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【關鍵詞】多重耐藥菌；醫(yī)院感染；干預措施
【中圖分類號】R459.7 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）07-4831-01
近年來，多重耐藥菌（MDRO）已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制是目前我國感染控制工作所面臨的最大挑戰(zhàn)之一[1]。特別是重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群的感染控制， ICU是醫(yī)院危急重患者搶救的區(qū)域，ICU患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險性要比普通病房患者高5-10倍[2]。因此ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，ICU患者是醫(yī)院感染的高危人群[3]。應加強ICU的感染控制工作，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播?，F(xiàn)將調查方法及感染控制措施報道如下：
1 臨床資料
統(tǒng)計我院ICU 2013年1-12月53例多重耐藥菌醫(yī)院感染病例報告卡。
3 討論
3.1多重耐藥菌感染部位 表1顯示，感染部位以下呼吸道感染為主，占73.6%，其次是上呼吸道感染，占15.1%，與氣管插管、呼吸機應用有關。當患者進行氣管內插管或氣管切開、機械通氣時，呼吸道醫(yī)院感染已成為常見的并發(fā)癥。氣管插管周圍分泌物的淤積和下漏導致細菌直徑進入下呼吸道引起感染[4]。呼吸機管路污染，長期帶機患者呼吸管路中的冷凝水是細菌的主要繁殖地，而吸痰管被病原菌微生物或耐藥菌污染，也是導致呼吸道感染的因素[5]。
3.2病原菌分布 表2顯示，病原菌以革蘭陰性菌為主，占86.8%，以鮑氏不動桿菌（ABA）居首位，占47.2%。ABA主要存在于人體的皮膚表面、呼吸道、消化道及泌尿道等部位，普遍存在于醫(yī)院環(huán)境中，為最常見的條件致病菌之一[6]。近年來，已成為醫(yī)院感染的主要致病菌，常引起呼吸道感染，菌血癥、泌尿道感染等，具有多重耐藥和交叉耐藥性。
4 干預措施 文獻報道，成功用于預防和控制多重耐藥傳播的干預措施包括：改進手衛(wèi)生、應用接觸隔離，主動篩查，員工教育培訓，強化環(huán)境清潔，消毒滅菌及無菌技術操作，醫(yī)療機構間更好的信息溝通[7]。
4.1 嚴格實施隔離措施 （1）掛多重耐藥菌接觸隔離三標識（病歷牌、一覽表、病床旁），提醒醫(yī)務人員采取接觸隔離措施。（2）正確安置患者，實施單間隔離。不能將多重耐藥感染者與氣管插管、深靜脈留置導管、開放傷口及免疫功能低下者安置在同一房間。（3）病人如需到醫(yī)技科室檢查，應通知相關科室落實接觸隔離措施，并有醫(yī)護人員陪同；如需手術，應在手術通知單上注明“多重耐藥菌感染”，并與手術室交接；病人轉科轉院應書面說明。（4）嚴格執(zhí)行標準預防，正確使用個人防護用品，醫(yī)護人員相對固定，實施診療護理操作時戴口罩、帽子、手套、穿隔離衣，必要時戴面罩或護目鏡。
4.2 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生 研究表明，通過加強手衛(wèi)生，可降低30-40%的耐藥菌感染[8]。手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染的有效措施，應配備標準的洗手設施，并在治療車、床尾放置速干手消毒劑，使手衛(wèi)生觸手可及，提高手衛(wèi)生的依從性，阻斷耐藥菌傳播。
4.3 加強環(huán)境管理 多重耐藥菌對常規(guī)消毒措施敏感，因此環(huán)境清潔消毒很重要，對頻繁接觸的物表，每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒1-2次；血壓計、聽診器、體溫表，固定使用，用后消毒。定期進行空氣消毒和培養(yǎng)。病人出院、解除隔離時必須終末消毒。病人產生的醫(yī)療垃圾及生活垃圾均用雙層黃色垃圾袋密封，并注明“多重耐藥菌感染”標識。抹布及拖布應分區(qū)放置分區(qū)使用。
4.4 遵守無菌技術操作規(guī)程 對重點環(huán)節(jié)，特別是侵襲性操作應嚴格執(zhí)行無菌技術，減少感染的危險因素。
4.5 加強醫(yī)務人員培訓 分層次培訓，醫(yī)護人員培訓：多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制、診斷標準、處置流程及標本送檢、標準預防及手衛(wèi)生措施等；保潔人員培訓：手衛(wèi)生方法、消毒劑的性質、配制及使用時注意事項等。通過培訓使醫(yī)務人員掌握多重耐藥菌感染防控知識及處置流程。
4.6 合理應用抗生素 根據衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》要求，結合本院抗菌藥物藥敏結果選用抗生素。
4.7 加強督促檢查 院感科不定期對ICU進行督查：消毒隔離措施的落實，手衛(wèi)生的執(zhí)行，抗生素的應用，標本送檢等，通過參加ICU晨會及時反饋檢查情況，對存在的問題及時整改，使各項措施落實到位，并將檢查結果和耐藥菌監(jiān)測情況每季度以院感簡報形式向全院通報。
總之，通過落實多重耐藥菌感染管理各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行多重耐藥菌感染處置流程等一系列干預措施，能有效控制ICU多重耐藥菌感染的暴發(fā)流行。
參考文獻：
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2018年是艱難的一年，在面對醫(yī)院各科停業(yè)、醫(yī)護分流的情況下，僅我科在獨立運行，我科醫(yī)護人員堅守在工作崗位上，面對困難迎難而上，并于10月27-28日順利搬遷到新醫(yī)院，在新醫(yī)院，仍是僅透析室開展工作，沒有其他科的保障護航，加之交通非常不便，醫(yī)院設施不全，但我們醫(yī)護人員及患者沒有怨言，大家都積極配合工作，加強科室和患者的管理，做不了檢查外送上級醫(yī)院，保證了醫(yī)療安全，科室全年無醫(yī)療事故和糾紛發(fā)生，僅流失了幾名患者，目前透析機基本處于飽和狀態(tài)?，F(xiàn)根據年初制定的計劃進行如下總結。
一、2018年各項指標分析
2018年全年年維持性透析病人共57人，由于透析機處于飽和狀態(tài)，全年無新入病人，其中腎移植1人，死亡1人(腦出血),轉出5人（有2人為沁源患者轉出，有3人因身體原因、新醫(yī)院交通不便，路程太遠轉出），有1人因“股骨頭置換術并發(fā)癥”在市醫(yī)院住院治療，絕大部分患者還是克服困難留在了新醫(yī)院。目前維持性血液透析病人共50人，較去年減少7人，全年1-12月份共透析次數HD6512人次;2017年1-12月份透析人次6643人次,較去年同期減少131人次;其中HDF270人次;高通1248人次；血液灌流31人次;門診715人次；
2018年透析病人急診加透3人次，高鉀6人次,其中1人出現(xiàn)2次心律失常,1人出現(xiàn)意識障礙,均經治療后好轉,共住院20人次，住院病種包括肛瘺手術1人，肺部感染及心衰3人次，內瘺修補術3人次，甲狀旁腺手術4人次,骨折2人次及其他疾病7人。
目前我科開展的技術項目有普通血液透析、高通量血液透析、血液透析濾過、血液灌流、序貫透析，基本滿足了透析患者的需要。
二、科室管理方面
保障崗位設置，加強人員培訓。2018年科室人員進行了調整，我科目前醫(yī)護人員共10人，醫(yī)生3人，護士7人,有血液凈化上崗證7人。
§ 醫(yī)院自5月份出現(xiàn)各科停業(yè),醫(yī)護分流,僅我科工作正常運行,制定應急預案,上報領導,對出現(xiàn)的問題及隱患及時發(fā)現(xiàn),保證醫(yī)療安全.
