時(shí)間：2023-04-21 18:25:55
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2012年1月至2013年12月在本院門診及住院患者370例，年齡≥65歲，其中男204例，女166例，平均年齡（70.96±16.98）歲。心功能Ⅰ級(jí)72例，心功能Ⅱ級(jí)164例，心功能Ⅲ級(jí)130例，心功能Ⅳ級(jí)4例。原發(fā)?。悍卧葱孕呐K病98例，冠心病96例，高血壓性心臟病142例，風(fēng)濕性心臟病6例，慢性腎功能不全8例，均好轉(zhuǎn)出院。
2護(hù)理研究
2.1住院期間護(hù)理
2.1.1
休息是減輕心臟負(fù)擔(dān)的主要措施之一，可使機(jī)體耗氧明顯減少，腎臟供血增加。有利于水腫的減退。如出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸等癥狀時(shí)，要立即采取半臥位或坐位，以減少回心血最，改善肺瘀血，增加肺活量，從而減輕呼吸困難，使患者舒適。方法：搖高床頭，或用靠背架及枕頭將上身抬高45°或90°使成半臥位或坐位，腰部墊以薄枕，下肢屈膝，抬高30°，以防下滑。
2.1.2吸氧
患者出現(xiàn)氣急、發(fā)紺時(shí)，必須立即給氧氣吸入，一般為低流量（2mL/min）持續(xù)吸氧，肺源性心臟病患者為1~2mL/min，病情控制后改間斷吸氧。
2.1.3心理護(hù)理
由于疾病反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，常有緊張、焦慮、煩躁不安，這些因素能影響大腦皮層交感-腎上腺系統(tǒng)，加重心臟負(fù)荷。同時(shí)由于腎血管收縮，血流量減少，導(dǎo)致抗利尿激素和腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌增加，造成水鈉潴留，也使心衰加重。護(hù)士要注意同情，安慰患者，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，主動(dòng)解決其生活上的困難，在患者面前不隨便談?wù)摶颊叩牟∏椋龊眉覍偎枷牍ぷ?，盡量避免一切不良刺激。本組16例患者由于家屬配合不好，造成患者煩躁不安，病情加重，延長(zhǎng)住院時(shí)間。
2.1.4飲食
飲食治療的原則是限制水分，予以低熱量、低鈉、低脂肪且易消化的飲食，少吃多餐。老年心力衰竭患者鈉鹽限制一般不必過(guò)嚴(yán)，因?yàn)槔騽V泛用于治療心力衰竭，療效良好。另外，老年人體液總量較少，遠(yuǎn)側(cè)腎單位重吸收鈉的能力下降，使鈉丟失增多，易引起脫水，血壓下降，血液濃縮、血栓形成，對(duì)食量少的患者，可不限鈉，以免影響食欲，但在心力衰竭急劇加重期間，特別是利尿劑失靈的情況下，需嚴(yán)格限鈉，每天不超過(guò)2g，要鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀高的食物。由于排便用力可增加心臟負(fù)擔(dān)，加重心力衰竭，故對(duì)便秘者要鼓勵(lì)其在飲食中適量增加粗纖維食物，以刺激腸蠕動(dòng)，緩解便秘。
2.1.5用藥護(hù)理
老年人藥物排泄緩慢，易引起嚴(yán)重毒副作用，在應(yīng)用洋地黃、利尿劑、擴(kuò)血管藥時(shí)，需掌握藥物的劑量、用法及毒副作用，便于觀察和處理。一旦出現(xiàn)洋地黃毒性反應(yīng)，要立即停藥、補(bǔ)鉀、治療心律失常。如特殊情況不能及時(shí)服藥者，要作反復(fù)交待，最好取得家屬合作。
2.1.6加強(qiáng)病情觀察
由于老年人生理功能的改變和老化使其臨床表現(xiàn)不夠典型或被其他病癥狀所掩蓋，應(yīng)引起重視。如老年患者多有腦動(dòng)脈硬化，或曾患過(guò)腦血管疾病，使大腦功能受損，記憶力減退，從而導(dǎo)致意識(shí)障礙和失眠等，所以護(hù)士應(yīng)特別注意對(duì)患者的意識(shí)觀察，定時(shí)巡視病房，了解患者的生活習(xí)慣及性格特點(diǎn)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)的意識(shí)障礙表現(xiàn)，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系妥善處理。
2.1.7重視宜傳教育
憂慮和沮喪、憤怒和挫折是常見(jiàn)的加重身體疾病的行為方式，常加重心力衰竭，應(yīng)采取措施使其擺脫這些因素。疾病的復(fù)發(fā)、活動(dòng)的限制、某些藥物的不良反應(yīng)，都易使患者產(chǎn)生失望情緒。通過(guò)恰當(dāng)咨詢和宣教，往往會(huì)使疾病好轉(zhuǎn)。醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心、同情都會(huì)給患者及家屬帶來(lái)莫大的安慰。
2.2家庭護(hù)理
即使心力衰竭急性癥狀在醫(yī)院使用藥物治療而得到緩解，出院后也需一段時(shí)間的臥床休息，使其逐漸恢復(fù)。因此要給患者作好康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，加快心功能恢復(fù)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。
2.2.1避免誘因
感染是誘發(fā)心衰的常見(jiàn)原因，所以慢性心衰患者無(wú)論何種感染，均需早期應(yīng)用足量的抗生素。老年體弱患者感染時(shí)癥狀不典型，體溫不一定很高，僅表現(xiàn)為食欲不佳、倦怠等，應(yīng)密切觀察病情變化，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生，要告訴患者增強(qiáng)體質(zhì)，防止感染如呼吸道感染、泌尿系感染、腸炎等。本組370例患者其中228例（61.6%）由于合并不同程度感染而誘發(fā)或加重病情，所以一旦發(fā)生感染，要立即治療。
2.2.2合理休息
除午睡外，下午宜增加數(shù)小時(shí)臥床休息，可下床做些散步、氣功、太極拳等活動(dòng)，但要掌握活動(dòng)量，要根據(jù)心力衰竭程度而定，Ⅰ度心力衰竭者要延長(zhǎng)午休時(shí)間，限制日?；顒?dòng)量，可短距離散步；Ⅱ度心力衰竭者予短時(shí)間全休，允許做些短時(shí)間的輕微活動(dòng)及下床后排便；Ⅲ度心力衰竭者以絕對(duì)臥床休息為主，病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)以不出現(xiàn)癥狀為限，老年人休息時(shí)間稍長(zhǎng)，要避免不必要的長(zhǎng)時(shí)間休息，以免引起血栓栓塞性疾病，關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮等合并癥發(fā)生。本組4例（1.1%）發(fā)生下肢靜脈血栓，經(jīng)及時(shí)溶栓治療后均好轉(zhuǎn)。所以，對(duì)需長(zhǎng)期臥床的，要定期幫助作被動(dòng)的下肢運(yùn)動(dòng)。
2.2.3合理用藥
要叮囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，切忌自作主張更改或停用藥，以免發(fā)生嚴(yán)重后果，應(yīng)熟悉常用藥的毒副作用，這樣有利于不良反應(yīng)的早發(fā)現(xiàn)、早就醫(yī)、早處理。
2.2.4皮膚護(hù)理
慢性心力衰竭患者常被迫采取右側(cè)臥位，所以應(yīng)加強(qiáng)右側(cè)骨隆突處的皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡?？蔀榛颊叨〞r(shí)按摩、翻身，護(hù)理動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止皮膚擦傷。對(duì)水腫嚴(yán)重者的皮膚更應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)。
2.2.5定期復(fù)查
應(yīng)定期抽血復(fù)查地高辛濃度和血鉀、鈉、鎂及尿素氮、肌酐等。并定期復(fù)查心電圖，心功能測(cè)定可每3個(gè)月檢查一次，我們對(duì)所有老年心力衰竭患者均印制隨訪復(fù)查表，及時(shí)填寫各種癥狀、體質(zhì)量、24h尿量以及各種化驗(yàn)檢查，并根據(jù)病情由醫(yī)生決定藥物是否需要調(diào)整。
2.2.6自我監(jiān)測(cè)
1.1一般資料
