時間：2023-05-25 10:48:32
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇診斷學(xué)理論與實踐，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
目前分子診斷學(xué)教材有相當(dāng)章節(jié)側(cè)重分子生物學(xué)的理論和基本技術(shù)，部分高校分子診斷學(xué)的授課內(nèi)容中分子生物學(xué)的理論和基本技術(shù)也占了相當(dāng)大的比重，比如轉(zhuǎn)化、質(zhì)粒提取、質(zhì)粒的限制性內(nèi)切酶酶切和PCR等[2]。誠然分子診斷學(xué)是以分子生物學(xué)理論為基礎(chǔ)，是分子生物學(xué)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，但在目前分子診斷學(xué)的發(fā)展日新月異的今天，分子診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容也應(yīng)與時俱進。分子生物學(xué)理論和基本技術(shù)應(yīng)該以復(fù)習(xí)為主，在理論和實驗教學(xué)中應(yīng)增加深度和廣度，結(jié)合臨床實際。比如以PCR為例，在實驗教學(xué)中應(yīng)該嘗試引入RealtimePCR、巢式PCR和PCR-RFLP等臨床常用的以PCR為基礎(chǔ)但包含PCR的相關(guān)技術(shù)。這樣一來可以強化加深學(xué)生對PCR的理解，提高分子診斷學(xué)教學(xué)的深度和廣度，二來可以讓學(xué)生在進入臨床實踐之前就掌握臨床常用的實驗技能。此外，臨床上常用的熒光原位雜交（FISH）和多重連接依賴式探針擴增(MLPA)等看似復(fù)雜其實也較易上手的實驗應(yīng)根據(jù)情況在實驗教學(xué)中開展，而比較基因組芯片雜交（arrayCGH）、northernblot和southernblot等較難開展，但在臨床和科研上也經(jīng)常用到的實驗應(yīng)該在理論課上予以重點講解。
2分子診斷學(xué)教師的選擇
分子診斷學(xué)的發(fā)展日新月異，分子診斷學(xué)的教師也應(yīng)該加強理論和實驗教學(xué)的能力[3]。筆者的經(jīng)驗是分子診斷學(xué)教師應(yīng)該吸收醫(yī)學(xué)背景，并且在課題研究方向上與分子診斷學(xué)有關(guān)聯(lián)的新畢業(yè)的對教學(xué)感興趣的博士生，這部分教師對分子生物學(xué)和分子診斷學(xué)的理解很透徹，比如一位新教師提出將載體構(gòu)建作為分子診斷學(xué)的基礎(chǔ)實驗，因為載體構(gòu)建設(shè)計到質(zhì)粒提取、轉(zhuǎn)化、切膠回收、連接、酶切鑒定、測序和甚至PCR鑒定等多個步驟，多個技術(shù)。將載體構(gòu)建的知識點有機結(jié)合，讓學(xué)生清晰的知道每一步的意義，提高了分子診斷學(xué)教學(xué)的條理性、鏈條性和連貫性。做好載體構(gòu)建實驗為后續(xù)的分子診斷學(xué)理論和實驗教學(xué)奠定良好基礎(chǔ)。筆者教研室新引進一名生物學(xué)博士，在讀博士期間參與了開放課程的制作，為學(xué)校分子診斷學(xué)慕課的設(shè)計和實施做出了不少貢獻。充分發(fā)揮年輕教師有熱情和干勁足的優(yōu)點，把年輕教師合理的科學(xué)的教學(xué)思想和教學(xué)實踐有機地結(jié)合，分子診斷學(xué)的教學(xué)才更加具有活力。
3分子診斷學(xué)實驗課改革
統(tǒng)一性
論文摘要：中醫(yī)脈學(xué)理論潛在著統(tǒng)一的思維模型及數(shù)學(xué)模型；其模型性承載于太極模型、三才模型、五行模型；這種模型概念的遷變反映著中醫(yī)脈學(xué)理論的逐漸形成與完善；模型中醫(yī)學(xué)認為，中醫(yī)理論特點是“以模塑理”、“按模索病”。先有一套完整的模型理論，然后再嚴格按照模型建立其脈學(xué)理論。
模型中醫(yī)學(xué)是從思維模型、數(shù)學(xué)模型研究中醫(yī)理論形成、發(fā)展和演進的一門邊緣性學(xué)科[1]。中醫(yī)診斷學(xué)是以統(tǒng)一的思維模型、數(shù)學(xué)模型用于人體不同部位的醫(yī)學(xué)診斷，例如：舌、脈、眼、耳等，它們都是診斷疾病的窗口，是用來觀察人體內(nèi)在變化的，即中醫(yī)所謂的“司外揣內(nèi)”[2]。同理，中醫(yī)以診脈為主要診斷特點的脈學(xué)理論，亦產(chǎn)生于一種模型思維，如太極、三才、五行等三大模型思維。脈學(xué)理論恰恰是嫁接了這種思維模型，并結(jié)合臨床實踐，形成了一套完整的脈學(xué)理論體系。今論述如下，以期斧正。
1． 脈學(xué)的太極模型
太極模型，反映的是表達整體意義上的“基元”演化思維。它的基元性，決定了從每個基元部位均可反映著相似的全身或其他基元源的演化發(fā)生的模型表達。一節(jié)脈，就是一個基元部位，所以，它相似的反映著全身或每個其他基元部位潛在的脈象模型表達。
中醫(yī)脈學(xué)定位，腕部的“寸口”，就是一段潛含著全身任何相對獨立生命單元均有的演化“基元”部位，它與太極思維相吻合。所謂太極，極端也，唯一也，基元也。在“極”端處，陰陽混元一體，陰陽高度統(tǒng)一，陰陽屬性在此“極點”并且顯示不出來。這正是太極思維模型的原初意義。每一段相對獨立的一股脈，均對應(yīng)著“太極”思維模型。它反映著人體生命信息完整意義上的泛指代。
2． 脈學(xué)的三才模型
所謂三才模型，是生命奇數(shù)演生律中高于基元太極模型演化的第二個模型，就是“一源三歧”的模型。它反映著一個表達“基元”整體意義上的太極脈位，再以三才模型（即一分為三）演化出與該模型對應(yīng)的三大脈位表達。三才模型，使中醫(yī)脈學(xué)太極模型的“基元”脈位，遞演出“寸、關(guān)、尺”三部拭脈法。這為將人體或器官按模型論從上到下進行“三位”機械定位，打下了基礎(chǔ)。反映了脈學(xué)理論從太極模型，向三才模型演進軌跡。
3． 脈學(xué)的五行模型
五行模型，也是生命奇數(shù)演生律中的一個解值，一個比三才還要完備、細化的解值，即“一源五歧”的五值演化模型。反映著三才模型再進一步的演替和細化，成為與五行思維模型相匹配的所謂“金、木、水、火、土”五部拭脈法。五行，在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)里機械地代表五臟。其實，只是代表五大類脈勢功能態(tài)。而兩手的“寸、關(guān)、尺”合二為一，就構(gòu)成了更高級的五行模型脈學(xué)定位法。中醫(yī)用五臟，來代表人體五大功能態(tài)的生命意義。如“寸位”表達上焦肺心，“關(guān)位”表達中焦肝膽、脾胃，“尺位”表達下焦腎。其實，“寸、關(guān)、尺”只是腕部“基元”脈按三才模型演化出的三段子代“基元”脈位，與太極模型相對應(yīng)。只是兩手的子代“寸、關(guān)、尺”合和為五行模型的“五位”定脈法。太極、三才、五行，反映著中醫(yī)脈學(xué)理論“按模塑理”的演變。反映著中醫(yī)理論本質(zhì)上就是模型中醫(yī)。
4．結(jié)論
中醫(yī)的脈學(xué)理論博大而精深，她根據(jù)模型思維的“太極、三才、五行”演變而來。并將生命學(xué)上，完整意義上的人體，機械地與這些模型思維對應(yīng)，產(chǎn)生了脈演診斷。先有模型思維在先，然后再是按模型創(chuàng)造中醫(yī)脈學(xué)理論。反映出了中醫(yī)脈學(xué)演化模型高度統(tǒng)一。這正是中醫(yī)模型診斷學(xué)的奧意，將有另文發(fā)表。
參考文獻
[1] 王全年， 李秀美．模型中醫(yī)學(xué) [M]．中醫(yī)古籍出版社，2009，2
論文摘要：中醫(yī)脈學(xué)理論潛在著統(tǒng)一的思維模型及數(shù)學(xué)模型；其模型性承載于太極模型、三才模型、五行模型；這種模型概念的遷變反映著中醫(yī)脈學(xué)理論的逐漸形成與完善；模型中醫(yī)學(xué)認為，中醫(yī)理論特點是“以模塑理”、“按模索病”。先有一套完整的模型理論，然后再嚴格按照模型建立其脈學(xué)理論。
