時(shí)間：2023-06-05 08:42:36
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[中圖分類號] R594.1+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-08-001-02
熱射病又稱中暑高熱，是指在高溫或高濕條件下,由于機(jī)體散熱功能及體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙,出現(xiàn)以高熱、無汗、意識障礙為典型表現(xiàn)的一組致命性急性臨床綜合癥,嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫、肝腎功能損害、彌散性血管內(nèi)凝血、昏迷等多器官功能障礙綜合征(MODS)[1]，病死率可達(dá)5-30%[2]。近年來，我院對收治的熱射病患者采取血液透析療法與綜合護(hù)理措施，取得了積極效果。
1 資料與方法
1.1 資料來源 資料來源于2010年我院收治的25例重癥熱射病患者，均為男性，年齡18-20歲。25例熱射病患者均系某部隊(duì)?wèi)?zhàn)士在室外高熱、高濕環(huán)境下負(fù)重訓(xùn)練而發(fā)病。患者以及多器官功能障礙為主要變現(xiàn),通體潮紅，汗閉，體溫40-43℃，心率130-145次/min，呼吸頻率26-30次/min,收縮壓70-80mmHg,動脈血氧飽和度75-80%；絕大部分患者出現(xiàn)四肢抽搐、嘔吐、大小便失禁癥狀，伴有意識障礙；入院前休克8例，雙瞳呈針尖樣或不同程度縮小，對光反射遲鈍或消失；9例伴有呼吸衰竭癥狀；4例患者全身散在米粒般出血點(diǎn)，輕壓不褪色。25例患者血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血小板計(jì)數(shù)降低；肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶均升高；腎功能檢查尿素氮、肌酐升高，5例出現(xiàn)蛋白尿。25例患者均診斷為重癥熱射病。
1.2 治療方法 患者入院后均給予降溫、吸氧、擴(kuò)容升壓、置管導(dǎo)尿、心電監(jiān)護(hù)等支持性療法，積極防治腦水腫、DIC，營養(yǎng)心肌和進(jìn)行抗感染治療,同時(shí)行右側(cè)股內(nèi)靜脈置管，行持續(xù)性靜脈一靜脈高容量血液凈化治療方法，器置換液根據(jù)患者生化、電解質(zhì)指標(biāo)合理配置，血流量150-200ml/min，每天置換20-24L，每24h更換1次濾過器；同時(shí)于頸靜脈建立另一靜脈通路，進(jìn)行抗休克與保肝護(hù)腎治療。
2 觀察與護(hù)理措施
2.1 生命體征觀察與監(jiān)測 患者入院后立即給予連續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸、體溫等重要生命體征；同時(shí)密切關(guān)注患者病情變化，重點(diǎn)觀察患者瞳孔變化、神志意識、呼吸節(jié)律、出血癥狀等，準(zhǔn)確記錄尿量及24小時(shí)出入量，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、肝腎損害等,為搶救贏得時(shí)間。
2.2 降溫 入院后，立即將患者置于22℃空調(diào)房內(nèi)，用醫(yī)用酒精行全身擦浴，促進(jìn)散熱，在頭部、枕部、腋下、腹股溝處等皮膚薄而有大血管分布的部位放置冰袋物理降溫，同時(shí)，通過血透療法將大量置換液輸入患者體內(nèi)，迅速降低患者體溫，如事前將置換液置于冰箱冷藏20min,效果更好，可大大降低腦細(xì)胞耗氧量，減輕腦細(xì)胞的損害。
2.3 臟器功能護(hù)理
2.3.1 神經(jīng)功能障礙的護(hù)理 體內(nèi)高溫引發(fā)的細(xì)胞毒性作用可引起腦細(xì)胞的變性、壞死，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)，嚴(yán)重者可致腦水腫、腦疝。25例重癥熱射病患者不同程度的存在意識障礙，予以短時(shí)間滴注20%甘露醇脫水，降低顱內(nèi)壓處理；休克患者予以納絡(luò)酮醒腦。治療后，患者神經(jīng)癥狀逐漸改善，抽搐減輕，呼吸趨于平穩(wěn)，雙瞳擴(kuò)張并趨于等大。
2.3.2 呼吸衰竭的護(hù)理 急性呼吸衰竭是熱射病的另一突出癥狀，熱射病可直接造成肺損傷，引發(fā)肺水腫。患者入院后，首先要確保呼吸道的通暢，在做好生命體征監(jiān)測與血?dú)夥治龅耐瑫r(shí)，予以高流量吸氧，改善肺功能。吸衰竭者或氣道梗阻盡快給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣；舌后墜時(shí)可用舌鉗牽出, 再行放置通氣管；氣管插管過程中如患者突發(fā)呼吸急促，立即行氣管切開術(shù)，清處分泌物，再行插管。插管通氣過程中要確保氣道的通暢，可每2小時(shí)采用100ml生理鹽水加糜蛋白酶8000U沿套管邊緣滴入，濕化氣道，促進(jìn)分泌物排出；當(dāng)出現(xiàn)呼吸機(jī)抵抗、聽診有痰鳴音或血氧飽和度突然降低時(shí)應(yīng)給予立即吸痰。吸痰前給予3min高濃度吸氧，吸痰管操作時(shí)動作要輕柔，避免損傷呼吸道粘膜，一次時(shí)間不超過15s為宜。
2.3.3 改善微循環(huán) 重癥熱射病患者循環(huán)系統(tǒng)障礙主要表現(xiàn)為低血壓、心動過速。救治原則為抗休克與預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血。為此，積極補(bǔ)充血容量，聯(lián)合使用多巴胺+阿拉明升高血壓，擴(kuò)容升壓后21例患者未發(fā)生DIC。入院伴發(fā)DIC者，確診后即給予皮下注射低分子肝素4000U抗凝，視病情每日1-2次，根據(jù)病情變化確定肝素使用時(shí)間。7例入院即發(fā)DIC者低分子肝素皮下注射6天后，出血點(diǎn)消失。同時(shí)，根據(jù)血生化結(jié)果由血液置換通路輸入相應(yīng)量的電解質(zhì)，糾正水電解質(zhì)失衡。
2.3.4 肝腎功能的維持 25例患者存在不同程度的肝腎功能損害。采用靜滴甘利欣150mg/24h、能量合劑、輸入白蛋白治療3天后，患者肝功恢復(fù)正常。腎臟保護(hù)方面經(jīng)血液透析、輸液、堿化尿液等多方面的治療，4-6天后，患者尿素氮、肌酐等腎功能指標(biāo)恢復(fù)正常。
2.4 導(dǎo)管護(hù)理 熱射病重癥患者行血液凈化透析治療過程中要做好圍導(dǎo)管的基礎(chǔ)護(hù)理工作。一要確保兩條靜脈通道的暢通，預(yù)防感染。導(dǎo)管外口與氣管切口要用0.9％生理鹽水單層紗布覆蓋，并每天用醫(yī)用酒精擦拭創(chuàng)面和周圍皮膚；二要做好導(dǎo)尿管的護(hù)理工作。確保導(dǎo)尿管的暢通，定時(shí)清理尿液，防止逆行感染；準(zhǔn)確記錄出入量，便于評價(jià)腎功能。
3 患者轉(zhuǎn)歸 本組25例患者經(jīng)血液凈化治療與綜合護(hù)理12-15天基礎(chǔ)上，治愈出院24例，治愈率96.0%。1例重癥患者因熱射病累及下丘腦、肺臟、肝臟等多個臟器出現(xiàn)多功能臟器衰竭，經(jīng)搶救無效死亡。
4 護(hù)理體會 血液凈化透析治療重癥熱射病患者具備諸多優(yōu)點(diǎn)。一是通過持續(xù)的血液凈化，清除體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，維持電解質(zhì)等酸堿平衡，改善腎臟功能，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；二是通過大量置換液的輸入，能夠迅速降溫，緩解高熱對全身細(xì)胞的毒性作用。治療過程中，及時(shí)降溫是確保療效的關(guān)鍵[3]，將患者體溫快速降到38℃以下, 可大大降低腦耗氧量, 減少腦損害，從而降低并發(fā)癥。對于入院發(fā)生DIC的患者應(yīng)早期使用低分子肝素抗凝治療，同時(shí)對入院未發(fā)生DIC的患者，應(yīng)認(rèn)真觀察患者皮膚情況，積極預(yù)防DIC的發(fā)生；此外，準(zhǔn)確做好監(jiān)測工作，精確記錄24小時(shí)的出入量，結(jié)合中心靜脈壓監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整合適的輸注量和超濾量，確保重癥患者得到有效的治療。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：重癥；中暑；急診救治
Abstract：Objective To explore the experience of emergency rescue of severe heatstroke.Methods Summary and analysis of 8 cases of severe heatstroke patients with clinical manifestations and emergency rescue experience.Results 8 patients after the implementation of the emergency rescue measures，7 cases of successful treatment and was discharged from hospital，hospitalization time in 1～15 d，the average（8.2±2.3）d；1 case still had consciousness disorder hospitalization.Conclusion In the emergency treatment of patients with severe heat stroke，timely and effective cooling measures should be taken to correct the disorder of water and electrolyte in time and to protect the function of vital organs，significantly improve the patient's first aid rate，and the patient's knowledge of heatstroke，help to prevent the occurrence of heatstroke symptoms.