所選68例心衰患者均為我院心血管內(nèi)科、西醫(yī)內(nèi)科的門診及住院病人。按隨機(jī)原則分為兩組。治療組35例，其中男性20例，女性15例，年齡（64.5±9.8）歲；對(duì)照組33例，其中男性19例，女性14例，年齡（63.7±9.6）歲；兩組在人口學(xué)特征、病情、病程，以及治療前一般體檢項(xiàng)目如心率、血壓、NYHA心功能分級(jí)、心電圖、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及中醫(yī)舌象、脈象等均無(wú)顯著差異（P>0.05）,具有可比性。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)
慢性充血性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照陳灝珠主譯（美）《臨床心臟病學(xué)》中有關(guān)充血性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定［1］。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）修訂的心臟病心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定［2］。
1.3納入病例標(biāo)準(zhǔn)
符合慢性充血性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；心功能分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)（NYHA），原發(fā)病為冠心病，病情相對(duì)穩(wěn)定。
1.4排除病例標(biāo)準(zhǔn)
急性心力衰竭；心功能Ⅰ級(jí)或Ⅳ級(jí)者；非冠心病引起的心衰，伴有心源性休克、心律失常、心動(dòng)過(guò)緩（<60次/min）、傳導(dǎo)阻滯、急性心梗的患者，心衰合并未控制的感染；合并嚴(yán)重的肺、肝、腎功能障礙，內(nèi)分泌系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；血壓≥180/110mmHg或未控制好的高血壓，需加用相關(guān)藥物者；因洋地黃中毒所導(dǎo)致的心衰癥狀加重者。
1.5治療方法
兩組基礎(chǔ)治療相同，均給予低鹽飲食，臥床休息，必要時(shí)吸氧，雙氫克尿噻20mg，1次/d，對(duì)照組口服倍他樂(lè)克12.5mg，2次/d，治療組口服益陰助陽(yáng)、益氣解毒、活血利水之中藥益心合劑，（處方組成：赤小豆15g，紅參6g，薤白6g，桂枝9g，川芎9g，黃芪15g，炙甘草9g，白芍20g，黃精20g，葶藶子20g，葛根15g，茯苓20g，全當(dāng)歸12g，遠(yuǎn)志12g，百合20g），水煎取汁400ml，分兩次溫服，1劑/d，兩組3個(gè)月為1個(gè)療程。
1.6觀察指標(biāo)
1.6.1彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)兩組病人治療前后LVEF，CO，F(xiàn)S，E/A等心功能指標(biāo)的變化。
1.6.2參照200205第1版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”［3］癥狀分級(jí)量化表，將治療前后主要癥狀嚴(yán)重程度記分。①心悸：休息時(shí)無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即會(huì)引起心悸，不能進(jìn)行日?；顒?dòng)記6分；正常活動(dòng)時(shí)明顯心悸，休息后可緩解，可勉強(qiáng)堅(jiān)持日?；顒?dòng)記4分；正?；顒?dòng)時(shí)稍感心悸，不影響日常生活工作記2分；無(wú)心悸記0分。②氣短：平素不活動(dòng)亦感氣短喘促記6分；稍活動(dòng)后氣短記4分；一般活動(dòng)后氣短記2分；無(wú)氣短記0分。③疲倦乏力：精神氣力嚴(yán)重疲乏，難以堅(jiān)持日常活動(dòng)記6分；精神疲乏、全身無(wú)力、勉強(qiáng)堅(jiān)持日常活動(dòng)記4分；精神不振、氣力較差、仍可堅(jiān)持日常工作及活動(dòng)記2分；無(wú)疲倦乏力記0分。④四肢浮腫：指陷性浮腫++以上記6分；指陷性浮腫+～++記4分；晨起晚間輕微浮腫記2分；無(wú)浮腫記0分。⑤自汗：平素即自汗，動(dòng)則汗如水漬狀記6分；不活動(dòng)皮膚微潮，稍動(dòng)則更甚記4分；活動(dòng)后微汗出，略有濕衣記2分；無(wú)自汗記0分。⑥尿少：尿量明顯減少，24h尿量100ml以下記6分；尿量減少，24h尿量400ml以下記4分；尿量稍減少，24h尿量1000ml以上記2分；無(wú)尿量減少記0分。
1.6.3觀察兩組病人治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的變化
1.7療效標(biāo)準(zhǔn)
心功能療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年5月第1版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”［3］制定。心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)或心功能提高2級(jí)為顯效；心功能提高1級(jí)，但不足2級(jí)為有效；心功能分級(jí)無(wú)變化為無(wú)效；心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上為惡化。
1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用wilcoxon秩和檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1兩組心功能NYHA分級(jí)療效比較結(jié)果見(jiàn)表1。表1兩組心功能NYHA分級(jí)療效比較(略)
2.2兩組彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心功能指標(biāo)比較結(jié)果見(jiàn)表2。表2兩組彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心功能指標(biāo)比較(略)
2.3兩組治療前后主要癥狀積分變化結(jié)果見(jiàn)表3。表3兩組治療前后主要癥狀積分變化(略)
2.4兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的變化結(jié)果見(jiàn)表4。表4兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的變化（略）
）
2.5安全性評(píng)價(jià)對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)為5例，4例表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩（<60次/min），1例表現(xiàn)為血壓過(guò)低（收縮壓<90mmHg或/和舒張壓<60mmHg）。治療組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，血、尿、糞常規(guī)、肝、腎功能，電解質(zhì)，心電圖均無(wú)異常。
3討論
隨著人口老齡化以及急性心梗后及早再灌注干預(yù)存活患者的增加，使心衰人數(shù)迅速增加。美國(guó)65歲以上人群中心衰患者占6%～10%［4］。國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，心衰患者占同期內(nèi)科住院患者的3.8%［5］，心衰的防治面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。2001年歐美相繼公布慢性心力衰竭診療指南，制定了以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑為基石的規(guī)范治療策略，但藥物的不良反應(yīng)常常限制了藥物的使用，患者又不能僅僅根據(jù)癥狀判斷治療效果，使“有效藥物”和“有效劑量”難以推廣［6］。如何提高心衰治療的效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，成為我們面臨的一個(gè)新問(wèn)題，因此，我們探索以中醫(yī)中藥的方法治療慢性充血性心力衰竭。
