時(shí)間：2022-09-03 09:14:08
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇藥房管理論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
1存在的問題
1.1入庫(kù)把關(guān)不嚴(yán)
基層醫(yī)院醫(yī)藥消費(fèi)者又是普通百姓，對(duì)用藥質(zhì)量，療效沒有太多的認(rèn)知能力，受到媒體及其他監(jiān)督力量小，因此基層醫(yī)院往往在管理上不嚴(yán)格。另外國(guó)家對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)的部分開放使得醫(yī)藥市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，因此很多藥材經(jīng)營(yíng)者不顧倫理道德，為了牟取更大的利潤(rùn)，以假亂真，以次充好，甚至對(duì)庫(kù)管人員行賄，更有甚者在草類藥材中摻雜大量沙土，在質(zhì)輕的藥材里面夾雜土塊瓦礫等。針對(duì)這些手段，庫(kù)房人員如果沒有良好的鑒別能力和工作責(zé)任心，僅僅憑借私人關(guān)系或藥材外表就讓藥材入庫(kù)，嚴(yán)重影響了臨床療效和損害了病人的利益，甚至?xí){到病人的生命安全。
1.2配方過程不嚴(yán)格
中藥配方是必須按照一定的比例進(jìn)行配方的，否則對(duì)飲片的質(zhì)量和療效影響非常大，甚至沒有任何醫(yī)療作用。中醫(yī)講究辨證用藥，即根據(jù)中藥本身的四氣五味、升降浮沉、歸經(jīng)等性能來(lái)選擇的。但是在具體用藥時(shí)，又必須根據(jù)病人的病情和實(shí)際情況，通過炮制使得藥性符合醫(yī)療的需要，因此炮制方法很大程度上就決定了療效。而基層醫(yī)院中，很多配方人員沒有很豐富的理論知識(shí)，更多的是依靠自己的土經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行配方，炮制。另外基層醫(yī)院中藥配方的過程沒有很好的監(jiān)督，從門診到配方及炮制可能是一個(gè)人也可能是多個(gè)人，而多個(gè)人容易引起誤解而造成所配置的飲片失效。
1.3信息管理程度不高
條件較好的醫(yī)院都實(shí)行了計(jì)算機(jī)管理，而基層醫(yī)院中藥房更多的是依靠人工管理。但是人工管理對(duì)于藥材的使用期限，當(dāng)前庫(kù)存，療效，注意事項(xiàng)等并不能保證熟記于心，更關(guān)鍵的是，幾乎所有的基層醫(yī)院中，其他部門，如掛號(hào)，劃價(jià)繳費(fèi)等都使用了信息管理［2］，但是中藥房的信息化卻相對(duì)落后，這樣的結(jié)果往往就是醫(yī)師開具書寫不規(guī)范，字跡不清晰的處方給藥房，藥師再進(jìn)行核對(duì)，降低了工作效率，也增大了出錯(cuò)的幾率。另外患者的基本信息并不能傳遞到藥房，使得藥師在發(fā)藥時(shí)存在一定程度不方便。
2管理對(duì)策
針對(duì)以上出現(xiàn)的問題，應(yīng)采取相應(yīng)的措施，如嚴(yán)格把關(guān)藥材入庫(kù)，嚴(yán)格監(jiān)督配方過程等。
2.1嚴(yán)保入庫(kù)質(zhì)量
首先需要建立藥庫(kù)的監(jiān)督管理機(jī)制，嚴(yán)格按照藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收。比如可以仿效中藥企業(yè)中對(duì)毒性藥材的管理，即對(duì)于入庫(kù)采取雙人簽字的辦法，這可以一定程度上防止人情交易，并提高對(duì)藥材的鑒別能力。另外對(duì)于中藥飲片，應(yīng)用一體化管理手段，逐步完善中藥房?jī)?nèi)部機(jī)構(gòu)的設(shè)置。有條件的基層醫(yī)院中藥房還可以逐步開展中藥臨床藥學(xué)工作，如建立中藥鑒定室等，通過有效的鑒定辦法，對(duì)藥材開展真?zhèn)?、?yōu)劣鑒定，對(duì)飲片含水量進(jìn)行測(cè)定等一些簡(jiǎn)單易行的理化、顯微鑒定工作。
2.2嚴(yán)格配方全過程
在基層醫(yī)院，一般是醫(yī)師開具處方，病人拿處方到中藥房配藥，然后將中藥飲片發(fā)給患者。中藥飲片是否嚴(yán)格按照醫(yī)師的處方進(jìn)行炮制，配藥人員是否能清晰地理解醫(yī)師的意圖都影響著飲片的療效，因此必須提高配方工作的質(zhì)量。為此配方人員必須首先要能很容易辨別各種藥材以及其君、臣、佐、使，然后正確閱讀處方并嚴(yán)格按照配方炮制藥品，這是保證飲片療效的關(guān)鍵。另外就是發(fā)藥時(shí)必須嚴(yán)格核對(duì)。不像西藥可以運(yùn)用包裝說(shuō)明識(shí)別，絕大部分患者不能辨別中藥，因此保證發(fā)藥準(zhǔn)確率也很重要，這可以采取多查多對(duì)制度。另外在調(diào)配處方時(shí)，需認(rèn)真?zhèn)渌帲匆?guī)定稱取，做到“稱準(zhǔn)分勻”。
2.3提高信息化程度
藥品信息化管理是聯(lián)系臨床醫(yī)師之間的紐帶，這樣藥房人員可以準(zhǔn)確了解藥品名稱、規(guī)格、價(jià)格、用法用量等數(shù)據(jù)，更安全的用藥。醫(yī)師將處方通過電子單據(jù)發(fā)給藥房，病人則根據(jù)收費(fèi)票據(jù)到藥房取藥，藥師對(duì)應(yīng)配方發(fā)貨，這樣提高了工作效率也保證了用藥的安全。
【參考文獻(xiàn)】
［1］蔡清宇.現(xiàn)代中藥房的細(xì)節(jié)管理［J］.首都醫(yī)藥,2007，(1):45.
［2］崔曉莉.中藥房信息化管理模式探討［J］.中國(guó)藥房,2007,(9):712.
