時(shí)間：2022-08-22 07:49:32
緒論：在尋找寫(xiě)作靈感嗎？愛(ài)發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇醫(yī)保制度論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度；醫(yī)院管理體系
隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動(dòng)法》的普遍實(shí)施、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開(kāi)、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，已使醫(yī)療市場(chǎng)面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。
1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系
舊的公費(fèi)醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場(chǎng)，醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過(guò)擴(kuò)大規(guī)模來(lái)滿足自身的發(fā)展要求?；颊吲c醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無(wú)憂的感覺(jué)。隨著國(guó)務(wù)院出臺(tái)了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會(huì)保險(xiǎn)法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費(fèi)者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)院的限制也越來(lái)越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場(chǎng)，重新定論，加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場(chǎng)。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個(gè)方面，培養(yǎng)和吸引高級(jí)人才是醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價(jià)廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時(shí)價(jià)格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場(chǎng)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國(guó)務(wù)院的精神，各省紛紛出臺(tái)了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰(shuí)能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰(shuí)在醫(yī)療市場(chǎng)上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點(diǎn)就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)與改革的方向。
2醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院管理體系
提出了新的要求醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的信息系統(tǒng)（HIS）建設(shè)提出了很高的要求，醫(yī)保實(shí)施中，給付和匯總核查工作需要醫(yī)院的配合，做大量的工作。對(duì)于門(mén)診病人來(lái)說(shuō)，各地就診基本都采用了IC卡，這就要求醫(yī)院門(mén)診起碼要擁有IC卡讀寫(xiě)設(shè)備。比較理想的方案應(yīng)該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門(mén)上報(bào)就診病人的費(fèi)用細(xì)目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫(yī)院就需要建設(shè)功能比較完整的門(mén)診收費(fèi)系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計(jì)算機(jī)收費(fèi)的操作人員。目前，全國(guó)很多省市建設(shè)了醫(yī)院與醫(yī)保中心實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)的收費(fèi)系統(tǒng)，起到了實(shí)時(shí)反饋參保患者費(fèi)用的作用。因?yàn)槊摍C(jī)處理不能及時(shí)了解患者保險(xiǎn)費(fèi)交納情況、就診資格、費(fèi)用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國(guó)城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務(wù)、價(jià)格普遍不能令人滿意，價(jià)格高、速度慢、服務(wù)質(zhì)量差，安全和可靠性不高，在此基礎(chǔ)上建設(shè)大型實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)度極高，尤其是大型城市。IC卡付費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)院門(mén)診收費(fèi)系統(tǒng)互聯(lián)有一個(gè)十分突出的技術(shù)問(wèn)題，就是IC卡寫(xiě)卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計(jì)算機(jī)部門(mén)開(kāi)放。如果不開(kāi)放，醫(yī)院很難將門(mén)診收費(fèi)系統(tǒng)和IC卡讀卡機(jī)互連，造成門(mén)診收費(fèi)雙重操作；如果開(kāi)放，眾多人員擁有寫(xiě)卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄露，不能保證系統(tǒng)安全。如果由醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一配備門(mén)診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門(mén)診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好地研究解決的方法。對(duì)于住院病人，醫(yī)院需要分別計(jì)算自費(fèi)部分和醫(yī)保費(fèi)用，向醫(yī)保部門(mén)上報(bào)病人費(fèi)用細(xì)目。病人在住院處建立計(jì)算機(jī)病案首頁(yè)，病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)劃價(jià)收費(fèi)，病人出院時(shí)由計(jì)算機(jī)結(jié)算并打印費(fèi)用細(xì)目?；颊叱仲M(fèi)用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門(mén)報(bào)審。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí)，同時(shí)強(qiáng)化了住院病人費(fèi)用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車開(kāi)藥等問(wèn)題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門(mén)連機(jī)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度；醫(yī)院管理體系
隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動(dòng)法》的普遍實(shí)施、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開(kāi)、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，已使醫(yī)療市場(chǎng)面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。
1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系
舊的公費(fèi)醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場(chǎng)，醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過(guò)擴(kuò)大規(guī)模來(lái)滿足自身的發(fā)展要求?；颊吲c醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無(wú)憂的感覺(jué)。隨著國(guó)務(wù)院出臺(tái)了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會(huì)保險(xiǎn)法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費(fèi)者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)院的限制也越來(lái)越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場(chǎng)，重新定論，加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場(chǎng)。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個(gè)方面，培養(yǎng)和吸引高級(jí)人才是醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價(jià)廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時(shí)價(jià)格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場(chǎng)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國(guó)務(wù)院的精神，各省紛紛出臺(tái)了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰(shuí)能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰(shuí)在醫(yī)療市場(chǎng)上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點(diǎn)就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)與改革的方向。
2醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院管理體系
20世紀(jì)30年代中期以后，為了應(yīng)對(duì)民眾日益面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，借鑒19世紀(jì)末期英國(guó)醫(yī)療保障制度模式，美國(guó)政府逐步建立起以醫(yī)療保險(xiǎn)為主的社會(huì)醫(yī)療保障制度，其法律依據(jù)是1935年8月14日羅斯?？偨y(tǒng)簽署的《社會(huì)保障法》。該法案共計(jì)10章，其中第6章主要內(nèi)容就是公共衛(wèi)生工作?？墒?，當(dāng)時(shí)的公共衛(wèi)生只覆蓋城市居民，廣大農(nóng)民排除在這個(gè)保障制度之外?！岸?zhàn)”結(jié)束以后的1945年11月，杜魯門(mén)總統(tǒng)向國(guó)會(huì)提出一項(xiàng)加強(qiáng)健康保險(xiǎn)立法的咨文。杜魯門(mén)認(rèn)為，美國(guó)醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)解決“醫(yī)生和醫(yī)院的數(shù)目及分配”、“鄉(xiāng)村缺醫(yī)缺藥”、“個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用太高”以及“因病致貧”等基本問(wèn)題，為此，他主張應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)取建立全國(guó)醫(yī)療健康保障體制，使每個(gè)人都能享受基本的醫(yī)療保障服務(wù)。
艾森豪威爾擔(dān)任總統(tǒng)后，他一方面反對(duì)建立全民醫(yī)療保障制度，認(rèn)為那是“社會(huì)主義”的醫(yī)療制度，另一方面他堅(jiān)持?jǐn)U大私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，認(rèn)為政府的責(zé)任在于引導(dǎo)民眾參加各種醫(yī)療保險(xiǎn)，使他們?cè)谧陨頍o(wú)法控制的災(zāi)難面前有相應(yīng)的保障措施，并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案。肯尼迪當(dāng)選總統(tǒng)后美國(guó)醫(yī)療保障制度繼續(xù)得到發(fā)展，從1961年起，他相繼向國(guó)會(huì)提交了關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生改革問(wèn)題的多項(xiàng)特別咨文，指出美國(guó)醫(yī)療保障制度的目標(biāo)就是要建立一種“社會(huì)保險(xiǎn)制度下的健康保險(xiǎn)計(jì)劃”。為了強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障中的國(guó)家責(zé)任，約翰遜總統(tǒng)在1965年1月還出臺(tái)了針對(duì)老年人的《醫(yī)療照顧及援助法》，也就是現(xiàn)在人們通常所說(shuō)的“Medicare”與“Medicaid”。前者規(guī)定了“65歲以上老年人在生病期間可提供90天的住院服務(wù)”以及“100天的院外服務(wù)”等，而后者主要面向窮人及其他殘疾人提供必要的醫(yī)療救助。1970年尼克松總統(tǒng)先后頒布了《職業(yè)安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問(wèn)題的法律。這一段時(shí)期，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)種類不斷增多、保險(xiǎn)對(duì)象不斷擴(kuò)大、保險(xiǎn)待遇不斷提高以及保險(xiǎn)法規(guī)不斷建立，從而逐步建立起比較完備的醫(yī)療保障法規(guī)及制度體系。
總體上看，美國(guó)醫(yī)療保障制度實(shí)行私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的辦法。私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成為美國(guó)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主體，它由企業(yè)與職工共同出資組成，向醫(yī)療保險(xiǎn)公司集體購(gòu)買，政府免征醫(yī)療保險(xiǎn)金所得稅以及社會(huì)保險(xiǎn)稅。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括“Medicare”以及“Medicaid”兩部分，前者為65歲以上老年人提供“Medicare”，而后者則向窮人和殘疾人提供“Medi-caid”，所需費(fèi)用基本上由財(cái)政承擔(dān)。由此我們可以發(fā)現(xiàn)，整個(gè)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所需要的資金絕大部分由政府的稅收負(fù)擔(dān)。
事實(shí)上，也正因?yàn)槿绱?，?0世紀(jì)70年代起，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用上漲問(wèn)題已經(jīng)日益凸顯出來(lái)，1973年美國(guó)衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算占整個(gè)預(yù)算第一位，1975年衛(wèi)生費(fèi)用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)10.2%，而其他消費(fèi)指數(shù)僅上升7.7%?！睘榇?，在逐步提高醫(yī)療服務(wù)水平基礎(chǔ)上如何控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出過(guò)快上漲就成了時(shí)代性難題。由于包括醫(yī)療在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)保障所具有的剛性性質(zhì)，卡特總統(tǒng)當(dāng)時(shí)提出的控制醫(yī)療費(fèi)用上漲議案未能獲得通過(guò)。1980年，美國(guó)通過(guò)了《醫(yī)療保險(xiǎn)修正案》，規(guī)定凡住院者每次需自負(fù)180美元，60天后自負(fù)額減少到45美元，其目的就是為了適當(dāng)減少聯(lián)邦政府的開(kāi)支。