中醫(yī)目前治療心衰的方法主要有“溫陽(yáng)、活血、利水”，這與西醫(yī)傳統(tǒng)的“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”的方法可謂異途同歸。大量事實(shí)證明，舊的治療原則雖然能夠暫時(shí)改善患者的癥狀，但是對(duì)患者的生存率卻沒(méi)有意義，有的治療反而會(huì)增加患者的死亡率［7］。心衰治療不應(yīng)僅僅局限于糾正血流動(dòng)力學(xué)異常和緩解癥狀，還應(yīng)兼顧到對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌激活的干預(yù)和對(duì)心室重塑的干預(yù)［8］?；仡櫸覀兊闹嗅t(yī)文獻(xiàn)，由于局限于傳統(tǒng)的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，所以治療方法除溫陽(yáng)、活血、利水外，還有瀉肺、養(yǎng)陰、益氣等方法，雖然研究結(jié)果也證明有改善心肌收縮力，改善癥狀等作用，但并沒(méi)有帶來(lái)突破性進(jìn)展。而且，目前關(guān)于中藥治療心力衰竭的報(bào)道，大部分是在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥，即對(duì)照組為西藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上加中藥治療，因此不易觀察中藥的單獨(dú)療效。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心衰病理、生理認(rèn)識(shí)和醫(yī)療觀念的改變，不能不對(duì)中醫(yī)治療心衰的一些觀念和措施做進(jìn)一步思考和研究。
我們經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心衰病理、生理認(rèn)識(shí)和醫(yī)療觀念的發(fā)展趨勢(shì)，認(rèn)為慢性充血性心力衰竭病程較長(zhǎng)，遷延不愈，常陽(yáng)損及陰，陰損及陽(yáng)，致陰陽(yáng)兩虛，病情復(fù)雜，發(fā)病機(jī)理可見(jiàn)氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、血淤、毒邪等表現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上，擬定心衰治療以益陰助陽(yáng)、益氣解毒、活血利水為大法，組方用于臨床，已取得良好療效。方中紅參大補(bǔ)元?dú)?；黃芪、茯苓益氣利水；桂枝、薤白溫經(jīng)通陽(yáng)，助一身之陽(yáng)；黃精、百合、白芍、遠(yuǎn)志滋陰養(yǎng)心；川芎、葛根、全當(dāng)歸活血通脈；葶藶子、赤小豆利水解毒；甘草調(diào)和諸藥。益陰助陽(yáng)、益氣解毒、活血利水的治療方法體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心衰的糾正血流動(dòng)力學(xué)異常、緩解癥狀、干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑的新觀念和發(fā)展趨勢(shì)。
觀察結(jié)果表明，益心合劑治療慢性充血性心力衰竭療效確切，總有效率與對(duì)照組無(wú)顯著差異，顯著改善心功能指標(biāo)及臨床癥狀，顯著改善血液流變學(xué)指標(biāo)，益心合劑治療心衰明顯減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，更有利于患者的接受。由于本觀察例數(shù)有限，資料尚不完善，故對(duì)益心合劑的療效需要做進(jìn)一步觀察和研究。
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1.1一般資料
本文共選取被確診急性心力衰竭的患者68例，男38例，女30例；年齡41～74歲，平均年齡(60.3±1.3)歲；患者均經(jīng)臨床B超、心電圖檢查確診。臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)作時(shí)呼吸不暢，呼吸困難，入院時(shí)面色慘白，出現(xiàn)不同程度的煩躁和大汗，咳粉紅色泡沫痰。
1.2方法
1.2.1搶救措施
①吸氧：為患者提供高流量吸氧，在吸氧過(guò)程中采用抗泡沫劑將肺泡內(nèi)泡沫清除。②嗎啡：起到一定的鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)減輕心臟負(fù)荷，舒張小血管。③使用利尿劑：發(fā)揮拓展靜脈、利尿的功效，減輕肺水腫癥狀。④使用血管擴(kuò)張劑。⑤使用洋地黃制劑。⑥氨茶堿：發(fā)揮正性肌力、解除支氣管痙攣、利尿、擴(kuò)張血管的作用。
1.2.2護(hù)理措施
1.2.2.1心理護(hù)理
急性心力衰竭患者患病突然，變化迅速，病情危急，使得患者高度恐懼，產(chǎn)生緊張甚至消極悲觀的情緒，不配合相關(guān)治療和護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)留意觀察患者，適當(dāng)撫慰，如果患者出現(xiàn)不良情緒，護(hù)理人員積極主動(dòng)與其進(jìn)行交流溝通，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，構(gòu)建相互信任、相互依賴的醫(yī)患關(guān)系。護(hù)理人員在搶救過(guò)程中不得慌亂，沉穩(wěn)操作，降低患者和家屬的緊張情緒。
1.2.2.2吸氧和心電監(jiān)護(hù)
為患者提供全方位心電監(jiān)護(hù)和持續(xù)高流量吸氧。急性心力衰竭患者由于心功能損傷嚴(yán)重，使得組織嚴(yán)重缺氧，如果患者血氧飽和度低于95%時(shí)立即提供高流量鼻導(dǎo)管吸氧(6～8L/min)。病情嚴(yán)重的患者給予面罩加壓給氧，給氧時(shí)留意乙醇濕化情況，如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)該降低乙醇濃度。如果患者同時(shí)出現(xiàn)氧氣和二氧化碳時(shí)，需要進(jìn)行低流量持續(xù)給氧。急性心力衰竭患者可能會(huì)出現(xiàn)一定程度的心律失常并發(fā)癥，遵照醫(yī)囑進(jìn)行全方位心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者可能出現(xiàn)的各種心律失?，F(xiàn)象。急性心力衰竭患者病情危急，變化多端，需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，有助于治愈急性心力衰竭。
1.2.2.3用藥護(hù)理
①嗎啡：采用時(shí)需要留意患者是否出現(xiàn)血壓驟降、惡心、心動(dòng)緩慢、呼吸不暢等。有顱內(nèi)出血、呼吸衰竭、神志模糊、慢性肺疾病、休克、低血壓患者不得使用。②氨茶堿：室性心律失常、休克、低血壓、猝死等均為不良反應(yīng)，在這種情況下靜脈注射必須緩慢，將0.25g氨茶堿溶入到40mL質(zhì)量濃度為0.5g/mL的葡萄糖液中，并必須將靜脈推注時(shí)間控制在15min內(nèi)；氨茶堿具有增加心肌耗氧量的作用，因此心肌缺血和心肌梗死者不能使用，老年人肝腎功能不全者使用時(shí)需要減輕劑量。
1.2.2.4與日常活動(dòng)指導(dǎo)
大多數(shù)患者都是急診住院，病情危急，發(fā)病時(shí)盡量臥床，采取半臥位緩解患者各項(xiàng)臨床癥狀。盡力幫助患者清潔皮膚、進(jìn)食服藥、洗漱、排便、日常護(hù)理，并與家屬一同幫助患者翻身，避免出現(xiàn)并發(fā)癥；危急癥狀逐漸消失后鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。住院治療過(guò)程中必須食入刺激性小、易消化的食物，不得攝入鈉鹽，預(yù)防低鈉血癥的出現(xiàn)。
1.2.2.5出院指導(dǎo)
急性心力衰竭患者大多數(shù)都還需要做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容包括藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食等方面，引導(dǎo)患者及家屬了解有關(guān)發(fā)作誘發(fā)因素，避免急性心力衰竭復(fù)發(fā)。
2結(jié)果
68例急性心力衰竭患者，62例搶救成功，6例死亡，搶救成功率為91.18%。同時(shí)，68例研究對(duì)象中30例非常滿意，16例比較滿意，14例滿意，不滿意8例，護(hù)理服務(wù)滿意度為88.23%。
3討論