藥品質(zhì)量，重于泰山。藥品是治病救人，預(yù)防疾病，保健身體的特殊物品，她的質(zhì)量問題直接關(guān)系到人們的身體健康甚至生命安全。醫(yī)院藥房應(yīng)對(duì)藥品的質(zhì)量高度重視，成立專門的藥事管理部門，對(duì)藥品的使用、審核、不良反應(yīng)監(jiān)控、上報(bào)、藥品質(zhì)量分析等問題進(jìn)行管理、指導(dǎo)、監(jiān)督。建立藥品合法資質(zhì)大難。藥品質(zhì)量的管理人員，必須具備執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱。藥劑技術(shù)工作人員必須具備藥劑士以上的技術(shù)職稱。任何與藥品有直接接觸的人員必須具備健康證明，并對(duì)每人建立健康檔案。
2、管理制度及操作記錄
管理制度主要包括：藥品購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)等管理制度，處方管理制度，拆零藥品管理制度，特殊藥品購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存、保管，使用管理制度，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，藥品質(zhì)量事故處理與報(bào)告制度，藥品質(zhì)量信息管理制度，“首供企業(yè)”和“首用品種”質(zhì)量審核制度，近效期藥品管理制度，不合格藥品管理制度，退換貨藥品管理制度，安全衛(wèi)生管理制度，人員健康管理制度，人員培訓(xùn)制度，服務(wù)質(zhì)量管理制度，中藥飲片購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)和出庫(kù)復(fù)核等20項(xiàng)管理制度。操作記錄主要包括：每批進(jìn)購(gòu)的藥品具有真實(shí)完整的購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收入庫(kù)記錄，品使用記錄、溫度記錄、拆零藥品記錄等。
3、藥品的采購(gòu)與驗(yàn)收
相對(duì)于一般商品而言，藥品因其特殊性決定了它的質(zhì)量問題容不得半點(diǎn)馬虎。因此，就藥品的采購(gòu)來(lái)說(shuō)，我們必須把好關(guān)，選購(gòu)藥品時(shí)，要采用集中招標(biāo)，從合法的供貨單位購(gòu)藥，以此來(lái)保障藥品的質(zhì)量。對(duì)供貨單位的合法資格要經(jīng)過仔細(xì)認(rèn)證，保證萬(wàn)無(wú)一失，特別是對(duì)品、、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊藥品，必須嚴(yán)格按照相關(guān)的管理規(guī)定，從具備相應(yīng)藥品生產(chǎn)資格的供貨商處購(gòu)貨。此外對(duì)首次合作的企業(yè)以及首次進(jìn)購(gòu)的藥品都要進(jìn)行嚴(yán)格的審核，對(duì)購(gòu)進(jìn)的藥品，管理人員需要逐一驗(yàn)收，并做好詳細(xì)的記錄，特殊藥品要進(jìn)行雙人或是多人多次檢驗(yàn)。
4、藥品的儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)
藥品的儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)要嚴(yán)格按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。例如：《中國(guó)藥典》2005版（二部）凡例，第11條對(duì)藥品貯藏條件規(guī)定：“貯藏項(xiàng)下的規(guī)定，系對(duì)藥品貯存與保管的基本要求，以下列名詞術(shù)語(yǔ)表示：遮光，系指用不透光的容器包裝，例如棕色容器或黑紙包裹的無(wú)色透明、半透明容器；密閉，系指將容器密閉，以防止塵土及異物進(jìn)入；密封，系指將容器密封以防止風(fēng)化、吸潮、揮發(fā)或異物進(jìn)入；熔封或來(lái)封，系指將容器熔封或用適宜的材料嚴(yán)封，以防止空氣與水分的侵入并防止污染；陰涼處，系指不超過20℃；涼暗處，系指避光并不超過20℃；冷處，系指2~10℃；常溫，系指10~30℃。[2]這就要求藥房工作人員在工作中必須做大細(xì)致、認(rèn)真，同時(shí)也要求醫(yī)院要及時(shí)配置相應(yīng)的各種設(shè)備，冷處需要配置冰箱、冷柜。為保障藥品的熔封，可以建設(shè)陰涼庫(kù)，陰涼庫(kù)中需要配置空調(diào)機(jī)、除濕機(jī)以及溫濕度計(jì)。同時(shí)要定制木質(zhì)柜架來(lái)存放藥品，保障藥品防止高度高于地面10cm，離四墻、屋頂超過30cm以上，同時(shí)在保障房間通風(fēng)透氣的前提下也要保障房間的避光。每月要定期安排專人對(duì)藥品進(jìn)行清點(diǎn)、整理，為節(jié)約成本以及保障藥品的使用質(zhì)量，要對(duì)保質(zhì)期在6個(gè)月的藥品進(jìn)行登記上報(bào)，避免過期失效，造成不必要的損失。
5、藥品的調(diào)配與使用
藥房調(diào)配使用藥品必須嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師的處方和醫(yī)囑中的內(nèi)容進(jìn)行，特殊藥品的調(diào)配使用必須要以專業(yè)處方為憑證，并及時(shí)、準(zhǔn)確的做好記錄，在藥物的調(diào)配使用時(shí)，藥劑人員首先要：查處方、查處方，對(duì)科別，對(duì)姓名，對(duì)年齡；查藥品，對(duì)藥名，對(duì)劑型，對(duì)規(guī)格，對(duì)數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀，對(duì)用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。在藥品發(fā)放中，處方鑒定人員和藥品調(diào)配人員需要及時(shí)簽名，處方要按照相關(guān)規(guī)定保存，藥品用量要按照相關(guān)規(guī)定配置，一般用藥配置1日用量，急診用藥配置3日用量，特殊情況可適當(dāng)增加用藥的時(shí)間配量。同時(shí)，對(duì)藥品的不良反應(yīng)要收集記錄，并及時(shí)上報(bào)給藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)部門。
6、重視藥房信息化管理
網(wǎng)絡(luò)是現(xiàn)代科技的產(chǎn)物，他給我們的工作生活都帶來(lái)了很大的便利，隨著醫(yī)院現(xiàn)代化、信息化的進(jìn)程加快，網(wǎng)絡(luò)已逐漸進(jìn)入醫(yī)院的各個(gè)部門，藥房可以積極利用網(wǎng)絡(luò)資源，對(duì)藥房的各種信息進(jìn)行管理，及時(shí)對(duì)全院的醫(yī)生、護(hù)士、以及病患提供最新的藥品信息，藥品信息主要包括：各種新型藥品；各種藥品的相關(guān)質(zhì)量信息；藥品搭配的各種禁忌；各種藥品使用的不良信息；以此來(lái)減少醫(yī)護(hù)人員以及病患在藥品使用中的錯(cuò)誤做法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)資源的共享，提高各個(gè)崗位的工作效率。
1.1一般資料：對(duì)我院2013年4月～2015年4月中藥房管理資料進(jìn)行分析，分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)我院近兩年的藥品盤點(diǎn)數(shù)據(jù)以年度平均值為基本單位進(jìn)行分析。兩組管理前藥品的存盤數(shù)量等差異不顯著（P>0.05），具有可比性。
1.2方法：通過隨機(jī)抽查的方式對(duì)醫(yī)院中藥房的藥品報(bào)損率、患者投訴率以及藥品賬目符合率等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。對(duì)照組（2013年4月～2014年4月）進(jìn)行常規(guī)中藥房管理，方法如下：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性的管理，維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)組（2014年4月～2015年4月）實(shí)施規(guī)范化管理，方法如下：①加強(qiáng)人員管理，提升專業(yè)技能。醫(yī)院中藥房在實(shí)施規(guī)范化管理時(shí)應(yīng)該及時(shí)調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)中藥專業(yè)人員。醫(yī)院中藥房應(yīng)該形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，以老帶新，加大培訓(xùn)的力度，并且在日常工作中更專業(yè)、更有效地和患者溝通交流；②完善中藥飲片采購(gòu)，控制飲片質(zhì)量。規(guī)范化管理時(shí)應(yīng)該把握中藥飲片的采購(gòu)質(zhì)量，隨時(shí)招標(biāo)，解決草藥價(jià)格不斷上升的問題。同時(shí)，中藥房硬件設(shè)施應(yīng)該完善，保證中藥飲片能更好地保存；③建立信息化管理體系。規(guī)范化管理過程中可以充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理，制定中藥處方模板，編制中藥代碼，從而降低醫(yī)師以及收款人的勞動(dòng)強(qiáng)度，提高工作準(zhǔn)確率。同時(shí)，發(fā)藥時(shí)應(yīng)該配備電腦和LED顯示屏呼叫系統(tǒng)，從而縮短患者排隊(duì)時(shí)間，提高患者滿意率；④加強(qiáng)煎藥室管理。中藥房和煎藥室存在著緊密的聯(lián)系。規(guī)范化管理過程中還應(yīng)該加強(qiáng)煎藥室管理，使得煎藥室管理逐步規(guī)范化、制度化，從而保證中藥湯劑的質(zhì)量。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：搜集的數(shù)據(jù)采用SPSS16統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料行T檢驗(yàn)，采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
