緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇中醫(yī)臨床論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！

篇1

1.1研究方案?jìng)惱韺彶?/p>

倫理審查是開展生物醫(yī)學(xué)研究的國際通則，中醫(yī)臨床研究方案在正式進(jìn)入臨床實(shí)施前必須經(jīng)過倫理委員對(duì)其科學(xué)性和倫理合理性進(jìn)行審查，以充分保護(hù)醫(yī)學(xué)研究中受試者的權(quán)益和安全，保障研究的科學(xué)性和倫理合理性。對(duì)于研究方案的倫理質(zhì)控要點(diǎn)包括：

1）臨床試驗(yàn)開始前應(yīng)獲得本單位倫理委員會(huì)的批件，作為參加單位如倫理委員會(huì)不要求再次審核的，至少應(yīng)保留組長(zhǎng)單位倫理批件的復(fù)印件；

2）批件上標(biāo)注的版本日期及版本號(hào)應(yīng)與臨床實(shí)施的方案版本號(hào)和日期對(duì)應(yīng)；

3）臨床實(shí)施階段對(duì)于方案的各種變更需經(jīng)過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；

4）頒發(fā)批件的日期應(yīng)早于首例受試者簽署知情同意書日期等。

1.2知情同意過程及知情同意書的簽署

知情同意過程作為受試者了解試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)和自身受益的重要途徑，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“充分告知，完全理解，自主選擇”的原則，研究者應(yīng)保證所做出的解釋和說明使得受試者充分知情，受試者最終是否參與臨床研究的決定是在充分知曉整個(gè)研究的基礎(chǔ)上做出的。對(duì)知情同意及知情同意書的簽署質(zhì)控要點(diǎn)包括：

1）簽署的知情同意書份數(shù)應(yīng)與篩選的受試者人數(shù)一致。

2）簽署時(shí)間是否在所有試驗(yàn)相關(guān)檢查之前，但與疾病診斷相關(guān)的檢查或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常規(guī)檢查除外。

3）知情同意書簽署內(nèi)容應(yīng)包括受試者（法定人）和研究者的簽名、有效聯(lián)系方式、簽署日期。

4）知情同意書的簽署日期、姓名與試驗(yàn)過程及病歷資料的相符性，如核實(shí)知情同意書的研究者簽字是否與研究病歷一致，受試者簽字是否與患者日志一致。原則上必須是受試者本人簽署知情同意書，但對(duì)于無行為能力和無法正常書寫的受試者，應(yīng)確保簽署日期與簽署人與原始文件中記錄一致。

5）應(yīng)給予受試者充分的時(shí)間考慮是否參加該臨床試驗(yàn)，但受試者與研究者的簽字必須是同一天。

6）給受試者一份簽字后的知情同意書復(fù)印件。

7）對(duì)于在臨床試驗(yàn)中變更的知情同意書，需經(jīng)過倫理委員會(huì)的審核，且在此之后入組的受試者應(yīng)簽署新版知情同意書等。

1.3跟蹤審查

倫理委員會(huì)應(yīng)確保臨床試驗(yàn)的全過程處于其監(jiān)管范圍內(nèi)，定期跟蹤審核研究方案的執(zhí)行情況，重點(diǎn)關(guān)注安全性管理，包括新的安全性信息，嚴(yán)重不良事件以及非預(yù)期不良反應(yīng)等，以確定是否需要采取相應(yīng)措施重新平衡受試者的風(fēng)險(xiǎn)與收益，使得受試者的權(quán)利和安全得到持續(xù)的保護(hù)。對(duì)于倫理跟蹤審查的質(zhì)控要點(diǎn)包括：

1）臨床試驗(yàn)中發(fā)生的嚴(yán)重不良事件和方案偏離均應(yīng)向倫理委員會(huì)報(bào)告。

2）對(duì)于時(shí)間跨度較長(zhǎng)的研究項(xiàng)目，研究者每年至少向倫理委員會(huì)提交一次年度進(jìn)展報(bào)告，并得到倫理委員會(huì)的批復(fù)意見。如審查意見是需要做必要修正后方可繼續(xù)研究，則應(yīng)制定向相應(yīng)的修改措施并確保其落實(shí)情況。

3）臨床試驗(yàn)結(jié)束后應(yīng)匯總受試者入組，嚴(yán)重不良事件發(fā)生以及受試者權(quán)益保護(hù)情況，向倫理委員會(huì)遞送結(jié)題審查文件。

2中醫(yī)藥臨床研究倫理質(zhì)量控制量化評(píng)價(jià)

中醫(yī)臨床研究倫理質(zhì)量控制評(píng)估是對(duì)以解決中醫(yī)臨床問題為目的而進(jìn)行的科研活動(dòng)倫理質(zhì)量的評(píng)估，考核的重點(diǎn)是受試者保護(hù)的措施及其執(zhí)行水平。評(píng)估從方法上區(qū)分，有定性評(píng)估、定量評(píng)估及定性與定量相結(jié)合的評(píng)估。定性評(píng)估指標(biāo)測(cè)評(píng)面較廣，但不能較為直觀地區(qū)分課題的執(zhí)行水平；定量指標(biāo)不易設(shè)置，但可實(shí)現(xiàn)對(duì)于課題的精確評(píng)價(jià)?？萍疾俊笆晃濉眹铱萍贾斡?jì)劃重大項(xiàng)目“中醫(yī)臨床研究的方案優(yōu)化及質(zhì)量控制研究”課題組對(duì)“重大疑難疾病中醫(yī)防治研究”項(xiàng)目的全部42個(gè)課題的倫理管理水平進(jìn)行了中期和結(jié)題質(zhì)控檢查，并初步探索了倫理質(zhì)控評(píng)價(jià)量化指標(biāo).

2.1依此指標(biāo)對(duì)全部課題進(jìn)行了中期和結(jié)題的量化評(píng)估數(shù)據(jù)采集對(duì)于有多名測(cè)評(píng)者參與采集的課題取平均值為其最終數(shù)據(jù)，同時(shí)為了消除定量評(píng)價(jià)結(jié)果在各指標(biāo)間的數(shù)量差異，將各課題數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，最終以雷達(dá)圖的方式進(jìn)行描述。

2.2根據(jù)全部課題質(zhì)量控制評(píng)估指標(biāo)（12個(gè)指標(biāo)）采集的數(shù)據(jù)，繪制中期和結(jié)題兩階段各課題的質(zhì)控評(píng)估總得分，并將倫理質(zhì)控評(píng)估得分和課題質(zhì)控評(píng)估總得分進(jìn)行相關(guān)性分析。

2.3以倫理質(zhì)控指標(biāo)的重要性，即倫理質(zhì)控得分占質(zhì)控總得分的比例，分析中期和結(jié)題兩個(gè)階段倫理

3討論

3.1各課題在x1指標(biāo)上的得分

全部課題在定性指標(biāo)倫理委員會(huì)批件上的數(shù)據(jù)顯示，中期和結(jié)題兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上被評(píng)估課題該指標(biāo)得分均為滿分。結(jié)合質(zhì)控監(jiān)查的實(shí)際情況，所有課題承擔(dān)單位在正式進(jìn)入臨床受試者招募之前，研究方案均經(jīng)過了本單位的倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，同時(shí)參研單位（分中心）至少也保留了課題承擔(dān)單位的倫理批件的副本，符合《中醫(yī)臨床研究質(zhì)量控制與質(zhì)量保證規(guī)范》規(guī)范要求以及以學(xué)倫理學(xué)的基本要求，說明研究者重視研究方案的倫理審查，在倫理審查對(duì)保護(hù)受試者的作用方面認(rèn)識(shí)較為一致。

3.2x2與質(zhì)控總得分在中期和結(jié)題兩階段的變化

對(duì)各課題在x2（知情同意書簽署完整規(guī)范性）指標(biāo)的得分以雷達(dá)圖表示。雷達(dá)圖最內(nèi)層的圓代表評(píng)價(jià)對(duì)象的最低水平，最外層的圓代表評(píng)價(jià)對(duì)象的最高水平；從圓心引出若干條射線將圓平均分割，每條射線代表一個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象，評(píng)價(jià)對(duì)象的實(shí)際值按比例標(biāo)在圖中相應(yīng)的射線上，然后將實(shí)際值用直線連接起來，形成不規(guī)則的多邊形，就繪制出了全部課題倫理質(zhì)控評(píng)價(jià)的“雷達(dá)圖”。我們看到中期到結(jié)題兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上該指標(biāo)變化不大，同時(shí)課題的總體質(zhì)控得分也大致相同。同時(shí)分析X2的倫理質(zhì)控評(píng)估分?jǐn)?shù)與課題質(zhì)控總分的相關(guān)性，相關(guān)性系數(shù)從中期的0.26614下降到結(jié)題的0.14656，且相關(guān)檢驗(yàn)都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.1063和P＝0.3543），說明倫理質(zhì)控評(píng)估分?jǐn)?shù)和課題質(zhì)控總分不具有相關(guān)性。再進(jìn)一步分析倫理質(zhì)控指標(biāo)的重要性，即計(jì)算倫理質(zhì)控得分占質(zhì)控總得分的比例，中期的均值為0.1245（95％cI0.1142，0.1347），結(jié)題的均值為0.096（95％cI0.0907，0.1013），且二者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。說明倫理質(zhì)控從中期到結(jié)題占質(zhì)控評(píng)估總分的重要性呈下降趨勢(shì)，分析原因是在課題前中期入組數(shù)量相對(duì)較少，質(zhì)控評(píng)估涉及的若干方面（研究記錄質(zhì)量、真實(shí)性、依從性、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)管理）剛剛開始或尚未開始，因此分?jǐn)?shù)也相對(duì)較低，此時(shí)強(qiáng)調(diào)研究開展的第一步：知情同意書簽署規(guī)范性對(duì)于質(zhì)控評(píng)估的總分影響相對(duì)較大；而到結(jié)題時(shí)鑒于前期的要求，知情同意書的簽署已基本規(guī)范，各課題在此指標(biāo)上的水平大致相同，而其他方面如研究記錄質(zhì)量、數(shù)據(jù)管理等方面各課題的水平變化差異變大，這些方面的優(yōu)劣差異決定了質(zhì)控總得分的差異，而此時(shí)倫理質(zhì)控水平對(duì)總體質(zhì)控得分的影響相對(duì)降低。

3.3倫理質(zhì)控中存在的常見問題

通過中期和結(jié)題倫理質(zhì)控評(píng)估數(shù)據(jù)采集發(fā)現(xiàn)各課題普遍缺少倫理跟蹤審查，盡管全部課題在開始試驗(yàn)之前已經(jīng)獲得了倫理委員會(huì)的批件，但是對(duì)于研究周期較長(zhǎng)（＞1年）的臨床研究應(yīng)進(jìn)行持續(xù)的倫理跟蹤審查，以確保方案執(zhí)行的依從性以及倫理性。對(duì)于知情同意書簽署規(guī)范性存在簽署時(shí)間在篩選檢查之后，知情同意書未交受試者一份，研究者、受試者聯(lián)系方式及日期等必要信息缺失等問題。

4結(jié)論

篇2

2011年實(shí)習(xí)生中專10名大專40名本科10名，2012年實(shí)習(xí)生中專15名大專45名本科10，2013年實(shí)習(xí)生中專5名大專40名本科15名共190名，均為女性。

2不同實(shí)習(xí)期的心理問題

2.1中醫(yī)中專護(hù)士在臨床實(shí)習(xí)初期（1～3個(gè)月）的心理問題

2.1.1心理壓力過大

不同學(xué)歷年齡的實(shí)習(xí)生心理壓力不同，普遍都有焦慮、恐懼。從校園學(xué)習(xí)到醫(yī)院工作，對(duì)于醫(yī)院及不同科室的陌生環(huán)境。接觸不同的患者及帶教老師。帶教老師年齡性格各不相同帶教方法也不同，實(shí)習(xí)生在臨床護(hù)理實(shí)習(xí)工作中害怕?lián)闹兴幱洸蛔?，?dān)心穴位找不準(zhǔn)，護(hù)理操作怕出錯(cuò)。擔(dān)心老師會(huì)訓(xùn)斥自己，害怕與帶教老師交流。擔(dān)心與病人交流怕病人說自己是實(shí)習(xí)學(xué)生不讓自己護(hù)理學(xué)習(xí)，有很大的心理壓力。

2.1.2對(duì)中醫(yī)護(hù)理中藥好奇心心理

從理論學(xué)習(xí)中到臨床護(hù)理工作實(shí)踐，護(hù)理實(shí)習(xí)生感到中醫(yī)醫(yī)院的各項(xiàng)操作和綜合醫(yī)院不一樣，對(duì)中醫(yī)穴位注射操作就比較陌生，穴位注射操作難度大，因中醫(yī)穴位注射承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)較大，一般老師也不會(huì)讓實(shí)習(xí)生動(dòng)手。對(duì)實(shí)習(xí)生來說很好奇

2.1.3急于求成心理

中醫(yī)中藥藥名較多針灸掌握比較難，實(shí)習(xí)護(hù)士急于求成想在最短時(shí)間內(nèi)掌握，想讓老師多講解，多示范。實(shí)習(xí)護(hù)士有較高的求知欲，迫不及待地希望能理論聯(lián)系實(shí)際。得到老師的認(rèn)可。有時(shí)科室較忙老師講解的不是很仔細(xì)或講的太快實(shí)習(xí)生還沒有理解，實(shí)習(xí)生感到很困惑。

2.2中醫(yī)中專護(hù)士在臨床實(shí)習(xí)初期（4～7個(gè)月）的心理問題

2.2.1動(dòng)手欲望心理

通過前幾個(gè)月的學(xué)習(xí)，基本學(xué)會(huì)了一些簡(jiǎn)單的中醫(yī)操作的流程和注意事項(xiàng)。到了輪到新的科室，就會(huì)問老師哪項(xiàng)護(hù)理操作自己能動(dòng)手，護(hù)理實(shí)習(xí)生會(huì)自信的告訴老師自己掌握那些中醫(yī)知識(shí)以及技能，實(shí)習(xí)生對(duì)自己能勝任護(hù)理工作的自信心大大增加。

2.2.2滿足心理

護(hù)理實(shí)習(xí)生有滿足心理，對(duì)于中醫(yī)護(hù)士來說，她們認(rèn)為，臨床中醫(yī)護(hù)理工作每天基本都是一樣的，沒有她們想象的難，只看事物的表面，在實(shí)習(xí)中她們已經(jīng)基本能夠掌握一些中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，有自滿的心理不需要再學(xué)習(xí)中醫(yī)新的知識(shí)想法，中醫(yī)中藥精髓博大不是在很短時(shí)間能夠掌握的，實(shí)習(xí)學(xué)生要虛心學(xué)習(xí)中醫(yī)的精神及精華。

2.3中醫(yī)中專護(hù)士在臨床實(shí)習(xí)初期（8～10個(gè)月）的心理問題

2.3.1厭煩心理

當(dāng)中醫(yī)專科護(hù)士實(shí)習(xí)到此階段時(shí)，覺得護(hù)理工作繁重、乏味，疲憊，每天重復(fù)一樣的護(hù)理工作：打針、發(fā)藥、貼敷＋TDP、拔罐、護(hù)理健康宣教。再?zèng)]有剛實(shí)習(xí)的新鮮感。

2.3.2不穩(wěn)定及矛盾心理

此階段中醫(yī)醫(yī)院實(shí)習(xí)生面臨找工作的問題，感覺中醫(yī)護(hù)理工作與學(xué)校想象的有實(shí)際上的差距，加上社會(huì)傳統(tