時(shí)間：2023-06-20 17:05:46
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【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）06--01
尿路感染是留置導(dǎo)尿患者中最主要的并發(fā)癥，國(guó)外很多醫(yī)院在留置導(dǎo)尿并發(fā)尿路感染占據(jù)醫(yī)院感染的首位，根據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示，尿路感染在留置導(dǎo)尿?qū)е碌哪蚵犯腥締?wèn)題已經(jīng)引起臨床學(xué)者的研究和分析[1]。對(duì)2015年1月到2017年1月在我院進(jìn)行住院期間行留置導(dǎo)尿患者采取護(hù)理干預(yù)措施，觀察護(hù)理干預(yù)措施對(duì)留置導(dǎo)尿患者發(fā)生尿路感染的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1.資料與方法
1.1 一般資料
選取我院在2015年1月到2017年1月住院患者行留置導(dǎo)尿100例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，觀察組給予護(hù)理干預(yù)措施。兩組患者在一般資料（年齡、性別方面等）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p
1.2 方法
對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施：留置導(dǎo)尿者每天一次給予生理鹽水會(huì)陰沖洗，每周更換一次尿袋，定時(shí)排袋尿液，日間每?jī)蓚€(gè)小時(shí)一次，夜間每三四個(gè)小時(shí)一次。采用常規(guī)方法拔管。
觀察組給予護(hù)理干預(yù)措施：（1）盡量選擇硅膠導(dǎo)管；（2）每周更換兩次尿袋，鼓勵(lì)患者多飲水。（3）常規(guī)生理鹽水沖洗的基礎(chǔ)上，用1%聚維酮碘溶液擦洗尿道口，每天三次。（4）尿管尿袋位置必須低于膀胱位置。（5）囑咐患者有規(guī)律收縮肛提肌，收縮時(shí)間30秒，呼氣時(shí)放松，深吸氣同時(shí)收縮肛提肌，每個(gè)小時(shí)4～6次。（6）給予患者生物反饋神經(jīng)功能重建治療，使盆底肌肉正確收縮與放松。（7）每周定期檢查膀胱殘余尿量，并做相應(yīng)處護(hù)理與治療。（8）在患者膀胱充盈有尿意的情況下吸干凈尿管氣囊內(nèi)液體，護(hù)理人員要囑患者進(jìn)行自然排尿，在排尿時(shí)使尿管自然排出。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察兩組患者留置導(dǎo)尿術(shù)后第2、4、6、12小時(shí)尿路感染發(fā)生情況。尿路感染的診斷按照《內(nèi)科學(xué)》中尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)上的分析和研究，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，p
2.結(jié)果
留置導(dǎo)尿術(shù)后第2、4、6、12小時(shí)后，觀察組患者尿路感染發(fā)生率明顯比對(duì)照組低（p
3.討論
留置導(dǎo)尿并發(fā)尿路感染發(fā)病率在國(guó)內(nèi)以及國(guó)外出現(xiàn)的比較高，根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道留置導(dǎo)尿尿路感染發(fā)病率在40.0～90.0%，大約占據(jù)感染患者的40.0%[2]。醫(yī)院中的臨床資料報(bào)道，留置導(dǎo)尿術(shù)后患者發(fā)生尿路感染的因素主要有以下幾種：（1）操作不當(dāng)：導(dǎo)尿術(shù)是一種機(jī)械刺激，在人體尿道口有很多細(xì)菌進(jìn)行聚集，有報(bào)道感染致病菌對(duì)抗菌藥物存在不同程度的耐藥性。如果在導(dǎo)尿操作中消毒不嚴(yán)格，細(xì)菌就會(huì)順著導(dǎo)尿管進(jìn)入人體的膀胱，從而導(dǎo)致了感染[3]。（2）導(dǎo)尿材料的選擇：臨床報(bào)道中，很多不同的導(dǎo)尿管對(duì)尿道具有刺激，從而導(dǎo)致并發(fā)尿路感染的程度就會(huì)不同，硅膠導(dǎo)尿管是現(xiàn)階段中很多醫(yī)院所使用，刺激性相對(duì)于比PVC管要小，硅膠導(dǎo)尿管生物相容性比較好，但是價(jià)格在一定程度上比較高，超導(dǎo)尿管富含有親水材料，可以在人體管腔進(jìn)行很好的，從而將尿路感染發(fā)生率進(jìn)行明顯的降低。（3）患者健康狀態(tài)：在腫瘤以及嚴(yán)重貧血自身抵御疾病比較低的患者，進(jìn)行留置導(dǎo)尿后就會(huì)容易出現(xiàn)細(xì)菌感染的情況。（4）尿管留置時(shí)間：導(dǎo)尿管留置在2小時(shí)中尿路感染發(fā)生率約為0.0%，大于4小時(shí)發(fā)生率增高至約40.6%，長(zhǎng)期導(dǎo)尿患者發(fā)生率64.4%，在研究留置導(dǎo)尿術(shù)后2、4、6、12小時(shí)對(duì)照組患者尿路感染發(fā)生率分別為26.0%、53.2%、72.4%、92.3%，，從而將尿路感染與導(dǎo)尿管留置時(shí)間有著緊密的聯(lián)系。
【關(guān)鍵詞】
間歇性導(dǎo)尿；神經(jīng)源性膀胱；脊髓損傷；康復(fù)護(hù)理
脊髓損傷后，大多數(shù)患者會(huì)遺留膀胱功能障礙，不僅導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降，還容易導(dǎo)致感染，如果處理不當(dāng)，易造成膀胱輸尿管反流、腎積水、泌尿系統(tǒng)感染、腎功能減退或衰竭[1]，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降。為了觀察間歇性導(dǎo)尿在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的臨床康復(fù)護(hù)理療效。我們對(duì)40例脊髓損傷患者進(jìn)行臨床康復(fù)護(hù)理前后觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 選擇2011年9月至2012年9月在河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心住院的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者，共30例。
1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[2]神經(jīng)源性膀胱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②影像學(xué)檢查提示存在脊髓損傷者。③自愿參加，并簽署知情同意書(shū)者。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。②不配合本治療者。③尿道畸形、尿道狹窄、前列腺增生癥者。④?chē)?yán)重的尿道炎或膀胱炎、尿道周?chē)撃[者。⑤合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病
2 治療方法間歇性導(dǎo)尿
根據(jù)情況決定導(dǎo)尿的時(shí)間和次數(shù)，一般情況每4 h導(dǎo)尿一次，尿量在300～400 ml/次為宜，尿量不得超過(guò)500 ml/次，而且膀胱內(nèi)壓不得超過(guò)40 cm水柱。殘余尿量300 ml左右時(shí)應(yīng)改為3次/d，當(dāng)殘余尿量200 ml左右導(dǎo)尿2次/d，當(dāng)殘余尿量150 ml左右導(dǎo)尿1次/d，當(dāng)殘余尿量
3 療效觀察指標(biāo)
尿流動(dòng)力學(xué)檢查：殘余尿量、膀胱容量、膀胱順應(yīng)性、尿流率、膀胱壓力容積測(cè)定。②尿中白細(xì)胞數(shù)的定量變化。
4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈
達(dá)到膀胱功能平衡狀態(tài)（泌尿系感染無(wú)或輕度，殘余尿量
5 治療結(jié)果患者
30例，痊愈23例，有效5例，無(wú)效2例，總有效率93.3%。治療效果顯著。
6 護(hù)理體會(huì)
脊髓后長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿會(huì)使尿路長(zhǎng)期開(kāi)放，增加感染機(jī)會(huì)，而膀胱過(guò)度充盈易造成細(xì)菌滋生，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染，如果尿液返流則會(huì)造成腎功能損害。而間歇性導(dǎo)尿有規(guī)律地開(kāi)路，可減少上述情況的發(fā)生，許多臨床研究也認(rèn)為間歇性導(dǎo)尿治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱效果顯著，因此間歇性導(dǎo)尿的臨床護(hù)理工作也值得我們深入研究，以下幾點(diǎn)是我的臨床體會(huì)。
6.1 間歇導(dǎo)尿前護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行間歇導(dǎo)尿的健康教育，介紹脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的相關(guān)知識(shí)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；讓患者及家屬了解間歇導(dǎo)尿的目的、意義、過(guò)程和注意事項(xiàng)；教會(huì)患者如何減少污染、配合操作。
6.2 間歇導(dǎo)尿的護(hù)理：做好導(dǎo)尿前相關(guān)準(zhǔn)備工作，包括物品準(zhǔn)備、患者準(zhǔn)備、環(huán)境準(zhǔn)備；間歇導(dǎo)尿時(shí)機(jī)導(dǎo)尿宜在患者病情基本穩(wěn)定、無(wú)需大量輸液、飲水規(guī)律、無(wú)尿路感染的情況下開(kāi)始；導(dǎo)尿間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)殘余尿量而定，一般情況每4 h導(dǎo)尿一次，尿量在300～400 ml/次或不超過(guò)患者的最大安全容量為宜，一般每日導(dǎo)尿次數(shù)不超過(guò)6次；隨著殘余尿量的減少可逐步延長(zhǎng)導(dǎo)尿間隔時(shí)間。當(dāng)每次殘余尿量
6.3 間歇導(dǎo)尿后的護(hù)理：定期進(jìn)行外陰及會(huì)陰消毒，囑患者便后及時(shí)清洗外陰，自我導(dǎo)尿注意保持清潔，定期作尿常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，出現(xiàn)感染時(shí)應(yīng)及時(shí)治療。
參考文獻(xiàn)
[1] 卓大宏.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué).第2版.北京：華夏出版社，2003：939.