20世紀(jì)80年代，里根總統(tǒng)在位期間繼續(xù)奉行醫(yī)療保障“不作為”政策，認(rèn)為更多的醫(yī)療健康費(fèi)用投入并不一定給民眾帶來(lái)更好的衛(wèi)生健康服務(wù)，正是這種醫(yī)療保障領(lǐng)域“無(wú)為而治”的思想使得聯(lián)邦政府衛(wèi)生健康支出持續(xù)有增無(wú)減。按照世界銀行的統(tǒng)計(jì)，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占聯(lián)邦政府支出總額“1972年為8.6%，1980年為10.4%，1982年為10.8%，1987年為12.2%，1989年上升到12.9%，1990年達(dá)到13.5%?！边@種醫(yī)療費(fèi)用的增加必然會(huì)增加雇主及政府的負(fù)擔(dān)，從而直接增加民眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，最終使得很多人游離于醫(yī)療保險(xiǎn)之外，截止到1988年底，美國(guó)還有3530萬(wàn)人沒(méi)有參加任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，占美國(guó)總?cè)丝诘?4.6%左右。
當(dāng)然，聯(lián)邦政府醫(yī)療保險(xiǎn)的“不作為”政策理念并不等于各個(gè)地方以及其他團(tuán)體忽視醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題，它們結(jié)合自身實(shí)際進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革嘗試。例如，1980年新澤西州實(shí)行了由耶魯大學(xué)研制出來(lái)的“疾病分類定額付款”制度。他們將1.3萬(wàn)多種病例分解成467種疾病診斷類型，根據(jù)患者的年齡、性別、手術(shù)內(nèi)容、并發(fā)癥、住院時(shí)間等制定出各種病例醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。1982年加州成立了“優(yōu)先提供者”組織(PreferredProviderOrganization)，該組織與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同，參加保險(xiǎn)的患者一般自費(fèi)20%，其余80%由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，當(dāng)然作為回報(bào)，患者交納比較低的保險(xiǎn)費(fèi)。
二、美國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題及克林頓以來(lái)的改革
如前所述，以醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的美國(guó)醫(yī)療保障制度的資金主要來(lái)源于聯(lián)邦政府的稅收或稅收減免，政府實(shí)際上成了最終的“付費(fèi)人”，民眾承擔(dān)著極其有限的責(zé)任。因此，這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在長(zhǎng)期的實(shí)施過(guò)程中必然會(huì)存在著醫(yī)療費(fèi)用上漲以及醫(yī)療服務(wù)濫用等問(wèn)題，從而制約著美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。
第一，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)“第三方付費(fèi)”制度導(dǎo)致美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上漲。眾所周知，醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)非常特殊的市場(chǎng)，醫(yī)患雙方始終處于貝克爾所說(shuō)的“信息不對(duì)稱”狀態(tài)之中，醫(yī)院及醫(yī)生如果想多收費(fèi)用，就很容易利用這個(gè)原理實(shí)現(xiàn)自身的目的，這是包括美國(guó)在內(nèi)的所有國(guó)家都面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。就美國(guó)而言，由于美國(guó)實(shí)行的是“第三方付費(fèi)”制度，醫(yī)院及醫(yī)生很清楚患者自己不需要支付醫(yī)療費(fèi)用，他們往往非常容易地讓患者做過(guò)多的檢查，開(kāi)過(guò)量的藥方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能與天性”。任何一個(gè)患者一般都傾向于選擇那些名氣大、設(shè)備先進(jìn)、服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)院，傾向于選擇知名的醫(yī)生，由于不是患者本人自己直接付費(fèi)，這種情況往往就會(huì)轉(zhuǎn)化為患者的理性行動(dòng)，使得“無(wú)病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保險(xiǎn)費(fèi))這樣看來(lái)，似乎直接付費(fèi)的企業(yè)尤其是保險(xiǎn)公司最為反對(duì)這種制度，最有動(dòng)力采取措施制約醫(yī)患雙方的理性行動(dòng)了。然而，事實(shí)上不是如此!因?yàn)閷?duì)于保險(xiǎn)公司而言，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)可以通過(guò)增加保險(xiǎn)費(fèi)的方法得以彌補(bǔ)，對(duì)于公司企業(yè)來(lái)說(shuō)，由于政府規(guī)定公司企業(yè)用于其雇員醫(yī)療保險(xiǎn)支出的資金免交所得稅以及社會(huì)保險(xiǎn)稅，公司企業(yè)實(shí)際上交納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也比較少，而對(duì)于美國(guó)民眾尤其是沒(méi)有失業(yè)的民眾而言，適當(dāng)提高個(gè)人交費(fèi)比例不僅不會(huì)給他們的生活帶來(lái)多大困難，而且還會(huì)給他們帶來(lái)良好的健康保障。這樣，醫(yī)院、醫(yī)生、患者、保險(xiǎn)公司以及公司企業(yè)各得其所、各取所需，結(jié)果只能導(dǎo)致民眾醫(yī)療費(fèi)用支出的逐年增加以及國(guó)家稅收的減少及稅收負(fù)擔(dān)的增加，給國(guó)家財(cái)政背上沉重的負(fù)擔(dān)。世界銀行為此曾這樣評(píng)價(jià)道：美國(guó)“某些類型的保險(xiǎn)計(jì)劃看來(lái)是造成醫(yī)療費(fèi)用上升的原因；第三方保險(xiǎn)尤其如此”。
第二，醫(yī)療服務(wù)的濫用加劇了醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)，增加了政府以及納稅人的負(fù)擔(dān)，引起了民眾的廣泛不滿。一次由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)起的調(diào)查表明，“大約有40%的醫(yī)生承認(rèn)，他們所開(kāi)出的不恰當(dāng)處方可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，他們對(duì)患者所建議的一些額外檢查可使醫(yī)療費(fèi)上升50%左右?！睋?jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)有10%的外科手術(shù)從全身癥狀看是不必要的。從患者的角度看，患者一般存在著“價(jià)格高的往往是好藥”心理，存在著“盡快減輕痛苦、醫(yī)治好疾病”心理，患者也就內(nèi)在地認(rèn)同醫(yī)療服務(wù)的適度濫用，而“第三方付費(fèi)”制度無(wú)疑又強(qiáng)化了這種認(rèn)同。從實(shí)際情況來(lái)看，美國(guó)雖然是世界上最富裕的國(guó)家之一，但是醫(yī)療服務(wù)的濫用導(dǎo)致自20世紀(jì)80年代以來(lái)美國(guó)醫(yī)療費(fèi)支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費(fèi)價(jià)格指數(shù)2.9%左右。1992年美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出總額為8385億美元，占GNP的14%，2000年更是高達(dá)GNP的15%。人均醫(yī)療費(fèi)方面，1990年為2476美元，1992年上升到3340美元，占居民個(gè)人實(shí)際收入的17%。2002年美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用更是達(dá)到5000美元，成為世界第一。田根據(jù)美國(guó)國(guó)會(huì)推算，照此下去，僅醫(yī)療費(fèi)用這一項(xiàng)，21世紀(jì)前葉就將達(dá)GNP的30%之多。
第三，醫(yī)療衛(wèi)生資源享受與分布不均勻，引起社會(huì)其他階層的普遍不滿。美國(guó)主要實(shí)行各種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，民眾和公司企業(yè)交納保險(xiǎn)金、政府給予稅收減免，特殊群體由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)給予關(guān)懷或援助，以此來(lái)試圖擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，減輕民眾疾苦。事實(shí)上，也正因?yàn)槿绱?，擁有私人和社?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人口比例已從1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右?？墒?，這也意味著還有10%左右的人群即大約3000萬(wàn)中低收入者無(wú)法享受任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，從而引起這部分群體的嚴(yán)重不滿。同時(shí)，由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度占據(jù)主導(dǎo)地位，因此，那些患有慢性病、遺傳性疾病以及其他疑難雜癥等適齡患者很容易被拒保，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障標(biāo)準(zhǔn)偏低、享受標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格，無(wú)法解決困難群體的醫(yī)療救助問(wèn)題。此外，即便參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也常常難以應(yīng)付日益高漲的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)蘭德公司的一項(xiàng)調(diào)查，美國(guó)20%的家庭付不起醫(yī)療費(fèi)，其中3／4竟是投保者。
美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布存在著城鄉(xiāng)差別。盡管美國(guó)政府為了鼓勵(lì)醫(yī)生到邊遠(yuǎn)地區(qū)為鄉(xiāng)村民眾提高醫(yī)療服務(wù)，并為此出臺(tái)了一系列政策與措施，如醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到邊遠(yuǎn)地區(qū)工作一段時(shí)間以后可以免除上學(xué)期間的學(xué)費(fèi)等。但是，醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)差別仍然普遍存在，生活在邊遠(yuǎn)地區(qū)的民眾不僅無(wú)法享受精湛的醫(yī)療水平以及良好的醫(yī)療設(shè)施服務(wù)，而且他們中很少有人參加醫(yī)療保險(xiǎn)。
另外，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源還存在著階層差別。15%的私人醫(yī)院所擁有的醫(yī)療設(shè)備、條件和醫(yī)療技術(shù)明顯好于35%的公立醫(yī)院，它們?yōu)橛绣X(qián)人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益顯著，而公立醫(yī)院主要為軍人、殘疾人以及其他窮人提供免費(fèi)的、相對(duì)低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，必然引起這些群體的不滿。加上還有大約50%的非營(yíng)利性醫(yī)院，雖然營(yíng)利不是它們的主要目的，但為了生存和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，仍然保持著較高的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。所有這些，導(dǎo)致民眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度越來(lái)越不滿意，改革呼聲越來(lái)越高。為此，20世紀(jì)90年代以來(lái)美國(guó)政府深化了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。
克林頓入主白宮以后，在醫(yī)療保險(xiǎn)方面面臨著兩個(gè)非常棘手的問(wèn)題。一是控制持續(xù)上漲的高額醫(yī)療費(fèi)用支出問(wèn)題。1992年美國(guó)年醫(yī)療費(fèi)用總開(kāi)支已占到GNP的14%，為西方國(guó)家之最。就個(gè)人平均醫(yī)療費(fèi)用而言，美國(guó)比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英國(guó)的4倍”，位居西方國(guó)家之首。二是如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率問(wèn)題。與醫(yī)療費(fèi)用支出列各發(fā)達(dá)國(guó)家第一相比，美國(guó)并沒(méi)有能夠?qū)嵭腥襻t(yī)療保險(xiǎn)，而英國(guó)、原西德以及加拿大、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家都給予其本國(guó)所有公民以普遍的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)?？肆诸D擔(dān)任總統(tǒng)初期，美國(guó)仍然有3700萬(wàn)人缺乏任何形式的醫(yī)療保障。
為此，克林頓上臺(tái)后，于當(dāng)年的11月份向美國(guó)國(guó)會(huì)提交了長(zhǎng)達(dá)1300頁(yè)的《健康照顧改革法案》，強(qiáng)調(diào)“要以能控制費(fèi)用上漲和促進(jìn)可靠的健康保險(xiǎn)實(shí)踐的方式，通過(guò)為所有美國(guó)人提供健康照顧，來(lái)確保個(gè)人和家庭的安全，保護(hù)所有美國(guó)人的健康權(quán)。”首先，要求雇主必須承擔(dān)雇員80%的醫(yī)療保險(xiǎn)金，否則必須向政府多交納雇員工資的8%。其次，引入市場(chǎng)機(jī)制，促使商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的競(jìng)爭(zhēng)，以此來(lái)降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。再次，實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員精簡(jiǎn)政策，將節(jié)省下的費(fèi)用投入到衛(wèi)生事業(yè)中。最后，設(shè)立農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，解決農(nóng)民醫(yī)療保障問(wèn)題，爭(zhēng)取到1998年讓每個(gè)美國(guó)人享受永久的醫(yī)療保險(xiǎn)等。但是，當(dāng)時(shí)他的改革方案并沒(méi)有獲得國(guó)會(huì)通過(guò)，直到1996年美國(guó)國(guó)會(huì)才通過(guò)了克林頓醫(yī)療改革方案的修正案。修正案強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，到1998年的目標(biāo)不是100%而是95%，不強(qiáng)求雇主必須承擔(dān)雇員80%的保險(xiǎn)金，并且要給予小公司更多的優(yōu)惠等。
克林頓之后，布什總統(tǒng)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主張集中體現(xiàn)在他所發(fā)表的國(guó)情咨文中。2003年1月29日，布什在國(guó)會(huì)發(fā)表國(guó)情咨文，提出要在未來(lái)10年內(nèi)增加4000億美元努力“為所有美國(guó)人提供高質(zhì)量的、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保健體系”，讓“所有美國(guó)人都能享有良好的保險(xiǎn)，自主選擇醫(yī)生，老年人和低收入者可以得到需要的幫助。讓那些官僚、辯護(hù)律師和保健組織靠邊站，讓醫(yī)生、護(hù)士和患者重新負(fù)責(zé)美國(guó)的藥品”。