①:救治過(guò)程中保持患者的坐位姿勢(shì)，同時(shí)使雙腿保持下垂?fàn)顟B(tài)，以降低心臟的負(fù)荷。對(duì)于心源性休克的患者，取半臥位或是平臥位，可降低患者的呼吸頻率，減少靜脈的回流量，幫助組織氧氣的供應(yīng)。②氧療:將患者的血氧飽和度控制在95%～98%，給予患者持續(xù)供氧治療，幫助患者降低呼吸做功，減輕臨床癥狀。③鎮(zhèn)靜:給予患者3～5mg的嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)靜，能有效降低患者的心率，擴(kuò)張患者的靜脈與動(dòng)脈，可根據(jù)患者的具體情況多次注射，對(duì)于昏迷、高齡、嚴(yán)重呼吸道疾病的患者使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎［2］。④利尿劑的使用:給予患者20～40mg呋塞米注射液靜脈推注，若有需要可重復(fù)使用。利尿劑能降低患者的心臟負(fù)荷，同時(shí)擴(kuò)張靜脈，降低循環(huán)血容量，提高組織的供氧。⑤血管擴(kuò)張劑的使用:給予患者硝普鈉或是硝酸甘油進(jìn)行血管擴(kuò)張，對(duì)于嚴(yán)重心力衰竭的患者采用硝普鈉具有良好的治療作用，而硝酸甘油能有效降低左心室的負(fù)荷，幫助靜脈迅速擴(kuò)張。⑥正性肌力藥的使用:患者若合并房顫伴心室率加快，則給予0.2～0.4mg的西地蘭+5%的葡萄糖溶液靜脈推注，若合并低血壓，則給予多巴胺靜脈推注。
1.3觀察指標(biāo)
觀察50例患者搶救過(guò)后的生命體征變化，包括心率、血壓，同時(shí)復(fù)查患者搶救結(jié)束后的相關(guān)臨床指標(biāo)［3］，并監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)。
1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)
顯效－－患者用藥后的15～30min內(nèi)，各項(xiàng)臨床癥狀完全消失或明顯減輕，各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)正常或略有異常;有效－－患者用藥后的15～30min內(nèi)，各項(xiàng)臨床癥狀有所減輕，各項(xiàng)臨床指標(biāo)明顯好準(zhǔn);無(wú)效－－患者用藥后的15～30min內(nèi)，各項(xiàng)臨床癥狀及臨床指標(biāo)無(wú)顯著變化或加重;死亡－－患者在用藥后的1h內(nèi)，搶救無(wú)效死亡;總有效率=顯效率+有效率［3］。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS14.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.結(jié)果
2.150例患者經(jīng)搶救后的療效情況
50例患者中經(jīng)搶救后顯效43例(86.0%)，有效6例(12.0%)，無(wú)效1例(2.0%)，死亡0例(0.0%)，總有效率98.0%。
2.250例患者搶救前后的生命體征變化
150例患者搶救前后的生命體征變化(X±s;次/min;mmHg)時(shí)間例數(shù)心率收縮壓舒張壓搶救前50167.5±58.2166.9±28.6100.2±15.6搶救后50120.1±13.7124.9±11.075.7±12.0t值5.60579.69198.8023P值0.00000.00000.0000
2.350例患者搶救前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^
250例患者搶救前后血流動(dòng)力學(xué)障礙情況及動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^(X±s;mmHg;%)時(shí)間例數(shù)Pa02PaC02SpO2搶救前5050.5±5.552.2±4.879.3±4.1搶救后5088.3±4.836.8±6.296.7±2.1t值36.614613.888026.7092P值0.00000.00000.0000
3.結(jié)論
隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣發(fā)生明顯的變化，心腦血管疾病的發(fā)生率也隨之日益上升。在臨床急診中最常見(jiàn)的心臟疾病是急性心力衰竭，對(duì)患者的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅。其中最為常見(jiàn)的為左心衰竭，大部分左心衰竭患者均為本身合并心臟疾病的患者。一旦發(fā)生左心衰竭，左心室的心排出量就會(huì)下降，造成左心排出受阻，肺靜脈以及毛細(xì)血管的壓力隨之升高，而血管會(huì)釋放大量滲出液到肺泡與肺間質(zhì)中［4］，造成患者氣體交換受阻，影響心排出血量，最終導(dǎo)致組織器官的缺氧缺血。
急性心力衰竭發(fā)生時(shí)病情兇險(xiǎn)、急驟，且變化迅速，病死率高。對(duì)于該病的救治原則是在0.5h內(nèi)控制患者的臨床癥狀，降低患者的病死率。對(duì)于急性心力衰竭患者的最佳搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)控制在患者發(fā)病內(nèi)的1h，一旦超過(guò)6h患者死亡率會(huì)明顯增加［5］。另一方面，在救治急性心力衰竭的過(guò)程中，采用靜脈給藥具有一定的困難度;但靜脈給予利尿劑能迅速降低心臟的負(fù)荷，緩解患者的癥狀。所以在搶救前，應(yīng)立即給予患者建立靜脈通道，方便整個(gè)救治工作的順利進(jìn)行。呋塞米具有明顯的利尿作用，能有效改善肺水腫與腦水腫癥狀;硝酸甘油能迅速擴(kuò)張患者的血管，并降低心肌耗氧量，減輕患者呼吸困難的癥狀;采用小劑量的嗎啡對(duì)于患者具有良好的鎮(zhèn)靜作用。對(duì)于急性心力衰竭患者的搶救，仍然應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者自身的病情，選取最佳的救治方案。
1.1一般資料
選取2012年3月~2013年2月在豐臺(tái)醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的心力衰竭患者116例為研究對(duì)象，將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組58例。所有病例均根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸片和超聲心動(dòng)圖確診。其中男61例，女55例，年齡52~77歲，平均（64.7±12.8）歲；文化程度：大專及以上16例，高中及中專39例，初中及中技37例，小學(xué)及以下24例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)60例，Ⅳ級(jí)21例；均無(wú)認(rèn)知障礙和溝通障礙。兩組病例在年齡、性別、文化程度、心功能分級(jí)及入院時(shí)對(duì)心力衰竭相關(guān)知識(shí)的掌握程度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1問(wèn)卷調(diào)查患者入院時(shí)，用自制的心力衰竭相關(guān)知識(shí)掌握情況調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。在實(shí)驗(yàn)組的調(diào)查問(wèn)卷中增加：①您現(xiàn)在的主要健康問(wèn)題（呼吸困難、無(wú)力、水腫、活動(dòng)受限）和希望得到的改變（內(nèi)容自填）；②您喜歡的健康教育方法（醫(yī)務(wù)人員一對(duì)一指導(dǎo)、專家講座、宣傳欄）；③您易于接受的健康教育方式（自己閱讀學(xué)習(xí)材料、醫(yī)務(wù)人員口頭講述）；④您希望學(xué)習(xí)的健康教育內(nèi)容（疾病的病因和誘因、臨床表現(xiàn)、常用治療藥物的作用和副作用、就醫(yī)指征、急性發(fā)作時(shí)的應(yīng)對(duì)策略、癥狀的觀察、體重和尿量的測(cè)量方法、自我測(cè)量血壓和脈搏的方法、飲食管理與鈉鹽的攝入、作息安排），讓患者根據(jù)自己的情況選擇劃勾。
1.2.2對(duì)照組健康教育由責(zé)任護(hù)士用傳統(tǒng)的健康教育方法對(duì)患者進(jìn)行健康教育：入院時(shí)做入院介紹，隨后陸續(xù)對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)、臨床表現(xiàn)及治療方法等內(nèi)容做相應(yīng)介紹，對(duì)服藥的注意事項(xiàng)、飲食管理與限鹽、活動(dòng)與休息等給予指導(dǎo)，出院時(shí)做出院指導(dǎo)。
