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關鍵詞：管理控制系統(tǒng)（MCS）；戰(zhàn)略人力資源管理；權變理論；結構方程模型(SEM)
中圖分類號：F241.1 文獻標識碼：A
文章編號：1000-176X（2012）04-0109-05
一、引 言
管理控制系統(tǒng)（Management Control System，以下簡稱MCS）的目的是提供有用的信息進行決策制定、計劃、控制和評價，其通過組織結構、控制程序、組織文化和人力資源政策等加以實施?，F代企業(yè)面臨著一個多元化的、動態(tài)的、無邊際的、復雜的環(huán)境，在權變理論下，設計和實施MCS需考慮特定情境， MCS要真正產生效用，最根本的在于整合狀態(tài)［1］，包括系統(tǒng)和組織目標及戰(zhàn)略的整合。目前一個尚待研究的領域就是，如何整合含人力資源在內的戰(zhàn)略性資源來保持企業(yè)的競爭優(yōu)勢。據密歇根大學2002年度全球人力資源能力調查與研究結果，高績效企業(yè)最明顯的特征是，其將人力資源與企業(yè)戰(zhàn)略聯系了起來，財務表現至少10%歸結于人力資源的競爭和實施，人力資源對企業(yè)戰(zhàn)略的整體影響力高達43%――幾乎是其他任何因素影響力的兩倍。目前，關于人力資源如何通過MCS的設計來與企業(yè)戰(zhàn)略相匹配，還處初步探索時期。特別是，人類行為的不確定性讓人們對企業(yè)資源與競爭優(yōu)勢之間鏈接的理解比較模糊。本文擬從權變角度對MCS、戰(zhàn)略與企業(yè)人力資源的擬合作初步探究。
二、國內外相關文獻回顧
1.MCS定義的演進
國外對MCS的研究起步較早，關于 MCS的傳統(tǒng)定義是“其是在組織目標達成的過程中，管理者確保富有成效的獲取和使用資源的方法”。 傳統(tǒng)的MCS研究是基于高級經理人的視角，重視管理控制系統(tǒng)的設計和經營戰(zhàn)略方面。隨著社會經濟環(huán)境的變化，人們開始研討如何根據變化中的環(huán)境重新審視MCS的傳統(tǒng)定義，以權變理論為基礎進行MCS的研究是從20世紀80年代早期開始的，MCS的概念從最初的關注正式的財務定量信息的提供，到幫助管理層進行決策，直至包含了更寬泛信息的概念。
2.MCS研究內容的側重
在過去的20多年里，國外大多數實證研究聚焦于戰(zhàn)略和MCS的實施，均認為MCS與戰(zhàn)略之間遵循了一種權變方法［2-3］。Challis等認為MCS設計的焦點應該放在控制中關注資源的配置上［4］。在實施戰(zhàn)略的有效性度量方面，主要從財務業(yè)績和非財務業(yè)績兩方面指標體系來構建。Baines和Smith（2003），Bisbe和Otley（2004）與Auzair和Smith（2005)均對較難度量的非財務指標控制體系的設計做出了探索。而我國對MCS的研究始于基本理論框架體系的構建方面。張先治［5］、杜勝利［6］、池國華［7］對MCS的構建體系進行了框架性的思索。近年來，隨著對企業(yè)內外部環(huán)境變化的關注，基于權變的研究也亦關注到MCS的多個方面，分別提出了應以戰(zhàn)略為導向和知識導向的MCS的設計思路［8］，并且提出運用權變理論以二元管理控制來更有效適應環(huán)境的不確定性［9］。一些學者對控制環(huán)境與MCS、國家文化與MSC的適配性方面也作了積極的探索。
3.研究局限與進一步研究空間
目前西方基于權變理論對MCS的研究文獻比較豐富，并且MCS的研究逐漸呈現出跨學科的趨勢，但在MCS和戰(zhàn)略之間關系的特定定量研究方面仍顯不足，從人力資源管理創(chuàng)新角度的MCS研究尚處剛剛起步階段。而國內關于MCS的研究還不多，研究范圍和方法也比較有限。主要還是以框架構建和規(guī)范研究為主，而在MCS和企業(yè)戰(zhàn)略性人力資源關系方面的探索尚存空白，人力資源管理為MCS的研究提供了更為廣泛的領域。
三、管理控制系統(tǒng)與戰(zhàn)略的擬合
在權變視角下，MCS的設計和運用打破了傳統(tǒng)MCS二分模型的局限性。長期以來，在MCS 的設計和運用多采用了非此即彼的二分模型。這表現，首先，在對企業(yè)類型的劃分多采納Miller和Friesen的劃分方式，即將公司分為保守型和創(chuàng)新型；其次，在對企業(yè)戰(zhàn)略類型的劃分上，主要采用波特所描述的成本領先、差異化和聚焦三種基本戰(zhàn)略類型，并且基于一個基本假設，即有效的組織應采取非此即彼的戰(zhàn)略，而不能二者兼而有之，Burns 和Stalker提出了二分（binary）模型來進行管理控制模型的選擇與實施，即在高度確定的條件下，企業(yè)應當建立高度理性化和嚴格科層制的機械式（mechanistic）管理控制；而在高度不確定的條件下，企業(yè)應當建立學習導向的、無邊界的、開放的有機式（organic）管理控制。而如今在快速變化、激烈競爭的環(huán)境下這種二分觀點顯得不合時宜。
在現實環(huán)境中，企業(yè)可能不只追求一種形式的競爭能力，也可能在某些方面不同程度地采取多種戰(zhàn)略來提升競爭能力。 因此，基于權變視角的MCS與企業(yè)戰(zhàn)略相擬合的研究應采用多維的分析方法，即研究影響MCS 的多個權變量，包括外部環(huán)境、技術、組織規(guī)模、戰(zhàn)略、人力資源和國家文化等， MCS的特定因素與組織特定戰(zhàn)略兩者間有著系統(tǒng)的關聯。而若按傳統(tǒng)的二分模型難以解釋清楚兩者間的適配關系，戰(zhàn)略決策模棱兩可，因此，可采用結構方程模型（Structural Equation Modeling，下文簡稱SEM）來檢測各變量和MCS設計之間的關系。在復雜的企業(yè)環(huán)境下，用線性回歸的分析方法可能只揭示變量間的直接效應而不能顯示可能存在的間接效應，特別是在目前企業(yè)面臨的外部環(huán)境具不確定特征比較明顯的情況下，可運用SEM來代替多重回歸等分析方法。
四、戰(zhàn)略視角下管理控制系統(tǒng)與人力資源的擬合
人力資源戰(zhàn)略和企業(yè)戰(zhàn)略能否緊密有效地結合在一起，這對包含戰(zhàn)略人力資源管理在內的MCS設計至關重要，下文將對戰(zhàn)略人力資源的特征及企業(yè)生命周期中MCS設計的驅動因素進行分析，并以此為基礎用SEM來構建MCS與人力資源管理之間的關系模型。