住院留置導(dǎo)尿管患者作為研究對(duì)象， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組， 每組110例。A組采用0.1%的碘伏稀釋液消毒尿道口；B組采用長(zhǎng)效抗菌材料（潔悠神）噴灑尿道口周?chē)つw及黏膜；C組采用潔悠神噴灑導(dǎo)尿管內(nèi)外面、尿道口周?chē)つw及黏膜、導(dǎo)尿管體外段、尿袋與尿管接口及尿袋出口， 構(gòu)建抗菌膜密閉引流系統(tǒng)。分別于用藥后的第1、3、7、14天行尿沉渣檢測(cè)及尿液細(xì)菌培養(yǎng)， 比較三組患者尿白細(xì)胞、尿路感染情況。結(jié)果 ①尿液白細(xì)胞計(jì)數(shù)：第1天三組患者尿液均未見(jiàn)白細(xì)胞；第3天， C組患者尿液未見(jiàn)白細(xì)胞， B組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于A組患者（P
【關(guān)鍵詞】 抗菌膜密閉系統(tǒng)；導(dǎo)尿管；尿路感染
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.18.009
【Abstract】 Objective To investigate application effect by antibacterial film sealed system establishment in prevention of catheter-associated urinary tract infection. Methods A total of 330 hospitalized patients with indwelling catheter as study subjects were divided by random number table into group A， group B and group C， with 110 cases in each group. Group A received 0.1% indophor diluents for urethral orifice disinfection， group B received long-acting antibacterial material （JUC） for urethral orifice surrounding skin and mucous membrane spraying， and group C received antibacterial film sealed system establishment by JUC spraying on internal and external catheter surface， urethral orifice surrounding skin and mucous membrane， in vitro catheter segments， connector between urine bag and catheter， and urine bag exit. Urinary sediment detection and urine bacteria culture were taken in 1， 3， 7， 14 d after medication to compare urine white blood cell and urinary tract infection condition in the three groups. Results ① Urine white blood cell count： There was no urine white blood cell in all three groups at 1 d. At 3 d， group C showed no urine white blood cell， while group B had obviously lower white blood cell count than group A （P
【Key words】 Antibacterial film sealed system； Catheter； Urinary tract infection
留置導(dǎo)尿管是臨床常用的護(hù)理技術(shù)， 主要用于解決排尿困難、尿儲(chǔ)留或用于危重病人監(jiān)測(cè)尿量， 但留置導(dǎo)尿管易并發(fā)尿路感染。我國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院患者泌尿道感染的發(fā)生率僅次于呼吸道感染， 其中90%以上的尿路感染與留置導(dǎo)尿管相關(guān)[1]。住院患者發(fā)生尿路感染容易誘發(fā)膀胱炎、腎盂腎炎、敗血癥等并發(fā)癥[2]， 延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用， 給患者帶來(lái)極大的痛苦[3]。國(guó)內(nèi)常規(guī)采用碘伏等消毒劑清潔、消毒尿道口周?chē)つw及黏膜， 但仍常并發(fā)尿路感染。近年國(guó)內(nèi)有研究采用潔悠神等長(zhǎng)效抗菌材料覆蓋尿道口周?chē)つw及黏膜， 可減少尿路感染的發(fā)生， 但效果一般[4]。本研究則采用一種創(chuàng)新的護(hù)理方法， 即應(yīng)用潔悠神噴灑導(dǎo)尿管內(nèi)外面、尿道口周?chē)つw及黏膜、導(dǎo)尿管體外段、尿袋與尿管接口及尿袋出口， 構(gòu)建抗菌膜密閉引流系統(tǒng)， 可明顯降低尿路感染的發(fā)生率， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2013年7月1日～2016年6月30日在本院神經(jīng)外科住院并需留置導(dǎo)尿管14 d以上的330例患者作為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組， 每組110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次留置導(dǎo)尿管并且時(shí)間需14天以上；②年齡18～80歲， 病例診斷為顱腦外傷、高血壓腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦積水等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①留置導(dǎo)尿管前已確診尿路感染；②對(duì)硅膠及銨鹽過(guò)敏；③免疫力低下及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑。A組男58例， 女52例；年齡20～79歲， 平均年齡（55.4±10.2）歲；顱腦外傷61例， 高血壓腦出血38例， 蛛網(wǎng)膜下腔出血10例， 腦積水1例。B組男56例， 女54例；年齡19～77歲， 平均年齡（52.3±11.8）歲；顱腦外傷63例， 高血壓腦出血39例， 蛛網(wǎng)膜下腔出血6例， 腦積水2例。C組男54例， 女56例， 年齡18～78 歲， 平均年齡（53.4±11.1）歲；
顱腦外傷60例， 高血壓腦出血41例， 蛛網(wǎng)膜下腔出血8例， 腦積水1例。三組患者性別、年齡及疾病種類(lèi)等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 護(hù)理方法 三組患者的操作環(huán)境、所用儀器均相同， 導(dǎo)尿管均為青島世運(yùn)醫(yī)療器具有限公司生產(chǎn)的12Fr硅膠導(dǎo)尿管。操作者均為培訓(xùn)合格的執(zhí)業(yè)護(hù)士。
1. 2. 1 A組護(hù)理方法 采用常規(guī)的護(hù)理方法， 用0.1%的碘伏稀釋液進(jìn)行尿道口抹洗（男性患者）或沖洗（女性患者）， 2次/d。
1. 2. 2 B組護(hù)理方法 溫水清潔尿道口后， 在尿道口周?chē)つw、黏膜噴灑潔悠神（南京神奇科技開(kāi)發(fā)有限公司）抗菌材料， 2次/d。
