jié)，我們所在學校從以下三方面著手，大力加強對中醫(yī)教學師資人才隊伍的培養(yǎng)和建設。一是注重青年中醫(yī)教師人才隊伍的培養(yǎng)，形成師資人才梯隊，通過名中醫(yī)傳承工作室和跟師帶徒等師承工作加大對國家級、省級名中醫(yī)學術經驗的傳授和繼承，加快青年中醫(yī)教師的成長。二是建立中醫(yī)教師進臨床工作制度，中醫(yī)青年教師在承擔理論教學工作的同時兼任了臨床診療工作，使之將中醫(yī)基礎理論和臨床實踐有機結合，既鍛煉和提高青年教師臨床實踐能力，同時能夠將生動鮮活的臨床病案帶到教學中，臨床生動的病案實例更有利于激發(fā)中醫(yī)學生學習興趣和專業(yè)熱情，進而鞏固學生中醫(yī)專業(yè)思想。三是開展各類興趣活動，讓更多的中醫(yī)名家走進課堂。醫(yī)院和學院開設了“名中醫(yī)大講堂”和“我和名中醫(yī)對話”以及“中醫(yī)藥文化節(jié)”等活動，多渠道、多方式濃厚中醫(yī)學習氛圍，促進中醫(yī)人才的成長。
3、構建培養(yǎng)多元化中醫(yī)人才的機制
（1）中醫(yī)人才批量培養(yǎng)。醫(yī)院實習是中醫(yī)人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，在基礎教學階段對中醫(yī)人才全面進行中醫(yī)基本理論教學后，進入臨床實習時，主要加強對其中醫(yī)基礎理論的運用、基本診療技能與醫(yī)德醫(yī)風的培養(yǎng)，要按照國家初級中醫(yī)臨床人員培訓原則，參照中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求，在臨床實踐中普遍對中醫(yī)實習生有針對性地強化相關中醫(yī)基礎知識內容，使實習更具科學化、標準化。[3]只有搞好面上的中醫(yī)人才培養(yǎng)，才能不斷提高中醫(yī)隊伍在醫(yī)院醫(yī)療服務中水平和中醫(yī)學科的競爭能力。瀘州醫(yī)學院中醫(yī)本科生在接受整體的中醫(yī)基礎知識培訓后取得了較好效果。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認證中心最新分析報告顯示：本院中醫(yī)本科畢業(yè)生參加2011年中醫(yī)類別醫(yī)師資格綜合考試平均分為396.8，遠遠高于全國考生平均分360.27；考生通過率為80.16%，高于全國考生通過率52.62%。
（2）中醫(yī)個性化重點人才培養(yǎng)。在對中醫(yī)實習生臨床帶教的過程中必須要加強對中醫(yī)個性化重點人才的培養(yǎng)。重點人才的培養(yǎng)是在對中醫(yī)專業(yè)學生進行基本理論培養(yǎng)后選擇一些人才苗子進行個性化的重點培養(yǎng)，原則上是從實習生中選擇中醫(yī)理論基礎扎實、技能操作嫻熟的人才苗子，為其設立成長培養(yǎng)目標，注重培養(yǎng)其扎實的中醫(yī)思維方式，掌握西醫(yī)臨床基礎知識和技能，制定培養(yǎng)目標和計劃、實施步驟，建立評價標準。按照“厚基礎、強能力、高素質”原則，建立中醫(yī)個性化人才實習培養(yǎng)評價標準。個性化重點中醫(yī)人才培訓在名中醫(yī)老專家指導下，選定精讀與泛讀的古典醫(yī)籍書目，要求撰寫讀書筆記，寫出學習體會，撰寫學術論文論著。加強臨床實踐、臨床臨證和學習領悟導師的學術思想和臨床精華，寫出臨床病案、跟師學習心得，對名師學術思想和臨床精華進行揣摩、研究、整理、提高，使其早日成長為人才。