模型中醫(yī)學(xué)是從思維模型、數(shù)學(xué)模型研究中醫(yī)理論形成、發(fā)展和演進的一門邊緣性學(xué)科[1]。中醫(yī)診斷學(xué)是以統(tǒng)一的思維模型、數(shù)學(xué)模型用于人體不同部位的醫(yī)學(xué)診斷，例如：舌、脈、眼、耳等，它們都是診斷疾病的窗口，是用來觀察人體內(nèi)在變化的，即中醫(yī)所謂的“司外揣內(nèi)”[2]。同理，中醫(yī)以診脈為主要診斷特點的脈學(xué)理論，亦產(chǎn)生于一種模型思維，如太極、三才、五行等三大模型思維。脈學(xué)理論恰恰是嫁接了這種思維模型，并結(jié)合臨床實踐，形成了一套完整的脈學(xué)理論體系。今論述如下，以期斧正。
1．脈學(xué)的太極模型
太極模型，反映的是表達整體意義上的“基元”演化思維。它的基元性，決定了從每個基元部位均可反映著相似的全身或其他基元源的演化發(fā)生的模型表達。一節(jié)脈，就是一個基元部位，所以，它相似的反映著全身或每個其他基元部位潛在的脈象模型表達。
中醫(yī)脈學(xué)定位，腕部的“寸口”，就是一段潛含著全身任何相對獨立生命單元均有的演化“基元”部位，它與太極思維相吻合。所謂太極，極端也，唯一也，基元也。在“極”端處，陰陽混元一體，陰陽高度統(tǒng)一，陰陽屬性在此“極點”并且顯示不出來。這正是太極思維模型的原初意義。每一段相對獨立的一股脈，均對應(yīng)著“太極”思維模型。它反映著人體生命信息完整意義上的泛指代。
2．脈學(xué)的三才模型
所謂三才模型，是生命奇數(shù)演生律中高于基元太極模型演化的第二個模型，就是“一源三歧”的模型。它反映著一個表達“基元”整體意義上的太極脈位，再以三才模型（即一分為三）演化出與該模型對應(yīng)的三大脈位表達。三才模型，使中醫(yī)脈學(xué)太極模型的“基元”脈位，遞演出“寸、關(guān)、尺”三部拭脈法。這為將人體或器官按模型論從上到下進行“三位”機械定位，打下了基礎(chǔ)。反映了脈學(xué)理論從太極模型，向三才模型演進軌跡。
3．脈學(xué)的五行模型
五行模型，也是生命奇數(shù)演生律中的一個解值，一個比三才還要完備、細化的解值，即“一源五歧”的五值演化模型。反映著三才模型再進一步的演替和細化，成為與五行思維模型相匹配的所謂“金、木、水、火、土”五部拭脈法。五行，在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)里機械地代表五臟。其實，只是代表五大類脈勢功能態(tài)。而兩手的“寸、關(guān)、尺”合二為一，就構(gòu)成了更高級的五行模型脈學(xué)定位法。中醫(yī)用五臟，來代表人體五大功能態(tài)的生命意義。如“寸位”表達上焦肺心，“關(guān)位”表達中焦肝膽、脾胃，“尺位”表達下焦腎。其實，“寸、關(guān)、尺”只是腕部“基元”脈按三才模型演化出的三段子代“基元”脈位，與太極模型相對應(yīng)。只是兩手的子代“寸、關(guān)、尺”合和為五行模型的“五位”定脈法。太極、三才、五行，反映著中醫(yī)脈學(xué)理論“按模塑理”的演變。反映著中醫(yī)理論本質(zhì)上就是模型中醫(yī)。
4．結(jié)論
中醫(yī)的脈學(xué)理論博大而精深，她根據(jù)模型思維的“太極、三才、五行”演變而來。并將生命學(xué)上，完整意義上的人體，機械地與這些模型思維對應(yīng)，產(chǎn)生了脈演診斷。先有模型思維在先，然后再是按模型創(chuàng)造中醫(yī)脈學(xué)理論。反映出了中醫(yī)脈學(xué)演化模型高度統(tǒng)一。這正是中醫(yī)模型診斷學(xué)的奧意，將有另文發(fā)表。
參考文獻
統(tǒng)計學(xué)方法理論考試、操作技能考試成績和問卷調(diào)查數(shù)據(jù)經(jīng)審核無誤后，采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。診斷學(xué)理論考試成績分析實驗班232人，對照班112人。分別從兩班隨機抽取50名學(xué)生的診斷學(xué)理論考試成績，統(tǒng)計結(jié)果顯示：兩班學(xué)生成績均符合正態(tài)分布，對照班學(xué)生平均成績?yōu)?8.3分，實驗班為75.5分，兩班比較有顯著性差異（P＜0.05）。操作技能考試成績分析按操作技能評分細則分別對兩班學(xué)生進行診斷學(xué)操作技能考試，包括各項臨床常用的體格檢查、心電圖讀片和診斷性穿刺檢查，總計100分。分別從兩班隨機抽取30份考試成績進行統(tǒng)計學(xué)分析，并建立相應(yīng)數(shù)據(jù)庫。
結(jié)果顯示：對照班學(xué)生操作技能考試平均成績?yōu)?7.0分，實驗班為80.0分，兩班比較有顯著性差異（P＜0.05）。調(diào)查問卷結(jié)果分析基本情況兩班共發(fā)放問卷100份，兩班各50份，收回有效問卷90份（實驗班46份，對照班44份），有效回收率為90.0%。其中男48人（占53.3%），女42人（占46.7%）；年齡20~23歲，平均年齡21.6歲。實習(xí)現(xiàn)狀在畢業(yè)實習(xí)中期通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實驗班有33名學(xué)生（占71.7%）能較快掌握臨床操作技能，縮短了臨床實習(xí)適應(yīng)期；對照班有15名學(xué)生能較快掌握臨床操作技能（占34.1%），而其他學(xué)生需要較長的實習(xí)適應(yīng)期。研究表明，實驗班教學(xué)方式能明顯提高學(xué)生的操作技能，縮短臨床適應(yīng)期。實習(xí)中期考試成績對兩班實習(xí)生進行實習(xí)中期考核，考核內(nèi)容包括診斷學(xué)的臨床操作技能，采用百分制，由各實習(xí)醫(yī)院各科主任醫(yī)師打分。分別從兩班學(xué)生的實習(xí)中期操作技能考試成績中各隨機抽取30份，結(jié)果顯示：對照班學(xué)生的中期考試平均成績?yōu)?0.0分，實驗班為83.0分，兩班比較有顯著性差異（P＜0.05），說明實驗班學(xué)生臨床操作技能好于對照班，學(xué)生能較快上手。
全科醫(yī)學(xué)又稱家庭醫(yī)學(xué)，相當(dāng)于我國的社區(qū)醫(yī)學(xué)，傳統(tǒng)意義上的社區(qū)醫(yī)學(xué)在我國發(fā)展較慢。近年來，由于我國基層衛(wèi)生服務(wù)條件差，各社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要大量的衛(wèi)生服務(wù)人才，導(dǎo)致各大醫(yī)學(xué)院校相繼開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)方向?qū)I(yè)。我校全科醫(yī)學(xué)發(fā)展相對較慢，但醫(yī)學(xué)教學(xué)實力雄厚，各科教學(xué)均由具有豐富教學(xué)經(jīng)驗的骨干教師負責(zé)。針對大專起點的全科醫(yī)學(xué)生主要就業(yè)方向為社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，筆者認為在全科醫(yī)學(xué)診斷學(xué)教學(xué)中，使學(xué)生掌握操作技能尤為重要。在診斷學(xué)教學(xué)中穿插醫(yī)學(xué)圖片和視頻資料，并采用多媒體教學(xué)法，利用仿真環(huán)境培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和實踐能力，加強操作技能培訓(xùn)等；同時，與社區(qū)醫(yī)院的見習(xí)相結(jié)合，實行邊教邊學(xué)的教學(xué)模式。