本次研究中，實(shí)驗(yàn)組藥品報(bào)損率為2.1%，患者投訴率為0%，顯著低于對(duì)照組（藥品報(bào)損率為14.7%，患者投訴率為36%）（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組藥品賬目符合率為99.2%，顯著高于對(duì)照組（81.4%）（P<0.05）。
3討論
【關(guān)鍵詞】藥品管理體會(huì)
藥品管理是醫(yī)院藥劑科最基本的任務(wù)之一，隨著計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的普遍應(yīng)用，藥品管理更加規(guī)范化、科學(xué)化，所有藥品的數(shù)量管理和效期管理都納入了醫(yī)院信息系統(tǒng)。我院是一所二級(jí)甲等醫(yī)院，門診病人有限，住院部藥房藥品消耗量占到藥劑科藥品消耗總量的65%以上，故加強(qiáng)住院部藥房藥品數(shù)量和效期管理尤為重要。從實(shí)際來(lái)看，“管理在人”，沒有一定的管理手段，沒有相應(yīng)的措施與制度，沒有較高的人員素質(zhì)，藥品的數(shù)量和效期管理也難以收到良好的效果。
關(guān)注用藥動(dòng)態(tài)，做好領(lǐng)藥計(jì)劃
藥品的使用有其偶然性與必然性。偶然性在于病人，有了特殊的病人，就有偶然使用某些藥品的機(jī)會(huì)。特定的科室，特定的病人，用藥往往有其特定的必然性。此外，醫(yī)藥行業(yè)存在的一些不正之風(fēng)往往導(dǎo)致某些藥品的大量使用。必須關(guān)注每日或某一階段的用藥動(dòng)態(tài)，才能保證所領(lǐng)藥品數(shù)量的適宜性。在確保臨床供應(yīng)的前提下，對(duì)藥品的領(lǐng)用要做到有效、經(jīng)濟(jì)、有應(yīng)急能力。即既要保證有足夠的藥品滿足臨床所需，又要防止積壓，避免過期、變質(zhì)，造成浪費(fèi)；同時(shí)要有一定的解毒藥與搶救藥，以備急用。用藥動(dòng)態(tài)就成了領(lǐng)藥頻次、數(shù)量的依據(jù)。對(duì)于每日大量使用的藥品，可以整件藥品的倍數(shù)申領(lǐng)，以滿足臨床所需，尤其在長(zhǎng)假以前，為防止特殊情況，必須備夠充足的藥品應(yīng)急；對(duì)使用量不是太大或有效期短的藥品可少領(lǐng)；搶救藥品、解毒劑保證有一定的基數(shù)；新藥使用初期要少領(lǐng)，用量穩(wěn)定以后，根據(jù)其使用情況決定領(lǐng)用頻次及數(shù)量，最大限度避免藥品積壓和過期報(bào)損。
藥品擺放的科學(xué)化、合理化
藥品按劑型、藥理作用不同，科學(xué)分類擺放，在調(diào)劑使用時(shí)容易尋找，可有效避免調(diào)劑差錯(cuò)；更換藥品批號(hào)時(shí)，按效期遠(yuǎn)近分開擺放，注明“新批號(hào)”、“老批號(hào)”、“先發(fā)”、“后發(fā)”等醒目標(biāo)志，保證藥品使用連續(xù)性的同時(shí)，遵循“先進(jìn)先發(fā)”、“易變先發(fā)”、“后進(jìn)后發(fā)”的原則，既保證了必須作過敏試驗(yàn)藥品出現(xiàn)意外，保障醫(yī)療安全，又保證了“發(fā)陳儲(chǔ)新”，防止庫(kù)存藥品過期、浪費(fèi)；更換規(guī)格的藥品，須醒目地標(biāo)注新舊規(guī)格的不同，并提醒調(diào)劑人員注意；包裝相似、藥名易混淆的藥品最好分層、分處擺放。
嚴(yán)格按照操作規(guī)程調(diào)配藥品
嚴(yán)格按照《處方管理辦法》及《住院部藥房處方調(diào)劑操作規(guī)程》調(diào)配藥品是防止調(diào)劑差錯(cuò)，提高帳物相符率的最重要一環(huán)。藥劑人員在收到電腦配藥信息后，打印出配藥單，仔細(xì)審核，對(duì)打印內(nèi)容有疑問或發(fā)現(xiàn)有明顯錯(cuò)誤者，通知護(hù)士或聯(lián)系醫(yī)師，更改確認(rèn)藥品信息后再予調(diào)配；或品還須核對(duì)處方，完全無(wú)誤后，按照處方調(diào)劑操作規(guī)程，準(zhǔn)確調(diào)配藥品。調(diào)配完畢，由另一調(diào)劑人員再次核對(duì)藥品，二人簽字后交予護(hù)士核對(duì)簽字，確保無(wú)誤?？诜[藥牌除了簽字，程序類似。整個(gè)調(diào)劑過程嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”進(jìn)行，嚴(yán)禁一張?zhí)幏轿磁渫?，又?jīng)手調(diào)配另一張?zhí)幏健?/p>
關(guān)注在庫(kù)藥品的效期、質(zhì)量
住院部藥房負(fù)責(zé)人對(duì)于有效期在半年以內(nèi)的所有藥品每月作1次統(tǒng)計(jì)，詳細(xì)登記近期藥品的名稱、規(guī)格、單位、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號(hào)、有效期等；一方面聯(lián)系臨床醫(yī)師及時(shí)使用，一方面根據(jù)藥劑科其他分支部門的使用情況作相互調(diào)換或調(diào)出；做好在庫(kù)藥品的養(yǎng)護(hù)工作，嚴(yán)格按照其相應(yīng)的儲(chǔ)存條件保管藥品，密切關(guān)注室內(nèi)儲(chǔ)存條件，尤其是光線、溫濕度變化，必要時(shí)采取措施；對(duì)于發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量問題的藥品，及時(shí)查找原因，如果屬于原包裝破損、變質(zhì)、污染、短缺的，及時(shí)跟庫(kù)房人員反映，作退庫(kù)處理，屬自然報(bào)損的藥品及時(shí)在電腦上作報(bào)損處置，并予以登記報(bào)主管部門批準(zhǔn)后進(jìn)行銷毀。
及時(shí)、徹底盤點(diǎn)藥品
對(duì)于貴重藥品和特殊管理的品、，做到每日盤點(diǎn)，如有不符，查找原因并加以解決。盤點(diǎn)時(shí)間安排在每日上午擺藥完成之后，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決，其他藥品不定期抽盤。住院部藥房負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)每月月底的藥品全盤，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤，防止錯(cuò)盤、誤盤、漏盤。對(duì)于一些出入較大的品種，可參考同行的經(jīng)驗(yàn)［1］，作暫不輸入處理，待查明原因后再作實(shí)盤輸入。
建立藥品專人負(fù)責(zé)制
出于我院實(shí)際情況，住院部藥房負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)藥品出入庫(kù)的一切清單，包括入庫(kù)、記帳、科室領(lǐng)藥、處方出藥、報(bào)損、退藥、借入借出等，因此，建立專人負(fù)責(zé)制尤其重要。我們選配高年資、責(zé)任心強(qiáng)、富有犧牲精神、協(xié)調(diào)能力強(qiáng)的同志擔(dān)當(dāng)負(fù)責(zé)人，從而保證了出入庫(kù)及時(shí)、準(zhǔn)確，最終保證了盤點(diǎn)的帳物相符率。
小結(jié)
藥品數(shù)量和效期管理是衡量住院藥房調(diào)劑工作質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。完善的藥品領(lǐng)用、貯存、調(diào)配、發(fā)放及報(bào)損制度、良好的人員素質(zhì)、嚴(yán)格有效的獎(jiǎng)懲制度是保證我們做好住院藥房藥品管理的前提。我們認(rèn)為，良好的藥學(xué)習(xí)慣的養(yǎng)成，對(duì)于切實(shí)貫徹《處方管理辦法》，提高藥學(xué)人員的服務(wù)水平，保證藥品數(shù)量和效期的準(zhǔn)確性，提高藥品管理水平都有很好的保障和推動(dòng)作用［2］。