（3）建立雙導師運行制。為進一步加強對中醫(yī)本科生中醫(yī)基本理論知識的培養(yǎng)，根據實際情況，建立雙導師運行制度。即在參加理論學習時選擇理論教學的導師帶教，在完成基本的中醫(yī)理論知識培訓后在進入臨床時間階段時遴選副教授、主任醫(yī)師以上的臨床老師作為實習帶教老師，在帶教導師的選擇上注重校內導師與校外導師相結合。每名導師指導3-5名學生，一、二、三年級學生由基礎導師+校外導師進行指導；四、五年級學生由臨床導師+校外導師進行指導。在學習中注重固定與轉移相結合。在第一學期末，由輔導員將各導師的基本情況，研究方向，臨床方向或者執(zhí)導課程公布給學生，同時將學生的入學成績、平時表現、特長等公布給導師，雙方自愿選擇，再統(tǒng)一調配，給學生指定導師，師生見面，一起制定下學期的指導計劃。分三個階段執(zhí)行：第一階段（第2學期-第4學期）：根據學生學習愿望和能力特點，由專任基礎導師完成相應的指導計劃，第4學期末由第一導師負責引薦學生給第二導師，第五學期到第六學期的學習。此階段導師要求全面指導學生的思想、學習和生活，針對性幫助解決相關問題。向學生介紹學科和專業(yè)內容與發(fā)展方向；對學生選修課程和選擇專業(yè)方向等方面進行指導；同時結合導師的科研工作，組成由導師指導的科研小組，培養(yǎng)學生初步掌握查閱文獻、調查研究、數據處理和寫總結報告的能力；在學生學有余力的情況下，指導學生開展基本科研實驗。學生需要完成相關課程學習后撰寫學術論文。第二階段（第5學期-第8學期）：由指定的臨床導師完成指導相應臨床課程的學習以及臨床見習。第三階段（第期-第10學期）：由其所實習科室的相應科室的指導老師完成，此階段要求學生通過臨床各科考試，在導師的指導下臨床病例分析、綜述或相關方面論文撰寫。
中醫(yī)本科新生實行導師制與高年級中西醫(yī)臨床醫(yī)學本科擇優(yōu)試行導師制相結合，做到專任與統(tǒng)管相結合；小組與大組教研相結合；競爭與淘汰相結合。通過雙導師制度運行，瀘州醫(yī)學院中醫(yī)本科生在理論教學向臨床教學轉化的過程中，中醫(yī)本科生的臨床實踐能力與就業(yè)單位滿意度均得到大幅度提高。
（4）中醫(yī)科研能力培養(yǎng)。在中醫(yī)個性化人才的培養(yǎng)過程中嚴格按照臨床中醫(yī)人才評價標準進行中醫(yī)科研能力的引導和培養(yǎng)。瀘州醫(yī)學院和附屬中醫(yī)醫(yī)院開展了學生科研能力指導培訓班和學生科研課題實踐活動，要求中醫(yī)本科生在大三時由專門帶教老師指導，開展中醫(yī)科研的學習和探索，培訓后進行有針對性的中醫(yī)科題研究。開展了大學生科研課題申報工作。此舉收效甚好，既帶動了中醫(yī)本科生的科研積極性，又給科研指導老師以新的研究方向，也濃厚了學院的科研氛圍。
展望21世紀，傳統(tǒng)的中醫(yī)學必將以其返璞歸真的自然取向和天人合一的整體觀念煥發(fā)出新的活力，辨證論治的精髓也將不斷為中醫(yī)個性化人才的培養(yǎng)作出新的貢獻。多元化的培養(yǎng)模式也將給中醫(yī)個性化人才的培養(yǎng)帶來更多的途徑，中醫(yī)個性化人才理論教學和臨床實踐的有機結合將會進一步促進中醫(yī)人才培養(yǎng)和成長，更有利于中醫(yī)個性化人才的成長成才。
【參考文獻】
[1]袁寶權，羅祥云.高等中醫(yī)人才培養(yǎng)模式初探[J].中國高教研究，2004（10）25.