與對照班的傳統(tǒng)教學(xué)模式相比較，實驗班教學(xué)方式多樣，注重臨床操作技能的培訓(xùn)。實驗結(jié)果表明，實驗班的理論考試成績和操作技能掌握情況明顯好于對照班，且有顯著性差異。因此，在診斷學(xué)教學(xué)中，注重操作技能培訓(xùn)非常必要。問卷調(diào)查結(jié)果表明，在教學(xué)中采用與社區(qū)實踐相結(jié)合教學(xué)模式的實驗班，臨床操作技能的掌握程度遠遠好于對照班。同時問卷調(diào)查結(jié)果還表明，對照班學(xué)生實習(xí)時的臨床適應(yīng)期平均為57天，而實驗班學(xué)生臨床適應(yīng)期平均為34天。實踐證明，有效的教學(xué)模式能大大提高學(xué)生的醫(yī)學(xué)素質(zhì)和動手能力，幫助學(xué)生較快地掌握各種臨床操作技能。
作者：張穎 趙國福 陳俊群 單位：江西醫(yī)學(xué)院上饒分院
一、改變檢體診斷學(xué)教學(xué)模式
首先我們對檢體診斷學(xué)的教學(xué)體系進行了改革:針對新版教材，我們制定了新的教學(xué)大綱和授課計劃，要求授課教師在教學(xué)過程中注重基本知識和基本技能的講授，重點傳授與臨床專業(yè)有關(guān)的知識，注重系統(tǒng)性和全面性，同時密切聯(lián)系臨床，凸顯診斷學(xué)作為基礎(chǔ)與臨床的橋梁作用。其次在教學(xué)模式上，由知識傳播型向能力培養(yǎng)型轉(zhuǎn)變。在保障課程體系系統(tǒng)性的同時，聯(lián)合利用實踐教學(xué)及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式，提高醫(yī)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)興趣和培養(yǎng)實踐動手的能力。在理論教學(xué)中注重系統(tǒng)理論知識的傳授，全部采用多媒體教學(xué)，結(jié)合圖片、音頻、視頻、動畫等多種形式，使學(xué)生既可在課堂上也可以在課后隨時上網(wǎng)，更直觀地理解并掌握檢體診斷學(xué)的基本知識和基本理論;在實踐教學(xué)過程中，讓學(xué)生利用所學(xué)的基礎(chǔ)理論和基本技能，首先在電腦模擬人身上進行操作，對所學(xué)的知識進行初步驗證，如進行心肺聽診，腹腔穿刺、胸腔穿刺和骨髓穿刺等，電腦模擬人會對學(xué)生的操作給予反應(yīng)，操作準確會有提示，學(xué)生能知道自己操作的對錯，隨時改正。同時，不放棄傳統(tǒng)的學(xué)生相互之間進行正常體征檢查的模式，畢竟電腦模擬人與真正的人體有所不同，正常檢體的練習(xí)是必要而且重要的，是學(xué)生掌握實踐操作技能的基礎(chǔ);其次在學(xué)生到醫(yī)院進行臨床實習(xí)時，在真正的病人身上學(xué)習(xí)相關(guān)的檢體診斷學(xué)理論，并在帶教教師的指導(dǎo)下親手進行相關(guān)的查體及基礎(chǔ)技術(shù)操作，加深學(xué)生的主觀感受及提高操作技能，對于臨床上少見病及特殊病種中的少見癥狀和體征以及特殊的操作，可通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中的網(wǎng)絡(luò)視頻及圖片等方式予以補充。
二、檢體網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺的建立
一個完整地基于Web教學(xué)的網(wǎng)絡(luò)平臺應(yīng)該由三個系統(tǒng)構(gòu)成:網(wǎng)上課程開發(fā)系統(tǒng)、網(wǎng)上教學(xué)支持系統(tǒng)及網(wǎng)上教學(xué)管理系統(tǒng)，分別完成Web課程的開發(fā)、Web教學(xué)的實施和Web教學(xué)的管理三種功能。經(jīng)過多年的發(fā)展和完善，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺已由最初的點播式教學(xué)平臺，以課件為中心，教育資源的網(wǎng)上電子展示為主要特點，發(fā)展到交互式教學(xué)平臺。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺的建設(shè)狀況很大程度上反映了一個學(xué)?；虻貐^(qū)乃至國家的現(xiàn)代遠程教育的發(fā)展水平。因此，國內(nèi)外多家高校紛紛建立起面向全國甚至全球的網(wǎng)絡(luò)教育平臺以實現(xiàn)教育的社會化和國際化。教研室依托遼寧醫(yī)學(xué)院的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，重點開發(fā)檢體診斷學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，包括檢體診斷學(xué)課程開發(fā)系統(tǒng)、網(wǎng)上教學(xué)支持系統(tǒng)和網(wǎng)上教學(xué)管理系統(tǒng)三部分，主攻關(guān)鍵為課程開發(fā)系統(tǒng)，包括教學(xué)大綱、教學(xué)日程、教案、教學(xué)課件、教學(xué)視頻、試題庫、圖片庫等。我們組織了一批具有豐富教學(xué)經(jīng)驗，又具備較高的計算機應(yīng)用能力的中青年教師，大家分工合作，編制教學(xué)大綱，精心完成教案、制作精彩課件、錄制生動的講課視頻、制作圖片及動畫演示、建立豐富的圖片資料庫、自我測試及考試題庫等內(nèi)容。指定專家在特定的時間予以在線答疑及輔導(dǎo)，并通過論壇與學(xué)生互動，保證登陸檢體診斷學(xué)教學(xué)平臺順暢，發(fā)揮管理員職能，教學(xué)雙方可隨時互動。
三、檢體網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺的實踐
【關(guān)鍵詞】診斷學(xué)；案例教學(xué)；成績考核
診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)課程，具有很強的實踐性和經(jīng)驗性，同時也是多可學(xué)科聯(lián)通的橋梁。在2001年《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》（GlobalMinimumEssentialReqquirement,CMER）中提出臨床醫(yī)師必備的4項能力[1]：醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識；職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理；溝通技能和臨床技能；均能在診斷學(xué)的學(xué)習(xí)中得到訓(xùn)練和提高，故診斷學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教育中的重要性毋庸置疑[2]。以往的教學(xué)方式為“填鴨式”教學(xué)，在整個教學(xué)的過程中學(xué)生只是被動的聽課，容易喪失學(xué)習(xí)的興趣，從而導(dǎo)致教學(xué)效果不理想[3]。傳統(tǒng)診斷學(xué)理論內(nèi)容包括疾病的問診，疾病的癥狀，疾病的體征。很多不同的疾病在癥狀和體征上卻有許多相似之處，如何進行區(qū)分，是同學(xué)們學(xué)習(xí)的難點。為了找出一種適合于診斷學(xué)課程的學(xué)習(xí)方式，減輕學(xué)生的學(xué)習(xí)記憶負擔(dān)，我們開啟了以下的研究。
一、資料與方法