1. 2. 3 C組護(hù)理方法 導(dǎo)尿前將導(dǎo)尿管的內(nèi)外面均勻覆蓋潔悠神。日常護(hù)理時(shí)用溫水清潔尿道口后， 在尿道口周?chē)つw及黏膜（范圍8 cm×8 cm）、導(dǎo)尿管體外段自尿道口往下6 cm范圍、尿管與尿袋接口及尿袋出口共4處均勻噴灑潔悠神抗菌材料， 3噴/次， 2次/d。
1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別于置管第1、3、7、14天時(shí)無(wú)菌操作取患者尿液， 分別行尿液沉渣分析及中段尿細(xì)菌培養(yǎng)， 觀察并比較三組患者尿白細(xì)胞及尿路感染的發(fā)生率。尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①導(dǎo)尿管伴隨性尿路感染：出現(xiàn)尿路感染的癥狀、體征， 留取尿液培養(yǎng)至少有1個(gè)菌種以上達(dá)到≥103 cfu/ml。②導(dǎo)尿管伴隨性無(wú)癥狀菌尿：臨床上無(wú)尿路感染的癥狀、體征， 留取尿液培養(yǎng)， 至少有1個(gè)菌種以上達(dá)到≥105 cfu/ml[5]。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 三組患者尿液白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 第1天三組患者尿液均未見(jiàn)白細(xì)胞；第3天， C組患者尿液未見(jiàn)白細(xì)胞， B組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于A組患者（P
2. 2 三組患者尿路感染發(fā)生率比較 第1天， 三組患者均未見(jiàn)感染；第3天， C組無(wú)感染， B組1例感染， A組3例感染， A、B兩組感染率（2.7% VS 0.9%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；第7天， C組仍無(wú)感染， B組8例感染， A組19例感染， B組感染率7.3%明顯低于A組17.3%（P
3 討論
尿路感染是醫(yī)院住院患者常見(jiàn)的院內(nèi)感染， 占院內(nèi)感染發(fā)生率高達(dá)40%， 其中約80%尿路感染的發(fā)生與留置導(dǎo)尿管密切相關(guān)。其發(fā)生機(jī)制可能包括以下三個(gè)方面[6]：①侵入性的導(dǎo)尿管插入可能損傷尿道黏膜， 損傷細(xì)菌感染的屏障。②留置導(dǎo)尿管時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)格， 可能將細(xì)菌帶入并種植于膀胱。③導(dǎo)尿管作為異物會(huì)刺激尿道及膀胱黏膜， 破壞其生理環(huán)境導(dǎo)致防御細(xì)菌的作用減弱。留置導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染包括導(dǎo)尿管腔外和腔內(nèi)感染兩條途徑， 細(xì)菌通過(guò)導(dǎo)尿管外壁及尿道黏膜間的細(xì)菌性生物膜而上行即為腔外感染途徑， 導(dǎo)尿管與尿袋、尿袋出口這兩處的細(xì)菌污染導(dǎo)致細(xì)菌通過(guò)尿管腔內(nèi)上行即為腔內(nèi)感染途徑。傳統(tǒng)護(hù)理方法采用碘伏等消毒劑清潔尿道口周?chē)つw及黏膜2次/d， 可暫時(shí)清除尿道口分泌物、血跡及糞便污染等， 保證導(dǎo)尿管近端及尿道口周?chē)虝r(shí)間無(wú)菌， 但細(xì)菌仍可通過(guò)污染的尿道外口、衣褲、被褥及導(dǎo)尿管腔外等途徑感染[7]。近年國(guó)內(nèi)有研究采用潔悠神等長(zhǎng)效抗菌材料覆蓋尿道口周?chē)つw及黏膜， 可減少尿路感染的發(fā)生， 但效果一般， 其原因可能與導(dǎo)尿管與尿袋、尿袋出口這兩處的細(xì)菌污染導(dǎo)致細(xì)菌通過(guò)尿管腔內(nèi)上行的腔內(nèi)感染途徑有關(guān)[8]。導(dǎo)尿管表面形成的細(xì)菌生物膜是尿路感染難治的主要原因， 其發(fā)生發(fā)展過(guò)程由多種基因激活控制， 細(xì)菌通過(guò)生物膜進(jìn)行蹭行運(yùn)動(dòng)、群體感應(yīng)、緩慢生長(zhǎng)等復(fù)雜的活動(dòng)[9]。而發(fā)生生物膜的患者其對(duì)抗生素敏感性降低， 病原體培養(yǎng)困難， 且病程長(zhǎng)易反復(fù)發(fā)作， 因此控制尿管壁生物膜的形成是控制尿路感染的關(guān)鍵[10]。傳統(tǒng)的尿道口皮膚及周?chē)つじ采w消毒劑或潔悠神抗菌材料雖然達(dá)到了臨時(shí)的消毒效果， 但無(wú)法阻止細(xì)菌生物膜的形成， 而且不能很有效的阻止細(xì)菌通過(guò)腔外、腔內(nèi)途徑沿細(xì)菌生物膜向上遷徙感染。因此， 本研究則采用新的抗感染思路， 充分發(fā)揮潔悠神抗菌材料的優(yōu)勢(shì)， 在初次插管前先充分覆蓋尿管內(nèi)外面， 使導(dǎo)尿管內(nèi)外面形成納米正電荷膜， 吸附并殺滅帶負(fù)電荷的病原體， 有效抑制菌生物膜的形成；然后在尿道口周?chē)つw及黏膜（范圍8 cm×8 cm）、導(dǎo)尿管體外段自尿道口往下6 cm范圍、尿管與尿袋接口及尿袋出口共4處均勻噴灑潔悠神抗菌材料， 從而形成一道密閉式抗菌膜系統(tǒng)， 有效阻止了病原體經(jīng)腔外、腔內(nèi)途徑向上遷徙感染， 減少插管后病原體感染的發(fā)生率。
尿沉渣白細(xì)胞和尿細(xì)菌培養(yǎng)均能有效的診斷出尿路感染情況， 尿沉渣白細(xì)胞的檢測(cè)方法簡(jiǎn)便， 但不能作為確診的依據(jù)， 其優(yōu)點(diǎn)是可以協(xié)助臨床進(jìn)行早期的診斷篩查， 而尿細(xì)菌培養(yǎng)， 則檢測(cè)結(jié)果精確， 可以作為臨床診斷的依據(jù)， 其缺點(diǎn)是培養(yǎng)周期較長(zhǎng)[11， 12]。本研究則分別采用尿沉渣白細(xì)胞和尿液細(xì)菌培養(yǎng)分析尿路感染情況， 結(jié)果顯示第3天， C組患者尿液未見(jiàn)白細(xì)胞， B組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于A組患者（P
綜上所述， 通過(guò)使用潔悠神抗菌材料筑建抗菌膜密閉系統(tǒng)能夠有效降低導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生率， 使用方法簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)， 值得臨床推廣應(yīng)用。
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使用抗生素68例(68．00%)，其中使用二聯(lián)以上22例，占使用抗生素的32．35%。使用二聯(lián)抗生素的醫(yī)院感染率為18．18%，在構(gòu)成比中占57．14%。抗生素使用8d以上的，感染率為23．08%。隨著抗生素應(yīng)用種類(lèi)的增加及使用時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)院感染發(fā)病率逐漸增高。見(jiàn)表3。
2．體溫及白細(xì)胞監(jiān)測(cè)
(1)體溫監(jiān)測(cè):中度發(fā)熱占26%，高熱占12%。要根據(jù)護(hù)理工作制度的要求監(jiān)測(cè)體溫。密切觀察病情變化。(2)白細(xì)胞總數(shù)監(jiān)測(cè):術(shù)后3～5d或出院前監(jiān)測(cè)白細(xì)胞總數(shù)(10～15)×109mmol/L，占15%，白細(xì)胞總數(shù)(15～20)×109mmol/L，占6%。少數(shù)患者有白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，而無(wú)臨床感染癥狀及體征，由于我院現(xiàn)未開(kāi)展病原學(xué)監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染診斷依據(jù)不足。
3.討論及對(duì)策