1急診護理人員因素
1.1護理技術因素急診護士專業(yè)知識、技術水平參差不齊，特別是低年資護士缺乏工作經驗，搶救技術操作不熟練、應急能力差，缺乏預見性思維，在搶救時容易引起病人及家屬的不滿意，導致糾紛的發(fā)生。
1.2護患溝通欠缺急診護患關系的特點是建立時間短、要求高、矛盾多，護士與病人溝通不充分，缺乏技巧，護士在日常工作中與病人缺乏溝通，只注重操作，態(tài)度冷淡，解釋不到位，說話語氣重、語調高，未充分考慮病人和家屬的感受，易引發(fā)不滿和投訴。聘用護士較多，基礎理論知識不扎實，溝通能力差，與病人或家屬溝通時缺乏技巧等易導致病人不滿而發(fā)生醫(yī)療糾紛。
1.3護士法律意識淡薄，自我保護能力差，工作中易產生不滿和糾紛。
1.4急診護理人力資源不足由于人力不足且護理工作量大，護士每日在忙于操作，無時間與病人交流，也因工作量大易疲勞使差錯及糾紛發(fā)生率增高。
2護理管理因素組織領導不得力，風險管理體系不健全，安全保障規(guī)章制度缺乏，各項規(guī)章制度落實不到位，如對護士培訓制度缺乏，急救設備管理制度等落實不到位，都可引發(fā)護理風險。
3物質因素護理物品、設備質量的好壞直接關系到護理技術的正常發(fā)揮，影響護理效果，形成不安全因素。例如設備缺乏、急救器械準備不到位或故障等均會造成不安全。
4病人因素病人法律意識增強，媒體與社會輿論對醫(yī)療機構服務的宣教不夠完善，使病人及家屬對醫(yī)護人員產生不信任感。另外“，120”送來的棄嬰、無名氏、流浪漢等，滯留于急診科，因其無家屬及陪護，也增加了護理風險。
護理風險的識別
護理風險的識別是護理風險管理的基礎，其主要任務是分析、識別護理服務過程中可能出現的風險事件。由于護理服務過程中病人流動、設備運轉、疾病的護理等都是一個動態(tài)的過程，故實際上風險的識別是對風險的一個動態(tài)監(jiān)測過程。風險識別主要是對急診高危因素的識別。
1高危病人急診病人中酗酒、吸毒、“三無”病人和不配合治療的病人易發(fā)生安全隱患，猝死病人是護理風險的高發(fā)人群。
2高危護士包括低年資護士、聘用護士、知識老化護士、情緒容易激動的護士和新畢業(yè)的護士及畢業(yè)前2~3個月的護生。
3高危時段在工作繁忙、交接班前后、中午、夜班、節(jié)假日，易發(fā)生護理風險。
4急診就診環(huán)節(jié)和危重病人轉運環(huán)節(jié)因為急診就診環(huán)節(jié)繁瑣，掛號、交費、買藥等一系列程序都需要家屬來完成，而這時病人家屬大多心情迫切，焦慮，如服務態(tài)度稍有欠缺，極易出現醫(yī)患對立情緒而導致糾紛發(fā)生；危重病人在轉運過程中如某個環(huán)節(jié)稍有疏忽，瞬間處理不當將直接威脅病人的生命，極易引起糾紛，是造成護理風險的重要因素。
防范對策
1健全護理風險管理制度，確保管理措施落實到位實施風險管理的核心內容就是用制度來規(guī)范、約束各項活動，以達到預防風險事件發(fā)生的目的。在分析評估的基礎上，找出高危環(huán)節(jié)、高危人群、高危時段，制訂符合各單位實際規(guī)章制度和防范細則；并在實施過程中不斷充實完善，從而增強護理人員的風險意識、提高醫(yī)護質量、減少風險事件的發(fā)生。針對急診科護理安全方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，結合臨床重新修訂完善現行的護理規(guī)章制度，制訂危重病人轉接制度、急診科與病房、急診科與手術室的交接工作流程及交接登記本，規(guī)范護士管理轉運重癥病人的方法等。加大各環(huán)節(jié)的監(jiān)督和督查，做到科內日常查，護士長隨機查和節(jié)假日查房。