Key words：Severe stroke；Heatstroke；Emergency treatment
中暑系指長時(shí)間在高溫和熱輻射的作用下，機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)受阻礙、水電解質(zhì)發(fā)生紊亂、以及神經(jīng)系統(tǒng)功能受損害等癥狀的總稱[1]。據(jù)《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GB11508-89）[2]，中暑分橄日字惺?、轻症中柿`爸刂⒅惺睢F渲兄刂⒅惺鈧饕是由于機(jī)體長時(shí)間暴露于高溫高濕及不通風(fēng)的環(huán)境中，從而導(dǎo)致其核心體溫快速升高，超過了40℃，且引起譫妄、驚厥、甚至昏迷等癥狀的一種嚴(yán)重臨床綜合征。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，重癥中暑又分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病。本文現(xiàn)將對8例重癥中暑患者的急診救護(hù)體會進(jìn)行總結(jié)分析，如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院急診科2015年6月～2016年6月8例重癥中暑患者，其中男5例，女3例，年齡26～52歲，平均（35.3±4.8）歲；所有患者均有高熱（體溫>40℃），并伴有意識障礙。其中休克的3例，四肢痙攣2例，呼吸衰竭的2例，有嘔吐癥狀的2例；從發(fā)病到就診的時(shí)間為40～300 min。
1.2實(shí)驗(yàn)室檢查 8例重癥中暑患者，檢測出白細(xì)胞（WBC）（12.21±5.24）×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（16.41±6.11）×109/L，均升高，血電解質(zhì)出現(xiàn)高鉀、低鈉、低氯等紊亂現(xiàn)象的7例，腎功能出現(xiàn)異常的4例，肝功能出現(xiàn)異常的6例，心肌酶譜升高的7例，血?dú)夥治鰟用}血氧分壓異常的3例。入選患者均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中重癥中暑臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。
1.3治療方法
1.3.1體溫的控制 將所有就診患者立即安置于空調(diào)病房內(nèi)，室溫在22℃～24℃，并將患者的衣服脫掉，采用在患者的腋窩、腹股溝處放置冰袋，冰毯、冰帽降溫、用冰鹽水進(jìn)行灌腸等措施，若降溫的效果不明顯，必要時(shí)可使用靜脈注射冬眠合劑以控制體溫。最好使用直腸溫度監(jiān)測體溫。
1.3.2液體的補(bǔ)充 在監(jiān)測患者循環(huán)的情況下立即給予充分的液體治療，首先考慮予以晶體液（如生理鹽水、林格氏液、葡萄糖注射液）靜脈滴注，通過建立中心靜脈通路，監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液。若尿量達(dá)標(biāo)可繼續(xù)監(jiān)測循環(huán)情況；若經(jīng)充分?jǐn)U容后尿量仍不達(dá)標(biāo)，可以給予利尿等相關(guān)處理。若經(jīng)充分補(bǔ)液后仍難維持血壓的患者，可靜脈泵入血管活性藥物以維持血壓。
1.3.3氣道管理 對于意識障礙、呼吸衰竭或考慮需要鎮(zhèn)靜、陣痛的患者，需要進(jìn)行氣管插管。
1.3.4 CRRT治療 對于腎功能不全予補(bǔ)液后無法糾正或進(jìn)行性惡化、MODS、肌酶明顯升高（CK>5000 U/L）、一般物理降溫?zé)o效、嚴(yán)重感染、膿毒血癥的患者，可以考慮給予床旁持續(xù)性血液濾過（CRRT）治療。
1.3.5凝血功能異常 主要表現(xiàn)為血小板減少和D-二聚體升高對于此種情況可給予早期補(bǔ)充凝血因子及后期的抗凝治療，同時(shí)密切監(jiān)測出凝血時(shí)間等指標(biāo)。同時(shí)在治療過程中應(yīng)注意患者如果合并嚴(yán)重凝血功能異常，需避免進(jìn)行中心靜脈穿刺置管等有創(chuàng)操作。
1.3.6其它治療 在給予患者充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛后，患者的抽搐癥狀通?？梢缘玫骄徑?。可以根據(jù)情況早期預(yù)防性給予抗生素治療，防止其發(fā)生感染。治療同時(shí)對患者加強(qiáng)保肝、保腎、以及護(hù)胃的治療，同時(shí)給予抗炎及免疫調(diào)節(jié)治療，預(yù)防多器官功能障礙綜合征，并加強(qiáng)患者腸內(nèi)、腸外的營養(yǎng)支持。
1.3.7防暑知識的宣教 對患者及其家屬進(jìn)行防暑知識的宣教，在高溫高濕環(huán)境下作業(yè)需要注意防暑降溫，保持空氣的流通，在補(bǔ)充水分的同時(shí)注意鈉鹽的補(bǔ)充；高溫作業(yè)工作人員在日常進(jìn)食過程中應(yīng)注意多補(bǔ)充一些富含蛋白質(zhì)和維生素B、C的食品，隨身攜帶一些防暑的藥品備用，一旦發(fā)生頭暈、眼花耳鳴、過量出汗、四肢無力、肢體抽搐、口渴、胸悶等一系列不適癥狀時(shí)，及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行就診。
2結(jié)果
8例患者均經(jīng)過實(shí)施了有效的急診救護(hù)措施，7例成功救治并出院，住院時(shí)間在1～15 d，平均（8.2±2.3）d；其中1例仍存在意識障礙住院治療。
3討論
中暑癥狀的發(fā)生主要與高溫、高濕、無風(fēng)環(huán)境等三個環(huán)境因素密切相關(guān)。中暑具有發(fā)病急、病情危重、病死率高的特征，常見于長時(shí)間在陽光下工作的人群，其中青壯年發(fā)病較多，且多發(fā)于夏季[4]。重癥中暑的臨床表現(xiàn)主要為：持續(xù)高熱、譫妄、昏迷、并伴有嘔吐、胸悶、呼吸困難、心率失常、抽搐等癥狀。當(dāng)人體體溫超過37℃時(shí)，溫度每升高1℃，PaCO2的值將增加4.4%，pH值將降低0.015，腦的耗氧量將增加8%[5-6]。中暑患者的w溫越高，癥狀持續(xù)的時(shí)間越長，對患者機(jī)體造成的損傷就越嚴(yán)重，目前仍住院的1例存在意識障礙的熱射病患者就是因?yàn)榫驮\的延遲（就診時(shí)間距發(fā)病約300 min），雖然進(jìn)行了早期復(fù)溫及積極的治療，但由于高熱持續(xù)時(shí)間過長，仍導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損傷。故早期識別熱射病、及時(shí)就醫(yī)、早期復(fù)溫是有效治療決定預(yù)后的關(guān)鍵因素。有效治療的關(guān)鍵點(diǎn)：①迅速降低核心溫度；②血液凈化；③防治DIC。重癥中暑患者隨著體液的丟失，往往伴隨著低鈉、低鉀的癥狀，其容易導(dǎo)致腦水腫，以及神經(jīng)功能的受損，病死率達(dá)50%～80%[7-8]。及時(shí)補(bǔ)充液體，補(bǔ)充鈉鹽、鉀鹽，實(shí)時(shí)監(jiān)測血鈉、血鉀的動態(tài)平衡，有助于提高重癥中暑患者的救治率。當(dāng)患者清醒后，醫(yī)護(hù)人員在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間對患者進(jìn)行一系列的防暑知識宣教，讓患者了解相關(guān)的中暑知識，做好自我的防范措施，可有效降低患者的中暑率。
綜上所述，在重癥中暑患者的急診救護(hù)治療中采取有效的降溫措施，及時(shí)糾正水電解質(zhì)的紊亂，保護(hù)其重要臟器的功能十分關(guān)鍵，可顯著提高患者的急救成功率，并對患者進(jìn)行防暑知識的宣教，有助于預(yù)防中暑癥狀的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