3．1加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，降低醫(yī)院感染率及漏診率、漏報(bào)率
做好醫(yī)院感染監(jiān)控，提高院感數(shù)據(jù)填報(bào)準(zhǔn)確性和及時(shí)性，降低漏報(bào)率。二級(jí)乙等醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)中要求醫(yī)院感染率≤8%，漏報(bào)率≤10%，本次調(diào)查醫(yī)院感染率為7%，符合標(biāo)準(zhǔn)。但漏報(bào)率為57．14%，不符合標(biāo)準(zhǔn)要求。分析漏報(bào)率高的原因如下。(1)對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)醫(yī)院感染的管理不熟悉［3］。(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn)確，對(duì)醫(yī)院感染的基本概念理解不透徹，未能全面掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。醫(yī)院感染漏診漏報(bào)率高，易被虛象所掩蓋，不利于了解醫(yī)院感染的最新動(dòng)態(tài)，也不利于及時(shí)采取控制措施，加強(qiáng)醫(yī)院感染措施如下。(1)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，發(fā)揮醫(yī)院感染三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)作用。建立健全醫(yī)院感染管理制度，從組織落實(shí)、開(kāi)展必要的監(jiān)測(cè)、嚴(yán)格管理三個(gè)環(huán)節(jié)入手，加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)督指導(dǎo)，降低漏診率和漏報(bào)率［5］。(2)更新醫(yī)院感染知識(shí)，掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)院感染重要性的認(rèn)識(shí)［6］。(3)明確目標(biāo)，提高預(yù)防醫(yī)院感染管理質(zhì)量，降低醫(yī)院感染率、漏診率、漏報(bào)率。
3．2加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理
醫(yī)院感染占前3位的是呼吸道感染、泌尿道感染、切口感染(產(chǎn)褥感染)。相關(guān)因素中導(dǎo)尿、剖宮產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切是重要的相關(guān)因素［7］。因此應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理。(1)加強(qiáng)病房管理，保持室內(nèi)潔凈和空氣新鮮，定期檢測(cè)空氣質(zhì)量。呼吸道感染時(shí)，應(yīng)采取隔離措施，氧氣濕化瓶、超聲霧化裝置等吸入性治療有關(guān)的器具應(yīng)嚴(yán)格做好消毒滅菌管理，有的部門(mén)把氧氣濕化水視為平安水，處于持續(xù)使用狀態(tài)，處于濕化保存的物品24h即有細(xì)菌生長(zhǎng)，為保證患者的安全，濕化液應(yīng)即開(kāi)即用，專(zhuān)人使用的24h更換［8］。(2)嚴(yán)格導(dǎo)尿術(shù)的無(wú)菌管理及尿管護(hù)理，掌握導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證，選擇粗細(xì)適中的導(dǎo)尿管，縮短留置導(dǎo)尿管的時(shí)間，作好尿道口的護(hù)理。產(chǎn)婦陰道流血及惡露是細(xì)菌感染的重要因素，同時(shí)導(dǎo)致機(jī)體抵抗力降低。產(chǎn)婦護(hù)理中，護(hù)理人員要及時(shí)遵醫(yī)囑撥除尿管，防止菌尿癥發(fā)生及尿路感染［9］。(3)積極做好產(chǎn)婦及婦科患者的健康教育，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、皮膚護(hù)理、嚴(yán)格無(wú)菌操作，降低切口感染率［10］。
3．3合理使用抗生素
為有效地控制醫(yī)院感染，要辯證地對(duì)待宿主、細(xì)菌、抗菌藥三者之間的相互關(guān)系［11］。避免不合理使用抗生素，增加抗菌藥物的毒性和過(guò)敏反應(yīng)、二重感染、耐藥菌產(chǎn)生，浪費(fèi)藥物，形成假安全感。嚴(yán)格掌握抗生素使用指征，明確指征，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選用適宜的抗生素，并采用適當(dāng)?shù)膭┝?、給藥方法和程序，以達(dá)到殺滅致病菌，治療感染的目的，加強(qiáng)抗生素使用的宏觀管理，減少醫(yī)院感染的發(fā)生［12，13］。
3．4感染病原體分析
氣腫性膀胱炎是膀胱壁內(nèi)或腔內(nèi)有氣體存在的一種炎癥，是膀胱炎癥的少見(jiàn)類(lèi)型，主要是由于各種產(chǎn)氣致病菌引起泌尿系統(tǒng)感染時(shí)酵解葡萄糖或蛋白質(zhì)產(chǎn)生氣體而形成，感染的部位主要是膀胱和腎臟，如發(fā)生在腎臟，則死亡率高。本文報(bào)道1例。
1病例資料
患者女，54歲，農(nóng)民，因上腹部不適，嘔吐1周擬“嘔吐待查”于2007年8月9日入院。10年前因子宮腺肌癥行子宮全切除術(shù)。有糖尿病病史7年，輕體力活動(dòng)，飲食控制差，平素以?xún)?yōu)泌林R控制血糖，不經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖。一周來(lái)血糖控制不佳，空腹血糖10～20mmol/L，餐后血糖>30mmol/L。入院時(shí)尿糖微量，尿隱血微量，尿白細(xì)胞，血糖829mg/dl，使用胰島素泵后血糖降至200mg/dl。初步診斷：2型糖尿病；尿路感染。入院后查腹部CT示雙腎外形不光整，右腎皮質(zhì)可疑小片低密度灶，左腎盂及輸尿管上段積水，提示下方梗阻可能。行尿培養(yǎng)＋藥敏，為大腸埃希菌、銅綠假單孢菌生長(zhǎng)，當(dāng)即給予特治星4.5g靜滴12h/次。作泌尿系BUS檢查，示雙腎輕度積水伴雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，膀胱壁毛糙。查泌尿系KUB+IVP，顯示膀胱內(nèi)積聚較多氣體，盆腔內(nèi)且可見(jiàn)一較大液氣平，提示氣腫性膀胱炎可疑。予留置導(dǎo)尿2周，膀胱沖洗（生理鹽水250ml2次/d）處理。插導(dǎo)尿管時(shí)發(fā)現(xiàn)患者尿道狹窄，無(wú)紅腫及分泌物。由于三腔導(dǎo)尿管不能插入，行尿道口擴(kuò)張后改用16F雙腔導(dǎo)尿管。插導(dǎo)尿管前排空膀胱，留置導(dǎo)尿管后立即引出淡黃帶絮狀物尿液約800ml，同時(shí)有氣體隨尿排出。留置導(dǎo)尿5d后復(fù)查尿培養(yǎng)已無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。應(yīng)患者要求，予帶導(dǎo)尿管出院。囑口服抗感染藥及皮下注射胰島素控制血糖。出院后，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拔除導(dǎo)尿管，電話(huà)隨訪無(wú)不適主訴。
2討論
2.1病因
氣腫性膀胱炎以中老年女性好發(fā)。該病以膀胱壁組織內(nèi)出現(xiàn)氣泡為主要特征，伴發(fā)輸尿管積水者少見(jiàn)，主要是由于各種致病菌酵解葡萄糖或蛋白質(zhì)產(chǎn)生的氣體積聚于黏膜下，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌、奇異變形菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌和白色念珠菌等［1，2］，當(dāng)這些產(chǎn)氣菌引起泌尿系統(tǒng)感染時(shí)，可使尿中葡萄糖等物質(zhì)發(fā)酵產(chǎn)生氣體。氣腫性膀胱炎患者有87％患有糖尿病，糖尿病患者由于膀胱黏膜抗感染能力下降，愈合能力差，為感染創(chuàng)造了條件［3］。氣腫性膀胱炎病理基礎(chǔ)為致病菌經(jīng)血液、淋巴或膀胱上皮進(jìn)入膀胱內(nèi)壁黏膜下層，細(xì)菌酵解葡萄糖產(chǎn)生CO2，形成壁內(nèi)無(wú)上皮襯托的氣泡，氣泡破潰進(jìn)入膀胱腔內(nèi)，導(dǎo)致膀胱內(nèi)積聚大量氣體［4］；非糖尿病患者亦可由于長(zhǎng)期接受葡萄糖注射或由于留置導(dǎo)尿管，引起膀胱黏膜損傷或感染，有利于細(xì)菌繁殖，身體衰竭時(shí)，細(xì)菌分解蛋白質(zhì)產(chǎn)生氣體。本例患者發(fā)病，與自身的尿路狹窄及糖尿病血糖控制不佳有關(guān)。
2.2臨床表現(xiàn)
本病主要表現(xiàn)為血尿、氣尿、排尿困難、尿潴留、下腹部不適等［2］，感染加重時(shí)可引起敗血癥，合并結(jié)石或上尿路積水時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)影像學(xué)改變。氣性腎盂腎炎為常見(jiàn)的暴發(fā)性腎臟感染，常并發(fā)膿毒血癥、腎積膿、壞死等，可表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、上腹痛、昏睡、精神錯(cuò)亂、惡心嘔吐，少數(shù)人肋背部可有觸痛。典型的氣腫性膀胱炎體格檢查有下腹膨隆、觸痛及叩診鼓音［2］。本例患者僅有下腹不適，略脹感。
2.3診斷方法
氣腫性膀胱炎的診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查，CT為首選。CT可見(jiàn)膀胱體積增大，有液氣平面［2］，膀胱壁有泡狀氣體影，部分連成串珠狀，膀胱壁外周可有1～1.5cm的氣體帶，內(nèi)緣毛糙。BUS檢查可見(jiàn)膀胱壁改變。腹部平片可見(jiàn)膀胱影增大，周?chē)h(huán)繞氣體影，呈“氣抱球樣”，膀胱氣體積聚。膀胱鏡檢查能直觀地觀察局部解剖和病理形態(tài)，對(duì)診斷有定性意義［5］。本例患者是由于入院小便常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿白細(xì)胞，考慮到糖尿病患者并發(fā)尿路感染的高危風(fēng)險(xiǎn)，給予尿培養(yǎng)，同時(shí)，由于之前曾發(fā)生過(guò)惡心嘔吐，行上腹CT檢查提示左腎盂及輸尿管上段積水，為排除泌尿系結(jié)石進(jìn)行KUB和IVP檢查而發(fā)現(xiàn)該病。
2.4治療原則
氣腫性膀胱炎需早期診斷、早期治療?？刂聘腥?，應(yīng)選用敏感抗生素。除此，保持尿液引流的通暢是關(guān)鍵。同時(shí)糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖水平，注意尿糖、尿酮體。膀胱黏膜下及周?chē)鷼怏w不需要特殊處理，等血糖和感染控制后會(huì)自然消失［2］。
2.5護(hù)理措施
氣腫性膀胱炎的護(hù)理極為重要，因?yàn)橹饕苛糁脤?dǎo)尿、膀胱沖洗。本例患者由于護(hù)理周到，恢復(fù)較快。⑴留置導(dǎo)尿：氣腫性膀胱炎患者保持尿路的通暢非常重要。留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)選用三腔導(dǎo)尿管，注意無(wú)菌操作，消毒徹底，動(dòng)作不宜粗暴，以免加重感染，導(dǎo)尿管留置時(shí)間至少2周，拔管前夾管1d，留置導(dǎo)尿管期間鼓勵(lì)患者多飲水，注意觀察引流尿液的量、顏色和性狀，如出現(xiàn)血尿或阻塞應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。每周更換引流袋1～2次，會(huì)陰護(hù)理每天2次。⑵抗生素的使用：經(jīng)尿培養(yǎng)和藥敏，選用敏感抗生素，按時(shí)間用藥。用藥期間注意觀察藥物的效果及副作用，觀察有無(wú)菌群失調(diào)的征象。不能進(jìn)食者需做好口腔護(hù)理，觀察口腔黏膜的變化。正確留置尿培養(yǎng)，留取前應(yīng)徹底清洗會(huì)，留取中段尿液，以免影響檢查結(jié)果。⑶膀胱沖洗：膀胱沖洗可去除膀胱內(nèi)細(xì)菌，減輕毒素的吸收。可選用1：5000的呋喃西林或生理鹽水，每天2～3次。留置三腔導(dǎo)尿管患者在沖洗時(shí)可用輸液器接頭皮針插入導(dǎo)尿管進(jìn)水腔以減少感染的機(jī)會(huì)，沖洗時(shí)無(wú)需夾管。本例患者因尿路狹窄選用16F雙腔導(dǎo)尿管?？捎霉嘞醋⑸淦鞣磸?fù)沖洗，作用相同，速度不宜過(guò)猛，以免損傷膀胱。⑷心理護(hù)理：由于該病發(fā)生率低，患者對(duì)其危險(xiǎn)性不夠重視，故應(yīng)做好解釋工作，宣教留置導(dǎo)尿和使用抗生素的目的。本例患者在告知此病時(shí)自認(rèn)為無(wú)明顯不適，拒絕繼續(xù)治療，要求出院，后經(jīng)醫(yī)護(hù)人員反復(fù)勸說(shuō)才繼續(xù)留院治療。在留置導(dǎo)尿的第5天，經(jīng)勸告無(wú)效帶管出院。出院時(shí)做好了詳細(xì)的引流管護(hù)理宣教，告知其1周后方可自行拔管。該患者出院時(shí)復(fù)查尿培養(yǎng)陰性。由于氣腫性膀胱炎好發(fā)于糖尿病患者，因此血糖的控制尤其重要。本例患者的依從性較差，7年來(lái)優(yōu)泌林R用量由自己控制，極少去醫(yī)院?；颊咦≡浩陂g除要求其配合醫(yī)生積極治療糖尿病控制血糖，還應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)糖尿病的飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)等一系列措施，血糖應(yīng)控制在餐前6.1mmol/L以下、餐后7.8mmol/L以下。同時(shí)還應(yīng)做好家屬的思想工作，告知糖尿病并發(fā)癥的嚴(yán)重性，讓其協(xié)助和督促患者在出院后進(jìn)行有效的糖尿病自身護(hù)理。
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[關(guān)鍵詞] 留置導(dǎo)尿；穿刺成功；疼痛評(píng)分；雙腔氣囊導(dǎo)尿管
[中圖分類(lèi)號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（c）-0176-02
留置導(dǎo)尿是主要應(yīng)用于外科圍術(shù)期、麻醉及危重患者的尿樣觀察，屬于有創(chuàng)護(hù)理措施的范疇。已有研究表明，不同的導(dǎo)尿管類(lèi)型是影響導(dǎo)尿效果及并發(fā)癥發(fā)生情況的重要因素[1]，其中，16號(hào)導(dǎo)尿管作為男性導(dǎo)尿中應(yīng)用最為廣泛的類(lèi)型，尖頭與非尖頭兩種亞類(lèi)的臨床價(jià)值尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。本研究分析了16號(hào)尖頭與非尖頭雙腔氣囊導(dǎo)尿管在普外科圍術(shù)期男性患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2012年3月～2013年9月在本院普外科就診的患者納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確的原發(fā)疾病診斷；②符合手術(shù)治療指征；③收住院完善各項(xiàng)檢查后進(jìn)行手術(shù)治療；共納入200例患者，其中肛腸手術(shù)71例，泌尿外科手術(shù)58例，膽囊切除術(shù)42例，肝臟手術(shù)13例，其他普外科手術(shù)16例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組者分為采用16號(hào)非尖頭雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿的觀察組和采用16號(hào)尖頭雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿的對(duì)照組。觀察組患者年齡39～65歲，平均（51.2±7.2）歲；對(duì)照組患者年齡37～66歲，平均（50.8±6.8）歲；兩組患者的年齡、病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 導(dǎo)尿方法