【參考文獻(xiàn)】
1資料與方法
1.1一般資料：由醫(yī)院指派的專業(yè)調(diào)查統(tǒng)計(jì)小組對(duì)中藥房2010年1月至2014年6月四年半時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的55例質(zhì)量管理問題資料登記進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，中藥房的工作人員協(xié)助調(diào)查統(tǒng)計(jì)。
1.2方法：回顧性分析中藥房管理中出現(xiàn)的55例因管理不當(dāng)而出現(xiàn)的事故，探明事故發(fā)生的原因并對(duì)原因進(jìn)行歸類，探索解決對(duì)策。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以構(gòu)成比例描述問題類型，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)。
2結(jié)果
對(duì)55例事故進(jìn)行分析、歸類和總結(jié)后，質(zhì)量管理問題類型構(gòu)成比見表1。通過表1可以看出中藥房管理事故主要原因有藥品質(zhì)量不合格、藥品倉(cāng)庫(kù)管理不達(dá)標(biāo)、藥品加工炮制粗糙、中藥配方不嚴(yán)格、中藥信息管理落后和人事管理制度不健全六個(gè)因素。本文針對(duì)這六個(gè)引起中藥房管理事故的因素，分別提出相應(yīng)的對(duì)策。
3討論
3.1質(zhì)量管理存在問題的原因分析
3.1.1藥品質(zhì)量不合格：①中藥房進(jìn)購(gòu)中藥材時(shí)對(duì)藥品質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)，采購(gòu)人員不負(fù)責(zé)任，沒有分辨清楚藥材中摻入的劣質(zhì)藥、失效藥和低價(jià)藥，沒有察覺販藥商家在藥材中加進(jìn)的化學(xué)物質(zhì)；②中藥房采購(gòu)人員中藥藥材知識(shí)掌握欠缺，對(duì)藥品成色、重量、藥性等方面了解甚少；③采購(gòu)人員從中作弊，為賺取利益而購(gòu)進(jìn)質(zhì)量差的藥材。
3.1.2藥品倉(cāng)庫(kù)管理不達(dá)標(biāo)：①藥材進(jìn)倉(cāng)出倉(cāng)秩序混亂，沒有嚴(yán)格的藥材出入秩序，沒有登記制度；②藥材藥品無(wú)計(jì)劃進(jìn)購(gòu)，倉(cāng)庫(kù)內(nèi)部藥材積壓；③沒有嚴(yán)格按照各種藥材所需的存儲(chǔ)條件放置藥材，在溫度、濕度、通風(fēng)、光照等多方面缺乏常識(shí)；④在藥物存放期間，防火、防盜、防蟲和防變質(zhì)方面管理措施缺乏；⑤倉(cāng)庫(kù)內(nèi)部藥材藥品存放秩序混亂，出現(xiàn)藥材摻雜的現(xiàn)象，這樣不但會(huì)影響藥物治療效果，還可能會(huì)威脅治療安全，造成醫(yī)療事故[2]。
3.1.3藥品加工炮制粗糙：中藥藥材的加工炮制是一道很重要的工序，它在很大程度上影響藥效的發(fā)揮，若藥材在炮制加工時(shí)粉碎程度不合格，則藥材中的有效成分則不能充分析出，從而影響患者藥物治療效果。通常問題出現(xiàn)在藥品加工炮制人員在工作時(shí)認(rèn)真程度不夠，或者是對(duì)每種藥材的加工程序沒有很好地了解。
3.1.4中藥配方不嚴(yán)格：①中藥房的配藥人員中醫(yī)藥理論知識(shí)掌握不足，不重視藥量的增減；②在抓藥時(shí)由于粗心大意容易出現(xiàn)抓錯(cuò)藥斗、配錯(cuò)藥的現(xiàn)象。
3.1.5中藥信息管理落后：在傳統(tǒng)管理模式中，由于中醫(yī)醫(yī)師手寫處方的字跡潦草，難以辨認(rèn)，藥材、藥量經(jīng)常拿捏不準(zhǔn)。傳統(tǒng)管理模式效率低下，浪費(fèi)了大量人力物力財(cái)力。
3.1.6人事管理制度不健全：中藥房沒建立起嚴(yán)格的健全的管理制度，各個(gè)崗位上的工作人員缺乏責(zé)任心和職業(yè)道德，許多倉(cāng)庫(kù)出納工作者為了謀取一些私利，購(gòu)進(jìn)劣質(zhì)藥材，行為極端惡劣；中藥房工作者中藥材知識(shí)常識(shí)缺乏，沒有良好的學(xué)習(xí)心態(tài)和服務(wù)心態(tài)。
3.2存在問題的對(duì)策
3.2.1藥品質(zhì)量不合格：實(shí)行藥品出納人員工作透明制度，加強(qiáng)監(jiān)督力度，實(shí)施藥品安全質(zhì)量問題責(zé)任追問制度，嚴(yán)格建立起藥材采購(gòu)和驗(yàn)收機(jī)制，定期對(duì)藥品質(zhì)量進(jìn)行專業(yè)審查，保障無(wú)劣質(zhì)藥、無(wú)失效藥、無(wú)化學(xué)成分添加藥。
3.2.2藥品倉(cāng)庫(kù)管理不達(dá)標(biāo)：建立系統(tǒng)的藥品倉(cāng)庫(kù)管理制度，倉(cāng)庫(kù)藥材的進(jìn)出明確登記，內(nèi)部存放嚴(yán)格有序，嚴(yán)禁藥材混雜現(xiàn)象。為倉(cāng)庫(kù)管理人員開設(shè)中藥材管理的相關(guān)課程，要求每一位管理員對(duì)藥材的性狀、成色、藥效、保質(zhì)期、貯存方式等各個(gè)細(xì)節(jié)有精準(zhǔn)的掌握[3]。
3.2.3藥品加工炮制粗糙：對(duì)藥品加工炮制人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并建立藥品加工考核制度，定期對(duì)藥品加工人員進(jìn)行理論和實(shí)踐兩方面的考試。保證加工人員對(duì)每一種藥材的加工程序了如指掌。
3.2.4中藥配方不嚴(yán)格：強(qiáng)調(diào)配方人員的自覺性，確保藥方的藥材配比科學(xué)合理，加強(qiáng)監(jiān)督工作，抓藥時(shí)不出現(xiàn)差錯(cuò)。
3.2.5中藥信息管理落后：網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)普遍應(yīng)用到生產(chǎn)生活中的各個(gè)領(lǐng)域，在中藥房的管理中利用信息網(wǎng)絡(luò)制度來(lái)加強(qiáng)管理十分有必要。引進(jìn)信息技術(shù)，更新中藥房管理模式。中藥房各個(gè)崗位連成一個(gè)整體，各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)聯(lián)系，提高工作效率。
在醫(yī)院中，門診是較為關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，患者通過門診部門進(jìn)行取藥、付費(fèi)，門診工作人員通過計(jì)算機(jī)可以獲取藥庫(kù)工作人員事先輸錄好的藥品的信息，自動(dòng)獲取藥品名稱、價(jià)格、規(guī)格等，根據(jù)患者的處方進(jìn)行取藥，核對(duì)好藥品之后，通過計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成藥品清單，統(tǒng)一劃價(jià)。計(jì)算機(jī)能夠?yàn)樗幏刻峁┧幏扛黝愃幤返谋P點(diǎn)、報(bào)損等情況。在沒有進(jìn)行計(jì)算機(jī)化時(shí)，患者住院期間的藥品均由護(hù)士代領(lǐng)，出院時(shí)，往往不能清楚自己到底用了哪些藥，常引發(fā)不必要的矛盾，采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理后，患者可以根據(jù)清單一一核對(duì)，清楚知道自己用了哪些藥，總共花費(fèi)多少錢，增強(qiáng)雙方之間的信任，避免出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。
2規(guī)范藥房計(jì)算機(jī)管理的措施
通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，能夠極大提高藥品核算的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，這也對(duì)醫(yī)院和相關(guān)工作人員提出了更高的要求。
2.1加強(qiáng)相關(guān)人員的知識(shí)培訓(xùn)
在藥房管理中，工作人員必須對(duì)藥品和計(jì)算機(jī)都有一定的了解，能夠熟練操作計(jì)算機(jī)，根據(jù)計(jì)算機(jī)所輸出的相關(guān)信息進(jìn)行判斷和調(diào)配。對(duì)于藥劑科的工作人員而言，不僅需要掌握計(jì)算機(jī)的相關(guān)操作，還需要承擔(dān)藥品計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的主體工作。通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)藥品的不良反應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)，編制科學(xué)的信息咨詢系統(tǒng)，確保每個(gè)環(huán)節(jié)都能夠有記錄可查，每一種藥品都能查到來(lái)源、產(chǎn)地、保質(zhì)期、具體去向等。
