時(shí)間：2022-02-26 21:07:50
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛(ài)發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇神經(jīng)外科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
神經(jīng)外科重癥患者往往具有病情危急、變化快、致殘率和死亡率高等特點(diǎn)。神經(jīng)外科重癥患者癥狀發(fā)展到一定程度后會(huì)產(chǎn)生意識(shí)障礙的現(xiàn)象，意識(shí)障礙是病情加重的征兆和表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者的生命。意識(shí)障礙作為神經(jīng)外科重癥病人常見(jiàn)的癥狀之一，為臨床治療以及護(hù)理工作的順利開(kāi)展提出了更大的挑戰(zhàn)。因此，鑒于神經(jīng)外科意識(shí)障礙病人護(hù)理工作的重要性，筆者將結(jié)合我院神經(jīng)外科的日常工作，就神經(jīng)外科意識(shí)障礙病人的觀察及護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行探討，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：
1資料與方法
1.1臨床資料。選取2014年1月～2015年1月在我院神經(jīng)外科進(jìn)行治療的80例神經(jīng)外科意識(shí)障礙病人中，男性46例，女性34例，年齡20～75歲，平均年齡（37.5±1.5）歲。意識(shí)障礙病人的臨床表現(xiàn)主要為：嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、意識(shí)模糊、朦朧狀態(tài)、譫妄狀態(tài)、精神錯(cuò)亂狀態(tài)等。
1.2方法。在臨床實(shí)踐中，通過(guò)采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀實(shí)現(xiàn)對(duì)病人的心率、血壓、心跳、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)，并嚴(yán)密觀察患者的瞳孔、意識(shí)等生命體征的變化情況，及時(shí)做好病人呼吸道的相關(guān)護(hù)理工作。對(duì)照組患者均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。
2護(hù)理措施
2.1嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化
神經(jīng)外科意識(shí)障礙病人通過(guò)進(jìn)行手術(shù)后，身體機(jī)能往往會(huì)受到一定程度的損傷，從而導(dǎo)致生命體征發(fā)生一些變化，這就要求醫(yī)護(hù)人員在工作實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化，從而判斷患者意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度。神經(jīng)外科意識(shí)障礙病人由于受開(kāi)顱手術(shù)或重型顱腦外傷等因素的影響，病人的心率、血壓、心跳、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)均會(huì)受到一定的影響而發(fā)生變化，而這些指標(biāo)的變化情況對(duì)綜合評(píng)估病人病情的變化有重要的指導(dǎo)作用。因此，這就要求醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐工作中應(yīng)當(dāng)及時(shí)監(jiān)測(cè)影響病人病情的相關(guān)指標(biāo)，并從相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化中預(yù)測(cè)病人的病情變化，從而提高治療工作的目的性。這就要求護(hù)理人員在護(hù)理工作中若發(fā)現(xiàn)病人有異常變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡快通知主治醫(yī)師，從而采取相應(yīng)的治療措施，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生機(jī)率。
2.2做好對(duì)病人呼吸道的護(hù)理工作
神經(jīng)外科意識(shí)障礙病人一般會(huì)出現(xiàn)舌后墜、咽部肌肉松弛導(dǎo)致咽反射遲鈍、嘔吐物誤吸呼吸道等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致病人出現(xiàn)呼吸道梗阻，繼而加重腦缺氧、腦水腫，甚至?xí)T發(fā)癲癇等并發(fā)癥，若得不到救治，會(huì)加重病情甚至危及生命。因此，這就要求醫(yī)護(hù)人員在工作中密切觀測(cè)患者呼吸狀況并定期進(jìn)行血?dú)夥治?，及時(shí)清除病人呼吸道的分泌物，甚至在必要時(shí)可以實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)或利用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助治療，從而確保病人呼吸道的暢通性。
2.3做好病人認(rèn)知康復(fù)護(hù)理
在日常工作當(dāng)中，對(duì)患者采取循序漸進(jìn)的的心理治療和心理護(hù)理措施。耐心細(xì)致的給予患者溫暖的關(guān)懷，靈活運(yùn)用患者存在著明顯感覺(jué)和意識(shí)的身體或心靈感覺(jué)。例如患者視覺(jué)比較清醒，可以給他觀看自己或家人的照片；若聽(tīng)覺(jué)比較清醒，可以運(yùn)用音樂(lè)治療的方式。
3療效分析
3.1判定標(biāo)準(zhǔn)。輕度傷殘：患者仍有輕度殘疾，但是可以獨(dú)立生活，在保護(hù)下能夠進(jìn)行工作；重度殘疾：患者清醒，但身體存在嚴(yán)重殘疾，并且日常生活需要他人照料；植物人：患者僅有很少的反映（如：隨著睡眠、清醒的周期，眼睛可以睜開(kāi)）；死亡：患者喪失生命。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以Bond和Jennett等提出的格拉斯哥治療結(jié)果評(píng)定為準(zhǔn)。
3.2數(shù)據(jù)處理。通過(guò)對(duì)本組所選取的80例神經(jīng)外科意識(shí)障礙病人，采取相應(yīng)的治療手段和護(hù)理措施后，判定死亡患者2例，植物人患者7例，重度傷殘患者11例、輕度傷殘患者19例，恢復(fù)良好患者41例，整體治療效果良好。以P
經(jīng)過(guò)對(duì)2組患者治療以及護(hù)理后的結(jié)果比較P
4討論
1對(duì)象與方法
1．1對(duì)象
以本院的神經(jīng)外科護(hù)理單元為研究對(duì)象，包括神經(jīng)外科護(hù)理單元的護(hù)士長(zhǎng)和其下屬全部的護(hù)士，共26人。
1．2方法
1．2．1護(hù)理管理方法
2014年7月—2014年9月以傳統(tǒng)口頭傳遞模式進(jìn)行護(hù)理信息傳遞（使用前），2014年10月—2014年12月以微信傳遞模式進(jìn)行信息傳遞（使用后）。由神經(jīng)外科護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)創(chuàng)建微信群，邀請(qǐng)其下屬的所有護(hù)士加入群聊。護(hù)士與護(hù)士之間，護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士之間隨時(shí)隨地雙向交流。運(yùn)用群聊上傳護(hù)理控制方面、需改進(jìn)的地方、下達(dá)的通知、每日護(hù)理記錄（護(hù)理部各種會(huì)議或者講課安排，輪班等）、心得體會(huì)、護(hù)士之間心意（誤會(huì)的解除、醫(yī)院好人好事宣傳、互相之間節(jié)日問(wèn)候、工作時(shí)間調(diào)整）、學(xué)習(xí)交流（護(hù)理學(xué)習(xí)資料、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)交流、提醒警告、建議、新知識(shí)、新技術(shù)分享等）。上傳形式可以多樣化，除了傳統(tǒng)的文字以外，像語(yǔ)音、圖片、視頻等均可。護(hù)士長(zhǎng)每日在群里發(fā)起群聊，進(jìn)行互動(dòng)交流，使信息及時(shí)化，共享化，提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率［2］。