1.2.1 觀察組 觀察組患者采用16號(hào)非尖頭雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿：待麻醉起效后，打開(kāi)一次性導(dǎo)尿包，佩戴無(wú)菌手套后對(duì)尿道口及周?chē)つw進(jìn)行常規(guī)消毒，用石蠟油導(dǎo)尿管，而后用左手的拇指和食指提起，將導(dǎo)尿管插入尿道進(jìn)入膀胱，見(jiàn)到尿液流出后再將導(dǎo)尿管向里送7～10 cm，向氣囊內(nèi)注入5～10 ml生理鹽水，將導(dǎo)尿管的尾端與尿袋連接并固定。
1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用16號(hào)尖頭雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿：導(dǎo)尿操作方式與觀察組相同，導(dǎo)尿管選擇16號(hào)尖頭雙腔氣囊導(dǎo)尿管。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察兩組患者的導(dǎo)尿情況，包括一次置管成功率、術(shù)后尿道疼痛評(píng)分以及并發(fā)尿道黏膜損傷（出血）、尿漏、尿管阻塞情況。術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)定。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
觀察組患者一次置管成功率高于對(duì)照組，術(shù)后疼痛評(píng)分，留置過(guò)程中發(fā)生尿道黏膜損傷（出血）、尿漏、尿管阻塞等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 觀察組與對(duì)照組患者穿刺情況的比較
3 討論
留置導(dǎo)尿術(shù)是指在無(wú)菌條件下將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入并留置在膀胱內(nèi)引流尿液的臨床診斷和治療方法，其臨床應(yīng)用價(jià)值包括解決尿潴留患者排尿困難的情況以及協(xié)助尿路相關(guān)疾病的診斷[2]。普外科患者在圍手術(shù)過(guò)程中也需要給予留置導(dǎo)尿處理，一方面留置導(dǎo)尿有助于引流尿液、避免膀胱充盈，有利于手術(shù)操作和計(jì)算出入量[3]；另一方面，患者全麻后括約肌功能恢復(fù)較慢且患者需要長(zhǎng)期臥床，留置導(dǎo)尿有助于排尿功能的恢復(fù)。因此，留置導(dǎo)尿術(shù)是普外科手術(shù)前的常規(guī)治療措施[4]。
導(dǎo)尿術(shù)需要將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱，屬于有創(chuàng)的護(hù)理操作技術(shù)，再加以整個(gè)尿道有豐富的交感和副交感神經(jīng)分布，導(dǎo)尿管的刺激可引起局部疼痛、痙攣以及損傷[5]，并造成全身不愉快的情緒反應(yīng)以及血壓、心率的波動(dòng)[6]，這既不利于手術(shù)過(guò)程的順利進(jìn)行，也會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)尿相關(guān)并發(fā)癥增加。目前，通過(guò)在全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行導(dǎo)尿操作，可以最大限度地減少局部的痙攣反應(yīng)以及全身不適反應(yīng)，進(jìn)而保證導(dǎo)尿過(guò)程的順利完成以及確切的臨床效果[7]。盡管如此，臨床工作中仍存在一定比例的留置導(dǎo)尿并發(fā)癥，這會(huì)對(duì)術(shù)后的整體恢復(fù)情況造成不良影響。石英等[8]的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，不同型號(hào)導(dǎo)尿管也是影響導(dǎo)尿效果及并發(fā)癥發(fā)生的重要因素，16號(hào)雙腔氣囊導(dǎo)尿管是在男性人群中應(yīng)用最為廣泛的導(dǎo)尿管類(lèi)型。該導(dǎo)尿管又可進(jìn)一步分為尖頭導(dǎo)尿管和非尖頭導(dǎo)尿管，關(guān)于兩種的臨床價(jià)值目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。為此，本研究分析了16號(hào)尖頭與非尖頭雙腔氣囊導(dǎo)尿管在普外科圍術(shù)期男性患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明，觀察組患者穿刺一次成功率高于對(duì)照組，術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，留置過(guò)程中發(fā)生尿道黏膜損傷（出血）、尿漏、尿管阻塞的并發(fā)癥少于對(duì)照組，說(shuō)明非尖頭雙腔氣囊導(dǎo)尿管能夠改善導(dǎo)尿情況，增加一次成功率、緩解疼痛情緒、減少并發(fā)癥的發(fā)生。
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【關(guān)鍵詞】 留置導(dǎo)尿； 漏尿； 原因； 護(hù)理
留置導(dǎo)尿管術(shù)是在導(dǎo)尿后將導(dǎo)尿管保留在膀胱內(nèi)引流尿液的方法［1］。留置導(dǎo)尿是臨床用于解除尿潴留、術(shù)前準(zhǔn)備、觀察記錄尿量、保持昏迷和尿失禁患者會(huì)清潔、預(yù)防褥瘡以及促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)的基本診療護(hù)理技術(shù)。在留置氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿過(guò)程中經(jīng)常發(fā)生尿液外溢現(xiàn)象,不僅給治療和護(hù)理帶來(lái)諸多不便,同時(shí)也增加了患者痛苦?，F(xiàn)將出現(xiàn)的原因及護(hù)理措施報(bào)告如下。
1 臨床資料
筆者所在科2007～2009年留置導(dǎo)尿患者發(fā)生漏尿者30例，其中因?qū)蚬芏氯┠蛘?例，因尿道松弛漏尿者14例，導(dǎo)尿管絕對(duì)或相對(duì)過(guò)細(xì)漏尿者9例，因膀胱沖洗漏尿者5例，因尿路感染漏尿者8例，其他原因4例，以上因素單獨(dú)或合并存在。
2 漏尿的原因
2.1 導(dǎo)尿管完全或部分堵塞 膀胱內(nèi)有尿，但尿管內(nèi)無(wú)尿液流出或僅少量尿液流出。主要原因?yàn)椋?/p>
2.1.1 假性導(dǎo)尿管阻塞 一是因引流袋放置不當(dāng)或患者不當(dāng)造成尿管受壓、反折或扭曲。二是膀胱黏膜堵塞尿管，導(dǎo)尿管內(nèi)孔貼近膀胱黏膜，引流袋及尿管構(gòu)成了一個(gè)封閉系統(tǒng),低于膀胱水平的引流袋對(duì)尿液有一個(gè)持續(xù)性的負(fù)壓吸引力，尿液從尿管旁邊溢出。
2.1.2 真性導(dǎo)尿管阻塞 因不規(guī)范的操作導(dǎo)致尿道或膀胱損傷，或膀胱本身疾病出血，形成血尿，凝成血塊堵塞尿管；因尿路感染、尿沉淀物產(chǎn)生、鈣鹽沉積堵塞尿管。尿沉淀物的形成與留置尿管時(shí)間及是否合并尿路感染有密切關(guān)系。長(zhǎng)期導(dǎo)尿患者幾乎100%發(fā)生菌尿，膀胱殘余尿的長(zhǎng)期刺激亦可導(dǎo)致尿路感染。細(xì)菌及代謝產(chǎn)物、尿液中某些蛋白質(zhì)及尿鹽共同構(gòu)成了包裹尿管的膜性結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致尿管堵塞。
