時(shí)間：2022-02-11 03:38:18
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1.指導(dǎo)教師科研水平參差不齊。以我學(xué)院為例，隨著國(guó)家招生政策的變化，學(xué)生人數(shù)擴(kuò)招，近年來(lái)每年招生的人數(shù)均較多。藥學(xué)專(zhuān)業(yè)2014屆和2015屆本科畢業(yè)生人數(shù)分別為180人和250人，而我學(xué)院教師人數(shù)僅僅大約為60人，平均每位教師需要指導(dǎo)4～5人，精力上無(wú)法保證，且我學(xué)院教師50%以上為近幾年畢業(yè)的青年教師，自身指導(dǎo)論文的知識(shí)匱乏，沒(méi)有指導(dǎo)學(xué)生完成論文設(shè)計(jì)的科研能力。此外，畢業(yè)論文的指導(dǎo)老師大都是骨干任課教師，除了每天日常的教學(xué)授課工作之外，還要進(jìn)行科研課題的申請(qǐng)和開(kāi)展實(shí)施、科研文章撰寫(xiě)、課題結(jié)題等工作，在畢業(yè)論文每生一題的形勢(shì)下，與學(xué)生接觸很少，僅僅通過(guò)Email或電話指導(dǎo)，指導(dǎo)教師和學(xué)生根本沒(méi)有在一起共同解決論文中相關(guān)問(wèn)題的時(shí)間，造成學(xué)生的畢業(yè)論文質(zhì)量不高。
2.畢業(yè)論文時(shí)間安排不合理。我學(xué)院畢業(yè)論文工作的安排是大四上學(xué)期進(jìn)行開(kāi)題，這時(shí)學(xué)生仍有大量的專(zhuān)業(yè)課程未完成，學(xué)習(xí)時(shí)間緊張，且學(xué)生面臨研究生考試的壓力，很多學(xué)生重心放在理論課程學(xué)習(xí)和研究生考試上，準(zhǔn)備畢業(yè)論文的時(shí)間少之又少，查閱文獻(xiàn)、收集相關(guān)資料、總結(jié)資料的工作不能高效地完成，使畢業(yè)論文的開(kāi)題不能到達(dá)預(yù)期目的。次年1月至5月是學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)以及研究生面試的時(shí)間，也是學(xué)生求職就業(yè)的黃金時(shí)間，很多學(xué)生會(huì)積極參與招聘單位的考試，從而沒(méi)有心情顧及畢業(yè)論文的設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)；而我學(xué)院學(xué)生真正的畢業(yè)論文實(shí)驗(yàn)時(shí)間只有三周左右，在短暫的時(shí)間內(nèi)，學(xué)生根本無(wú)法保質(zhì)保量地閱讀大量文獻(xiàn)、完成實(shí)驗(yàn)操作以及撰寫(xiě)出高水平的論文，嚴(yán)重降低了本科畢業(yè)論文的質(zhì)量。
3.教學(xué)資源不能滿足需求。目前，高等院校大多面臨資金的壓力，在實(shí)驗(yàn)設(shè)備資金投入上以能基本滿足教學(xué)需要為原則，教學(xué)資源相對(duì)滯后。而畢業(yè)論文數(shù)據(jù)和結(jié)論都要通過(guò)實(shí)驗(yàn)來(lái)獲得和驗(yàn)證，因此實(shí)驗(yàn)室畢業(yè)論文完成的前提保障。實(shí)際很多高等院校沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的實(shí)驗(yàn)室可以提供給本科畢業(yè)生進(jìn)行論文設(shè)計(jì)。以我學(xué)院為例，在保證在校本科學(xué)生實(shí)驗(yàn)教學(xué)任務(wù)的前提下，根本沒(méi)有固定的進(jìn)行畢業(yè)論文的實(shí)驗(yàn)室。指導(dǎo)教師在指導(dǎo)學(xué)生論文時(shí)只能挑選沒(méi)有課程安排的時(shí)間，造成實(shí)驗(yàn)倉(cāng)促，師生普遍感覺(jué)不合理。此外，我學(xué)院在論文方面沒(méi)有經(jīng)費(fèi)的投入，這樣在論文過(guò)程中所需要的材料、藥品等均需指導(dǎo)教師和學(xué)生自己解決。以上原因從根本上又大大降低了論文的質(zhì)量，使論文的科學(xué)性、真實(shí)性無(wú)法保證。
4.學(xué)生素質(zhì)有待提高。擴(kuò)招政策的出現(xiàn)，使得一方面高校的錄取門(mén)檻降低，造成部分大學(xué)學(xué)生質(zhì)量的下降，另一方面高校教師師資力量不足，部分教師專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平不高，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)欠缺，造成教學(xué)質(zhì)量的下降，這兩方面因素均造成現(xiàn)在大學(xué)生的質(zhì)量不高，對(duì)本科畢業(yè)論文的完成存在極大影響。表現(xiàn)在畢業(yè)論文設(shè)計(jì)中就是很多學(xué)生不知道如何從科研的角度對(duì)論文的設(shè)計(jì)、材料組織等進(jìn)行構(gòu)思，寫(xiě)出的論文內(nèi)容不規(guī)范、論據(jù)不充分、表達(dá)不清晰。更有部分學(xué)生對(duì)畢業(yè)論文態(tài)度不認(rèn)真，認(rèn)為只要能找到工作或者考上研究生，論文只要過(guò)關(guān)就可以了，所以對(duì)本專(zhuān)業(yè)的畢業(yè)論文缺乏興趣和足夠的重視程度，不愿意花時(shí)間去查閱資料，更不愿意在實(shí)驗(yàn)室做實(shí)驗(yàn)，造成撰寫(xiě)論文時(shí)粗制濫造現(xiàn)象的出現(xiàn)。
二、提高醫(yī)學(xué)院本科藥學(xué)畢業(yè)論文質(zhì)量的對(duì)策
1.設(shè)置合理的畢業(yè)論文工作時(shí)間。首先從課程設(shè)置上解決時(shí)間不足的問(wèn)題。課程盡量安排在前六個(gè)學(xué)期，第七個(gè)學(xué)期專(zhuān)門(mén)設(shè)置為畢業(yè)論文時(shí)間，也可安排一些與畢業(yè)論文工作有關(guān)的查閱文獻(xiàn)課程以及科研論文撰寫(xiě)課程，這樣可以為學(xué)生前期查找資料以及開(kāi)展文獻(xiàn)調(diào)研活動(dòng)提供幫助。
2.提高學(xué)生的科研素養(yǎng)。畢業(yè)論文的完成過(guò)程是對(duì)學(xué)生素質(zhì)的綜合檢驗(yàn)，需要學(xué)生不僅具有良好的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，更要具有一定的科研素養(yǎng)。我學(xué)院現(xiàn)在推行的本科生“助研”活動(dòng)有顯著效果，學(xué)生在“助研”中接觸到本專(zhuān)業(yè)的科研前沿，了解了自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)的匱乏，激發(fā)了學(xué)生學(xué)好專(zhuān)業(yè)知識(shí)的強(qiáng)大動(dòng)力。但此項(xiàng)活動(dòng)目前參與人數(shù)不到學(xué)生總數(shù)的五分之一，亟需將“助研”活動(dòng)推廣，讓更多學(xué)生參與，得到科研鍛煉，提高科研能力。此外，改革本科實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，多進(jìn)行一些設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，提供給學(xué)生更多的思考和表達(dá)的機(jī)會(huì)。從大二開(kāi)始，可以鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行學(xué)年論文的撰寫(xiě)，可以從對(duì)某一專(zhuān)題寫(xiě)綜述開(kāi)始，可以培養(yǎng)學(xué)生獲取信息的能力，包括閱讀文獻(xiàn)，收集資料、鑒別和歸納資料的能力。
3.推行畢業(yè)論文“導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”。本科生的科研能力不強(qiáng)，科研思維還未培養(yǎng)起來(lái)，這是眾所周知的，因此在完成論文的過(guò)程中，從開(kāi)題、實(shí)驗(yàn)操作到論文撰寫(xiě)均需指導(dǎo)老師全程參與。如果這個(gè)關(guān)把不好，論文質(zhì)量層次是上不去的。首先，論文的選題要確保質(zhì)量，可主要以教師的科研課題為主體，在操作時(shí)可將課題分解為小的子項(xiàng)目，降低本科生難以勝任的問(wèn)題。對(duì)于無(wú)課題的老師，要明確論文選題不能盲目，不能缺乏創(chuàng)新性，更不能脫離學(xué)校現(xiàn)有的儀器設(shè)備，無(wú)法操作。其次，在實(shí)驗(yàn)具體操作過(guò)程中，指導(dǎo)教師需要跟蹤實(shí)驗(yàn)，對(duì)學(xué)生的數(shù)據(jù)、結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督，不允許造假現(xiàn)象存在，并且可固定教師與學(xué)生聯(lián)系時(shí)間，例如隔一天匯報(bào)一次結(jié)果。在最重要的論文撰寫(xiě)階段，指導(dǎo)教師可首先安排一名研究生對(duì)四五名本科生進(jìn)行論文撰寫(xiě)指導(dǎo)，學(xué)生論文上交之后，要按照精益求精的原則，把論文多通讀幾遍，大到論文整體小到標(biāo)點(diǎn)符號(hào)都要認(rèn)真修改和校對(duì)，對(duì)論文質(zhì)量不合格的同學(xué)堅(jiān)決不予通過(guò)，從根本上杜絕學(xué)生不論論文好壞都能畢業(yè)的僥幸心理。
4.規(guī)范畢業(yè)論文撰寫(xiě)進(jìn)程。學(xué)院及指導(dǎo)教師所在教研室實(shí)行兩級(jí)管理，對(duì)學(xué)生畢業(yè)論文工作的進(jìn)度和質(zhì)量進(jìn)行定期檢查，該項(xiàng)工作可以主要分三個(gè)階段進(jìn)行：初期檢查、中期檢查以及后期檢查。初期檢查工作主要是在指導(dǎo)教師報(bào)送完畢業(yè)論文選題之后，學(xué)院及教研室應(yīng)就教師申報(bào)的論文選題的實(shí)驗(yàn)工作量以及實(shí)驗(yàn)可操作性進(jìn)行檢查，并最終給出科學(xué)合理的畢業(yè)論文選題。中期檢查主要是檢查學(xué)生實(shí)驗(yàn)操作，學(xué)院及教研室抽調(diào)有經(jīng)驗(yàn)的教師檢查學(xué)生實(shí)驗(yàn)方法的可行性、實(shí)驗(yàn)操作的準(zhǔn)確性、數(shù)據(jù)收集的合理性等，對(duì)學(xué)生畢業(yè)論文的工作計(jì)劃的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。后期檢查主要是論文撰寫(xiě)階段，指導(dǎo)教師按照本科畢業(yè)論文標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)論文的結(jié)構(gòu)框架、文獻(xiàn)資料使用、論述的正確性、基礎(chǔ)理論知識(shí)、文字表達(dá)等逐項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)不合格的當(dāng)即指出，要求學(xué)生改正，并明確不合格不予論文答辯的政策。
5.完善畢業(yè)論文評(píng)定體系和表彰制度。畢業(yè)論文成績(jī)可由指導(dǎo)老師評(píng)分、院系評(píng)閱人評(píng)分、答辯小組評(píng)分三部分綜合組成，從而確保成績(jī)的客觀性。除了評(píng)選本科學(xué)生的優(yōu)秀畢業(yè)論文，學(xué)校更要對(duì)優(yōu)秀畢業(yè)論文的指導(dǎo)教師予以表彰，可作為教學(xué)評(píng)優(yōu)及職稱(chēng)晉升的首推對(duì)象，為畢業(yè)論文的教學(xué)改革創(chuàng)造更加良好的制度環(huán)境。
選題有幾種來(lái)源，要么來(lái)自于指導(dǎo)老師的專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)，要么來(lái)自文獻(xiàn)閱讀或是已有選題的延伸和擴(kuò)大。醫(yī)院藥學(xué)所能提供的選題可參考以下幾個(gè)方面。
1.臨床藥學(xué)方面
1.1 治療藥物監(jiān)測(cè)
指導(dǎo)老師可以選擇日常監(jiān)測(cè)病例較多的品種之一，指導(dǎo)學(xué)生回顧性分析血藥濃度與某一臨床治療效果或不良反應(yīng)的相關(guān)性。通過(guò)整理血藥濃度數(shù)據(jù)并查閱相應(yīng)病歷，了解藥效觀察指標(biāo)或藥品不良反應(yīng)的具體臨床表現(xiàn)，讓學(xué)生更深刻地了解藥物治療濃度范圍的臨床意義及治療藥物監(jiān)測(cè)在指導(dǎo)個(gè)體化給藥中的作用。
1.2 處方分析
處方分析是了解臨床用藥情況和促進(jìn)合理用藥的重要手段。我們可以根據(jù)臨床某些疾病藥物治療決策的進(jìn)展，選定某一病種有目的地進(jìn)行處方動(dòng)態(tài)分析，了解其中相關(guān)藥品的使用變化。通過(guò)指導(dǎo)學(xué)生查閱有關(guān)文獻(xiàn)，特別是對(duì)專(zhuān)業(yè)書(shū)刊的查找、利用，充分了解該病種治療策略的進(jìn)展變化，了解所涉及藥物的藥理學(xué)和藥動(dòng)學(xué)知識(shí)，綜合利用這些知識(shí)明確需要收集整理的數(shù)據(jù)資料，在指導(dǎo)老師帶教下進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通過(guò)處方調(diào)查結(jié)果，了解疾病治療策略的進(jìn)展對(duì)藥物選擇的影響或新藥的出現(xiàn)對(duì)疾病治療的影響。我們還可以利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論進(jìn)一步研究這些變化在優(yōu)化處方方面帶來(lái)的課題。
1.3 關(guān)注藥品不良反應(yīng)
我國(guó)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心從2004年起實(shí)行藥品不良反應(yīng)（ADR)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。這就使回顧性分析某個(gè)醫(yī)院或某個(gè)地區(qū)的藥品不良反應(yīng)情況變得方便，數(shù)據(jù)更加全面。通過(guò)指導(dǎo)學(xué)生收集、整理及分析ADR數(shù)據(jù)，從結(jié)果直觀地認(rèn)識(shí)各類(lèi)藥品ADR的發(fā)生率、ADR常見(jiàn)涉及的器官、系統(tǒng)以及什么是嚴(yán)重的ADR等概念。通過(guò)具體病例的研究及文獻(xiàn)查找還可對(duì)ADR發(fā)生有影響的相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查分析。通過(guò)這類(lèi)課題研究，可使學(xué)生在今后工作中對(duì)ADR的發(fā)生及藥物使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)有更高的敏感性。
1.4 藥物相互作用的研究
在開(kāi)展靜脈藥物集中配置（PIVAS)的醫(yī)院能給這類(lèi)課題提供良好的數(shù)據(jù)平臺(tái)。收集本單位臨床上使用藥物常見(jiàn)的藥物配伍情況，特別注意中藥注射劑，通過(guò)文獻(xiàn)檢索和實(shí)際工作中所觀察到的現(xiàn)象進(jìn)行一些藥物配伍后的穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)，逐步累積藥物配伍的知識(shí)，為臨床用藥提供數(shù)據(jù)參考。
1.5 生物等效性實(shí)驗(yàn)研究
在有條件的醫(yī)院，還可以運(yùn)用HPLC等方法進(jìn)行臨床藥物動(dòng)力學(xué)研究和生物利用度研究，并可延伸到上市藥品的藥劑質(zhì)量評(píng)價(jià)研究，為醫(yī)院藥品遴選控制質(zhì)量提供科學(xué)根據(jù)。
2.醫(yī)院制劑
2.1 優(yōu)化制劑處方
這類(lèi)選題多由指導(dǎo)老師常年工作經(jīng)驗(yàn)所提出或新技術(shù)的應(yīng)用所激發(fā)，可對(duì)于一些質(zhì)量不夠穩(wěn)定的制劑處方進(jìn)行改進(jìn)，通過(guò)穩(wěn)定性試驗(yàn)評(píng)價(jià)制劑原料、制劑工藝及制劑成品外觀，優(yōu)選最優(yōu)處方。
2.2 摸索含量測(cè)定的方法
醫(yī)院制劑藥檢室的主要工作是根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥品質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)，所以制定控制藥品內(nèi)在質(zhì)量的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可作為研究方向。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，摸索出優(yōu)于原有測(cè)定方法的測(cè)定手段。特別是需要預(yù)處理的樣品，通過(guò)中間環(huán)節(jié)的改進(jìn)，摸索出更方便、準(zhǔn)確的檢測(cè)方法。
2.3 在實(shí)際生產(chǎn)中摸索高效低耗的節(jié)能方法
對(duì)設(shè)備、制備工藝或生產(chǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，不斷實(shí)踐驗(yàn)證，摸索出高效低耗的節(jié)能方法。
2.4 為中藥制劑的開(kāi)發(fā)做前期的實(shí)驗(yàn)工作
國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA)2008年1月頒布的《中藥注冊(cè)管理補(bǔ)充規(guī)定》對(duì)于醫(yī)院開(kāi)發(fā)中藥制劑非常有利，我們應(yīng)該充分利用政策所給予的有利條件大力發(fā)展中藥制劑。中醫(yī)藥是我國(guó)的寶貴財(cái)富，資源豐富，中醫(yī)藥知識(shí)儲(chǔ)備充足并有獨(dú)特的中醫(yī)藥理論體系。我們可通過(guò)文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)獲得的信息，利用醫(yī)院制劑室良好的設(shè)備條件與臨床醫(yī)師一起充分研究挖掘我們的傳統(tǒng)古方和經(jīng)典驗(yàn)方，開(kāi)發(fā)對(duì)于難治性疾病確有療效的中藥制劑做前期的有效成份的提取分離、工藝摸索及藥物配伍等研究。
2.5 開(kāi)發(fā)臨床需要的新制劑以解決實(shí)際需要
結(jié)合本院臨床特點(diǎn)，與相關(guān)專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)生合作，根據(jù)臨床治療需求，科學(xué)制定協(xié)定處方。
3.討論
畢業(yè)生考研、就業(yè)壓力的沖擊。隨著高等教育的普及，本科畢業(yè)生越來(lái)越多，出現(xiàn)了僧多粥少的場(chǎng)景，這使得畢業(yè)班的學(xué)生不得不向更高的學(xué)歷挑戰(zhàn)，每天在圖書(shū)館、通宵教室為考研而拼搏著，沒(méi)有心情顧及畢業(yè)論文的設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)；這個(gè)學(xué)期也有不少醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)或公司來(lái)學(xué)校招聘或做校園宣講會(huì)，很多學(xué)生都會(huì)積極參與以求取面試的機(jī)會(huì)。寫(xiě)論文也是心急火燎，到要交了臨陣磨槍?zhuān)识y以有效保證畢業(yè)論文的質(zhì)量。畢業(yè)生綜合應(yīng)用能力不強(qiáng)。畢業(yè)論文的完成過(guò)程可以說(shuō)是對(duì)大學(xué)生四年學(xué)習(xí)的一次綜合檢驗(yàn)，不僅考查了學(xué)生對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握程度，更重要的是反映了學(xué)生對(duì)專(zhuān)業(yè)技能的靈活運(yùn)用程度。就目前情況來(lái)看，學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力尚顯欠缺[2]。雖然《文獻(xiàn)檢索》這門(mén)課程作為必修課已在藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的大二學(xué)年安排，然而真到了學(xué)生要利用文獻(xiàn)檢索工具來(lái)設(shè)計(jì)和撰寫(xiě)畢業(yè)論文的時(shí)候，卻發(fā)現(xiàn)所學(xué)知識(shí)早已經(jīng)遺忘得差不多了，都不知道如何充分利用維普、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，更不用說(shuō)是查閱外文文獻(xiàn)了，部分學(xué)生甚至向指導(dǎo)老師索要英文文獻(xiàn)供他們翻譯，讓指導(dǎo)老師哭笑不得。此外，藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的論文，不僅需要查找大量的文獻(xiàn)資料，更重要的是必須學(xué)生自己積極主動(dòng)地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)才能完成科學(xué)研究。然而學(xué)生在開(kāi)展實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，往往只是把它當(dāng)成一個(gè)任務(wù)來(lái)應(yīng)付，缺乏熱情，不愿意花費(fèi)時(shí)間和精力開(kāi)動(dòng)腦筋思考實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的原理和依據(jù)，一旦實(shí)驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)了問(wèn)題，第一時(shí)間就去問(wèn)老師。缺乏獨(dú)立思考解決問(wèn)題的能力，這也是教師在指導(dǎo)畢業(yè)論文的過(guò)程中最有感觸的一件事情。
論文的選題仍以教師的科研課題為主體。由于在短期內(nèi)藥學(xué)高等院校提供給學(xué)生畢業(yè)論文的經(jīng)費(fèi)不會(huì)有明顯增加，除少數(shù)較優(yōu)秀的學(xué)生自選課題外，指導(dǎo)教師的科研課題仍將是學(xué)生畢業(yè)論文的主要來(lái)源。針對(duì)教師科研課題難度偏大、本科生難以較好勝任的局面，教師一方面可以將課題分解成小的子項(xiàng)目，另一方面可讓研究生擔(dān)當(dāng)其中的良好中介。讓學(xué)生跟著研究生做課題，既解決了畢業(yè)生論文選題難的問(wèn)題，也讓學(xué)生有研究生更直接、更全面的指導(dǎo)和幫助，能更好地了解實(shí)驗(yàn)的目的、設(shè)計(jì)原理等，能較為有效地完成實(shí)驗(yàn)和論文。從校外引入指導(dǎo)老師資源。除醫(yī)藥高等院校的教師外，不少醫(yī)藥企業(yè)、藥檢所等科研院所也在開(kāi)展與藥學(xué)相關(guān)的科研工作，由于這些單位編制人員少，對(duì)藥學(xué)實(shí)習(xí)生的需求十分迫切。高校應(yīng)搭建好他們與學(xué)生之間的橋梁，讓學(xué)生與企、事業(yè)單位間相互熟悉和了解后，實(shí)現(xiàn)學(xué)生與指導(dǎo)老師之間的雙向選擇。讓企、事業(yè)單位的科研人員擔(dān)任學(xué)生畢業(yè)論文的指導(dǎo)老師，不僅大大擴(kuò)充了指導(dǎo)老師的資源隊(duì)伍，減輕了在校教師的負(fù)擔(dān)，讓他們有更多的精力指導(dǎo)學(xué)生；而且也可擴(kuò)展學(xué)生的視野，讓他們盡早接觸校園之外的社會(huì)，為今后更好地適應(yīng)工作崗位奠定基礎(chǔ)[3]。合理安排時(shí)間，給予二次答辯的機(jī)會(huì)。針對(duì)畢業(yè)生考研、就業(yè)壓力的影響，學(xué)校可引導(dǎo)他們合理安排時(shí)間，利用大三的暑假完成文獻(xiàn)綜述和外文翻譯。并適當(dāng)提前不參加考研、準(zhǔn)備直接就業(yè)學(xué)生的答辯時(shí)間，讓他們盡早開(kāi)展實(shí)驗(yàn)；對(duì)于考研的學(xué)生則將答辯時(shí)間放在考研結(jié)束之后的兩三個(gè)月，即給予二次答辯的機(jī)會(huì)，讓這部分學(xué)生可以安心復(fù)習(xí)考研，等到考試結(jié)束后再全身心投入到畢業(yè)論文的工作中。
提升學(xué)生的綜合應(yīng)用能力。學(xué)生應(yīng)用能力的培養(yǎng)是幾年大學(xué)生涯的積累，因此，要提升學(xué)生這方面的素質(zhì)不是一朝一夕就能做到的，如何激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、加強(qiáng)他們的實(shí)踐動(dòng)手能力是藥學(xué)院校在教學(xué)過(guò)程中始終要關(guān)注的問(wèn)題。在畢業(yè)論文設(shè)計(jì)之先，學(xué)校可以通過(guò)組織講座等形式讓相關(guān)的任課教師再系統(tǒng)地輔導(dǎo)一下學(xué)生如何充分使用檢索工具，指導(dǎo)期刊文獻(xiàn)特別是外文資料的查閱；學(xué)生也應(yīng)重新翻閱《文獻(xiàn)檢索》等相關(guān)教材，回憶起遺忘的知識(shí)點(diǎn)，以提高檢索能力。對(duì)于學(xué)生而言，應(yīng)明確畢業(yè)論文也是自身專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)中非常關(guān)鍵的部分，是自己走上工作崗位前的一次實(shí)戰(zhàn)演練，從課題的選題、設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)操作到論文書(shū)寫(xiě)一定要認(rèn)真對(duì)待。在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中要不斷思考如何做、為什么這樣做的機(jī)理和原因，而不是糊里糊涂只當(dāng)是趕緊把任務(wù)完成。同時(shí)，在做實(shí)驗(yàn)的過(guò)程中難免會(huì)遇到問(wèn)題，應(yīng)先自己思考該如何解決，然后再和指導(dǎo)老師或研究生溝通、商議或解答，在操作過(guò)程中遇到失敗也是很正常的事情，要認(rèn)真分析出錯(cuò)的原因，不要?dú)怵H，端正態(tài)度帶著問(wèn)題重新來(lái)過(guò)，以獲取最終良好的結(jié)果。強(qiáng)化對(duì)畢業(yè)論文的過(guò)程管理。針對(duì)前面提到的部分學(xué)生在臨交畢業(yè)論文終稿時(shí)，才會(huì)絞盡腦汁拼命撰寫(xiě)的情況，學(xué)校通過(guò)宣傳并落實(shí)好導(dǎo)師的選擇、開(kāi)題、中期檢查、終稿遞交、答辯等每一個(gè)環(huán)節(jié)，可以較好地杜絕這一現(xiàn)象的發(fā)生[4]。在畢業(yè)論文工作的過(guò)程中，學(xué)?？梢猿椴榈姆绞綄?duì)學(xué)生進(jìn)行開(kāi)題報(bào)告、外文翻譯、文獻(xiàn)綜述、實(shí)驗(yàn)進(jìn)展情況等檢查，以督促學(xué)生和老師按時(shí)完成各個(gè)階段的任務(wù)，最終保證畢業(yè)論文的優(yōu)質(zhì)完成。