§ 在其他科停業(yè)情況下，科室人員思想不穩(wěn)定，牢騷多，嚴重影響科室的安全，發(fā)現(xiàn)問題積極上報領導，爭取科室人員的利益得到保證，穩(wěn)定思想，保證醫(yī)療安全。
§ 建立了患者病情交接本,每日上機前對病人進行查房、檢查，處理各種并發(fā)癥，對重點人群進行隨訪，每月進行月小結，隨時調整治療方案，保證透析質量。
§ 為進一步加強全科人員?？浦R培訓，參加了省市舉辦的腎臟疾病培訓班，血液透析相關知識等培訓。
§ 每月底召開質控會議對工作中存在的問題進行分析、匯總，提出改進措施。
§ 建立數據庫，了解每個人的動態(tài)，三個月進行大化驗一次，對所有患者進行分析處理，重整醫(yī)囑，調整治療方案。
§ 組織科室應急演練4次。
三、設備管理質量
1、透析液、透析用水的質量管理
透析用水的質量管理關乎著整個透析患者的生命安全，我們對透析液、透析用水按照要求進行嚴格的監(jiān)測，新醫(yī)院搬遷前安裝水處理機后先進行透析用水的細菌培養(yǎng)、內毒素監(jiān)測,回報合格,透析用水化學污染物監(jiān)測回報合格,然后在透析機工程師的幫助下順利搬遷，搬遷后對所有的透析機透析液進行內毒素、細菌培養(yǎng)的監(jiān)測，監(jiān)測合格，保證了患者的安全。
搬入新醫(yī)院后透析液均更換為為A液B液成品液。
2、水處理機、透析機維護管理
水處理機已運行8年，老化，電導度偏高，存在安全隱患，搬入新建透析室后更換為30床的新水處理機。
透析機運行8年多，故障不斷，特別是自5月份醫(yī)院停業(yè)后，故障增多，機器頻繁出現(xiàn)問題，導致醫(yī)護人員加班加點，影響患者的透析。上報領導，給予10臺透析機上維保，對存在隱患的機器進行更換，保證了機器正常運行。
四、透析病人質量管理
1、病人來源：維持性透析患者目前49人，均為郊區(qū)合醫(yī)患者。
2、今年我科維持性透析病人中經過健康宣教部分病人透析次數增加， 6人3次/周， 30人5次/2周，14人2次/周，無一周一次的患者，一周2次透析人次也明顯減少。
3、建立病人電話聯(lián)系本和患者透析微信群，反復加強宣傳教育，糾正不良生活、飲食習慣，控制高磷、高鉀食物，透析間期體重不超過5%；
4、根據每個病人情況制定個體化透析方案，有一人進行了甲狀旁腺手術，術后使用1.75mmol/L的高鈣透析，后根據血鈣調整，正常后停用高鈣透析液針對三高患者使用西那卡塞治療，根據情況調整治療方案；
5、搬入新醫(yī)院后護士進行了分區(qū)，分為A、B區(qū)，護士進行了相對固定。
6、定期對病人進行各項檢查，半年行乙肝五項、丙肝、梅毒、艾滋病傳染病系列檢查，因醫(yī)院停業(yè)影響，6月份外送項目不能化驗，后經過協(xié)調，9月份PTH、鐵蛋白進行了化驗，根據結果進行了用藥調整，對高磷高鈣的患者建議辦理慢病特藥審批，即非含鈣磷結合劑思維拉姆治療；
7、11月份對所有患者進行了BCM監(jiān)測，對每個人的水負荷和營養(yǎng)狀況進行了評估。
8、今年危急值共5人（無12月份），去年危急值18人，較前明顯減少，其中主要是高鉀血癥?？赡芘c醫(yī)院科室停止運行，未及時報告有關。
9、搶救危重病人5例，為高鉀導致心律失常和昏迷患者，充分體現(xiàn)了我科的搶救水平及參加搶救時的協(xié)調能力，更好地為我區(qū)透析患者提供更高的醫(yī)療保障。
五、加強醫(yī)院感染控制，保證醫(yī)療安全
1、加強院感知識培訓，每月一次。
2、對所有病人進行相對固定透析機、床位，中午進行清場，通風，防止了交叉感染。
3、對所有病人使用了護理包，下機及兩班之間使用了一次性消毒紙巾，為上機后、下機后，保證了醫(yī)療安全。
4、透析患者導管相關感染應急演練一次，并進行了學習；
5、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準，特別是上機、下機時的無菌操作，不同病人之間的手消毒，兩班之間的消毒；每月進行一次手衛(wèi)生依從性調查，因醫(yī)院停業(yè)，手衛(wèi)生調查也未按時進行，僅進行口頭強調。
6、中心靜脈導管共1例，余均為動靜脈內瘺，未發(fā)生感染。
7、每個月開展環(huán)境微生物檢測，透析室空氣培養(yǎng)均正常，物表培養(yǎng)正常。
8、根據透析區(qū)消毒要求，配備了6臺新循環(huán)風機器，進行了培訓。
9、根據要求進行透析液透析用水監(jiān)測，均回報正常。
10、科室感染質控小組，將每月檢查問題總結一次，在科務會上分析原因，提出改進措施。
六、加強科室醫(yī)務人員業(yè)務水平建設，不斷提高科室技術水平。
科室醫(yī)生積極參加各種培訓班，特別是市醫(yī)院每月定期請北京專家講課，受益匪淺。與各大醫(yī)院腎內科、透析室聯(lián)系，積極為病人解決各種疑難問題。2018年首個醫(yī)師節(jié)，我科李慧麗主任獲得了市級“青年杰出醫(yī)師獎。劉瑞醫(yī)師獲得了市級“先進個人”稱號。
[關鍵詞] 耐多藥肺結核；病區(qū)感染管理；醫(yī)院感染；難點及對策
[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）05（a）-0155-02
結核病是世界三大傳染病之一，我國是結核病的高發(fā)地區(qū)，每年有近150萬人感染結核病。由于防范機制及藥物使用監(jiān)督機制不完全，耐藥肺結核病尤其是耐多藥結核病發(fā)病率有所增加。耐多藥結核病是指至少對利福平及異煙肼兩種藥物耐藥的結核病，其治療時間長，治愈率低，傳染性強[1]。耐多藥結核病患者的治療和管理是我國控制結核病的關鍵環(huán)節(jié)?；颊咦≡浩陂g若存在感染管理不善，可能增加耐多藥肺結核病的院內傳染。只有通過加強醫(yī)護人員及家屬的自我保護意識，對患者及家屬進行健康教育，管理控制、加強培訓和個人防護等措施，防止耐多藥結核菌的傳播。本院自成立耐多藥病區(qū)對其醫(yī)院感染管理的難點及對策進行了探索，現(xiàn)總結報道如下：
1 耐多藥肺結核病區(qū)感染管理的焦點
1.1 患者及家屬嚴重缺乏耐多藥肺結核病相關知識
通過對住院患者187例進行耐多藥肺結核的消毒隔離及相關疾病知識進行調查，發(fā)現(xiàn)96例患者不知道如何與健康人群隔離，93例患者不知道肺結核的傳播途徑，89例患者不知道如何對房間、衣物、餐具進行消毒。患者85%以上患者來自農村，文化水平低，甚至大部分患者因經濟條件差而不能接受長期住院治療，且有隨地吐痰等不良習慣，給病區(qū)的感染控制帶來了巨大的困難。
1.2 患者家屬及醫(yī)護人員自我防護意識淡薄
患者家屬及醫(yī)護人員需要經常暴露于有傳染性患者的環(huán)境中，需要經常接觸耐多藥肺結核患者，他們屬于嚴重高危人群。大多數患者家屬文化水平低下，自我防護意識不足，導致耐藥結核的人數不斷增加，且有研究數據顯示，大部分耐多藥肺結核的發(fā)生是獲得性的，且其傳播途徑控制難度大，一旦獲得很難治愈。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平較低，醫(yī)生對耐多藥肺結核治療經驗不足，且大多醫(yī)護人員缺乏自我防護意識，不能嚴格執(zhí)行消毒隔離通道，經常自我暴露于耐多藥結核病區(qū)很可能導致院內感染。只有患者家屬及醫(yī)護人員從自我做起，才可有效控制醫(yī)院感染。
1.3 感染管理制度不完善
肺結核的主要傳播途徑為呼吸道傳播，通過呼出具有傳染性的氣溶膠，氣溶膠攜帶傳染性病菌，導致吸入氣溶膠人群被感染[2]。傳染性的大小主要取決于患者的病理病變程度、患病時間、咳嗽程度及空氣環(huán)境。大部分醫(yī)院對結核病區(qū)未實行分區(qū)管理，導致耐多藥肺結核患者與普通結核患者混住，增加院內交叉感染。此外，醫(yī)院對空氣消毒制度規(guī)定不完善，未能及時監(jiān)控病區(qū)空氣質量，單純按照規(guī)章制度進行排氣換氣，未能有效利用紫外線消毒殺滅具有傳染性的細菌[3]。病區(qū)的地面及物體表面也應當每天定時清潔，及時消毒處理具有傳染性的排泄物，按照國家規(guī)定進行嚴格消毒后，才可排入污水處理系統(tǒng)?；颊呒搬t(yī)護人員接觸的醫(yī)療垃圾，必須雙層包裝并密封后，集中焚燒處理。
2 耐多藥肺結核病區(qū)感染管理的對策
2.1 建立醫(yī)院感染的組織及制度
由醫(yī)院感染管理辦公室領導建立住院部主任及護士長、耐多藥病區(qū)主管醫(yī)生、責任護士三級防控體系，明確各監(jiān)管層的責任[4]。根據法律法規(guī)，建立健全各項消毒隔離制度、醫(yī)療廢物處理制度、監(jiān)督管理制度、醫(yī)務人員職業(yè)暴露處理流程、突發(fā)醫(yī)院感染的控制流程等。進行定期和隨機檢查方式，對病區(qū)出現(xiàn)的問題及時解決，分析討論，制定完善整改措施[5]。
2.2 重視宣傳教育，提高患者及家屬對疾病的認識水平