2強化護士職業(yè)素質教育，提高護理安全認識從提高護士職業(yè)素質著手，不斷強化護士的優(yōu)質服務意識，樹立“以人為本，以病人為中心”的服務思想，克服只強調急診忙，壓力大，護理工作難做的不正確認識，變被動服務為主動服務，積極滿足病人需求。采取各種形式、分層次組織護士反復學習有關法律法規(guī)知識，認清工作中存在違法、違規(guī)行為可能引發(fā)的法律問題，讓每位護士通過參加學習及差錯討論會的感受，書寫心得體會，從中吸取教訓，強化意識，使之自覺遵守規(guī)章制度和常規(guī)。
3急救專業(yè)技能的培訓香港管理局認為專業(yè)水平與能力是避免臨故的基石。目前發(fā)達國家從事急診急救工作的護士均須經專業(yè)培訓，持證上崗，而我國從事急診急救工作的絕大多數護士沒有經過系統(tǒng)的急救理論知識和技能的培訓，所以對急診護士要進行專業(yè)化、規(guī)范化，分層次培訓，熟練使用各種搶救儀器，掌握危急重癥病人的急救技術。盡量縮短年輕護士的成熟期。另外，要加強急診急救?？谱o士的培養(yǎng)。
4合理利用人力資源
4.1護士長應充分調動護士積極性，鼓勵全科護士參與風險管理，在風險管理中充分發(fā)揮護理團隊精神，激發(fā)每一位護士的創(chuàng)造性思維，以提高全科護士參與護理風險管理的積極性。
4.2護士長應根據出診率及急診病人就診情況合理配置各班人力資源，設立24h值班制，科學合理地進行彈性排班。實行配班管理模式，24h持續(xù)提供急診優(yōu)質服務。并對護士實施分組管理，設立組長，組長負責本組護士護理技術指導，協助搶救、解決疑難、處理糾紛，發(fā)現問題及時解決、處理、記錄、匯報，保障護理安全，提高護理質量及危重病人搶救成功率。
5建立新型的護患關系，提高病人滿意度護理工作是一項護患雙方共同參與的管理活動，護理活動的正常開展有賴于病人的密切配合與支持，病人的求醫(yī)動機和行為對病人能否與醫(yī)護人員密切合作、積極參與疾病治療具有重要影響，加強護士的“慎獨”修養(yǎng)，培養(yǎng)護士的“自律”意識非常重要。醫(yī)學的每一點進步都包含了醫(yī)務人員辛勤的勞動和汗水，也包含了病人為此付出的代價。建立良好的護患關系和護理風險預告制度，維護病人知情同意權，并實施簽字認可制度，是使護患雙方共同承擔起生命和健康的風險，建立抵御風險的共同體，提高病人滿意度。
6建立護患告知制度在目前醫(yī)療糾紛中，絕大多數糾紛不屬于醫(yī)療過失而是部分民眾對醫(yī)療風險認識不足、不承擔的反映。醫(yī)學是高科技、高難度、高風險的學科，在疾病診治過程中存在著不確定或不可預測性，醫(yī)護人員個人無法承擔這種高風險因素的法律責任。風險管理強調的是將護理操作中高風險因素在護士和病人之間透明化，變“家長制”為“理解配合型”模式，受益的不僅是病人還有醫(yī)護人員，達到雙方無利的目的。醫(yī)護人員必須履行告知義務，建立護理告知簽字制。向病人或家屬說明護理過程中可能發(fā)生的意外、注意事項、處理技巧，使他們明白各項操作、檢查等護理工作均存在已知或未知的風險因素，讓病人明白既然接受醫(yī)療服務，就有可能受到損害的風險。引導護士應用和藹的態(tài)度、親切的語言對病人及家屬實施告知義務，是緩解矛盾、避免糾紛發(fā)生的重要途徑。
7建立有效的護理差錯、不良事件報告制度郭霞等對289名護理人員進行調查，發(fā)現不愿報告差錯事故的原因中，有80.3%的護士回答害怕懲罰，說明懲罰性環(huán)境不利于風險管理。因為管理人員不可能時時在臨床一線，而臨床醫(yī)生、護士最了解病人的病情變化，醫(yī)療安全隱患，但因為害怕匯報后的懲罰而不敢匯報，使一些本來可以避免的風險事件丟失糾正的機會。王秀芳等認為，護理差錯不納入護士績效考核體系，并從系統(tǒng)的角度分析和防范護理差錯的發(fā)生后，全院護士主動報告差錯，沒有隱瞞現象發(fā)生，這樣有效的報告系統(tǒng)不僅增加了病人的安全，也為護理管理者提供了一個獲得持續(xù)進行質量改進信息的有效途徑。目前，本院實施護士主動報告護理不良事件，護理部采取非懲罰性措施進行討論，這對本院醫(yī)療護理風險防范起到積極推動作用，有效降低了風險事件發(fā)生率。