2004年，布什在國(guó)情咨文中呼吁，“控制醫(yī)療保健成本，擴(kuò)大醫(yī)療福利受益面”，“通過(guò)實(shí)行稅收優(yōu)惠和建立私營(yíng)企業(yè)健康保險(xiǎn)體系來(lái)降低美國(guó)人的健康保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)。”2005年，布什再次發(fā)表國(guó)情咨文，把醫(yī)療保障作為整個(gè)社會(huì)福利制度一個(gè)有機(jī)組成部分加以關(guān)注，布什特別指出美國(guó)現(xiàn)行的社會(huì)福利制度有可能走向“破產(chǎn)”，必須進(jìn)行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入階層退休之后享受社會(huì)保險(xiǎn)，將社會(huì)保險(xiǎn)開(kāi)支和通貨膨脹掛鉤”，“允許美國(guó)人將其繳納的工資稅中的一部分轉(zhuǎn)入特設(shè)的個(gè)人賬戶進(jìn)行投資，以減輕社會(huì)保障支出負(fù)擔(dān)”等，布什政府的改革目前還在努力進(jìn)行之中。
三、美國(guó)醫(yī)療保障制度改革的啟示
回顧美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)幾十年的改革歷程，我們可以獲得如下幾點(diǎn)有益的啟示，以便更好地服務(wù)于當(dāng)前中國(guó)正在進(jìn)行的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度改革。
第一，包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的整個(gè)醫(yī)療保障制度涉及到千家萬(wàn)戶，關(guān)乎到每個(gè)民眾的健康問(wèn)題。因此，任何關(guān)于醫(yī)療保障制度的改革必須以健全的法律作為堅(jiān)強(qiáng)后盾，從而使醫(yī)療保障有法可依、有法必依，使醫(yī)療保障成為國(guó)家意志的一部分。就實(shí)際情況來(lái)看，美國(guó)不僅制定了整個(gè)人類社會(huì)保障史上具有里程碑意義的《社會(huì)保障法》，而且這部法律成了后來(lái)美國(guó)完善醫(yī)療保障制度的準(zhǔn)繩。也正是注重法制建設(shè)、堅(jiān)持依法行政這樣一個(gè)傳統(tǒng)，美國(guó)自羅斯福、杜魯門(mén)一直到現(xiàn)在的克林頓以及布什總統(tǒng)對(duì)醫(yī)療保障制度的改革與完善都是通過(guò)立法來(lái)推動(dòng)的。另外，從整個(gè)國(guó)外醫(yī)療保障制度發(fā)展?fàn)顩r來(lái)說(shuō)，各個(gè)國(guó)家雖然國(guó)情各不相同，但是都通過(guò)立法來(lái)進(jìn)行改革，這對(duì)于建立健全中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度具有重要借鑒價(jià)值。
第二，降低醫(yī)療費(fèi)用支出、減少政府財(cái)政壓力是包括美國(guó)在內(nèi)的各個(gè)國(guó)家普遍面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，也是西方各個(gè)國(guó)家近年來(lái)進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革的重要目標(biāo)。就美國(guó)而言，事實(shí)上，自20世紀(jì)70年代“石油危機(jī)”所導(dǎo)致的“經(jīng)濟(jì)滯脹”以后，這個(gè)問(wèn)題更加突出，美國(guó)政府采取了許多措施試圖進(jìn)行改革，但是總體上看效果不是十分明顯，美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用支出仍然高居西方發(fā)達(dá)國(guó)家之首。醫(yī)療費(fèi)用支出問(wèn)題成為政府“艱難的改革”以及最“漫長(zhǎng)的革命”。從共性方面來(lái)看，醫(yī)療保障本身所特有的剛性性質(zhì)內(nèi)在地決定了降低醫(yī)療費(fèi)用、減少醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的困難性，同時(shí)，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療設(shè)施的更新以及人均壽命的延長(zhǎng)等也會(huì)誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的上漲；從個(gè)性方面來(lái)說(shuō)，就是由于美國(guó)沒(méi)有能夠?qū)Α暗谌礁顿M(fèi)”制度下的各個(gè)行為主體進(jìn)行有效地規(guī)范、制約與管理，加劇了醫(yī)療費(fèi)用支出的上漲、醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)的濫用，從而使得政府的改革阻力重重，舉步維艱，最終只能犧牲醫(yī)療保障制度的公平性來(lái)滿足美國(guó)人普遍追求的效率性。這就要求中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一定要與中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，制定合理而可持續(xù)的給付標(biāo)準(zhǔn)。我們一定要充分意識(shí)到醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的不科學(xué)、給付標(biāo)準(zhǔn)的不合理尤其是監(jiān)管的不嚴(yán)格將有可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出呈兩位數(shù)的比例上升，從而有可能拖垮幾十年積累起來(lái)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。
第三，堅(jiān)持效率的同時(shí)一定要注重公平，這是美國(guó)醫(yī)療保障制度給我們提供的另一個(gè)重要啟示。堅(jiān)持醫(yī)療保障制度的效率性，防止醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)的濫用是美國(guó)醫(yī)療保障制度改革的一條道路，同時(shí)，注重醫(yī)療保障公平性、擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面是美國(guó)醫(yī)療保障制度改革的另一條道路，盡管由于種種原因這兩條道路迄今為止都沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上，也正因?yàn)槿绱耍沟妹绹?guó)衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性列為全球191個(gè)國(guó)家中第54位，與伊拉克(列56位)基本相近，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于英國(guó)、德國(guó)、日本以及北歐國(guó)家。醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)不公平也就成為美國(guó)在野黨攻擊執(zhí)政黨的一個(gè)“靶子”，成了美國(guó)政治選舉的重要內(nèi)容，醫(yī)療保障的非全民性以及不公平性也引起了相關(guān)社會(huì)階層的嚴(yán)重不滿，成為美國(guó)社會(huì)不穩(wěn)定的誘因并引發(fā)政府的信任危機(jī)。當(dāng)前，中國(guó)正面臨著深刻的經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型，經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整加劇了社會(huì)群體的分化，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)二元性成為中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展的障礙，必須引起我們高度警惕，努力加以研究，切實(shí)解決中國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問(wèn)題，抵御他們面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)社會(huì)公正，真正實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的和諧發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
[1]黃安年.當(dāng)代美國(guó)的社會(huì)保障政策[M].北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，1998.49—50，85，212，241，352.
[2]世界銀行.1993年世界發(fā)展報(bào)告：投資于健康[M].北京：中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，1993.13.
[3]劉同奎等.美國(guó)醫(yī)療保障制度與衛(wèi)生體制改革概述閉.國(guó)外醫(yī)學(xué)管理分冊(cè)，1998，(4).
[4]秦斌祥.克林頓的醫(yī)療改革[J].美國(guó)研究，1994，(4)：23—38.
[5]李玲.簡(jiǎn)析中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革[J／OL).http：//／view.jsp?oid=2359262.
[6]邱仁宗.克林頓的醫(yī)療改革方案[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1994，(3)：47—48.
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障，支出分配，互齊，大病
一、醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障的性質(zhì)差異
醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的三個(gè)最主要的組成部分，也是建立我國(guó)完善的社會(huì)保險(xiǎn)體系所必須首先解決的三個(gè)基本問(wèn)題。像養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，過(guò)去幾十年間，我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)采取了“統(tǒng)包統(tǒng)攬”和“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的辦法，就業(yè)與醫(yī)療保險(xiǎn)高度重合，“現(xiàn)收現(xiàn)付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國(guó)企職工提供了十分完善的國(guó)家醫(yī)療福利制度。隨著經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌，企業(yè)成為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，成本核算制要求企業(yè)從社會(huì)責(zé)任中解脫出來(lái)，同時(shí)也使企業(yè)擺脫苦樂(lè)不均的實(shí)際狀況，醫(yī)療保險(xiǎn)逐步走向社會(huì)化。
我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的成功經(jīng)驗(yàn)，以“兩江”等地試點(diǎn)為基礎(chǔ)，逐步推出了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合、國(guó)家與企業(yè)和個(gè)人三者負(fù)擔(dān)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這樣—個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，比之原有的國(guó)家統(tǒng)包統(tǒng)攬，有利于企業(yè)與社會(huì)責(zé)任分開(kāi)。但現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然沒(méi)有解決醫(yī)保的核心問(wèn)題，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費(fèi)用的控制機(jī)制尚未形成和醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用不充分兩個(gè)方面。這兩個(gè)問(wèn)題不從根本上得到解決，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)就不能實(shí)現(xiàn)其應(yīng)有的功能。
需要強(qiáng)調(diào)指出的是，壓療保險(xiǎn)制度的性質(zhì)完全不同于養(yǎng)老保險(xiǎn)。
首先，疾病難以預(yù)測(cè)。雖然，疾病發(fā)生概率一般與年齡成正比，但個(gè)人疾病的實(shí)際發(fā)生特B提大病發(fā)生，具有難以預(yù)測(cè)的特定規(guī)律。無(wú)論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費(fèi)用劇增，不以個(gè)人收入多少、有無(wú)收入相聯(lián)系。所以，如果說(shuō)養(yǎng)老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個(gè)體可預(yù)測(cè)性，醫(yī)療和疾病則對(duì)每個(gè)人的“概率”相差很大，這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于防止“意外”。疾病及其醫(yī)療保險(xiǎn)的這個(gè)特性決定了醫(yī)療保險(xiǎn)不宜實(shí)行個(gè)人賬戶制。因?yàn)椋旱谝?，將一部分資金存人個(gè)人賬戶的直接目的是保證個(gè)人的未來(lái)使用，是將收入作時(shí)間再分配，但醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個(gè)人賬戶中無(wú)余額面發(fā)生疾病時(shí)，不可能不就醫(yī)，醫(yī)院不可以不接受病人。病人沒(méi)錢(qián)也要就醫(yī)，醫(yī)院也得給予診治，其結(jié)果是個(gè)人賬戶形同虛設(shè)。當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)中少數(shù)醫(yī)院拒絕接受無(wú)錢(qián)病人，切實(shí)起到了“約束”就醫(yī)的作用，但這恰恰是極不合理的事實(shí)，有悖于醫(yī)療保障的初衷。第三，個(gè)人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實(shí)際上是一種就醫(yī)權(quán)的繼承，也是一種更好醫(yī)療保障條件的繼承，顯然不是一種財(cái)產(chǎn)繼承，作為就醫(yī)權(quán)的繼承不符合社會(huì)公平分配的基本準(zhǔn)則，造成公民權(quán)力的不平等。
其次，醫(yī)療保險(xiǎn)作為針對(duì)防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養(yǎng)老保險(xiǎn)則是一種收入再分配。養(yǎng)老保險(xiǎn)作為收入再分配建立個(gè)人賬戶，是基于個(gè)人收入的時(shí)間再分配，或者說(shuō)是一種社會(huì)強(qiáng)制“儲(chǔ)蓄”。儲(chǔ)蓄存款的所有權(quán)當(dāng)然歸存款人，其財(cái)產(chǎn)權(quán)也自然可以繼承。醫(yī)療保險(xiǎn)的核心在于防止意外，而這種意外的防范對(duì)個(gè)人來(lái)講，如果一旦發(fā)生，有時(shí)即便是在有正常收入期間也是無(wú)法承受的。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)在于以“眾人”力量化解個(gè)人“風(fēng)險(xiǎn)”，并不存在收入儲(chǔ)蓄的概念，而是在計(jì)算疾病發(fā)生概率的基礎(chǔ)上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應(yīng)當(dāng)是一種個(gè)人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對(duì)個(gè)人講，能夠不返還應(yīng)當(dāng)是一種幸運(yùn)?，F(xiàn)實(shí)采取個(gè)人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個(gè)人看到既得利益，但由于其在性質(zhì)上仍然是一種個(gè)人在不同時(shí)期的自我保障，其性質(zhì)和保障程度顯然有違于醫(yī)療保障的本意。
最后，某些疾病如職業(yè)病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業(yè)病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質(zhì)上屬于“因公”，其保障可在社會(huì)保險(xiǎn)中單列，也可在疾病或醫(yī)療保險(xiǎn)中單列。無(wú)論采取何種單列方法，對(duì)職業(yè)病和工傷都應(yīng)全額提供保障，不存在繳費(fèi)和自費(fèi)比例問(wèn)題，企業(yè)或單位應(yīng)當(dāng)對(duì)職業(yè)病和工傷醫(yī)療承擔(dān)全部費(fèi)用責(zé)任。傳染病雖然沒(méi)有“因公”問(wèn)題，但傳染病的“外部非經(jīng)濟(jì)性”十分明顯，屬于社會(huì)強(qiáng)制治療和隔離治療范疇，個(gè)人無(wú)權(quán)選擇是否接受治療。所以，對(duì)傳染病也不存在個(gè)人賬戶是否“有錢(qián)”的問(wèn)題。換言之，對(duì)傳染病患者而言，接受治療既是義務(wù)也是對(duì)社會(huì)的支持；對(duì)傳染病而言，其治療是社會(huì)的責(zé)任，屬于公共品范疇，資金應(yīng)當(dāng)由政府全額提供。