1.研究資料、選擇2013和2014級的同學(xué)為研究組，兩個年級共有學(xué)生809名，男性為452名，女性為357名，年齡（20.0±0.4）歲，另選擇采取傳統(tǒng)教學(xué)法的并且已經(jīng)畢業(yè)的2011級2012級的學(xué)生為對照組，兩個年級共有學(xué)生817名，男性為501名，女性為316名，年齡（20.2±1.0）歲，經(jīng)比較分析兩組學(xué)生的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以進行組間的互相比較。兩組學(xué)生的教學(xué)老師一致，考試內(nèi)容一致。2.方法本次我們采取案例分析的教學(xué)方法。為了能使同學(xué)們更好的掌握知識點，并且能夠靈活運用知識點來解決問題，我們將診斷學(xué)理論課程分為兩個部分來進行。第一部分為知識點的學(xué)習(xí)，第二部分為知識點的融合學(xué)習(xí)。①知識點的學(xué)習(xí)。把知識點以縱向的方式逐一講解，盡量使同學(xué)記憶。②知識點的融合學(xué)習(xí)。在把縱向知識點講授完畢后，用病例的方式讓同學(xué)們對每一個實實在在的病例進行剖析，具體的操作如下。在進行講課前先進行案例的選擇和相應(yīng)問題的設(shè)計，案例的選擇必須要圍繞教學(xué)大綱的重點內(nèi)容進行，所選擇的案例必須具有真實性、典型性以及相關(guān)性。而設(shè)計的問題要體現(xiàn)哲理性和啟發(fā)性；在授課的前一周向同學(xué)們布置案例，要去學(xué)生根據(jù)案例復(fù)習(xí)教材的內(nèi)容，可以到圖書館查閱相關(guān)的文獻，也可以到網(wǎng)上去尋找相關(guān)的信息，并將獲得的信息資料整理；然后是病例的討論，談?wù)摰姆绞接中〗M討論以及集體討論，每個小組由5~6個人組成，討論結(jié)束后選派一名代表發(fā)言，其他同學(xué)在這個過程中可以補充，小組討論之后開展集體討論，使得學(xué)生可以充分的發(fā)表自己的見解。然后是歸納和總結(jié)。將知識點進行歸納和總結(jié)，提升學(xué)生對于知識點的消化能力，在學(xué)生討論結(jié)束后教師對相應(yīng)的知識點再一次的進行總結(jié)和歸納，并對討論的過程給予肯定，以及指出相應(yīng)的不足，提出改進的意見。最后是課后作業(yè)。課后的作業(yè)要針對教學(xué)的內(nèi)容和討論的問題布置。3.評價方式教學(xué)接受后，采用考試的方法對學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進行考核，試卷由記憶體、理解題以及分析題組成，總分為100分，考試的內(nèi)容與2011及2012級的試卷內(nèi)容一致，提取2011級和2012級學(xué)生的考試成績進行對比。4.統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)的分析均在統(tǒng)計軟件SPSS22.0中完成，計量資料采用（均數(shù)±標準差）表示，并用t檢驗進行分析，組間的數(shù)據(jù)比較后P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05表示差異不顯著。
二、結(jié)果
2013和2014級經(jīng)過案例教學(xué)的學(xué)成診斷學(xué)課程成就明顯高于2011及2012級的學(xué)生，具體的結(jié)果見表1。
三、討論
《診斷學(xué)》是一門論述疾病診斷的課程，是醫(yī)學(xué)的一個主要課程，具有涉及面廣、應(yīng)用性強等特點，其具有相當(dāng)深的理論程度也和臨床醫(yī)療實踐緊密相關(guān)，因此對于教學(xué)和學(xué)習(xí)掌握均帶來一定的困擾。對于該門課程傳統(tǒng)的教學(xué)方法主要是以教師為主，采用的是灌輸式的被動教育模式，學(xué)生課堂聽課比較枯燥、理論和實踐脫節(jié)，因此導(dǎo)致學(xué)生的學(xué)習(xí)效果十分的不理想[4]。案例教學(xué)是目前教學(xué)方法中比較新穎的一種教學(xué)模式，案例教學(xué)法作為一種實踐教學(xué)模式，發(fā)生在美國哈佛大學(xué)的法學(xué)院和醫(yī)學(xué)院。案例教學(xué)法是一種集促進知識實踐與遷移，從而實現(xiàn)理論至實踐的一種優(yōu)秀的教學(xué)模式。案例教學(xué)法可以有效的幫助師生提高課程的綜合素質(zhì)，首先對于學(xué)生而言可以激發(fā)學(xué)生的參與性和積極性，使得學(xué)習(xí)從被動變?yōu)橹鲃?，此外還可以提升學(xué)生的團體意識[5,6]；而對于教師而言，案例教學(xué)法可以有效的促進教師業(yè)務(wù)的素質(zhì)，是教師專業(yè)成長的一個很好的平臺。在本次的研究中我們給予了2013年級和2014年級的學(xué)生在診斷學(xué)的學(xué)習(xí)過程中采取了案例教學(xué)的方式，首先第一步為基礎(chǔ)知識點的學(xué)習(xí)。通過該步驟的學(xué)習(xí)，把知識點以縱向的方式逐一講解，盡量使同學(xué)記憶。然后就是結(jié)合案例進行學(xué)習(xí)，通過案例的選擇、學(xué)生對于案例相關(guān)知識的預(yù)先學(xué)習(xí)、小組討論、知識點的歸納總結(jié)等方法，系統(tǒng)的完成相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。通過本方法的教學(xué)后我們發(fā)現(xiàn)該部分的學(xué)生診斷學(xué)的開始成績顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生，充分說明了案例教學(xué)模式在診斷學(xué)教學(xué)中的良好作用價值。
四、小結(jié)
本次對于診斷學(xué)的課程學(xué)習(xí)方式，我們和以往的問題式教學(xué)（PBL）與CBL教學(xué)合理的結(jié)合備。在將系統(tǒng)的知識體系傳授給學(xué)生的同時，更好的調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)學(xué)生分析問題，解決問題的能力。本項教學(xué)改革順應(yīng)了時代的發(fā)展，為以后更好開展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)。
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關(guān)鍵詞：認知規(guī)律 診斷學(xué) 課程設(shè)置 感性認識與理性認識
本課題研究的目的：隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，臨床診斷領(lǐng)域高新技術(shù)的不斷引入對疾病的診斷具有尋找科學(xué)依據(jù)的重要作用，然而，很多醫(yī)務(wù)工作者卻忽略了臨床診斷最基本技能在臨床診斷中的重要作用，致使臨床誤診率居高不降。據(jù)有關(guān)報道80％的誤診病例與問病史及體格檢查相關(guān)，嚴重影響了醫(yī)患關(guān)系。究其根源是診斷學(xué)課程設(shè)置與認知規(guī)律存在矛盾，使臨床醫(yī)生在醫(yī)學(xué)教育階段就出現(xiàn)臨床基本技能培養(yǎng)問題。為了從源頭上解決此問題，強化臨床診斷基本技能的培養(yǎng)，構(gòu)筑好醫(yī)患關(guān)系，提高臨床診療水平，合理選用大型現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷檢查，我們于2005年向湖南省教育廳申報了“診斷學(xué)實驗教學(xué)改革探討”，此課題實行一個階段，取得了很好的效果。