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該文結(jié)合小兒生理病理及病癥特點(diǎn)，分析了兒科病情觀察的特殊性，提出了符合兒科特點(diǎn)的中醫(yī)病情觀察原則，認(rèn)為運(yùn)用中醫(yī)基本理論和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，把握中醫(yī)兒科病情觀察的要點(diǎn)和方法，是準(zhǔn)確獲得臨床辨證施護(hù)第一手材料的重要保證，有利于提高兒科臨床護(hù)理質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】 生理病理特點(diǎn)； 中醫(yī)兒科； 病情觀察原則
病情觀察是護(hù)理工作中一項(xiàng)極為重要的內(nèi)容，而觀察質(zhì)量是衡量護(hù)理的重要標(biāo)志之一。病情觀察不僅能為診斷提供線索，同時(shí)也是中醫(yī)辨證施護(hù)的前提和依據(jù)，因此，病情觀察及觀察質(zhì)量在臨床實(shí)踐中都至關(guān)重要。由于小兒屬“啞科”，病情敘述不清，檢查不能合作，又具有發(fā)病容易，傳變迅速，臟氣清靈，易趨康復(fù)的病理特點(diǎn)，機(jī)體抵抗力差，疾病容易轉(zhuǎn)危轉(zhuǎn)重，又因其喜動、頑皮，往往能掩蓋病情，所以，小兒病情觀察無論從觀察內(nèi)容、觀察方法都應(yīng)具有兒科特色。只有結(jié)合兒科特點(diǎn)細(xì)致入微地觀察把握病情，才能準(zhǔn)確診治和有效護(hù)理。中醫(yī)兒科的病情觀察特點(diǎn)及臨床運(yùn)用原則，應(yīng)從以下幾個方面考慮。
1 以整體恒動觀為指導(dǎo)，觀察全面細(xì)致
中醫(yī)整體觀認(rèn)為，人體是一個有機(jī)的整體，各臟腑組織之間在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。小兒為“稚陰稚陽”之體，“其臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”（《溫病條辨·解兒難》），且“臟腑柔弱，易虛易實(shí)”（《小兒藥證直訣·原序》），在病理上不僅發(fā)病容易，而且傳變迅速，年齡越小則更為突出，如果病情觀察稍有疏忽，處理稍有延誤，病情就很容易由輕變重，由重而危，甚至造成極其嚴(yán)重的后果。因此，兒科的病情觀察要求護(hù)理人員應(yīng)具有高度的職業(yè)責(zé)任感，深入病房，認(rèn)真巡視，不走過場，耐心細(xì)致全面觀察，注重局部與整體的聯(lián)系，注意病情的動態(tài)變化，不但重點(diǎn)審視患兒的精神、形態(tài)、睡眠、體溫、脈搏、呼吸等全身情況，還要細(xì)致觀察小兒的囟門、面色、苗竅等局部變化，以了解其病癥之所在，臟腑之虛實(shí)，氣血之盛衰，以及病證之輕重。如發(fā)熱患兒，應(yīng)重點(diǎn)觀察體溫變化，及時(shí)測試體溫，全面了解其發(fā)熱特點(diǎn)、患兒精神狀況、汗出情況及舌象、指紋的改變，以辨別其熱之在表在里以及病癥之輕重。若患兒體溫逐漸升高，無汗出，舌尖紅苔薄，指紋浮紫，證屬表熱而病輕；高熱持續(xù)不退，患兒煩躁不安，伴汗出，舌紅苔黃，指紋紫滯，其熱在里，病情較重；若出現(xiàn)超高熱或體溫驟降，均為重證，應(yīng)提防并發(fā)癥的發(fā)生。病情觀察細(xì)致而全面，才能為辨證施護(hù)打下良好基礎(chǔ)。
2 循證觀察病情，善于分析處理
小兒形體柔嫩，氣血未充，體質(zhì)和功能均較脆弱，不僅發(fā)病容易，病后寒熱虛實(shí)變化較成人迅速，并因體質(zhì)的差異、感邪的不同而病證多端；小兒又為“純陽之體”，生機(jī)蓬勃，體內(nèi)新陳代謝旺盛，感邪后更易從熱從火而化，以致兒科臨床實(shí)證、熱證較多。因此，結(jié)合小兒病證特點(diǎn)，循證觀察病情，更有利于準(zhǔn)確分析患兒的個性化特點(diǎn)及病變狀態(tài)，運(yùn)用獲得的臨床證據(jù)，采取個性化方案有的放矢地實(shí)施辨證護(hù)理。
2.1 輕證審苗竅，以察病癥之征兆 苗竅是臟腑病變的外觀，也是兒科病情觀察的重要部位，臟腑輕證內(nèi)在病變不顯凸時(shí)，往往先反映于相關(guān)官竅。嚴(yán)密審視苗竅變化，可診察病變部位，判斷病邪性質(zhì)及預(yù)測病癥征兆。① 察目：白睛赤色多為風(fēng)熱，黃濁多為濕郁，淡青為肝風(fēng)盛，色黃兼身黃多為黃疸；目淚汪汪且紅赤，須防麻疹；哭而無淚多見重癥脫水；眼瞼浮腫為水濕上泛，須觀察小便量及血壓；目睛呆滯上視、斜視多屬驚風(fēng)。② 察鼻：鼻塞流清涕為風(fēng)寒感冒，涕濁而黃為風(fēng)熱入肺；鼻翼煽動而氣急為肺閉，屬重癥，須保證室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜，必要時(shí)給氧。③ 察耳：耳背紅紋浮現(xiàn)兼身熱、面赤，謹(jǐn)防痘疹，應(yīng)注意觀察體溫變化、發(fā)熱與出疹的關(guān)系以及疹點(diǎn)透布情況；耳腮部漫腫須注意痄腮。④ 察唇口：唇色淡白多見脾虛血少，鮮紅為邪熱初盛，唇周發(fā)青為缺氧發(fā)紺的癥候。
2.2 重證察神色，以辨邪正之盛衰神色包括精神狀態(tài)和面色，神色是臟腑氣血陰陽是否充足、和調(diào)的外在表現(xiàn)。《靈樞·平人絕谷篇》曰：“五臟安定，血脈和利，精神乃居”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》也云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨献⒂诿妗?。所以觀神色可知?dú)庋潱∏橹p重。重證患兒更應(yīng)細(xì)觀神色變化，推測病變之端倪，辨別邪正之盛衰，及時(shí)應(yīng)對處理，防止病端嚴(yán)重。如小兒面呈青色而神態(tài)不寧，目向上竄視屬驚厥先兆，護(hù)理時(shí)應(yīng)密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施，高熱者給予物理降溫，施服清肝熄風(fēng)藥物，可有效避免驚厥。面呈蒼白而神疲肢厥，應(yīng)防陽氣脫失，宜回陽救逆及配合其他搶救措施。面色萎黃無華而神倦，屬脾胃虛弱，非疳即積，應(yīng)注意飲食辨證調(diào)護(hù)：脾疳者宜以食麥類食品為主，常服蓮子、淮山粥健脾消疳，養(yǎng)胃扶正；乳兒疳證宜食奶粉、黃豆粉、紅棗粥等以健脾。面呈白色屬氣虛，患兒衛(wèi)陽不足，不禁風(fēng)寒，易患外感，產(chǎn)生變證，護(hù)理上宜注意寒暖變化，常服玉屏風(fēng)散，以免發(fā)生感冒。
2.3 觀察主癥特點(diǎn)，以辨證候之性質(zhì) 小兒“脾肺常不足”，加之飲食不能自節(jié)，寒暖不能自調(diào)，易內(nèi)為乳食所傷，外為六所侵，故兒科臨床應(yīng)特別注意消化系、肺系病變，臨床應(yīng)仔細(xì)觀察主癥特點(diǎn)，以辨明病變臟腑、性質(zhì)以及證候錯雜的復(fù)雜關(guān)系，為辨證施護(hù)提供準(zhǔn)確依據(jù)。如小兒咳嗽，病多在肺，應(yīng)注意三望一聽（望鼻、咽、舌，聽咳嗽聲），觀察痰液的粘稠度、顏色、氣味等性狀，以辨別證候的寒熱虛實(shí)：患兒咳聲重濁，痰色黃稠，鼻孔干燥，流涕黃濁，咽紅舌紅，為表熱證，護(hù)理應(yīng)從解表、清熱、宣肺著手；咳痰白稀，喉癢，鼻流清涕，咽不紅，舌質(zhì)不紅，為表寒證，宜以散寒、宣肺為護(hù)理原則；若咳嗽氣急，伴發(fā)熱，鼻煽，痰鳴，唇青，為肺氣閉塞之重證，當(dāng)清熱宣肺、滌痰定喘，立即給氧，保持呼吸道通暢，提防發(fā)生變證；若咳而無力，痰鳴，食納減少，神疲氣短，多為肺脾氣虛，宜健脾益肺化痰，更須辨清孰輕孰重，孰先孰后，辨明其復(fù)雜關(guān)系，抓住主要矛盾，以便病證迎刃而解。