存在問題及展望
1針對低年資護士、聘用護士多，基礎理論知識淺薄及操作技能欠熟練、缺乏工作經驗等問題，應從更新護理知識入手，通過在崗培訓，由淺入深制訂?？婆嘤栍媱?，由技術精、作風好的高年資護士親自傳幫帶，傳授工作經驗；同時科室定時組織理論學習，并不定時抽查讀書筆記；此外，科室可訂閱各種護理雜志及通過網絡組織學習，擴大護士思維的深度和廣度，以培養(yǎng)護士敏銳的觀察力和增強應急能力；對操作培訓采取定時講課示范，以分組的方式及一對一（即一名老護士負責一名新護士）的形式責任到人進行訓練，加深及強化護士的搶救技能。在實施救治過程中，做到急而不慌、忙而不亂，防范護患糾紛的發(fā)生。
2針對護士溝通能力差的問題，采用講課、示教、個案分析等形式對護士進行講解、分析和糾正，并為護士搭建一個自我表現的平臺，讓其親自授課，不斷訓練其表達能力，從而使護士的語言溝通能力快速提高。
【關鍵詞】精神專科醫(yī)院 臨床醫(yī)生 繼續(xù)醫(yī)學教育
中圖分類號：R192文獻標識碼：A文章編號：1005-0515（2011）11-009-02
【Abstract】Objective psychiatric hospital in China's continuing medical education, there are some problems, such as lack of knowledge of continuing education, specific management imperfect. To solve these problems we propose the following measures, such as new ideas, to enhance the clinician's attention to continuing education; improve the system, clinicians continue to promote the rapid development of education.
【Key words】psychiatric hospital clinicians Continuing Medical Education
繼續(xù)醫(yī)學教育是繼院校教育畢業(yè)之后，以學習新理論、新技術為主的一種終身教育，目的是使衛(wèi)生技術人員在整個專業(yè)生涯中，保持高尚的醫(yī)德醫(yī)風，不斷提高專業(yè)工作能力和業(yè)務水平，跟上醫(yī)學科學的發(fā)展。繼續(xù)醫(yī)學教育在一些發(fā)達國家已經成為社會教育釣一個重要組成部分，但在我國目前仍處于初級階段。隨著醫(yī)學科學技術飛速發(fā)展，研究臨床醫(yī)生繼續(xù)教育使其理論化，搞好在職臨床醫(yī)生知識更新，以適應工作和社會發(fā)展的需要，成為當前我國醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設中的一個十分緊迫而重要的問題。
精神科醫(yī)療質量的高低受多方面因素的影響，其中主要的因素是精神科醫(yī)師業(yè)務技術水平的高低。而精神科醫(yī)師的業(yè)務技術水平，不僅取決于其在高校受教育的質量，更主要的是取決于在職業(yè)務教育的質量，現代精神醫(yī)學不斷向精神科醫(yī)師提出新的挑戰(zhàn)，各種新技術、新方法、新理論、新觀念的不斷涌現，為精神科醫(yī)師提出了更高的要求。既要掌握現代的醫(yī)學理論與先進技術，又要不斷發(fā)揚精神領域醫(yī)學理論，突出專科特色，因此對他們的繼續(xù)醫(yī)學教育就要區(qū)別于綜合醫(yī)院。目前我們國家精神?？漆t(yī)院的繼續(xù)教育存在以下問題：
1 存在的問題
1.1 對繼續(xù)教育的認識不足。受傳統(tǒng)的教育觀念的影響，許多人仍然認為醫(yī)學教育是一次性的學校教育。在這種觀念的長期影響下，使部分醫(yī)務人員對繼續(xù)醫(yī)學教育缺乏應有的認識，這點無論是?？漆t(yī)院還是綜合醫(yī)院都存在這樣的問題。一是重工作，輕培養(yǎng)；二是重深造拿文憑，輕實踐；三是重經濟效益輕技術效益，重近期效益忽視遠期效益。所以，繼續(xù)醫(yī)學教育得不到應有的重視，容易被醫(yī)院的業(yè)務工作所干擾。
1.2具體管理不完善。具體來說，輪轉制度是精神專科臨床住院醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育的方式之一，但是由于缺乏統(tǒng)一管理，對精神科臨床住院醫(yī)師輪轉的管理只是在簡單的接收、安排等低層次上轉圈，而不能在臨床發(fā)展需求、科研等高層次上進行探索，管理方式也比較松散，學科管理也無專管人員；另外，臨床科室支持不足。有許多科室接收輪轉醫(yī)師不能很好地從培養(yǎng)角度出發(fā)，也有一些科室對新分配來的住院醫(yī)師以科室人員缺乏等理由不讓他們輪轉。這給臨床住院醫(yī)師輪轉管理帶來了一定困難。
1.3 沒有采取精神專科與綜合結合的繼續(xù)教育方式。精神?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院在性質上有很大的差別，它的臨床醫(yī)生既要適應社會的發(fā)展運用現代醫(yī)學的手段解決一些醫(yī)學問題，同時還要熟悉精通精神醫(yī)學，所以精神?？漆t(yī)院的臨床醫(yī)生有必要采取專業(yè)針對性強的方式，而我們目前很多的精神?？漆t(yī)院的臨床醫(yī)生達不到這樣的要求，這就需要對他們進行適當的繼續(xù)醫(yī)學教育以滿足這一點。
1.4 繼續(xù)教育的激勵機制不全：目前不管是中醫(yī)醫(yī)院、西醫(yī)醫(yī)院、精神?？漆t(yī)院都沒有把專業(yè)技術職稱評定和職務聘任同繼續(xù)醫(yī)學教育掛鉤；沒有建立健全各層次繼續(xù)醫(yī)學教育培訓制度；沒有把繼續(xù)醫(yī)學教育與職稱晉升、工資級別掛鉤。由于受晉升條件的影響，加上近幾年來，在梯隊建設、人才選拔上，也較注重學歷層次與科研業(yè)績，而較少從臨床能力上來評估，這些客觀因素，使得越來越多年輕醫(yī)生一味追求高學位、重論文、讀外語而輕視臨床實踐能力的培養(yǎng)，從而嚴重影響了繼續(xù)醫(yī)學教育的發(fā)展。
1.5繼續(xù)醫(yī)學教育的方式方法太單一：現在很多醫(yī)院的繼續(xù)醫(yī)學教育方式太單一，大都是讓臨床醫(yī)生參加一些繼續(xù)醫(yī)學教育的培訓班，獲得一些繼續(xù)教育學分而已，這樣的繼續(xù)教育方式遠遠不能滿足精神?？漆t(yī)院的發(fā)展需要。
針對以上提出的問題，我們提出以下解決問題的對策：
2繼續(xù)教育的實施 精神科醫(yī)師在職繼續(xù)教育面臨著業(yè)務技術水平的不同對象，這些不同層次的對象均有各自不同的特殊性，在實施繼續(xù)教育時，要按照不同層次不同崗位工作需要，制訂與之相適應的教育內容。