1、臨床診斷基本技能與現(xiàn)代診斷技術(shù)的關(guān)系對臨床診斷的影響。診斷學(xué)課程教學(xué)是合格醫(yī)生培養(yǎng)的初級階段或啟蒙階段，此階段的教學(xué)對一個醫(yī)生畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)生涯有著重要影響，對國家實行人人享有醫(yī)療衛(wèi)生保健的政策、降低醫(yī)療成本具有不可替代的作用，這一點將是國內(nèi)乃至國際最后都要達到的共識。在當(dāng)今，臨床診斷技術(shù)之先進，診斷的手段之多，本應(yīng)使臨床醫(yī)療差錯、事故大幅度減少，可為什么反而居高不下呢?究其原因，其一就是臨床醫(yī)生不知道臨床診斷基本技能與現(xiàn)代診斷技術(shù)二者是相輔相成，前者是建立臨床經(jīng)驗，后者是驗證經(jīng)驗的科學(xué)性，有相當(dāng)一部分臨床醫(yī)務(wù)工作者認為只要有現(xiàn)代檢測技術(shù)便可診斷疾病，殊不知臨床診斷基本技能是臨床診斷的重要基礎(chǔ)、是前題。如果連基本技能都沒有，如何來選擇現(xiàn)代診斷技術(shù)?何況現(xiàn)代診斷技術(shù)也有不完善的地方，現(xiàn)在心身、身心疾病患病率的上升更是如此。其二，診斷學(xué)課程教學(xué)未按診斷學(xué)課程的認知規(guī)律、學(xué)生認知水平設(shè)置，使臨床醫(yī)生培養(yǎng)輸在臨床診斷學(xué)習(xí)的起跑線上，致使臨床醫(yī)生在醫(yī)學(xué)啟蒙階段概念不清、技術(shù)上無能，學(xué)業(yè)完成后沒有達到應(yīng)有的技能標準。受目前普遍存在的急功近利思想影響，人們只知道經(jīng)濟利益，而忽視了一個醫(yī)生應(yīng)具備的基本職能的作用――診斷疾病的基本技能，沒有認識到診治疾病各種技術(shù)的性價比的社會效益，故而使原本應(yīng)信任醫(yī)生的病人對醫(yī)務(wù)工作者產(chǎn)生信用危機，使本來自古和諧的醫(yī)患關(guān)系受到嚴重沖擊。待有些疾病需要做一些必要的現(xiàn)代診斷技術(shù)來明確診斷時，結(jié)果病人不愿接受，這主要是因為信用危機所致，還不是經(jīng)濟問題，這種結(jié)果和現(xiàn)象怎不影響臨床診斷呢?如果一個臨床醫(yī)生基本臨床診斷技能好，面對病人能運用簡便快捷的臨床診斷基本技術(shù)，當(dāng)基本技能無法明確診斷時再啟用現(xiàn)代診斷技術(shù)手段時，病人怎會拒絕呢?醫(yī)患關(guān)系又怎會不和諧呢?醫(yī)生隨著從醫(yī)的時間推移，臨床診斷技術(shù)能不提高嗎?隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的合科應(yīng)用診斷水平不提高才怪呢。所以說，臨床診斷基本技能與現(xiàn)代診斷技術(shù)是提高診斷水平、減少臨床誤診不可缺少的一個技術(shù)兩個不同方面，缺一不可。由此，診斷學(xué)課程教學(xué)應(yīng)如何來圍繞提高醫(yī)學(xué)生臨床診斷基本技能這一中心教學(xué)點至關(guān)重要，要想達到啟蒙臨床醫(yī)生培養(yǎng)初級階段臨床診斷基本技能的目標，就必須按認知規(guī)律和學(xué)生的認知水平來設(shè)置診斷學(xué)課程的教學(xué)。
2、學(xué)生的認知水平與診斷學(xué)的認知規(guī)律。認知能力的概念就是指接受、加工、儲存和應(yīng)用信息的能力。知覺、記憶、注意、思維和想象的能力均被認為是認知能力。美國心理學(xué)家加涅(R.Mgagne)提出3種認知能力：言語信息(回答世界是什么的能力)；智慧技能(回答為什么和怎么辦的能力)；認知策略(有意識地調(diào)節(jié)與監(jiān)控自己的認知加工過程的能力)。醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)診斷學(xué)時就開始臨床醫(yī)學(xué)教育的啟蒙階段，這時建立臨床診斷的正確認知水平對學(xué)生終身臨床醫(yī)療工作有著非常重要的影響。這個階段的教學(xué)主要是回答是什么、為什么、怎么辦的問題，也就是解決概念、原理及作有關(guān)技能的問題，而有關(guān)診斷疾病的概念問題對臨床診斷非常重要，很多臨床疾病的診斷就是概念不清而造成誤診。例如，有的臨床醫(yī)生看到心電圖上出現(xiàn)ST段改變就認為是冠心病，認為出現(xiàn)胸痛就是心絞痛或者就是冠心病，這些均是對冠心病、心絞痛的內(nèi)涵與外延未弄清所致。究其原因是由于診斷學(xué)教學(xué)、某些臨床課程教學(xué)未弄清，教師只是停在教或者機械性的教，學(xué)生機械性的學(xué)。因此，診斷學(xué)教學(xué)過程中應(yīng)將臨床上許多共性的癥狀、體征及臨床表現(xiàn)講清楚，引導(dǎo)學(xué)生理清概念中的內(nèi)涵與外延，幫助學(xué)生正確認識臨床現(xiàn)象的基本概念。另外，診斷學(xué)不但要解決這類臨床現(xiàn)象的認識問題，還要讓學(xué)生明白為什么會出現(xiàn)此類現(xiàn)象及應(yīng)如何證實這類現(xiàn)象，并提出初步的判斷問題。解決為什么的問題是為了引導(dǎo)學(xué)生在日后的臨床面對一個活體病人時，便于學(xué)生學(xué)會舉一反三地思考問題的方法。而診斷學(xué)解決怎么辦的問題主要解決醫(yī)學(xué)生學(xué)會和會用各種診斷技術(shù)證實臨床上所面對的問題――診斷的問題。但是，這個階段的學(xué)生對診斷學(xué)認知水平是處于何種狀況呢?根據(jù)我們多年的教學(xué)研究摸索，當(dāng)臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)完基礎(chǔ)后，對臨床醫(yī)學(xué)有著較高的認識，學(xué)生均知道這是專業(yè)學(xué)習(xí)的開始，對診斷學(xué)充滿好奇和興趣。然而，因診斷學(xué)是對臨床各科規(guī)律的總結(jié)，具有著實踐性、理論性很強的特點，是臨床醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)過幾代甚至幾十代努力而總結(jié)的一門臨床診斷的一般性知識、理論、技能學(xué)科，具有抽象性、理論性、歸納性，不但學(xué)生不好學(xué)，就是一般的教師也不好教。然而，學(xué)習(xí)這門課程如果有較好的實踐作為基礎(chǔ)，學(xué)生就不會感到枯燥。學(xué)生這時處于一種有興趣但又沒有實踐基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)階段，需要逐步學(xué)習(xí)診斷學(xué)的知識、技能、原理、思維方法，我們的教學(xué)過程就必須引導(dǎo)學(xué)生建立正確的概念，解決是什么、為什么、怎么辦的問題，幫助他們提高認知策略和臨床診斷的認知能力，這就要弄清診斷學(xué)認知規(guī)律――診斷學(xué)的客觀性、反復(fù)強化性、穩(wěn)定性、自循環(huán)系統(tǒng)可生成性。一句話就是感性與理性、理性與實踐性的辯證關(guān)系，就應(yīng)按照人的認知規(guī)律去設(shè)置課程。
3、按認知規(guī)律與學(xué)生認知水平設(shè)置診斷學(xué)的課程。
3.1 按認知規(guī)律設(shè)置診斷學(xué)的課時。診斷學(xué)是一門實踐性、理論性極強的課程。美國的醫(yī)學(xué)教育中就沒有這樣一門臨床重要的基礎(chǔ)課，而我國臨床醫(yī)學(xué)教育中一直設(shè)置了診斷學(xué)，這種設(shè)置是符合臨床醫(yī)師培養(yǎng)規(guī)律的。因為診斷學(xué)實質(zhì)上是臨床醫(yī)學(xué)各科的一個規(guī)律總結(jié)，在臨床醫(yī)學(xué)教育中進行臨床診斷最基本規(guī)律教學(xué)有助于臨床醫(yī)生后續(xù)臨床思維水平的提高，其主要教學(xué)目的是培養(yǎng)臨床醫(yī)生最基本的診斷技能，包括收集資料、分析資料、提出對就診者的基本判斷并認知如何驗證判斷的準確性。因此，這門課程課時的設(shè)置是否科學(xué)、是否按學(xué)生的認知能力與
水平來設(shè)置直接關(guān)系到診斷學(xué)課程教學(xué)能否從實質(zhì)上達到教學(xué)目的。我們根據(jù)多年的教學(xué)研究與臨床實踐認為縮減理論課程的教學(xué)、增加實踐性教學(xué)更符合學(xué)生的認知水平及認知規(guī)律。因此，我們將理論授課與實踐授課設(shè)置為O.9-0 8：1.1、1.2。經(jīng)過6-7年的實踐，我們認為在總課時(總128學(xué)時)不增加情況下，這種設(shè)置較為科學(xué)合理。