2.4 細(xì)觀舌象、指紋，推斷病情進(jìn)退與輕重 《臨證驗(yàn)舌法》云：“幼稚之病，往往聞之無息，問之無聲，而唯舌可驗(yàn)” 。通過觀察舌象可以推斷病情的進(jìn)退，提示疾病的預(yù)后?；純荷嗉t苔黃，屬里熱實(shí)證，繼而又出現(xiàn)舌紅無苔，則為陰液損傷，虛熱內(nèi)生，說明病情加重，應(yīng)忌食辛辣之物；舌淡苔白膩多屬脾虛寒濕內(nèi)蘊(yùn)，苔白厚膩多為寒濕困脾，脾運(yùn)乏權(quán)，飲食宜清淡，易消化，忌油膩厚味。此外，舌象變化與小兒免疫功能也有一定聯(lián)系，現(xiàn)代研究已有顯示：易感兒均存在不同程度的細(xì)胞免疫功能低下，陽多陰少舌易感兒（舌質(zhì)紅，少苔或苔花剝）IgA低于正常舌兒童，但高于陰多陽少舌易感兒（舌質(zhì)淡，苔白或白膩或白厚）［1］。這雖與小兒“肺常不足”，衛(wèi)外不固，外邪易犯之觀點(diǎn)一致，但更說明了不同舌象可反映小兒的易感程度。因此，細(xì)觀小兒舌象特點(diǎn)，對預(yù)測疾病的易感以及因質(zhì)制宜對易感兒的防治，也都有一定的臨床指導(dǎo)意義。
轉(zhuǎn)貼于
觀察小兒指紋可根據(jù)指紋的隱露、顏色、淡滯、部位、形態(tài)等異常變化來診察病位的淺深、病邪的性質(zhì)、病情輕重以及判斷預(yù)后。小兒正常指紋為紅黃相兼，隱現(xiàn)于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。指紋現(xiàn)于風(fēng)關(guān)，病多輕淺易治；現(xiàn)于氣關(guān)，病情較重；如現(xiàn)于命關(guān)或“透關(guān)射甲”，則病情嚴(yán)重，可能危及生命。指紋色紫多為熱證，色淺淡見于虛證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，指紋是食指的皮下淺表靜脈，其充盈度及長度的變化可能與靜脈壓有關(guān)［2］。結(jié)合臨床所見，凡有透關(guān)射甲者，多見于充血性心力衰竭患兒，故觀察指紋充盈程度以及是否透關(guān)射甲，可作為是否存在心力衰竭及其嚴(yán)重程度的參考判定標(biāo)準(zhǔn)，靜脈壓越高，指紋充盈度越大，就越向指尖方向延伸，心力衰竭越重，預(yù)后多不佳。指紋的色澤與靜脈血中還原血紅蛋白的濃度成正相關(guān)［2］。如小兒熱盛傷津，血液濃縮，血流緩慢，指紋色紫；小兒貧血時(shí)，紅細(xì)胞以及血紅蛋白減少，指紋色淡。
2.5 洞察病變趨勢，預(yù)測疾病傳變小兒為稚陰稚陽之體，且肌肉柔弱，不耐風(fēng)寒，五臟六腑氣弱，間有穢濁吸入，即是三焦受邪，故小兒易患溫?zé)岵?。正如葉天士所言：“小兒熱病最多者，以體屬純陽，六氣著人，氣血皆化為熱也，……?！毙簻?zé)岵「鼞?yīng)密切觀察病情變化，洞察病變順傳或逆?zhèn)鞯陌l(fā)展趨勢。順傳表示病情的漸進(jìn)性，疾病按一般淺深層次而傳變，由輕轉(zhuǎn)重，無急劇變化，預(yù)后亦較好；而逆?zhèn)鲃t表示病情的暴發(fā)性，病情急劇變化，并見心神方面的病變，如神昏譫語，伴舌蹇肢厥，舌紅絳等，病情較重，為病至逆者。如麻疹為麻毒時(shí)邪外襲，早期主要表現(xiàn)為肺衛(wèi)癥狀，見發(fā)熱，咳嗽，噴嚏，流涕等，隨即時(shí)邪由衛(wèi)入氣，由肺及脾，正氣驅(qū)邪外達(dá)，則見皮疹出現(xiàn)，疹透邪泄，熱退身涼，此為順傳；如正虛不能托邪外泄，或護(hù)理不當(dāng)，或邪毒過重，則易出現(xiàn)逆證，麻毒時(shí)邪內(nèi)陷心包，疹出復(fù)隱，神昏，肢厥。臨床應(yīng)密切觀察病情變化，防其逆?zhèn)鳌?/p>
3 根據(jù)時(shí)間節(jié)律特點(diǎn)，觀察病變規(guī)律
人體生理病理活動與環(huán)境、疾病的種類以及時(shí)辰、氣候、季節(jié)有關(guān)，并隨自然界的變化呈現(xiàn)出多種節(jié)律性，能把握時(shí)間及疾病的節(jié)律性特點(diǎn)，觀察病情變化，掌握病變規(guī)律，可提高護(hù)理效率和護(hù)理質(zhì)量。小兒為“純陽之體”，“陽常有余，陰常不足”，故小兒易發(fā)熱，且體溫常于下午或夜晚明顯增高，發(fā)熱患兒應(yīng)特別注意午后及夜間的體溫變化；支氣管哮喘多于每年10月至次年3月發(fā)生，且在一天中深夜24時(shí)～次日3時(shí)（子、丑時(shí)）發(fā)作頻繁，多與小兒肺氣不足，衛(wèi)表較虛，抵御能力弱，冬春季或夜間寒邪較盛，寒邪易襲肺衛(wèi)，引觸伏痰有關(guān)。故須加強(qiáng)易發(fā)時(shí)段的巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，并結(jié)合發(fā)作特點(diǎn)適時(shí)采取相應(yīng)措施，以防止發(fā)作。
4 注意情緒變化，重視心理護(hù)理
情志因素固然是成人的主要致病因素，但也不應(yīng)忽視對兒童的影響，汪廷珍按《解兒難》謂：“小兒但無耳，喜怒悲恐，較之成人更專且篤，亦不可不察也。”小兒神氣怯弱，情緒相對不穩(wěn)定，如見非常之物，不識之人，或身處特殊環(huán)境及進(jìn)行各種診治都易造成恪忤、中惡癥，或因疾病原因而產(chǎn)生煩躁、焦慮和緊張感，情志影響可導(dǎo)致體內(nèi)氣血失常，臟腑功能紊亂，從而影響療效。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對小兒心理特點(diǎn)，避免外界刺激，密切注意小兒的情緒變化，多觀察，多動手，多思考，多與陪床者交談，以獲得患兒的心態(tài)信息，并主動、熱情、積極、耐心、關(guān)心患兒，語言親切，體貼入微，操作時(shí)動作輕柔，以取得患兒的信任，調(diào)動其自身的積極因素及機(jī)體的免疫能力，使患兒保持良好的心態(tài)，積極配合治療。
總之，運(yùn)用中醫(yī)基本理論和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，掌握具有兒科特點(diǎn)的病情觀察原則和方法，準(zhǔn)確獲得臨床辨證施護(hù)的第一手資料，有利于提高兒科臨床護(hù)理質(zhì)量。
【參考文獻(xiàn)】
【關(guān)鍵詞】中醫(yī)辯癥；銀屑??；護(hù)理
【中途分類號】R248 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0019-01
因情志內(nèi)傷、飲食失節(jié)所致。以皮膚上起紅色斑片，上覆多層白色皮屑，抓去皮屑可見點(diǎn)狀出血為主要臨床表現(xiàn)。病位在皮膚。白因其”膚如疹疥，色白而癢，搔起白皮“而得名，是一種常見的易于復(fù)發(fā)的炎癥性皮膚病。特點(diǎn)：在紅斑上有松散的銀白色鱗屑，抓之有薄膜及露水珠樣出血點(diǎn)。病程長，反復(fù)發(fā)作，不易根治。
1 臨床表現(xiàn)
1.1血熱內(nèi)蘊(yùn)型：多見于進(jìn)行期。皮疹不斷增多，疹色紅，鱗屑較多，瘙癢明顯；伴有怕熱，心煩，口渴，小便赤黃，大便干燥；色質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈弦或滑數(shù)。
1.2血虛風(fēng)燥型：多見于靜止期。病情穩(wěn)定，皮疹不再擴(kuò)大，基本無心皮疹出現(xiàn)，舊皮疹也不見消退，皮疹色淡紅，皮膚干燥、瘙癢；可伴有頭暈眼花，面色無華；色質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。