1.戰(zhàn)略視角下人力資源管理的特征
戰(zhàn)略性人力資源管理源自于對企業(yè)核心競爭能力的研究，由于核心競爭力具備“價值性、稀缺性、難以模仿性、不可替代性”特征，所以，戰(zhàn)略人力資源一旦形成，競爭對手難以趕超和模仿，其具體特征如下：
（1）重要性
其是指企業(yè)管理層對戰(zhàn)略人力資源幫助企業(yè)提高其效率和績效的相信程度。Lepak和Snell（1999）強調“不是所有員工所擁有的知識和技能都受到同樣的對待”。
（2）行為的不確定性
人力資源管理中所研究的行為屬于復雜行為，復雜行為中刺激與反應的關系具不可預測性，笛卡兒稱其為心靈過程的產物，現代科學家稱之為認知或意志。企業(yè)很難明確員工努力與所導致的結果之間的的具體聯系。但這種透明性缺乏又正好阻礙了競爭者的模仿，也強化了企業(yè)人力資源的專屬性。
（3）企業(yè)的專屬性
Grant（1991）提出“如果一個企業(yè)能夠通過模仿成功對手的競爭優(yōu)勢，那么被模仿者的競爭優(yōu)勢是短效的”。換句話說，就是如果其他企業(yè)能夠通過學習和模仿來獲取本企業(yè)的資源，本屬于一個企業(yè)的資源就很容易向其他企業(yè)轉移，那么該企業(yè)難以獲得持久的競爭優(yōu)勢。而戰(zhàn)略性人力資源就具有轉移性弱的特征。
（4）組織內部的擴散性
該擴散性是指在企業(yè)組織內部戰(zhàn)略性人力資源通過員工學習進行傳播推廣的能力。戰(zhàn)略人力資源的這個特征同樣使競爭對手難以模仿，并且，擁有大量員工團隊的組織，其通過知識資源、智力資本等的擴散性更強，因此，競爭對手的模仿成本會越高。
2.戰(zhàn)略性人力資源與管理控制系統(tǒng)之間的理論模型
（1）人力資源管理存在于控制環(huán)境之中
控制系統(tǒng)不會存在于真空之中，而由其所存在的組織背景所影響。在權變視角下，控制機制可分為人員控制、傳統(tǒng)的結果控制和非傳統(tǒng)的結果控制三種類型。人員控制是典型的先行控制機制。Snell對人員控制的定義為“對知識、技能、能力、價值和員工的動機的狀況所進行的事先調節(jié)”。這些控制經常集中在人力資源政策上，來幫助確保員工能在與企業(yè)目標相一致的高水平狀態(tài)下工作。結果控制作為一項后續(xù)控制機制，是對結果的規(guī)范。傳統(tǒng)的結果控制依賴于后期控制，其提供為外部目的報告所用的財務數據。另一種是近年來企業(yè)開始關注的非財務和行為控制，即非傳統(tǒng)控制系統(tǒng)。其提供更多關于經營業(yè)績、員工工作相關信息、非財務計量的報酬體系等相關方面的及時計量。
（2）模型建立的理論基礎
本文以權變理論和交易成本經濟學理論（Transaction Cost Economics,以下簡稱TCE）為分析基礎。權變是指一切皆有可能，應權宜應變，權變理論最早由莫爾斯和洛奇提出，其目標是支持和執(zhí)行組織戰(zhàn)略。權變理論最主要的觀點是：在管理中要根據內部或外部條件隨機應變,沒有一成不變的、普遍適用的管理理論和方法。運用權變理論進行MCS設計的前提是在不同的組織背景之下控制系統(tǒng)不相同。戰(zhàn)略人力資源的重要性特征與權變理論相關。而TCE是建立在合理性和機會性的行為假設之上的。人們在進行經濟活動時，總是面臨著有限理性和信息不完全，這就使人們不可能象新古典理論所設想的那樣在無交易成本的情況下進行決策。TCE識別了這些特性是交易成本的驅動因素，提供了關于行為不確定、企業(yè)特有性和資源的擴散性如何影響MCS設計的理論基礎。TCE的前提是企業(yè)可以組織和建立治理結構來使生產和交易成本最小化，MCS是治理結構中的一個部分，這樣，MCS可設計成在行為不確定，企業(yè)特有和擴散方面交易成本最小的模式。
MCS與戰(zhàn)略之間有多個原因和多個結果，下文將運用SEM來進行分析包括不可直接觀測變量（潛變量）在內的交叉變量，試圖彌補MCS設計中的“機械式/有機式”二分模型的局限性，揭示戰(zhàn)略性人力資源與MCS之間的關系。模型中方框所表示的為觀測變量，各變量之間是交叉關系，這些變量是可以通過訪談或其他方式調查得到的，中間欄橢圓形所表示的為結構變量，即潛變量，無法由直接觀察得到。該SEM如圖1所示：
五、管理控制系統(tǒng)、戰(zhàn)略與人力資源管理相擬合的設計思路
通過SEM的使用，可以明確影響人力資源管理和MCS之間關系的變量，并且清楚這些變量之間是交叉影響的，從而為MCS的設計提供一個宏觀視角，運作中的具體思路如下：
1.以知識為導向構建管理控制系統(tǒng)
知識導向的MCS的主要目標是促進企業(yè)知識的生成、共享與有效使用，以實現企業(yè)知識管理戰(zhàn)略，提升企業(yè)的核心競爭力。為此，需要改進與創(chuàng)新現有MCS的控制理念、內容與方法，以便將組織管理者與員工的行為與注意力牽引到產生、轉化、積累與共享企業(yè)知識方面來。具體可以關注以下這些方面：
第一，要在組織具體戰(zhàn)略目標的分解以及相應績效指標的確立中強調知識導向。可將企業(yè)知識戰(zhàn)略總體目標分解為財務與知識資本(intellectual capital，亦可譯作智力資本) 兩大方面的戰(zhàn)略目標，并進一步設置兩方面的具體戰(zhàn)略目標及相應績效指標。
第二，在企業(yè)財務與知識資本兩方面確定相應的績效指標。財務指標是滯后指標, 非財務指標可以反映公司未來的發(fā)展, 是領先指標，Wharton（1995)指出, 非財務指標是體現管理層績效和公司發(fā)展前景的更好指示器。
第三，在預算與資源配置、業(yè)績評價與激勵等MCS各環(huán)節(jié)中重視知識導向。
2.MCS設計與戰(zhàn)略人力資源系統(tǒng)特征相契合
（1）將人力資源管理部門視為企業(yè)的戰(zhàn)略伙伴
戰(zhàn)略性人力資源管理與傳統(tǒng)的人事管理最大的區(qū)別是，其不再將對人的管理作為一個靜態(tài)的、獨立的管理環(huán)節(jié)，而是將人力資源視為企業(yè)中第一資源有效配置于企業(yè)整體發(fā)展戰(zhàn)略目標之中。企業(yè)在構建組織結構時，應將人力資源管理設置為核心位置而不是協(xié)調位置，強調人力資源與組織戰(zhàn)略的匹配。人力資源管理職能不僅僅是企業(yè)經營戰(zhàn)略的一個執(zhí)行者，它還應該參與甚至有時主導企業(yè)戰(zhàn)略的決策過程，同時在戰(zhàn)略執(zhí)行的過程中通過各種人力資源管理政策和制度的設計以及對人力資源管理實踐的調整來幫助企業(yè)贏得競爭優(yōu)勢。