3.2 按認知規(guī)律設(shè)置診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容。根據(jù)認知規(guī)律中只有客觀物質(zhì)世界中具有存在，才能轉(zhuǎn)換為光波與聲波信號，刺激人的大腦形成相對應(yīng)的微粒物質(zhì)的理論，將診斷學(xué)課程教學(xué)內(nèi)容進行分層劃分，一般我們分為技能性(主要是動手操作性技能)、理論性(概念、原理、知識、思維基本原則)兩個部分，也就是臨床的資料收集部分與臨床思維判斷部分。技能性部分教學(xué)內(nèi)容與理論性教學(xué)內(nèi)容處于同等重要教學(xué)地位，甚至更為突出其重要性，因為其在臨床診斷中是前題，沒有前題，后續(xù)的判斷推理無從談起。我們又將技能性的教學(xué)內(nèi)容又分為：體格檢查、臨床診治性穿刺、臨床診斷輔助檢查的科學(xué)選擇、問診及病歷資料的書寫及最后綜合運用。這部分內(nèi)容是獨立進行教學(xué)，主要在實驗室、培訓(xùn)中心、臨床病房來完成。而理論部分的教學(xué)就不重復(fù)這方面的內(nèi)容，只是引導(dǎo)學(xué)生將實踐教學(xué)與理論教學(xué)有機結(jié)合。根據(jù)認知規(guī)律的反復(fù)強化性的原理，我們打破原有診斷學(xué)技能性教學(xué)以驗證教學(xué)為主的理念，將其做為一種能力突出來培養(yǎng)，應(yīng)使學(xué)生會學(xué)、學(xué)會、會用。因此，我們診斷學(xué)學(xué)完的下一個學(xué)期安排學(xué)生開放性的自主學(xué)習(xí)，教師指導(dǎo)為主，以達到反復(fù)強化及形成學(xué)生的穩(wěn)定性的結(jié)果。診斷學(xué)理論教學(xué)則只解決概念的內(nèi)涵外延、為什么(原理)、怎么辦的問題，思維部分按學(xué)生認知規(guī)律以質(zhì)疑、查詢、討論、小結(jié)發(fā)現(xiàn)的教學(xué)方法完成。
3.3 按認知規(guī)律設(shè)置診斷學(xué)課程的教學(xué)方法。
3.3.1 以探究、指導(dǎo)、驗證的方法進行檢體診斷的實驗課程教學(xué)。打破診斷學(xué)的先理論后實驗的教學(xué)模式，我們將體格檢查安排在理論課前進行實驗教學(xué)，學(xué)生上課前預(yù)習(xí)《臨床診斷基本操作技能》一書中實驗課的內(nèi)容、方法步驟，教師質(zhì)疑、重點指導(dǎo)，學(xué)生帶著問題進行分組練習(xí)。在學(xué)生將本堂課學(xué)習(xí)內(nèi)容基本完成后，教師又以問題方式組織學(xué)生將正常人的檢查結(jié)果進行匯總并作簡要的討論。通過討論使學(xué)生認識到健康的正常標準值的來源及其正常范圍的差異，同時幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)有些正常標準是無法用語言及數(shù)字描述，必須從實踐中體驗感覺在大腦中形成模糊的參數(shù)。通過這種教學(xué)方法使學(xué)生在實踐中體驗正常標準，建立感性認識。在此基礎(chǔ)上再進行標準化病人的病理體征體驗，將正常與異常進行對比分析，并通過理論課的點化，使學(xué)生模糊的感性認識上升到理性認識。
3.3.2 以動手、導(dǎo)學(xué)、發(fā)現(xiàn)、驗證的方法進行心電圖的教學(xué)。心電圖的學(xué)習(xí)是學(xué)生實驗課程學(xué)習(xí)中的一個難點，我們主要運用的是開放性的教學(xué)方法，讓學(xué)生兩兩相互在自己的身上進行心電圖測量實操，并記錄圖紙，將心電圖的報告紙發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)生按照心電圖報告的要求將自己操作好的圖紙進行測量，并將測量的數(shù)據(jù)填寫在心電圖的報告上，而后教師組織學(xué)生進行簡要的總結(jié)，根據(jù)學(xué)生的所測得的結(jié)果進行正常心電圖及測量的指導(dǎo)，通過討論讓學(xué)生自己得出正常人心電圖圖形的特點及范圍。常見異常心電圖及心肌梗死的圖紙分析均以此方式為主，讓學(xué)生自己在標準化智能病人身上測量體驗、匯總、總結(jié)，最后教師指導(dǎo)，學(xué)生體驗并得出異常心電圖上的特點及結(jié)論。
通過上述教學(xué)方法的改進，使學(xué)生真正認識健康的正常標準，再經(jīng)過反復(fù)強化，使學(xué)生大腦中形成穩(wěn)定健康人正常標準的物質(zhì)微粒，這樣有利于學(xué)生畢業(yè)后在臨床上較為準確地發(fā)現(xiàn)就診者不健康的臨床表現(xiàn)，以減少臨床誤診。當(dāng)學(xué)生深刻認識到這一點時，主動學(xué)習(xí)、積極探究的激情就被點燃，學(xué)生自覺與不自覺就將被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)。
3.3.3 按學(xué)生的認知水平設(shè)置診斷學(xué)的問診。問診是臨床醫(yī)生最重要的一項基本技能，是臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的難點，難就難在學(xué)生們尚未進入臨床，對臨床的知識體會不深，不好把握。臨床醫(yī)生的問診與其具備基本臨床各病知識的情況有密切關(guān)系，醫(yī)生有了一些疾病的基本知識及經(jīng)驗、掌握基本問診的技能后才能在臨床中較好地詢問病史?；谶@一臨床規(guī)律，學(xué)生必須先具備癥狀學(xué)、臨床各病的相關(guān)知識，才能在問診見習(xí)中體驗問診技能的學(xué)習(xí)。因此，我們對問診的臨床實踐教學(xué)進行了改革，問診的理論課排在癥狀學(xué)后，問診的實驗課則安排在診斷學(xué)課程教學(xué)最后。首先教師帶領(lǐng)學(xué)生在床旁示范性問診，主要使學(xué)生了解問診的方法、內(nèi)容及與病人溝通的方法與策略，然后再每5個學(xué)生一組組織他們獨立對同病不同體的病人進行問診。問診基本完成后，由教師組織所有學(xué)生匯總問診的情況，并引導(dǎo)學(xué)生思考為什么同一個病在不同個體中卻有不同主訴及不同的現(xiàn)病史，使學(xué)生能從實踐中體會到某一個病的各個表現(xiàn)，將書本的教條性學(xué)習(xí)變?yōu)殪`活變化性學(xué)習(xí)，認識疾病的變化性、多樣性，從而培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的多維性、全面性。在臨床各科學(xué)習(xí)各病時，再進行相關(guān)問診見習(xí)，將問診的實驗內(nèi)容深化，培養(yǎng)學(xué)生良好的問診習(xí)慣，提高問診實驗教學(xué)的效率。
經(jīng)過如此設(shè)置診斷學(xué)實驗教學(xué)方式將原有的驗證性學(xué)習(xí)變?yōu)榘l(fā)現(xiàn)性學(xué)習(xí)，被動性學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，大大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性。在整個實驗中的每個環(huán)節(jié)，教師注意對學(xué)生人文主義的教育，指導(dǎo)他們與被檢者和諧溝通及配合的方法。
3.3.4 按認知規(guī)律組織診斷學(xué)的理論教學(xué)。診斷學(xué)理論教學(xué)因有診斷學(xué)實驗做先導(dǎo)，學(xué)生具備一些正常人健康標準的體驗后，按照學(xué)生認知水平由簡單、一般到復(fù)雜、特殊的規(guī)律進行診斷學(xué)的理論教學(xué)，特別強調(diào)教師的主導(dǎo)，通過質(zhì)疑、學(xué)生自學(xué)思考、組織匯總討論、教師最后精典的總結(jié)，從概念、原理、臨床上所見疾病可能性等方面對理論知識進行分析。同時教師注意引用臨床上一些實例來說明有關(guān)問題，以加強學(xué)生認識、記憶與理解的能力，主要以設(shè)問、思考、解決問題的學(xué)導(dǎo)法去完成有關(guān)診斷理論的教學(xué)。(學(xué)導(dǎo)法：就是突出學(xué)生主動學(xué)、會學(xué)、會用，教師引導(dǎo)的一種教學(xué)方法。)