2.2建立相關(guān)管理制度
在藥品的管理過程當(dāng)中，需要建立系統(tǒng)的、規(guī)范化的制度，各部門、各環(huán)節(jié)相互聯(lián)系、相互制約，杜絕利用手中職權(quán)謀取私利的行為。同時(shí)將責(zé)任細(xì)化，落實(shí)到人，明確相關(guān)工作人員的職責(zé)，普通的工作人員僅限查詢和統(tǒng)計(jì)的權(quán)力，對(duì)盤點(diǎn)、清算等專職人員，其工作應(yīng)有相關(guān)部門批準(zhǔn)，記錄其操作信息。此外，還應(yīng)規(guī)范藥品管理人員的相關(guān)操作，嚴(yán)格按照相關(guān)操作和說(shuō)明執(zhí)行，防止藥品污染和職務(wù)虛無(wú)。
3結(jié)束語(yǔ)
【關(guān)鍵詞】消化道腫瘤食管癌胃癌中醫(yī)藥治療
前言
消化道腫瘤作為最常見的惡性腫瘤，目前仍嚴(yán)重威脅著人類健康。自上世紀(jì)70年代以來(lái)，有關(guān)中醫(yī)藥防治消化道腫瘤的基礎(chǔ)理論、臨床實(shí)踐等方面有了很大的進(jìn)展，取得了一定的成果。本文查閱了30年來(lái)有關(guān)消化道腫瘤文獻(xiàn)報(bào)道共800余篇，經(jīng)整理回顧如下。
基礎(chǔ)理論研究
(一)舌象研究
食管癌食管癌病人舌象的變化與病情密切相關(guān)。李佩文等［1］通過對(duì)500例食管癌患者觀察發(fā)現(xiàn)：不同病期患者，其舌質(zhì)表現(xiàn)存在有顯著性差異（P＜0.01）。早期癌以淡紅舌為主，紫舌僅占28.4%。病至中期和晚期，淡紅舌比例遞減，而紫舌比例遞增，晚期癌腫紫舌占45.5%，與此同時(shí)，淡白舌比例亦隨著疾病發(fā)展而依次遞增。食管癌組黃厚膩苔及白厚膩苔者明顯高于對(duì)照組，而薄白苔則明顯低于對(duì)照組。孫善琳等［2］觀察了128例食管癌患者的舌象，發(fā)現(xiàn)早期多為薄白膩苔，中期或中晚期可見龜裂舌，舌質(zhì)青紫色或紅絳舌多見，晚期則青紫舌，瘀點(diǎn)、瘀斑更加明顯。在放射治療后，對(duì)舌質(zhì)的影響較大，如紅舌程度加深或轉(zhuǎn)為絳舌，提示放療反應(yīng)較重；對(duì)放療無(wú)效者，舌紫程度加深，反之舌紫程度減輕。舌質(zhì)由紫轉(zhuǎn)淡紅或晦暗轉(zhuǎn)明潤(rùn)，舌苔由厚轉(zhuǎn)薄或由無(wú)苔轉(zhuǎn)薄白苔，示病有轉(zhuǎn)機(jī)，反之為逆。舌紫的加深程度可反映腫瘤的惡化程度；紅舌的加深常提示有放療副作用。
李天海［3］對(duì)30例食管癌患者的舌尖微循環(huán)進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)食管癌患者菌狀微血管中血色暗紅，血流緩慢，襻頂瘀血，表明有血瘀現(xiàn)象，與正常人組比較差異非常顯著（P＞0.01）。
胃癌胃癌病人的舌質(zhì)變化與病情的輕重有密切關(guān)系，周阿高等［4］對(duì)107例胃腫瘤患者的舌象進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)胃癌病人舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)者占58.9％（63/107），而且胃癌病人的紫舌陽(yáng)性率并不隨著年齡的增加而增高（P＞0.05），而是與病情的輕重有一定的關(guān)系，IV期胃癌患者的紫舌陽(yáng)性率高達(dá)60％，II、III期也超過50％；胃癌病人的舌象變化與高凝狀態(tài)有密切的關(guān)系，63例舌質(zhì)紫暗者4項(xiàng)血凝指標(biāo)（抗凝血酶III、血漿纖維結(jié)合蛋白、纖溶總活力、因子VIII相關(guān)抗原）與正常人比較，均有非常顯著的差異（P＜0.001）。而44例非舌質(zhì)紫暗者3項(xiàng)血凝指標(biāo)有顯著差異（P＜0.001），舌質(zhì)紫暗者與非舌質(zhì)紫暗者比較，2項(xiàng)血凝指標(biāo)（抗凝血酶III、纖溶總活力）也有顯著差異（P＜0.05）。上述結(jié)果說(shuō)明胃癌病人的紫暗舌和高凝狀態(tài)是疾病所致，是腫瘤血瘀病機(jī)的依據(jù)，也是臨床運(yùn)用活血化瘀法治療胃腫瘤的依據(jù)之一；舌質(zhì)與血凝指標(biāo)密切相關(guān)，都可以作為胃腫瘤診斷血瘀證的重要手段。
范德榮等［5］對(duì)168例胃癌患者的舌象進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)胃癌患者紫舌（包括紅紫、淡青紫、青紫）陽(yáng)性率達(dá)70.8%（119/168），而健康人的紫舌陽(yáng)性率僅占12.5%(25/200)，二組差異非常顯著（P＜0.001）。健康人組淡紅舌占70％（140/200），胃癌組僅占5.4%(9/168)，P＜0.001。健康人組瘀點(diǎn)瘀斑的陽(yáng)性率為3.5%(7/200)，而胃癌組為29.2%（49/168），P＜0.001。晚期胃癌淡白舌者，瘀斑和瘀點(diǎn)多且面積大。健康人組薄苔占76.5%（153/200），胃癌組僅占26.2%(44/168);胃癌組剝苔占8.9%(15/168)，健康人組占1％（2/200），P＜0.001；健康人組黃苔占14.5%(39/200)，胃癌組占39.3%(66/168)，P＜0.001；胃癌組有灰黑苔和光剝苔者占7.7%(13/168)，健康人組則無(wú)，P＜0.001；健康人組裂紋舌占1.5%(21/200)，胃癌組裂紋舌占20.8%(35/168)，P＜0.001。以上說(shuō)明舌象的變化對(duì)胃癌的診斷具有重要的參考價(jià)值，對(duì)于40歲以上有消化道癥狀或患有慢性萎縮性胃炎等癌前病變者，若見紫舌、剝苔以及舌邊或舌下有瘀斑或瘀點(diǎn)等血瘀征象者，在排除其他疾患后，應(yīng)高度懷疑有胃癌的可能性。
王莉等［6］觀察了106例胃癌患者舌苔脫落細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)100例正常人舌上皮細(xì)胞分布多數(shù)比較均勻，背景清晰，白細(xì)胞數(shù)較少；胃癌患者以厚苔最多（厚白、厚黃苔）占59%，厚苔角化細(xì)胞明顯增多，可能與絲狀過度增殖有關(guān)，剝苔的形成主要由于絲狀萎縮，所以舌上皮細(xì)胞數(shù)減少，有較多中層細(xì)胞，可見舌上皮細(xì)胞變化與舌苔變化相一致。12例手術(shù)后病情明顯好轉(zhuǎn)的患者，隨著舌象的好轉(zhuǎn)，舌上皮細(xì)胞也趨于正常，角化程度降低，小角化細(xì)胞明顯減少或消失，個(gè)別舌象雖無(wú)明顯變化，但舌上皮細(xì)胞明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明胃癌患者舌上皮細(xì)胞變化與病情變化有一定關(guān)系，且比觀察舌象更敏感。
胃癌及癌前病變的舌象變化有一定的規(guī)律，諸兆虎等［7］觀察了100例胃癌和200例癌前病變，發(fā)現(xiàn)早期胃癌患者舌質(zhì)多無(wú)變化或見紫暗，苔多白膩，部分出現(xiàn)裂紋舌，舌象并無(wú)特異性；中晚期胃癌患者舌質(zhì)青紫或淡白，多見花剝苔或厚膩苔及裂紋舌，隨著病情的進(jìn)展裂紋加深，瘀舌明顯，而癌前病變的舌象變化介于胃癌組與淺表性胃炎組之間，無(wú)特異性。姚保泰等［8］觀察了14只胃癌前病變大鼠舌象，發(fā)現(xiàn)空白組15只大鼠以苔薄白、質(zhì)淡紫為主，造模組以少苔或無(wú)苔、質(zhì)紫暗或有瘀斑為主，P＜0.001；造模組舌毛細(xì)血管個(gè)數(shù)及瘀血情況明顯大于空白組，P＜0.001；空白對(duì)照組大鼠舌內(nèi)毛細(xì)血管多為2～3個(gè)，造模組多為4～5個(gè)且有瘀血，P＜0.001，說(shuō)明胃粘膜癌前病變大鼠的舌象也提示血瘀證。
（二）病機(jī)研究
劉嘉湘［9］認(rèn)為正氣虛損不僅是腫瘤發(fā)生的根本原因，而且也是腫瘤發(fā)展和變化的關(guān)鍵，他倡導(dǎo)在治療各類腫瘤過程中以扶正為主，審證求因，而非簡(jiǎn)單地加用黨參、黃芪、當(dāng)歸等滋補(bǔ)之品。邱佳信［10］認(rèn)為胃癌的形成與脾虛密切相關(guān)，治療以健脾為主，配合清熱解毒、軟堅(jiān)化痰的中藥。周阿高等［11］提出正虛血瘀是中晚期胃癌的基本病機(jī)，因此，扶正活血是治療的重要方法。魏品康［12］認(rèn)為痰濁是胃癌生成的物質(zhì)基礎(chǔ)，治療注重消痰散結(jié)、解毒祛瘀，沿用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段和藥理研究，臨證推崇以毒攻毒之劑。
余桂清［13］認(rèn)為脾腎兩虛是胃腸道腫瘤的基本特征，倡導(dǎo)健脾益腎法治療胃腸道腫瘤。王緒鰲［14］認(rèn)為濕熱、熱毒是大腸癌的主要特征，主張運(yùn)用清熱解毒、以毒攻毒的方法治療大腸癌。
（三）治則研究