（2）讓企業(yè)具備學習型組織的特征
創(chuàng)新首先通過學習來更新知識。由于戰(zhàn)略型人力資源在企業(yè)內部具有擴散性特征，因此，在進行MCS設計時，應力圖排除個人及群體的學習障礙，重新就管理的價值觀念、管理的方式方法進行革新，從而達到學習型組織的五項職能：自我超越，改善心智模式，建立共同愿望，團隊學習和系統(tǒng)思考。而學習型組織的理論推動又反過來有助于企業(yè)的管理變革，特別是對人力資本和智力資本的管理，從而提高創(chuàng)新能力。
（3）注重加強MCS中的人員控制和非傳統(tǒng)性控制
在權變視角下，一個企業(yè)內部可以有多種類型的MCS，由于戰(zhàn)略性人力資源自身的特征和其對控制系統(tǒng)的多樣性驅動因素，不同的變量對MCS的影響不一樣，從變量之間的關系分析可看出，戰(zhàn)略人力資源管理對MCS中的人員控制和非傳統(tǒng)性控制設計的影響尤為顯著，通過對這兩個結構變量施加影響，可加強企業(yè)人力資源管理創(chuàng)新對企業(yè)創(chuàng)新的貢獻性。
（4）重視事前控制
戰(zhàn)略人力資源管理對人員控制和非傳統(tǒng)型結果控制影響很明顯，同時，知識的專屬性和行為的不確定性一般只影響人員控制。這樣，企業(yè)如果在設計MCS時重視事前控制，可以防范由企業(yè)專屬性和行為不確定性所帶來的潛在機會行為。特別是生命周期處研發(fā)階段的企業(yè)，行為的不確定性、任務的不確定性越高，其通過關注事前控制的MCS設計對人員控制和行為控制的效果就更顯著。
3.企業(yè)生命周期各階段權變的進行MCS設計和人力資源管理創(chuàng)新
通過對與人力資源相關的MCS驅動因素的分析可以看出，在企業(yè)的成長期，企業(yè)各項活動的協(xié)調和控制采用非傳統(tǒng)控制方法比較多一些，但隨著企業(yè)的發(fā)展和正規(guī)，管理活動變得越來越重要，直接影響未來長期的發(fā)展，因此，非傳統(tǒng)控制顯得越來越艱難，成本也越來越高昂。在企業(yè)成長的早期階段，規(guī)模被認為是控制系統(tǒng)的主要驅動因素。其一般被用來解釋MCS的設計、新企業(yè)的生存之間的交叉變量，也是企業(yè)生命周期模型的基礎。很多研究證明，規(guī)模與MCS的出現與發(fā)展是正相關的。隨著企業(yè)的發(fā)展，當企業(yè)的創(chuàng)始人被職業(yè)管理者（如新CEO）所替代時，對MCS的設計會起積極的作用。特別在規(guī)模小一點的企業(yè)，MCS的出現作用更明顯。新的CEO替代創(chuàng)始人會更適合組織日漸規(guī)范化和結構化的企業(yè)，并易帶來轉型的成功。很多心理特征方面的研究表明，創(chuàng)建者不適合管理更正式的企業(yè)。Greiner(1998)指出，“創(chuàng)建者的氣質不適合其成為管理者”。Flamholtz 和Randle(2000) 同樣指出，職業(yè)管理者替代創(chuàng)建者的必要性。眾多研究提出，大多數創(chuàng)建者的個人特征適合于不確定環(huán)境下剛起步的年輕企業(yè)，但這種不變的個人特征不適合管理結構更規(guī)范、規(guī)模更大的企業(yè)。另外，在企業(yè)研發(fā)初期，外部若有風險投資者加入，這些投資者會轉移其自身的管理實踐經驗于所投資企業(yè)中，并且會影響企業(yè)MCS的設計和運用。企業(yè)可以充分利用這些融資者的專業(yè)知識和資源，實現知識的擴散性和學習能力的溢出。
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【關鍵詞】冠心病合并心絞痛；常規(guī)護理；辨證護理
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0176-01
心絞痛（anginapectoris）是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的臨床綜合征[1]。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失[2]。因發(fā)作時多不在醫(yī)院內，若發(fā)作時沒有得到有效得當的措施，會有加重甚至心肌梗死或猝死的可能?，F就我院收治的80例冠心病心絞痛患者，具體中醫(yī)綜合護理措施闡述如下。
1、資料與方法
1.1一般資料
收集我院2010年1月至2011年12月收治的冠心病心絞痛患者共80例，隨機分為兩組，每組40人。其中男性患者39例，占48.75%；女性患者41例，占51.25%；年齡在（62。24±8.53）。所有患者都符合全國中西醫(yī)結合防治冠心病、心絞痛、心律失常座談會修訂的”冠心病的診斷參考標準” [3]。觀察組除按常規(guī)護理外，加予生活護理、氣候護理、心理護理、服藥護理等一般護理外，還給予中醫(yī)辨證護理。對照組給予常規(guī)護理。
1.2 中醫(yī)綜合護理
1.2.1生活護理 保持房間安靜，避免不良刺激，保證患者充分的休息和睡眠，適當進行有氧運動，避免負重及參加競爭激烈的娛樂活動。適量輕松的活動可行氣活血，有助于改善氣血淤滯型心絞痛病情。但”勞則傷氣”，對于氣虛血瘀證，勞力型心絞痛病人則應限制活動量，做到根據病情合理安排。
根據食治原則。制定合理膳食，防止飲食不節(jié)誘發(fā)心絞痛。飲食宜少量多餐，不宜過饑過飽，宜進食低脂、低膽固醇、低熱量、高維生素、清淡、易消化的食物，避免服用刺激性的酸、辣之品及冷食合理起居，避免寒冷刺激，隨氣溫適時增減衣被，避免外感風寒，以防增加心臟負擔。養(yǎng)成定時排便的習慣，保持大便通暢，協(xié)助患者順時針方向按摩腹部，必要時給予麻仁丸或開塞露，切忌努責而增加心臟負擔，誘發(fā)心絞痛。