1．2．2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
護(hù)士重要信息知曉率以每月進(jìn)行重要事件（包括醫(yī)院、護(hù)理部、科室）內(nèi)容考試，以百分制形式計(jì)算，取全科人員的考核均數(shù)。護(hù)理防范及改進(jìn)措施執(zhí)行率以醫(yī)院護(hù)理部每日護(hù)士長(zhǎng)夜查檢查分值作為考核標(biāo)準(zhǔn)。本周重點(diǎn)工作的完成率以醫(yī)院發(fā)放的護(hù)長(zhǎng)手冊(cè)中的每周質(zhì)量控制作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理質(zhì)量檢查平均分取每月護(hù)理部質(zhì)量控制檢查分值的均值。護(hù)理不良事件包括壓瘡、墜床、跌倒、燙傷、給藥差錯(cuò)等。
1．2．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
使用后護(hù)士重要信息知曉、護(hù)理防范及改進(jìn)措施執(zhí)行、本周重點(diǎn)工作的完成、護(hù)理質(zhì)量檢查平均值高于使用前。見(jiàn)表1。使用前發(fā)生了3例護(hù)理不良事件（皮膚燙傷1例，院內(nèi)壓瘡1例，給藥差錯(cuò)1例），使用后發(fā)生了1例院內(nèi)壓瘡，使用前不良事件發(fā)生率高于使用后。
3討論
神經(jīng)外科病人的發(fā)病都具有突發(fā)性，變化性，病情還十分的危急。所以神經(jīng)外科的護(hù)理單元的工作責(zé)任十分重大，工作量十分大，風(fēng)險(xiǎn)性隨之而增長(zhǎng)。所以，神經(jīng)外科的消息的傳遞比起其他科需要更加及時(shí)。特別是，護(hù)士因?yàn)橛械拱嘀?，所以口頭轉(zhuǎn)達(dá)就顯得十分浪費(fèi)時(shí)間而且效率低下。但是，在投入了微信的使用了之后，神經(jīng)外科的工作的各方各面都有了很大的提高。主要就表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
3．1新信息、技術(shù)以及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的交流平臺(tái)
神經(jīng)外科的護(hù)士常因?yàn)楣ぷ鞣泵σ约暗拱嘀频木壒?，?duì)科室的最新動(dòng)態(tài)了解不足，對(duì)于醫(yī)院的最新的文件精神也沒(méi)有充分把握。護(hù)士與護(hù)士之間的經(jīng)驗(yàn)交流也十分地貧乏，知識(shí)與技術(shù)難以更新。但是，有了微信之后，護(hù)士們獲得院級(jí)和護(hù)理單元的消息更加及時(shí)和方便了。醫(yī)院最新的文件精神，科室臨時(shí)通知或者工作任務(wù)等都可以一鍵掌控了，避免了工作上的誤差［3］。護(hù)士們?cè)谂笥讶Ψe極分享自己參加的各種學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，曬出自己的工作經(jīng)驗(yàn)等有利于護(hù)士之間的互相學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步。此外，上傳形式可以多樣化，除了文字以外，像語(yǔ)音、圖片、視頻等均可。多樣化的方式使得護(hù)士們減輕了護(hù)理工作的枯燥與無(wú)聊，有利于身心的放松。在學(xué)習(xí)之余輕松，在輕松的氛圍中學(xué)習(xí)。
3．2提高了人人都是管理者的理念及參與管理的意識(shí)
管理工作往往都是護(hù)士長(zhǎng)事事把關(guān)，親力親為。護(hù)士基本很少意識(shí)到大家是集體中的管理者，人人都有管理權(quán)。所以，護(hù)士長(zhǎng)的工作往往十分繁多，管理效果也是差強(qiáng)人意。但是，自從微信群建立了之后，護(hù)士的主人翁意識(shí)大大提高，人人都主動(dòng)參與到科室的管理工作中。對(duì)于出現(xiàn)的各種問(wèn)題都能積極地上報(bào)，如儀器安全管理，病房、危重病人統(tǒng)一管理、管道護(hù)理、備用品等出現(xiàn)的問(wèn)題。今年，本科室還在上級(jí)部門的檢查中，護(hù)理質(zhì)量名列前茅［4］。
3．3科室呈現(xiàn)和諧氛圍，人性化特點(diǎn)突出
神經(jīng)外科由于工作繁多、風(fēng)險(xiǎn)大、夜班又多、環(huán)境條件也并不理想。所以很容易感到郁悶、情緒低沉，此時(shí)情感的安慰和支持就顯得十分的重要［5］。護(hù)士與護(hù)士之間的交流，尤其是護(hù)士與護(hù)士長(zhǎng)之間的關(guān)系就顯得更為突出了。有調(diào)查顯示，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)下屬的適當(dāng)?shù)耐ㄇ樾袨榭梢杂行У鼐徑庾o(hù)理工作的緊張感。這也是在這個(gè)壓力山大的現(xiàn)代職業(yè)生活中，管理以人為本，重視情感管理的原因所在。因此，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室氛圍的調(diào)節(jié)上需要更加注重了，在嚴(yán)格要求之外，要適當(dāng)?shù)亟o予護(hù)士關(guān)懷、理解與支持。通過(guò)微信，就可以很好地處理這些問(wèn)題了，通過(guò)朋友圈，可以很好地了解互相的最新動(dòng)態(tài)，可以互訴衷腸。護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)留言了解護(hù)士所愿所想，最大限度地滿足她們，如排班，可以適當(dāng)?shù)馗鶕?jù)護(hù)士的實(shí)際情況進(jìn)行合理地調(diào)班、排班，使資源得到合理的配置，人員更加優(yōu)化。護(hù)士與護(hù)士之間節(jié)假日互相發(fā)送祝福信息，留下一段段溫馨的字眼，讓互相都能感受來(lái)自同事的祝福，感受節(jié)日的快樂(lè)，有利于護(hù)士之間的和諧共處。
【摘要】本文通過(guò)筆者對(duì)神經(jīng)外科病房護(hù)理工作中常見(jiàn)的安全隱患、影響因素及管理對(duì)策進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，旨在提高臨床護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全及安全管理的重視，使患者在醫(yī)院治療期間得到安全的護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，和諧醫(yī)患關(guān)系。
【關(guān)鍵詞 】神經(jīng)外科；護(hù)理安全；影響因素；管理對(duì)策
隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們醫(yī)學(xué)知識(shí)不斷普及以及法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療護(hù)理的期望值也不斷提高。醫(yī)療護(hù)理安全已成為當(dāng)前醫(yī)院管理中最重要的課題之一〔1〕。神經(jīng)外科患者由于?？萍膊〉奶攸c(diǎn)，患者病情危重復(fù)雜，變化快且由于長(zhǎng)期臥床，存在諸多安全隱患，這些隱患將直接影響護(hù)理效果，因此找出安全隱患，采取預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施，對(duì)保證護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要。
1 神經(jīng)外科護(hù)理工作中常見(jiàn)的護(hù)理安全隱患
1.1 病情觀察不及時(shí):神經(jīng)外科是一個(gè)急、危、重病員多的科室，患者起病急、病情重、變化快，隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)，護(hù)理工作要求高，如病情觀察不及時(shí)將直接影響患者的搶救治療，導(dǎo)致患者死亡或永久喪失。