2.1 低年資精神科醫(yī)師教育 這是畢業(yè)后教育的基礎，一般需要三年左右時間。主要培養(yǎng)目標是：加強“三基”、“三嚴”訓練，打好基礎，練好基本功，并實行有計劃的輪轉培訓和理論學習，要求他們集中精力鉆研精神科知識，牢固掌握精神科的基本理論、基本知識、基本技能以及與精神科較密切的相關知識，學會科研工作的基本方法和技能，能部分擔任實習醫(yī)學生、進修生的臨床指導，養(yǎng)成良好的讀書習慣，系統(tǒng)學習精神科有關論著和書刊，完成上級醫(yī)師指定閱讀的文獻，建立系統(tǒng)、分類的讀書筆記和卡片。能初步掌握一門外語，并做部分筆譯。在這三年期間，還要養(yǎng)成嚴肅認真的工作態(tài)度和一絲不茍的工作作風，熟悉精神科有關常規(guī)制度，能及時、完整、準確、清晰地書寫病歷，能勝任和做好本職工作。
2.2高年資精神科醫(yī)師教育 一般指第四、五年的住院醫(yī)師，可進入定向培養(yǎng)階段。我院精神科實行了二級分科，包括老年精神病專業(yè)、兒童精神病專業(yè)、神經癥專業(yè)、戒毒治療專業(yè)及醫(yī)學心理學專業(yè)等。該階段主要培養(yǎng)目標是：鞏固基礎培養(yǎng)，確定專業(yè)發(fā)展方向，進一步熟悉精神科專業(yè)知識和技術操作，在醫(yī)療、教學、科研等工作的大量實踐中提高和發(fā)揮專業(yè)特長。同時，我們還有計劃地讓醫(yī)師去上一級醫(yī)院進修培養(yǎng)，通過專業(yè)定向培養(yǎng)，使其扎實地掌握本專業(yè)的基本理論和技能，熟悉本專業(yè)的科學成就和發(fā)展趨勢以及與本專業(yè)相關的其他學科的基本理論知識。能獨立完成本專業(yè)醫(yī)療工作，能指導低年資住院醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導下能獨立開展臨床科研工作，進行資料分析，撰寫論文和文獻綜述，能基本運用一種外語閱讀和筆譯專業(yè)書刊。經過這一階段培訓，要注意發(fā)現人才，進行重點培養(yǎng)，成為醫(yī)院技術骨干的后備力量。
2.3 高層次教育 這是畢業(yè)后教育中最重要、時間最長的一千階段，它持續(xù)到一個精神科醫(yī)師退休為止。在這幾十年的時間里，教育內容應伴隨時間的變遷而不同。總之，在熟練掌握本專業(yè)的理論和技能的同時，著重學習和掌握精神醫(yī)學的新理論、新技術，更新知識，提高技能，成為本專業(yè)的學術帶頭人，并開展科學研究，撰寫論文和專著，在精神醫(yī)學發(fā)展中有所成就。
3 繼續(xù)教育的形式
3.1 個人自學和老師制相結合 自學是繼續(xù)教育培訓的基礎。自學者必須刻苦鉆研，持之心恒，要按不同層次醫(yī)師要求制訂自學計劃，按計劃完成學習任務?？剖翌I導要幫助建立導師制，指派上級醫(yī)師給下級醫(yī)師以必要的指導，對于有培養(yǎng)前途的人才苗子，指定導師專門培養(yǎng)，實行傳、幫、帶。
3.2 實踐中學習與帶職脫產學習相結合 有計劃地組織有經驗的上級醫(yī)師進行實際技術操作全過程示教，或結合查房、會診進行有針對性的專題教學查房及病例分析，結合病人具體情況講授有關知識，實施技術示范和床邊教學．也可以通過參加臨床教學和科學研究，舉辦專題講座，開展臨床病例討論和死亡病例討論，以及參觀考察、輪轉進修、參加學術活動等不同方式進行培訓，在具體方法上要從實際出發(fā)，因人施教，靈活多樣。脫產學習包括臨床進修、精神醫(yī)學講習班及在職研究生教育，要根據培訓重點，結合專業(yè)定向選派精神科醫(yī)師。這類教育一般都聘請本學科的專家任教，特別注重新知識教學及推廣國內外先進技術和經驗，是當前精神科在職業(yè)務教育的一種重要形式。