1.2.2氣候護理 通過詳細詢問患者病史，了解其發(fā)病與季節(jié)、氣候的關系，有針對性地做好氣象護理、預防發(fā)病。中醫(yī)認為”仲夏，善病脅”夏季胸脅痛之病多發(fā)。”病在心，愈于長夏，甚于冬。冬不死將于春。起于夏” [4]。認為心系疾病夏季多發(fā)，在夏末秋初（長夏）應好轉痊愈，否則冬天加重。尤其是慢性心臟疾病者多見。這是由于老年人年邁體衰。元陽虛衰，不能抵御冬春氣候之寒冷。致寒凝氣滯血癖，胸陽不振，心脈瘀阻而發(fā)病或病情加重。夏季炎熱，暑熱之邪，傷陰耗氣，導致氣陰兩虛的老人發(fā)病。
1.2.3心理護理 《靈樞》中記載“心者五臟六腑之大主也……故悲哀憂愁則心動”。頻發(fā)心絞痛的患者，易產生緊張恐懼感，應加強心理疏導，耐心細致地向患者解釋病情，安慰患者，使患者感到溫暖、舒適，解除思想顧慮，積極配合治療。對病人多做疏導工作，講明情緒對疾病的病程的影響程度，使患者保持心態(tài)平靜。
1.2.4服藥護理 細致觀察病情、掌握心絞痛發(fā)作時間規(guī)律，提前給予辨證服藥、護理、預防發(fā)作。嚴格遵照醫(yī)囑給藥。指導患者正確服藥。中藥宜在兩餐之間溫服。硝酸酯類藥物是緩解心絞痛的首選藥，但此類藥物會引起血壓下降，特別是在血容量不足、應用利尿藥及合并應用其他血管擴張藥時，因此，要指導患者更換時動作不宜過快，以免引起低血壓致暈厥。起床時堅持“3個半分鐘”，即醒后平躺半分鐘，坐起半分鐘，雙腿垂到床下半分鐘后下床。靜脈用藥時，注意控制滴速。
1.2.5中醫(yī)辨證護理 寒凝氣滯犁給予芳香開竅的冠心蘇合丸1丸嚼服，或寬腸氣霧劑噴吸；若血病而痛者給予活血化癖的速效救心丸服用，或用寒痛氣霧劑噴吸；有熱象者則用熱痛氣霧劑噴吸。均可收效。
1.3觀察指標 顯效：癥狀消失或基本消失.增加運動量后無心絞痛發(fā)作。有效：疼痛發(fā)作次數、程度及持續(xù)時間有明顯減輕。無效：癥狀無變化或有時加重。
1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件，兩組間采用卡方檢驗，P
2、結果
觀察組護理效果顯著優(yōu)于對照組，觀察組顯效率97.5%，對照組顯效率87.2%。差異有顯著不同，有統(tǒng)計學意義P
3、結論
冠心病心絞痛屬于中醫(yī)胸痹癥，是老年人常見病，多發(fā)病。老年人身體漸弱，腎氣漸衰，腎陽虧虛不能鼓舞陽氣.致使臟腑功能衰減，脾運失常，營IIIL虛少，心陽不振氣血運行不暢。腎陰不足允以滋養(yǎng)五臟之陰，心陰虛，心血少，血脈不充，心失所養(yǎng)。年老奉虛體衰是其本質，在本虛的基礎上導致氣滯、談濁、血癖，形成標實，而使胸陽不展，心脈阻滯，”不通則痛”發(fā)生胸痹心痛。
本病多發(fā)于中老年人，人至中老年以后，臟腑氣血衰弱，氣虛則無力推動血脈，加之七情內郁，肝失條達，氣滯心胸，“氣止則血滯”，導致瘀血內生，日久化火，灼津成痰，痰濁、瘀血皆系陰邪，日久上乘陽位，損傷陽氣，致心陽虛衰，無力推動血行而致心血瘀阻。此病發(fā)病為本虛標實，虛實夾雜，因此.在護理過程中要結合不同的證候特點.對患者給予食療、情志、陰陽氣機調和等整體辨證護理，才能更有利于患者盡快恢復健康。
本文應用中醫(yī)綜合護理干預，大大降低了心臟突發(fā)事件的發(fā)生，起到積極的預防的作用。
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海南省昌江黎族自治縣中西醫(yī)結合醫(yī)院 海南省昌江黎族自治縣 572700【摘 要】臨床上，冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，即冠狀動脈粥樣硬化是機體內血管官腔狹窄、阻塞或因冠狀動脈功能改變導致的心肌缺血或缺氧壞死等引起的心臟病，該疾病是動脈粥樣硬化導致患者器官病變的最常見疾病類型之一，該病在發(fā)病時常常伴有心絞痛，嚴重影響患者的生命生活質量。本文首先介紹了冠心病合并心絞痛患者的臨床護理措施，其次介紹了經過護理后的臨床護理效果，最后介紹了護理措施中存在的問題及展望。
關鍵詞 冠心??；心絞痛；臨床護理；效果
1 引言
近幾年來，冠心病合并心絞痛的發(fā)病率逐年升高，威脅著廣大患者的生命生活質量。心絞痛主要分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛，其主要的臨床癥狀為胸痛，且胸痛多為壓迫樣、憋悶感或是緊縮樣感，患者在發(fā)病時往往不自覺地停止原來的活動，造成生活上的不便，同時隨著患者發(fā)病次數的逐漸增多，患者的各種臨床癥狀不斷加重，甚至威脅生命[1]。
2 臨床護理措施
2.1 疼痛的護理措施
給予患者有效的疼痛護理措施，能夠較大程度的緩解患者的疼痛，減輕患者的痛苦，針對冠心病合并心絞痛患者的主要痛護理措施有：
（1）保證患者適當的休息與活動，合理安排患者飲食，如低脂飲食等，禁止煙酒及濃茶等，選擇就地休息，指導患者如何采用正確的方法處理便秘的現象，同時指導患者正確使用保健盒等保健類的產品，但不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的患者應足夠的臥床休息，同時密切觀察患者的病情變化[2]。
（2）給予患者心理護理，解除患者的緊張情緒，以便于降低患者的心肌耗氧量；
（3）為患者進行準確的疼痛評估，觀察患者疼痛的部位、強度等，并且監(jiān)測患者的心率、心律及血壓的變化情況。
2.2 活動無耐力的護理措施
冠心病合并心絞痛患者多由于心肌氧的供應失調，往往造成活動無耐力等臨床癥狀，因此應針對患者的這一臨床癥狀，給予患者有關于活動無耐力的護理，其方法為：首先評估患者的活動受限的程度，其次根據患者的活動能力制定相應的活動計劃，指導并鼓勵患者進行適當的體力勞動和身體鍛煉，避免精神過度緊張的工作和長時間的工作，提高患者的活動耐受力，觀察并處理活動中出現的不良反應等癥狀[3]。
2.3 健康指導
健康指導工作在對患者的護理過程中極為重要，在臨床上，多數患者并不是十分了解其所患疾病的注意事項及相關的治療影響因素等，主要的指導方法主要是：
（1）疾病知識指導。
（2）給予患者用藥指導。
（3）病情監(jiān)測的指導 等。
3 臨床護理效果
在對冠心病患者給予特殊的護理干預后，其護理效果明顯優(yōu)于未給予護理干預的效果，臨床的護理效果十分顯著，較大程度的改善了患者的臨床癥狀，減輕了患者的疼痛，滿足了廣大患者對疾病護理過程中的要求，為冠心病合并心絞痛患者的恢復奠定了堅實的基礎，明顯提高了患者的生命生活質量。
4 臨床護理措施中存在的問題
臨床上，在護理工作人員對冠心病合并心絞痛患者實施護理干預護理的過程中，由于護理工作較為繁瑣，護理患者時較難做到整體照顧所有患者，同時增加了護理人員的工作量，更加重了護理人員的工作負擔，容易造成護理人員在工作時產生一種負面的心理情緒，因而降低了護理服務的質量[4]。