作者：何昱 單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)
期起陸續(xù)有各地區(qū)的銀屑病調(diào)查報(bào)告。上海(1974)調(diào)查454005人，其患病率為0．
217％；南京(1974)以函調(diào)方式調(diào)查102849人，患病率為0．28％；河南(1980)調(diào)查
105545人，為0．37％；黑龍江(1977)調(diào)查17806人。為0．84％，一般北方高于南
方。國(guó)外報(bào)告：美國(guó)患病率為0．51．5％之間，英國(guó)為1．6％。
銀屑病的病因迄今尚未完全明了。大量研究結(jié)果表明，它可能與遺傳、感染、
代謝障礙、內(nèi)分泌影響、神經(jīng)精神因素和免疫異常等有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為多由脾肺濕熱
、復(fù)感風(fēng)濕熱邪、蘊(yùn)于肌膚、致局部氣血運(yùn)行失暢；或因風(fēng)寒外襲，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，瘀
久化燥，使皮膚失其所養(yǎng)；或因七情內(nèi)傷，氣血壅滯，久郁成于瘀所致。
本病的基本損害為紅色丘疹，常融合成片，邊緣明顯，上覆多層銀白色鱗屑，
可見(jiàn)到發(fā)亮的薄膜，剝?nèi)ケ∧び悬c(diǎn)狀出血。皮損形態(tài)不一。臨床上有尋常型、膿療
型、關(guān)節(jié)炎型和紅皮病型四型。
銀屑病的治療目前大多只能達(dá)到近期效果，且有一定的副作用。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)采用
辨證施治的原則，均有一定的療效。本病的治療有局部治療和系統(tǒng)治療兩大類(lèi)。
一、銀屑病的局部治療
1蒽林(Anthralln)
它的作用機(jī)理是(1)Swanbeck等證實(shí)其能抑制DNA的合成，馬圣清等證實(shí)惠林
對(duì)表皮細(xì)胞的DNA復(fù)制及分裂指數(shù)有明顯的抑制作用；(2)繼發(fā)抑制烏氨酸脫浚酶，
經(jīng)其治療后，使銀屑病患者表皮中聚胺水平恢復(fù)正常；(3)抑制葡萄糖6磷酸脫氫
酶及脂氧合酶；(4)使cGMP／cAMP比值升高，從而調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞分裂；(5)抑制鈣調(diào)
素；(6)抑制中性粒細(xì)胞功能及免疫抑制作用。
根據(jù)恿林對(duì)銀屑病和正常皮膚的透皮速率不同，Runne通過(guò)同體分側(cè)對(duì)照觀察
短時(shí)間(10．20分鐘)涂高濃度(1．3％)恿林軟膏的效果比24小時(shí)涂0．10．2％軟
膏好，皮損消退時(shí)間比后者提高6．8天。
恿林可與皮質(zhì)激素合用。Lidbrint等在用意林UVB療法的同時(shí)，第一周每天
外用氯倍他素次，第二周隔日1次，第三周每3天1次，第四周1次，26例中18例臨床
痊愈，其平均消退時(shí)間為2．5周，顯著少于對(duì)照組。
2．糖皮質(zhì)激素
具有抗炎、抑制表皮內(nèi)DNA合成及有絲分裂活動(dòng)的能力。其抗炎作用主要是通
過(guò)調(diào)節(jié)脂皮質(zhì)素(Lipocortin)和IL1來(lái)實(shí)現(xiàn)的。
局部外擦，1日l(shuí)2次，或隔日1次，用藥時(shí)要掌握用量，按身體不同部位對(duì)皮
質(zhì)激素吸收多少的比例，來(lái)確定每日用量，不宜擦之過(guò)厚。
3．焦油類(lèi)
能抑制DNA合成，常用的有煤焦油、松餾油、糖餾油和黑豆餾油等，濃度一般
為510％。目前仍被認(rèn)為是治療本病的良好藥物。煤焦油與紫外線(360nm)聯(lián)合應(yīng)
用可抑制表皮細(xì)胞的有絲分裂和DNA合成。因此兩者合并應(yīng)用，可治療頑固性銀屑
病。
4.光化學(xué)療法
光療有日光療法和紫外線療法兩種，均有一定療效。
1974年把有光活性的補(bǔ)骨脂素(呋喃香豆素)加上波長(zhǎng)320400nm的長(zhǎng)波紫外線
(UVA)照射的藥物和光聯(lián)合治療疾病的方法稱(chēng)為光化學(xué)療法，也稱(chēng)為補(bǔ)骨脂素長(zhǎng)波
紫外線療法(PsoralenUVA，PUVA)。目前已有多種皮膚病應(yīng)用此法，而銀屑病則是
其中重要的一種疾病。局部療法大多以涂敷TMP(三甲基補(bǔ)骨脂素)或8MOP(8甲氧
補(bǔ)骨脂素)，然后再以UVA照射進(jìn)行。銀屑病的近期痊愈率在5080％之間。
國(guó)內(nèi)的報(bào)告也肯定了PUVA的療效。張國(guó)威等報(bào)告34例尋常型銀屑病接受PUVA治
療，其中23例皮損消退90％以上，采用維持療法的緩解期為1．536個(gè)月，平均13
個(gè)月。
在應(yīng)用光敏性中藥代替8MOP來(lái)治療銀屑病方面，國(guó)內(nèi)也做了很多工作。取得
了可喜的成效。在一個(gè)多中心的研究中，以中藥白芷提取物代替8MOP治療了159例
尋常型銀屑病，痊愈者達(dá)47．2％，皮損消退90％以上者達(dá)22％，兩者合計(jì)為69．
2％，皮損消退70％以上者為20．8％，消退50％以上者為4．4％，治療一個(gè)月以上
無(wú)效者(皮損消退不到50％)為5．5％，其療效與8MOP+UVA治療相仿，而副作用則
少得多。
總之，PUVA治療銀屑病通過(guò)大量的臨床實(shí)踐其有效性已被確認(rèn)。在銀屑病的
治療中已占有相當(dāng)重要的地位。
5．其他
(1)氨甲喋吟霜
根據(jù)張國(guó)毅等報(bào)告，外用氨甲喋吟霜治療銀屑病54例(頑固性斑塊型)，有效率
為83．3％(對(duì)照組37．0％)、顯效率48．1％(對(duì)照組9．3％)、治愈率7．4％(對(duì)照
組0)，結(jié)果表明外用0．1％氨甲蝶吟霜治療銀屑病有效。
(2)喜樹(shù)堿
治療銀屑病的作用可能抑制皮損中分裂較快的上皮細(xì)胞的有絲分裂，使棘層細(xì)
胞增殖減慢和角化不全消失。綜合國(guó)內(nèi)局部外用資料共226例，其中臨床痊愈79例
(占34．96％)，顯效64例(占28．32％)，有效44例(占19．47％)，無(wú)效39例(占17
．25％)。1／3以上病例臨床痊愈。局部外用時(shí)未見(jiàn)全身不適。但有用藥部位疼痛
、皮炎、色素沉著等。
(3)維甲酸
0．0250．1％維甲酸脂外用，高濃度時(shí)可引起急性和亞急性皮炎。但濃度降
低后其隨之降低。且維甲酸在制劑中不穩(wěn)定，故其外用治療受限制。近年來(lái)與皮質(zhì)
激素聯(lián)合外用可減少刺激，提高療效。
二、銀屑病的內(nèi)用藥治療
1．中醫(yī)中藥療法
按簡(jiǎn)易辨證法血熱型和血燥型辨證診治
(1)血熱型
治宜清熱、涼血、活血或佐以散風(fēng)、解毒、祛濕。常用藥物有生槐花、紫草根
、赤芍、白茅根、生地、丹參、雞血藤。
(2)血燥型
以養(yǎng)血潤(rùn)膚、活血散風(fēng)。常用藥物有土茯苓、雞血藤、當(dāng)歸、威靈仙、生地、
蜂房。
張志禮等(1974)報(bào)告200例中171例為血熱型，29例為血燥型。治療結(jié)果：126
例痊愈，71例基本痊愈。陳桂芝(1979)報(bào)告50例，血熱型36例，以涼血清熱熄風(fēng)敗
毒為主，服以白茅根、生地、紫草、生地榆、當(dāng)歸、赤芍、雞血藤、白蒺藜、金銀
花、連翹、板藍(lán)根、陳皮、甘草。血燥型14例治宜養(yǎng)血潤(rùn)燥、活血散風(fēng)。服以當(dāng)歸
、赤白芍、川芎、雞血藤、麥冬、首烏、胡麻仁、威靈仙、海風(fēng)藤、土獲苔、甘草
。人均服50例。痊愈31例，顯效10例，好轉(zhuǎn)8例，無(wú)效1例。隨訪結(jié)果：半年內(nèi)復(fù)發(fā)
者9例，1年內(nèi)復(fù)發(fā)者13例，2年內(nèi)復(fù)發(fā)者4例。丁履伸等(1980)將176例分成血熱型
和血燥型治療。前者用金銀花、丹參、赤芍、紫草、防風(fēng)、蟬衣、白企、槐花、柴
胡、黃苓、蠶衣。后者用土茯苓、生地、烏梢蛇、白菜藜、蜂房、白蘚皮。結(jié)果：
總有效率93．7％，痊愈100例，對(duì)痊愈的69例隨訪15年，有43例復(fù)發(fā)。朱仁康(1
983)將236例分成血熱風(fēng)燥型和血虛風(fēng)燥兩型。前者治宜涼血清熱解毒，服以土茯
苓、山豆根、草河車(chē)、白蘚皮。后者治宜滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥，佐以清熱解毒。服以生地
、玄參、丹參、麻仁、苦參、山豆根，總有效率94％。劉玉梅(1986)將小兒銀屑病
40例分為血熱和血燥兩型。血熱型用桔梗、山豆根、甘草、連翹、丹皮、玄參、麥
冬、板藍(lán)根、大青葉、金銀花、白鮮皮、生地、蘆根、蒲公英。血燥型上方去蘆根
、大青葉、板藍(lán)根，加黃耆、當(dāng)歸、茯苓。結(jié)果臨床痊愈32例，顯效4例，總有效
率為95％。
活血化瘀療法
根據(jù)《醫(yī)林改錯(cuò)》“肌膚甲錯(cuò)…，血府逐瘀湯主之”。提示皮膚粗糙起鱗屑為
血癌證侯之一，可用活血化瘀方法來(lái)治療。上海華山醫(yī)院在70年代動(dòng)用平肝活血方
、祛風(fēng)活血方、烏梅活血方、養(yǎng)陰活血方等治療銀屑病有良好效果。
根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要由風(fēng)邪外侵，結(jié)聚肌體，郁久化熱，熱人營(yíng)衛(wèi)，導(dǎo)
致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失調(diào)，氣血運(yùn)行失暢，氣滯血郁，久而血虛血瘀，生風(fēng)生燥，肌膚失養(yǎng)，內(nèi)
外合邪而發(fā)病的觀點(diǎn)，劉承煌(1988)應(yīng)用行氣活血，清熱解毒的消銀散(由黃耆、
生地、當(dāng)歸、丹皮、紅花、銀花、梔子、萆解、白鮮皮、荊芥組成)治療本病，結(jié)
果臨床痊愈2例。基本痊愈20例(90％以上皮損消退)，顯效6例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效15
例。
談善慶等(1990)用復(fù)方丹參注射劉2030ml加入5％葡萄糖液500ml中靜滴1次／
日治療40例，總有效率76．5％。王自彬等(1988)報(bào)告用大棗丹參片，總有效率為
91％。華山醫(yī)院及揚(yáng)州地區(qū)人民醫(yī)院用虎杖甙治療本病，其有效率分別為70．3％
和64％。馬寬玉等(1992)報(bào)告用生地、生槐花、玄參、大青葉、紫草、烏蛇、丹參
、赤芍、丹皮、生甘草等組成的地花消銀湯治療銀屑病，結(jié)果總有效率為94．3％
。
福州市皮膚病防治院(1978)用雷公藤片治療100例，有效率61％，劉西珍等(1
982)報(bào)告治療3例關(guān)節(jié)病型銀屑病(其中2例伴膿疤性皮損)。2例臨床痊愈，1例皮疹
大部消退，關(guān)節(jié)癥狀也消失或明顯減輕。上海華山醫(yī)院和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研
究所等用雷公藤治療均取得了良好的效果。
2．免疫調(diào)劑
這一類(lèi)為調(diào)節(jié)免疫功能的藥物和制劑。
1．轉(zhuǎn)移因子(TransferFactor，TF)
綜合國(guó)內(nèi)TF治療本病，觀察例數(shù)較多的上海市銀屑病防治研究協(xié)作組(81例)，
總醫(yī)院和福州市皮膚病院(各40例)，共161例總有效率為71．43％。
2．維甲酸
葉偉等(1955)報(bào)告應(yīng)用近年開(kāi)發(fā)的第三代維甲酸衍生物芳香維甲酸乙酯(R012
6298)成功地治療42例，其顯效率3個(gè)劑量組分別為100％，100％及90％。白玫等
(1994)報(bào)告用依曲替酯(Tigason)治療11例紅皮病型銀屑病，結(jié)果ll例中9例治療(
81．82％)，2例好轉(zhuǎn)(18．18％)總有效率為100％；有報(bào)告用依曲替酯治療各種類(lèi)
型銀屑病199例，痊愈63例(占31．7％)，顯效93例(占46．7％)，有效25例(占12．
7％)，無(wú)效18例(占8．9％)。尤以膿疤型和紅皮病型療效為佳。尋常型有效率也達(dá)
91％。
3，抗腫瘤藥物
江蘇省工人醫(yī)院皮膚科(1975)報(bào)告用氨甲喋呤(MTX)2．57．5mg口服1次／日
連續(xù)6天，停23天再服共治4例，l例原發(fā)性膿疤型和2例皮損廣泛的尋常型銀屑病
顯效，4例均有副反應(yīng)。唐鴻洲等(1975)報(bào)告，共治50例，有效率達(dá)96％。四川醫(yī)
學(xué)院(1976)報(bào)告用間隙口服療法，有效率85化.
其它有乙亞胺、爭(zhēng)光霉素、平陽(yáng)霉素、丙亞胺、羥基脲等均有好療效，但副作
用也大。
4．環(huán)泡菌素
對(duì)銀屑病有快速、顯著的治療效果。廖萬(wàn)清及吳紹熙等報(bào)導(dǎo)和綜述了環(huán)抱素A
治療銀屑病的臨床研究，嚴(yán)煜林報(bào)告口服環(huán)孢素A治療9例銀屑病小結(jié)，提示其對(duì)銀
屑病有良好的療效。
5．硫氮磺胺嘧啶
Gupta等(1989)報(bào)告用本藥每天3g治療32例斑塊狀銀屑病共8周，均以有效率顯
效。作者于1990年又報(bào)告用雙盲法治療50例慢性中度到重度斑塊狀銀屑病，其中2
3例為給藥組，27例為安慰組，治療8周，觀察療效。給藥組完成8周治療者17例，
其中7例(41％)顯效，皮損好轉(zhuǎn)6089％，7例(41％)有效，皮損好轉(zhuǎn)3059％，3例
(18％)無(wú)效。安慰組僅1例有好轉(zhuǎn)，22例無(wú)變化，4例加劇。Farr等(1988)報(bào)告每
天2g治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎34例，有23例關(guān)節(jié)炎臨床好轉(zhuǎn)，占67％。
6．抗凝血藥物
華法令(Warfarin)、藻酸雙酪、肝素對(duì)銀屑病也有一定療效。
7．皮質(zhì)激素
強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍等系統(tǒng)用藥的副作用及長(zhǎng)期用藥的危險(xiǎn)性則已是眾所周知，
故以略。
8．內(nèi)分泌療法
本組大多是長(zhǎng)效避孕藥，如復(fù)方炔諾酮、氯地孕酮等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，本組藥物
使用方便，且無(wú)嚴(yán)重副反應(yīng)，臨床效果以復(fù)方炔諾酮較佳。蔣勇華(1984)報(bào)告用復(fù)
方炔諾酮、炔雌醚共治18例，臨床痊愈7例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效2例。
9．其他
吳保昌(1994)用多烯康治療Zumbusch型膿疤性銀屑病2例均達(dá)此臨床痊愈。Ke
計(jì)ler也報(bào)告了用多烯康治療Zumbuschl型l例。
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為主要表現(xiàn)的綜合癥候群［1］。病程超過(guò)二年以上的面癱為晚期面癱
［2］，其治療一直是一大難題，至今沒(méi)有十分理想的方法［1～4］。
1晚期面癱外科治療的回顧
晚期面癱的治療可分為非動(dòng)力性和動(dòng)力性治療二大類(lèi)。
1.1非動(dòng)力性治療
是治療晚期面癱的傳統(tǒng)方法，臨床上較為常用，對(duì)患者靜態(tài)畸形的改善效果肯
定，主要包括筋膜懸吊、真皮懸吊、組織代用品懸吊等方法［1，5］。其
中闊筋膜懸吊是非動(dòng)力性治療中最具代表性的方法。此方法適用于不適宜作動(dòng)力性
治療的各種原因引起的晚期面癱。
1.2動(dòng)力性治療
主要有肌瓣移轉(zhuǎn)術(shù)、神經(jīng)移轉(zhuǎn)吻合術(shù)、跨面神經(jīng)移植術(shù)、肌肉游離移植以及近
年開(kāi)展的帶血管神經(jīng)肌肉游離移植術(shù)，通過(guò)手術(shù)獲得面部表情動(dòng)態(tài)下的對(duì)稱(chēng)。
1.2.1肌瓣移轉(zhuǎn)術(shù)：
1908年Lexer及Eden首先將咬肌和顳肌分出肌瓣，分別移轉(zhuǎn)到上、下唇及上、
下眼瞼來(lái)矯正面癱畸形。Gillies則應(yīng)用顳肌及其筋膜移轉(zhuǎn)治療面癱，效果肯定，
60年代至70年代被廣泛應(yīng)用［5］，目前仍有使用。Anonson等［6］
于1986年開(kāi)展了舌下神經(jīng)袢神經(jīng)肌蒂移位至面肌的臨床應(yīng)用。曾祥宏等［7
］利用副神經(jīng)斜方肌上支及其伴行血管為蒂的肌瓣轉(zhuǎn)位來(lái)修復(fù)面癱。肌瓣移轉(zhuǎn)術(shù)
方法較簡(jiǎn)單，凡不適宜做復(fù)雜手術(shù)的病例可采用此術(shù)式［2］。
1.2.2神經(jīng)移轉(zhuǎn)吻合術(shù)：
適用于損傷面神經(jīng)的近中樞端無(wú)法吻合，遠(yuǎn)心端神經(jīng)具備吻合條件，而且面部
表情肌無(wú)明顯萎縮者［1］。Drobnik1896年最早應(yīng)用副面神經(jīng)吻合治療
面癱［1，2，5］，舌下面神經(jīng)吻合是由Korte1903年首先報(bào)道的
［1，5］。其它尚有采用膈神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、下頜神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的神經(jīng)移轉(zhuǎn)術(shù)
［8］。神經(jīng)移轉(zhuǎn)術(shù)后，面部肌肉運(yùn)動(dòng)是與移轉(zhuǎn)神經(jīng)原支配肌肉的運(yùn)動(dòng)相伴隨
的，而且只能是一種粗大的、混合的、大塊性質(zhì)的運(yùn)動(dòng)［8］，所以現(xiàn)在已
較少應(yīng)用。
1.2.3跨面神經(jīng)移植術(shù)：
由Scaramella1970年首先報(bào)道，適用于面部表情肌無(wú)明顯萎縮或表情肌嚴(yán)重
萎縮選擇Ⅱ期吻合血管神經(jīng)的肌肉移植術(shù)的Ⅰ期手術(shù)［1］。Alain等
［9］主張?jiān)撔g(shù)式分二期進(jìn)行，以此來(lái)防止疤痕阻礙神經(jīng)的再生。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)
在于患側(cè)表情肌接受來(lái)自健側(cè)面神經(jīng)的再生纖維，與健側(cè)表情肌連動(dòng)，面部表情比
較自然，有整體性。
1.2.4肌肉游離移植：
Thompson［10］1971年首先應(yīng)用趾短伸肌游離移植來(lái)治療面癱，手
術(shù)分二期進(jìn)行，效果較滿意。Thompson認(rèn)為第Ⅰ期的供肌去神經(jīng)支配是手術(shù)成功的
先決條件。此方法不用行血管吻合，手術(shù)簡(jiǎn)單，適用于晚期面癱面肌已萎縮者。其
不足之處是必須依靠受區(qū)肌肉才能使供肌獲得神經(jīng)再支配，故應(yīng)用受到了限制。
2顯微外科技術(shù)在晚期面癱治療中的應(yīng)用
2.1分二期手術(shù)的帶血管神經(jīng)肌肉游離移植
第Ⅰ期手術(shù)為跨面神經(jīng)移植，第Ⅱ期為吻合神經(jīng)血管的游離肌肉移植。該方法
于1976年由Harii等［11］首先報(bào)告，其后逐步得到推廣，近十余年得到
了較快的發(fā)展。1989年Terzis等［12］利用胸小肌修復(fù)面癱。他認(rèn)為胸小
肌有理想的形態(tài)，足夠的體積和雙重的神經(jīng)支配(胸外側(cè)神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng))，可允
許面上、下部獨(dú)立運(yùn)動(dòng)，是最為理想的供肌，最適用于小兒面癱。曹誼林等［
13］采用相似的方法對(duì)10位晚期面癱患者進(jìn)行治療，3個(gè)月后測(cè)得肌電活動(dòng)，
6個(gè)月肉眼可見(jiàn)肌肉運(yùn)動(dòng)，達(dá)最好效果需一年。O’Brien等［14］與Hari
i同樣也利用帶血管神經(jīng)的股薄肌游離移植行面癱治療。他認(rèn)為股薄肌容易切取，
后遺癥少，可以分成幾個(gè)節(jié)段發(fā)揮不同功能，是較好的供肌，但術(shù)后較臃腫。Ued
a等［15］采用帶神經(jīng)血管的股薄肌或背闊肌游離移植治療4～15歲的兒童
面癱，結(jié)果移植肌肉的初次收縮時(shí)間較成人早，功能恢復(fù)也較成人好。而且患兒生
長(zhǎng)過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)受區(qū)面部任何變形和供區(qū)的任何功能障礙，所以推薦使用肌肉游
離移植治療兒童和年輕病人。
2.2帶血管神經(jīng)肌肉一期游離移植
分二期手術(shù)的帶血管神經(jīng)肌肉游離移植效果滿意，但需分期手術(shù)，增加病人痛
苦。王煒等［16，17］1989年首次提出了超長(zhǎng)血管神經(jīng)蒂肌瓣移植一
期治療面神經(jīng)癱瘓的概念，使一期手術(shù)成為可能。手術(shù)以背闊肌作為供肌，選擇其
遠(yuǎn)側(cè)薄的節(jié)段，這樣可保證有14～17cm長(zhǎng)的神經(jīng)血管蒂，稱(chēng)為超長(zhǎng)蒂背闊肌節(jié)段肌
瓣移植。為使肌瓣變薄，可切除節(jié)段肌瓣部分臟層，稱(chēng)為節(jié)段斷層肌瓣［1，
2］。該術(shù)式的解剖學(xué)依據(jù)是［18］：背闊肌的血供主要來(lái)源于胸背動(dòng)
脈，該動(dòng)脈約在肩胛骨下角平面上方分為內(nèi)、外側(cè)支，入肌后
再分出節(jié)段動(dòng)脈，胸背神經(jīng)的段神經(jīng)與段動(dòng)脈伴行。由于移植時(shí)蒂長(zhǎng)要14～17cm，
因此血管蒂要從肩胛下動(dòng)脈起始處切取，同時(shí)常常需將段動(dòng)脈向遠(yuǎn)端肌肉內(nèi)進(jìn)行解
剖分離。該術(shù)式的特點(diǎn)［1］：(1)把二期手術(shù)改為一期完成，縮短了治療
周期。(2)變整塊肌肉移植為節(jié)段肌瓣移植，可根據(jù)需要靈活切取。(3)把不帶血管
的跨面神經(jīng)移植改為帶血管的移植，有利于移植神經(jīng)的生長(zhǎng)和修復(fù)。(4)變?nèi)珜蛹?/p>
肉移植為斷層肌瓣移植，使肌瓣變得更薄。該方式以后逐步得到了推廣應(yīng)用并有所
改進(jìn)［3，19，20］。江華［21］、孫百?gòu)?qiáng)等［22］
利用拇展肌作一期游離移植修復(fù)面癱，也取得了成功。
2.3多神經(jīng)血管蒂肌瓣移植
帶血管神經(jīng)游離肌肉移植的肌瓣多為單神經(jīng)蒂，只局限于面下2/3的表情修復(fù)
，遠(yuǎn)不能恢復(fù)表情肌的多向。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者利用多根神經(jīng)及肌肉的移
植開(kāi)展了全面修復(fù)術(shù)式的研究［4，23～27］。運(yùn)用的肌肉有腹直肌、
腹內(nèi)斜肌以及背闊肌和前鋸肌的聯(lián)合移植。這些術(shù)式是利用同一肌肉的不同神經(jīng)支
配，將肌肉分成二個(gè)肌瓣或二塊鄰近肌肉共血管蒂而神經(jīng)支配不同，以此來(lái)恢復(fù)面
部不同部位的表情。其優(yōu)點(diǎn)是多血管神經(jīng)蒂，可行全面修復(fù)，但手術(shù)較復(fù)雜，創(chuàng)傷
較大。
應(yīng)用帶血管神經(jīng)肌肉游離移植治療晚期面癱，術(shù)后可出現(xiàn)自主的，較為對(duì)稱(chēng)、
自然的表情運(yùn)動(dòng)，被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是迄今為止治療晚期面癱最為有效的一種方法，
具有其它術(shù)式所沒(méi)有的優(yōu)越性，是晚期面癱治療的發(fā)展方向。但該方法手術(shù)范圍及
難度較大，必須具有熟練的顯微外科技術(shù)及相應(yīng)的設(shè)備，在基層醫(yī)院較難推廣。對(duì)
年老體弱不能承受該手術(shù)者不適宜。
3問(wèn)題與展望
3.1表情恢復(fù)不全：因?yàn)楸砬榧〉纳窠?jīng)支配遠(yuǎn)較骨骼肌豐富，各部位表情肌纖
維方向都不同，其表情運(yùn)動(dòng)是豐富多彩的，所以單靠一、二塊供肌是無(wú)法代替所有
的表情肌的［25］。而且神經(jīng)再生時(shí)有可能發(fā)生迷路和錯(cuò)位，使面部協(xié)調(diào)
對(duì)稱(chēng)的動(dòng)作受到影響。這將是今后面癱研究的一個(gè)方向［19］。
3.2尚無(wú)理想的供?。罕M管目前使用的供肌有多種［1，16］，但都或
多或少地存在著欠缺，沒(méi)有完全達(dá)到理想供肌的要求［1，22］，這也是
許多學(xué)者專(zhuān)家仍在努力的方向。
3.3移植肌肉的萎縮：主要原因是手術(shù)時(shí)缺血、創(chuàng)傷及吻合的神經(jīng)血管不足以
支配和供養(yǎng)移植的肌肉等，所以有人主張采用較大的供肌［11］，但又易
造成術(shù)后臃腫。相信經(jīng)過(guò)不斷地積累和研究，一定能找到合適比例的移植量。
3.4術(shù)式的選擇：一期或二期帶血管神經(jīng)的肌肉游離移植，這二種術(shù)式究竟哪
種更為合理，效果更好，臨床應(yīng)如何選擇，尚有爭(zhēng)議。Terzis［12］認(rèn)為
一期手術(shù)血管神經(jīng)蒂長(zhǎng)，神經(jīng)生長(zhǎng)速度慢于肌瓣終板的萎縮，等神經(jīng)長(zhǎng)到終板，肌
瓣已萎縮。但臨床的結(jié)果并非如此，一期治療的效果也較為滿意［3，16～
19，22，25，26，28］。究其原因，可能有以下幾點(diǎn)：(1)由于超長(zhǎng)
的神經(jīng)蒂伴有血管供養(yǎng)，使移植易于成活，加速了神經(jīng)愈合過(guò)程［16，28
］。(2)一期法再生神經(jīng)軸突只需通過(guò)一個(gè)神經(jīng)縫合處，減少了瘢痕效應(yīng)對(duì)動(dòng)力
源神經(jīng)的量和質(zhì)的不利影響?yīng)?8］。(3)節(jié)段性斷層肌瓣的移植是一種帶
有靶器官的神經(jīng)移植，此類(lèi)移植能產(chǎn)生一類(lèi)誘導(dǎo)神經(jīng)定向生長(zhǎng)，并營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)神經(jīng)
生長(zhǎng)的活性物質(zhì)［2］。到目前為止，尚未見(jiàn)有關(guān)這二種術(shù)式對(duì)比的基礎(chǔ)研
究的報(bào)道。今后可以動(dòng)物為模型進(jìn)行全面的、基礎(chǔ)的對(duì)比研究，為臨床選擇術(shù)式提
供理論依據(jù)。
除了以上提到之外，隨著組織工程學(xué)的發(fā)展和不斷完善，相信神經(jīng)和肌肉亦可
在體外獲得培養(yǎng)，到時(shí)即可免除供區(qū)的手術(shù)?；蚣夹g(shù)是目前發(fā)展得最快的技術(shù)之
一，如果通過(guò)轉(zhuǎn)基因的方法來(lái)治療面癱，無(wú)疑會(huì)達(dá)到更完美的效果。[HT10.]
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bytransplantationoftheneurovascularizedfreerectusabdominismuscl
e.PlastReconstrSurg,1990,86(6):1178
抗結(jié)核藥物是結(jié)核病化學(xué)治療（簡(jiǎn)稱(chēng)化療）的基礎(chǔ)，而結(jié)核病的化學(xué)治療是人類(lèi)控制結(jié)核病的主要手段。結(jié)核病化療的出現(xiàn)使結(jié)核病的控制有了劃時(shí)代的改變，全球結(jié)核病疫情由此得以迅速下降。最早出現(xiàn)的有效抗結(jié)核藥物當(dāng)數(shù)鏈霉素（SM）。它發(fā)現(xiàn)于20世紀(jì)40年代，當(dāng)時(shí)單用SM治療肺結(jié)核2～3個(gè)月后就可使臨床癥狀和X線影像得以改善，并可暫獲痰菌陰轉(zhuǎn)。對(duì)氨水楊酸（PAS）被應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，SM加PAS的治療效果優(yōu)于單一用藥，而且可以防止結(jié)核分支桿菌產(chǎn)生耐藥性［1］。發(fā)明異煙肼（INH）后，有人單用INH和聯(lián)用INH+PAS或SM進(jìn)行對(duì)比治療試驗(yàn)，再一次證明了聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)［2］。于是在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生了著名的結(jié)核病“標(biāo)準(zhǔn)”化療方案，即SM+INH+PAS，療程18個(gè)月～2年，并可根據(jù)藥源和患者的耐受性將PAS替換為乙胺丁醇（EMB）或氨硫脲（TB1），俗稱(chēng)“老三化”［3］。70年代隨著利福平（RFP）在臨床上的應(yīng)用以及對(duì)吡嗪酰胺（PZA）的重新認(rèn)識(shí)，在經(jīng)過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)后，短程化療成為結(jié)核病治療的最大熱點(diǎn)，并取得了令人矚目的成就［4，5］。當(dāng)人類(lèi)邁入2000年的今天，抗結(jié)核藥物的研究已經(jīng)獲得了更進(jìn)一步的發(fā)展，其中最引人注目的主要是利福霉素和氟喹諾酮這兩大類(lèi)藥物，尤以后者更為突出。
一、利福霉素類(lèi)
在結(jié)核病的化療史上，利福霉素類(lèi)藥物的研究一直十分活躍。隨著RFP的發(fā)現(xiàn)，世界各國(guó)出現(xiàn)了研制本類(lèi)新衍生物的浪潮，相繼產(chǎn)生了數(shù)個(gè)具有抗結(jié)核活性的利福霉素衍生物，但殺菌效果都不如RFP，RFP仍是利福霉素類(lèi)藥物中最經(jīng)典的抗結(jié)核藥物。
1.利福布?。╮ifabutin，RFB，RBU）：RBU對(duì)RFP敏感菌的最低抑菌濃度(MIC)是低的（<0.06μg/ml），而對(duì)RFP耐藥菌株的MIC明顯增高（0.25～16.0μg/ml）。此結(jié)果顯示RFP與RBU存在交叉耐藥；這么寬的MIC范圍，又提示RFP耐藥菌株對(duì)RBU有不同程度的敏感性，敏感比例高達(dá)31%。在MIC<0.5μg/ml的結(jié)核分支桿菌株，或許可把RBU考慮為中度敏感［6］。RBU的親脂性、透過(guò)細(xì)胞壁和干擾DNA生物合成的能力高于RFP，使之能夠集中分布在巨噬細(xì)胞內(nèi)而具有較強(qiáng)的活性。
RBU也有其不足之處。如RBU的早期殺菌作用不如RFP［7］，可能與其血漿濃度低有關(guān)。有研究結(jié)果表明，RBU口服劑量300mg4h后的峰值濃度僅為0.49μg/ml，比同劑量RFP的峰值約低10倍。究其原因，可能與RBU的口服生物利用度和血清蛋白結(jié)合率均低有關(guān)，前者只有12%～20%，后者僅為RFP的25%。
臨床上已將RBU試用于不同類(lèi)型的結(jié)核病人。香港胸腔協(xié)會(huì)的研究結(jié)果表明，在治療同時(shí)耐INH、SM和RFP的結(jié)核病患者中，RBU和RFP的效果幾乎相等［8］。但已有研究表明，RBU對(duì)鳥(niǎo)分支桿菌復(fù)合群有明顯的作用。
2.苯并惡嗪利福霉素-1648（KRM-1648）：苯并惡嗪利福霉素-1648屬于3-羥-5-4-烷基哌嗪，為苯并惡嗪利福霉素5種衍化物之一。本品比RFP的MIC強(qiáng)16～32倍。小鼠實(shí)驗(yàn)結(jié)核病治療結(jié)果顯示：?jiǎn)蝿㎏RM-16483mg/kg的療效明顯優(yōu)于RFP10mg/kg，與HE聯(lián)用亦比RFP+HE療效佳。KRM-1648和其它利福霉素類(lèi)的交叉耐藥也必然是一問(wèn)題，但綱谷良一［9］認(rèn)為：由于KRM-1648比RFP有更強(qiáng)的殺菌作用，即使結(jié)核分支桿菌對(duì)RFP具耐藥性，本藥也能發(fā)揮一定的殺菌作用。
最近芝加哥的一份動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，KRM-1648、RBU和RFP這三種相類(lèi)似的藥物均對(duì)耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）無(wú)效［10］。
3.利福噴丁(rifapentine，DL473，RPE，RPT)：RPT又名環(huán)戊基哌嗪利福霉素，于1976年由意大利Leptit公司首先報(bào)道，我國(guó)緊跟其后于1977年就已著手研制，并在1984年應(yīng)用于臨床。該藥為RFP的環(huán)戊衍生物，據(jù)Arioli等［11］報(bào)告，其試管中的抗菌活力比RFP高2～10倍。本品口服后，胃腸道吸收良好，并迅速分布到全身組織中，以肝臟為最高，其次為腎、脾、肺及心臟，在腦組織中也有分布。人口服后4h即達(dá)血濃度高峰。RPT的蛋白結(jié)合率可達(dá)98%～99%，因此組織停留時(shí)間長(zhǎng)，消除半衰期時(shí)間亦較RFP延長(zhǎng)4～5倍，是一種高效、長(zhǎng)效抗結(jié)核藥物。
我國(guó)使用該藥替代RFP對(duì)初、復(fù)治肺結(jié)核進(jìn)行了對(duì)比研究，每周頓服或每周2次服用RPT500～600mg，療程結(jié)束時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)率、病變有效率和空洞關(guān)閉率與每日服用RFP組相比，療效一致，未見(jiàn)有嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)。本藥不僅有滿意的近期效果，而且有可靠的遠(yuǎn)期療效［12］。由于RPT可以每周只給藥1～2次，全療程總藥量減少，便于督導(dǎo)，也易為病家所接受。
二、氟喹諾酮類(lèi)（FQ）
第三代氟喹諾酮類(lèi)藥物中有不少具有較強(qiáng)的抗結(jié)核分支桿菌活性，對(duì)非結(jié)核分支桿菌（鳥(niǎo)胞分支桿菌復(fù)合群除外）亦有作用，為臨床治療開(kāi)拓了更為廣闊的前景。由于結(jié)核分支桿菌對(duì)氟喹諾酮產(chǎn)生自發(fā)突變率很低，為1/106～107，與其他抗結(jié)核藥之間無(wú)交叉耐藥性，目前這類(lèi)藥物已成為耐藥結(jié)核病的主要選用對(duì)象。
氟喹諾酮類(lèi)藥物的主要優(yōu)點(diǎn)是胃腸道易吸收，消除半衰期較長(zhǎng)，組織穿透性好，分布容積大，毒副作用相對(duì)較小，適合于長(zhǎng)程給藥。這類(lèi)化合物抗菌機(jī)制獨(dú)特，通過(guò)抑制結(jié)核分支桿菌旋轉(zhuǎn)酶而使其DNA復(fù)制受阻，導(dǎo)致DNA降解及細(xì)菌死亡。氟喹諾酮在肺組織、呼吸道粘膜組織中有蓄積性，濃度均超過(guò)結(jié)核分支桿菌的MIC。感染部位的組織濃度對(duì)血藥濃度的比值較正常組織中高，在痰、支氣管粘膜、肺等組織的藥濃度/血清濃度為2或更高，顯示了對(duì)肺結(jié)核的強(qiáng)大治療作用。
1.氧氟沙星（ofloxacin，OFLX）：OFLX對(duì)結(jié)核分支桿菌的MIC約0.5～2μg/ml，最低殺菌濃度（MBC）為1～2μg/ml，在下呼吸道的組織濃度遠(yuǎn)高于血清濃度。OFLX有在巨噬細(xì)胞內(nèi)聚積的趨勢(shì)，在巨噬細(xì)胞中具有與細(xì)胞外十分相近的MIC，與PZA在巨噬細(xì)胞中產(chǎn)生協(xié)同作用。OFLX與其他抗結(jié)核藥之間既無(wú)協(xié)同作用也無(wú)拮抗作用，可能為相加作用［13］。
OFLX的臨床應(yīng)用已有若干報(bào)道，盡管人體耐受量?jī)H有中等程度抗結(jié)核作用，但不論對(duì)鼠實(shí)驗(yàn)結(jié)核或人結(jié)核病治療均有肯定療效。現(xiàn)在香港將OFLX與其它可供使用的配伍藥一起，常規(guī)用于少數(shù)耐多藥的慢性肺結(jié)核病人［8］。
我院采用含有OFLX的化療方案治療耐多藥肺結(jié)核，獲得了痰菌培養(yǎng)2個(gè)月陰轉(zhuǎn)率50%、3個(gè)月62%以及6個(gè)月75%的可觀效果。廠家推薦的用于治療嚴(yán)重呼吸道感染的劑量為400mg2次/日。有人對(duì)22例單用OFLX300mg/d或800mg/d治療，持續(xù)9個(gè)月到1年，所有病人耐受良好，并顯示較大的劑量效果較好［6］。多次用藥后，血清或各種體液中無(wú)臨床上明顯的蓄積作用，有利于肺結(jié)核的長(zhǎng)程治療。人體對(duì)OFLX的最大耐受量為800mg/d，我院選擇的經(jīng)驗(yàn)劑量為300mg2次/日。
2.環(huán)丙沙星（ciprofloxacin，CPLX，CIP）：CIP對(duì)結(jié)核分支桿菌的MIC和MBC與OFLX相似，具有很好的抗菌活性，但由于有人認(rèn)為該藥在試管內(nèi)和RFP一起應(yīng)用有拮抗作用，所以臨床應(yīng)用的報(bào)道也還不多。CIP因胃腸吸收差，生物利用度只有50％～70％，體內(nèi)抗結(jié)核活性弱于OFLX?；谏鲜鲆蛩兀琌FLX被更多地用于耐藥結(jié)核病。
3.左氟沙星（levofloxacin，DR-3355，S-OFLX，LVFX）：1986年開(kāi)發(fā)的LVFX為OFLX的光學(xué)活性L型異構(gòu)體，抗菌活性要比D型異構(gòu)體大8～128倍。在7H11培養(yǎng)基中，LVFX抗結(jié)核分支桿菌的MIC50、MIC90均為0.78μg/ml。在7H12培養(yǎng)基中對(duì)敏感菌及耐藥菌的MIC為0.25～1μg/ml（MBC1μg/ml，），比OFLX強(qiáng)1倍。與OFLX一樣，LVFX亦好聚集于巨噬細(xì)胞內(nèi)，其MIC為0.5μg/ml（MBC是2μg/ml），抗結(jié)核分支桿菌的活性也是OFLX的2倍。兩者之間之所以產(chǎn)生這樣的差異，可能與它們抗DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性不同有關(guān)［14］。
LVFX口服吸收迅速，服藥后1h血藥濃度達(dá)3.27μg/ml，達(dá)峰時(shí)間（1.05±0.17）h。服用LVFX4h后痰中藥物濃度平均4.44μg/ml，高于同期平均血液藥物濃度1.89μg/ml，證明本品在體內(nèi)吸收后滲透入支氣管-肺屏障的濃度極高。而且，該藥的副反應(yīng)發(fā)生率只有2.77%。LVFX良好的抗菌活性、優(yōu)良的藥物動(dòng)力學(xué)和較高的安全性以及與其他抗結(jié)核藥間的協(xié)同作用［15］，使LVFX正逐步替代OFLX而成為MDR-TB的主要治療藥物。
4.司氟沙星(sparfloxacin，AT-4140，SPFX)與洛美沙星（lomefloxacin，LMLX）：SPFX是現(xiàn)行氟喹諾酮類(lèi)中抗結(jié)核分支桿菌活性較高的品種。SPFX的MIC為0.25μg/ml，MBC0.5μg/ml，較OFLX和CIP強(qiáng)2～4倍，亦優(yōu)于LVFX。采用SPFX50mg/kg(僅相當(dāng)于OFLX的1/6)就完全能夠控制鼠結(jié)核病，臨床上為達(dá)到最佳治療結(jié)核的效果，宜采用400mg/d。但SPFX對(duì)腦脊液的滲透有限，單次口服200mg后腦脊液中的藥物濃度分別低于0.1或0.4mg/L。
LMLX對(duì)結(jié)核分支桿菌亦具有活性，但弱于對(duì)其它革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌的活性。用于抗結(jié)核的劑量為400mg2次/日，如治療超過(guò)一個(gè)月的患者可改為400mg1次/日。Primak等對(duì)43例初治肺結(jié)核用本藥或RFP聯(lián)用其它抗結(jié)核藥進(jìn)行療效對(duì)比，3個(gè)月的痰菌陰轉(zhuǎn)率不遜于RFP組。
SPFX與LMLX和氟羅沙星（fleroxacin）一樣，因光毒性，使其在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。
5.莫西沙星（moxifloxacin，MXFX，Bay12-8039）：MXFX因附加的甲基側(cè)鏈可增加抗菌活性，屬第三代喹諾酮藥物。對(duì)結(jié)核分支桿菌的MIC為0.25mg/L，雖體外活性大致與SPFX和克林沙星（clinafloxacin）相當(dāng)；體內(nèi)如在鼠實(shí)驗(yàn)結(jié)核中，克林沙星無(wú)活性，而MXFX的殺菌力較SPFX更高［16］。MXFX對(duì)治療結(jié)核具有一定的開(kāi)發(fā)潛力。
盡管上述氟喹諾酮類(lèi)藥物具有較好的抗結(jié)核作用，但無(wú)論如何也不能和RFP相提并論［17］。由于氟喹諾酮類(lèi)藥物影響年幼動(dòng)物的軟骨發(fā)育，對(duì)兒童和孕婦的安全性至今尚無(wú)定論，原則上暫不考慮用于這二類(lèi)人群。
三、吡嗪酰胺