1.3瘀滯肌膚型：多見于靜止期或退行期。皮疹肥厚浸潤，色暗紅，或見色素沉著，肌膚甲錯，時(shí)有瘙癢，病程長，反復(fù)發(fā)作多年，經(jīng)久治不愈；色質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀或細(xì)緩。
1.4濕熱蘊(yùn)結(jié)型：多見于膿皰型銀屑病。好發(fā)于皺皮部位（腋窩、腹股溝），浸漬糜爛流滋，或掌跖部有膿皰，陰雨季節(jié)加重；伴胸悶納呆，神疲乏力，肢沉，或帶下增多、色黃；舌苔薄黃膩，脈濡滑。
1.5風(fēng)濕寒萆型：多見于關(guān)節(jié)型銀屑病。皮疹紅斑不鮮，鱗屑色白而厚，抓之易脫；伴關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，甚至僵硬畸形；舌淡，苔白膩，脈濡滑。
1.6火毒熾盛型：多見于紅皮病型銀屑病。全身彌漫性潮紅，皮膚灼熱，大量片狀脫屑；伴壯熱，口渴，便干，溲黃，心煩；舌降紅，苔薄或無苔，脈滑數(shù)。
2 臨證護(hù)理
2.1護(hù)理常規(guī)
2.1.1按中醫(yī)皮膚科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。
2.1.2重癥患者需臥床休息，如出現(xiàn)大量脫屑、皮膚潮紅等癥狀時(shí)，宜安排單人房間，嚴(yán)格床旁隔離，做好生活護(hù)理。
2.1.3觀察皮疹分布的部位、顏色、大小、鱗屑多少、瘙癢程度、有無出血點(diǎn)及同形反應(yīng)。，患者突然出現(xiàn)全身彌漫性潮紅、大量脫屑、伴高熱或癢痛劇烈、煩躁不安者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。
2.1.4飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜、水果及豆制品，少食油膩食物，忌魚腥、辛辣刺激等食物和酒類。
2.2辯證施護(hù)
2.2.1血熱內(nèi)蘊(yùn)型：室內(nèi)保持空氣清晰，穿寬松衣服，多飲水，保持大便通暢。瘙癢劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑外用中藥膏涂擦。
2.2.2血虛風(fēng)燥型：遵醫(yī)囑中藥浴治療，多飲動，臥床休息?？晌锢懑煼ǎ鹤贤饩€照水，加強(qiáng)飲食營養(yǎng)。應(yīng)減少活射。
2.2.3瘀滯肌膚型：皮損肥厚，擦藥前行溫水洗浴，再用軟毛巾輕輕搓去鱗屑，不宜硬剝。禁用堿性肥皂或熱水燙洗。遵醫(yī)囑中藥制劑膏外擦。
2.2.4濕熱蘊(yùn)結(jié)型：換藥前溫水洗浴，再用軟毛巾輕輕搓去鱗屑，不宜硬剝。禁用堿性肥皂和熱水燙洗。換藥時(shí)嚴(yán)格消毒，防止繼發(fā)感染。多頑固性皮損，擦藥后宜用油紙或紗布敷貼，保持藥物療效。
2.2.5風(fēng)濕寒萆型：囑患者勿大量搔抓皮膚鱗屑，臥床休息，保持大便通暢，做好臥床護(hù)理。
2.2.6風(fēng)濕寒萆型：做好心理護(hù)理，皮膚灼熱時(shí)勿用冷水浴，適當(dāng)飲蜂蜜水，潤腸通便，室內(nèi)空氣流通。
3 飲食護(hù)理
飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜、水果及豆制品（如：黃豆、綠豆、豆腐等），少食油膩食物（肥肉、各種油類），忌魚腥、辛辣刺激等食物和酒類如（魚、蝦、螃蟹、辣椒、花椒、胡椒、八角香料、煙酒等），禁食發(fā)物如（公雞、魚、蝦、牛、羊肉，元須、魔芋、香菜，香菇筍子等）
4 用藥護(hù)理
4.1血熱內(nèi)蘊(yùn)型：選用消風(fēng)散合犀角地黃湯，宜飯后涼服，局部遵醫(yī)囑涂擦藥膏，如鹽酸尿素乳膏等。
4.2血虛風(fēng)燥型：選用當(dāng)歸飲子加減，飯后溫服，可局部用角質(zhì)促成劑或免疫抑制劑。藥浴適溫。如：焦油類，硫磺洗劑等。
4.3瘀滯肌膚型：選用桃紅四物湯加減，飯后溫服。中藥制劑膏外擦。
4.4濕熱蘊(yùn)結(jié)型：選用萆滲濕湯加減，宜飯后溫服，靜脈用維甲酸類、糖皮質(zhì)激素類藥物，有感染者抗生素治療。
4.5風(fēng)濕寒萆型：選用獨(dú)活寄生湯加減，宜飯后溫服，卡泊三醇乳膏外擦，注意用藥局部情況。
4.6風(fēng)濕寒萆型：選用黃連解毒湯合五味消毒飲，宜飯后涼服。禁用刺激性強(qiáng)的外擦藥，靜脈免疫制劑藥物，如：甲氨蝶呤每周25～50MG，或肌肉注射。
5 并發(fā)癥護(hù)理
5.1上呼吸道感染：注意避風(fēng)寒，遵醫(yī)囑可用青霉素、先鋒霉素等抗生素治療。
5.2皮損繼發(fā)感染：囑患者勿搔抓，定期修剪指甲，勤換衣褲，保持床單位的清潔，遵醫(yī)囑合理用藥，以免治療不及時(shí)恰當(dāng)引起感染。
5.3關(guān)節(jié)畸形：見于關(guān)節(jié)型銀屑病。囑患者注意休息，少活動，合理用藥。適當(dāng)活動關(guān)節(jié)。
6 健康指導(dǎo)
6.1患者講解本病的特點(diǎn)、治療過程、用藥常識、預(yù)防復(fù)發(fā)措施及注意事項(xiàng)。
6.2向患者說明不良情緒對本病的危害，指導(dǎo)患者采用心理咨詢和宣泄方法，以緩解緊張、焦慮、自卑等情緒。
6.3指導(dǎo)患者掌握疾病的演變規(guī)律，必要時(shí)加以記錄，定查期復(fù)，為醫(yī)師治療疾病提供線索。
6.4指導(dǎo)患者合理進(jìn)行體育鍛煉及適當(dāng)?shù)奈捏w活動，提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。、
6.5指導(dǎo)患者合理調(diào)配飲食，忌食辛辣刺激發(fā)物；室溫宜涼爽，忌熱水燙澡，避免搔抓。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 缺血性腦卒中；老年；臨床觀察；護(hù)理干預(yù)
文章編號：1004-7484（2013）-12-7625-01
缺血性腦卒中是指腦血液供應(yīng)障礙引起的缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死，或腦軟化，臨床也成為腦梗死，占腦卒中的70%。早期在急性期進(jìn)行救治護(hù)理，可以提高腦卒中的治愈率，減少再次發(fā)病率，減輕患者的致殘率和最大限度的提高患者的生活質(zhì)量。筆者現(xiàn)將老年缺血性腦卒中臨床觀察與護(hù)理匯報(bào)如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 選取我科收治缺血性腦卒中87例老年患者進(jìn)行分析討論，其中男性43例，女性44例，年齡在60-91歲，平均年齡（73.32±1.02）歲。此組患者經(jīng)頭部CT檢查無腦出血傾向，均符合國家腦梗塞臨床診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床格拉斯哥（GCS）評分將此組患者分為輕型、中型、重型。其中重型為3-8分有22例患者，中型為9-12分有28例患者，輕型為13-15分38例患者。
1.2 方法 此組患者給予有效的護(hù)理干預(yù)措施，具體包括：急救救治的護(hù)理、病情觀察，基礎(chǔ)護(hù)理措施，康復(fù)訓(xùn)練措施以及并發(fā)癥的預(yù)防。
1.3 結(jié)果 顯效是指經(jīng)治療和護(hù)理后患者痊愈出院，生活能自理的病例；有效是指經(jīng)治療和護(hù)理后患者痊愈出院，但生活需部分或完全他人協(xié)助的病例；無效是指臨床死亡的病例，此組患者的治療效果，見表1。
2 病情觀察
2.1 意識狀態(tài)的觀察 意識狀態(tài)改變是腦血管疾病的病情發(fā)展程度首要方法，意識障礙程度越深，提示腦損傷越為嚴(yán)重。意識的判斷可以根據(jù)詢問患者病情，簡單對話，檢查痛覺肢體活動等進(jìn)行。如患者可以配合，根據(jù)語言功能、眼睛反射、肢體運(yùn)動功能進(jìn)行格拉斯評分。并隨時(shí)監(jiān)測患者的意識，發(fā)生改變及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)和并配合有效的處理。