2.2 尿道括約肌松弛或?qū)蚬苓^(guò)細(xì) 老年、慢性病、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿、昏迷的患者，尿道括約肌松弛，伴前列腺增生等疾病只能選擇型號(hào)較小的導(dǎo)尿管，此時(shí)發(fā)生漏尿的可能性更大。
2.3 膀胱廢用性萎縮 膀胱具有貯尿和排尿的雙重功能，長(zhǎng)期留置尿管患者，特別是持續(xù)開(kāi)放引流，使膀胱貯存功能廢用，膀胱成空虛及惰性狀態(tài)，一旦尿管阻塞或認(rèn)為夾閉尿管即可導(dǎo)致漏尿。
2.4 膀胱痙攣導(dǎo)致漏尿 由于氣囊導(dǎo)尿管的前端為一圓頭，氣囊與膀胱壁直接接觸，嵌頓在膀胱頸部刺激膀胱肌肉引起痙攣樣收縮，使膀胱頸尿道移動(dòng)度增加，尿道內(nèi)括約肌功能不全，膀胱頸開(kāi)放而引起后漏尿［2］。
2.5 氣囊內(nèi)液體過(guò)少或過(guò)多所致漏尿 氣囊的大小與尿管的粗細(xì)成正比，若尿管較粗而氣囊內(nèi)液體過(guò)少，使膀胱頸處于一個(gè)開(kāi)放狀態(tài)，當(dāng)膀胱內(nèi)壓力大于尿道夾閉能力時(shí)即出現(xiàn)漏尿［3］。相反，過(guò)大的氣囊壓迫雙輸尿管開(kāi)口，使輸尿管蠕動(dòng)加劇，輸尿管傳下來(lái)的蠕動(dòng)波會(huì)引起三角區(qū)收縮以致膀胱痙攣而導(dǎo)致漏尿［4］。
2.6 導(dǎo)尿管插入過(guò)深導(dǎo)致漏尿 由于尿管頭端落在膀胱底或膀胱體處而非膀胱三角區(qū)，三角區(qū)內(nèi)尿液沿尿管流出，將尿管變?yōu)橐鞴埽?］。
2.7 適應(yīng)不良 初次置入尿管時(shí)，由于尿管的刺激，多數(shù)患者存在排尿意識(shí)，在排尿時(shí)膀胱括約肌、逼尿肌等肌肉的主動(dòng)收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，致使球囊處封閉不嚴(yán)，尿液自尿管旁流出，形成漏尿現(xiàn)象。
2.8 尿路感染 導(dǎo)尿操作是致尿路感染的直接因素，留置導(dǎo)尿是致尿路感染的危險(xiǎn)因素，留置導(dǎo)尿時(shí)間越長(zhǎng)，感染概率也越高。尿路感染往往與以上各因素合并存在并互相促進(jìn)。臨床上多采用膀胱沖洗作為預(yù)防和控制留置導(dǎo)尿患者尿路感染的措施，但是有研究證實(shí)，膀胱沖洗者尿路感染的發(fā)生率并不低于未行膀胱沖洗者，甚至更高［6，7］。此外，不合理的應(yīng)用抗生素是真菌性尿路感染的危險(xiǎn)因素［8］。
3 護(hù)理對(duì)策
3.1 心理護(hù)理 尊重患者的人格，做好遮擋。向患者詳細(xì)講解留置導(dǎo)尿的目的和方法，減輕心理壓力，告知患者可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)措施，使患者能積極主動(dòng)地配合導(dǎo)尿。
3.2 嚴(yán)格規(guī)范的操作流程 插尿管前用0.5%的碘伏消毒尿道口［9］,插管時(shí)動(dòng)作要輕柔，不可強(qiáng)行插入，氣囊導(dǎo)尿管必須見(jiàn)尿后再插入4～5 cm，向氣囊內(nèi)注入10～20 ml生理鹽水后向外回拉至有阻力時(shí)為止，禁止注入空氣，否則可致尿管前端浮于液面以上，引起引流不暢。注入生理鹽水時(shí)用力要適度、均勻，同時(shí)注意壓力變化和患者主訴，避免球囊破裂或尿管置入過(guò)程中損傷尿道。老年患者由于膀胱結(jié)構(gòu)、容量的變化，球囊內(nèi)注液量應(yīng)適當(dāng)減少，一般小于10 ml為宜，注液量過(guò)大造成球囊在膀胱內(nèi)浮動(dòng)，封閉尿道內(nèi)口效果不好，易發(fā)生漏尿，注液量6～8 ml較適宜［10］。
3.3 處理尿管堵塞 避免尿管受壓或扭曲。懷疑膀胱黏膜堵塞可用注射器注入20 ml無(wú)菌生理鹽水，并變換。若有血尿存，可在膀胱排空后注入生理鹽水100 ml加去甲腎上腺素8 mg保留止血。鼓勵(lì)患者多飲水，可達(dá)到生理性膀胱沖洗的目的［11］，預(yù)防尿管表面結(jié)晶形成，同時(shí)定期更換導(dǎo)尿管，阻止尿鹽積垢堵塞尿管。
3.4 括約肌松弛的護(hù)理 老年患者導(dǎo)尿時(shí)宜選擇型號(hào)較大、管腔較粗的導(dǎo)尿管。部分只能選擇較小型號(hào)尿管的患者，要保持會(huì)清潔干燥，減少感染機(jī)會(huì)。對(duì)已流出的尿液應(yīng)及時(shí)清潔處理并加強(qiáng)臀部護(hù)理。
3.5 防止膀胱廢用性萎縮 神志清醒者，可遵照正常生理排尿反射進(jìn)行排尿，即有尿意時(shí)，開(kāi)管排尿，至尿液排盡再夾閉尿管；神志不清者可夾閉尿管，定時(shí)開(kāi)放，須保證膀胱有一定容量后再行排尿，防止膀胱萎縮。
3.6 預(yù)防尿路感染 留置尿管是導(dǎo)致尿路感染最主要的危險(xiǎn)因素，而尿路感染又可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，引起漏尿，因此預(yù)防尿路感染至關(guān)重要。要做到嚴(yán)格、規(guī)范的無(wú)菌操作；防止尿液倒流；定期更換尿管及尿袋；做好會(huì)護(hù)理；鼓勵(lì)多飲水；減少甚至避免膀胱沖洗；合理應(yīng)用抗生素等。
4 小結(jié)
通過(guò)對(duì)留置導(dǎo)尿患者漏尿的原因分析，采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，并把這些護(hù)理方法預(yù)防性應(yīng)用在留置導(dǎo)尿患者中，有效地預(yù)防和減少漏尿的發(fā)生，減輕患者的痛苦，增加患者的舒適感和滿(mǎn)意度。
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但也會(huì)因操作不當(dāng)，護(hù)理不善，給患者帶來(lái)一些新的問(wèn)題?，F(xiàn)將神經(jīng)內(nèi)科患者留置導(dǎo)尿管的護(hù)理體會(huì)做一簡(jiǎn)單總結(jié)如下。
關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)科患者留置導(dǎo)尿管 護(hù)理體會(huì)
Nerve internal medicine department patients leave alone the catheter nursing experience
Xu Xiaona
Abstract:Leaves alone the catheter to be possible to promote the stupor,the urine zhu to keep,the urine incontinence patient urinary bladder function restoration,in the rescue danger critically ill patient,around the patient surgery and disease diagnoses in the treatment the vital role,on clinical applies widely day by day.
Because but also can operate improper,nursing is bad,brings some new questions to the patient.Presently leaves alone the nerve internal medicine department patients the catheter the nursing experience to do a simple summary as follows.