1.2 墜床 :神經(jīng)外科患者大多存在意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作等異常精神癥狀，如床欄防護(hù)及約束帶使用不當(dāng)均可導(dǎo)致病員墜床或自傷的危險(xiǎn)。
1.3 燙傷:神經(jīng)外科患者多存在感知障礙，如使用熱水袋保暖不當(dāng)或紅外線理療時(shí)溫度、距離調(diào)控不當(dāng)，熱水杯或熱水瓶放置不當(dāng)易發(fā)生燙傷意外。 1.4 皮膚損傷 ①神經(jīng)外科患者大多長(zhǎng)期臥床且存在感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，感知異常加之營(yíng)養(yǎng)低下致全身抵抗力低，大小便異常，各種檢查治療搬動(dòng)不當(dāng)?shù)染装l(fā)生皮膚受損的危險(xiǎn)；②患者大多使用甘露醇等脫水劑，對(duì)血管及皮膚刺激性強(qiáng)，加之病員燥動(dòng)致針頭滑脫出血管，液體溢致皮下導(dǎo)致皮膚損傷壞死。
2 常見(jiàn)護(hù)理安全隱患影響因素分析
2.1 人員因素①護(hù)理人員對(duì)安全管理認(rèn)識(shí)不足，如對(duì)護(hù)理核心制度掌握不全面，各項(xiàng)制度及崗位職責(zé)執(zhí)行不力，病情觀察不仔細(xì)；②人員素質(zhì)不高，表現(xiàn)在不堅(jiān)守工作崗位，護(hù)理不周，違反操作規(guī)程，協(xié)作能力及服務(wù)態(tài)度差，工作中缺乏慎獨(dú)精神。
2.2 技術(shù)因素 :由于先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床新技術(shù)、設(shè)備的引進(jìn)與使用，護(hù)士業(yè)務(wù)不熟，專業(yè)知識(shí)缺乏，對(duì)專科特殊疾病健康宣教不力，溝通不到位；技術(shù)操作時(shí)不明確操作規(guī)程與常見(jiàn)故障的處理，均會(huì)給臨床護(hù)理工作帶來(lái)安全隱患。
2.3 管理因素 :管理不嚴(yán)或失控是影響護(hù)理安全的重要因素〔2〕。①業(yè)務(wù)培訓(xùn)或職業(yè)道德教育不到位，管理督導(dǎo)不力，對(duì)存在的安全隱患缺乏預(yù)見(jiàn)性；②護(hù)理人力資源不足或分工協(xié)調(diào)不當(dāng)，臨床護(hù)理工作任務(wù)繁重而出現(xiàn)體力不足，身心疲乏導(dǎo)致工作質(zhì)量下降而影響護(hù)理安全；③護(hù)理常用物品、器械、設(shè)備、藥品的完好齊備與否，均是影響護(hù)理安全的重要因素。
2.4 環(huán)境因素:病房結(jié)構(gòu)不合理，用物，設(shè)施放置不規(guī)范或不妥當(dāng)，如病床無(wú)護(hù)欄結(jié)構(gòu)致墜床，熱水瓶放置不當(dāng)致?tīng)C傷，地面太滑，有障礙物致患者跌傷等。 2.5 患方因素 :護(hù)理工作是護(hù)患共同參與完成的醫(yī)療活動(dòng)，患者及家屬的理解與配合以及患者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力，家庭及社會(huì)支持度將直接影響患者的遵醫(yī)行為，造成安全隱患。
3 護(hù)理安全管理對(duì)策
3.1 管理者必須重視安全管理,加強(qiáng)人員培訓(xùn)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高安全意識(shí)。 3.1.1 通過(guò)院、科培訓(xùn)，對(duì)護(hù)士進(jìn)行素質(zhì)教育及職業(yè)道德意識(shí)培訓(xùn),定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療護(hù)理核心制度，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范等文書，使其嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度及崗位職責(zé)，強(qiáng)化護(hù)理人員的安全意識(shí)，提高臨床應(yīng)急處理能力，最大限度地杜絕安全隱患。 3.1.2 加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，提高?？萍寄芩?，科室有針對(duì)性地對(duì)低年資護(hù)士及技術(shù)水平差的護(hù)士制定“一幫一”的操作月培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)士長(zhǎng)親自督導(dǎo)考核過(guò)關(guān)；同時(shí)利用科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及疑難病例討論等時(shí)間組織進(jìn)行理論學(xué)習(xí)交流，強(qiáng)化?？评碚撝R(shí)，并通過(guò)護(hù)理會(huì)診、整體護(hù)理查房形式提高護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題的能力，保證護(hù)理安全。3.2 運(yùn)用護(hù)理程序，評(píng)估患者存在的危險(xiǎn)因素，有預(yù)見(jiàn)性地制定干預(yù)措施，以防意外的發(fā)生。 3.2.1 有墜床危險(xiǎn)的患者：如意識(shí)障礙、躁動(dòng)、癡呆、高齡患者，護(hù)士應(yīng)反復(fù)向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)其安全管理的重要性，各種保護(hù)具如床欄、約束帶的正確使用方法，檢查、搬動(dòng)患者的過(guò)程中，妥善防護(hù)，保證安全。 3.2.2 對(duì)感覺(jué)障礙或減退的患者，應(yīng)向家屬詳細(xì)反復(fù)講解熱水袋正確的應(yīng)用方法，強(qiáng)調(diào)熱水袋應(yīng)用時(shí)熱水溫度不應(yīng)50℃并加用布套，嚴(yán)禁直接接觸皮膚，可用可不用時(shí)盡量不用，減少安全隱患；進(jìn)行紅外線理療的患者，應(yīng)告知其不能擅自調(diào)節(jié)溫度距離及碰撞；熱水瓶放于規(guī)范統(tǒng)一并妥當(dāng)?shù)奈恢?以防燙傷意外。因此,在我們臨床護(hù)理工作中,每位人員均應(yīng)從思想重視護(hù)理安全,嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行,規(guī)范自身行為并不斷加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)、技能學(xué)習(xí),才能為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】鼻-顱溝通性腫瘤；手術(shù)后并發(fā)癥；手術(shù)后護(hù)理
[Abstract] Objective: To investigate the best postoperative care of cranionasal tumor in order to achieve the highest successful rate of the operation and the lowest postoperative complications. Methods: From January 2009 to June 2010, 16 patients with cranionasal tumor were treated in our hospital. We summary the experience of postoperative care of cranionasal tumor patients. Results: The total surgical excision was completed in 16 patients. There were no operative death and serve postoperative complications after careful postoperative care. Conclusion: Effective postoperative care of cranionasal tumor surgical excision needs to combine multi-subject knowledge to achieve the best effect of cranionasal tumor surgery.