2.2 瞳孔的觀察 瞳孔是動態(tài)觀察腦血管疾病的重要部位。腦血管疾病后多引起瞳孔的改變。瞳孔的變化可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干損傷引起，密切觀察瞳孔大小、形態(tài)、對光反射情況、眼裂大小、眼球位置及活動情況，注意兩側(cè)的對比。
2.3 生命體征的監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、體溫的變化。因腦卒中的患者損傷的不同病灶可以出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，如出現(xiàn)中樞性高熱不退提示腦干損傷。注意觀察生命體征的變化，特別注意腦疝的發(fā)生及高血壓危象的發(fā)生：腦疝是腦出血的主要死亡原因之一，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、和生命體征。
3 護(hù)理干預(yù)
3.1 急救護(hù)理措施 首先保持患者的呼吸道通暢，急性腦梗死昏迷的患者喪失了正常的咳嗽發(fā)射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能及時(shí)排除，血液、痰液、嘔吐物會引起誤吸導(dǎo)致窒息。盡快清除口咽部血塊，嘔吐物和分泌物，使患者的頭偏向一側(cè)有假牙或者義齒的患者應(yīng)取出，并松解患者的衣領(lǐng)和褲袋?；杳缘幕颊哂每谘释獾溃３趾粑劳〞?。如出現(xiàn)窒息，立即給予通暢氣道，給予有效吸氧3-5L/分，以改善腦缺氧和腦細(xì)胞壞死面積。必要時(shí)建立人工氣道，氣管插管，給予簡易呼吸器或者呼吸機(jī)輔助呼吸，保證有效通氣量，改善低氧血癥；由于低血壓和低氧血癥造成的繼發(fā)性腦損害對預(yù)后有影響[2]。
3.2 建立有效的靜脈通路，快速準(zhǔn)確的輸入搶救藥物提高生命支持，對于急性腦梗死的患者應(yīng)首選甘露醇進(jìn)行脫水治療，20%甘露醇在30min內(nèi)靜點(diǎn)完畢，必要時(shí)可以遵醫(yī)囑給予速尿、激素等藥物治療，為患者贏得有利的搶救時(shí)機(jī)和條件，保證并腦部供血，減少機(jī)體損傷。
3.3 基礎(chǔ)護(hù)理措施 急性腦梗死患者應(yīng)減少搬動和不必要的活動，防止溶栓后栓子脫落到其他器官引起再次栓塞；床頭抬高150-300。減少不良因素的刺激和探視人員，避免情緒波動引起血壓升高，不利于疾病康復(fù)[3]。急性腦梗塞的患者應(yīng)禁食24-48小時(shí)，之后可給予低鹽低脂富含營養(yǎng)易消化的流食，發(fā)病三日后不能由口進(jìn)食的患者應(yīng)留置胃管，保證足夠的營養(yǎng)和水分，觀察有無嗆咳等反應(yīng)。
3.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理
3.4.1 預(yù)防肺部感染 意識清醒的患者鼓勵患者咳嗽，盡早把痰液咳出，昏迷患者或者意識不清不能自主活動的患者，將床頭搖高30度，及時(shí)吸痰，防止痰液、嘔吐物阻塞呼吸道引起窒息或墜積性肺炎。定時(shí)協(xié)助患者翻身和拍背，幫助痰液的排除。痰液粘稠時(shí)可以配合霧化吸入稀釋痰液。
3.4.2 預(yù)防褥瘡發(fā)生 保持床鋪清潔、干燥、平整、無渣屑，每1-2h為患者翻身1次，必要時(shí)使用氣墊床、氣圈。翻身時(shí)對受壓部位按摩、促進(jìn)血液循環(huán)。
3.5 康復(fù)護(hù)理 根據(jù)患者的病情實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施。一般病情穩(wěn)定72h后患者能下床活動，注意遵守循序漸進(jìn)，坐起后無頭暈再在陪護(hù)下離床病房內(nèi)活動，注意防止摔傷，對不能離床活動或肢體癱瘓的患者，注意保持肢體功能位，給予各關(guān)節(jié)及肢體的被動活動，預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
[1] 徐瑩.淺談急性腦梗塞的溶栓治療[J].健康必讀（下旬刊），2011（10）.
關(guān)鍵詞急性高血壓腦出血護(hù)理
腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致的一種急性腦血管病變。此病發(fā)病急驟，病情危重，變化迅速，并發(fā)癥多，是死亡率比較高的疾病之一。因此，護(hù)士熟練掌握腦出血患者的護(hù)理要點(diǎn)，認(rèn)真細(xì)致的觀察病情，及時(shí)準(zhǔn)確處理，有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者安全渡過危險(xiǎn)期，起著重要的作用。
高血壓腦出血的護(hù)理一直是神經(jīng)外科護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其病死率和致殘率極高。2009年9月～2011年9月對210例高血壓腦出血患者進(jìn)行治療護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。
資料與方法
2009年12月～2011年12月收治急性高血壓性腦出血患者210例，均符合第4屆全國腦血管病會議修訂的“高血壓腦出血”診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男120例，女90例；年齡35～78歲，平均53歲；均有高血壓病史，伴不同程度的頭疼、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、失語、大小便失禁等；CT檢查：額葉出血68例，顳葉出血59例，基底節(jié)區(qū)出血82例；出血量30～110ml；發(fā)病時(shí)間1小時(shí)～7天。
危重期的護(hù)理
以維持生命體征的穩(wěn)定為主：⑴制動：安慰患者，囑其保持安靜，就地?fù)尵?，減少搬動。取平臥位，頭部略高，并偏向一側(cè)，頸部后仰。急性期絕對臥床休息，盡量避免不必要的搬動，防止再度出血。⑵維持有效地呼吸功能。清除口鼻腔內(nèi)異物，舌后墜者用舌鉗拉出，吸氧，呼吸不規(guī)則時(shí)可行氣管插管，呼吸機(jī)控制呼吸。⑶降低顱內(nèi)壓，以20%甘露醇250ml，15～20分鐘內(nèi)快速靜滴，配合速尿運(yùn)用可增強(qiáng)療效。⑷降壓：血壓明顯升高者，采用靜脈泵入硝普鈉控制血壓值，半小時(shí)后根據(jù)血壓情況重復(fù)使用或用其他藥物迅速降低過高血壓，減少繼續(xù)出血。⑸急救觀察：動態(tài)觀察患者神志、瞳孔、生命體征，頭痛、肢體活動等情況每15～30分鐘1次，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告。1意識觀察：大多數(shù)腦出血患者具有不同程度的意識障礙，它的改變多較瞳孔早。意識變化。意識變化是判斷腦水腫和顱壓高低的指征之一，反映了顱內(nèi)出血量及病情的輕重，可用簡單的問話和刺激試角膜反射，針刺皮膚或壓眶上神經(jīng)反應(yīng)來判斷患者的意識障礙程度。2觀察瞳孔變化：觀察兩側(cè)瞳孔的大小，是否等大等圓和對光反射情況，如一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對側(cè)肢體癱瘓，多表示對側(cè)有血腫存在，可能引起腦疝；雙側(cè)瞳孔縮小，表示腦干受損；雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定，各種發(fā)射消失，往往是臨終癥狀，需刻不容緩地進(jìn)行搶救。3觀察生命體征的變化：體溫、脈搏、呼吸、血壓是機(jī)體內(nèi)在活動的客觀反應(yīng)。血壓可以反映顱內(nèi)變化。顱內(nèi)壓增高時(shí)血壓升高。血壓過高又可引起再次出血。血壓過低又使腦供血不足，一般維持血壓在150～165/67.5～75mmHg。脈搏細(xì)弱不規(guī)則，可有循環(huán)衰竭的現(xiàn)象。呼吸的觀察應(yīng)注意頻率、深淺度，有無鼾聲樣和抽泣樣呼吸。不規(guī)則的呼吸和呼吸變慢是顱內(nèi)壓增高的特征。出現(xiàn)呼吸節(jié)律平整，同時(shí)血壓下降、脈搏減弱而不規(guī)則是呼吸衰竭的臨終表現(xiàn)；腦溢血及蛛網(wǎng)膜下腔出血早期可能有低熱，但在發(fā)病早期體溫急劇上升，半小時(shí)內(nèi)突然升到39.5℃，以上應(yīng)考慮中樞性高熱，提示病情危重。4及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀：腦疝前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安，意識障礙進(jìn)行性加重、瞳孔大小不等，若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、對光反應(yīng)遲鈍或消失，即為腦疝癥狀，發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行搶救，靜脈注射20%甘露醇250ml加速尿40ml，15～20分鐘滴完。
預(yù)防并發(fā)癥，做好基礎(chǔ)護(hù)理
危重患者咳嗽吞咽發(fā)射減弱、呼吸道分泌物較多，護(hù)理上保持呼吸道通暢尤為重要，護(hù)理要點(diǎn)如下：1呼吸道管理：危重患者口腔護(hù)理時(shí)，棉球不宜過濕，咳嗽反射減弱者，30～60分鐘聽呼吸音1次，定時(shí)翻身與扣背，有痰鳴音時(shí)及時(shí)行氣管內(nèi)吸痰，嘔吐時(shí)迅速清除嘔吐物。2～3天后給予鼻飼飲食。2預(yù)防胃潰瘍：腦出血患者常由于丘腦下部受到損傷而引起胃部應(yīng)激性潰瘍和出血，因此必須密切觀察嘔吐物、排泄物的量、顏色、性質(zhì)，必要時(shí)留置胃管，定時(shí)抽取胃液做隱血試驗(yàn)，從胃管內(nèi)注入洛賽克、H受體阻斷劑等，護(hù)理同消化道出血。3預(yù)防感染：常見的為肺部感染、泌尿道感染，長期應(yīng)用光譜抗生素的真菌感染。因此，嚴(yán)格無菌技術(shù)，觀察體溫、脈搏血象變化及相關(guān)的癥狀體征，必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，腦出血患者常因昏迷臥床，咳嗽反射減弱、呼吸道分泌物不易排出，引起呼吸道阻塞、肺部感染、肺不張等，因此要注意保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰，氣管插管或切開，2～3小時(shí)給患者翻身扣背1次。4營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求量，無應(yīng)激性潰瘍可選擇經(jīng)口或鼻飼營養(yǎng)。經(jīng)靜脈營養(yǎng)者應(yīng)保護(hù)血管。合并糖尿病用RI，合理安排補(bǔ)液時(shí)間，防止夜間低血糖反應(yīng)，長期臥床者口服緩瀉劑。5加強(qiáng)肢體功能鍛煉：出血多者48小時(shí)內(nèi)除預(yù)防褥瘡?fù)饨够顒樱?周后可根據(jù)不同情況做按摩、推拿，盡早幫助患者活動肢體，以促進(jìn)肢體的功能恢復(fù)。
關(guān)鍵詞：中暑 院前急救 護(hù)理 針刺療法 刮痧
【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)02-0135-02
1 臨床資料
我院從2009年4月—2011年4月院前共救治63例中暑患者。其中男性35例，女性28例。最小的2歲，最大的88歲，平均年齡38.5歲。其中先兆中暑有32例，輕癥中暑有21例，重癥中暑有9例。在現(xiàn)場立即給予及時(shí)、有效中西醫(yī)接合治療，其中有12例康復(fù)，其他51例患者病情有所緩解，接回醫(yī)院治療。
2 護(hù)理
2.1 急救護(hù)理。對中暑者，首先應(yīng)迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處休息或靜臥。繼之口服涼鹽水或涼含鹽飲料。有周圍循環(huán)衰竭者應(yīng)靜脈補(bǔ)給生理鹽水、葡萄糖溶液和氯化鉀。維持重要器官的功能、預(yù)防并發(fā)癥。
2.1.1 先兆中暑與輕癥中暑患者的救護(hù)，首先將患者轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處休息，平臥，解開衣服，用冷水擦拭皮膚，以達(dá)到清潔皮膚，擴(kuò)張血管，以利皮膚散熱的目的。及時(shí)給予淡鹽水、清涼飲料或口服藿香正水等，也可涂清涼油在太陽穴、風(fēng)池、合谷等穴位。也可采取中醫(yī)的刮痧療法，用磁湯匙或硬幣，或大衣扣，蘸菜油，用光滑的邊緣，在所選定部位多次向一個方向刮動，直至皮膚潮紅或紫紅色，有的見條條痧痕，或見累累斑點(diǎn)。切勿刮破皮膚，如一刮即見深紫色或起水皰，為病重之兆，宜多刮幾處。刮痧所選定的部位：頭部、頸部、背部、胸部、四肢。血容量不足者酌情補(bǔ)給葡萄糖鹽水并加氯化鉀滴注等。
2.1.2 中、重度中暑患者的救護(hù)。
2.1.2.1 物理降溫：除了采取上面措施以外，在患者高熱時(shí)給與冰袋冷敷頭部、頸部、腋下、腹股溝等大動脈處。并在上述部位給與酒精擦拭，邊擦拭邊按摩皮膚，擴(kuò)張血管加速散熱，當(dāng)液溫降至37.5—38℃時(shí)，暫停降溫。同時(shí)密切觀察體溫變化，如體溫再上升，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行物理降溫。
2.1.2.2 藥物降溫：柴胡針劑2—4ml肌肉注射或安痛定2ml肌肉注射，或冬眠靈（氯丙嗪）有調(diào)節(jié)體溫中樞功能、擴(kuò)張血管、松弛肌肉和降低氧消耗，是協(xié)助物理降溫的常用藥物。劑量25—50mg加入5%葡萄糖500ml中靜脈滴注1—2h.或肌肉注射安定10mg。用藥過程中應(yīng)觀察血壓、體溫，血壓下降時(shí)（收縮壓下降90mmHg）應(yīng)減慢滴速或停藥。如已補(bǔ)足液體時(shí)仍處于低血壓，（應(yīng)選擇使用重酒石酸間羥胺、鹽酸去氧腎上腺素（新福林）或其他受體興奮劑。
2.1.2.3 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，防止休克，對熱痙攣者，在補(bǔ)足液體的情況下，如仍出現(xiàn)陣發(fā)性肌肉痙攣和疼痛，可用10%葡萄糖酸鈣10—20ml靜脈緩慢滴注。對熱痙攣者，應(yīng)快速、大量補(bǔ)充5%葡萄糖生理鹽水、代血漿等擴(kuò)溶。
2.1.2.4 對癥治療：昏迷患者應(yīng)保持呼吸道通暢并吸氧，也可用中醫(yī)的針刺療法，用碘伏消毒手指穴位十宣部位皮膚，用三棱針十宣放血，或針刺人中、合谷等穴位，或用拇指點(diǎn)掐人中、合谷、十宣等穴位。如見虛脫者，大汗淋漓，手足厥冷者，也可用艾條灸百會、氣海、關(guān)元、足三里等穴位。每次選3—5個穴位，每穴直接灸3—5壯等。補(bǔ)液滴注速度不宜過快，液量適宜，以避免加重心臟負(fù)擔(dān)，促發(fā)心力衰竭。有休克和心力衰竭要做相應(yīng)處理；如有腦水腫患者應(yīng)給予20%甘露醇脫水；有急性腎功能衰竭患者可進(jìn)行血液透析等。
2.1.2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)：在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中給予連續(xù)的、有效的救護(hù)。救護(hù)車要通風(fēng)良好，轉(zhuǎn)運(yùn)途中要密切觀察患者的體溫變化。連續(xù)采取降溫措施。維持靜脈通道暢通，或吸氧管的暢通等，嚴(yán)重的密切觀察神志和生命體征的變化，及時(shí)記錄病情變化或搶救記錄。通知醫(yī)院做好準(zhǔn)備工作，到達(dá)急診科或科室做好患者的病情變化，用藥情況，各項(xiàng)操作措施和各種記錄的交接工作。