對入住患者及家屬首先進行健康教育，讓患者及家屬了解疾病傳播的嚴重性和消毒隔離的重要性。教育方式可采用多種方式和形式相結合，由責任護士進行健康教育，病房走廊設置健康教育宣傳專欄、閉路電視循環(huán)播放教育視頻、成立教育課堂等多種形式[6]，結合實際病區(qū)患者情況進行選擇，并有針對性地對低文化水平患者進行個體化教育，叮囑患者如何進行日常消毒隔離，由責任護士著裝講解醫(yī)院感染的規(guī)章制度，叮囑患者使用痰紙及痰袋，避免隨地吐痰，不要隨意對他人打噴嚏、咳嗽，且打噴嚏、咳嗽時注意用手帕遮擋口鼻，減少耐藥結核菌的傳播，讓患者能夠在醫(yī)院內形成良好的習慣，接受并鞏固強化耐多藥肺結核病的防治措施，充分調動患者的積極性，提高自我主動監(jiān)控意識[7]?；颊咄ㄟ^更為有效的消毒隔離，按時服藥，適當飲食和訓練，遵醫(yī)行為顯著提高，治愈率顯著提高，有效控制醫(yī)院感染。
2.3 加強人員培訓，提高醫(yī)務人員自我保護意識
醫(yī)院對耐多藥結核病的傳播感染的有效控制必須通過加強醫(yī)務人員對感染控制的操作培訓，通過各種形式對各級各類的醫(yī)務人員進行知識培訓，提高自我保護意識，強化控制感染的操作能力[8]。培訓內容應當包括耐多藥肺結核病區(qū)的標準操作規(guī)程、環(huán)境、物品、器具的消毒方式及要求、個人防護措施等，對實際操作和理論知識進行考試，加強監(jiān)督檢查，糾正錯誤做法，引起醫(yī)務人員對感染控制工作的重視，保持良好的工作習慣，有效控制醫(yī)院感染。
3 小結
耐多藥肺結核病區(qū)感染管理的難點主要在于患者及家屬缺乏對相關疾病的認識，患者及醫(yī)護人員自我保護意識淡薄，消毒滅菌工作執(zhí)行不徹底。加強患者及家屬的宣傳教育，增強患者及醫(yī)務人員自我防護意識，注重醫(yī)務人員的培訓和知識教育，嚴格執(zhí)行感染管理相關規(guī)章制度以控制醫(yī)院感染，保證患者及醫(yī)務人員安全。
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【關鍵詞】 品管圈； 手衛(wèi)生正確率； 手衛(wèi)生執(zhí)行率； 醫(yī)務人員
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of quality control circle（QCC） on improving the correct rate and implementation rate of hand hygiene of endoscopic staff.Method：Through the establishment of quality control circle group，with the theme of “improving the hand hygiene compliance of endoscopic center staff”，the status of hand hygiene among all the staff in the Endoscopic Center were investigated，true because was verified，the true cause of poor hand hygiene was determined，by strengthening the hand hygiene consciousness，strengthen the hand hygiene training，setting up reasonable washing facilities， optimize work flow，the establishment of the department of supervision group was set，established quality control and improvement measures such as reward and punishment mechanism， and then evaluated the effect， tracking.Result：The rate of correct washing hands was improved from 83.67% to 96.86%， and the implementation rate of hand washing from 92.09% to 97.52%.The follow-up results showed that the correctness and the implementation rate were in line with the requirements to achieve hospital management objectives.Conclusion：Through carrying out quality control circle activities， can improve the correct rate and the implementation rate of hand hygiene of the staff in the Endoscopic Center， and reduce the hospital infection rate significantly， and the quality control circle activity is worth promoting.
【Key words】 Quality control circle； Hand hygiene correct rate； Hand hygiene implementation rate； Medical staff
First-author’s address：The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Zhuhai 519000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.019
2014年本院護理部在全院推行了QCC活動，旨在讓基層護士自動自發(fā)參與。內鏡中心是醫(yī)院的重點區(qū)域，本科室在護理部的QCC中心推動下，于2015年3-10月再次開展了QCC活動，對本科的工作人員進行了為期8個月的“品管圈”主題活動，主題為“提高內鏡工作人員手衛(wèi)生正確率及執(zhí)行率”，通過真因分析，確定要因，針對真因擬定實施對策，并在活動后半年由醫(yī)院感染科進行效果跟蹤，現(xiàn)總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 于2015年3月對內鏡工作人員包括內鏡醫(yī)師、內鏡護士、消毒員、衛(wèi)生員手衛(wèi)生正確率、執(zhí)行率進行隱性隨機調查，未開展品管圈活動前得到的現(xiàn)況數據正確率、執(zhí)行率分別為83.67%、96.86%，2015年5-7月開展品管圈法動對內鏡工作人員手衛(wèi)生的正確率、執(zhí)行率繼續(xù)進行隱性隨機調查。其中全體醫(yī)護人員包括內鏡醫(yī)師3人、內鏡護士5人、消毒員3人、衛(wèi)生員1人共12人。
1.2 方法
1.2.1 成立QC小組 （1）在醫(yī)院護理部QCC中心推動下，成立了內鏡中心QC小組。通過自愿參與原則，主要由護理人員報名參與，由護士長擔任圈長，科室護士長擔任輔導員，護理組長擔任秘書，其他護理成員為圈員，共同組成的內鏡中心QC圈。（2）由圈員投票選定圈名為“鏡心圈”并設計圈徽。（3）擬定活動計劃，按計劃實施。
1.2.2 主題選定 由全體圈成員針對科內護理工作中存在的護理問題，結合醫(yī)院護理部管理目標，通過羅列主題，并由圈員進行投票選出本次圈活動主題：提高內鏡工作人員手衛(wèi)生正確率及執(zhí)行率。
1.2.3 現(xiàn)況調查及目標設定 學習醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，明確手衛(wèi)生相關定義及手衛(wèi)生執(zhí)行原則，按標準七步洗手法和環(huán)節(jié)手衛(wèi)生的落實，根據《WHO手衛(wèi)生查檢表》以隱性隨機調查的方式，對內鏡中心工作人員日常工作進行手衛(wèi)生檢查。包括內鏡檢查前、內鏡檢查后、內鏡治療時、內鏡輸液前后、復蘇患者前后、內鏡預約后、內鏡洗消前后等11個環(huán)節(jié)進行調查，對內鏡中心的內鏡醫(yī)師、內鏡護士、消毒員、衛(wèi)生員等共調查12人。手衛(wèi)生正確率=工作人員正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數/工作人員執(zhí)行手衛(wèi)生總次數×100%，手衛(wèi)生執(zhí)行率=工作人員實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數/工作人員應該執(zhí)行的環(huán)節(jié)手衛(wèi)生次數×100%，進行數據統(tǒng)計分析[1-3]?，F(xiàn)況調查結果顯示內鏡工作人員手衛(wèi)生正確率及執(zhí)行率分別為83.67%和92.09%，按照醫(yī)院感染目標及2011版《等級醫(yī)院評審標準要求》，擬定出本次圈活動的改善目標為手衛(wèi)生正確率為100%、手衛(wèi)生執(zhí)行率為95%[4]。