PZA是一種傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥物，后來(lái)對(duì)它的殺菌作用又有了新的認(rèn)識(shí)。根據(jù)Mitchison［18］的新推論，雖治療開(kāi)始時(shí)病灶內(nèi)大多數(shù)細(xì)菌存在于細(xì)胞外，但當(dāng)其中某些菌引起炎癥反應(yīng)使pH下降，部分細(xì)菌生長(zhǎng)受抑制，此時(shí)PZA較INH更具殺菌作用。所以在短程化療開(kāi)始的2個(gè)月中加用PZA是必需的，可以達(dá)到很高、幾乎無(wú)復(fù)發(fā)的治愈率。目前國(guó)外正在研制新的吡嗪酸類(lèi)衍化物［20］。
四、氨基糖苷類(lèi)
1.阿米卡星（amikacin，AMK）：卡那霉素由于它的毒性不適合于長(zhǎng)期抗結(jié)核治療，已逐漸被AMK所替代。AMK在試管中對(duì)結(jié)核分支桿菌是一種高效殺菌藥，對(duì)大多數(shù)結(jié)核分支桿菌的MIC約為4～8μg/ml。肌注7.5mg/kg（相當(dāng)于0.375g/50kg），1h后平均血的峰濃度（Cmax）為21μg/ml。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）介紹的肌注和靜脈滴注的劑量均為15mg/kg［6］，并將AMK列入治療MDR-TB的主要藥物中。
盡管AMK的耳毒性低于卡那霉素，但在條件許可的情況下，應(yīng)監(jiān)測(cè)該藥的血濃度以確保劑量足夠但不過(guò)高。具體做法可考慮每月測(cè)定一次高峰血液藥物濃度，推薦峰濃度（靜脈注射30min后，肌肉注射60min后）為35～45μg/ml，可據(jù)此進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)。如果患者年齡在60歲或以上時(shí)，需慎用，因?yàn)锳MK對(duì)年老患者的腎臟和第八對(duì)聽(tīng)神經(jīng)的毒性較大。
2.巴龍霉素（paromomycin）：巴龍霉素是從鏈霉菌（streptomycesrimosus）的培養(yǎng)液中獲得的一種氨基糖苷類(lèi)藥物，有研究認(rèn)為它具有抗結(jié)核作用［19］。Bates［20］則將其作為一種新的抗結(jié)核藥物，并用于MDR-TB。
五、多肽類(lèi)，結(jié)核放線菌素-N（tuberactinomycin-N，TUM-N;enviomycin，EVM）
結(jié)核放線菌素-N的抗結(jié)核作用相當(dāng)于卡那霉素的1/2，它的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)腎臟和聽(tīng)力損害比紫霉素和卡那霉素低。鑒于此藥對(duì)耐SM或KM菌株有效，可用于復(fù)治方案。常用劑量為1g/d，肌肉注射，療程不超過(guò)3個(gè)月。上海市肺科醫(yī)院臨床應(yīng)用的結(jié)果表明，密切觀察下肌肉注射結(jié)核放線菌素-N1g/d14個(gè)月，未觀察到明顯的藥物副反應(yīng)。
六、氨硫脲衍生物
較引人注目的是2-乙酰喹啉N4吡咯烷氨硫脲，MIC為0.6μg/ml，優(yōu)于TB1。國(guó)內(nèi)單菊生等報(bào)告的15種氨硫脲衍生物有4種具體外抗結(jié)核分支桿菌作用，MIC范圍在0.78～12.5μg/ml之間，其中以乙烯基甲基甲酮縮TB1對(duì)小鼠實(shí)驗(yàn)性結(jié)核病的療效為著。
七、吩嗪類(lèi)
這是一類(lèi)用于麻風(fēng)病的藥物，近年來(lái)也開(kāi)始試用于耐藥結(jié)核病，其中對(duì)氯法齊明（氯苯吩嗪，clofazimine，CFM，B663)的研究最多［21］。CFM是一種吩嗪染料，通過(guò)與分支桿菌的DNA結(jié)合抑制轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抑制分支桿菌生長(zhǎng)的效果，對(duì)結(jié)核分支桿菌和牛分支桿菌的MIC為0.1～0.33μg/ml。一般起始劑量為200～300mg/d，當(dāng)組織飽和（皮膚染色）時(shí)減為100mg/d。它的另外一個(gè)重要作用是與β干擾素合用，可以恢復(fù)由結(jié)核分支桿菌25片段引起的細(xì)胞吞噬和殺菌活性的抑制作用，從而成為吞噬細(xì)胞的激發(fā)劑，屬于免疫治療的一部分，已經(jīng)超出了單純化療的范疇［22］。CFM可引起嚴(yán)重威脅生命的腹痛和器官損害，應(yīng)予以高度重視［23］。
有人報(bào)道，在11個(gè)吩嗪類(lèi)似物中有5個(gè)體外抗結(jié)核分支桿菌活性等于或優(yōu)于CFM（MIC90≤1.0μg/ml），其中以B4157最強(qiáng)（MIC90為0.12μg/ml），但仍在進(jìn)一步研究之中［21］。
八、β內(nèi)酰胺酶抗生素和β內(nèi)酰胺酶抑制劑
結(jié)核分支桿菌也產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，但β內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦在單用時(shí)并不能抑制結(jié)核分支桿菌的生長(zhǎng)，而是通過(guò)抑制β內(nèi)酰胺，使β內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素免遭破壞［24］。當(dāng)β內(nèi)酰胺酶抑制劑與不耐酶的廣譜半合成青霉素聯(lián)合使用時(shí)，能大大增強(qiáng)這類(lèi)青霉素的抗結(jié)核分支桿菌作用。其中的最佳聯(lián)用當(dāng)數(shù)氨芐西林或阿莫西林與克拉維酸的等摩爾復(fù)合劑［25］。一項(xiàng)27株結(jié)核分支桿菌的試管實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，阿莫西林單用時(shí)的MIC>32mg/L，而與克拉維酸聯(lián)用時(shí)MIC下降至4～11mg/L，效果增加了2～7倍。這類(lèi)代表性的復(fù)合劑有阿莫西林-克拉維酸（奧格孟汀，augmentin），氨芐西林-克拉維酸和替卡西林-克拉維酸（特美汀，timentin）［26］。值得注意的是，氨芐西林加丙磺舒遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于氨芐西林與克拉維酸聯(lián)用時(shí)對(duì)結(jié)核分支桿菌的MIC90。如單用氨芐西林口服3.5g后的血清峰值為18～22mg/L，加用1g丙磺舒后可上升至25～35mg/L。
由于β內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素很難穿透哺乳動(dòng)物的細(xì)胞膜而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，有可能限制這類(lèi)藥物抗結(jié)核治療的效果［27］。目前，這類(lèi)藥物的抗結(jié)核研究還限于實(shí)驗(yàn)階段。
九、新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)
本類(lèi)抗結(jié)核分支桿菌作用最強(qiáng)的是羅紅霉素（roxithromycin，RXM，RU-28965），與INH或RFP合用時(shí)有協(xié)同作用。其它還有甲紅霉素（克拉霉素，clarithromycin，CAM，A-56268）和阿齊霉素（azithromycin，AZM，CP-62933），主要用于非結(jié)核分支桿菌病的治療［28］。
十、硝基咪唑類(lèi)
近年來(lái)的研究認(rèn)為，5-硝基咪唑衍生物作為新的抗結(jié)核藥物具有相當(dāng)好的開(kāi)發(fā)前景。此類(lèi)藥物中的CGI-17341最具代表性，體外抗結(jié)核分支桿菌活性?xún)?yōu)于SM，可與INH和RFP相比擬，對(duì)結(jié)核分支桿菌的敏感菌株的MIC為0.1～0.3μg/ml。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中該藥對(duì)感染結(jié)核分支桿菌小鼠的半數(shù)有效量(ED50)為7.7mg/kg，而INH和RFP的半數(shù)有效量分別為3.04(1.67～4.7)和4.81（3.5～6.69）mg/kg。其療效與劑量顯著相關(guān)，20、40、80mg/kg的生存時(shí)間分別為（30.9±1.9）d、（43.5±4.24）d和（61.3±3.9）d。但是，5-硝基咪唑衍生物的抗結(jié)核研究尚未應(yīng)用于臨床。
十一、吩噻嗪類(lèi)
吩噻嗪類(lèi)中的氯丙嗪在早期的文獻(xiàn)中報(bào)告能改善臨床結(jié)核病，其濃度為0.23～3.6μg/ml時(shí)能抑制巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核分支桿菌，并增強(qiáng)SM、INH、PZA、RFP和RBU對(duì)抗細(xì)胞內(nèi)結(jié)核分支桿菌的作用，該類(lèi)藥物中的哌嗪衍生物三氟拉嗪（triluoperazine），也有與之相類(lèi)似的效果。
十二、復(fù)合制劑
抗結(jié)核藥物復(fù)合制劑的研制主要是為了提高病人的依從性和增加藥物的殺菌效果。復(fù)合制劑有殺菌劑與抑菌劑、殺菌劑與增效劑等多種形式，一般是兩藥復(fù)合，也有三藥復(fù)合的情況。部分復(fù)合制劑的藥效僅僅是單藥累加效應(yīng)，目的是提高病人的依從性；另一部分則不僅提高了依從性，也起到了增進(jìn)藥物療效的作用。
在眾多復(fù)合劑中，力排肺疾（Dipasic）是最為成功的一個(gè)品種，它以特殊方法將INH與PAS分子化學(xué)結(jié)合。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，力排肺疾較同劑量INH的效果高5倍，亦明顯高于以物理方式混合的INH加PAS，而且毒性低、耐受性良好、容易服用、耐藥發(fā)生率低。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)已開(kāi)始自行生產(chǎn)這類(lèi)制劑，如結(jié)核清、百生肼、力康結(jié)核片和力克肺疾等。
力排肺疾的臨床應(yīng)用有兩大趨勢(shì)，一是用于耐藥結(jié)核病，二是用于輕型兒童結(jié)核病。用于耐藥結(jié)核病的理論依據(jù)是：自從短程化療問(wèn)世以來(lái)，臨床上已很少使用PAS，可望結(jié)核分支桿菌對(duì)PAS有較好的敏感性；再就是二藥分子化學(xué)結(jié)合而產(chǎn)生的增效結(jié)果。力排肺疾服用方便，毒副反應(yīng)少，更適合于兒童結(jié)核病患者。
其它復(fù)合劑型還有衛(wèi)肺特（Rifater，HRZ）和衛(wèi)肺寧（Rifinah，HR），這些復(fù)合劑只是物理性混合藥物，本質(zhì)上和組合藥型類(lèi)似。
已有的研究結(jié)果表明：使用復(fù)合劑的頭8周痰菌陰轉(zhuǎn)率為87％，高于單劑聯(lián)合的78％；副作用前者為10.9％，低于后者的14.6％，但也有副作用以前者為高的報(bào)道；使用上復(fù)合劑較單劑聯(lián)合更方便，有助于提高病人的可接受性［29］。
以上雖羅列了數(shù)大類(lèi)藥物在抗結(jié)核研究方面的進(jìn)展，但應(yīng)該認(rèn)識(shí)到這些只不過(guò)是抗結(jié)核藥物研究重新開(kāi)始的序幕。因開(kāi)發(fā)一種新的抗結(jié)核藥物既需要財(cái)力和時(shí)間，還要評(píng)估其在試管和臨床試用的效果，并非易事。從前一段時(shí)間看，由于發(fā)達(dá)國(guó)家的結(jié)核病疫情已經(jīng)下降，而且認(rèn)為已經(jīng)有了有效的抗結(jié)核藥物，而發(fā)展中國(guó)家無(wú)能力購(gòu)置昂貴的藥物，這些都是為什么尚無(wú)治療結(jié)核病新藥問(wèn)世的一些理由。由于目前伴有HIV感染的結(jié)核病發(fā)病率增加和耐多藥結(jié)核分支桿菌的出現(xiàn)，以及預(yù)料今后耐RFP菌株的發(fā)生率將會(huì)增高，所以導(dǎo)致急需迅速開(kāi)發(fā)新的抗結(jié)核藥物?？菇Y(jié)核新藥的研究，在美國(guó)、歐洲和亞洲的實(shí)驗(yàn)室，已經(jīng)從過(guò)去10年基本靜止?fàn)顟B(tài)發(fā)展到一個(gè)活力相當(dāng)大的時(shí)期。雖然Hansen疾病研究實(shí)驗(yàn)室篩選了可能用于抗結(jié)核的近5000種化合物，但還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的化合物，而且該項(xiàng)目的因素評(píng)估工作還需要數(shù)年之久。何況即使在實(shí)驗(yàn)室初步證實(shí)有效的藥物，用于人體是否有效和足夠安全，尚待揭示，可謂任重道遠(yuǎn)。抗結(jié)核藥物研究除直接開(kāi)發(fā)新藥外，還要認(rèn)識(shí)到隨著靶向釋藥系統(tǒng)的發(fā)展，利用脂質(zhì)體或單克隆抗體作載體，使藥物選擇作用于靶位，增加藥物在病變局部或細(xì)胞內(nèi)的濃度，以改進(jìn)療效。文獻(xiàn)早已報(bào)道了脂質(zhì)體包埋的INH和RFP對(duì)鼠實(shí)驗(yàn)結(jié)核病的治療取得良好效果。有人以攜有吞噬刺激素（tuftsin）的RFP脂質(zhì)體治療實(shí)驗(yàn)鼠結(jié)核病，每周2次，共2周，使小鼠肺臟活菌數(shù)下降的效果比游離RFP至少?gòu)?qiáng)2000倍，其療效非同一般。目前脂質(zhì)體雖尚無(wú)制劑上市供臨床應(yīng)用，但為今后提高難治性結(jié)核病的療效、降低副反應(yīng)，提供了令人鼓舞的前景。由此來(lái)看，未來(lái)結(jié)核病化療的研究重點(diǎn)將仍在于尋找更為高效的殺菌劑或（和）滅菌劑，進(jìn)而減少服藥數(shù)量和服藥次數(shù)、縮短化療療程、提高病人的依從性。