簡(jiǎn)言之，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)不應(yīng)參照養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，而應(yīng)在“支出分配”的基礎(chǔ)上，以互濟(jì)為思路、以統(tǒng)籌為方法、以大病為重點(diǎn)，人人參與，國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三者分擔(dān)費(fèi)用，取消個(gè)人賬戶，建立醫(yī)療保障基金。
二、醫(yī)療保障的基本原則和模式
世界上大約有129個(gè)國(guó)家建立了醫(yī)療保障制度，其中，93個(gè)國(guó)家(約占72%)采取社會(huì)保險(xiǎn)方式，30個(gè)國(guó)家(約占23%)采取企業(yè)負(fù)擔(dān)的方法，僅6個(gè)國(guó)家(約占5%)采取社會(huì)救助或其他保障制度。不同形式、不同內(nèi)容、不同程度的醫(yī)療保障制度在各國(guó)為其人民的疾病和就醫(yī)提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。
醫(yī)療保障關(guān)系到全體人民的健康水平，是世界各國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分。醫(yī)療保障以人民健康為目標(biāo)，努力創(chuàng)造一個(gè)人人“病有所醫(yī)”、“互助互濟(jì)”，國(guó)家集體個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制良好的疾病就醫(yī)保障制度。顯然，要在幾十年實(shí)報(bào)實(shí)銷、沒(méi)有積累的基礎(chǔ)上，建立這樣一種較為完善的醫(yī)療保障制度，不僅需要一個(gè)過(guò)程而且確實(shí)不是一件容易之事。我國(guó)醫(yī)療保障制度事實(shí)上難以在一個(gè)不太短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)國(guó)家福利提供制度。所以，建立我國(guó)醫(yī)療保障制度必須遵循以下三個(gè)原則。
其一，醫(yī)療保險(xiǎn)的原則。醫(yī)療保障的提供可以通過(guò)國(guó)家福利，也可以通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)的方式進(jìn)行，從我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際水平看，即便在城鎮(zhèn)也不可能提供國(guó)家福利醫(yī)療，同時(shí)，國(guó)家福利醫(yī)療還存在“大鍋飯”和浪費(fèi)伺題。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)只能是我國(guó)能夠考慮和選擇的惟一模式。醫(yī)療保險(xiǎn)的最大優(yōu)點(diǎn)在于強(qiáng)化社會(huì)、企業(yè)和參保個(gè)人的共同責(zé)任，強(qiáng)調(diào)參保人權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等關(guān)系；能夠調(diào)動(dòng)大多數(shù)人的積極性，化解風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到提高醫(yī)療保障程度的目的。
其二，社會(huì)統(tǒng)籌、互助互濟(jì)的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行中應(yīng)堅(jiān)持社會(huì)統(tǒng)籌，依法統(tǒng)籌，如果沒(méi)有統(tǒng)籌，而由各個(gè)企業(yè)或行業(yè)分散管理各自運(yùn)行，其結(jié)果只能是此保彼不保，一企業(yè)或行業(yè)得到正常甚至較高水平的保障，另一企業(yè)則可能根本無(wú)法實(shí)施正常的醫(yī)療保障。疾病特別是大病發(fā)生的特點(diǎn)表明，社會(huì)統(tǒng)籌的范圍越大，基金相互調(diào)劑的余地也越大，就越是能夠發(fā)揮醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的特定功能。從醫(yī)療保險(xiǎn)具有的互助互濟(jì)的特有屬性看，堅(jiān)持統(tǒng)籌，保證統(tǒng)籌范圍達(dá)到相當(dāng)?shù)囊?guī)模，有利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。
其三，大病保障為主的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)不一定面面俱到，從參保人的動(dòng)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)和要求看，大病顯然是風(fēng)險(xiǎn)最大和最需要得到保障的標(biāo)的。但現(xiàn)有實(shí)踐中往往出現(xiàn)相反的狀況，小病保險(xiǎn)的問(wèn)題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問(wèn)題，因?yàn)樾〔≠M(fèi)用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實(shí)際上，這既是指導(dǎo)思想問(wèn)題，也是統(tǒng)籌范圍過(guò)小的必然結(jié)果；指導(dǎo)思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，雖然有資金問(wèn)題，但分散的小額資金匯集起來(lái)就是大額資金。本來(lái)可以解決的多個(gè)小病保險(xiǎn)就可以用于解決一個(gè)或兩個(gè)大病保險(xiǎn)。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問(wèn)題性質(zhì)是截然不同的。小病小額資金的風(fēng)險(xiǎn)易于被多數(shù)人消化，大病大額資金的風(fēng)險(xiǎn)雖然集中在少數(shù)人身上，似乎“以少數(shù)人利益犧牲了大多數(shù)人利益’’，但這種由少數(shù)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)是這些少數(shù)人所無(wú)法依靠自身力量化解的。依靠大多數(shù)的幫助解決少數(shù)人的大困難，這正是醫(yī)療保險(xiǎn)的原則和實(shí)質(zhì)所在。所以，一定要“把資金投向少數(shù)大病患者”，而不是人人都具有一定數(shù)額的小病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷權(quán)。
三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障方案的實(shí)施
1.基金籌集
資金是醫(yī)療保障得以有效實(shí)施的基本保證。我國(guó)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實(shí)行個(gè)人賬戶管理。剔除個(gè)人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補(bǔ)充考慮以下三個(gè)問(wèn)題。
其一是職工家屬如何在享受醫(yī)療保障的同時(shí)承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)。長(zhǎng)期來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保障制度中對(duì)職工家屬一直實(shí)行“職工掛靠制”，即在企業(yè)實(shí)行勞保、在單位團(tuán)體和機(jī)關(guān)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的情況下，家屬按職工醫(yī)療享受比例的半數(shù)同等享有。形象地講，家屬是企業(yè)和單位的“半個(gè)職工”。顯然，家屬與企業(yè)和單位相聯(lián)系的做法與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫(yī)療的現(xiàn)行辦法仍然無(wú)法解除與企業(yè)和單位的聯(lián)系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會(huì)化。具體講，近期內(nèi)可考慮將家屬醫(yī)療的權(quán)利和責(zé)任結(jié)合起來(lái)，即在職工繳費(fèi)的同時(shí)，凡是申報(bào)家屬醫(yī)療的，應(yīng)同時(shí)交納家屬醫(yī)療保險(xiǎn)金，其費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費(fèi)自然也相同。B類為職工半數(shù)享受，其繳費(fèi)也為職工繳費(fèi)的半數(shù)，可由繳費(fèi)人自行選擇繳費(fèi)和享受標(biāo)準(zhǔn)。建立職工家屬醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)制度后，一方面將職工家屬繳費(fèi)和享受的權(quán)利與義務(wù)掛鉤，另一方面也為今后建立獨(dú)立與勞動(dòng)保險(xiǎn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了條件。
其二是各級(jí)政府在醫(yī)療保障方面責(zé)任的明晰化。從許多國(guó)家醫(yī)療保障實(shí)踐看，個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)基金常常不能完全滿足醫(yī)療費(fèi)用的需求，這必然要求各級(jí)政府在醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方面承擔(dān)一定的責(zé)任，具體講是要求政府通過(guò)預(yù)算每年向醫(yī)療保障領(lǐng)域提供資金。如1996～1997年英國(guó)政府用于健康和社會(huì)服務(wù)的預(yù)算支出占整個(gè)政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開(kāi)支占社會(huì)保障支出的比例1996年歐洲國(guó)家平均達(dá)到27%左右。我國(guó)對(duì)醫(yī)療保障開(kāi)支長(zhǎng)期未能“顯化”，夾雜在企業(yè)成本和行政事業(yè)單位的綜合預(yù)算撥款中，隨著政府預(yù)算制度改革和部門(mén)預(yù)算的編制，這種情況會(huì)得到改觀。政府撥款應(yīng)主要用于疾病預(yù)防如各種預(yù)防針?biāo)?、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨(dú)和無(wú)業(yè)人員疾病治療、先天無(wú)勞動(dòng)能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的定額補(bǔ)助以及當(dāng)社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予的專項(xiàng)補(bǔ)助等。
其三是現(xiàn)行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫(yī)療開(kāi)支和醫(yī)療保險(xiǎn)籌資情況，從理論模式看，醫(yī)療開(kāi)支需要=資金籌集量=個(gè)人繳費(fèi)企業(yè)單位繳費(fèi)政府專項(xiàng)和定額補(bǔ)助基金調(diào)劑額。從實(shí)踐中看，醫(yī)療保障基金雖然也存在越多越好的問(wèn)題，但現(xiàn)有保障基金存量并不算少，關(guān)鍵在于個(gè)人賬戶對(duì)基金起到了分散的作用。2003年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入890億元，支出654億元，年末個(gè)人賬戶基金滾存結(jié)余積累291億元，統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余379億元。
2.費(fèi)用分擔(dān)
醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的目的在于當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人發(fā)生疾病、需要治療時(shí)，為其提供必要的醫(yī)療費(fèi)用支付。但同時(shí)應(yīng)當(dāng)指出兩點(diǎn)：第一，繳費(fèi)人由于按工資收入水平的一定百分比繳費(fèi)，因而每個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)金絕對(duì)額存在數(shù)量上的差異，但只要繳費(fèi)人確實(shí)履行了繳費(fèi)義務(wù)，則其在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)就不應(yīng)再有任何差異。第二，繳費(fèi)人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)應(yīng)當(dāng)具有差別對(duì)待。這兩個(gè)問(wèn)題，前者是權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，雖然每個(gè)人的能力有大小，但比例繳費(fèi)制表明繳費(fèi)人盡到了義務(wù)，所以不應(yīng)有享受權(quán)利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應(yīng)當(dāng)具有享受比例的差異。
此外，為促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約使用，防止“無(wú)病”、“小病大養(yǎng)”的問(wèn)題，繳費(fèi)人在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付的同時(shí)應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。繳費(fèi)人在就醫(yī)時(shí)承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用也是“繳費(fèi)”的繼續(xù)和另一種表現(xiàn)形式。之所以要將繳費(fèi)分成“事前”和“事后”兩個(gè)部分，既是由于疾病和醫(yī)療保障表現(xiàn)在每個(gè)人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費(fèi)與“事后”繳費(fèi)相結(jié)合有利于合理分擔(dān)費(fèi)用，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的一致，也是為了在控制醫(yī)療費(fèi)用方面設(shè)立適當(dāng)?shù)目刂茩C(jī)制，促進(jìn)節(jié)約使用醫(yī)療資源。
關(guān)于在職人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。在職人員是醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的主體。目前職工醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)率約為10%，即全部醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的90%有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)10%。這樣一個(gè)比例由于職工個(gè)人承擔(dān)比例過(guò)低，實(shí)際上并未起到制約醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支規(guī)模的作用，或者說(shuō)約束機(jī)制并不明顯。同時(shí)，由于一部分地區(qū)尚未完全實(shí)行統(tǒng)籌包括未對(duì)退休工人實(shí)行統(tǒng)籌，因而一方面小病的費(fèi)用約束機(jī)制作用不明顯。另一方面當(dāng)出現(xiàn)大病時(shí)其保障作用有經(jīng)常受到?jīng)_擊，許多藥物無(wú)法報(bào)銷、沒(méi)有資金拖欠報(bào)銷、缺乏資金報(bào)銷比例過(guò)低等情況時(shí)有發(fā)生。很顯然，小病約束不明顯，醫(yī)療費(fèi)用降不下來(lái)。大病出現(xiàn)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個(gè)必要措施是在適度提高小病個(gè)人承擔(dān)比例的同時(shí)，通過(guò)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔(dān)比例提高為25%-30%，大病則自行承擔(dān)5%-10%。
關(guān)于職工家屬應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。計(jì)劃體制下，國(guó)家通過(guò)企業(yè)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)包括醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)包統(tǒng)攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時(shí)享受勞保醫(yī)療或公費(fèi)醫(yī)療。其結(jié)果是將職工與家屬連接在一起，將就業(yè)與保障連接在一起，未就業(yè)者反而缺乏保障，嚴(yán)重背離了社會(huì)保障的初衷。在社會(huì)保障社會(huì)化的大趨勢(shì)下，職工家屬的醫(yī)療保障顯然應(yīng)當(dāng)與職工的醫(yī)療保險(xiǎn)分開(kāi)。職工家屬作為非就業(yè)人員的醫(yī)療保障當(dāng)然應(yīng)當(dāng)納入社會(huì)保障范疇，其資金應(yīng)當(dāng)來(lái)源于政府財(cái)政。而職工本人的醫(yī)療保障則屬于勞動(dòng)保險(xiǎn)或社會(huì)保險(xiǎn)的一部分，與就業(yè)相聯(lián)系，其資金來(lái)源于職工本人的繳費(fèi)和企業(yè)或單位等用人部門(mén)的繳費(fèi)。