5 臨床護理措施展望
對于給予冠心病合并心絞痛患者特殊的護理干預，應選擇盡量多的護理人員投入到工作崗位上，合理分配護理人員的工作，使其充分接受并積極的投入到工作中，不僅如此，應增加護理人員與醫(yī)務人員、患者及其家屬之間的溝通，做到及時的交接患者的病情變化，盡最大程度的降低在工作中出現的盲區(qū)，提高患者對護理人員的依從性。部分冠心病合并心絞痛患者有發(fā)生心肌梗死或猝死的危險，故而護理冠心病合并心絞痛疾病進展的重要方面便是防防治冠狀動脈粥樣硬化。
6 結語
冠心病合并心絞痛是一種發(fā)作較為頻繁的心臟疾病類型，對患者的身體以及心理造成了嚴重的傷害，使患者遭受多種不必要的痛苦，目前在臨床上，多采用常規(guī)的護理措施對患者進行護理，但其護理效果并不是十分顯著，因此，本文中選用了特殊的臨床護理方法，即護理干預手段為患者進行相應的護理，其目的在于減少患者在治療后的恢復時間，使治療與護理相互結合，充分發(fā)揮護理在臨床患者恢復中的重要作用，臨床意義重大。因而在臨床上應廣泛推廣應用特殊的臨床護理措施，針對不同患者的身體狀況和疾病類型，給予患者最貼合病情特點的有效的護理措施，滿足患者對護理人員及護理工作的不同要求。針對冠心病合并心絞痛所實施的臨床護理措施，其臨床意義重大，提高了護理過程中的安全性，減少了患者恢復的時間，安全可靠，值得在臨床上廣泛推廣應用。
參考文獻
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關鍵詞：合同管理 創(chuàng)新 合同變更 保全合同權利 分包管理
一、做好合同分析
企業(yè)合同條文多如牛毛，不僅合同條文雜亂而缺乏體系，就連合同文件也常常雜亂無章，所以很多管理人員都不愿意認真閱讀企業(yè)合同。仔細閱讀合同條文是合同管理的第一步，如何有系統(tǒng)有效率的閱讀企業(yè)合同是一件很重要的工作，能夠確保合同分析的有效性。本文僅就如何分析合同內容，簡單介紹幾個步驟如下。
1.區(qū)分出程序合同與實體合同。所謂程序合同是指當合同發(fā)生爭議時，合同中約定有關如何處理爭議的相關約定，例如合意管轄、仲裁條款、證據合同、爭點合同、仲裁前置程序、合意鑒定機關等，這些約定發(fā)生程序法上的效力，故稱為程序合同（陳勇強，張永波，2000）。而實體合同是指發(fā)生實體法上效力的約定。區(qū)分程序合同及實體合同的目的在于所適用的法律與法理皆不相同，故分析合同內容時應區(qū)分清楚。
2.從實體合同中區(qū)分出主合同與從合同。從實體合同中還可區(qū)分出主合同及從合同，所謂從合同是指從屬于主合同或是擔保主合同債務的合同，如果主合同關系不存在，從合同關系也一同消滅。有關從合同的約定有押標金、差額保證金、預付還款保證、履約保證、保留款保證、保固保證、人保、法定抵押權、權利質權等約定。常有人將從合同約定與違約金約定混為一談，應予注意（胡季英，關柯，李忠富，2004）。
3.從主合同中區(qū)分出合同責任及侵權行為責任。從主合同關系還可以區(qū)分出合同責任及侵權行為責任，所謂侵權行為責任是指有關勞安、工安、鄰損等責任的約定。而合同責任則指工期、貨款、合同變更、品管等有關企業(yè)制造與付款的相關約定。
4.從主合同中分析有幾種合同要素及彼此間的關系。企業(yè)主合同是承攬合同、買賣合同與雇傭合同的混合或并立的合同，故在閱讀企業(yè)合同時應清楚區(qū)分合同要素，并了解合同要素間的關系及合同發(fā)生漏洞時法律適用的問題。
二、合同管理的綜合化創(chuàng)新
1.確定應辦事項。企業(yè)合同的內容、厚度、重量可說是十分復雜。企業(yè)合同雖然又厚又重，但是其中圖說及合同規(guī)范就占了絕大部分，談到合同當事人間權力義務關系的條文并不多，而且很多只是原則性的規(guī)定，再加上企業(yè)合同承攬人獨立性原則的性質，必須于承攬人依約排定工項間的邏輯關系及進度后，才能確定定作人的應辦事項，所以企業(yè)合同充滿漏洞是可以預見的。當定作人及承攬人簽訂企業(yè)合同，并由承攬人依約排定施工計劃后，雙方應進一步協(xié)商具體的應辦事項以補充合同的漏洞，其中包括具體的事項、具體的時間、具體的地點、具體的條件、由誰履行等內容。確定雙方當事人的應辦事項后，應制作成合同網圖，將雙方當事人間的權利義務關系以網圖的方式展示出來，以便于管理。
2.合同變更。有關于合同變更的合同管理有兩點是要特別說明的。首先是合同變更需要符合四種原因之一：單方變更、合意變更、裁判變更及法律變更等。尤其是單方變更及合意變更，企業(yè)必須仔細分辨定作人有關合同變更的表示是“合同變更的要約”或是“合同變更的意定形成權”（ 徐金梁，陳玉珍，2007）。其次是合同變更成立后，合同雙方的權利義務關系已經改變，變更后的法律關系應表現在網圖上，并再度確定變更后合同雙方當事人間的應辦事項。
3.保全合同權利。所謂合同權利的保全是指，為滿足法律規(guī)定權利行使前應完足的要件所采取的行動，例如：違約的催告、指示不當的告知、即時檢查義務、抗辯權的行使等。另外，需要落實采證工作。國際上某位知名索賠專家在被問及索賠成功的三大法寶時，曾幽默地回答：第一是記錄，第二紀錄，第三是記錄。采證工作說穿了只有兩個重點：第一是抓違約、第二是提損失；所謂抓違約就是緊盯業(yè)主是否違約，就像是警察躲在暗處抓交通違規(guī)一樣，一遇業(yè)主違約想辦法紀錄下來，只要各企業(yè)人員捉到業(yè)主違約，應計點獎勵，記錄不是漫無目的的紀錄，是有重點的在記錄，企業(yè)人員必須了解熟悉業(yè)主的應辦事項有哪些，并且時時注意業(yè)主是否依約履行；所謂提損失就是要證明自己因為業(yè)主違約而受有多少損失，提損失是個很不容易做而且辛苦的事情，必須將損失的證明有系統(tǒng)并且簡而易懂的呈現出來。
4.分包管理。分包管理是總包管理的延續(xù)，基本上應符合“Flow Down”、“Pay When Paid”與“Back To Back”三項原則，企業(yè)建管理的角度來看“Pay When Paid”與“Back To Back”同為“Flow Down”的派生原則，其意義在于總包管理與分包管理彼此間作業(yè)流程具有一慣性（即Flow Down原則）；簡單的說就是業(yè)主要求做什么，企業(yè)就通過合同要求分包廠商做什么（即Back To Back原則）；業(yè)主何時付錢，企業(yè)就通過合同何時付分包廠商錢（即Pay When Paid原則）；所以分包管理的唯一原則就是總包合同風險完全移轉至分包合同，其中包括發(fā)包時工料要分開、企業(yè)分包之管制、以進度為中心安排精致的履約保證制度等（陳通，任明，宮立新，2007）。