1.2.4 原因分析及真因驗證 遵照3項原則，對現(xiàn)場環(huán)境、工作人員手衛(wèi)生環(huán)節(jié)落實現(xiàn)況、影響手衛(wèi)生因素的現(xiàn)狀進行了詳細調查[5]，調查結果顯示影響手衛(wèi)生原因為：（1）現(xiàn)場手衛(wèi)生設施及流程不足：復蘇區(qū)、預約區(qū)、消毒間無手衛(wèi)生設施；僅有2處有洗手流程，無環(huán)節(jié)手衛(wèi)生落實提示圖。（2）科內制度不完善，無針對組織培訓。（3）工作人員評估抽考了手衛(wèi)生理論、操作考試不理想。針對原因，小組成員開展了為期一周的真因驗證、討論，最后確定本次活動影響的主要原因為：（1）缺乏執(zhí)行督導制度及管理。（2）人員手衛(wèi)生意訓識薄弱。（3）缺乏手衛(wèi)生流程。（4）手衛(wèi)生步驟、方法不正確，培訓不夠。
1.2.5 對策擬定 針對4條真因，全員通過頭腦風暴法提出對策方案，依據可行性、經濟性、圈能力評價制定對策并進行實施[6]，具體如下，（1）針對科室無制度，缺乏針對培訓及質控、督導，制定手衛(wèi)生質控、督導制度，成立日常質控督導小組，由專人督導落實，有計劃組織培訓與考核。（2）針對人員手衛(wèi)生意訓識薄弱，多次對內鏡工作人員培訓手衛(wèi)生規(guī)范，下載相關不良事件進行學習，強化手衛(wèi)生意識，對特殊人群消毒員、進修人員、新入科等個別人員進行一對一培訓的強化鞏固；學習手衛(wèi)生指征，規(guī)范洗手步驟，落實手衛(wèi)生環(huán)節(jié)。（3）針對手衛(wèi)生方法與步驟不正確，環(huán)節(jié)落實不到位。由“鏡心圈”小組制定統(tǒng)一標準手衛(wèi)生步驟、環(huán)節(jié)落實圖、溫馨提示圖，在工作場所張貼，溫馨提示隨處可見，手衛(wèi)生環(huán)節(jié)落實依從性提高。（4）針對科室衛(wèi)生手消毒設施不夠，在消毒間、預約區(qū)、儲鏡室等處增加洗手設施及手消毒配置，手衛(wèi)生設施處處有，方便工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行，提高執(zhí)行率。
2 結果
通過品管圈活動，使內鏡中心全體醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率從83.67%提高到96.86%，執(zhí)行率從92.09%提高到97.52%，后期因醫(yī)院等級醫(yī)院評審要求，繼續(xù)對科內所有工作人員強化培訓，加強督導質控，經過醫(yī)院感染科及護理部每月對科室反復進行質控，長達半年的效果追蹤，顯示手衛(wèi)生正確率達到100%、執(zhí)行率≥95%，符合醫(yī)院感染要求，均達到醫(yī)院感染管理目標，見表1。本次品管圈活動按公式計算[7]：目標總達標率=（改善后-改善前）÷（目標值-改善前）×100%，達到110.89%，進步率=（改善后-改善前）÷改善前×100%，達到了15.69%。
3 討論
3.1 提高手衛(wèi)生依從性的重要性 據國內外資料顯示，醫(yī)護人員的雙手是致病菌傳播的主要媒介，醫(yī)護人員的手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染最簡單和最有效的環(huán)節(jié)，可有效預防控制病原體傳播，減少院內感染率[8]。手衛(wèi)生是預防微生物交叉?zhèn)鞑亩乐贯t(yī)院感染的重要因素之一。醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性越高，則醫(yī)院內感染發(fā)生的感染率越低[9-12]。手衛(wèi)生在醫(yī)院感染控制的工作中越來越受重視，而內鏡中心作為醫(yī)院感染的重點區(qū)域，提高人員手衛(wèi)生意識，培訓工作人員正確洗手，保證手衛(wèi)生的有效落實顯得尤為重要[13]。2016年本院迎來了三甲醫(yī)院的評審，在《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》中對工作人員手衛(wèi)生有明確要求，上至醫(yī)生、護士，下至消毒員、衛(wèi)生員，包括進修、實習、新入職人員，全員覆蓋，必須100%知曉達標[14-15]。因此，加強手衛(wèi)生，遵守無菌操作技術原則，是每一個醫(yī)護人員必須具備的基本職業(yè)操守。本圈活動主要是針對科內工作人員手衛(wèi)生依叢性低，而醫(yī)院迎接等級醫(yī)院評審的迫切性開展了品管圈質量管理活動。
3.2 品管圈活動 品管圈活動是質量管理方法之一，為了在護理臨床工作中，充分應用QCC手法，改進護理工作，提高護理質量，本院多次邀請了臺灣及國內專家進行了品管圈的專題授課，組織全院醫(yī)護人員對品管圈的實施步驟、原因分析方法、QCC七大手法、PPT制作、柏拉圖等繪制等進行了詳細學習，在護理部QCC推動中心的推動下，讓全院護理人員更好的應用品管圈，筆者所在科在第一圈、第二圈活動中均取得較好的效果，有效為臨床解決問題。
綜上所述，科室通過QCC活動使護士的綜合能力得到提升，調動人員的積極性，人人主動參與，極大的發(fā)揮了個人的潛能，各人員不僅增長了電腦方面知識，加強了人員之間的溝通，增強了語言表達能力，同時主動尋求解決問題的能力，增強了責任心與榮譽感[16-18]。QCC作為一種有效的管理方法，使全員享有更高的自、參與權和管理權。在護理管理中通過QCC的應用，各科室和各人員及各職能部門之間可結合目前存在的問題，解決臨床護理工作中的護理問題，提高護理工作目標，有助于護理質量的持續(xù)改進，是科學有效的管理方法，值得進行推廣和應用[19]。
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[關鍵詞] 非計劃性拔管；PDCA循環(huán)管理模式；患者安全；家屬滿意度
[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）02-0099-04
The impact of unscheduled extubation and satisfaction of patients in tracheal intubation patients by PDCA cycle management
LV Weixiao1 ZHANG Xuzhen2 TONG Xianghong3
1.Department of 27 Ward Invasive Technology， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China；
2.Department of Hemodialysis Room， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China；3.Nursing Department， the Second People's Hospital of Pujiang County in Zhejiang Province， Pujiang 322200， China
[Abstract] Objective To explore and analyze the impact of unscheduled extubation and satisfaction of patients in tracheal intubation patients by PDCA cycle management. Methods Managed the accidental decannulation risk and satisfaction of patients of patients with tracheal intubation by PDCA cycle management. Results After implementation of the PDCA cycle management， the unscheduled decannulation rate of tracheal intubation patients fell to 1.78%from 4.31% the satisfaction of patients increased from 67.26% to 90.94% by implementation of the PDCA cycle management. Conclusion The impact of unscheduled extubation and satisfaction of patients in tracheal intubation patients by PDCA cycle management is sure， it can effectively reduce the risk of unscheduled decannulation of tracheal intubation patients， at the same time， it can improve the satisfaction of patients.
[Key words] Unscheduled extubation； PDCA cycle management model； Patient safety； Satisfaction of patients