問(wèn)題在于，從過(guò)去職工家屬?gòu)膶儆诼毠け救说尼t(yī)療報(bào)銷制度，向職工本人與家屬分開(kāi)的醫(yī)療保障制度過(guò)渡，事實(shí)上需要一個(gè)過(guò)渡期。因此，可考慮分兩個(gè)階段逐步實(shí)現(xiàn)。
第一階段，以5年左右的時(shí)間，仍然將職工家屬的醫(yī)療保障放在職工醫(yī)療保險(xiǎn)一起，同時(shí)調(diào)整資金來(lái)源和報(bào)銷比例。資金來(lái)源方面，過(guò)去是個(gè)人承擔(dān)了50%，企業(yè)承擔(dān)另50%，現(xiàn)應(yīng)當(dāng)逐步調(diào)整和減輕企業(yè)承擔(dān)部分如企業(yè)改為承擔(dān)25%，另25%由政府承擔(dān)。報(bào)銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫(yī)療保障以繳費(fèi)和不繳費(fèi)，相應(yīng)地事受不同報(bào)銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執(zhí)行，不再繳費(fèi)同時(shí)報(bào)銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費(fèi)25%～30%，大病自費(fèi)5%-10%計(jì)算，家屬則按小病自費(fèi)50%-60%，大病自費(fèi)10%-20%報(bào)銷。職工也可以選擇為家屬繳費(fèi)的辦法，即按現(xiàn)行職工繳費(fèi)辦法(包括企業(yè)為職工的繳費(fèi))為家屬按月繳費(fèi)，則該職工家屬可享受與職工相同的醫(yī)療報(bào)銷比例。這樣做的優(yōu)點(diǎn)在于，一方面沒(méi)有增加職工負(fù)擔(dān)，另一方面又為今后對(duì)家屬醫(yī)療社會(huì)保障的改革提供基礎(chǔ)和適應(yīng)性。
第二階段，過(guò)渡期完成后，將職工家屬醫(yī)療保障從職工醫(yī)療保險(xiǎn)中獨(dú)立出來(lái)，建立獨(dú)立運(yùn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。費(fèi)用選擇可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民收入水平制訂若干個(gè)繳費(fèi)和報(bào)銷比例等級(jí)，非個(gè)人承擔(dān)部分NU全部由政府承擔(dān)。管理上則實(shí)行社會(huì)化，由指定的公共部門(mén)負(fù)責(zé)資金籌集和資金賬戶劃轉(zhuǎn)，同時(shí)該部門(mén)還應(yīng)會(huì)同醫(yī)療單位(如醫(yī)療管理委員會(huì))確定可報(bào)銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。
關(guān)于退休人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用?，F(xiàn)有的退休人員是一個(gè)特殊的群體，他們?yōu)樯鐣?huì)已經(jīng)做出子自己的貢獻(xiàn)。但由于我國(guó)醫(yī)療保障的特殊歷史形成了沒(méi)有積累的歷史事實(shí)，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國(guó)歷史上的財(cái)政“大鍋飯”相適應(yīng)，常年實(shí)行低工資制度，使得他們的退休工資也相對(duì)處于低水平狀態(tài)。所以，對(duì)退休工人的醫(yī)療保障應(yīng)采取保護(hù)政策，盡量減少他們的個(gè)人負(fù)擔(dān)。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導(dǎo)思想下，對(duì)現(xiàn)有退休人員仍然由國(guó)家包下來(lái)，基本實(shí)報(bào)實(shí)銷。第二，考慮到職工本人承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)的事實(shí)和減輕國(guó)家負(fù)擔(dān)的需要，也可考慮由退休人員承擔(dān)一小部分的醫(yī)療費(fèi)用。建議的自費(fèi)比例是小病10%，大病免費(fèi)。第三，對(duì)一部分經(jīng)濟(jì)效益十分差，甚至有些已經(jīng)破產(chǎn)的企業(yè)退休職工，其醫(yī)療費(fèi)用資金來(lái)源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產(chǎn)企業(yè)的清算資金中必須有一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，二可在國(guó)有資產(chǎn)部分變現(xiàn)為養(yǎng)老基金的同時(shí)，拿出一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
3.不同類型疾病的差別政策
疾病分為長(zhǎng)期疾病和短期疾病兩種，一般來(lái)講，在相對(duì)意義上短期疾病是指“小病”，患者出現(xiàn)身體不適，在確診未有嚴(yán)重疾病的情況下經(jīng)過(guò)治療短期內(nèi)恢復(fù)健康。無(wú)論對(duì)社會(huì)還是對(duì)個(gè)人都不能忽視對(duì)“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長(zhǎng)期健康，反之，“小病”的長(zhǎng)期積累將不利于身體健康，甚至轉(zhuǎn)換成“大病”。
從醫(yī)療保障看，疾病的長(zhǎng)期患者與短期患者則具有質(zhì)的差異。長(zhǎng)期患者健康水平差，身體狀況難以適應(yīng)許多工作的要求，有時(shí)甚至根本不能工作，因而長(zhǎng)期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時(shí)在收入降低或無(wú)法保證的情況下反而增加藥費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實(shí)上，長(zhǎng)期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強(qiáng)調(diào)，“大病”患者和長(zhǎng)期疾病患者及其家庭負(fù)擔(dān)沉重的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，所以，理所當(dāng)然地應(yīng)成為醫(yī)療保障的重點(diǎn)。
對(duì)長(zhǎng)期疾病的醫(yī)療保障應(yīng)由醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼三部分組成。長(zhǎng)期疾病患者精神和身體都經(jīng)受極大的痛苦，財(cái)政開(kāi)支巨大，存在較大的生命危險(xiǎn)，經(jīng)常還要給家庭帶來(lái)連帶負(fù)擔(dān)。大病醫(yī)療保障應(yīng)分為醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼三個(gè)層次。醫(yī)療保障首先針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用，原則上醫(yī)療保障基金應(yīng)承擔(dān)絕大部分大病醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)特殊社會(huì)成員包括鰥寡孤獨(dú)、盲聾啞、殘疾人、失業(yè)人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會(huì)優(yōu)撫人員、為社會(huì)做出巨大貢獻(xiàn)的勞模等則應(yīng)由社會(huì)承擔(dān)全部大病醫(yī)療費(fèi)用，以減輕患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保障還應(yīng)十分重視醫(yī)療照顧問(wèn)題。長(zhǎng)期疾病患者經(jīng)常出現(xiàn)生活不能自理的情況。除家庭和親屬護(hù)理外，隨著小家庭比例增多和社會(huì)工作的繁重，可能出現(xiàn)缺乏家庭和親屬護(hù)理的現(xiàn)象。在這種情況下，以護(hù)理為重點(diǎn)的醫(yī)療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會(huì)性課題。醫(yī)療保障制度必須從現(xiàn)在起就給予醫(yī)療照顧足夠的關(guān)注。醫(yī)療保障制度也有必要研究和考慮長(zhǎng)期疾病患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。雖然在醫(yī)療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對(duì)家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會(huì)成員的長(zhǎng)期疾病所需營(yíng)養(yǎng)，也有必要適當(dāng)照顧。
四、關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題
我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障是一個(gè)比城鎮(zhèn)更加復(fù)雜的問(wèn)題，其原因一方面是我國(guó)農(nóng)村人口眾多，長(zhǎng)期缺醫(yī)少藥，沒(méi)有一個(gè)比較完整的醫(yī)療體系作為醫(yī)療保障的基礎(chǔ)，另一方面是我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)相對(duì)城市更不發(fā)達(dá)，人均收人水平很低，為推行全面的醫(yī)療保障帶來(lái)極大的困難。但從我國(guó)公民權(quán)利和醫(yī)療保障長(zhǎng)期發(fā)展要求看，在討論和設(shè)計(jì)國(guó)家醫(yī)療保障制度體系時(shí)，不能不認(rèn)真研究和分析農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)問(wèn)題。
1.農(nóng)村互助合作醫(yī)療應(yīng)繼續(xù)成為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療制度建設(shè)的基礎(chǔ)
農(nóng)村互助合作醫(yī)療被我國(guó)幾十年實(shí)踐證明是符合我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平且十分有效的醫(yī)療保障制度，但與我國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)飛速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)相比較，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展跟不上經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活改善的需要。其主要表現(xiàn)有三：一是以鄉(xiāng)甚至村為單位的合作醫(yī)療，其保障范圍過(guò)于狹小，與保障社會(huì)化的要求相距甚遠(yuǎn)。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農(nóng)民和家屬發(fā)生重大疾病和長(zhǎng)期疾病時(shí)往往難以實(shí)現(xiàn)真正的保障。二是隨著全國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和壯大，一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)得到較快成長(zhǎng)，也有一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)仍然處于十分落后狀態(tài)，而落后地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療也往往難以真正落實(shí)。三是鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足。從實(shí)際情況看，鄉(xiāng)村一級(jí)嚴(yán)重缺乏必要的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員，實(shí)際上只能承擔(dān)小毛小病的就診。
現(xiàn)有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要從以下四個(gè)方面進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)或強(qiáng)化。第一，強(qiáng)化按人頭繳費(fèi)制度?，F(xiàn)有的合作醫(yī)療制度在各地有不同的執(zhí)行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫(yī)療保障特別是合作醫(yī)療看，盡管各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平具有較大差異，但按人頭繳費(fèi)則是一種必需的制度。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費(fèi)率。但堅(jiān)持繳費(fèi)不僅是一種觀念，更重要的是權(quán)利與義務(wù)的體現(xiàn)，也是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的重要來(lái)源之一。第二，重點(diǎn)在集體增加投入。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)CDP增長(zhǎng)很快，農(nóng)村人均收入也有較大幅度增長(zhǎng)。在農(nóng)檸經(jīng)濟(jì)實(shí)力大幅度增長(zhǎng)的前提下，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時(shí)也是鄉(xiāng)村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉(xiāng)縣財(cái)政分級(jí)投入，在農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)發(fā)展的情況下，鄉(xiāng)縣政府必須將其納入制度化建設(shè)的重要內(nèi)容，財(cái)政應(yīng)當(dāng)安排預(yù)算項(xiàng)目作為本地區(qū)合作醫(yī)療總基金，主要用于添置醫(yī)療設(shè)施，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，預(yù)防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫(yī)療補(bǔ)充。第四，省級(jí)財(cái)政作為最后防線，建立農(nóng)村醫(yī)療保障基金用于全省范圍的統(tǒng)籌調(diào)劑。同時(shí)，省級(jí)財(cái)政還要擔(dān)負(fù)本省范圍內(nèi)的流行性疾病防治、傳染病和地區(qū)性疾病專項(xiàng)防治、省域內(nèi)醫(yī)療體系建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)引進(jìn)等方面的資金供應(yīng)。
2.農(nóng)村醫(yī)療保障也應(yīng)以大病保障為重點(diǎn)
從現(xiàn)狀看，不可否認(rèn)的是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障總體水平低于城市醫(yī)療保障，而且這種狀況將會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間。我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度尚要以大病保障為重點(diǎn)，個(gè)人在小病保障方面將承擔(dān)較多的責(zé)任，農(nóng)村保障更要堅(jiān)持以大病為重點(diǎn)，保證了大病治療實(shí)際上就基本解決了群眾醫(yī)療問(wèn)題。小病方面可由各地區(qū)如地縣為單位自行確定個(gè)人承擔(dān)比例，或反過(guò)來(lái)確定合作醫(yī)療基金每次可承擔(dān)的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時(shí)可通過(guò)省級(jí)醫(yī)療管理部門(mén)統(tǒng)一定期公布大病目錄，也便于對(duì)大病的統(tǒng)一管理和確認(rèn)，有利于整個(gè)醫(yī)療水平和人民健康水平的提高。
3.建立以縣一市為中心的醫(yī)療保障體系
農(nóng)村合作醫(yī)療和大病為重點(diǎn)的疾病保障制度離不開(kāi)醫(yī)療體系建設(shè)，沒(méi)有強(qiáng)大和健全的醫(yī)療體系作保證，疾病保障無(wú)從談起。作為疾病保障和醫(yī)療體系的統(tǒng)一，醫(yī)療保障體系必須解決范圍問(wèn)題，我國(guó)是一個(gè)地域廣大、人口眾多的國(guó)家，即便是以省級(jí)為單位，在目前情況下，要實(shí)現(xiàn)省級(jí)醫(yī)療保障體系也十分困難，有些省級(jí)地域在上百萬(wàn)或近百萬(wàn)平方公里，有些省級(jí)單位人口在7000或8000萬(wàn)人，顯然，要在這樣一個(gè)規(guī)模上實(shí)現(xiàn)完整的醫(yī)療保障體系將不現(xiàn)實(shí)。所以，應(yīng)當(dāng)先在一個(gè)適度的范圍內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系，如先在縣、然后在市的規(guī)模上通過(guò)10年左右的努力再過(guò)渡到以省為單位的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。