4、按認知規(guī)律設(shè)置考核評價機制。根據(jù)認知規(guī)律自我保護第一選擇的原理，就必須運用一種機制來激發(fā)教師與學(xué)生的激情。教師與學(xué)生的動力才是提高診斷學(xué)教學(xué)水平的保證。不管進行什么改革，都是要促使教師愿教、研究性地教、主動地教，學(xué)生愿學(xué)、研究性地學(xué)、主動地學(xué)，只有這樣才能發(fā)揮“教”與“學(xué)”杠桿的最大作用。如果教師不愿教或不愿研究性地教、不研究學(xué)生、不研究所教內(nèi)容，而學(xué)生不愿學(xué)、不會學(xué)、不主動地學(xué)，又如何來談?wù)w教學(xué)水平呢?基于這種思想，我們在考核考評機制上進行了改革，主要體現(xiàn)在考評機制中注意公平、公開、科學(xué)的原則。首先將學(xué)生進行科學(xué)的分組，相對固定帶教教師，學(xué)期實驗課程學(xué)完后，對學(xué)生、教師進行多方位的考核(主要對學(xué)生實驗課學(xué)習(xí)態(tài)度、到課率、實驗報告和體格檢查等操作技能的動手
動腦能力進行考核)，考核后對結(jié)果進行評價，三項考核成績進入診斷學(xué)課程的總成績(占總成績的30％)?？己送戤厱r對結(jié)果進行科學(xué)分析和總結(jié)，對操作技能考核不及格的學(xué)生預(yù)以免費補考，學(xué)生通過補考又一次得到教師手把手的指導(dǎo)。與此同時，根據(jù)實驗課程考評結(jié)果進行科學(xué)分析，了解實驗教師在實驗教學(xué)中教學(xué)方法是否科學(xué)、教學(xué)內(nèi)容是否準確、教學(xué)態(tài)度是否積極，督促教師改進不足。如果有兩次考評不合格則暫停其實驗課的授課。這樣，既調(diào)動了教師的積極性，也調(diào)動了學(xué)生的積極性，學(xué)生的到課率、實驗報告的質(zhì)量、操作技能水平均大幅度提高，強化了學(xué)生的紀律性，提高了學(xué)生自我培養(yǎng)的能力，突出了培養(yǎng)學(xué)生良好的治學(xué)工作作風(fēng)。因此，我們認為這是一個非常有效的考核考評機制。
5、診斷學(xué)實驗教學(xué)改革的效果。經(jīng)過上述一系列診斷學(xué)實驗教學(xué)改革，收到較好的效果，主要體現(xiàn)在學(xué)生的動手能力強，學(xué)生畢業(yè)后在就業(yè)、面試時，體格檢查(心肺)較其他院校更占有優(yōu)勢，受到用人單位的好評，增強了就業(yè)競爭的能力，學(xué)生的自信力得到提高。當(dāng)學(xué)生下到生產(chǎn)實習(xí)單位時，因動手能力強，得到帶教教師的高度好評，并且也得到帶教教師的大力指導(dǎo)?，F(xiàn)將診斷學(xué)技能操作考核與期末理論考試試驗結(jié)果報告如下：
試驗班與對照班操作技能考核成績?nèi)缦?/p>
從上述結(jié)果說明具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明改革有效。對診斷學(xué)實驗教學(xué)的改革有利于提高教學(xué)效果，符合教學(xué)實際，可在實際教學(xué)中運用與推廣。
從生產(chǎn)實習(xí)單位的意見也說明經(jīng)過上述改革學(xué)生的動手能力有較大的提高，生產(chǎn)實習(xí)單位反映較好，認為學(xué)生較以前動手能力有所增強。經(jīng)調(diào)查，學(xué)生也認為經(jīng)過上述教學(xué)方法自我學(xué)習(xí)能力得到培養(yǎng)，主動性增強了，綜合素質(zhì)得到提高，學(xué)習(xí)方法得到改進。
討論：多年來，各醫(yī)科院校診斷學(xué)課程均采取先理論后實驗的方式組織教學(xué)，我們認為此教學(xué)方法不符合學(xué)生的認知規(guī)律，因為，人類認知規(guī)律首先是先有感性認識，然后再有理性認識。教材及教學(xué)大綱的內(nèi)容均是各醫(yī)學(xué)專家經(jīng)過實踐的感性認識后，才總結(jié)出的抽象理性認識(教材、著作、教學(xué)大綱)，既然認知規(guī)律是如此，為何在教學(xué)上要先理性認識再感性認識，增加學(xué)生學(xué)習(xí)的困難呢?因此，我們將診斷學(xué)實驗教學(xué)內(nèi)容進行較為合理的科學(xué)設(shè)置，打破原有教學(xué)順序及模式。從改革的效果來看，試驗班與對照班的考核成績具有統(tǒng)計學(xué)的意義。這項改革在認知上更符合學(xué)生的規(guī)律，避免了學(xué)生有依賴性、不主動學(xué)的弊端。無論哪一種教學(xué)改革，只要學(xué)生的主動性增強就是成功的，因為主動性是學(xué)習(xí)的動力，有了動力，就不怕克服不了學(xué)習(xí)困難。當(dāng)然，減輕學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的負擔(dān)也是教學(xué)中必須面對的實際問題。醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)內(nèi)容多，負擔(dān)重，特別是理論性的東西抽象、看不見、感不到，難以在學(xué)生頭腦中形成神經(jīng)元印記，而人類的認知是由感性的認識上升到理性認識，本實驗改革目的就是以學(xué)生為本，回歸大自然的屬性，將本不難的事回復(fù)到自然的事物，不必將看得見、摸得著的知識變?yōu)榭床灰姟⒚恢?，為難學(xué)生，正因為基于此點，實驗改革達到預(yù)期效果，收到了良好的教學(xué)效益，得到教師的認可和學(xué)生的喜愛。
診斷學(xué)實驗教學(xué)體系的改革還任重道遠，我們只是做了一小部分的改革，雖然有所收獲，但還需進一步努力實踐完善與擴大。實驗改革使我們深刻認識到診斷學(xué)是源于臨床實踐總結(jié)出來的一門方法學(xué)科，要使學(xué)生花最少的時間將其變?yōu)閷W(xué)生自己的知識體系和能力體系，不將診斷學(xué)復(fù)原到人類認知規(guī)律去，是無法實現(xiàn)診斷學(xué)的教學(xué)目標的，因此，診斷學(xué)課程教學(xué)應(yīng)按學(xué)生的認知水平和認知規(guī)律來設(shè)置才能達到事半功倍地提高醫(yī)學(xué)院教學(xué)效果的目標。
參考文獻：
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關(guān)鍵詞 分子診斷學(xué) 創(chuàng)新能力 教學(xué)改革
中圖分類號：G420 文獻標識碼：A
隨著人類遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的迅猛發(fā)展，分子生物學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)檢驗診斷中被廣泛應(yīng)用，逐步形成分子診斷學(xué)這一學(xué)科分支。分子診斷學(xué)是以分子生物學(xué)理論為基礎(chǔ)，研究人體內(nèi)源性或外源性生物大分子的存在、結(jié)構(gòu)或表達調(diào)控的變化，為疾病的預(yù)防、預(yù)測、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸提供信息和決策依據(jù)。①②分子診斷學(xué)已成為臨床檢驗診斷學(xué)的一個重要組成部分，逐漸成為醫(yī)學(xué)檢驗本科專業(yè)開設(shè)的主干課程之一。
1 國內(nèi)教學(xué)現(xiàn)狀及開展創(chuàng)新性實驗教學(xué)的意義