PDCA循環(huán)是一種根據信息反饋原理提出的質量管理循環(huán)模式，是依照計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和處理（action）的科學程序進行質量管理的方法系統(tǒng)。此方法最先是被應用于企業(yè)管理中，目前在醫(yī)院管理、人員培訓、質量控制等臨床護理研究和實踐工作中也逐漸被廣泛應用[1]。非計劃性拔管指的是尚未達到氣管拔管指征，未經醫(yī)護人員的同意，患者及其家屬自行將人工氣道拔除或意外脫落，也包括醫(yī)護操作不當而致的拔管[2]。非計劃性拔管是機械通氣常見的護理不良事件，這可能會對患者造成進一步的損傷，增加患者的住院時間和治療負擔，亦或導致意外死亡；同時也會引起患者及家屬對醫(yī)療服務的不滿，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛[3]。研究表明，非計劃性拔管占據護理不良事件發(fā)生的很大比例。為了防止非計劃性拔管事件的發(fā)生，減少護理中的不良事件，提高患者的安全，我院在管道安全護理中采用PDCA 循環(huán)管理法對氣管插管患者進行管理，取得了良好的效果，現(xiàn)將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
按照時間順序將我院ICU行氣管插管且時間>24 h的645例患者及其家屬分為對照組和觀察組。其中對照組為我院2011年5月～2012年5月間的住院患者共309例。男167例、女142例，年齡20～81歲，平均（52.1±12.4）歲，GCS評分4～12分，平均（7.7±3.3）分；機械通氣25～87 h，平均（34.5±4.5）h。疾病種類：重癥肺炎73例，各類手術后17例，呼吸衰竭97例，重度膿毒癥休克83例，腦血管意外35例，其他診斷4例。實驗組為2012年6月～2013年6月間的住院患者共336例。男184例、女152例；年齡17～80歲，平均（53.4±13.5）歲；GCS評分5～11分，平均（8.5±2.5）分；機械通氣24～90 h，平均（35.5±2.4）h。疾病類型：重癥肺炎81例，各類手術后26例，呼吸衰竭97例，重度膿毒癥休克85例，腦血管意外42例，其他診斷5例。兩組患者在年齡、性別、GCS評分、機械通氣時間和疾病類型等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
對照組采用常規(guī)的護理工作程序；實驗組運用PDCA循環(huán)模式對氣管插管患者及其家屬進行規(guī)范管理，具體方案實施如下。
1.2.1 計劃階段 主要包括收集資料、查找問題的原因和高危因素、針對原因制定改善措施等內容。（1）收集資料：追溯2011年6月～2012年5月我院氣管插管患者，總結在人工管道的護理過程中出現(xiàn)的不合理和不安全的情況，例如管道移位、阻塞、意外拔管等。此外，因治療和護理過程不如意或不順利，醫(yī)護直接相互埋怨指責，矛盾突出，同時醫(yī)患關系也是很棘手的問題，患者及家屬對醫(yī)護工作滿意度不高。對2012年6月～2013年6月我院認知障礙、意識不清、高齡老人、不配合等氣管插管患者在置管后進行初次評估，評估內容包括認知能力、神志狀態(tài)、年齡情況、身體狀況、合作態(tài)度、生活需求及日?；顒右?guī)律、病情用藥情況、既往有無管道滑脫史等資料。（2）查找原因：①患者因素：患者通常采取的是被動，氣管插管作為異物長時間的壓迫和刺激咽喉壁黏膜，通常會導致患者疼痛、舒適度的改變，并且活動受限無法說話；部分患者會存在躁動不安或者恐懼緊張等負性情緒；患者對氣管插管的不舒適的程度、目的、作用等信息的不了解使得患者缺乏自我保護插管的意識，進而由于難以忍受人工氣道或者意外的脫落發(fā)生非計劃性拔管等不良事件[4]。②護理因素：有的醫(yī)護人員可能由于受到的培訓不足，使得自身專業(yè)素養(yǎng)和責任感相對缺乏，未能達到該有的高度；部分異常煩躁的患者會因醫(yī)護人員進行的上肢約束不當而擺脫約束后意外自行拔管；部分醫(yī)護人員未能有效地進行評估意識不清或躁動的患者的危險因素，未能及時地使用鎮(zhèn)靜類藥物；有的護士進行護理操作時候動作過于粗魯、活動幅度過大使得人工管道受到牽拉而意外脫落；有的護士不重視不良事件的報警或處理不當；護士未能對患者及家屬開展心理護理和教育工作[5]，使得患者及家屬過于焦慮和對醫(yī)療工作的不滿；人工插管固定的方式和程度的松緊也對舒適度和牢固程度造成影響。由于上述因素患者可能會因頭部和軀體大幅度擺動致使氣管插管脫落，出現(xiàn)意外事件。③客觀因素：ICU患者身上通常會有多條人工管道，因多次被動翻身護理而致管道移位、脫落、阻塞等[6]；同時，醫(yī)院現(xiàn)通常用普通的膠帶固定管道會因患者的體液、汗液、嘔吐污染物而導致粘性降低使導管滑脫；ICU病房的護理工作人員配置不到位，護理人員對氣管插管患者的夜間和中午班次主動巡視不足使得超負荷的護理工作量難以達到預期效果。
1.2.2制定計劃（plan） 計劃指的是在行動和工作之前預先擬定一個實施方案，具體包括：工作的預期目標、方法、內容等方面。具體如下：（1）患者因素的干預：①為他們提供舒適的護理服務。盡量為患者及家屬創(chuàng)造一個安全而舒適的治療環(huán)境，例如減輕病室內外的噪聲刺激，溫度、光線和濕度怡人等，為他們提供環(huán)境方面的支持；醫(yī)護人員應當正確評估患者的舒適度， 以期提供舒適的護理服務，如護理服務操作輕柔耐心，協(xié)助患者及家屬采取舒適的，合理固定氣管導管和牙墊等器械，以減輕器械對局部的損傷與壓迫等。②實施心理護理。給予患者和家屬有效的心理支持，增加他們的安全感；加強護患溝通，做好心理健康知識和護理教育的宣傳；在護理工作中對患者要耐心、細心，經常與患者及家屬說話、肢體接觸等，加強無聲的交流，以滿足患者的需求；向患者家屬講解氣管插管的必要性和注意事項，以取得他們的支持與理解，從而配合治療，提高治療依從性和滿意度；對部分病情穩(wěn)定、清醒的患者可以播放他們喜歡的音樂曲目，這可明顯改善氣管插管患者的身心狀態(tài)，降低疼痛，減輕焦慮和煩躁等負性情緒，降低意外拔管的機率。（2）護理因素的干預：①采取多種方式完善醫(yī)院的管理體系，規(guī)范服務的操作流程，進而加強規(guī)范醫(yī)護人員的管理[7]。定期召開護士會議和論壇，大家一起討論不良事件發(fā)生的原因并共同商討對策，加強對醫(yī)護人員的培訓，加強業(yè)務學習，加強護理工作的指控管理，提高護士的責任心，教授護患之間的溝通技巧、合理使用鎮(zhèn)靜劑的方法、發(fā)生意外拔管事件后的正確評估和緊急常規(guī)處理等內容，以提高服務的質量。②在固定人工管道之前，醫(yī)護人員要保持患者面部的清潔和干爽，正確固定氣管切開導管和氣管插管，多次檢查并及時更換固定帶和固定膠布；護士每次交接班的時候都要仔細檢查氣管插管的深度和導管的固定狀況，及時清除患者的分泌物，若發(fā)現(xiàn)膠布和或固定帶潮濕或松脫應當及時更換，并著力協(xié)助患者進行被動活動，使他們身體經常處于舒適的。③針對患者的意識狀況和心理情緒狀態(tài)采用適當的肢體約束，要注意向患者及家屬解釋約束的目的、意義及作用，確保松緊適宜。（3）客觀因素的干預：①根據實際需要增加護理人員的數目以確保護理工作安全并對低資質的護士進行護理技能培訓、評估技巧培訓、鎮(zhèn)靜劑應用、認知培訓、鎮(zhèn)靜效果評估培訓等，以保證護理質量[8]。②加強高危時間段的巡視工作，主要為增加巡視次數，觀察人工管道的深度和固定情況，發(fā)現(xiàn)問題及時阻止并上報；發(fā)現(xiàn)意外事件高危個體應在其床頭卡處加以備注以引起護理人員的格外關注和檢查。③采取妥善的固定氣管插管的方法。雙條膠布應采用“8”字交叉固定方式，對于部分意識清晰、活動范圍較大的患者，應使用扁帶繞頸式的固定方法，這種固定方法可以大致解決因膠布潮濕脫落的問題，同時也可以為醫(yī)護人員節(jié)省操作的時間。
1.2.3 實施階段（do） 護理管理部門的導向作用在計劃實施過程中十分重要，尤其是護士長更需要熟悉各項護理服務的標準及流程，使實施者明白需要做什么和應該怎樣去做。護理管理領導者們要把相應的工作計劃、注意事項和評估標準等資料打印好，確保分發(fā)到每個護士手上，并組織全體護理人員展開學習。護士長對護理工作進行宏觀的調控，調動每位護理人員的工作積極性，經管路滑脫評估后確認為高風險的患者嚴格落實崗位職責，實行責任到人，要嚴格落實床頭交班等各項防范措施，密切觀察病情，及時準確記錄，班班交接，從而增強每個人的護理質量意識；若發(fā)現(xiàn)意外拔管事件，責任護士要及時與患者及家屬簽訂《人工管路意外脫落風險告知書》，并立即對其進行健康教育，以阻止和杜絕此類事件再次發(fā)生；在護理過程中實行綜合的護理方式，加強心理護理，改善醫(yī)患關系，提高患者及家屬對護理服務的滿意度[9]。
1.2.4 檢查階段（check） 建立氣管插管患者護理質量管理小組，由責任組長、護士長、責任護士等人員組成，并由責任護士們全面負責實施非計劃性意外拔管風險患者的評估和防范措施；責任組長們負責對患者護理過程出現(xiàn)的各種問題及時提出防范措施和進行指導合理應對；護長組織對護理質量、態(tài)度和防范措施實施情況進行定期、不定期的檢查，并將檢查的結果做好記錄以用于例會和培訓期間點評分析。