五、進(jìn)一步健全醫(yī)療照顧和社會(huì)服務(wù)體系
疾病保障和醫(yī)療體系分別從資金和治療兩個(gè)基本方面為人民健康提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)，但僅有這些物質(zhì)基礎(chǔ)仍然是不夠的。高質(zhì)量的醫(yī)療保障制度除為患者提供治療費(fèi)用外，還應(yīng)為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務(wù)。我們把這種服務(wù)稱之為醫(yī)療照顧和社會(huì)服務(wù)體系。
關(guān)鍵詞：強(qiáng)制性制度變遷／委托—關(guān)系／一致同意原則／制度選擇
一、道路的選擇：意識(shí)與經(jīng)驗(yàn)
醫(yī)療保障從現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度的誕生起就存在了，伴隨著“福利經(jīng)濟(jì)學(xué)”和“福利國(guó)家”理論的興起，它逐漸從疾病、醫(yī)藥保險(xiǎn)擴(kuò)展到保障健康的所有物質(zhì)和服務(wù)；實(shí)踐上，經(jīng)濟(jì)危機(jī)和戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷使大多數(shù)資本主義國(guó)家政府采取積極的干預(yù)政策，公共財(cái)政承擔(dān)了醫(yī)療保險(xiǎn)的大部分費(fèi)用。1942年的貝弗里奇計(jì)劃覆蓋了英國(guó)全民生活各個(gè)方面，并為大多數(shù)西歐發(fā)達(dá)國(guó)家效仿，包括戰(zhàn)后的日本。
與此同時(shí)，在兩極世界的另一端，以“蘇聯(lián)”為首的經(jīng)合組織也配合計(jì)劃經(jīng)濟(jì)建立國(guó)家福利型社會(huì)保障，國(guó)家負(fù)責(zé)勞動(dòng)者全部的保障，保障水平非常高，但卻缺乏活力，難以監(jiān)控。蘇聯(lián)的社保體制直接影響了中國(guó)，從1932年蘇區(qū)的《勞動(dòng)法》已經(jīng)得到體現(xiàn)，1951年的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》覆蓋了疾病、傷殘、死亡、生育和養(yǎng)老各方面，覆蓋了各國(guó)有、私營(yíng)、公司合營(yíng)企業(yè)94%的職工。(孫光德，董克用，2000)
這是人類歷史上最接近“理想國(guó)”的美好時(shí)光，同在20世紀(jì)70年代末，兩個(gè)互相隔離的世界都面臨了制度危機(jī)。西方直接表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)危機(jī)。當(dāng)時(shí)歐共體各國(guó)社會(huì)福利開(kāi)支占GDP的比重上升到40%，北歐達(dá)50%以上；當(dāng)時(shí)經(jīng)合組織國(guó)家外債占GDP比重則從79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高達(dá)80%，歐洲九國(guó)人均社保支出占GDP比重上升了10個(gè)百分點(diǎn)。
然而作為整體經(jīng)濟(jì)制度的一部分，社會(huì)保障制度安排與政治意識(shí)形態(tài)密切相關(guān)，以致改革反過(guò)來(lái)受到了制約。從現(xiàn)代制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，由于“意識(shí)形態(tài)是減少提供其他制度安排的服務(wù)費(fèi)用的最重要的制度安排”，(林毅夫1989)從道德和倫理上判定勞動(dòng)分工，收入分配和社會(huì)現(xiàn)行制度結(jié)構(gòu)是否公平，從而使決策過(guò)程簡(jiǎn)化；但是，諾斯指出，在個(gè)人發(fā)展新的意識(shí)形態(tài)以適應(yīng)變化了的經(jīng)驗(yàn)之前，必須有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)和意識(shí)形態(tài)不一致的積累過(guò)程。西歐完善的社會(huì)保障制度得到當(dāng)時(shí)主導(dǎo)各國(guó)政治的社會(huì)的支持，“全民福利”不僅成為政治目標(biāo)，已經(jīng)漸漸成為人們生活的事實(shí)，1965年-1975年間，英、法和聯(lián)邦德國(guó)不僅醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支達(dá)到GDP的10%，而且平均每年增長(zhǎng)幅度達(dá)15%左右。經(jīng)濟(jì)危機(jī)、失業(yè)、人口老齡化，都使社會(huì)保障支出飛速增長(zhǎng)。然而，深諳意識(shí)形態(tài)作用的執(zhí)政黨只能以非常緩慢的速度，對(duì)保障水平進(jìn)行些微的修改。例如要求病人、退休人員和雇主負(fù)擔(dān)部分保障金，延長(zhǎng)領(lǐng)取疾病補(bǔ)助的等候期(丹麥，荷蘭)。英國(guó)保守黨上臺(tái)執(zhí)政后，進(jìn)行了更多制度性的改革，例如取消雙份的社會(huì)保障、加收疾病補(bǔ)助金的所得稅，似乎更換了政黨的政府更有改革的勇氣。
蘇聯(lián)的社會(huì)保險(xiǎn)制度選擇建立在純粹的意識(shí)形態(tài)基礎(chǔ)上，以解放無(wú)產(chǎn)者為目標(biāo)，按勞分配，故1917年11月誕生的“國(guó)家保險(xiǎn)”覆蓋全、內(nèi)容齊、水平高，如退休金在原有水平的70%以上，(孫光德，董克用，2000)并以勞動(dòng)貢獻(xiàn)進(jìn)行分配。社會(huì)主義國(guó)家成立初期，社會(huì)保障制度并未考慮經(jīng)濟(jì)承受力，而是作為對(duì)革命支持者承諾的兌現(xiàn)，即更多基于政治理性而非經(jīng)濟(jì)理性。
可見(jiàn)80年代前，社會(huì)保障制度作為經(jīng)濟(jì)政策，受到不同的意識(shí)形態(tài)的影響，經(jīng)過(guò)一、二十年的運(yùn)作，又強(qiáng)化了原制度的意識(shí)形態(tài)。在70年代末席卷全球的改革浪潮到來(lái)之際，各國(guó)政府和人民在承受財(cái)政赤字和生活水平下降的同時(shí)，也不得不進(jìn)行痛苦的反思，以形成一套能適應(yīng)新全球化經(jīng)濟(jì)環(huán)境的制度解釋。制度供給充足、或制度均衡的國(guó)家，如兩黨制的英國(guó)和政策設(shè)計(jì)合理的瑞典順利實(shí)現(xiàn)了過(guò)渡。而制度供給不足的國(guó)家，如蘇聯(lián)和東歐，以全面崩潰的代價(jià)，為改革提供空間。另外一些發(fā)展中國(guó)家，沒(méi)有為社保改革提供配套的經(jīng)濟(jì)政策，在失業(yè)率上升，通貨膨脹的環(huán)境下，改革徹底失敗。
各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)表明，一國(guó)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力是完善醫(yī)療體系的必要條件，對(duì)貧困人口占很大比例的發(fā)展中國(guó)家來(lái)說(shuō)，把有限的資源進(jìn)行最廣泛有效的利用是最重要的，即公平性問(wèn)題；而“意識(shí)形態(tài)剛性”又阻礙了一些國(guó)家，尤其是制度穩(wěn)定的發(fā)達(dá)國(guó)家為改進(jìn)效率而做出的努力。
中國(guó)醫(yī)療制度改革(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)改”)的失敗，在越過(guò)了最初的經(jīng)濟(jì)實(shí)力障礙之后(改革以來(lái)，中國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力已經(jīng)增長(zhǎng)了10倍)，也面臨著意識(shí)形態(tài)剛性問(wèn)題。改革初期中國(guó)農(nóng)村從集體制向家庭農(nóng)作制的順利變遷，使“市場(chǎng)”一詞受到了近似神化的膜拜，一切“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”。對(duì)改革者來(lái)說(shuō)，將局部有效的意識(shí)形態(tài)擴(kuò)大到改革的困難領(lǐng)域，是短期成本最小的。問(wèn)題在于，如果說(shuō)，由于信息不對(duì)稱和社會(huì)科學(xué)知識(shí)不足，改革初期的盲目還情有可原；那么當(dāng)政府親手培育的既得利益集團(tuán)膨脹到影響社會(huì)安定(如藥品市場(chǎng)腐敗等)，當(dāng)政府手中的再分配權(quán)減弱到不足以減少社會(huì)不平等程度，當(dāng)權(quán)者的權(quán)威也將受到威脅。此時(shí)，為追求“權(quán)威最大化”，政治制度現(xiàn)代化、決策民主化是成本最小的選擇。
二、強(qiáng)制性制度變遷：市場(chǎng)規(guī)則的誤用
根據(jù)制度變遷的形式分，有強(qiáng)制性和誘致性變遷。但由習(xí)慣取代規(guī)則的操作成本相對(duì)于政治家主導(dǎo)的“突破式”規(guī)則變化而言，操作成本低，所以規(guī)則的邊際上總有習(xí)慣在起協(xié)調(diào)分工的作用，而且，制度的執(zhí)行成本越高，邊際越大?！罢侵贫仍谶呺H上的連續(xù)演變?cè)斐闪酥贫戎姓降囊彩强梢?jiàn)的規(guī)則的變化”。(汪丁丁，1999)
始于70年代末的中國(guó)改革表面上看是政府在開(kāi)放后面臨國(guó)際壓力下采取的主動(dòng)式改革，包括醫(yī)療改革。但從一些官方資料看，在正規(guī)制度無(wú)法滿足民間對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求時(shí)，首先起到補(bǔ)充作用的是民間自發(fā)的供給。由于醫(yī)療設(shè)施分布的不平衡，農(nóng)村大多數(shù)基本醫(yī)療服務(wù)是由“赤腳醫(yī)生”提供的。1980年9月，衛(wèi)生部頒布了《關(guān)于允許個(gè)體開(kāi)業(yè)行醫(yī)問(wèn)題的請(qǐng)示報(bào)告》，把個(gè)體開(kāi)業(yè)行醫(yī)并納人政府管理體系，報(bào)告說(shuō)，“隨著城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)放寬政策，興旺發(fā)展，各地廣開(kāi)門(mén)路安排閑散人員就業(yè)，許多地方又陸續(xù)出現(xiàn)了個(gè)體開(kāi)業(yè)行醫(yī)人員”，“同時(shí)，各地反映和群眾來(lái)訪中要求個(gè)體開(kāi)業(yè)的也日漸增多”。事實(shí)上，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)制度增加了農(nóng)民收入，相應(yīng)的也提高了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，但政府卻“減少了對(duì)合作醫(yī)療體系的財(cái)政支持”?！俺嗄_醫(yī)生”數(shù)量減少，間接享受醫(yī)療保障的農(nóng)民下降了50%。(HsiaoWC，1984)許多“赤腳醫(yī)生”要么繼續(xù)接受教育，要么開(kāi)設(shè)了私人營(yíng)業(yè)，農(nóng)民不得不承擔(dān)幾乎所有基本醫(yī)療保障費(fèi)用。據(jù)四川省1979年底不完全統(tǒng)計(jì)，各種開(kāi)業(yè)人員有六千九百多人，比1978年底增加了3100人。當(dāng)時(shí)，政府出臺(tái)措施“允許和保護(hù)”實(shí)際上已成為重要非政府醫(yī)療供給來(lái)源的“個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)生”，(中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，1980)，源自競(jìng)爭(zhēng)性非正式制度的壓力，也是對(duì)制度“邊際演變”的認(rèn)可和利用。但這一內(nèi)生制度演變?cè)?0年代的整個(gè)制度改革浪潮中沒(méi)有被吸收到正式制度構(gòu)建過(guò)程中，相反，雄心勃勃的改革者把市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)原則，包括競(jìng)爭(zhēng)、優(yōu)勝劣汰和貨幣交換法則，放任法制意識(shí)和環(huán)境非常不成熟的自由市場(chǎng)提供本應(yīng)屆于非市場(chǎng)的公共產(chǎn)品。
強(qiáng)制性制度變遷既由政府主導(dǎo)，其變遷模式和方向有賴于統(tǒng)治者對(duì)強(qiáng)制推行一種新制度安排的預(yù)計(jì)邊際收益與預(yù)計(jì)邊際費(fèi)用的衡量，他“想做的一切都是在他看來(lái)足以使他自己效用最大化的事情”。(林毅夫，1989)他會(huì)在意識(shí)形態(tài)教育方面進(jìn)行投資，以使選民確信他的權(quán)威合法性，降低統(tǒng)治系統(tǒng)的費(fèi)用。另一方面，統(tǒng)治者偏好函數(shù)會(huì)隨國(guó)民財(cái)富增加而變化，從國(guó)民財(cái)富最大化，轉(zhuǎn)為威望最大化。
1978年后的中國(guó)首先重新建立了“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”的意識(shí)形態(tài)，借助強(qiáng)大的國(guó)家宣傳機(jī)器，滲透到社會(huì)組織的各個(gè)層面，1979年出臺(tái)的、被看作最早的醫(yī)療改革政策：《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》，啟動(dòng)了“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”的強(qiáng)制性變遷路徑。此后20年，借鑒西方發(fā)達(dá)國(guó)家的改革經(jīng)驗(yàn)，在城鎮(zhèn)中建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式，啟動(dòng)了機(jī)構(gòu)民營(yíng)化改革。
因此，首先是規(guī)則層面的制度改革。即重新界定醫(yī)療保障中政府、個(gè)人、企業(yè)三方的責(zé)任。經(jīng)歷了10年探索，1988年《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》標(biāo)志著“醫(yī)改”正式明確了市場(chǎng)化方向，規(guī)定了：
第一，關(guān)于激勵(lì)的規(guī)則：
1)推行各種形式的承包責(zé)任制。衛(wèi)生部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)只限于合同內(nèi)。
2)下放醫(yī)療機(jī)構(gòu)合同職責(zé)外的業(yè)務(wù)收入分配權(quán)。
3)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異定價(jià)。
4)對(duì)全民所有制和集體所有制的醫(yī)療服務(wù)企業(yè)減免稅
第二，關(guān)于懲罰的規(guī)則
由衛(wèi)生管理部門(mén)(為討論問(wèn)題方便，視為中央人)實(shí)施監(jiān)督。但作為急于取得改革成效的一方，也是提供制度激勵(lì)的一方，很難成為稱職的監(jiān)督者。更明確地說(shuō)，在實(shí)行類似于“財(cái)政包干”的醫(yī)療服務(wù)放開(kāi)后，中央人通過(guò)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(下游人)索取固定剩余額，向其出讓剩余索取權(quán)后，便沒(méi)有意愿監(jiān)督他。
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，制度設(shè)計(jì)，籌資模式
一、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過(guò)7%，60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家，中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計(jì)，1/3能夠發(fā)展（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問(wèn)卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶方式的調(diào)查訪問(wèn)，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書(shū)銘，2005）。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。更有學(xué)者認(rèn)為，在中國(guó)的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費(fèi)看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒(méi)有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外，以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn)，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利，同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問(wèn)題，長(zhǎng)期以來(lái)一直有所爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為這一問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用，Z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會(huì)總體福利效益）；Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）=0時(shí)，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會(huì)總體福利效益為Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會(huì)總體福利效益）=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。