扶正培本法能提高機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫，改善骨髓造血功能，調(diào)整機(jī)體內(nèi)分泌代謝和物質(zhì)代謝，減輕放化療的毒副反應(yīng)，有些方藥同時(shí)具有抑瘤、控制癌細(xì)胞浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移作用。趙愛光等［15］研究四君子湯在體內(nèi)誘導(dǎo)移植性人胃癌細(xì)胞凋亡作用，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的凋亡指數(shù)與對(duì)照組比較有明顯提高（P＜0.01），提示：四君子湯在裸鼠體內(nèi)有一定抑瘤作用，可能與宿主免疫功能的調(diào)節(jié)有關(guān)。劉靜［16］將62例進(jìn)展期胃癌術(shù)后患者分為治療組(健脾益氣組)32例和對(duì)照組(非健脾組)30例,觀察治療后的生存率和外周血紅細(xì)胞、血紅蛋白值共6個(gè)月。治療組治療后1年、3年、5年生存率高于對(duì)照組,外周血紅細(xì)胞、血紅蛋白值顯著增高(P＜0.05)。因此認(rèn)為健脾中藥可以提高胃癌術(shù)后患者的生存率,延長(zhǎng)生存期,其機(jī)理可能是增加紅細(xì)胞、血紅蛋白的數(shù)量,從而提高機(jī)體的免疫水平。劉升翔［17］以扶正法為主（黃芪、黨參、白術(shù)、生米仁、甘草、石見穿、白花舌蛇草、冬凌草等）結(jié)合化療治療60例食道、賁門癌病人，與33例單純化療病人比較，平均生存期治療組為46.4個(gè)月，對(duì)照組為28.2個(gè)月。
清熱解毒法能直接或間接地抑制癌細(xì)胞，它不等同于西醫(yī)的抗菌退熱功效，除祛邪解毒消炎外，部分藥物有促進(jìn)機(jī)體免疫功能，同時(shí)對(duì)化療有增效的作用［18］。湯銘新［19］用中藥復(fù)方天仙膠囊治療48例食管癌、胃癌患者，結(jié)果表明好轉(zhuǎn)率為2.1%，瘤體穩(wěn)定率為83.3%，并減輕癌痛，提高巨噬細(xì)胞吞噬率吞噬指數(shù)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了復(fù)方天仙膠囊對(duì)小鼠移植性腫瘤生長(zhǎng)有明顯抑制作用。李寶元等［20］探討了以清熱解毒為主的中藥白龍片（白英、龍葵、當(dāng)歸等）與HMBA對(duì)人胃癌不同周期細(xì)胞癌基因與抑癌基因表達(dá)調(diào)控的影響，表明中藥白龍片對(duì)癌基因和抑癌基因的調(diào)節(jié)作用基本與誘導(dǎo)分化劑HMBA相似，且中藥白龍片的作用優(yōu)于HMBA，從分子水平探討了中藥復(fù)方抗癌藥物的特性。
活血化瘀法主要能改善機(jī)體微循環(huán)，增加血管通透性，改善血液高凝狀態(tài)并有一定的消炎和免疫作用。陳健民［21］對(duì)440例癌癥患者作了血液流變性觀察，其中胃癌血液流變性指標(biāo)異常率82.7%，賁門癌異常率95.5%，呈現(xiàn)出不同程度的血液高粘狀態(tài)，并觀察活血化瘀系列方劑芎龍湯（川芎、地龍、葛根、三棱等）治療226例癌癥，結(jié)果表明該方能改善血液高粘狀態(tài)，其有效率為56.2%。周阿高［22］對(duì)140例胃癌患者作了手術(shù)前后的血瘀證研究，發(fā)現(xiàn)胃癌患者有較高的紫舌陽(yáng)性率和處于明顯的高凝狀態(tài)，且與病理分期有關(guān)，提示胃癌與中醫(yī)血瘀密切相關(guān)，并可作為判斷病情輕重和預(yù)后的有效客觀指標(biāo)。周阿高［23］運(yùn)用小金丹加減為主（馬錢子、當(dāng)歸、制乳香、制沒藥、地龍等）治療晚期胃癌術(shù)后44例，可明顯提高胃癌患者1年、2年生存率。
消痰散結(jié)法除積消瘤，化痰軟堅(jiān)，能抑制腫塊的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，抑制癌細(xì)胞中粘附分子的表達(dá)，配合放化療有增效作用。王建平等［24］觀察消痰散結(jié)方（半夏、南星、茯苓、枳實(shí)、陳皮、炙甘草等）對(duì)裸鼠胃癌細(xì)胞組織中胃癌細(xì)胞粘附分子Ecad表達(dá)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方對(duì)胃癌細(xì)胞的抑制可能和影響粘附分子的表達(dá)有關(guān)。陳亞琳等［25］進(jìn)一步探討消痰散結(jié)方對(duì)胃癌組織中P21ras及P185蛋白表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)中藥組與化療組(5Fu腹腔注射)無(wú)顯著性差異。
臨床治療研究
(一)延長(zhǎng)生存期
張長(zhǎng)武等［26］運(yùn)用華蟾素清熱解毒、消腫止痛，聯(lián)合化療治療晚期胃癌35例，對(duì)照組32例，結(jié)果治療組完全緩解2例，部分緩解22例，穩(wěn)定8例，惡化3例，總有效率68.6%（P＜0.05）。周阿高等［27］運(yùn)用扶正活血抗癌方（黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、生地、沙參等）治療中晚期胃癌術(shù)后35例，對(duì)照組（服用陳皮、川樸、砂仁、谷麥芽等）34例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者T淋巴細(xì)胞的免疫功能明顯好轉(zhuǎn)，且生存期延長(zhǎng),提高了3年生存率。蔡明明［28］生半夏、炙天龍、急性子、石打穿、降香、參三七制成的食道合劑治療晚期食管、賁門癌32例，以期達(dá)到逐痰散結(jié)、活血通竅的目的，結(jié)果表明好轉(zhuǎn)10例，穩(wěn)定12例，無(wú)效10例，有效率達(dá)69%。
(二)控制并發(fā)癥
癌性疼痛在中晚期胃癌患者中，50%以上會(huì)出現(xiàn)中等程度甚至重度疼痛。中醫(yī)藥控制癌痛臨床療效肯定，具有給藥途徑多樣化，止痛作用持久，祛邪不傷正，無(wú)成癮性的特點(diǎn)。劉如瀚等［29］報(bào)道用手拈散（玄胡、沒藥、香附、五靈脂）加味灌腸治療胃癌疼痛30例，對(duì)照組15例，結(jié)果顯示：二組顯效率分別為33.3%、20%（P＞0.05），總有效率分別為90%、60%（P＜0.05）。
癌性消化道梗阻李玉蘭等［30］自擬中藥（黨參、黃芪、白術(shù)、白芍、苡仁、甘草、制半夏、半枝蓮等）治療晚期食管、賁門癌梗阻30例，梗阻緩解率可達(dá)73%。孟偉等［31］治療食管、賁門癌術(shù)后胃排空障礙患者20例，采用復(fù)方大承氣湯（川樸、萊菔子、枳實(shí)、桃仁、芒硝、赤芍、大黃），結(jié)果治療組進(jìn)食時(shí)間6～13天，對(duì)照組為9～30天，有極顯著差異（P＜0.01）。說(shuō)明復(fù)方大承氣湯能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，縮短胃排空障礙時(shí)間。
癌性轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)中晚期腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)是一個(gè)復(fù)雜的多階梯過程，腫瘤細(xì)胞從原發(fā)瘤的增殖生長(zhǎng)到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的形成需要經(jīng)過漫長(zhǎng)的行程［32］，中醫(yī)藥的介入，提供了阻斷腫瘤轉(zhuǎn)移的治療、預(yù)防手段。卜平［33］對(duì)32例胃癌術(shù)后患者投以扶正化瘀中藥六君子散、桂枝茯苓丸合用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6個(gè)月后，中藥組癌性轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率明顯減低（P＜0.01）。張克明等［34］采用扶正祛邪中藥（黃芪、太子參、白術(shù)、半枝蓮、白花蛇舌草、菝葜等）防治20例賁門癌根治術(shù)后，間隔化療的20例對(duì)照組對(duì)照，結(jié)果治療組1年、3年、5年復(fù)發(fā)率為30.8%、52.6%、100%；對(duì)照組為59.1%、100%、100%。中醫(yī)藥防治腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)療效確切。
癌性腹水腫瘤患者機(jī)體免疫力低下，尤其是中晚期，全身狀況差，根據(jù)中醫(yī)辨證，此階段氣血虛弱、腎氣衰退。文獻(xiàn)報(bào)道，王維平等［35］采用中藥（黃芪、白術(shù)、茯苓、澤瀉、莪術(shù)、地龍、壁虎等）結(jié)合腹腔內(nèi)用藥治療晚期胃癌、腸癌所致的癌性腹水20例，結(jié)果治療組腹水消退效果、生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。辛獻(xiàn)運(yùn)等［36］采用中藥提取物欖香烯乳（含莪術(shù)油）與順鉑交替腹腔注射治療胃癌腹水29例，總有效率達(dá)82.8%，提示莪術(shù)油具有免疫保護(hù)及促白細(xì)胞生成、抑菌消炎的作用。