[Key words] Cranionasal tumor; Postoperative complications; Postoperative care
鼻-顱溝通性腫瘤是一種臨床上少見(jiàn)的疾病，指原發(fā)于鼻腔或鼻竇并向內(nèi)向上生長(zhǎng)的腫瘤，常常侵犯顱底及眼眶部位[1]。目前，手術(shù)切除腫瘤是較為有效的治療方法。由于鼻-顱部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)具有一定難度。倘若術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，引起顱內(nèi)感染，將引起嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，甚至死亡。因此，加強(qiáng)鼻-顱溝通性腫瘤手術(shù)切除后的護(hù)理對(duì)提高治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要的作用。我院2009年1月至2010年6月期間收治了16例鼻-顱溝通性腫瘤患者，手術(shù)療效滿意，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1月至2010年6月，我院收治16例鼻-顱溝通性腫瘤腫瘤，男性10例，女性6例，年齡最小14歲，最大49歲，平均年齡37.6歲。患者臨床表現(xiàn)為眼眶出現(xiàn)腫塊，伴鼻塞、涕血、視力模糊、眼睛脹痛、頭痛嚴(yán)重等。所有患者經(jīng)CT檢查顯示鼻腔或鼻雙側(cè)篩竇或蝶竇占位性病變，瘤體較大，侵犯顱底，顱底骨質(zhì)破壞進(jìn)入眶內(nèi)及顱內(nèi)。經(jīng)病理診斷16例患者中7例鱗狀細(xì)胞癌，4例神經(jīng)母細(xì)胞瘤，2例轉(zhuǎn)移癌，1例軟骨肉瘤，l例神經(jīng)內(nèi)分泌癌，1例軟骨黏液樣纖維瘤。
1.2 手術(shù)治療
16例患者均行顱面聯(lián)合入路手術(shù)。具體步驟為：首先進(jìn)行全身麻醉，腰穿置管以引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓力，目的在于保護(hù)腦組織。然后，取雙額發(fā)際內(nèi)大冠狀切口，沿冠狀切口切開(kāi)皮膚、皮下組織和帽狀腱膜，翻起頭皮瓣，并將眶上神經(jīng)和血管保護(hù)好；將侵入顱內(nèi)的腫瘤切除后，把腫瘤推向鼻腔后修補(bǔ)硬腦膜，在無(wú)腦脊液漏后用抗牛素水徹底沖洗，再重建前顱底缺損，此后放下額葉，關(guān)閉顱腔。最后切開(kāi)鼻側(cè)，切除鼻腔/鼻竇內(nèi)的腫瘤，再用碘仿紗條填塞，5天后逐漸拔除。
2 結(jié)果
16例鼻-顱溝通性腫瘤患者腫瘤切除術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)患者死亡。術(shù)后并發(fā)癥主要為腦神經(jīng)損傷1例；暫時(shí)性腦脊液漏1例；鼻出血1例；一過(guò)性的精神癥狀1例。經(jīng)積極治療與悉心護(hù)理后逐漸好轉(zhuǎn)。
3 圍手術(shù)期護(hù)理
鼻-顱溝通性腫瘤是臨床罕見(jiàn)而復(fù)雜的疾病，因此手術(shù)切除瘤體后的護(hù)理對(duì)患者康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥十分重要，而手術(shù)護(hù)理涉及術(shù)前、術(shù)后兩方面。
3.1 術(shù)前護(hù)理
首先做好心理護(hù)理，以增強(qiáng)機(jī)體平衡調(diào)節(jié)能力，減輕患者術(shù)前的緊張狀態(tài)。詳細(xì)介紹疾病治療知識(shí)，講解術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)后注意事項(xiàng)，使患者以積極狀態(tài)接受手術(shù)。同時(shí)，熟悉患者病情，對(duì)不同患者的病情詳細(xì)了解，對(duì)術(shù)后易發(fā)的并發(fā)癥提高警惕，做好預(yù)防工作。此外，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，預(yù)防手術(shù)感染，給予抗菌素滴鼻液滴鼻，根據(jù)患者鼻腔細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素。
3.2 術(shù)后護(hù)理
術(shù)后進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，包括嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如瞳孔、肢體活動(dòng)等；監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和生命體征；加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。注意患者的呼吸狀態(tài)，保持呼吸道通暢，定時(shí)給予霧化吸入。傷口注意防止感染，每日清洗分泌物后使用75%醫(yī)用酒精消毒傷口。進(jìn)行眼部和鼻部的護(hù)理，若眼瞼分泌物增多，用生理鹽水清洗并使用抗菌素眼液。觀察填塞鼻腔紗布的滲血情況，防止腦脊液漏出，防止呼吸道梗阻。
3.3 并發(fā)癥護(hù)理
術(shù)后觀察出血和腦水腫情況，監(jiān)測(cè)生命體征；做好顱內(nèi)感染防護(hù)，時(shí)刻警惕患者頭痛，嘔吐等腦膜刺激征來(lái)的發(fā)生，使用抗生素防止感染；防止腦脊液漏，由于腦脊液漏可嚴(yán)重威脅病人的安全因此必須嚴(yán)密觀察，對(duì)鼻腔流出液必須送檢確定是否為腦脊液漏。 注意患者神經(jīng)功能及酸堿平衡的護(hù)理。
4、討論
鼻-顱溝通性腫瘤，尤其是惡性腫瘤具有穿通性(侵犯顱底骨)的腫瘤生物學(xué)行為。前顱底溝通性腫瘤所處解剖位置十分重要，因此，患者進(jìn)行手術(shù)治療后面臨病情重、手術(shù)創(chuàng)傷大、愈后困難的問(wèn)題。因此，圍手術(shù)期護(hù)理工作要得到患者及家屬的充分理解與配合。對(duì)于鼻-顱溝通性腫瘤手術(shù)的特點(diǎn)[2]，護(hù)理人員采取有針對(duì)性的全面細(xì)致地護(hù)理工作，護(hù)理效果令人滿意。作為護(hù)理人員必須熟練掌握鼻-顱溝通性腫瘤的臨床特點(diǎn)、手術(shù)方式及可能發(fā)生的并發(fā)癥，將耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科等相關(guān)的護(hù)理知識(shí)和技能融合應(yīng)用，細(xì)心做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，及時(shí)進(jìn)行處理，促進(jìn)患者早日康復(fù)[3]。
鼻-顱溝通性腫瘤的治療涉及臨床多個(gè)學(xué)科綜合治療，因此護(hù)理業(yè)應(yīng)結(jié)合多個(gè)學(xué)科的護(hù)理特點(diǎn)[4]，對(duì)患者進(jìn)行全面仔細(xì)的護(hù)理。面對(duì)鼻-顱溝通性腫瘤手術(shù)的復(fù)雜性和特殊性，護(hù)理工作者應(yīng)該掌握疾病的基本知識(shí)，臨床特點(diǎn)及并發(fā)癥發(fā)生的可能性，充分做好護(hù)理工作，增加手術(shù)的成功率，減少疾病并發(fā)癥的發(fā)生率。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷;觀察與護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R651 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783(2012)08-0427-01
1 保持呼吸道暢通，維持有效的血氧飽和度，防止肺部感染
1.1 正確使用呼吸機(jī)，嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)的工作狀態(tài)，保證呼吸機(jī)正常運(yùn)行。隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度。及時(shí)清除呼吸道分泌物，并配制（NS30ml+地塞米松50mg+GM8萬(wàn)μ+α糜蛋白酶）藥液，氣道內(nèi)注入2ml/q2h，呼吸有所改善時(shí)，用相同的藥液氣道超聲霧化3-4次/d。