通過對國內(nèi)高校分子診斷學(xué)實驗教學(xué)開設(shè)情況進行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)分子診斷學(xué)實驗教學(xué)環(huán)節(jié)整體現(xiàn)狀存在以下幾個方面的不足。（1）對實驗教學(xué)重視程度不夠。由于分子診斷學(xué)實驗需要較高的經(jīng)費投入，以及對師資的分子生物學(xué)技術(shù)要求較高等原因，國內(nèi)很多高校重理論輕實踐，學(xué)生的動手能力、分析和解決問題的能力并未得到很好的發(fā)展。（2）傳統(tǒng)的分子診斷學(xué)實驗缺乏系統(tǒng)性和完整性。傳統(tǒng)的實驗一般是幾個基本的操作技術(shù)如：核酸的提取與檢測、DNA酶切、PCR技術(shù)、細胞培養(yǎng)、電泳技術(shù)等分子診斷學(xué)實驗技術(shù)，獨立的小實驗缺少與其它學(xué)科的融會貫通，無法使學(xué)生形成完整的科研思路，限制了學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。（3）驗證性實驗占的比例大，綜合性、設(shè)計性實驗少。因為實驗教學(xué)以驗證課堂教學(xué)理論為主要目的，學(xué)生實驗主要是按教材設(shè)計好的實驗路線去做，以保證成功率。學(xué)生機械地模仿式做實驗，抑制了他們思維和創(chuàng)造能力的發(fā)揮。
2 基于培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的分子診斷學(xué)實驗教學(xué)改革
以培養(yǎng)和提高學(xué)生創(chuàng)新能力為目標，對廣東醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)三年級本科生的分子診斷學(xué)課程實驗教學(xué)進行了改革，探索符合分子診斷學(xué)學(xué)科發(fā)展的實驗教學(xué)模式。重點是有針對性地在以下四個方面進行教學(xué)改革：
2.1 增強學(xué)生對實驗教學(xué)的興趣與重視度
通過開課前開展師生交流會、學(xué)習(xí)經(jīng)驗分享會等模式向?qū)W生介紹分子診斷學(xué)實驗課的重要性，并與學(xué)生交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗。組織開展高低年級學(xué)生學(xué)習(xí)交流會，由上一年級學(xué)生向授課年級學(xué)生介紹學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)經(jīng)驗等，了解學(xué)生對本課程實驗教學(xué)的了解、期望及教學(xué)建議。
2.2 多樣化教學(xué)模式的開展
在實驗教學(xué)班實施雙語教學(xué)、論文式實驗報告，實驗分組討論、文獻導(dǎo)讀、科研實驗案例教學(xué)等多樣化教學(xué)模式。
（1）雙語教學(xué)。教師根據(jù)實驗室內(nèi)容及當(dāng)前分子診斷的最新知識，結(jié)合學(xué)生外語水平實施雙語教學(xué)，雙語教學(xué)有利于學(xué)生提高和運用專業(yè)英語水平的能力，有利于學(xué)生查閱國際最新的文獻資料，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極主動性。
（2）論文式實驗報告。根據(jù)實驗操作、實驗現(xiàn)象和實驗結(jié)果，采用論文的形式進行充分論述，論文式實驗報告提高學(xué)生分析討論能力，鍛煉學(xué)生邏輯和語言表達能力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還可為以后的論文撰寫奠定基礎(chǔ)。
（3）實驗分組討論。在實驗結(jié)束，針對實驗原理、實驗過程遇到的問題及實驗結(jié)果出現(xiàn)的異常情況分成小組展開討論，實驗組討論進一步加強學(xué)生對實驗操作步驟和結(jié)果的理解，解決實驗過程遇到的問題，增加學(xué)生實驗探討熱情。
（4）文獻導(dǎo)讀。教師向?qū)W生講授查閱文獻的途徑、技能和方法，并引導(dǎo)學(xué)生閱讀一些有關(guān)的論文文獻，通過文獻導(dǎo)讀，有助于學(xué)生掌握查閱資料途徑，了解前沿科學(xué)技術(shù)發(fā)展情況，豐富課外科研知識，發(fā)掘?qū)W生實驗主動性。
2.3 完善實驗教學(xué)的系統(tǒng)性和完整性，增加綜合性、設(shè)計性、研究性等創(chuàng)新性實驗
完善基本實驗技術(shù)與技能訓(xùn)練，主要包括現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)中最基本的實驗及不斷加入的隨技術(shù)發(fā)展的先進性實驗。創(chuàng)建系統(tǒng)性綜合實驗，以疾病為主線，以臨床常用的診斷試劑盒為材料，內(nèi)容涵蓋感染性疾病、遺傳性疾病、腫瘤等診斷領(lǐng)域。開展綜合性大實驗，例如開展包括總RNA提取逆轉(zhuǎn)錄PCR膠回收基因重組質(zhì)粒轉(zhuǎn)化細菌培養(yǎng)質(zhì)粒DNA提取酶切鑒定等系列實驗的基因克隆綜合性實驗。開展蛋白質(zhì)提取蛋白質(zhì)定量SDS—PAGE電泳電轉(zhuǎn)移抗體結(jié)合顯影等系列實驗的Western blot綜合性實驗。經(jīng)過這些綜合性實驗加強學(xué)生對各知識點的融會貫通，強化學(xué)生對整體知識的掌握。
2.4 改革實驗考核制度
開展多元化的考核方案，不僅要從操作技能、實驗報告、實驗結(jié)果、實驗室常識、實驗素質(zhì)等方面考核學(xué)生的常規(guī)實驗技能，而且要對學(xué)生獨立完成實驗、創(chuàng)新性思維、獨立分析問題、解決問題的能力進行考核。
3 實施效果總結(jié)
3.1 建立了創(chuàng)新性、綜合性的實驗教學(xué)模式
學(xué)生不再是被動地接受老師的灌輸，機械地照著實驗指導(dǎo)照做，而是帶著自己設(shè)計的課題進入實驗室，教師的知識傳授方式也從灌輸式轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)式。有助于學(xué)生將所學(xué)的知識點系統(tǒng)化和整體化，掌握本專業(yè)所學(xué)的基本實驗知識和技能。學(xué)生自行設(shè)計的設(shè)計性、創(chuàng)新性實驗培養(yǎng)了學(xué)生創(chuàng)新性思維和創(chuàng)造性能力，增加學(xué)生對分子診斷學(xué)實驗的熱情和主觀能動性。
3.2 增強了學(xué)生的團隊合作意識
現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展的趨勢，更加看重團隊意識，以及集體智慧的結(jié)晶，科學(xué)實驗不是一個人隨意的活動，分工與協(xié)作是一個科研工作者應(yīng)具備的素質(zhì)，而這正是當(dāng)前絕大多數(shù)同學(xué)所欠缺的。③由學(xué)生自愿組成團隊，每個團隊由4～6名學(xué)生組成，每個團隊通過討論決定研究的課題，設(shè)計課題過程中隊員之間的相互合作、分工與協(xié)調(diào)是必不可少的。通過相互溝通、相互幫助，培養(yǎng)了良好的工作態(tài)度和團隊精神，養(yǎng)成良好的科研素質(zhì)，為將來從事科研工作打下良好的基礎(chǔ)。
3.3 促進了教學(xué)方法的改進和教師知識的更新
通過實驗教學(xué)的實施情況分析，創(chuàng)新性實驗教學(xué)能激發(fā)學(xué)生的主觀能動性，有利于教學(xué)方法的進行，促進創(chuàng)新性教學(xué)方法的研究。學(xué)生設(shè)計的課題，知識面比較廣，有些涉及最新前沿科學(xué)，部分課題對老師來說也是新知識，這對教師的思想素質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求，這就要求教師要跟著科學(xué)發(fā)展的步伐，不斷更新自己的知識，提高自身知識水平。
基金項目：全國高等學(xué)校特色專業(yè)建設(shè)點經(jīng)費（TS10466），廣東醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)研究課題（JY1028）
注釋
① 馬佳，楊清玲，陳昌杰，等.分子診斷學(xué)實驗教學(xué)改革初探[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，12（1）：69—70.