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畢業(yè)論文是本科教育的最后階段，是本科生理論聯(lián)系實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)本科生科研創(chuàng)新能力、獨(dú)立思考能力、實(shí)際操作能力和未來(lái)工作能力的重要途徑，是對(duì)畢業(yè)生綜合能力的檢驗(yàn)，是對(duì)學(xué)生實(shí)踐活動(dòng)的全面總結(jié)，是對(duì)學(xué)生綜合素質(zhì)與科研能力的全面檢驗(yàn)。畢業(yè)論文也是衡量教師教學(xué)水平的重要依據(jù)，是衡量高等教育質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)內(nèi)容。本科畢業(yè)論文在一定程度上體現(xiàn)了本科教育的整體質(zhì)量，尤其是對(duì)于臨床藥學(xué)這樣理論性、應(yīng)用性和服務(wù)性很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)來(lái)說(shuō)，本科生畢業(yè)論文環(huán)節(jié)控制對(duì)于完善教學(xué)體系、培養(yǎng)高質(zhì)量畢業(yè)生和高水平的人才更加重要。
藥學(xué)專(zhuān)業(yè)本科畢業(yè)論文設(shè)計(jì)包括很多環(huán)節(jié)，如選題、文獻(xiàn)調(diào)研、開(kāi)題報(bào)告、實(shí)驗(yàn)研究、中期檢查、論文撰寫(xiě)、論文答辯評(píng)優(yōu)等[1]。各個(gè)環(huán)節(jié)都很重要，全方位的加強(qiáng)管理才能提高整體的教學(xué)質(zhì)量。作為一名藥學(xué)教師，每年帶教2～3名畢業(yè)生，對(duì)近年來(lái)我校臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)論文選題情況十分關(guān)注。既希望能夠選擇優(yōu)秀的學(xué)生開(kāi)展課題研究，又希望有合適的課題能夠滿足不同學(xué)生的需求，促進(jìn)他們的發(fā)展。選題環(huán)節(jié)是一個(gè)重要的開(kāi)始，本科生畢業(yè)論文時(shí)間緊張，幾乎沒(méi)有更換課題的充裕時(shí)間，一旦確定題目就要勇往直前的完成[2]。本文從畢業(yè)論文選題環(huán)節(jié)師生遇到的問(wèn)題闡述自己指導(dǎo)本科生畢業(yè)論文的一些體會(huì)，為不斷推動(dòng)論文質(zhì)量的提高和本科生培養(yǎng)質(zhì)量的提升進(jìn)行有益的探索。
1 以興趣為導(dǎo)向，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)雙向選題
通常情況下，以什么研究方向?yàn)轭}，有導(dǎo)師指定，也有自己選擇，不管怎樣，都要建立在興趣的基礎(chǔ)上。由導(dǎo)師指定的課題，導(dǎo)師也要介紹需要查閱參考資料；導(dǎo)師如果給予學(xué)士更大的自主性，由學(xué)生自己選擇，導(dǎo)師要把握方向，隨時(shí)提出建議和指導(dǎo)。總體來(lái)說(shuō)，選題按照藥學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生培養(yǎng)方案的要求，有針對(duì)性地進(jìn)行選題。要真正做到把學(xué)生的興趣和指導(dǎo)教師的研究方向結(jié)合起來(lái)，必須做到雙向選擇。目前，我校利用教務(wù)處網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)教師與學(xué)生之間的互動(dòng)，最終達(dá)到課題資源的最大程度的合理化配置。對(duì)于網(wǎng)絡(luò)雙向選題，首先要求指導(dǎo)教師根據(jù)教學(xué)實(shí)際和承擔(dān)的科研項(xiàng)目，兼顧本科生的實(shí)際情況，擬定若干題目。對(duì)這些題目是有基本要求的，學(xué)校先要初步審查才能讓學(xué)生來(lái)選擇。比如要保證課題難度合理，工作量與預(yù)定時(shí)間匹配，避免課題太簡(jiǎn)單、研究范圍過(guò)大、研究?jī)?nèi)容太多等。然后召集畢業(yè)學(xué)生一起探討、交流，由學(xué)生選擇自己感興趣的題目。期間，教師和學(xué)生要多次交流，教師要了解學(xué)生的基本情況、興趣愛(ài)好；學(xué)生要了解題目的內(nèi)容、方法和要求，進(jìn)度計(jì)劃等，讓學(xué)生對(duì)所做的課題初步形成清楚的認(rèn)識(shí)，如果發(fā)現(xiàn)不合適的情況，取消第一次的選題，重新再選。最后，教師同意選題，學(xué)生才能開(kāi)展課題研究。
2 注重創(chuàng)新能力培養(yǎng)，設(shè)計(jì)結(jié)論開(kāi)放性的選題
目前大多數(shù)本科畢業(yè)論文的選題研究范圍過(guò)于寬泛，針對(duì)性不強(qiáng)，畢業(yè)論文內(nèi)容空洞。藥學(xué)專(zhuān)業(yè)下細(xì)分包括五大學(xué)科方向：藥理學(xué)、藥物分析、藥劑學(xué)、藥物化學(xué)、微生物與生化藥學(xué)，結(jié)合臨床藥學(xué)實(shí)際，還應(yīng)該包括以及醫(yī)院藥房、臨床藥學(xué)等[2]。所以考察近幾年藥學(xué)專(zhuān)業(yè)本科畢業(yè)論文題目發(fā)現(xiàn)，覆蓋面非常廣。如此多的研究方向，如何集中實(shí)現(xiàn)我們的培養(yǎng)目標(biāo)？我覺(jué)得一個(gè)最根本的關(guān)鍵是要保證所選課題的創(chuàng)新性。大家都知道，創(chuàng)新是一個(gè)民族進(jìn)步的靈魂，創(chuàng)新意識(shí)是創(chuàng)新能力的靈魂與基礎(chǔ)。提高藥學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生的科研素質(zhì)和創(chuàng)新能力，成為我國(guó)醫(yī)藥學(xué)教育事業(yè)的重要使命。藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的創(chuàng)新意識(shí)就是在實(shí)際藥學(xué)的領(lǐng)域中敢于嘗試、推陳出新。學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)的教育顯得尤為重要和迫切。如何增強(qiáng)大學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)，鍛煉并提高大學(xué)生的創(chuàng)新能力，培養(yǎng)出一代又一代具有創(chuàng)新意識(shí)、創(chuàng)新思維、創(chuàng)新能力的高素質(zhì)人才是當(dāng)今大學(xué)的首要任務(wù)。研究課題不能因?yàn)楸究粕鷮?shí)驗(yàn)時(shí)間短，基礎(chǔ)底，操作能力差就降低要求。能夠得出明確結(jié)論的驗(yàn)證性課題只適合學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)的時(shí)候來(lái)用，而畢業(yè)論文不同。畢業(yè)論文的研究結(jié)論應(yīng)該是開(kāi)放式的，得出的結(jié)論應(yīng)該是有啟發(fā)和可以探討的[3]。部分藥學(xué)畢業(yè)生需要到醫(yī)藥生產(chǎn)、營(yíng)銷(xiāo)、使用、服務(wù)和管理等環(huán)節(jié)的醫(yī)院藥劑科、藥廠、醫(yī)藥公司、藥檢所（藥監(jiān)局）等部門(mén)實(shí)習(xí)，這些校外實(shí)習(xí)基地帶教老師水平參差不齊，他們教學(xué)科研水平差距較大，有部分單位僅能接收學(xué)生實(shí)踐但根本不具備本科生論文寫(xiě)作指導(dǎo)能力，急需加強(qiáng)管理和指導(dǎo)。
3 調(diào)整集中式進(jìn)行的畢業(yè)論文，改為全程式培養(yǎng)
關(guān)鍵詞：畢業(yè)實(shí)習(xí)；教學(xué)管理；質(zhì)量監(jiān)控；信息反饋；教學(xué)改革
畢業(yè)實(shí)習(xí)是高等院校教學(xué)的重要過(guò)程，同時(shí)，也是學(xué)生將書(shū)本知識(shí)聯(lián)系實(shí)際運(yùn)用的必要過(guò)程，對(duì)于學(xué)生知識(shí)的鞏固顯得尤為重要[7-8]。因而，建立科學(xué)有效的畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系對(duì)本科生畢業(yè)實(shí)習(xí)過(guò)程具有重要作用和意義，而中醫(yī)藥院校的畢業(yè)實(shí)習(xí)周期較短，其急迫性尤為突出[9-11]。本文探討了構(gòu)建畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系的意義，從實(shí)習(xí)單位、學(xué)院、指導(dǎo)老師、畢業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生等四個(gè)方面對(duì)體系實(shí)施效果進(jìn)行了結(jié)果分析與深入討論，對(duì)日后新的實(shí)習(xí)方案制定提供了一定參考依據(jù)[12]。
一構(gòu)建畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系的意義
學(xué)生在外實(shí)習(xí)的過(guò)程中，會(huì)遇到各種各樣的情況，產(chǎn)生許多不定因素，其實(shí)習(xí)研究?jī)?nèi)容也具有多樣性，同時(shí)，學(xué)院也無(wú)法很好地了解到畢業(yè)學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中的實(shí)習(xí)情況，在這樣的狀況下，學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)的質(zhì)量便無(wú)法得到保障。因此，迫切需要建立一個(gè)科學(xué)有效的能夠改善這一現(xiàn)狀的體系，而畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系便是一個(gè)很好的選擇。畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系能夠快速并且有效地將實(shí)習(xí)學(xué)生的實(shí)習(xí)信息反饋給學(xué)院，學(xué)院通過(guò)對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)情況的分析與討論，為實(shí)習(xí)學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題提供對(duì)策，并將對(duì)策與建議反饋給實(shí)習(xí)單位與實(shí)習(xí)學(xué)生本人，以此來(lái)調(diào)整實(shí)習(xí)學(xué)生的實(shí)習(xí)進(jìn)展。在畢業(yè)學(xué)生整個(gè)畢業(yè)實(shí)習(xí)的過(guò)程中，構(gòu)建科學(xué)有效的畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系能夠有效地提高學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量。同時(shí)，通過(guò)體系建設(shè)，發(fā)揮其聯(lián)動(dòng)作用，可加快學(xué)院的教學(xué)管理信息化建設(shè)，為我院教學(xué)管理方式提供了一個(gè)全新的發(fā)展方向。此外，所構(gòu)建的體系打破了傳統(tǒng)教學(xué)管理模式，針對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)管理模式存在的重秩序、輕質(zhì)量等弊端進(jìn)行改革，有利于喚發(fā)起廣大教職工投身于教學(xué)管理改革的熱情和積極性，最終達(dá)到提高畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量的效果。
二畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系的實(shí)施內(nèi)容與方法
從管理模式、信息反饋方式、畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)和制度保障等四個(gè)方面構(gòu)建畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系，以滿足各方面需求。具體的實(shí)施內(nèi)容與方法如下:（一）管理模式：按照三層次、三階段進(jìn)行實(shí)施管理1.三層次：（二）信息反饋方式：收集信息，建立信息反饋機(jī)制。（三）畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)。建立實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要涉及學(xué)院、實(shí)習(xí)基地、教師、學(xué)生四個(gè)方面的相互評(píng)價(jià)及自我評(píng)價(jià)，見(jiàn)圖4。（四）制度保障。本著對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)、對(duì)學(xué)生負(fù)責(zé)、以人為本的原則，將畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控及信息反饋的全部要素、要求和規(guī)定納入文件，形成文件系統(tǒng)，制定相應(yīng)的規(guī)章制度。如《畢業(yè)實(shí)習(xí)應(yīng)該注意的事項(xiàng)》、《畢業(yè)實(shí)習(xí)的流程》、《學(xué)院畢業(yè)實(shí)習(xí)管理及考核規(guī)范》等，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中存在的問(wèn)題，實(shí)習(xí)質(zhì)量和效果、體系的運(yùn)行暢通提供保障。
三結(jié)果
通過(guò)運(yùn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系，在實(shí)習(xí)基地、學(xué)院、指導(dǎo)老師、畢業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生四個(gè)方面達(dá)到了理想效果，見(jiàn)圖4。（一）實(shí)習(xí)單位方面。通過(guò)實(shí)習(xí)單位反饋情況來(lái)看，將實(shí)習(xí)期前段時(shí)間安排學(xué)生在校內(nèi)接受畢業(yè)實(shí)習(xí)前的相關(guān)培訓(xùn)，使學(xué)生正式進(jìn)入實(shí)習(xí)單位后能較快的進(jìn)入狀態(tài)，提高了畢業(yè)實(shí)習(xí)效率。在專(zhuān)人負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)上，充分調(diào)動(dòng)各種渠道建立信息反饋體系，以加強(qiáng)聯(lián)系與反饋，結(jié)果表明，實(shí)習(xí)單位能夠及時(shí)地向?qū)W院反映了實(shí)習(xí)學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中的工作能力、工作態(tài)度和實(shí)習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，學(xué)院也因此加強(qiáng)了對(duì)畢業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生的管理，對(duì)畢業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程打分的同時(shí)，也為畢業(yè)學(xué)生提供了相應(yīng)的對(duì)策和建議，促使學(xué)生2.三階段：更加有效地、更加自覺(jué)地進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)，從而達(dá)到更好的效果，相對(duì)減輕了實(shí)習(xí)單位管理和培養(yǎng)畢業(yè)學(xué)生的壓力。不僅如此，實(shí)習(xí)單位向?qū)W院反應(yīng)實(shí)習(xí)學(xué)生情況的同時(shí)，能夠從側(cè)面反應(yīng)出社會(huì)與企業(yè)對(duì)于人才的要求，使得學(xué)院加緊教學(xué)改革的步伐，提高教學(xué)質(zhì)量，為社會(huì)和企業(yè)輸送更加符合社會(huì)要求的緊缺的實(shí)用性人才。此外，通過(guò)畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系，學(xué)院與各實(shí)習(xí)單位的合作得到了進(jìn)一步加強(qiáng)，積極地進(jìn)行了實(shí)習(xí)基地建設(shè)的完善工作，2015年新增了本科實(shí)習(xí)點(diǎn)和研究生工作站各1個(gè)。（二）學(xué)院方面。學(xué)院有關(guān)部門(mén)及時(shí)地收集了實(shí)習(xí)單位反應(yīng)的畢業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)情況，了解了帶教老師在指導(dǎo)畢業(yè)學(xué)生進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)過(guò)程中的工作態(tài)度、工作能力和工作風(fēng)格，以及最終達(dá)到的實(shí)習(xí)效果。同時(shí)，通過(guò)對(duì)畢業(yè)學(xué)生整個(gè)畢業(yè)實(shí)習(xí)過(guò)程適當(dāng)?shù)谋O(jiān)控，以及對(duì)畢業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)情況的充分分析，找出了課堂教學(xué)與實(shí)際工作之間存在的距離，發(fā)現(xiàn)了其中存在的部分問(wèn)題，這將為今后的教學(xué)改革做出具有重要意義的指導(dǎo)，從而能夠更好地完善教學(xué)計(jì)劃，培養(yǎng)出適應(yīng)社會(huì)需求的新興人才。此外，在建立畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系的過(guò)程中，形成了良好的學(xué)術(shù)氛圍，并促進(jìn)了相關(guān)教學(xué)和科研工作。（三）指導(dǎo)老師方面。指導(dǎo)老師能夠通過(guò)畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系及時(shí)地了解到畢業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中的實(shí)習(xí)情況與所處環(huán)境的變化，并且能夠?qū)π畔⑦M(jìn)行全面有效的篩選，使得信息更加全面、更加準(zhǔn)確，進(jìn)而對(duì)學(xué)生進(jìn)行有效的統(tǒng)一管理。指導(dǎo)教師在指導(dǎo)畢業(yè)學(xué)生進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)的過(guò)程中，傳播了大量書(shū)本以外的知識(shí)，加強(qiáng)了教師與學(xué)生間的交流，同時(shí)，教師也能從學(xué)生那里學(xué)到一些不同的知識(shí)，最終實(shí)現(xiàn)了教師與學(xué)生之間的資源共享。此外，畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系使得學(xué)生能夠更好地了解到教師對(duì)學(xué)生的管理情況與指導(dǎo)計(jì)劃，從而讓學(xué)生能夠更好地信任指導(dǎo)老師，最終提高指導(dǎo)教學(xué)質(zhì)量和提升學(xué)生科技創(chuàng)新能力，2015年我院指導(dǎo)老師所帶教的實(shí)習(xí)生獲全國(guó)中醫(yī)藥高等教育技能大賽榮獲兩項(xiàng)三等獎(jiǎng)。湖北省“挑戰(zhàn)杯”大學(xué)生課外學(xué)術(shù)科技作品競(jìng)賽中獲得省級(jí)三等獎(jiǎng)一項(xiàng)；校級(jí)競(jìng)賽獲一等獎(jiǎng)一項(xiàng)、二等獎(jiǎng)三項(xiàng)、三等獎(jiǎng)五項(xiàng)。（四）畢業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生方面。畢業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生及時(shí)地反映了學(xué)院及專(zhuān)業(yè)的最新動(dòng)態(tài)，通過(guò)畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系，使其有效地了解了相關(guān)教師的管理工作情況及其他實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)情況，實(shí)現(xiàn)了畢業(yè)實(shí)習(xí)生之間的資源共享，也為畢業(yè)實(shí)習(xí)生相互間的交流提供了良好平臺(tái)。同時(shí)，也提高了其對(duì)畢業(yè)實(shí)習(xí)的認(rèn)識(shí)，相對(duì)地減少了在實(shí)習(xí)單位中的無(wú)助感和困惑感，營(yíng)造出了一種較為自由的監(jiān)控氛圍。在所構(gòu)建的體系中，畢業(yè)實(shí)習(xí)生作為知識(shí)建構(gòu)過(guò)程中的積極參與者，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)過(guò)程、強(qiáng)調(diào)有意義的學(xué)習(xí)、強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的許多目標(biāo)都要通過(guò)自己積極地獲取材料來(lái)實(shí)現(xiàn)。在整個(gè)畢業(yè)實(shí)習(xí)過(guò)程結(jié)束后，從學(xué)生的畢業(yè)論文質(zhì)量和就業(yè)率等方面來(lái)看，均取得了不錯(cuò)的成績(jī)，達(dá)到構(gòu)建畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系的目的：2015年我院通過(guò)層層選拔，推薦了22篇優(yōu)秀論文，最終有13篇學(xué)士學(xué)位論文獲得了省級(jí)優(yōu)秀；2015年我院本科生就業(yè)率95.16%，其中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)就業(yè)率達(dá)到97.32%，較2014年增長(zhǎng)了1.5%，高于全校平均水平，位居學(xué)校前列。同時(shí)，通過(guò)畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系，畢業(yè)生得到了更多實(shí)習(xí)單位和學(xué)校指導(dǎo)老師的有效指引和幫助，激發(fā)了畢業(yè)生的創(chuàng)業(yè)熱情，學(xué)生創(chuàng)業(yè)取得了良好成績(jī)，由我院1名畢業(yè)生創(chuàng)辦的“馥寧軒生物科技有限公司”入選2015年湖北省大學(xué)生創(chuàng)業(yè)扶持項(xiàng)目擬扶持項(xiàng)目名單。三個(gè)項(xiàng)目入選國(guó)家級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)計(jì)劃訓(xùn)練項(xiàng)目，6個(gè)項(xiàng)目入選省級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目扶持，共獲6萬(wàn)元政府財(cái)政資金扶持，湖北電視臺(tái)、武漢教育電視臺(tái)等多家媒體專(zhuān)題報(bào)道我院創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目。
四討論
從以上結(jié)果可以看到，通過(guò)構(gòu)建畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系，達(dá)到了畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)管理改革的目的，但仍有許多可改進(jìn)的地方，具體可歸納為以下三個(gè)面：首先，在體系開(kāi)展實(shí)踐的前期，需要得到醫(yī)藥企事業(yè)單位、政府教育部門(mén)對(duì)該教學(xué)管理改革研究的支持，只有得到的他們的支持，才能夠更好地將整個(gè)體系進(jìn)行完善?？赏ㄟ^(guò)拜訪部分醫(yī)藥企事業(yè)單位和政府有關(guān)教育部門(mén)，將整個(gè)體系的建立方案進(jìn)行宣講，使他們能夠更好地了解到這個(gè)體系的構(gòu)成與能夠達(dá)到的效果，以此來(lái)得到他們的支持；其次，理念是實(shí)踐的先導(dǎo)，要對(duì)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)管理實(shí)施改革，就必須更新教學(xué)管理理念。應(yīng)當(dāng)打破傳統(tǒng)教學(xué)管理模式，樹(shù)立教職工教學(xué)管理改革的理念。可通過(guò)QQ、微信、小范圍視頻會(huì)議或現(xiàn)場(chǎng)座談會(huì)形式對(duì)全體教職工進(jìn)行宣講，加深教職工對(duì)創(chuàng)新教學(xué)管理模式的理解和認(rèn)可，統(tǒng)一思想，堅(jiān)定改革的信心，樹(shù)立“以學(xué)生為本”的教育管理理念。最后，建立一種全新的畢業(yè)實(shí)習(xí)管理體系，需要前期對(duì)體系進(jìn)行全面的考察，按照體系建立的思路，構(gòu)建出完整的畢業(yè)實(shí)習(xí)管理體系，并且在實(shí)施過(guò)程中需要重視信息溝通與反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，以保證畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。所建立的畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系打破了傳統(tǒng)重秩序的教學(xué)管理模式，以學(xué)生為中心，重點(diǎn)加強(qiáng)畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量，通過(guò)對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程實(shí)施嚴(yán)格規(guī)范的管理，加快了學(xué)院的畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)管理改革，最終達(dá)到了提高教學(xué)管理質(zhì)量的效果。同時(shí)，通過(guò)構(gòu)建畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和信息反饋體系，保證了學(xué)生的畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量得到極大提升，讓學(xué)生在畢業(yè)實(shí)習(xí)中能夠很好的掌握相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，以及運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)實(shí)踐操作的專(zhuān)業(yè)技能，從而使理論教學(xué)的效果和水平得以升華，并最終提高我校學(xué)生的就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。
作者:屈勇 胡俊杰 穆順達(dá) 鄭國(guó)華 單位:湖北中醫(yī)藥大學(xué)
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