1.2 重型顱腦損傷患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，舌根后墜，痰多，不易吸出，按常規(guī)處理無(wú)效，通常用氣管切開(kāi)術(shù)。這樣，便增加了肺部感染的環(huán)節(jié)。護(hù)理上應(yīng)注意：（1）除常規(guī)護(hù)理外，嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，保持氣管導(dǎo)管所蓋紗布的濕潤(rùn)度，維持空氣濕度在50-60%；（2）吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，保持吸痰管無(wú)負(fù)壓送入呼吸道，減少對(duì)氣道黏膜的刺激，由淺入深避免吸痰管上、下反復(fù)，每次時(shí)間＜15分鐘，而且僅量將痰吸盡，減少吸痰次數(shù)；（3）重型顱腦損傷患者多安置在搶救室，因患者多，開(kāi)放時(shí)間長(zhǎng)，易污染，在病情允許的情況下，盡早將其轉(zhuǎn)出搶救室，嚴(yán)防肺部交叉感染。
1.3 患者在意識(shí)清楚后，因劇痛，不愿自行排痰，我們就需耐心反復(fù)的知道患者掌握有效的咳痰技巧，讓患者反復(fù)深呼吸后聚攏雙唇，然后呼氣，用雙手幫助患者按壓上腹部或兩季肋部，增加胸內(nèi)壓力，觸發(fā)咳痰，早日恢復(fù)正常的呼吸功能，爭(zhēng)取提早封管的時(shí)間。
2 嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)的變化，做好?？谱o(hù)理
2.1 病性動(dòng)態(tài)觀察，定時(shí)測(cè)量生命體征及患者意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)的變化，特別是神經(jīng)系統(tǒng)的變化。如發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)障礙加深，呼吸困難，嘔吐加重，可能有顱內(nèi)高壓，腦危象情況發(fā)生，應(yīng)立即抬高床頭15°～30°，做相應(yīng)的對(duì)癥處理，并報(bào)告醫(yī)生。又如血壓升高，脈搏減慢，甚至伴嘔吐，應(yīng)立即通知醫(yī)生做脫水降壓處理，防止腦疝發(fā)生。
2.2 加強(qiáng)脫水藥物的合理應(yīng)用，降低顱內(nèi)壓，可用20%甘露醇及白蛋白交替使用，準(zhǔn)確控制輸液滴速，以免顱內(nèi)壓聚增?；颊叱Ｒ蚍尾扛腥境霈F(xiàn)的呼吸困難，肢體癱瘓，應(yīng)激性消化道出血、高熱等，可能是顱內(nèi)壓增高的伴隨癥狀，所以我們都應(yīng)做好相應(yīng)的護(hù)理。
2.3 嚴(yán)格控制探視，定期消毒病房，保持外耳道及鼻腔局部的清洗，CSF耳漏者臥向患側(cè)，枕下鋪無(wú)菌紗布?jí)|，鼻漏者，給予半臥位，易沖洗堵塞鼻腔，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，置一脫脂棉球于外耳道或鼻腔，估計(jì)漏出的CSF量。
2.4 保持頭部引流管通暢并妥善固定，注意引流高度，防止折疊壓迫，每日更換引流管保持無(wú)菌操作，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，并記錄，遵醫(yī)囑使用止血藥，保持傷口敷料干燥固定。
（1）腦室引流：引流袋高于側(cè)腦室10～15cm，以維持正常顱內(nèi)壓，術(shù)后3～4d拔管；（2）創(chuàng)腔引流：術(shù)后24h內(nèi)，引流袋放置于頭部創(chuàng)腔袋一致的位置，以保持創(chuàng)腔一定的壓力，術(shù)后24h或48h后逐漸放低引流瓶，以期較快引流出創(chuàng)腔積液，術(shù)后3～4d拔管；（3）硬膜外引流：按負(fù)壓引流袋壓力不可太大，盡量引流硬膜外及皮下液體，術(shù)后1～2d拔管；（4）硬膜下引流：一般為慢性硬膜下血腫引流，采用頭低足高位，引流袋低于創(chuàng)腔30cm，為了加強(qiáng)引流效果可讓患者吸氣球；（5）膿腔引流，充分引流，盡快流出。
3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力
3.1 患者入院早期，均屬昏迷禁食病人，嚴(yán)重創(chuàng)傷，高熱，應(yīng)激狀態(tài)，使機(jī)體代謝高，只有通過(guò)全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高搶救的成功率。
3.2 胃腸道營(yíng)養(yǎng)，由于長(zhǎng)期使用靜脈營(yíng)養(yǎng)液可致胰腺和胃腸道黏膜廢用性萎縮，可使其胃腸功能和胰腺功能下降，在病情許可時(shí)，盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以菜湯、果汁等先少后多，防止?fàn)I養(yǎng)不良和消化不良。待意識(shí)好轉(zhuǎn)后，我們可給高蛋白、高維生素、富纖維及低脂肪食物，變換花樣，鼓勵(lì)患者少食多餐，補(bǔ)足營(yíng)養(yǎng)。
3.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 重型顱腦損傷患者并發(fā)癥多，治療手段多，使用藥物復(fù)雜且時(shí)間長(zhǎng)。各種留置管道多，存在大量繁瑣精細(xì)的護(hù)理工作需要我們高質(zhì)量的完成，稍有疏忽，都可導(dǎo)致不可設(shè)想的后果。
3.4 加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止真菌產(chǎn)生，做好各項(xiàng)生活護(hù)理，加強(qiáng)肢體功能鍛煉及語(yǔ)言能力恢復(fù)。保護(hù)血管，做到一針見(jiàn)血，盡量使用留置針。輸液時(shí)防止藥物滲出血管，引起皮膚肌肉壞死。
3.5 保持大小便通暢 出現(xiàn)便秘時(shí)，可適當(dāng)服用石蠟油，番瀉葉等緩瀉劑，避免用力通便，禁止大劑量或高壓灌腸，以防腹壓增高，引起顱內(nèi)壓聚增，發(fā)生腦疝。
4 做好患者及家屬的心理護(hù)理，清除其緊張、焦慮心理
介紹同病例的成功病例。使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。
關(guān)鍵詞： 顱腦損傷 人工氣道 護(hù)理
重度顱腦損傷患者入院時(shí)病情極度危重,氣管切開(kāi)是解決呼吸道阻塞,迅速改善通氣功能的緊急搶救措施.其術(shù)后護(hù)理是搶救患者生命的關(guān)鍵,故要求護(hù)理人員密切觀察及精心護(hù)理.現(xiàn)就我科顱腦損傷患者行氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:
1 臨床資料
我科自2005～2008年共有46例重型顱腦損傷患者行氣管切開(kāi)，均為重度顱腦損傷昏迷患者,帶有鼻飼管、導(dǎo)尿管及各種腦室引流管。其中男36例，女10例，年齡19～71歲之間，平均年齡45歲。使用金屬套管者29例，一次性Y型套管者17例。
2 護(hù)理措施
2.1切口的護(hù)理
氣管切口處用V型無(wú)菌敷料覆蓋。每日常規(guī)清潔、消毒切口周圍皮膚、氣管套管托，切口換藥2次/日，隨臟隨換。換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，切口周圍用凡士林紗條環(huán)形圍繞外套管，以保護(hù)切口周圍皮膚。由于氣管切開(kāi)病人痰液較多，為了防止痰液污染氣管切口，我們?cè)诜罅仙腺N上了3M透明膜，既可保持透氣性，也便于清潔。
2.2 套管護(hù)理
2.2.1 外套管的護(hù)理
外套管應(yīng)妥善固定，不可過(guò)松或過(guò)緊，并經(jīng)常調(diào)節(jié)其松緊度特別是皮下氣腫者，以免過(guò)緊使切口周圍皮膚受損及影響呼吸，過(guò)松使套管脫出或移位及摩擦切口皮下組織致切口粘膜出血。我們將傳統(tǒng)繃帶固定改為透明塑料帶，有污染時(shí)隨時(shí)可以清潔。