總的來說，企業(yè)創(chuàng)收有三大支柱：一是索賠、二是企業(yè)變更、三是調價公式。這三大支柱的實質就是合同價格外的收入，做好合同管理是確保這三大支柱得以實現的基礎，本文試圖從宏觀的角度討論企業(yè)該如何全面的做好合同管理，希望有助于企業(yè)擺脫傳統(tǒng)錯誤觀念，喚起企業(yè)的求償意識。
參考文獻：
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[2]胡季英，關柯，李忠富.建設工程合同管理的國際比較分析[J].建筑管理現代化，2004年第3期
記者從市發(fā)改委獲悉，本市從2008年開始探索發(fā)展合同能源管理工作，2010年11月，本市修訂完善出臺《北京市合同能源管理項目財政獎勵資金管理暫行辦法》，對符合國家財政獎勵支持政策的項目，在中央財政240元噸標準煤獎勵基礎上，市級財政給予260元噸標準煤配套獎勵。
近年來，本市節(jié)能服務公司數量快速增長，通過國家審核備案的節(jié)能服務公司達到448家，備案數量和申報數量均居全國首位。項目總體規(guī)模逐步提升。2012年已累計完成合同能源管理項目超過50個，節(jié)能量達10萬噸，對完成全市節(jié)能目標作出了積極貢獻。
根據國家發(fā)改委、財政部對合同能源管理獎勵資金清算及現場核查顯示，全國合同能源管理推進工作整體不如預期，各地普遍存在項目數量少、執(zhí)行進度慢的情況。本市雖然合同能源管理工作起步早，取得一定成績，但完成項目數量處于全國中等水平，整體推進工作壓力較大。主要表現在：
一是用能單位開展合同能源管理的積極性不高，動力不足。據測算，本市工業(yè)領域平均綜合改造節(jié)能量投資額在3000到3600元左右，非工業(yè)領域平均綜合改造單位節(jié)能量投資額在6500到7500元左右，現有500元/噸標準煤的獎勵標準，不足節(jié)能改造投資成本的15%。
二是合同能源管理獎勵門檻較高。與全國其他地方不同，本市已率先進入以服務業(yè)節(jié)能為主的階段，能源消費呈現“面廣點散”的特點，用能載體分散且單個項目節(jié)能量較小，普遍低于國家規(guī)定工業(yè)項目年節(jié)能量500噸標準煤、非工業(yè)項目100噸標準煤的門檻。
三是本市節(jié)能服務產業(yè)剛進入培育期，企業(yè)規(guī)模不大，實力不強，市場發(fā)展環(huán)境仍需進一步成熟規(guī)范。
此背景下，本市亟需進一步強化政策統(tǒng)籌促進，加強對各利益主體的激勵約束和規(guī)范管理。從市發(fā)改委獲悉，市發(fā)改委和市財政局經過一年多調研、考察、論證，起草完成了《北京市關于進一步推行合同能源管理促進節(jié)能服務產業(yè)發(fā)展的意見》，該文件的政策亮點包括：
一是加大財政獎勵支持。首先是提高標準。對符合中央財政獎勵政策的節(jié)能效益分享型合同能源管理項目，在中央財政獎勵基礎上，提高市級財政配套獎勵力度。其中，工業(yè)領域從260元/噸標準煤提高到360元/噸標準煤，非工業(yè)領域從260元/噸標準煤提高到560元/噸標準煤。
其次是降低門檻。對國家政策優(yōu)惠未覆蓋到的工業(yè)領域單個項目節(jié)能量在100到500噸（不含）標準煤，非工業(yè)領域單個項目年節(jié)能量在50到100噸（不含）標準煤的效益分享型合同能源管理項目，給予市級財政360元/噸標準煤的獎勵資金。
再次是增加類型。對國家政策未覆蓋的試點開展能源費用托管型項目的市級財政獎勵，獎勵標準為360元/噸。這是本市的一個政策創(chuàng)新點。
關鍵詞 質量 創(chuàng)新 考核
中圖分類號：F272.9 文獻標識碼：A
1項目背景
為了推動公司質量、創(chuàng)新考核管理工作順利進行，解決人工考核工作中存在的問題，提高考核工作的效率。經公司決定由信息應用室負責質量、創(chuàng)新考核管理系統(tǒng)的開發(fā)建設工作。質量、創(chuàng)新考核管理系統(tǒng)涵蓋了公司質量、創(chuàng)新獎管理的全過程，包括創(chuàng)新考核申報、考核打分、考核審批、考核查詢、考核授權、考核統(tǒng)計、系統(tǒng)管理等模塊。嚴格遵守了我公司關于質量、創(chuàng)新考核管理的規(guī)定，適用于我公司各級、各部門生產人員和管理人員包括在崗職工和期間聘用人員的質量、創(chuàng)新獎考核。質量、創(chuàng)新考核管理系統(tǒng)對于我公司質量、創(chuàng)新考核管理工作的推動起到了重大作用。
2項目建設的主要內容
本項目建設包括質量、創(chuàng)新考核管理的全過程，將產品質量、工作創(chuàng)新作為全公司職工績效考核的標準，采用自上而下逐級申請，逐級考核的方式。主要由創(chuàng)新考核申報、考核打分、考核審批、考核查詢、考核授權、考核統(tǒng)計、系統(tǒng)管理組成。
創(chuàng)新考核申報：包括副總創(chuàng)新考核申報、部門創(chuàng)新考核申報、個人創(chuàng)新考核申報。該模塊提供給被考核職工網上申報本季度創(chuàng)新考核工作平臺，職工創(chuàng)新申報內容可自動關聯到考核人的考核模塊，為考核人打分提供參照依據。
考核打分：包括副總考核打分、部門考核打分、發(fā)電項目經理考核打分、電網項目經理考核打分、部門成員考核打分、工地代表考核打分。實現了考核人對被考核人質量、創(chuàng)新考核打分的功能，系統(tǒng)根據考核人的授權，自動取出相匹配的被考核人數據。考核數據提交后，系統(tǒng)自動判斷提交的考核數據是否符合質量、創(chuàng)新考核辦法的比例要求，并將合格的考核數據提交給審核人進行審批。
考核審批：實現對考核人數據的校核功能，保證了提交的考核數據的準確性和公正性。
考核查詢：考核管理員可通過此模塊監(jiān)控整個考核過程，對未及時進行考核的考核人發(fā)出系統(tǒng)催辦消息，以確保考核工作能順利完成。公司領導還可通過該模塊查看各部門質量、創(chuàng)新的考核情況，作為績效考核決策的依據。
考核授權：包括副總專家考核授權、部門考核授權、發(fā)電項目經理考核授權、電網項目經理考核授權、工地代表考核授權?？己斯芾韱T可通過該模塊隨時對考核人權限變化情況進行權限調整，提高了權限管理的靈活性和隨機性。
考核統(tǒng)計：副總考核系數統(tǒng)計、部門考核系數統(tǒng)記、部門成員考核系數統(tǒng)記、發(fā)電項目經理考核系數統(tǒng)記、電網項目經理考核系數統(tǒng)記、工地代表考核系數統(tǒng)記。考核管理員通過該模塊自動生成全公司職工質量、創(chuàng)新考核系數報表，計算出每個職工的質量、創(chuàng)新考核獎金。
3項目主要特點
（1）覆蓋面廣，功能模塊齊全。涵蓋了質量創(chuàng)新授權、申報、審批、監(jiān)控、統(tǒng)計管理的全過程。
（2）數據庫以我公司綜合管理信息系統(tǒng)數據庫為依托，使用統(tǒng)一的、法定的數據交換標準，規(guī)范數據格式，采用規(guī)定的數據標準。
（3）工作流程創(chuàng)新，采用自上而下逐級申報，逐級考核的原則，考核的范圍涵蓋了我公司各層級干部、各部門、各部門成員及各分公司。
（4）網上提交考核申報，網上考核審批，考核統(tǒng)計結果由錄入系統(tǒng)的計算方法自動計算得出，并可實時維護計算方法。
（5）通過與我公司即時通訊系統(tǒng)的集成能夠使考核申報數據和考核審批信息及時推送到個人桌面。
4技術經濟對比與分析
目前，國內同類別的公司采用的績效考核管理，還沒有將質量管理、產品創(chuàng)新與員工的績效考核掛鉤，仍然采用紙介質傳遞、人工考核、人工統(tǒng)計的方式。這樣既浪費資源，也增加了被考核人、考核人、考核管理部門的工作負擔。也很難實現考核數據的即時監(jiān)控以及考核數據的共享。相對于一般的績效考核系統(tǒng)，我公司質量、創(chuàng)新考核管理系統(tǒng)具備考核工作流程更科學、考核過程更公正、考核數據更真實、計算結果更精確等優(yōu)點。
社會效益：質量、創(chuàng)新考核管理系統(tǒng)具有科學性、先進性、功能性等基本特性，是一種先進的績效考核系統(tǒng)。其優(yōu)勢在于將產品質量、產品創(chuàng)新作為職工績效考核的標準，這種考核方式是激勵員工的手段，通過考核，把員工聘用、職務升降、培訓發(fā)展、勞動薪酬相結合，使得企業(yè)激勵機制得到充分運用，有利于企業(yè)的健康發(fā)展。
經濟效益：質量、創(chuàng)新考核管理系統(tǒng)投入使用后，被考核人申報、考核人審批及考核管理員統(tǒng)計的時間較以前減少了約80%左右，為我公司每年節(jié)約資金約為154800元。質量、創(chuàng)新考核管理系統(tǒng)從整體上看，很大程度上提高了考核工作的效率，為我公司節(jié)約了資金，同時也提高了考核工作質量。
5總結
我公司質量、創(chuàng)新獎考核系統(tǒng)投入運行兩年來完成的各次考核準確無誤，系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全、可靠。相對于一般的績效考核系統(tǒng)，我公司質量、創(chuàng)新獎考核系統(tǒng)具備技術平臺先進，考核工作流程規(guī)范、考核過程更公正、考核數據更真實、計算結果更精確等優(yōu)點，具有較高的實用性和推廣價值。
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[關鍵詞] 冠心病;心絞痛;自擬心痛寧合劑;中西醫(yī)結合
[中圖分類號] R541.4
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1674-4721(2009)08(a)-018-02
冠心病心絞痛是心血管系統(tǒng)的常見病,屬中醫(yī)“胸痹”、“真心痛”范疇。輕者僅覺得心前區(qū)悶痛、壓榨感,重者則心痛徹背,背痛徹心,甚者出現如《素問?厥論》所述:“心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”的危重病侯。心絞痛是冠狀動脈供血不足,心肌急劇的、暫時性的缺血缺氧所引起的臨床綜合征[1-2]。進入20世紀90年代,隨著人民生活水平的提高,生活節(jié)奏的加快以及工作壓力的增大,冠心病心絞痛的發(fā)病人數也在逐年上升,以男性居多,且有年輕化趨勢。而筆者近年在西醫(yī)治療的基礎上加用自擬中藥湯心痛寧合劑治療冠心病心絞痛70例療效滿意,現總結分析報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
2004年4月～2009年2月,我院門診及住院患者140例,隨機分為兩組。治療組70例,男性38例,女性32例,年齡42～78歲,平均56.5歲,病程0.6～16.0年,平均6.8年;合并高血壓25例,高血脂26例,糖尿病11例,心律失常8例。對照組70例,男性36例,女性34例,年齡44～78歲,平均55.5歲,病程0.8～16.0年,平均6.5年,合并高血壓22例,高血脂19例,糖尿病15例,心律失常14例。兩組年齡、性別、病程等相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2診斷標準
參照1979年WHO缺血性心臟病的診斷標準[3],有不同程度的心前區(qū)憋悶疼痛,甚至放射至左肩背、咽喉、左上臂內側等部位,一般持續(xù)數秒～10 min而緩解,呈間歇性發(fā)作,常因勞累、情緒激動、暴飲暴食、受寒等而誘發(fā)。多數患者伴有心悸心慌、氣短、自汗、夜寐不安等表現,心電圖提示有ST段壓低或T波改變等心肌缺血表現。
1.3 治療方法
兩組均予常規(guī)抗冠心病心絞痛治療,即靜滴硝酸甘油,口服消心痛、倍他樂克、小劑量腸溶阿司匹林等。有其他合并癥如高血壓、糖尿病者同時進行降壓、降糖對癥治療。治療組在以上西醫(yī)治療的基礎上加用自擬心痛寧方:生黃芪15 g,太子參15 g,川芎10 g,當歸12 g,瓜蔞15 g,丹參10 g,水蛭5 g,益母草15 g,牛膝10 g。兼陽虛者加附子6 g,桂枝8 g;兼腎陰者加熟地黃15 g,山茱萸15 g,麥冬15 g。每日1劑,水煎取汁早晚服用。15 d為1個療程,一般連服用2個療程。
1.4 療效標準