癌性發(fā)熱癌性發(fā)熱多為頑固性發(fā)熱，缺乏特異性治療，中醫(yī)辨證屬陰虛潮熱、氣虛發(fā)熱，治以益氣養(yǎng)陰，滋陰潛陽(yáng)之法。于爾辛［37］治療腫瘤熱，采用中藥辨證方加辛涼解毒的清水豆卷（臨床劑量為15～30克）、淡豆豉（10～15克），使邪毒自腠理而出，臨床往往奏效。
（三）減輕毒副作用
對(duì)于消化道腫瘤，目前臨床多用手術(shù)切除結(jié)合化療抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞的方法，由于化療藥物毒性大，常易產(chǎn)生毒副作用，如骨髓抑制等。中醫(yī)藥能減少化療藥物的毒性，改善全身狀況，調(diào)動(dòng)機(jī)體的抗癌能力。
李乃卿等［38］應(yīng)用參芪注射液配合化療可以減輕化療藥物的毒副作用、增加體重、保護(hù)機(jī)體的造血功能、提高機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，且能提高化療造型小鼠的抑瘤率和延長(zhǎng)生存期。寧春紅［39］運(yùn)用健脾益腎方劑（黨參、白術(shù)、菟絲子、補(bǔ)骨脂、女貞子、杞子等）治療180例晚期胃癌術(shù)后化療患者，對(duì)照組146例，結(jié)果完成全程化療的治療組為95%，對(duì)照組為79%，全身及消化道反應(yīng)、血象變化、免疫功能指標(biāo)均明顯好于對(duì)照組。于慶生等［40］對(duì)胃癌術(shù)后6小時(shí)早期給予中藥（黃芪、大黃、枳實(shí)、丹參、黨參、木香）治療，結(jié)果顯示，二組術(shù)后并發(fā)癥、血象無(wú)明顯改變，但早期應(yīng)用中藥，治療組全身營(yíng)養(yǎng)狀況改善明顯高于對(duì)照組。提出了胃癌術(shù)后早期中藥干預(yù)的可行性。張慶荃等［41］對(duì)74例晚期消化道腫瘤患者均采用微量化療藥物和白花蛇舌草注射液介入治療，結(jié)果患者臨床癥狀均有明顯緩解，總有效率為68.9%,幾乎未出現(xiàn)化療毒副反應(yīng)癥狀。
（四）癌前病變的防治
從上世紀(jì)80年代中期，人們已把防治消化道腫瘤的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到癌前病變的治療上，應(yīng)用健脾益氣、清熱解毒、活血化瘀、軟堅(jiān)化結(jié)的中醫(yī)治則，無(wú)論是臨床前瞻性觀察還是實(shí)驗(yàn)研究，都能顯示出中藥具有顯著的防治癌前病變的作用，從而降低消化道腫瘤的發(fā)生率［42］。張子理［43］把68例胃癌前病變辨證分成脾胃虛寒、肝胃不和、脾虛氣滯三型，分別投以黃芪建中湯、四逆散、香元枳術(shù)湯加減，報(bào)道臨床總有效率為94.12%，中度以上胃潰瘍總有效率58.14%，胃粘膜腸化生總有效率64.0%。
于祥藝［44］用化生平（黃芪、黨參、丹參、蚤休、蒲公英、三七、白及等制成濃縮合劑）治療100例胃癌前狀態(tài)患者，對(duì)照組100例用慶大霉素6個(gè)月后二組療效比較均有顯著差異（P＜0.01）。胡鴻毅等［45］觀察益氣化瘀的胃祺飲阻斷慢性萎縮性胃炎合并胃癌前病變的抗增殖作用，與葉酸組對(duì)照，結(jié)果表明中藥組能明顯阻斷化學(xué)致癌物對(duì)粘膜的炎癥損傷，改善癌前病變組織粘膜萎縮和不典型增生程度。通過改善胃癌前病變患者氣虛血瘀的病理基礎(chǔ)，降低病變組織增殖水平，誘導(dǎo)細(xì)胞正常凋亡，從而對(duì)胃癌前病變細(xì)胞的增殖有良好的阻斷作用。
【參考文獻(xiàn)】
1李佩文，等.食管賁門癌患者500例舌象觀察［J］.中醫(yī)雜志，1982，9：23～25.
2孫善琳，等.128例食管癌患者的舌象觀察與分析［J］.四川中醫(yī)，1988，(10)：12.
3李天海.舌診在食管賁門癌防治中的應(yīng)用［J］.河北中醫(yī)，1988，(6)：31～34.
4周阿高，等.胃腫瘤患者4項(xiàng)觀察指標(biāo)相關(guān)性探討［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志2000，(6)：327～329.
5范德榮，等.胃癌患者舌象與病機(jī)分析［J］.中醫(yī)雜志，1991，(10)：610～611.
6王莉，等.106例胃癌患者舌苔脫落細(xì)胞觀察［J］.山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，(4)：258～260.
7諸兆虎，等.胃癌及“癌前病變”的舌象分析與探討［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1985，(1)：29.
8姚保泰，等.萎縮康沖劑對(duì)實(shí)驗(yàn)性胃癌前病變大鼠舌與胃粘膜的影響［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1999，(10)：30～33.
9趙麗紅.劉嘉湘教授扶正法治療腫瘤經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1995，22（3）：101.
10邱佳信.健脾法為主治療晚期胃癌的探討［J］.中醫(yī)雜志，1992，33（8）：23.
11周阿高，等.254例惡性腫瘤患者正虛血瘀病機(jī)的研究［J］.中國(guó)腫瘤，2002，11(6)：333.
12李相勇.魏品康治療胃癌經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2001，42（5）：266.
13余桂清.中西醫(yī)結(jié)合治療胃癌進(jìn)展［J］.腫瘤防治研究，1986，13（4）：211.
14王緒鰲.老年腸癌的中醫(yī)藥治療［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)。1986，(1)：21.
15趙愛光，等.四君子湯誘導(dǎo)裸小鼠移植性人胃癌細(xì)胞凋亡的初步研究［J］.癌癥，2001，20（2）：164.
16劉靜.健脾中藥治療胃癌術(shù)后患者的臨床觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志，2003，(7)：21～24.
17劉升翔.中醫(yī)藥結(jié)合化療治療晚期食管癌60例［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1993，(8)：487～488.
18邱德文.近年來(lái)中醫(yī)藥防治癌癥概況［J］.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，16（3）：49～52.
19湯銘新.中藥復(fù)方天仙膠囊抑制小鼠腫瘤的實(shí)驗(yàn)研究和治療食管癌胃癌臨床觀察［J］.中國(guó)腫瘤臨床，1990，17(1)：28～31.
20李寶元，等.中藥白龍片與HMBA對(duì)人胃癌不同周期細(xì)胞癌基因與抑癌基因表達(dá)調(diào)控的共性研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21（4）：286～290.
21陳健民.癌癥患者血液高粘狀態(tài)與活血化瘀治療［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1985，5（2）：89.
22周阿高.140例胃部惡性腫瘤患者手術(shù)前后和死亡前血瘀證研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1990，10（9）：540.
23周阿高.小金丹加減為主治療中晚期胃癌術(shù)后患者療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1990，10（6）：343.
24王建平，等.消痰散結(jié)方對(duì)MKN45人胃癌細(xì)胞ECad表達(dá)的影響［J］.北京中醫(yī)，2001，20（4）：51.
25陳亞琳，等.消痰散結(jié)方對(duì)胃癌組織中P21ras及P185蛋白表達(dá)的影響［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，05：32～35.
26張長(zhǎng)武，等.華蟾素聯(lián)合化療治療晚期胃癌35例［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，20（4）：18.
27周阿高，等.扶正活血抗癌方合并化療治療胃癌（術(shù)后）的臨床與實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16（9）：519～521.
28蔡明明.食道合劑治療晚期食管賁門癌32例［J］.南京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1991，7（4）：242.
29劉如瀚，等.手拈散加味灌腸治療胃癌疼痛30例［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，14（2）：23.
30李玉蘭，等.中藥緩解晚期食管、賁門癌梗阻30例療效觀察［J］.臨床醫(yī)學(xué)，1996，16（4）：35.
31孟偉，等.復(fù)方大承氣湯治療食管賁門癌術(shù)后胃排空障礙20例［J］.陜西中醫(yī)，2001，22（7）：390.
32曾益新.腫瘤學(xué)［M］.北京：北京人民衛(wèi)生出版社，1999.