Keywords:The nerve internal medicine department patients leave alone the catheter Nursing experience
【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2010)12-0121-01
留置導(dǎo)尿管可以促進(jìn)昏迷、尿潴留、尿失禁患者膀胱功能的恢復(fù)，在搶救危重癥患者、患者手術(shù)前后和疾病診斷治療中起重要作用，臨床上應(yīng)用日益廣泛。
但也會(huì)因操作不當(dāng)，護(hù)理不善，給患者帶來(lái)一些新的問(wèn)題?，F(xiàn)將神經(jīng)內(nèi)科患者留置導(dǎo)尿管的護(hù)理體會(huì)做一簡(jiǎn)單總結(jié)如下：
1 加強(qiáng)宣教［1］
插入導(dǎo)尿管前應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，將導(dǎo)尿的目的、留置過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適及置管后的注意事項(xiàng)進(jìn)行講解，消除緊張、恐懼情緒及配合操作；對(duì)神志不清、躁動(dòng)不安的患者，留置中應(yīng)做好家屬的宣教工作，并做好病人行為的監(jiān)管，以免因不舒適而激發(fā)病人強(qiáng)行拉脫導(dǎo)尿管致尿道損傷。
2 尿管的選擇［2］
在臨床上，硅膠和乳膠材料的導(dǎo)尿管正逐漸被橡膠導(dǎo)尿管代替?，F(xiàn)在常用的氣囊導(dǎo)尿管，具有操作簡(jiǎn)便、減少漏尿現(xiàn)象和不易脫落等優(yōu)點(diǎn)。氣囊導(dǎo)尿管有三腔氣囊導(dǎo)尿管和雙腔氣囊導(dǎo)尿管。兩者相比較，前者比后者多了接沖洗裝置的一腔，可以形成密閉式膀胱沖洗引流系統(tǒng)，減少污染的機(jī)會(huì)。導(dǎo)尿管口徑的大小選擇應(yīng)根據(jù)尿液的外觀、導(dǎo)尿的目的、性別等綜合考慮。如尿液澄清，可選擇口徑較小的尿管；尿液渾濁或有沉淀及凝塊時(shí)，應(yīng)選擇口徑較大的尿管。
3 導(dǎo)尿方法的選擇［3］
男性病人由于生理特點(diǎn)尿道長(zhǎng)，有三個(gè)狹窄和兩個(gè)彎曲，導(dǎo)尿時(shí)困難較大，病人的痛苦更明顯，如果尿管刺激引起尿道痙攣完全可能造成插管困難甚至失敗?？梢允褂美麑?利多卡因凝膠)由尿道口注入，起到松弛尿道肌肉，減輕疼痛及疼痛引起的尿道括約肌痙攣，減少阻力，減輕對(duì)尿道黏膜的刺激，避免損傷黏膜而導(dǎo)致出血，減輕病人痛苦，利于插管成功。
女性病人由于生理的原因，不容易保持會(huì)的清潔，因此要求做好前期的準(zhǔn)備，會(huì)陰的沖洗和兩次消毒。高齡女病人由于肌肉結(jié)締組織萎縮，萎縮的陰道牽拉尿道口使之陷于陰道壁之中，同時(shí)又因陰道黏膜缺乏雌激素作用而顯得蒼白、光滑，陰道口也變小，更使這些病人的尿道口暴露困難，對(duì)于這些病人應(yīng)該在消毒好會(huì)陰之后戴好無(wú)菌手套，左手食指、中指并攏，伸于陰道2cm，屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，將陰道前壁拉緊外翻，并可以調(diào)整手指的位置，可以見(jiàn)到陰道前壁的所有黏膜，即可以找到尿道口，然后便可以插管。
4 妥善固定，及時(shí)記錄［1］
導(dǎo)尿后調(diào)整尿管與尿道平齊后用膠布固定于，減輕尿管對(duì)尿道的壓迫及刺激作用，避免患者翻身時(shí)引起牽拉損傷尿道；對(duì)于留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)建立完善的護(hù)理記錄，留置導(dǎo)尿管后一定要明確記錄囊內(nèi)的注入量及成分，以供拔管時(shí)查閱。
5 尿路感染的護(hù)理［4］
尿道口距近，易受排出物污染，同時(shí)內(nèi)衣褲、被褥等的觸碰、大便后未及時(shí)清潔、洗理，均可隨時(shí)污染尿道口周?chē)衬ぜ皩?dǎo)尿管。留置導(dǎo)尿期間，集尿袋污染或?qū)蚬芘c集尿袋連接處密閉性不好，細(xì)菌可通過(guò)導(dǎo)尿管腔內(nèi)導(dǎo)致感染。加上操作時(shí)無(wú)菌觀念不夠強(qiáng)、插管造成的粘膜損傷、患者患病期間抵抗力下降、以及廣譜抗生素的應(yīng)用、菌群失調(diào)等，都可使細(xì)菌直接在膀胱內(nèi)繁殖，為細(xì)菌感染創(chuàng)造有利條件。
因此，要作好病員個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚、會(huì)、床鋪的清潔，保持環(huán)境清潔衛(wèi)生，減少空氣污染；根據(jù)病情每天2小時(shí)一次，加強(qiáng)膀胱儲(chǔ)尿功能的訓(xùn)練，促使患者自行排尿，盡量縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，早日拔管；膀胱沖洗：0.9%生理鹽水500ml加慶大霉素16萬(wàn)U，每日1～2 次；注意全身營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，提高機(jī)體抵抗力及抗病能力；避免大劑量廣譜抗菌用藥時(shí)間太長(zhǎng)，引起菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染。
6 漏尿的護(hù)理［5］
臨床上年老體弱或者衰竭的患者，尿管周?chē)Ｓ心蛞郝┏?，易引發(fā)會(huì)陰紅腫，局部濕疹，甚至局部壓瘡。作為護(hù)理工作者應(yīng)：①保持尿液引流通暢，防止尿管受壓反折引起膀胱內(nèi)壓力增高；②急性細(xì)菌性感染使尿混濁尿沉渣產(chǎn)生，引起堵管。這種原因?qū)е碌穆┠?，?yīng)更換口徑較大的尿管，并加用合適的抗生素；③年老體弱，長(zhǎng)期臥床的患者特別是女性，由于尿道括約肌松弛，導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)選擇型號(hào)較大，管腔較粗的尿管，既可防止漏尿，又能保證尿管通暢；④氣囊內(nèi)注入液體過(guò)多反而易引起滲尿，建議滲尿發(fā)生后，從氣囊內(nèi)抽出3~4ml液體或選用氣囊容積較小的導(dǎo)尿管。
7 拔管的護(hù)理［6］
如發(fā)生氣囊無(wú)法抽水致拔管困難時(shí)，應(yīng)對(duì)病人做好解釋?zhuān)捕ㄇ榫w，將外塞剪去后用消毒的細(xì)鋼絲疏通注水通道；對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，應(yīng)囑其多飲水，每天飲水量應(yīng)在2000ml以上達(dá)到生理性沖洗作用。
8 拔管后尿潴留的護(hù)理［5］
患者由于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，膀胱逼尿肌過(guò)度松弛，拔除導(dǎo)尿管后容易出現(xiàn)尿潴留。護(hù)理人員應(yīng)：①每2~3h或患者有尿意時(shí)開(kāi)管。讓患者有意識(shí)地參與排尿過(guò)程，反復(fù)訓(xùn)練膀胱功能1~2d后方可拔出尿管；②應(yīng)積極借助輔助措施，如腹部熱敷、溫水沖洗外陰、恥骨聯(lián)合上膀胱底部按摩、刺激排尿的“扳機(jī)點(diǎn)”等方法誘導(dǎo)排尿，防止發(fā)生尿潴留；③拔出尿管前排空膀胱，以1：5000呋喃西林溶液沖洗膀胱并保留沖洗液20~30min，待患者有尿意時(shí)拔出尿管，可減少拔管后尿潴留的發(fā)生。
總之，留置導(dǎo)尿是一種侵入性操作，在操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、正確選擇導(dǎo)尿管及對(duì)留置導(dǎo)尿管的正確護(hù)理，以減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人的痛苦。
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