2.2 心里護(hù)理：在整個救護(hù)過程中，醫(yī)護(hù)人員都要耐心細(xì)致地向家屬或患者解釋工作，特別是中醫(yī)操作技術(shù)或危重病人的操作，消除其緊張心里，讓其配合醫(yī)護(hù)人員的操作，從而早日康復(fù)。
3 護(hù)理體會
高溫環(huán)境是導(dǎo)致中暑的主要原因。在相同的條件下，濕熱比干熱容易中暑。老人、小孩、慢性病患者、產(chǎn)婦容易中暑。中暑是急癥，特別是重癥中暑，病情來勢兇險(xiǎn)。大量出汗可使水分丟失過多引起循環(huán)衰竭而發(fā)生熱衰竭。丟失鹽過多和補(bǔ)鹽不足可引起肌肉痙攣而發(fā)生熱痙攣。如高溫超過一定限度，機(jī)體產(chǎn)熱量大于散熱量，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)，體內(nèi)熱量過度蓄積，引起器官功能受損。嚴(yán)重?fù)p害機(jī)體各個重要器官，導(dǎo)致腦、心、肺、肝、腎等器官功能障礙甚至衰竭，要爭分奪秒地?fù)尵然颊呱?/p>
3.1 首先加強(qiáng)防暑降溫的宣傳，夏季要向全民做好防暑知識的宣傳，居住處要通風(fēng)，降低室溫。外出戴防曬帽，老年人、產(chǎn)婦、體弱及慢性病者對高溫氣候耐受性差，應(yīng)給予較好照顧，出現(xiàn)中暑癥狀應(yīng)及時(shí)治療。
3.2 其次高溫車間和夏季田間勞動的注意事項(xiàng)，應(yīng)改善勞動條件，加強(qiáng)隔熱、通風(fēng)等降溫措施，補(bǔ)充含鹽飲料，勞動間隙時(shí)應(yīng)到陰涼處休息。中暑后能及早診斷，及時(shí)治療，短期即可恢復(fù)。年老體弱或慢性病的重癥中暑者，特別是熱射?。ㄖ惺罡邿幔┮⒓磽尵?，若搶救不及時(shí)，預(yù)后不佳。
3.3 最后中醫(yī)的診療措施非常有意義，對治療有很大的幫助，結(jié)合西醫(yī)治療，效果非常好。
參考文獻(xiàn)
心臟驟停(cardiac arrest)是在原來全身或心臟較好的情況下，意外地突然發(fā)生心臟射血功能的突然停止。心臟驟停后應(yīng)爭分奪秒地連續(xù)進(jìn)行搶救，盡快恢復(fù)有效的血液循環(huán)和氣體交換，使整個機(jī)體生命活動和功能得以恢復(fù)，這種急救稱為心肺腦復(fù)蘇或復(fù)蘇術(shù)。
【病因】
(一)心臟病變 以冠心病居多，其他還有風(fēng)濕性心瓣膜病、病竇綜合征、梗阻性肥厚型心肌病、急性心肌炎、先天性心臟病、急性肺源性心臟病、心房粘液瘤和Q’T間期延長綜合征等。
(二)非心臟病變 常見的有急性缺氧、觸電、溺水和急性顱腦損傷等。另外，洋地黃類、奎尼丁等藥物中毒；麻醉、心臟手術(shù)、某些特殊檢查及治療(如氣管插管、心包穿刺和心導(dǎo)管檢查)等，以及嚴(yán)重酸堿失調(diào)及電解質(zhì)紊亂(如高血鉀癥)亦可引起。
導(dǎo)致心臟驟停的直接原因以心室顫動最常見。
【病理生理】
心跳驟停發(fā)生后，導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧和二氧化碳潴留，體內(nèi)出現(xiàn)酸堿度和電解質(zhì)的急劇變化：細(xì)胞內(nèi)酸中毒，細(xì)胞外鉀濃度增高，嚴(yán)重威脅細(xì)胞的生存，最終發(fā)生線粒體和溶酶體破裂、細(xì)胞死亡和自溶，進(jìn)入生物學(xué)死亡階段。但人體各系統(tǒng)組織對缺氧的耐受性不一，最敏感的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是大腦，一般認(rèn)為腦組織對缺氧的耐受時(shí)限是6分鐘，超過則預(yù)后不良。其次是心臟，嚴(yán)重缺氧時(shí)心臟節(jié)律和傳導(dǎo)受抑制。再次是肝臟和腎臟，如心跳驟停后搶救不及時(shí)，腦及心、腎等重要臟器的缺氧性損傷變?yōu)椴豢赡嫘缘?，則失去復(fù)蘇的機(jī)會。
【臨床表現(xiàn)】
發(fā)作前可無任何先兆，部分病人發(fā)作前數(shù)天或數(shù)分鐘可有心前區(qū)痛，胸悶等。發(fā)作時(shí)病人突然意識喪失，可伴有短陣抽搐，呼吸短促乃至停止，瞳孔散大，對光反射消失。判斷心臟驟停最可靠的臨床表現(xiàn)是意識突然喪失，伴有大動脈搏動消失。
【心電圖表現(xiàn)】
常見下列三種情況：
1．心室完全喪失電活動，表現(xiàn)為直線，為心臟停搏；如僅有心房波，稱心室停頓；
2．心室顫動或撲動；
3．心電機(jī)械分離。
【主要護(hù)理措施】
1．準(zhǔn)確做出判斷 病人表現(xiàn)突然意識喪失、抽搐及檢查頸動脈、股動脈搏動消失是最可靠的臨床表現(xiàn)，有條件可做心電圖，常見室顫、心臟停搏或電機(jī)械分離。心臟驟停診斷確定，應(yīng)立即開始搶救。
2．心肺復(fù)蘇的護(hù)理 讓病人仰臥在硬板床上或地上，清除口腔中異物，將病人頭向后仰，頦部上抬，避免舌根阻塞呼吸道，氣道通暢后，進(jìn)行口對口人工呼吸及胸外心臟按壓。心電監(jiān)測病人處于室顫狀態(tài)，應(yīng)迅速進(jìn)行非同步直流電除顫。開放氣道除暫時(shí)口對口呼吸外，爭取盡早做氣管內(nèi)插管，以充分供氧，同時(shí)開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。如利多卡因、腎上腺素、阿托品靜脈注射，及5％碳酸氫鈉糾正酸中毒。觀察病人意識狀態(tài)，記錄血壓、心率、呼吸、出入量。
3．腦復(fù)蘇的護(hù)理
(1)降低體溫：遵醫(yī)囑將冰袋放在病人頸部、腋下及腹股溝，頭部戴冰帽，也可配合冬眠療法，以減少腦細(xì)胞耗氧量。監(jiān)測體溫，預(yù)防局部凍傷。
(2)遵醫(yī)囑使用脫水劑：常用20％甘露醇及速尿，使用中記錄尿量，有條件可早期進(jìn)行高壓氧治療，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓。
4．復(fù)蘇后護(hù)理
(1)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及監(jiān)測病情：觀察意識狀態(tài)、生命體征、記出入量，了解電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。預(yù)防壓瘡、呼吸道感染。
(2)保證病人攝入足夠的熱量：遵醫(yī)囑靜脈輸入高營養(yǎng)，神志清楚者可進(jìn)流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食。
(3)保持循環(huán)、呼吸功能：心臟復(fù)跳后病人血壓較低，與心臟收縮無力、缺氧、酸中毒等因素有關(guān)，應(yīng)遵醫(yī)囑給予處理，同時(shí)心臟仍處于電不穩(wěn)定階段，仍需嚴(yán)密監(jiān)測。繼續(xù)保持呼吸道通暢，自主呼吸恢復(fù)后，可暫維持一段時(shí)間呼吸機(jī)使用，觀察呼吸頻率、深度，監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果。
(4)維持腎臟功能：由于心臟驟停時(shí)間較長或復(fù)蘇后持續(xù)低血壓，易誘發(fā)急性腎功能衰竭，復(fù)蘇后應(yīng)監(jiān)測尿量、尿比重。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]高玉明.心臟驟停搶救(一)[J].中原醫(yī)刊.1980年04期.
[2]岳子珠.心臟驟停的診斷和處理[J].中原醫(yī)刊.1983年02期.