定位于保大病的機(jī)制，造成高成本、低效益、收益面過(guò)小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線，只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無(wú)法激勵(lì)農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會(huì)有人不斷退出，最后造成制度無(wú)法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無(wú)錢(qián)醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無(wú)力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。四、籌資措施
從2006年開(kāi)始，國(guó)家提高了中央和地方財(cái)政對(duì)“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出，全國(guó)農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達(dá)地區(qū)120～270元，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100～119元，經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口，如何解決這一問(wèn)題成為目前的一個(gè)焦點(diǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看，中國(guó)農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動(dòng)積累和資本積累，以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國(guó)有企業(yè)后，農(nóng)民對(duì)原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化，在國(guó)有企業(yè)改制的過(guò)程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時(shí)也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國(guó)家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力，所以以各級(jí)政府及其職能部門(mén)為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會(huì)化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制，認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對(duì)工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國(guó)有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤(rùn)分紅，同時(shí)農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會(huì)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢(shì)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過(guò)程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來(lái)的生態(tài)惡化惡果的同時(shí)卻沒(méi)有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對(duì)生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí)，不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時(shí)并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無(wú)法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無(wú)償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作，以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無(wú)效率。當(dāng)工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時(shí)，工業(yè)的邊際社會(huì)成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤(rùn)最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會(huì)成本，外在性造成了社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加了社會(huì)總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的正的外在性也會(huì)造成社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加社會(huì)總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過(guò)去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。
社會(huì)化反哺機(jī)制是對(duì)政府反哺機(jī)制的補(bǔ)充。社會(huì)化反哺就是發(fā)揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實(shí)現(xiàn)反哺目標(biāo)，并對(duì)政府反哺進(jìn)行補(bǔ)充和完善。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，損害賠償
一、發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求與意義
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，維護(hù)患者利益等都具有重要的作用。但該險(xiǎn)種自2000年全面推出以來(lái)并沒(méi)有受到醫(yī)院的青睞，相反醫(yī)院普遍對(duì)其反應(yīng)冷淡，投保的積極性不高，從而使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所存在的自身不足是制約其發(fā)展的重要因素。在當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展中存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴(yán)重等問(wèn)題。例如北京市擁有各級(jí)各類醫(yī)院(含中央直屬和部隊(duì)醫(yī)院)共計(jì)551家。2003年投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的醫(yī)院不足20家，其中部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有很高的賠付率。即使在我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)最發(fā)達(dá)地區(qū)之一的深圳，在1999年—2003年的四年間，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)累計(jì)保費(fèi)收入僅200多萬(wàn)元，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例不足5%，這與深圳保險(xiǎn)市場(chǎng)接近20%的年保費(fèi)增長(zhǎng)率是極不協(xié)調(diào)的。
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展滯后不僅使社會(huì)化的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制難以在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補(bǔ)，從而不利于維護(hù)患者的合法利益。而當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的運(yùn)行所存在的問(wèn)題證明：完全采取自愿投保的方式難以適應(yīng)形式發(fā)展的需要。在這種情況下，應(yīng)建立一種新的醫(yī)療損害賠償給付機(jī)制和保險(xiǎn)制度，即強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，是指國(guó)家通過(guò)立法建立一種保險(xiǎn)制度，確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的強(qiáng)制投保義務(wù)，以分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，并使受害人的損失及時(shí)得以補(bǔ)償。強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)符合醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)，并具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。
(一)強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)維護(hù)和保障患者利益的需要
盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在維護(hù)和實(shí)現(xiàn)患者利益方面具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，但醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)卻面臨極為尷尬的境地。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償能力不足已嚴(yán)重影響到受害人損害賠償請(qǐng)求權(quán)的實(shí)現(xiàn)，這就需要通過(guò)一定的保險(xiǎn)制度予以解決。事實(shí)表明，現(xiàn)階段我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院的規(guī)模偏小，經(jīng)濟(jì)效益不高，自我積累不足，有的甚至長(zhǎng)期處于虧損狀態(tài)。在發(fā)生醫(yī)療事故后這部分醫(yī)院可能由于無(wú)力承擔(dān)賠償責(zé)任，而使受害人得不到充分的救濟(jì)。通過(guò)責(zé)任保險(xiǎn)制度來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害的賠償已成為社會(huì)的共識(shí)。另一方面，盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已推行多年，但在自愿投保的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在機(jī)會(huì)主義選擇而拒絕投保，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)無(wú)法在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，患者在發(fā)生醫(yī)療損害后仍面臨索賠艱難、損害難以得到彌補(bǔ)的困境。
基于醫(yī)療損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的普遍存在和患者損害賠償無(wú)法兌現(xiàn)的現(xiàn)狀，有必要通過(guò)立法確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的法定義務(wù)，建立強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，以充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛方面的作用。
(二)發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是分散醫(yī)院賠償風(fēng)險(xiǎn)、降低賠償壓力的需要
由于缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償模式的另外一個(gè)突出弊端是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償風(fēng)險(xiǎn)高度集中，從而承受較大的賠償壓力和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。尤其是隨著醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置、損害賠償范圍的擴(kuò)大與賠償標(biāo)準(zhǔn)的提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償風(fēng)險(xiǎn)和壓力將進(jìn)一步加劇。為此，應(yīng)建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，通過(guò)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)損害賠償?shù)霓D(zhuǎn)移，即把集中于一個(gè)醫(yī)院的侵權(quán)賠償責(zé)任分散于社會(huì)，做到損害賠償社會(huì)化，以降低醫(yī)院的賠償壓力。
盡管如此，不少醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)缺乏認(rèn)識(shí)和了解。有的甚至根本就不知道醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的存在；有的醫(yī)院盡管對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)比較感興趣，但仍持觀望態(tài)度，或者因缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)而對(duì)醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)抱僥幸的態(tài)度，或者是基于短期內(nèi)的成本效益分析而拒絕投保。在自愿投保不積極的情況下，通過(guò)強(qiáng)制手段推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展，有利于建立和健全醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償?shù)纳鐣?huì)化，從而保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。
(三)強(qiáng)制投保是解決當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)需求不足的有效手段
當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴(yán)重，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)需求不足。原因是多方面的，其中固然與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)自身不足有關(guān)系，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的原因也不可忽視。首先，不少醫(yī)院缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，認(rèn)為自身的醫(yī)療技術(shù)水平過(guò)硬，不太可能發(fā)生醫(yī)療糾紛，因而也就缺乏通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)制分散風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在動(dòng)力。其次，在醫(yī)患雙方地位的不平等、醫(yī)療訴訟敗訴概率小、賠償金額低的情況下，醫(yī)院普遍對(duì)于醫(yī)療損害賠償存在僥幸心理，從而缺乏購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的內(nèi)在動(dòng)力。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)需求的錯(cuò)位也抑制了對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求。很多醫(yī)院不僅希望通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療活動(dòng)中產(chǎn)生的一切損害賠償，而且希望實(shí)現(xiàn)醫(yī)療糾紛的轉(zhuǎn)移，使自身從醫(yī)療糾紛的困擾中解脫出來(lái)。很明顯，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的期望存在錯(cuò)位，實(shí)際上超出了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所具有的功能。