1.2.5 處理階段（action） 質量管理小組定期召開評估分析座談會，就非計劃拔管事件的防范情況和患者及家屬滿意度的結果展開分析、探討和總結，對成功的經驗進行表揚和肯定，對存在的問題及時總結出解決措施，并繼續(xù)追蹤改進措施的實效情況，盡量做到質量的標準化[10]，以確保防止類似意外的再次發(fā)生，將討論結果匯總后上報上級護理部，同時，把相關措施和建議反饋給具體的個人，形成一個自下而上，繼而自上而下的負反饋系統(tǒng)，如此反復，使得PDCA循環(huán)模式可以持續(xù)不斷地運行。
1.3 觀察指標
①觀察患者的非計劃性拔管事件的發(fā)生率，分為發(fā)生與未發(fā)生兩個維度。②采用患者家屬滿意度情況問卷調查表，對患者家屬對醫(yī)療服務的滿意度進行評估，滿意度主要分為滿意和不滿意兩個維度。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計數資料用χ2檢驗，以P
2結果
2.1 PDCA實施前后兩組患者非計劃性拔管發(fā)生率
對照組為2011年5月～2012年5月我院氣管插管患者309例次，共記錄非計劃性氣管插管拔管14例次，非計劃拔管率4.31%，其中女性6例次，男性8例次；運用PDCA循環(huán)管路模式的實驗組的2012年6月～2013年6月期間我院氣管插管患者336例，共記錄非計劃性氣管插管拔管6例次，非計劃拔管率1.78%，其中女性2例次，男性4例次。結果顯示，采用PDCA后非計劃性拔管發(fā)生率下降明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2 =3.85，P
表1 兩組患者非計劃性拔管發(fā)生率比較
注：*表示P
2.2 PDCA實施前后兩組患者家屬滿意度
對照組患者家屬的滿意率為67.26%；實驗組實行PDCA循環(huán)管理模式后家屬的滿意率為90.94%，實驗組滿意度提高明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=6.42，P
表2 兩組患者家屬滿意度情況比較
注：*P
3 討論
PDCA循環(huán)管理模式是對評估結果進行處理后，對成功的經驗給予肯定、推廣和加以標準化，對失敗的經驗教訓加以分析總結，把未能解決的問題投入到下一個循環(huán)管理當中，目前已成為實現(xiàn)護理服務質量持續(xù)提高的有效方法。ICU氣管插管患者的非計劃拔管現(xiàn)象是全球醫(yī)護人員非常關注的問題之一，這不僅僅會延長治療的時間、增加患者的治療費用，也會增加ICU醫(yī)護人員的工作量。
非計劃性拔管的發(fā)生是與患者、客觀及醫(yī)護因素等多方面因素相關的，運用傳統(tǒng)的護理方案往往不能達到預期，相關文獻提示有半數以上的氣道意外事件是可以預防的，本研究將PDCA循環(huán)管理運用在氣管插管患者的護理管理工作中，對非計劃拔管易發(fā)生的原因進行詳細地查找與歸納，充分認識和把握意外事件發(fā)生的危害性，繼而制定有針對性的全方面的綜合計劃措施，到后來計劃措施的實施與反饋，形成了一個整體化的和細膩化的工作流程，各環(huán)節(jié)缺一不可，都對降低非計劃性的發(fā)生有著積極的作用。
本研究顯示此方法有效地預防和降低了非計劃性拔管的發(fā)生概率（P
綜上所述，運用PDCA循環(huán)管理模式，對提高護理工作的質量、降低非計劃性拔管不良事件的發(fā)生幾率、同時對提高護理服務的滿意度有著積極的作用，這不僅可以優(yōu)化插管患者的護理質量，同時在維護和營造和諧的醫(yī)患關系中也具有重大的作用，適合廣大醫(yī)護人員運用并推廣于各項醫(yī)療護理實踐中。
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塵肺病是指長期在生產活動中因吸入生產粉塵而發(fā)生的肺部進行性纖維組織增生的全身性疾病[7];一旦診斷塵肺病，終身帶病，給家庭和社會帶來很大的經濟負擔，目前仍無特效藥物及有效地根治方法。塵肺病治療目前主要治療方法仍是對癥治療為主、減慢纖維化進程、延緩呼吸困難發(fā)生;治療塵肺病并發(fā)癥、合并癥、延緩塵肺病病情進展，提高塵肺病患者生存期。在長期治療過程中發(fā)現(xiàn)同伴支持治療尤其重要[8-10]，因此在作者長期工作中提出同伴支持在塵肺病患者中應用的理念，在2014年作者在工作中開展實施并研究。經過多年的工作研究，筆者將對同伴支持的理念、應用、遇到的問題總結如下。
1 同伴支持的意義及應用
1.1 同伴支持的意義
在各種慢性病自我管理過程中，單純的醫(yī)護人員已不能滿足各類患者在患病過程中遇到的各種不同的需求。同伴支持作為一種社會支持新形式，患者同伴不僅幫助和促進患者進行自我管理行為，還提供社交及情感支持、鼓勵患者主動尋求專業(yè)部門的幫助（如?？凭仍\、心理醫(yī)師、律師等），還為其提供具有彈性化的持續(xù)性支持。其中患者的同伴支持者包括：家庭成員、親戚、朋友、病友等?；颊唛g的同伴支持具有接受性強、參與度高的特點，在改善患者健康效果方面尤其起到較大的作用。患者與同伴之間通過分享個人或者他人生活及工作的經歷、知識、治療經歷或經驗、遇到生活或其他類似的問題等，取得心理的共鳴，將可能遇到的社會或者生活上的問題得到相應的解決方法或者類似問題得到借鑒。同伴支持中同伴積極的提供相應的情感、社會和實踐的支持，強化其他醫(yī)療服務，如幫助患者依從日常生活調整、激發(fā)動力、應對慢性病的壓力等，幫助患者達到和維持自我管理行為，達到緩解診治，提高生活質量等[11-15]。
1.2 同伴支持的應用
在個人中同伴支持的應用有如下幾個方面：（1）個人成長經歷發(fā)展到成熟的過渡期間;（2）個人生活工作中遇到重大的損失或損害;（3）個人在長期殘疾或慢性疾病等時期。同伴支持廣泛應用在學術教育、青少年及學齡兒童的學習和心理、醫(yī)療衛(wèi)生保健等領域。20世紀70～80年代，同伴支持在健康領域的作用被廣泛運用并證實，可作為疾病的有效因素預測疾病愈合，與飲食、活動、壓力管理一起作為慢性病健康促進的主要成分。目前醫(yī)護人員的短缺，同伴支持醫(yī)療衛(wèi)生領域的應用逐漸被大家重視和接受，已明確在慢性病管理中，包括在精神疾病、惡性腫瘤等。我國同伴支持的研究開始時間相對國外比較晚，目前在醫(yī)療衛(wèi)生領域中的研究集中在糖尿病、艾滋病的慢性病管理及學生等管理等工作中[16-24]，但未發(fā)現(xiàn)針對塵肺患者的相關研究。結合上述理念，作者創(chuàng)新在工作中提出同伴支持在塵肺病患者康復治療的理念并開展實施應用。
2 同伴支持在塵肺病患者康復中的應用
塵肺病是一種慢性疾病，患者自我疾病的管理作為塵肺慢性病控制管理的中心，不僅提高醫(yī)療質量，而且減少資源利用。自我管理過程中患者將面對諸多問題，單純醫(yī)務人員不能滿足患者的所有需求，同伴支持作為一種社會支持形式。同伴支持在塵肺病患者應用，能夠有效地改善患者生活質量，提高患者的自我護理能力，減輕家庭及社會的負擔。
2.1 塵肺病患者同伴支持者的選擇
同伴支持者的來源主要由醫(yī)務人員、患者家屬、自我推薦的患者組成，這類被選取的同伴支持者主動愿意參加支持項目、自我效能感比較高[23]。支持對象的選擇塵肺病患者，知情同意，自愿參加。
2.2 同伴支持者的培訓計劃
培訓內容及計劃分兩階段進行。（1）第1階段：同伴支持者在干預第1周，與患者一起進行呼吸功能鍛煉，如呼吸操、有氧運動等。根據患者及支持者心肺功能情況，每天至少1次，每次至少30 min。第2～4周，每天電話聯(lián)系1次，每次5～10 min;開設交流平臺如“塵肺之友”每周與同伴支持者進行溝通交流活動，交流內容可以有塵肺病患者向同伴支持團隊匯報呼吸功能鍛煉情況與體會、心理感受、生活困難等。（2）第2階段：在干預的第2、3個月，同伴支持者不定期、不定形式與小組成員聯(lián)系，對塵肺患者進行督促，如電話回訪、短信提醒、面對面交流等，其中教育團隊成員每周與同伴支持者聯(lián)系（電話或見面），了解計劃進行情況及需改進情況。在干預措施開展前、干預后3個月內醫(yī)護人員可判定及評估塵肺病患者的肺功能并評價生存質量、呼吸功能鍛煉依從性。
3 同伴支持在塵肺病患者康復護理中的意義
3.1 提高患者的社會支持
由于患者患有塵肺病，患者身心健康受到了摧殘，患者內心不僅敏感又脆弱;塵肺病患者大多數是青壯年（20～60歲），他們是家庭的主要勞動力，患者患塵肺病需要長期治療，不僅從事體力勞動，影響家庭收入，并且患者治療費用高致家庭致貧。尤其是塵肺病病情重，呼吸困難明顯，嚴重喪失勞動力，需長期臥床，這類患者病情重，身心負擔重，容易出現(xiàn)消極厭世情緒，對治療、生活均可能失去信心[25]。醫(yī)護人員應該調動患者的家屬、患者朋友同事、同類塵肺病患者等社會支持同伴，鼓勵及照顧患者，給予患者精神上、生活上、適當物質上的支持，讓患者在大家的關愛中逐漸恢復心理和身體健康。不僅需要醫(yī)療機構的醫(yī)護人員，還需要具有相關醫(yī)療衛(wèi)生相對知識的志愿者、義工等社會成員加入同伴支持活動中來。
3.2 實施患者自我管理及自我護理