2.2.2 內(nèi)套管的護(hù)理
金屬內(nèi)套管一般煮沸消毒，每天3-4次。取出清潔后，先煮沸5min，徹底清潔套管內(nèi)的痰液痰痂后，再煮沸消毒，時(shí)間30～60min。此方法對(duì)套管損害較大，且在科室處理不方便，時(shí)間也較長(zhǎng)?，F(xiàn)我們改為備6個(gè)內(nèi)套管，供應(yīng)室統(tǒng)一處理，快速滅菌[1]。滅菌既方便、又徹底。放置內(nèi)套管時(shí)應(yīng)先吸痰，用無(wú)菌鑷子夾取內(nèi)套管，彎曲弧度向下對(duì)準(zhǔn)套管外口緩慢放入，遇有阻力時(shí)可輕微轉(zhuǎn)內(nèi)套管，對(duì)準(zhǔn)套管托的卡口全部放置入內(nèi)后，轉(zhuǎn)動(dòng)內(nèi)套管卡緊，以防呼吸用力及咳嗽時(shí)將內(nèi)套管脫出或噴出。
2.2.3 氣道濕化 ①持續(xù)滴注濕化,濕化液的選擇一般采用0.9％～0.45%的生理鹽水250ml加入慶大或其它敏感抗生素，再加a-糜蛋白酶和/或地塞米松,也可使用蒸餾水濕化[2]，2-3d/min。②霧化吸入， 霧化液一般為0.9%生理鹽水20ml+a-糜蛋白酶1支+慶大或敏感抗生素，有時(shí)加地塞米松、沐舒坦等超聲霧化吸入，每4-6小時(shí)一次，每次15-20min。從而起到消炎稀釋痰液的目的，同時(shí)保持氣道內(nèi)一定的濕度，特別是終末細(xì)支氣管，有效地預(yù)防了肺部感染的發(fā)生。
2.3 吸痰護(hù)理
我們適時(shí)按需吸痰，即非定時(shí)吸痰。當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸窘迫；床旁聽(tīng)到痰鳴音或使用聽(tīng)診器聽(tīng)到痰鳴音；氧分壓或血氧飽和度下降時(shí)即可吸痰。[3]術(shù)后前3天痰液及分泌物較多時(shí)也可每隔1小時(shí)定時(shí)吸痰一次。當(dāng)需要吸痰時(shí)，可先濕化，痰液粘稠時(shí)可先注入3-5ml生理鹽水，吸入純氧2～3min再行吸痰。先行霧化后給予翻身叩背再行吸痰效果最好。
2.4 病情觀察 ①觀察氣管套管裝置是否固定牢固,檢查套管繩結(jié)的松緊度,內(nèi)套管是否卡緊,有無(wú)脫出的危險(xiǎn)；傷口有無(wú)滲血及周圍皮膚有無(wú)血腫及氣腫；各引流管是否固定牢固及引流是否通暢。② 監(jiān)護(hù)儀隨時(shí)監(jiān)測(cè)記錄患者的脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及體溫、瞳孔、神志、尿量、出入量的變化及痰液及引流液的量、性質(zhì)和顏色。③ 使用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，翻身時(shí)防止銜接不牢等現(xiàn)象，防止管道脫落、漏氣、扭曲和受壓。同時(shí)備好人工氣囊輔助裝置。做好停電應(yīng)急的準(zhǔn)備。
3 體會(huì)
氣管切開(kāi)術(shù)是解除呼吸道阻塞的重要措施之一，是臨床上用于搶救呼吸衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重度顱腦損傷等危重病的重要手段。氣管切開(kāi)術(shù)后能更及時(shí)方便地清除呼吸道分泌物，解除梗阻，減輕阻力，使顱內(nèi)壓隨之下降，從而能減少呼吸道死腔，增加有效氣體交換量，改善腦缺氧狀況，降低腦水腫。因此，氣管切開(kāi)術(shù)在神經(jīng)外科急救中起相當(dāng)重要的作用。但氣管切開(kāi)也大大增加護(hù)理難度，不僅要綜合素質(zhì)過(guò)硬，而且要有良好的專業(yè)素質(zhì)及認(rèn)真負(fù)責(zé)細(xì)致周到的工作作風(fēng)，才能達(dá)到確保護(hù)理質(zhì)量的目的。我們對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行一些研究與改進(jìn)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理質(zhì)量得到明顯提高。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]車媛 ，王巖等.持續(xù)性植物狀態(tài)伴氣管切開(kāi)術(shù)后下呼吸道感染原因分析及對(duì)策.護(hù)士進(jìn)修雜志.2008，（4） 333-334.
【關(guān)鍵詞】 腦脊液；鼻內(nèi)鏡手術(shù);護(hù)理
腦脊液鼻漏多見(jiàn)于腦外傷、腫瘤、感染和先天性畸形，是神經(jīng)外科常見(jiàn)的并發(fā)癥，常可引起顱內(nèi)感染。多數(shù)為外傷引起，近十幾年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)越發(fā)成熟,經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行腦脊液鼻漏修補(bǔ)是內(nèi)窺鏡鼻竇外科領(lǐng)域的又一新技術(shù)，它充分利用鼻內(nèi)窺鏡多角度、清晰、直觀的特點(diǎn)，簡(jiǎn)化了手術(shù)程序，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性和成功率。該類手術(shù)不僅需要醫(yī)生有嫻熟的技術(shù)，而且需要有充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后嚴(yán)密的觀察護(hù)理方能提高手術(shù)效果及治愈率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。2001年7月至2009年7月，我科共收治74例腦脊液鼻漏，其中65例經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)徑路修補(bǔ)瘺孔手術(shù)，另9例采用鼻內(nèi)鏡+聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)治療均獲得成功?，F(xiàn)將有關(guān)手術(shù)前后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以下。
1 臨床資料
2001年7月至2009年7月，我科共收治74例腦脊液鼻漏，其中65例經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)徑路修補(bǔ)瘺孔手術(shù)，另9例采用鼻內(nèi)鏡+聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)治療，男56例，女18例；年齡5個(gè)月~72歲，平均33歲。其中外傷性42例，自發(fā)性16例，醫(yī)源性16例。其中有半數(shù)伴有其他并發(fā)癥如：化膿性腦膜炎、顱內(nèi)感染、視力下降、顱內(nèi)積氣等。
2 結(jié)果
術(shù)后均康復(fù)出院，1例修補(bǔ)后3年和2個(gè)月再次鼻漏再次手術(shù)，4例修補(bǔ)后1年、1個(gè)月、1個(gè)月、2個(gè)月出現(xiàn)鼻漏再次手術(shù)，均獲得成功。
3 護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理
3.1.1 加強(qiáng)心理護(hù)理 腦脊液鼻漏患者由于活動(dòng)受限，部分病情反復(fù)，擔(dān)心治療效果，因大腦組織與外界相通時(shí)，擔(dān)心外界病原菌直接進(jìn)入顱內(nèi)而危及生命，心理負(fù)擔(dān)極重，心理極不穩(wěn)定，常伴有焦慮、恐懼及煩躁等不良情緒，直接影響到患者的飲食和睡眠；另一部分癥狀較輕者認(rèn)為生活可以自理，易出現(xiàn)不遵醫(yī)囑行為。因此,我們應(yīng)隨時(shí)與患者交流，掌握患者的心理變化，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性健康宣教。護(hù)理人員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，熱情耐心地做好心理疏導(dǎo)工作，詳細(xì)說(shuō)明鼻內(nèi)鏡手術(shù)的流程和發(fā)生該病的原因、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理;介紹以往類似患者手術(shù)修補(bǔ)的成功經(jīng)驗(yàn)，以取得患者信任，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,配合治療［1］。