對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)需求不足的問(wèn)題，固然可以通過(guò)培育市場(chǎng)、完善市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、更新產(chǎn)品逐步予以解決，但這種模式完全依賴市場(chǎng)的自我演進(jìn)，故發(fā)展緩慢而缺乏效率。在體制轉(zhuǎn)軌和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)代，市場(chǎng)需求的培育、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的完善都離不開(kāi)國(guó)家的適當(dāng)干預(yù)。因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)育和完善，國(guó)家運(yùn)用經(jīng)濟(jì)和法律手段進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)是不可或缺的。通過(guò)立法將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)定為法定保險(xiǎn)，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場(chǎng)需求不足的問(wèn)題，從而迅速推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。
(四)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)適應(yīng)了現(xiàn)代侵權(quán)行為法歸責(zé)原則客觀化、損害賠償分擔(dān)社會(huì)化的發(fā)展趨勢(shì)
現(xiàn)代侵權(quán)法已由損害分散的思想逐漸成為侵權(quán)行為法的思考方式，認(rèn)為損害可先加以內(nèi)部化，由創(chuàng)造危險(xiǎn)活動(dòng)的企業(yè)負(fù)擔(dān)，再經(jīng)由商品或服務(wù)的價(jià)格功能，或保險(xiǎn)(尤其是責(zé)任保險(xiǎn))加以分散?？梢?jiàn)，現(xiàn)代侵權(quán)法在追求損害彌補(bǔ)的同時(shí)，更加關(guān)注損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的分散，即如何實(shí)現(xiàn)將集中在侵害人身上的風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)一定的途徑由多數(shù)人承擔(dān)。對(duì)于高度風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)和職業(yè)而言，具備一定的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是至關(guān)重要的。如果仍然將醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)全部由醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)，無(wú)疑會(huì)提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展都是不利的。在這種背景下，建立以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會(huì)化的必然要求。
(五)發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的需要
當(dāng)前，我國(guó)政府已將推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革和全面推動(dòng)社會(huì)發(fā)展的重要組成部分。而醫(yī)療損害賠償給付和醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化分但是衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，這與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、藥品流通體制改革、醫(yī)療價(jià)格體制改革緊密相連。僅僅通過(guò)價(jià)格機(jī)制轉(zhuǎn)移醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)，不僅會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲，從而損害醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，更會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的惡化和矛盾的尖銳。在這種情況下，建立一定的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化分擔(dān)，關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展和衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步推進(jìn)。
二、發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的具體構(gòu)想
一、我國(guó)醫(yī)療保障制度的歷史和現(xiàn)狀
建國(guó)以來(lái)我國(guó)一直實(shí)行企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度及黨政機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度，50年代末到70年代中期又在農(nóng)村發(fā)展了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這些都對(duì)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下保障職工健康，促進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展起了積極的作用。但是在向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌中卻暴露出了很多的缺陷。主要體現(xiàn)為（1）由于企業(yè)規(guī)模不同、效益不同、職工隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)和健康狀況不同，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)很不均衡；（2）是這種制度導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不合理支出越來(lái)越多，企業(yè)和國(guó)家的負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，最終使國(guó)家、企業(yè)和職工都受到損害。
數(shù)據(jù)顯示，從1978年至1988年，我國(guó)職工人數(shù)上漲30%，而同期的醫(yī)療費(fèi)用卻上漲414%；人均醫(yī)療費(fèi)用上漲310%；1988年以來(lái)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用每年以20%的速度遞增，大大超過(guò)同期國(guó)民收入的增長(zhǎng)速度。但是1992年以來(lái)醫(yī)療費(fèi)總額的增長(zhǎng)明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)分別為17%、18%、23%、21%。與工資總額同期增長(zhǎng)率13%、19%、25%、35%相比，人均醫(yī)療費(fèi)的增長(zhǎng)1992年以后也低于人均工資的增長(zhǎng)，1994年甚至低于消費(fèi)價(jià)格指數(shù)25%的漲幅。北京、上海等一般被認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)較快的地區(qū)，實(shí)際上醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)也都低于工資增長(zhǎng)，甚至天津、遼寧等國(guó)有企業(yè)集中的地區(qū)醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)不足10%。
這種相對(duì)鈍化現(xiàn)象有多方面的原因，醫(yī)療事業(yè)總體投入不足、嘗試性改革抑制過(guò)渡消費(fèi)、國(guó)企經(jīng)營(yíng)狀況的惡化導(dǎo)致的無(wú)力負(fù)擔(dān)、醫(yī)療消費(fèi)的改革的敏感性相對(duì)較低。種種原因說(shuō)明了一點(diǎn)事實(shí)——我國(guó)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療消費(fèi)水平?jīng)]有隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展得到相應(yīng)的提高。這種國(guó)民福利水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展不相適應(yīng)的狀況，長(zhǎng)此以往不利于經(jīng)濟(jì)的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展?，F(xiàn)實(shí)中，由于人口老齡化、科技進(jìn)步、疾病譜的變化以及人們醫(yī)療需求提高等原因造成醫(yī)療費(fèi)用的上升,所有這些都沖擊并推動(dòng)著原有的醫(yī)療保障制度的變革。
二、醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容
國(guó)家進(jìn)行多種形式的醫(yī)療保障改革嘗試自1994年開(kāi)始，在九江和鎮(zhèn)江試點(diǎn)進(jìn)行以個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1996年在全國(guó)57個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)。1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（簡(jiǎn)稱《決定》）以來(lái)，1999年、2000年，國(guó)務(wù)院以及國(guó)家有關(guān)部門(mén)又陸續(xù)出臺(tái)了系列文件，進(jìn)一步完善了醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，已初步形成以《決定》為主體，以10多個(gè)密切相關(guān)配套政策為支撐的政策體系，這標(biāo)志我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度和政策框架已初步形成。這一政策體系為全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供了統(tǒng)一的政策依據(jù)。
改革的目標(biāo)是自1998年起用3-5年的時(shí)間，以建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心，在擴(kuò)大覆蓋范圍、提高社會(huì)化服務(wù)水平、完善基礎(chǔ)管理的基礎(chǔ)上，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，根據(jù)人口和經(jīng)濟(jì)特征，通過(guò)多種形式解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，滿足不同人群的多層次的醫(yī)療保障需求。
首先，全國(guó)城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本著“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”的基本原則，實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變，即由福利型轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU(xiǎn)型，由包攬型轉(zhuǎn)變?yōu)榉謸?dān)型，由自保型轉(zhuǎn)變?yōu)榛?jì)型。
其次，以自愿的原則，發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言的，包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)互助醫(yī)療保險(xiǎn)和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。
建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的辦法是由我國(guó)的國(guó)情、國(guó)力決定的，我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，人口多、底子薄、財(cái)政困難、企業(yè)效率不高，所以為了使醫(yī)療保險(xiǎn)既能發(fā)揮保障生活和安定社會(huì)的作用，又能適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)條件下的具體需要，宜實(shí)行多種保障模式。
三、醫(yī)療保障制度改革的必要性和深層次影響
醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)是國(guó)家和社會(huì)為社會(huì)成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費(fèi)用、服務(wù)和幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，是由國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)行的非盈利性的社會(huì)事業(yè)。它作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)正常運(yùn)行的穩(wěn)定器，無(wú)論對(duì)于體制的順利轉(zhuǎn)軌，還是作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的一個(gè)組成部分，都發(fā)揮著無(wú)可替代的作用。
建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系是完善我國(guó)社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，而建立社會(huì)保障體系又是建立我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的戰(zhàn)略性舉措之一，是我國(guó)第十個(gè)五年計(jì)劃的基本目標(biāo)之一。因此，對(duì)于醫(yī)療保障制度改革這項(xiàng)涉及方方面面關(guān)系和億萬(wàn)職工利益的復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，必須盡力做好。
據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部統(tǒng)計(jì)，到1999年，我國(guó)城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋率為81％，失業(yè)保險(xiǎn)為72％，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)不到10％。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，從1998年全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案出臺(tái)至去年上半年，職工基本醫(yī)療參保人數(shù)僅有1396萬(wàn)人，而此時(shí)全國(guó)的失業(yè)人口就達(dá)1120萬(wàn)人，其中95％以上的職工都不能得到基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，我國(guó)城市貧困人口總數(shù)也達(dá)到1176萬(wàn)人。如果這部分人群的就醫(yī)難問(wèn)題得不到很好解決或缺乏正確的處理和引導(dǎo)，容易引發(fā)社會(huì)不滿情緒的滋長(zhǎng)和蔓延。所有這些要求各地的醫(yī)療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。
四、改革中存在的難點(diǎn)及主要操作策略