1.2.3實(shí)驗(yàn)組健康教育責(zé)任護(hù)士對(duì)問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，在用傳統(tǒng)的健康教育方法對(duì)患者進(jìn)行健康教育的同時(shí)，按照合作生產(chǎn)的模式，與患者交流、溝通，了解患者的身心狀況、對(duì)疾病的認(rèn)知水平和學(xué)習(xí)需求，判斷患者存在的主要護(hù)理問(wèn)題及問(wèn)題相關(guān)因素，確定患者所需的健康知識(shí)和幫助。根據(jù)患者的文化水平、學(xué)習(xí)興趣、接受能力與病生理特點(diǎn)采取形式多樣的知識(shí)傳播方式，給予有針對(duì)性的健康指導(dǎo)和技能培訓(xùn)。比如，對(duì)年老、視力不好的患者，健康教育以口頭講述為主；對(duì)因視力不好無(wú)法看清體重計(jì)和量杯刻度、不能進(jìn)行體重和尿量監(jiān)測(cè)的患者，鼓勵(lì)患者家屬為患者提供幫助；對(duì)聽(tīng)力下降的患者，則以圖畫加文字的形式讓患者理解健康教育的內(nèi)容。更重要的是，患者每學(xué)習(xí)一項(xiàng)內(nèi)容之后，都及時(shí)與患者溝通，了解患者對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握情況，評(píng)估患者的學(xué)習(xí)效果。對(duì)患者掌握有困難的地方，給予重復(fù)和強(qiáng)調(diào)，并詢問(wèn)患者理解不了、記不住的原因是什么，用什么方法能讓他比較容易地學(xué)懂學(xué)會(huì)。聽(tīng)取患者的意見(jiàn)，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，保障患者的學(xué)習(xí)效果。在教學(xué)過(guò)程中，注意避免使用“你聽(tīng)明白了嗎？”“你還有什么不懂要問(wèn)的嗎？”這樣的問(wèn)題來(lái)提問(wèn)患者，以免損傷患者的自尊心和學(xué)習(xí)熱情。可以試著用“這個(gè)問(wèn)題我還有哪兒講得不明白？”來(lái)鼓勵(lì)和啟發(fā)患者說(shuō)出自己的學(xué)習(xí)要求。
1.3效果評(píng)價(jià)
①用自制的心力衰竭相關(guān)知識(shí)掌握情況調(diào)查表考核兩組患者在入院時(shí)和出院時(shí)對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握情況。調(diào)查表內(nèi)容包括心力衰竭的病因和誘因，臨床表現(xiàn)，治療方法，常用治療藥物的作用和副作用，就醫(yī)指征，呼吸困難時(shí)應(yīng)取的，水腫的觀察和體重、尿量的測(cè)量方法，自我測(cè)量血壓、脈搏的方法，鈉鹽的攝入管理，作息安排。對(duì)每項(xiàng)問(wèn)題的回答可選知道，部分知道和不知道。選答知道或部分知道為考核達(dá)標(biāo)，選擇不知道為考核不達(dá)標(biāo)。②用自制的住院患者依從性觀察表對(duì)患者住院期間的遵醫(yī)行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括（按時(shí)服藥、合理飲食、合理作息、體重和尿量的觀察），評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為主動(dòng)配合和督促后能配合的為依從性好，督促后也不能配合的為依從性差。③患者出院時(shí)，利用護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作滿意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，各項(xiàng)的選答結(jié)果分為滿意、較滿意、不滿意。滿意度=滿意+較滿意。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后自身比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組掌握知識(shí)達(dá)標(biāo)情況比較健康教育干預(yù)前，實(shí)驗(yàn)組達(dá)標(biāo)率（44.8%）與對(duì)照組（48.3%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.14，P＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組達(dá)標(biāo)率（93.1%）與對(duì)照組（67.2%）及干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組（44.8%）比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.20，P<0.01；χ2=31.58，P<0.01）；對(duì)照組干預(yù)后達(dá)標(biāo)率（67.2%）與干預(yù)前（48.3%）比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.28，P<0.05）。
2.2兩組遵醫(yī)行為情況比較與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者在按時(shí)服藥、合理飲食、合理作息、體重和尿量觀察方面比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。
2.3兩組對(duì)護(hù)理工作滿意度比較實(shí)驗(yàn)組滿意度（100.0%）與對(duì)照組（77.6%）比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.64，P<0.01）。
3討論
3.1在護(hù)理工作中應(yīng)用市場(chǎng)模式是一種新嘗試合作生產(chǎn)是市場(chǎng)學(xué)中的概念，是指商家在經(jīng)銷活動(dòng)中遵循顧客至上的理念，把使用其產(chǎn)品或服務(wù)的消費(fèi)者當(dāng)成合作伙伴，鼓勵(lì)消費(fèi)者不斷說(shuō)出自己的需要、愛(ài)好、感受和目標(biāo)，以促進(jìn)產(chǎn)品質(zhì)量的改進(jìn)和服務(wù)水平的提高。為了讓消費(fèi)者方便快捷地獲得產(chǎn)品或服務(wù)，同時(shí)也能降低經(jīng)營(yíng)成本，消費(fèi)者會(huì)被鼓勵(lì)在產(chǎn)品的生產(chǎn)和服務(wù)的傳遞過(guò)程中承擔(dān)更多的責(zé)任，比如在自動(dòng)售貨機(jī)上購(gòu)物、在網(wǎng)上訂購(gòu)機(jī)票和酒店等，就是讓消費(fèi)者主動(dòng)參與、共謀產(chǎn)品或服務(wù)的生產(chǎn)與交付的例子。合作生產(chǎn)在市場(chǎng)中已被驗(yàn)證是一種讓消費(fèi)者和商家都能獲益的、雙贏的成功經(jīng)營(yíng)模式[8-9]。借鑒市場(chǎng)合作生產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)，把顧客至上引申為以患者為中心，把改善患者的健康狀態(tài)當(dāng)成是一件產(chǎn)品，把患者當(dāng)成合作伙伴，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與疾病的管理，是為患者提供有效的健康教育和滿意的護(hù)理服務(wù)的新嘗試。
3.2合作生產(chǎn)更能體現(xiàn)以患者為中心的護(hù)理服務(wù)理念心力衰竭屬于緩慢進(jìn)展型疾病，病程較長(zhǎng)，容易使患者產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加依從性對(duì)提高治療效果非常重要[10]。但是，就像傳統(tǒng)的經(jīng)銷方式是，“我有什么就向顧客提供什么，而不太考慮顧客需要什么，什么更適合顧客”一樣[11]。傳統(tǒng)的健康教育方式也是從護(hù)士到患者的單向交流[12]，形式多為護(hù)士告訴患者怎么做，護(hù)士教患者怎么做，護(hù)士讓患者怎么做，一切工作都按標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行?；颊叩男枨蠛妥o(hù)士向他們提供的幫助之間往往存在差距，這就讓患者很難對(duì)護(hù)士的工作產(chǎn)生認(rèn)可和依從，影響健康教育的效果[13]。本研究借鑒市場(chǎng)合作生產(chǎn)的模式，以患者的需求為導(dǎo)向[14]，實(shí)施患者參與、護(hù)患合作的健康教育方式，結(jié)果顯示，患者在掌握心力衰竭的相關(guān)知識(shí)、提高遵醫(yī)行為和對(duì)護(hù)理工作的滿意度方面，與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然對(duì)照組掌握相關(guān)知識(shí)的達(dá)標(biāo)率也有提高，但遠(yuǎn)不如實(shí)驗(yàn)組明顯，表明合作生產(chǎn)的健康教育方式較傳統(tǒng)的健康教育方式更有效。在實(shí)現(xiàn)了護(hù)士和患者之間雙向交流的基礎(chǔ)上，合作生產(chǎn)更多考慮患者的個(gè)性化需求，更能體現(xiàn)以患者為中心的護(hù)理理念[15]。
3.3合作生產(chǎn)讓患者發(fā)生了從有病被動(dòng)地接受治療到主動(dòng)管理疾病的觀念轉(zhuǎn)變心力衰竭是多種心血管疾病的終末期狀態(tài)，病程長(zhǎng)，易反復(fù)，大多數(shù)患者需在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)帶病生活。讓患者了解自己的健康狀況，掌握疾病的相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)參與疾病的自我管理是護(hù)士的基本職責(zé)[16]。本研究顯示，合作生產(chǎn)能讓患者更愿意了解和更容易掌握健康教育的內(nèi)容，表明合作生產(chǎn)能充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，改變患者的就醫(yī)觀念，有利于患者不斷調(diào)整和改變生活方式，配合治療，減少疾病的復(fù)發(fā)和再住院率，減少治療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量[17]。
論文關(guān)鍵詞：冠心病患者，心力衰竭，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理
心力衰竭患者大多由于心臟本身疾病、勞累、感染導(dǎo)致心排血量明顯下降，以致不能滿足組織器官代謝的需要，從而表現(xiàn)出心悸、氣短、呼吸困難和淤血、腫脹等一些列癥狀。目前發(fā)病率占心臟病的20%，但死亡率高達(dá)40%。因此，其預(yù)見(jiàn)性護(hù)理就顯得尤為重要。現(xiàn)對(duì)150例心力衰竭患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：
1臨床資料
1.1一般資料 我院從2005―2009年收住心力衰竭的患者150例。男性81例，女性71例，年齡58―70歲，平均年齡64歲，其中心力衰竭61例，左心衰竭58例，全心衰竭33例。
2 病情觀察
2.1癥狀觀察 150例患者有61例明顯表現(xiàn)出疲乏、頭暈、失眠、嚴(yán)重的呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰左心衰的癥狀。58例患者均有食欲下降，惡心、嘔吐、肝脾腫大、尿少、雙下肢浮腫等右心衰竭癥狀。另外33例患者均有上述左心衰竭的癥狀。
2.2誘因分析 發(fā)生心衰的患者有誘因者達(dá)90%，如能及時(shí)識(shí)別這些誘因，及早加以預(yù)防控制，可減少心衰的發(fā)生，延緩病情的發(fā)展，改善預(yù)后。
2.2.1 感染 體力勞動(dòng)與情緒激動(dòng)，冠脈供血不足，心率增快或心律不齊，肺栓塞，均有可能發(fā)生心力衰竭。如不及時(shí)控制肺部感染，很有可能導(dǎo)致肺水腫而發(fā)生死亡。
2.2.2 鈉鹽攝入過(guò)多，電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)，停用洋地黃使用過(guò)量，均有可能導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。另外，治療配合不當(dāng)，如親屬不能細(xì)心照料，漏服藥和中斷用藥，體力活動(dòng)未限制，這些因素也可能誘發(fā)心力衰竭。
3 護(hù)理對(duì)策
3.1一般護(hù)理 緩解呼吸困難，幫助患者采取半臥位及氧氣吸入。氧流量2―4L/min，肺源性心臟病者1―2L/min，心衰I°和心衰II°患者增加臥床休息時(shí)間，減少活動(dòng)中國(guó)。心衰III°患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，作肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止靜脈血栓的形成。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)恢復(fù)起床活動(dòng)時(shí)，活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)護(hù)理論文護(hù)理論文，如果出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、心率加快等不能耐受征象時(shí)，應(yīng)立即臥床休息，并抬高床頭。
3.2飲食護(hù)理 應(yīng)給低熱量、低鈉、清淡易消化富含維生素及蛋白質(zhì)不脹氣飲食，如水果、蔬菜、牛奶、瘦肉、魚等。根據(jù)血鉀水平調(diào)整飲食中鉀的含量，保持大便通暢，用力排便時(shí)，可增加心臟負(fù)荷和誘發(fā)心律失常，飲食可增加粗纖維食物。必要時(shí)，給緩瀉劑或肛塞開(kāi)塞露，避免用力并增加心電監(jiān)護(hù)。
4 藥物治療的觀察及護(hù)理
4.1洋地黃藥物 可增加心肌收縮力，減慢心率，增加心排血量，其治療和中毒量很接近，且用藥的個(gè)體差異較大。護(hù)士要嚴(yán)格掌握用藥劑量、方法、時(shí)間，用藥前后監(jiān)測(cè)心率、心律。給藥前詢問(wèn)患者有無(wú)惡心、嘔吐、乏力、色視等聽(tīng)心率、心律，若心率過(guò)快、過(guò)慢，節(jié)律變?yōu)椴灰?guī)則或規(guī)則心律突然變?yōu)橐?guī)則，為洋地黃中毒表現(xiàn)。應(yīng)立即做心電圖檢查，并報(bào)告醫(yī)師處理，不宜與奎尼丁、心痛定、抗甲狀腺藥物合用，以免增加毒性，定期測(cè)定血中地高辛濃度，靜脈推注速度要慢。
4.2利尿藥物 能抑制鈉水的重吸收，使體內(nèi)過(guò)多液體排出，減輕或消除水腫，減少回心血量，改善心功能。用藥期間要觀察利尿劑不良反映，查血電解質(zhì)注意脈搏和血壓變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈉、低鉀、低鎂的臨床表現(xiàn)，報(bào)告醫(yī)師處理。
4.3血管擴(kuò)張藥物可減輕心臟前后復(fù)合，改善心功能。用硝普鈉時(shí)須用微量泵，且避光，嚴(yán)格控制輸入速度、濃度并監(jiān)測(cè)血壓及心率，避免低血壓發(fā)生。
5加強(qiáng)健康宣教及出院指導(dǎo) 使患者全面了解心力衰竭的病因、誘因、臨床表現(xiàn)和治療護(hù)理的有關(guān)內(nèi)容。強(qiáng)調(diào)合理用藥，合理飲食，勞逸結(jié)合的重要性，保持情緒與健康的關(guān)系。避免過(guò)度疲勞和精神刺激，氣候變化時(shí)要注意增減衣服，以免冷刺激引發(fā)心臟病的發(fā)生。
關(guān)鍵詞老年急性左心衰竭搶救硝普鈉護(hù)理
Ananalysisontheemergenttreatmentfor125elderlycasesofacuteventricularheartfailure
HeGuixiang，ChenYaping
DepartmentofGeriatrics，XiangyaSecondHospital，ZhongnanUniversity，Changsha410011.
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicalcharacterandcaringstrategyinelderlyacuteleftventricularfailure.Methods125patientsclinicaldatabetweenJanuary2000andSeptember2004ingeriatricsdepartmentwerecollectedandretrospectiveanalysiswasconducted.ResultsRespiration，heartrateandbloodpressureresumewithin30minutes.Innitroprussidegroup，clinicalsymptomswereinstantlyrelieved.Thereisobviousdifferencebetweenthenitroprussideandnitroglyceringroup.（P<0.05）.Etiologyofelderlyacuteheartfailureiscomplicatedandpneumoniaisthemostcommonreason.ConclusionItisansignificantprocedureforsuccessfultreatmentinelderlyacuteheartfailuretograsptheindicationsandprescribenitroprussideassoonaspossible.Caringagentshoulddetectthesymptomofheartfailureearliersothatrescusitationratecanbeimproved.
Keywordselderlyacuteheartfailurerescusitationnitroprussidecaring
老年急性左心衰竭是老年心血管病最常見(jiàn)的危、急、重癥之一，起病急、發(fā)展快，搶救若不及時(shí)，可迅速發(fā)展為心源性休克，死亡率較高。若護(hù)理人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期癥狀，盡早搶救，可大大提高搶救成功率。2000年1月～2004年9月，我科共搶救老年急性左心衰竭患者125例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料2000年1月～2004年9月，我科搶救的125例老年急性左心衰竭患者中，男91例，女34例，年齡60～96歲，平均（76.5±16.4）歲，全部病例明確急性左心衰竭的診斷。
1.2基礎(chǔ)疾病和急性心力衰竭誘發(fā)因素本組病例中冠心病31例，冠心病合并高血壓病27例，冠心病合并糖尿病23例，腎功能不全26例，擴(kuò)張性心肌病18例。心衰誘因中肺部感染59例（占47.2%），快速型心律失常（陣發(fā)性快速房顫、房撲、室上性心動(dòng)過(guò)速）12例（占9.6%），心肌缺血13例（占10.4%），情緒激動(dòng)、勞累9例（占7.2%），排便困難2例（占1.6%），輸液速度過(guò)快6例（占4.8%），原因不明24例（占19.2%）。
1.3方法
1.3.1搶救及護(hù)理方法（1）取坐位或半臥位:雙下肢下垂，以減少靜脈回流。（2）高流量吸氧:濕化瓶?jī)?nèi)加入濃度為40%～60%的酒精，使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善。給予4～8L/min吸氧，待病情控制后調(diào)低氧流量2～4L/min。（3）強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療:老年患者西地蘭首次劑量0.2mg靜脈注射，速尿20～400mg靜脈注射。血壓驟然增高時(shí)首選硝普鈉靜脈滴注。自12.5μg/min開(kāi)始，逐漸增加劑量，每次增加12.5μg/min，直到療效產(chǎn)生（呼吸困難減輕，肺部音減少，尿量增加或血壓下降［1］）。（4）鎮(zhèn)靜:嗎啡是治療急性左心衰極為有效的藥物。用于減輕疼痛和焦慮，降低中樞交感沖動(dòng)而擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈，降低心臟負(fù)荷，降低心臟需氧量［2］。本組有85例使用了嗎啡鎮(zhèn)靜。（5）心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。（6）嚴(yán)重低氧血癥患者給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣:本組46例患者使用了BiPAP呼吸機(jī)輔助呼吸，收到了較好的效果。
1.3.2分組根據(jù)患者擴(kuò)血管藥物使用情況分硝酸酯組和硝普鈉組，分別收集兩種藥物對(duì)急性左心衰患者呼吸、心率、血壓及癥狀緩解的影響。
1.3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，用SPSS11.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
兩組患者用藥后30min的呼吸、心率、血壓及癥狀緩解情況，見(jiàn)表1。
表1兩組患者用藥后30min呼吸、心率、血壓及癥狀緩解的比較（略）
注:與硝酸酯組比較，*P<0.05，兩組差異有顯著性
3討論
表1結(jié)果顯示，使用硝普鈉的患者，用藥后30min呼吸、心率、血壓及癥狀能迅速得到緩解，與硝酸酯組比較差異有顯著性（P<0.05）。老年患者有腎功能不全者不宜使用硝普鈉。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，密切觀察生命體征，尤其是血壓的變化，盡早使用硝普鈉擴(kuò)血管治療，是搶救老年急性左心衰竭安全有效的措施。
本組125例老年急性左心衰竭患者具有以下特點(diǎn):（1）起病急、發(fā)展快:從出現(xiàn)先兆癥狀到癥狀加重、呼吸困難常常只需幾分鐘。（2）短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作:有些老年患者一天內(nèi)幾次心衰發(fā)作。（3）高齡患者多。（4）常見(jiàn)的誘發(fā)因素為肺部感染:本組病例心衰誘因中59例為肺部感染，占47.2%;（5）并發(fā)癥、合并癥多:心衰時(shí)易合并腎功能障礙、代謝性酸中毒、低氧血癥、心律失常等。
搶救體會(huì):（1）加強(qiáng)巡視:老年急性左心衰發(fā)病急驟，但多數(shù)患者有早期癥狀，表現(xiàn)為突然胸悶、氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難而驚醒，不能平臥而被迫坐起，心率加速繼而發(fā)展的面色灰白、口唇發(fā)紺、陣咳、大汗淋漓、煩躁不安、恐懼、瀕死感。若不及時(shí)搶救可發(fā)展為心源性休克而死亡。護(hù)士應(yīng)了解老年急性左心衰的發(fā)病特點(diǎn)，加強(qiáng)巡視，及早發(fā)現(xiàn)早期征象。本組54例患者為護(hù)士巡視病情時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期癥狀，及早處理，控制了病情發(fā)展。（2）護(hù)士搶救技術(shù)熟練，爭(zhēng)分奪秒:急性左心衰發(fā)展快，發(fā)病時(shí)間尤以夜間為多，護(hù)士呼叫醫(yī)生后，不應(yīng)等待醫(yī)生看完患者再處理，而應(yīng)迅速進(jìn)行有效的搶救，立即給予患者高流量吸氧，端坐位、雙下肢下垂，迅速建立靜脈通路，給予心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)等，本組病例在醫(yī)生醫(yī)囑前均給予了以上處理。（3）危急、重癥患者血壓驟增時(shí)首選硝普鈉靜脈泵入:重癥患者病情來(lái)勢(shì)兇猛，交感神經(jīng)高度興奮，血壓常驟增，應(yīng)盡早予以硝普鈉靜脈泵入或靜脈滴注。自12.5μg/min開(kāi)始，逐漸增加劑量，直至血壓下降至正常范圍或弱高于正常水平。因硝普鈉擴(kuò)血管作用強(qiáng)，應(yīng)微量調(diào)速，密切觀察血壓變化。本組病例有84例使用了硝普鈉，用藥后1～3min就能起效。（4）老年急性左心衰伴低氧血癥者，應(yīng)給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，常選用BiPAP呼吸機(jī)輔助呼吸:老年患者易合伴低氧血癥，本組有45例患者使用了無(wú)創(chuàng)通氣，及時(shí)糾正了低氧血癥。（5）心理護(hù)理:重癥患者多有瀕死感，恐懼心理。因此加強(qiáng)心理護(hù)理，專人守護(hù)、心理疏導(dǎo)尤顯重要。護(hù)士熟練的搶救技術(shù)、敏捷的行動(dòng)對(duì)患者及家屬也是最好的心理安慰之一。（6）加強(qiáng)健康教育，消除誘發(fā)因素、肺部感染、心肌缺血、心律失常是本組老年患者的常見(jiàn)誘因。避免感染，消除誘因是減少老年急性左心衰發(fā)生的重要措施。
參考文獻(xiàn)
【摘要】急性呼吸衰竭(ARF)是新生兒科的危重病癥，也是新生兒期死亡的主要原因之一，在臨床上需采取迅速而有效的方法緩解缺氧，我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房于2004年1月~2005年10月采用具有調(diào)節(jié)吸入氧濃度、流量及加溫濕化等功能裝置的呼吸機(jī)改良鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）輔助治療新生兒急性呼吸衰竭36例，取得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
一、臨床資料
1.1一般資料應(yīng)用改良鼻塞CPAP治療新生兒急性呼吸衰竭36例，男26例，女10例，均為出生30分鐘~21天的新生兒，其中早產(chǎn)兒28例，足月兒8例，體重1000~1500g5例，~2500g24例，>2500g7例，均符合新生兒急性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.2方法利用呼吸機(jī)根據(jù)胎齡、體重選用合適的硅橡膠鼻塞經(jīng)雙鼻孔正壓給氧，空氣和氧氣經(jīng)過(guò)空氧混合儀混合，經(jīng)過(guò)流量?jī)x和加溫濕化器，通過(guò)連接管道輸送給患兒。呼出管道插入水封瓶?jī)?nèi)，其插入液平面的深度即為所需的壓力（cmH2O）、氣流量為4~5L/min，在使用過(guò)程中通過(guò)調(diào)節(jié)加溫濕化器，使吸入氣體溫度達(dá)到35℃~36℃，濕度達(dá)到飽和。根據(jù)原發(fā)病不同，肺部病變的輕重程度及血?dú)獾淖兓{(diào)節(jié)FiO2和壓力。應(yīng)用時(shí)間48~168小時(shí)，平均70±4小時(shí)。
1.3結(jié)果本組36例患兒因病情過(guò)重經(jīng)氣管插管后直接使用呼吸機(jī)治療4例，自動(dòng)出院2例，死亡2例，其余28例全部治愈，總治愈率為77.8%。
二、護(hù)理
2.1保持正壓的持續(xù)性有效而持續(xù)的壓力是治療成功的關(guān)鍵。首先應(yīng)避免患兒哭鬧及鼻塞脫出，使患兒安靜以保證氣道密閉，保持有效壓力?？筛鶕?jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行，減少一切不必要的操作，同時(shí)加強(qiáng)鼻塞的固定，可用3m彈性敷料，松緊要適宜，防止過(guò)緊壓迫鼻中隔處引起局部皮膚壞死，過(guò)松則導(dǎo)致鼻塞脫出。
2.2加強(qiáng)呼吸道的管理保持呼吸道通暢及時(shí)清除呼吸道分泌物，盡量保持頸部輕度仰伸位，每2小時(shí)翻身、拍背1次，拍背時(shí)由外側(cè)向內(nèi)側(cè)，由上而下。在嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則下吸痰，動(dòng)作要輕柔、敏捷，同時(shí)觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量。若痰液較少可適當(dāng)減少吸痰次數(shù)；痰液多而粘稠時(shí)報(bào)告醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑加用抗生素霧化吸入并增加翻身、拍背、吸痰次數(shù)，以達(dá)到徹底吸痰的目的。
2.3加強(qiáng)病情的觀察密切觀察患兒的呼吸，有無(wú)紫紺、呼氣性、吸氣性三凹征，患兒哭聲、反應(yīng)、血?dú)夥治龅惹闆r，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)報(bào)告醫(yī)師并根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)節(jié)壓力及吸入氧濃度。若調(diào)整后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，發(fā)紺加重，頻繁出現(xiàn)呼吸暫停應(yīng)及時(shí)行氣管插管后改用機(jī)械通氣輔助呼吸。
2.4加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)使用心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)，密切觀察心率、呼吸、血氧飽和度、血壓變化。根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)吸入氧濃度及壓力，使血氧飽和度維持在85%~95%，<85%時(shí)逐漸加大氧流量。在氧流量達(dá)6~7L/min時(shí)，SPO2仍<85%，經(jīng)血?dú)夥治鰴z查提示低氧高碳酸血癥時(shí)，逐漸增加水封瓶液面下管道的深度，但不超過(guò)10cmH2O。
2.5加強(qiáng)管道的管理硅橡膠管進(jìn)入水封瓶處要固定好，不能隨意移動(dòng)，不可進(jìn)入過(guò)深，更不能堵塞鼻塞后段硅橡膠管，造成氣道壓力升高，甚至造成氣胸，壓力一般維持在6~8cmH2O。貯水器內(nèi)的水應(yīng)及時(shí)傾倒以免進(jìn)入鼻腔，發(fā)生水中毒及酸堿平衡失調(diào)。水封瓶、濕化器內(nèi)的滅菌注射用水每日更換，CPAP管道及鼻塞每天更換消毒。
2.6保證營(yíng)養(yǎng)及熱量的供給按醫(yī)囑給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，選擇較粗的頸外、肘部、手足背等處?kù)o脈進(jìn)行留置針留置，使用輸液泵控制補(bǔ)液速度。在輸液過(guò)程中防止藥液外滲引起局部皮膚壞死，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖情況，維持血糖在2.2~7.0mmol/L范圍內(nèi)。
2.7保暖及基礎(chǔ)護(hù)理早產(chǎn)兒及體溫不穩(wěn)定的足月兒可置于遠(yuǎn)紅外搶救輻射床上，先將遠(yuǎn)紅外輻射床溫調(diào)至適宜溫度，把體溫探頭固定于患兒腹部，探頭金屬面貼緊皮膚，根據(jù)皮膚溫度調(diào)節(jié)輻射熱量。同時(shí)加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，尤其重視加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用4%蘇打水清潔口腔兩次，防止致病菌繁殖。
2.8并發(fā)癥的防治我們選用的鼻塞為硅橡膠管所制，質(zhì)地柔軟，根據(jù)患兒體重及鼻孔大小選用合適的鼻塞，一般不會(huì)發(fā)生損傷。腹脹在CPAP使用中較為常見(jiàn)，在進(jìn)行CPAP治療時(shí)應(yīng)常規(guī)置胃管行胃腸減壓，最好不要經(jīng)口喂食，以免引起吸入性肺炎，同時(shí)應(yīng)控制FiO2避免氧中毒。
三、討論
呼吸衰竭的特征是低氧血癥，伴或不伴高碳酸血癥，及時(shí)有效地改善氣體交換，增加氧供，緩解低氧血癥是逆轉(zhuǎn)病情的主要手段。本組36例均在普通氧療方法不能加以改善后應(yīng)用改良鼻塞CPAP，與簡(jiǎn)易CPAP相比多了空氣壓縮機(jī)的氧氣調(diào)節(jié)裝置，減少了吸入高氧的時(shí)間，降低了因吸入純氧導(dǎo)致新生兒氧中毒、慢性肺支氣管纖維化、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜癥的發(fā)生。連接的加溫濕化裝置可使吸入氣體經(jīng)加溫濕化處理后提供適宜的溫濕度，可減少呼吸道水分的丟失及每日輸液量，從而減輕心臟負(fù)荷；適當(dāng)?shù)臐穸瓤杀Ｗo(hù)呼吸道黏膜及纖毛運(yùn)動(dòng)，有利于痰液的排出，維持呼吸道暢通。與單純使用呼吸機(jī)相比，避免了氣管插管，保護(hù)了氣道完整及氣道防御機(jī)制，增加了患兒的舒適感，改善肺泡氣體交換而減慢心率，同時(shí)也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。總之，改良鼻塞CPAP為新生兒呼衰的有效治療方法之一，值得推廣。
【參考文獻(xiàn)】
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