3.1.2 術(shù)前病情觀察 觀察患者的生命體征、瞳孔、意識(shí)，有無(wú)頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直以及四肢活動(dòng)情況，以了解有無(wú)顱內(nèi)感染或顱內(nèi)高壓。有無(wú)頭痛、頭暈、視力模糊、尿量過(guò)多等顱內(nèi)低壓表現(xiàn)。給于采取頭高腳低位，告訴患者勿做低頭壓頸動(dòng)作，保持大便通暢，必要時(shí)可藥物通便，避免用力咳嗽和擤鼻，勿自行填塞鼻孔，防止病原菌逆行感染；肺部感染癥狀觀察：因部分患者腦脊液經(jīng)鼻咽、氣管流入肺部，可出現(xiàn)夜間刺激性咳嗽，并導(dǎo)致肺部感染發(fā)生。觀察患者有無(wú)高熱、咳嗽、兩肺濕性音等肺部感染癥狀。 3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查:CT,MRI,鼻漏液常規(guī)和生化檢查、常規(guī)心電圖、胸片、血常規(guī)、血型、出凝血、大小便、肝腎功能、梅毒、HIV、乙肝等檢查,術(shù)前應(yīng)用可以通過(guò)血腦屏障的抗生素進(jìn)行抗感染治療。術(shù)前1 d用外用生理鹽水清潔鼻腔,剪鼻毛,男性剃胡須,術(shù)前晚入眠困難者可口服安定，以保證充足的睡眠。
4 術(shù)后護(hù)理
4.1.1 病房安排 常規(guī)安置單人或雙人病房,病房溫度要求18℃~20℃，濕度50%~60%。每日用紫外線照射，減少人員探訪，避免交叉感染。
4.1.2 嚴(yán)密觀察病情 ①密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓;有無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭痛、噴射狀嘔吐及四肢活動(dòng)情況,給予心電監(jiān)護(hù)。由于術(shù)前腦脊液長(zhǎng)期外流，患者已適應(yīng)低顱壓狀態(tài)，手術(shù)修補(bǔ)后因腦脊液不再外流，顱內(nèi)壓回升至正常水平，出現(xiàn)相對(duì)高顱壓狀態(tài)。所以,要觀察有無(wú)頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，并及時(shí)通知醫(yī)生對(duì)癥處理;②腦脊液鼻漏的觀察。雖然手術(shù)修補(bǔ)了漏孔，但高顱壓、高血壓、打噴嚏、用力排便等均可導(dǎo)致修補(bǔ)漏孔的組織脫落,特別是術(shù)后7~10 d拔除鼻腔填塞物時(shí)。觀察鼻腔血性滲出物是否伴有無(wú)色透明液體滲出，或血性滲出物痕跡的中心呈紅色而周邊清澈;鼻腔是否流清水樣涕，低頭加壓時(shí)流速是否加快，或鼻孔流出的無(wú)色液體干燥后不結(jié)痂;睡眠時(shí)是否有咸味液體流經(jīng)口咽部，伴異物感和反復(fù)嗆咳。出現(xiàn)上述情況說(shuō)明漏口未堵住或修補(bǔ)物脫落使腦脊液再漏。
4.1.3 護(hù)理 要求患者絕對(duì)臥床，不要過(guò)早下床活動(dòng)，并告知其目的及意義,取得配合,一般為2周,將床頭抬高15°~30°,因可借助腦的重力作用封閉修補(bǔ)漏口,有利于漏口愈合及防止漏液逆流，引起顱內(nèi)感染。患者翻身時(shí)避免頭部大幅度轉(zhuǎn)動(dòng)，避免大力拍背。
4.1.4避免顱內(nèi)壓升高 ①及時(shí)有效的降顱壓治療，按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確有效的20%甘露醇快速靜脈滴入；②呼吸道的護(hù)理： 患者應(yīng)注意保暖，囑患者預(yù)防感冒不做劇烈活動(dòng)，避免屏氣、摳鼻、擤鼻涕、用力咳嗽、咳痰，避免打噴嚏如要打噴嚏時(shí)，馬上用手捏揉鼻翼兩側(cè),必要時(shí)遵醫(yī)囑于口服開(kāi)瑞坦等抗過(guò)敏藥物,讓患者掌握咳痰的技巧，患者取半臥位或臥位，兩肩放松，咳嗽前先深呼吸4~5次，再深呼吸后張口淺咳一下，將痰咳至咽部再迅速咳出。同時(shí)遵醫(yī)囑給予去痰藥物或霧化吸入，以稀釋痰液，便于咳出。必要時(shí)經(jīng)口吸痰，禁止經(jīng)鼻吸痰；③避免情緒激動(dòng):患者因腦脊液鼻漏長(zhǎng)時(shí)間不能愈合，日常生活受到限制易產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒，應(yīng)給予情感上的支持，心理疏導(dǎo),讓患者建立信心，以平靜的積極的心態(tài)接受治療，對(duì)煩躁不安的患者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑［2］;④保持大小便通暢:避免用力大小便，多吃水果蔬菜防止便秘,也可以清晨空腹喝溫開(kāi)水,或加入蜂蜜。指導(dǎo)患者按摩腹部,必要時(shí)給予開(kāi)塞露或按醫(yī)囑給予緩瀉劑;⑤控制癲癇的發(fā)作:癲癇的發(fā)作可加重腦缺氧和腦水腫，使顱內(nèi)壓持續(xù)增高而加重腦脊液鼻漏。因此,對(duì)此類患者應(yīng)按時(shí)按量給予抗癲癇藥物，防止癲癇發(fā)作［3］。
4.1.5 預(yù)防感染 ①抗生素的應(yīng)用:根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)適當(dāng)?shù)剡x用可以通過(guò)血腦屏障的抗生素進(jìn)行抗感染治療;②局部清創(chuàng),應(yīng)及時(shí)清洗鼻前庭血跡，定時(shí)用生理鹽水擦洗，用碘伏消毒周圍皮膚，防止逆行感染。不可填塞、沖洗鼻腔，不滴用藥物；③避免腰穿:避免腰穿以免顱內(nèi)壓驟然降低后，使腦脊液反流致顱內(nèi)感染。
4.1.6 飲食護(hù)理 禁食刺激性食物及生冷粗硬食物,以減少用力嚼動(dòng),減少出血,要少食多餐低鹽流食和半流食，如米粥、面條、羹、菜汁等。注意進(jìn)食高蛋白、高維生素的飲食，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)漏口愈合。
4.1.7 做好生活護(hù)理 因臥床,于協(xié)助擦浴、口腔護(hù)理、會(huì)陰抹洗、就餐等。
4.1.8 監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì) 加強(qiáng)能量攝入,患者由于術(shù)前長(zhǎng)期腦脊液外流，加上使用脫水藥，導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)平衡失調(diào)。要及時(shí)抽血查電解質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保持出入量平衡。
5 小結(jié)
通過(guò)對(duì)74例腦脊液鼻漏患者的手術(shù)的護(hù)理，我們認(rèn)為護(hù)理重點(diǎn)在于：及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療:①積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防逆行感染，避免顱內(nèi)壓增高；②做好患者心理護(hù)理和宣教工作，爭(zhēng)取患者配合；③術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，防止顱內(nèi)壓增高、腦脊液再漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是手術(shù)成功和康復(fù)的重要保證。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 劉妍,尤延輝.外傷性腦脊液鼻漏前顱低修補(bǔ)患者的護(hù)理.實(shí)用醫(yī)藥雜志,2008,3,25(3).