塵肺病無法治愈，病程長，患者的并發(fā)癥逐漸增多越多。對塵肺患者采取有效的治療措施，控制塵肺病的并發(fā)癥，延緩癥狀，積極治療塵肺病的合并癥。在臨床治療過程中，醫(yī)護人員應重視患者的健康相關知識的宣教，如上呼吸道感染、高血壓病、糖尿病、心臟病等;向患者介紹相關疾病知識，如肺結核、氣胸、肺炎等;自我病情監(jiān)測，自我疾病的正確認識，如發(fā)燒、咳嗽咳痰增加、呼吸困難加重等，及時就醫(yī)，避免病情嚴重及錯過最佳治療機會。
3.3 完善社會保障制度
塵肺病患者大部分為農民工（占塵肺患者的50%～60%），他們接塵工作時未發(fā)現(xiàn)塵肺病，脫離工作崗位5～15年呼吸困難癥狀逐漸出現(xiàn)，檢查才發(fā)現(xiàn)塵肺病。因大多數未購買醫(yī)療保險或者其他保險，發(fā)病后逐漸出現(xiàn)呼吸困難，喪失勞動能力，失去了經濟來源，導致因經濟原因而無法繼續(xù)治療，病情加重。塵肺病作為一種常見的危害性最大的職業(yè)病，是社會管理功能失調之下所產生的不良的社會現(xiàn)象，在缺乏社會關注、經濟收入、治療保障的下，患者容易逐漸產生不良心理，易走向極端。我國近年來不斷完善的社會保障制度、醫(yī)療保障制度，當前廣西相關部門已將塵肺病患者納入新農村合作醫(yī)療，貧困家庭予以貧困補助其子女就學免費等等相應的社會保障，為患者的生活與治療提供支持和保障。
3.4 為患者提供心理輔導
塵肺病作為慢性發(fā)展性疾病，肺部病灶逐漸加重，呼吸困難逐漸出現(xiàn)并加重，使患者工作和社會活動能力逐漸減少，與人交往、交流逐漸減少[25]?；颊呷绻狈A訴對象，易產生孤獨或者偏執(zhí)心理，產生消極的生活態(tài)度。同伴支持中同伴傾聽塵肺病患者的講述，適時進行安慰，在精神或者物質上適當的支持塵肺病患者，或者對塵肺病患者進行相應的心理健康教育、相關醫(yī)療衛(wèi)生知識的宣教，能有效糾正患者的負面心理，幫助患者樹立長期進行塵肺病治療的信心，建立患者樂觀的信心、積極的生活態(tài)度和方式。
3.5 為患者提供有效的健康教育知識
有效的健康教育知識，不僅包括塵肺病及塵肺病相關的合并癥、并發(fā)癥相關知識，還包括其他健康知識宣教。如什么是塵肺??？塵肺病的治療方法;如何提高和調整自身免疫力;肺功能鍛煉;氧療的重要性;塵肺病的飲食療法;糖尿病、高血壓病、心臟病等慢性疾病;生活中遇到的血液、體液、空氣等傳播的傳染性疾病等等的相關醫(yī)療衛(wèi)生、生活常識知識宣教等等[6-7]。醫(yī)護人員在同伴支持活動中制定科學、規(guī)范、連續(xù)的健康教育知識宣傳，不僅提高塵肺病患者對塵肺病的認識，了解自己疾病及目前需要進行治療方案等。而且提高了塵肺患者治療的信心，并逐漸改善塵肺病患者的生活質量。
3.6 同伴支持中呼吸功能鍛煉
塵肺病是逐漸進展慢性肺間質纖維化疾病，長期慢性缺氧致呼吸、心血管、神經、消化等各大系統(tǒng)出現(xiàn)相應的并發(fā)癥。呼吸功能鍛煉可以改善塵肺患者的肺功能，因此呼吸肌功能鍛煉是塵肺病康復治療的關鍵環(huán)節(jié)。呼吸功能鍛煉不僅改善患者呼吸功能，如增加患者肺活量、糾正患者呼吸困難癥狀，糾正缺氧、減少二氧化潴留等;呼吸功能鍛煉更加有效地提高患者自身的抵抗能力，減少塵肺病合并癥或者并發(fā)癥，進而提高患者生活質量及生存時間[26-31]。
4 同伴支持中出現(xiàn)的問題
在護理工作過程中調查、研究發(fā)現(xiàn)，由于患者在生活、工作中，遇到各種問題，如疾病治療、生活、法律問題等，患者知識水平或者認知不足，或者患者自身存在心理障礙缺乏對抗疾病和生活的信心，或患者受自身狀況和疾病的限制和影響，缺乏來自醫(yī)務人員、家人、朋友的關心、鼓勵、督導、支持等，塵肺病患者進行治療、功能鍛煉、生活積極性表現(xiàn)為依從性差[32]。
5 同伴支持中醫(yī)護人員的作用及需改進措施
5.1 與塵肺病患者建立良好的醫(yī)患關系
醫(yī)護人員在塵肺病患者住院期間，根據患者病情，制定治療和護理方案，指導患者康復鍛煉，與患者、患者同伴建立良好的醫(yī)患關系，取得患者、患者同伴的信任和支持。
5.2 加強各類知識宣教
醫(yī)護人員在護理過程中應多做塵肺病等職業(yè)性疾病的相關醫(yī)療衛(wèi)生、生活常識知識宣教、職業(yè)病的法律知識等內容宣教，提高患者及同伴們的知識水平和認知。根據患者、患者同伴的文化程度、理解能力、疾病嚴重程度、個人愛好、心理情況、家庭經濟情況等，制定個體化的健康及相關知識宣教。醫(yī)護人員在患者住院期間進行不同形式的知識宣教，如宣傳單、知識小冊、講座、健康教育處方、法律咨詢、組織同伴經驗交流等;充分調動患者的主動性和積極性，根據患者具體需求，適當調整，督促患者或患者家屬、病友掌握相關知識。
5.3 加強醫(yī)護人員培訓
醫(yī)護人員向患者宣教前，對塵肺病患者在生活、疾病、工作中遇到的問題和困難，進行系統(tǒng)的了解和學習，指定專人解答職業(yè)病相關知識。制定系統(tǒng)的知識宣教內容，如什么是職業(yè)病防治法？什么是職業(yè)病？什么是塵肺??？怎樣發(fā)現(xiàn)塵肺病？塵肺病防護？塵肺病治療方案等等。作為專業(yè)的職業(yè)病醫(yī)護人員和相關工作人員，應全面了解相應的職業(yè)病法律法規(guī)，職業(yè)病防護知識、診斷塵肺病、治療塵肺病等等相關知識和內容。
5.4 根據患者的病情制訂個體化康復鍛煉目標、方案
醫(yī)護人員針對不同塵肺患者制定呼吸功能鍛煉、其他相關康復鍛煉建立一個合理的目標、方案，目標要具體、明確，最好有書面形式，康復方案要量力而行，要有計劃、分階段、循序漸進進行，要求患者做到持之以恒。醫(yī)護人員在康復過程中間斷的督導，及時發(fā)現(xiàn)康復依從性發(fā)生改變的原因，從而采取相應的措施。
5.5 醫(yī)護人員充分調動社會支持系統(tǒng)
關鍵詞：ICU；專科護士；臨床實踐
Abstract：Through the hospital ICU specialty nurses four roles in clinical practice experience， including direct caregivers and nursing instructors， researchers， educators， collaborators and clinical adviser， the specialist nurses discusses the confusion and the experience in clinical practice， for junior nurses play an important role in the development of hospital.
Key words：ICU； Specialist nurses； Clinical practice
隨著重癥醫(yī)學的快速發(fā)展和人民群眾對健康要求的不斷提高，對高素質護理人才的需求越來越迫切。ICU?？谱o士正是在這樣的背景下應運而生。專科護士（Clinical Nurse Specialist，CNS），是在護理專業(yè)化進程中形成和發(fā)展起來的高級臨床護理工作者。我院綜合ICU有省級危重癥?？谱o士3名。通過實行?？谱o士與護理組長相結合的管理模式，充分發(fā)揮護理人才的積極性和主觀能動性，在提高醫(yī)院及科室危重癥護理水平、規(guī)范護理人員培訓、帶動護理科研和創(chuàng)新等方面均取得良好效果，現(xiàn)報道如下。
1臨床實踐
1.1直接護理者和護理指導者 專科護士的培養(yǎng)最終目的是為了更好地服務于患者，利用專科護士在某一領域的專長和技術為患者和社會人群提供優(yōu)質的護理服務和護理教育。我院綜合ICU實行專科護士與護理組長相結合的管理模式。?？谱o士親自參與病情復雜患者的臨床監(jiān)護工作，如嚴重多發(fā)傷或多臟器功能衰竭、罕見病種、新開展的大手術等。對其他護士遇到的護理難題予以指導和解決，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的安全隱患，充分發(fā)揮臨床護理專家的優(yōu)勢。護理組長的身份使得?？谱o士有更多的機會參與護理管理、質量控制。
1.2教育者 專科護士的教育對象不僅僅限于本科室范圍，還包括全院各科臨床護士乃至市級或院級專科護士。有研究表明[1]：實施急診-重癥科一體化護理管理模式對培養(yǎng)專科護士有幫助，其急救和重癥各項理論技能綜合能力、臨床應變能力大為提高。在護理部的組織下，2013年ICU作為醫(yī)院急診醫(yī)學中心的一份子共同參與南通市急診急救專科護士的臨床教學；2014年完成第一批院級危重癥專科護士的培訓?？剖覂炔繉嵤┓謱优嘤枺谱o士根據資歷和學歷層次、ICU工作能力分為N1-N4共5個階段，其中N2又分為N2-1和N2-2。?？谱o士承擔了主要的培訓和考核任務。N1級護士是培訓的重點，培訓形式多樣化、考核方式靈活化。通過培訓前后的理論和操作考核以及實際工作能力的對比，年輕護士進入工作角色的時間、掌握?？谱o理的程度、應急能力和解決問題能力的進步等方面，?？谱o士均顯著優(yōu)于普通護士培訓。
1.3協(xié)作者和臨床顧問 護理會診是發(fā)揮?？谱o士作用的重要途徑[2]。全院各科凡遇到危重疑難病例、?？撇荒塥毩⒔鉀Q的健康問題和需求、高難度的專科護理技術以及新型儀器的使用等均列入會診范圍。對會診結果均書面填寫護理會診單，一式二份，其中一份留在會診科室，一份交給護理部。目前已成功指導CCU開展漂浮導管進行血流動力學監(jiān)測技術、參與婦產科進行羊水栓塞的救治、協(xié)助兄弟醫(yī)院及其他病區(qū)對病情危重的腎衰患者進行床邊腎臟替代治療、幫助臨床科室解決機械通氣方面的困惑等。
1.4研究者 ?？谱o士具有豐富的臨床經驗，接受過護理科研知識的培訓。開展專科領域的護理研究，并將研究的結果應用于本專業(yè)是專科護士必須完成也是有能力完成的一項任務。我院2010年開始實行護理優(yōu)秀青年人才培養(yǎng)計劃，綜合ICU 3名?？谱o士被列入首批培養(yǎng)對象，為?？谱o士進行護理科研、技術創(chuàng)新提供了良好的支持平臺。分別從中心靜脈導管相關性血行感染的預防、腹瀉患者造口袋的應用、PiCCO導管監(jiān)測技術在感染性休克患者的應用等方面進行護理臨床研究，撰寫論文6篇，參與科室的市級課題申報工作。打造學習型科室、科研型科室。培養(yǎng)科內成員科研意識及進行科研基礎知識的培訓。帶動護士姐妹根據個人的工作興趣和潛能，選擇某一專科作為學習和研究方向，并把學習體會和研究結果與全院護士共享。
1.5管理者 護理部成立危重癥質控小組，危重癥?？谱o士為核心成員，各臨床科室選出1～2名護士為網絡成員。質控小組核心成員定期對全院危重癥患者的護理質量進行檢查和指導，對發(fā)現(xiàn)的問題進行資料匯總、原因分析、提出整改方案。護理質量管理不是指責錯誤，而是改進程序。針對全院護士在中心靜脈導管和氣管切開護理中存在的普遍問題，重新修訂了護理質量標準、優(yōu)化了工作流程，并組織網絡成員學習和實施這些流程和標準，大大提高了護理效率和護理質量。
2體會
2.1專科護士的作用和意義：隨著護理的發(fā)展和轉變，護理角色和功能性日趨復雜。?？谱o士的形成和確立是護理專業(yè)化發(fā)展的一個標志。培養(yǎng)?？谱o士不僅是醫(yī)學發(fā)展和患者的需求，更是落實國家衛(wèi)生部"十一五"護理發(fā)展規(guī)劃的要求。實踐證明，專科護士在縮短患者住院時間、改善患者對治療的遵從性、人才培養(yǎng)等方面做出了貢獻。
2.2實踐過程中的困惑
2.2.1醫(yī)護人員對?？谱o士的認知 ICU作為一種專業(yè)在我國僅有20多年的歷史，ICU?？谱o士發(fā)展尚處于起步階段。醫(yī)護人員對專科護士的學歷、計算機和英語水平、護理質量管理、研究課題、人員分配等方面存在較大的認知差異[3]。?？谱o士希望得到醫(yī)護人員和患者對其專業(yè)地位的認可，所承受的壓力是巨大的。我相信道路雖然是曲折的，但前途一定是光明的。
2.2.2?？谱o士的實踐方向 我國?？谱o士的培訓和使用尚未規(guī)范化，大部分醫(yī)院存在重培養(yǎng)、輕使用的現(xiàn)象。?？谱o士和其他護士一樣從事常規(guī)護理工作，很少專職從事?？乒ぷ?，很大程度影響了?？谱o理的發(fā)展。危重癥患者大多數局限在監(jiān)護病房和病區(qū)搶救室內，也決定了危重癥?？谱o士不能象糖尿病、造口專科護士那樣開展護理門診和社區(qū)咨詢等工作。如何在繁瑣的日常工作中找準?？谱o士的定位？以什么樣的形式開展專業(yè)活動？就成了擺在危重癥?？谱o士目前的難題，還需要大家的努力探索。
2.2.3專業(yè)能力的進一步提升 目前專科護士在臨床實踐能力、教學指導能力、咨詢能力3個方面達標率較高，科研能力水平相對較低[4-5]。導師制的實施有望彌補?？谱o士科研方面的薄弱點，使護理科研更具前瞻性、可行性。要轉變落后觀念、提高科研意識、培養(yǎng)科研能力，使護理工作上一個新的臺階。
3總結
?？谱o士的發(fā)展在中國可謂欣欣向榮，全國各地不斷組織?？谱o士培訓班，為護理事業(yè)的發(fā)展、醫(yī)院護理質量的提升輸送了大量護理人才。但?？谱o士培訓完成后回到各自醫(yī)療單位，如何開展專業(yè)護理活動、如何進行護理科研，還缺乏有力的后續(xù)跟蹤和支持。這有賴于醫(yī)療行政部門、專業(yè)學術部門、醫(yī)療單位、專科護士的共同努力。
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【關鍵詞】ICU；儀器管理
ICU病房(即重癥監(jiān)護病房)是專門收治需要隨時進行搶救監(jiān)護的危重病人的場所，它集中了醫(yī)院最先進的監(jiān)測和治療儀器，用于對患者實施全身各臟器功能的監(jiān)測和支持，從而達到挽救患者生命，使重癥患者轉危為安的目的[1]。對這些儀器如何有效管理，與危重癥病人的搶救成功與否有著密切的關系。因此ICU內儀器設備管理的現(xiàn)代化和科學化具有現(xiàn)實意義。
1 ICU儀器設備的類型
因危重癥病人搶救的需要，ICU除了配備有各類基本固定的設備外，還有許多特殊的設備。我科主要的儀器有：監(jiān)護設備如心電監(jiān)護儀、脈博氧飽和度儀、ETCO2監(jiān)測儀等，生命支持設備如呼吸機、除顫儀、心臟起搏器、血液凈化設備、主動脈球囊反博儀(IABP)等，診斷治療設備如血氣分析儀、血糖儀、纖維支氣管鏡、心電圖機等，護理設備如輸液泵、微量注射泵、冰毯治療儀、震動排痰儀和防褥氣墊床等[2]。設備種類繁多，每種儀器的性能各不相同，技術含量高，價格昂貴。
2現(xiàn)有儀器管理中存在的問題
我科在日常工作中發(fā)現(xiàn)，在儀器的使用、消毒、保養(yǎng)的過程中存在以下的缺陷：① 電源接觸不良；②護士對儀器的操作不熟練；③護士對儀器的性能和保養(yǎng)知識缺乏；④儀器在備用狀態(tài)時，未真正達到備用狀態(tài)的要求。
3儀器具體管理方法
3.1將各種儀器建立數字編號，并登記，實行專管責任制。購進儀器后與設備科及時聯(lián)系確定入賬，科室建立儀器登記冊，做到帳、物相符。護士長首先要聯(lián)系廠家對儀器的性能、使用、維護規(guī)程組織全科人員培訓，并對新設備指定專人負責，以便定期督促檢查科室醫(yī)護人員的操作是否符合規(guī)程要求。對一萬元以上的設備建立貴重儀器使用登記本，及時記錄運轉時間、狀態(tài)和維護內容，每年對建檔儀器性能進行評估。
3.2建立三級分級的管理小組：ICU的儀器多，復雜，價值昂貴，且要100％完好，依靠個人或者說少數人的力量難以達到較高的管理水平，應利用全科的力量。
護士長擔任總負責人，我科的四個一級護士（我院各科護士均分為1－5級，由競聘產生，1級護士一般由理論技能各方面都很拔尖的護理骨干擔任，各科室護理人員等級如兩頭尖中心圓的“梭形”）分別擔任監(jiān)護設備、生命支持設備、診斷治療設備、護理設備管理組長，每組設人數5－6人，組長把各自分管的儀器細化分解，負責監(jiān)控培訓，護士長不定期抽查，有問題反映給組長，要求制定整改措施并落實到位，如此一級管一級，建立護士與儀器1對1拉手負責的關系，并詳細的登記記錄。
3.3定期對護士進行技能培訓和安全教育
3．3．1加強ICU護士的專業(yè)技能培訓。對一機多用、資源共享的儀器設備要定期開展培訓，使護士全面了解儀器的結構、原理、性能、正確的操作(如呼吸機、血濾機的使用)，必須對護士定期指導，尤其是新入科或新上崗的護士要重點培訓，避免操作不當給病人帶來負面影響和對儀器設備造成損害。
3．3．2加強醫(yī)護人員的安全意識培養(yǎng)。ICU的醫(yī)護人員應加強工作責任心。在使用中觀察儀器設備的運作狀況，不能只看儀器設備顯示的數值，還要注意儀器的聲音和病人反應。若發(fā)現(xiàn)問題應及時解決，必要時更換另一臺儀器，并及時請工程師解決。另外定期考核ICU護士對儀器性能的掌握情況，采用理論和實際、操作相結合的辦法，提高正確鑒別各種儀器所發(fā)出的各種信息的能力，有效提高ICU護士安全意識和知識層面[3]。
3.4規(guī)范儀器的保管存放:科室設立專門的儀器間，房間布局進行功能劃分，指定不同儀器的存放位置。教育科室所有醫(yī)護人員自覺做到儀器使用后及時放回原位。并在所有儀器指定放置點明確標識儀器設備的名稱，以方便大家在取用時一目了然，避免因找不到儀器而延誤病人搶救。
3.5儀器的消毒和保養(yǎng)
3.5.1儀器的消毒。儀器在使用后當班應及時進行消毒，除特殊感染的病人使用后需特殊處理外，一般病人所用的儀器可采用化學消毒和紫外線消毒。
3.5.2儀器的日常維護。在日常運行的情況下，避免強力磁場的干擾；不在監(jiān)護區(qū)使用移動電話；電腦控制類的儀器要減少開關次數；避免儀器劇烈的震動；防止儀器日常維護不善造成醫(yī)療事故[4]。儀器如有故障或者檢測不合格等要及時處理，如儀器固定負責人不能解決，應及時送修。
4小結
儀器管理的好壞，直接影響到危重患者的搶救質量和整個病區(qū)的管理質量，在臨床工作中，我們要發(fā)動和利用全科人員的力量，各司其職，各盡所能，探索更科學的ICU儀器管理方法，使各種急救儀器做到專人保管，完好率100％。我科在儀器管理中通過“儀器數字化編號”及三級管理下“1對1拉手負責”的管理方式不僅提高了儀器的利用率和延長使用壽命，而且保障了搶救工作順利進行，同時也減輕了護士長的工作壓力，增加了護理人員的工作責任感和成就感，培養(yǎng)了人人參與管理的主人翁意識。
參考文獻
[1]潘瑤，李靜，吳曉冰．重癥監(jiān)護病房儀器的管理體會[J]．南方護理學報，2000，7(5)：40-41
[2]宋燕波．ICU 儀器設備的安全管理[J]．護理學報，2006(10)：13