33卜平.扶正化瘀方藥抗胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移及對(duì)鳥氨酸脫羧酶的影響觀察［J］.中醫(yī)雜志，1990，37（5）：290.
34張克明，等.中西醫(yī)結(jié)合防治賁門癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)臨床療效觀察［J］.山西中醫(yī)，1999，15（6）：22.
35王維平，等.中藥結(jié)合腹腔內(nèi)用藥治療癌性腹水的療效觀察［J］.河北中醫(yī)，2001，23（3）：167.
36辛獻(xiàn)運(yùn)。等.欖香烯乳與順鉑交替腹腔注射治療胃癌腹水29例［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志，1999，7（4）：247.
37張?jiān)催h(yuǎn).于爾辛治療癌性發(fā)熱44例［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1996，(2)：13.
38李乃卿，等，參芪注射液配合化療治療消化道惡性腫瘤的臨床及實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1992，12（10）：588～599.
39寧春紅.健脾益胃方劑治療晚期胃癌術(shù)后化療毒副反應(yīng)的療效觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1985，5（11）：668.
40于慶生，等.胃癌術(shù)后早期應(yīng)用中藥聯(lián)合化療臨床觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1995，15（8）：459.
41張慶荃，茅愛武，高中度.動(dòng)脈灌注白花蛇舌草注射液治療晚期消化道腫瘤［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2005，(4)：45.
42范剛啟，等.健脾化瘀對(duì)胃癌前病變細(xì)胞增殖凋亡的作用［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20（8）：637.
43張子理.中醫(yī)辨證治療胃癌前病變臨床觀察［J］.北京中醫(yī)，1994，(3)：16.
1材料與方法
1.1試驗(yàn)處理
(1)烤煙10個(gè)品種(系)即VA116、RG17、K730、NC89、溫德爾、4029、9111-21、遼煙15、吉煙7號(hào)、G866的抗病性比較試驗(yàn)。
(2)4個(gè)不同氮肥用量試驗(yàn)。畝施純氮2kg、3kg、4kg、5kg。
(3)5個(gè)烤煙不同移栽期(地膜覆蓋)試驗(yàn)，分別為4月25日、4月30日、5月5日、5月10日、5月15日移栽。
(4)7種不同農(nóng)藥對(duì)煙草赤星病防效的研究：40%菌核凈(江蘇蘇州)、40%抗赤星一號(hào)(吉林農(nóng)大)、75%撲海因(法國(guó)羅納)、50%代森錳鋅(江蘇新沂)、80%大生(美國(guó)杜邦)、70%甲基托布津(日本曹達(dá)株式會(huì)社)、20%殺菌霸(貴州道元科技公司)。
1.2試驗(yàn)方法
(1)試驗(yàn)設(shè)計(jì)：4項(xiàng)試驗(yàn)均采用隨機(jī)排列，3次重復(fù)，4行區(qū)，行距1.0m,株距0.5m，小區(qū)面積32m2。供試品種：NC89。試驗(yàn)地點(diǎn)：1997年在綏化市利民鎮(zhèn)，1998年在綏化市東富鄉(xiāng)。
(2)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及調(diào)查方法：在赤星病發(fā)病高峰調(diào)查2次，每隔7天調(diào)查1次，取平均數(shù)，每個(gè)處理定點(diǎn)調(diào)查10株，3次重復(fù)共調(diào)查30株。按病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算各處理病情指數(shù)。藥劑試驗(yàn)，在發(fā)病初期第1次噴藥，每隔5天噴1次，共用藥3次，以清水為對(duì)照。
2結(jié)果與分析
2.1不同品種對(duì)赤星病的抗性反映
兩年試驗(yàn)結(jié)果表明，各品種在相同的條件下，對(duì)赤星病的抗性有明顯的差異。4029、9111-21、G866、K730在田間表現(xiàn)了抗煙草赤星病，VA116、RG17、吉煙7號(hào)、遼煙15低抗，而NC89和溫德爾表現(xiàn)易感煙草赤星病(見表1)。
2.2不同氮肥用量與赤星病的關(guān)系
兩年試驗(yàn)結(jié)果表明，不同氮肥用量對(duì)煙草赤星病關(guān)系很密切，在4個(gè)處理中隨著施氮量的增加，赤星病有加重的趨勢(shì)(見表2)。
2.3不同移栽期對(duì)煙草赤星病的影響
兩年試驗(yàn)結(jié)果表明，不同移栽期對(duì)赤星病影響較大，隨著移栽期提早，赤星病流行發(fā)展有上升的勢(shì)頭(見表3)。試驗(yàn)表明，本地區(qū)適宜移栽期為5月10日～15日效果最佳。
2.4不同農(nóng)藥對(duì)煙草赤星病防效結(jié)果
兩年試驗(yàn)結(jié)果表明，在供試7種農(nóng)藥中，75%撲海因1000倍平均防效83%，居第1位；40%菌核凈400倍平均防效81.09%，居第2位；40%抗赤星一號(hào)500倍平均防效70.57%，居第3位；20%殺菌霸平均防效70.42%，居第4位；大生500倍平均防效69.36%，居第5位。其它兩種農(nóng)藥防治效果較差(見表4)。
3供試多種農(nóng)藥用藥量、成本、毒性和殘留情況
3.17種農(nóng)藥用藥量和成本
40%菌核凈(400倍)畝共用藥量400g，成本18.55元；40%抗赤星一號(hào)(500倍)畝共用藥量300g，成本15.30元；75%撲海因(1000倍)畝共用藥量150g，成本15.50元；50%代森錳鋅(500倍)畝共用藥量300g，成本5.94元；80%大生(500倍)畝共用藥量300g，成本22.40元；70%甲基托布津(1000倍)畝共用藥量150g，成本9.00元；20%殺菌霸(2000倍)畝共用藥量75g，成本14.50元。
3.23種農(nóng)藥毒性及殘留
撲海因(法國(guó)羅納)毒性：大鼠徑口急性LD50為3500mg/kg，小鼠徑口急性LD50為4000mg/kg，按我國(guó)農(nóng)藥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)屬低毒殺菌劑，殘留量不超過我國(guó)農(nóng)藥規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。
菌核凈(江蘇蘇州)毒性：純品雄性大鼠徑口急性LD50為1688～2552mg/kg，雌性小鼠急性徑口LD50為800～1321mg/kg，屬低毒殺菌劑，殘留量符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。
抗赤星一號(hào)(吉林農(nóng)大)毒性：雌性大白鼠徑口急性LD50為5840mg/kg，雄性大白鼠徑口急性LD50為5010mg/kg，屬低毒殺菌劑，殘留量低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。
4結(jié)語(yǔ)與討論
近年來(lái)通過對(duì)煙草赤星病的發(fā)生流行規(guī)律及藥劑防治系統(tǒng)試驗(yàn)綜合結(jié)果分析，基本弄清了煙草赤星病與種植品種、氮肥用量、移栽期、降雨量及有霧天數(shù)的相關(guān)性。在掌握病害發(fā)生流行規(guī)律的基礎(chǔ)上，應(yīng)采取以下綜合技術(shù)措施控制赤星病的危害。
4.1選擇種植抗赤星病品種
選擇種植抗病品種是減少煙草赤星病危害的內(nèi)因。從兩年試驗(yàn)10個(gè)品種(系)結(jié)果看，美國(guó)新引進(jìn)的K730、VA116和國(guó)內(nèi)吉煙7號(hào)，對(duì)赤星病表現(xiàn)了較強(qiáng)的抗性，而且煙葉產(chǎn)質(zhì)也很好，可以因地制宜種植。由青州所提供的4029、黑龍江所9111-21、丹東G8663個(gè)新品系也對(duì)赤星病表現(xiàn)了較強(qiáng)的抗性，今后很有前途應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行擴(kuò)試，而溫德爾、NC89對(duì)赤星病的抗性較差，感病嚴(yán)重，應(yīng)采取措施及時(shí)進(jìn)行防治或控制種植面積。
4.2測(cè)土配方施肥，按需供養(yǎng)
試驗(yàn)結(jié)果表明，施氮量越高赤星病發(fā)病率也上升，特別是綏化地區(qū)土質(zhì)比較肥沃，黑土層較厚，土壤有機(jī)質(zhì)和速效氮含量都較高，不能單純追求產(chǎn)量，盲目增加氮肥用量，要堅(jiān)持做到測(cè)土配方施肥，按需供養(yǎng)，并要適當(dāng)控制氮肥用量，增施磷鉀肥，提高抗逆性，減少赤星病的危害。氮肥用量一般畝施純氮2～3kg為宜。