4 考核的形式和方法
根據精神科醫(yī)師不同層次要求，制定出相應的考核標準，每年度進行一次綜合考核?？己说脑瓌t不僅要評定被考核者的知識水平，而且要評定被考核者如何應用醫(yī)學知識解決醫(yī)療實際問題的能力，熟練掌握操作和檢查程序的能力，以及學術論文、外語水平、科研能力和教學能力。在具體操作上采用定性與定量相結合的方法進行。定性考核方法是在個人總結的基礎上，經過民主評議、科室鑒定、醫(yī)院評審，分優(yōu)秀、稱職、基本稱職、不合格四個等級。定量考核采用百分制，包括書面考試、專業(yè)技術操作考核，論文、譯文數量及刊登刊物質量，科研成果等級及名次進行量化，成績分別記入技術檔案。
5 開展繼續(xù)醫(yī)學教育后的體會
繼續(xù)醫(yī)學教育是一項復雜的系統(tǒng)工程，經過幾年的實踐，我們主要有以下幾點體會。
5.1 與晉職、晉升掛鉤，是落實在職教育的有力措施。以往繼續(xù)醫(yī)學教育與晉升、晉職不掛鉤，對這類不具學歷效用的培訓方式，無任何吸引力，往往流于形式。要使繼續(xù)醫(yī)學教育順利開展起來并持久下去，必須要有完善的制度，有政策做保障，要把競爭機制引入到繼續(xù)醫(yī)學教育中，使臨床專業(yè)技術人員清楚地體驗到考核成績高低與個人利益息息相關，從而激發(fā)與調動起精神科醫(yī)師鉆研業(yè)務技術的積極性，出現刻苦學習、努力工作，積極參與科學研究的良好氣氛。
5.2 全員提高是開展繼續(xù)醫(yī)學教育的主要目標．我們在研究精神科及其二級、三級分科臨床特點、精神醫(yī)學人才規(guī)律的基礎上，制訂出繼續(xù)醫(yī)學教育內容，使教育內容緊密圍繞醫(yī)療實際和知識更新的需要，激勵不同層次精神科醫(yī)師腳踏實地在臨床實踐中努力進取，提高臨床實際工作能力，掌握堅實寬廣的基礎理論和系統(tǒng)深入的專業(yè)知識。從制度上克服目前精神科醫(yī)師不愿多管病人、不愿管重病人，重理論輕實踐，重醫(yī)療儀器輕基本功，重臨床輕論文或僅停留在一般臨床工作水平上的不良傾向，使臨床醫(yī)師全面均衡發(fā)展，培養(yǎng)德、能、勤、績全面發(fā)展的應用型人才。
5.3 方案標準化、規(guī)范化是實施繼續(xù)醫(yī)學教育計劃的關鍵環(huán)節(jié)。過去，這種培訓由于缺乏計劃性，目標不明確，層次不分明，因而效果不好。我們按不同層次、不同年資制訂出規(guī)范的專業(yè)教育內容，不僅目標明確，計劃性強，教育形式靈活多樣，而且還要嚴格考核制度，有相應的措施保證，從而保證了繼續(xù)教育計劃的落實，并達到預期效果。
5.4 轉變觀念是開展繼續(xù)教育的基礎。近年來，我們認真宣傳繼續(xù)醫(yī)學教育的重要性，把繼續(xù)醫(yī)學教育當成加強精神科醫(yī)師隊伍建設的一項戰(zhàn)略性措施去抓，不斷更新“一次教育”觀念，在全體精神科醫(yī)師中樹立起終身教育的思想，使全體精神科醫(yī)師認識到：面對精神醫(yī)學飛速發(fā)展，每位醫(yī)師無論處于何種地位，都必須不斷學習，提高技術水平，及時更新知識內容。就是對已經受過培訓的人，在達到新的技術高度后，同樣還要在新的標準下進一步提高，這樣才能不斷適應形勢發(fā)展的需要，跟上精神醫(yī)學發(fā)展的步伐。
參考文獻
[1]楊輝，張玫，李桂嬌等．重繼續(xù)醫(yī)學教育以提高醫(yī)務人員診療水平．醫(yī)學教育探索，2009，3，8(3)：323―324.
[2]袁錦玉．從現代要求看醫(yī)學繼續(xù)教育服務意識的轉變．衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，27(7)：41―42．