心絞痛療效標準:顯效(勞力型心絞痛,治療后心絞痛癥狀分級降低2級,原為Ⅰ、Ⅱ級者心絞痛基本消失;非勞力型心絞痛,癥狀消失或基本消失,心絞痛發(fā)作每周≤2次,基本不用硝酸甘油)。改善(勞力型心絞痛,治療后心絞痛癥狀降低1級,硝酸甘油減用一半以上,原為Ⅰ級者心絞痛基本消失,不用硝酸甘油;非勞力型心絞痛,治療后心絞痛次數和硝酸甘油用量減少一半以上)?；緹o效(癥狀及硝酸甘油用量無改變,或雖有減少但未達到改善程度、加重及持續(xù)時間延長,或心絞痛升級,硝酸甘油用量增加)。
心電圖療效標準:顯效(休息時心電圖恢復正?；虼笾抡?雙倍二級運動試驗由陽性轉為陰性,次級量分級運動試驗陰性,或運動耐量上升2級)。改善(休息心電圖或雙倍二級運動試驗ST段下降,在治療后回升0.05 mV以上但未正常,在主要導聯倒置T波變淺達50%以上,或直立T波變?yōu)槠教?平坦T波變?yōu)橹绷?房室或室內傳導阻滯改善)。無效(心電圖與治療前無改變或心電圖壓低的ST段降低0.05 mV,倒置T波加深,平坦T波倒置)。
1.5 觀察方法
記錄兩組心絞痛發(fā)作的次數、持續(xù)時間,心率,血壓,伴隨癥狀,舌苔,脈象及不良反應等情況;服藥前后均檢查心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血液流變學指標。
1.6 統(tǒng)計學處理
應用SPSS統(tǒng)計軟件,計量資料以(x±s)表示,采用?字2檢驗、t檢驗和Ridit分析。
2 結果
2.1 兩組心絞痛療效比較
結果示治療組總有效率94.29%,明顯高于對照組總有效率74.29%。見表1。
2.2 兩組心電圖療效比較
結果示治療組總有效率77.14%,明顯高于對照組總有效率54.29%,P
2.3 兩組治療前后血液流變學指標比較
治療組治療后全血黏度、血漿黏度、總膽固醇、三酰甘油、纖維蛋白原較治療前均有不同程度程度降低,P
2.4不良反應
治療組與對照組在治療過程中均未見明顯的不良反應,血、尿常規(guī)檢查及肝腎功能亦未見明顯異常改變。
3 討論
冠心病心絞痛為中老年人常見病,而隨著生活水平的提高、飲食結構的改變而有發(fā)病年齡提前的趨勢。患者常有其他部位動脈硬化,并伴有高血壓、高血脂和糖尿病。由于動脈粥樣硬化,管壁增厚,彈性減低,冠狀動脈的血管舒縮功能下降,心臟微循環(huán)減低,冠脈狹窄,導致冠心病心絞痛[4]。冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學“胸痹”范圍,其病位在心,中醫(yī)認為“心主血脈”,“氣為血之帥”,“血為氣之母”,氣行則血行,氣滯則血凝。中年之后,人體正氣內虛,臟腑功能日漸衰退,心氣不足,則運氣無力,血液運行不暢,以致血停成淤,正如《醫(yī)林改錯》曰:“元氣即虛,必不能達于血管;血管無力,必停留而淤”。可見,氣虛血瘀乃是冠心病的基本病理變化,是為本虛標實之證[5]。
《素問?痹論》曰:“心痹者,脈不通”。心脈淤阻是胸痹心痛發(fā)生的病機及冠心病的基本證型,病位在心,與肝脾腎關系密切。致病因素因勞倦內傷,情志不遂,膏梁厚味而致心脾肝腎虧虛,痰淤內阻,心脈不通,不通則通[6]。現代醫(yī)學研究表明冠心病患者冠狀動脈存在硬化、狹窄,管壁的粥樣斑塊形成,且血小板黏附性增高,血中脂質增加,致使心臟血液流變性異常及微循環(huán)障礙,符合中醫(yī)學“血瘀”觀點。在冠心病心絞痛患者中,均存在不同程度的胸痛、絞痛、心悸氣短、乏力、汗出及心電圖心肌供血不足、血液流變異常等一系列病理改變,符合中醫(yī)氣虛血淤所致的變化。故筆者認為本病以氣虛血瘀為病機關鍵,而自擬心痛寧方治之。方中太子參、生黃芪補益心氣,氣旺血行以治其本;川芎、當歸、丹參、水蛭、益母草活血化淤、通絡止痛;瓜蔞開胸散結、助陽復脈。諸藥合用,共奏益氣化淤之功。而藥理研究表明川芎、丹參、水蛭、牛膝等具有擴張血管、改善循環(huán)、增加動脈血流量、抑制紅細胞和血小板聚集、增加纖溶酶原活性、降低纖維蛋白及改善血液流變性和血流動力學的作用,因而其方用于治冠心病心絞痛療效滿意。
[參考文獻]
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中圖分類號：R541.4 文獻標識碼：B
文章編號：1007-2349(2007)12-0016-01
筆者近幾年來運用中西醫(yī)結合治療冠心病心絞痛36例，療效滿意，現報道如下。
1 臨床資料
所選66例全部為本院2004年3月～2006年9月住院病人，冠心病心絞痛的診斷參照第10版《實用內科學》標準[1]。隨機分為治療組和對照組。治療組36例，男25例，女11例；年齡最小54歲，最大81歲，平均67歲；病程最短2周，最長17年；伴高血壓病14例，心律失常11例，糖尿病9例，高脂血癥5例，陳舊性心肌梗死3例。對照組30例，男21例，女9例；年齡最小57歲，最大79歲，平均68歲I病程最短1月，最長14年；伴高血壓病13例，心律失常8例，糖尿病8例，高脂血癥3例，陳舊性心肌梗死2例。2組患者在發(fā)病年齡、病程、心絞痛程度及并發(fā)癥等方面比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。
2 治療方法
對照組采用單純西藥治療，舌下含服(嚴重者可靜脈滴注)硝酸甘油，口服受體阻滯劑及腸溶阿斯匹林。并予臥床、吸氧，有并發(fā)癥者給予降壓、降脂、糾正心律失常、控制血糖等治療。治療組除了上述治療外，加用中藥通瘀煎合失笑散口服：當歸15g，紅花10g，烏藥10g，木香10g，香附10g，山楂15g，青皮10g，澤瀉10g，蒲黃10g，五靈脂10g。痰瘀互結加半夏10g，瓜蔞10g，郁金10g；陽虛畏寒加桂枝10g。枸杞15g，炙甘草10g；氣陰不足加黃芪15g，黃精10g，五味子10g。每日1劑，分2次水煎服，4周為1個療程。2組治療期間均詳細記錄每天心絞痛的發(fā)作次數、程度以及持續(xù)時間的變化情況，并觀察靜息心電圖變化。
3 療效標準與治療結果
3.1癥狀療效標準 顯效：同等勞力程度而不引起心絞痛，心絞痛發(fā)作次數或硝酸異山梨酯消耗減少達80％以上；有效：心絞痛發(fā)作次數或硝酸異山梨酯消耗減少50％～80％；無效，心絞痛發(fā)作次數減少不足50％，或者癥狀加重，硝酸異山梨酯消耗多于以往。
3.2心電圖療效標準 顯效：治療后靜息心電圖恢復正?；虼笾抡?，運動試驗由陽性轉為陰性；有效：靜息心電圖ST段恢復或主要導聯T波倒置變淺50％以上；無效：心電圖與治療前相同或加重。
3.3治療結果
4 討論