【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)；重癥患者；鼻飼；并發(fā)癥
臨床上對(duì)于鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥原因和預(yù)防有著不同的認(rèn)識(shí)和觀點(diǎn)， 許多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了多方面研究， 現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展綜述如下。
1 鼻飼主要并發(fā)癥及原因
鼻飼常見(jiàn)并發(fā)癥主要包括機(jī)械性、感染性、胃腸性及代謝性四個(gè)方面， 臨床常見(jiàn)食物返流、誤吸、胃潴留、腹脹、腹瀉、管道堵塞等[1]。誤吸屬于感染性并發(fā)癥， 是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。已有研究表明意識(shí)障礙、消化道神經(jīng)肌肉功能下降、胃殘余量過(guò)高、胃排空延遲等是引起胃潴留、食物返流的主要因素。另外鼻飼速度過(guò)快或不當(dāng)、鼻飼量過(guò)大、時(shí)間上過(guò)于頻繁也是發(fā)生鼻飼返流誤吸的重要原因。
2 鼻飼與返流誤吸的影響
鼻飼時(shí)不當(dāng)是引發(fā)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)因素之一， 誤吸可造成吸入性肺炎導(dǎo)致病死率增加， 腦創(chuàng)傷或腦卒中后誤吸造成的肺部感染， 可損害呼吸功能， 加重缺氧， 繼而加重腦水腫和腦損害。董春輝等[2]對(duì)15例患者1263次鼻飼采取不同床頭角度觀察發(fā)現(xiàn)， 床頭角度
3 鼻飼量與間隔時(shí)間對(duì)胃潴留、腹脹的影響
重癥患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通患者[7]。其因意識(shí)障礙、消化道神經(jīng)肌肉功能下降、胃排空延遲、賁門括約肌功能減弱， 容易發(fā)生胃潴留、腹脹等。胃潴留影響營(yíng)養(yǎng)的吸收、利用， 直接影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果， 而且增加了鼻飼患者誤吸的危險(xiǎn)[8]。長(zhǎng)期以來(lái)鼻飼量及鼻飼間隔時(shí)間一般采用護(hù)理教科書統(tǒng)一規(guī)定， 即單次鼻飼量為
4 鼻飼速度與溫度對(duì)腹瀉的影響
鼻飼相關(guān)性腹瀉的原因較復(fù)雜， 如營(yíng)養(yǎng)液被細(xì)菌污染、 高滲、 輸注速度過(guò)快， 患者對(duì)乳糖不耐受、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)或營(yíng)養(yǎng)液溫度不適、 藥物不良反應(yīng)等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的初期胃腸道容易激惹， 而且禁食時(shí)間越久， 腸內(nèi)黏膜萎縮增加， 引起吸收不良， 腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥， 發(fā)生率達(dá)62%。高艷紅等[14]經(jīng)驗(yàn)總結(jié)性文獻(xiàn)提示：采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼， 并通過(guò)恒溫器加熱達(dá)到使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫， 能有效地預(yù)防腹瀉的發(fā)生， 神經(jīng)系統(tǒng)疾病短期（4周）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者首選鼻飼管喂養(yǎng)并用營(yíng)養(yǎng)泵控制輸注速度[15]。王傳湄等[16]對(duì)111例ICU接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起腹瀉相關(guān)因素的病例報(bào)告研究表明：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量、速度、低蛋白血癥、糖尿病4個(gè)因素與腹瀉有相關(guān)性。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量越大、速度越快， 腹瀉的發(fā)生率越高。并提出通過(guò)：調(diào)節(jié)速度、控制溫度、早期喂養(yǎng)、逐步加量、現(xiàn)配現(xiàn)用可有效降低腹瀉的發(fā)生。劉西韶等[17]對(duì)110例鼻飼危重患者持續(xù)加溫滴入營(yíng)養(yǎng)液預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的隨機(jī)對(duì)照研究顯示， 通過(guò)恒溫器自動(dòng)控溫， 保證了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液所需溫度的恒定， 有利于患者胃腸功能恢復(fù)， 維持腸道及機(jī)體免疫機(jī)能， 有效地避免了患者腹瀉。使用恒溫器能使?fàn)I養(yǎng)液溫度控制在37～40℃， 避免食物溫度過(guò)低對(duì)腸道的刺激而引起腹瀉， 而且可以使?fàn)I養(yǎng)液成分、質(zhì)量不變有利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收。營(yíng)養(yǎng)液緩慢勻速地進(jìn)入消化道， 一方面符合胃腸運(yùn)動(dòng)形式[18] ， 能促進(jìn)各種營(yíng)養(yǎng)成分緩慢均勻地吸收， 另一方面也能有效避免因食物過(guò)多、過(guò)快導(dǎo)致胃腸張力過(guò)高， 減少了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生， 維護(hù)了胃腸黏膜結(jié)構(gòu)的功能。傳統(tǒng)的鼻飼方法， 通常采用注射推注， 這樣輸注的速度不能保證勻速， 另外， 重復(fù)開(kāi)放性手工操作， 容易細(xì)菌污染， 造成細(xì)菌性腹瀉。Gyorgy等[19]7項(xiàng)RCT共對(duì)525例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者， 實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 使用連續(xù)性恒溫泵入方法， 從小劑量、低濃度、低速度開(kāi)始， 逐步增加劑量， 并以少量多次為宜， 使患者逐漸過(guò)渡到耐受期， 可以減輕腹瀉發(fā)生率。
5 堵管的原因與預(yù)防
管道堵塞為管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的機(jī)械性并發(fā)癥之一， 保持鼻飼管通暢是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成功實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。顧愛(ài)紅等[20]對(duì)80例重型顱腦損傷實(shí)施胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者運(yùn)用循證護(hù)理病例報(bào)告表明：營(yíng)養(yǎng)液過(guò)于黏稠、輸入速度過(guò)慢， 經(jīng)胃給予不適當(dāng)?shù)乃幬锍Ｒ鸲氯１３直秋暪芡〞匙钪匾亲龊霉艿赖淖o(hù)理， 沖洗管道1次/4 h， 每次用20 ml注射器行脈沖式?jīng)_管。由于營(yíng)養(yǎng)制劑均偏酸性， 碳酸氫鈉弱堿性可幫助營(yíng)養(yǎng)凝塊溶解， 故不能輸通時(shí)可采用5% 碳酸氫鈉沖管， 并將溶液置入導(dǎo)管中浸泡。胰酶也有助于營(yíng)養(yǎng)凝塊的分解， 有條件時(shí)可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管[21]。
綜上所述， 鼻飼并發(fā)癥在重癥患者身上的發(fā)生及危害性在臨床上受到越來(lái)越多的關(guān)注， 由于病情的復(fù)雜性和多樣化， 臨床上對(duì)于鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥原因和預(yù)防等方面進(jìn)行了多方面研究， 但鼻飼并發(fā)癥依然時(shí)常發(fā)生。這就提醒醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)患者個(gè)體化采取適當(dāng)可行的鼻飼方案， 盡可能減少并發(fā)癥， 以縮短患者住院時(shí)間。對(duì)于鼻飼置管方式、鼻飼、速度、方式、鼻飼量與間隔時(shí)間等方面選擇與實(shí)施還有待于廣大臨床工作者進(jìn)一步研究。
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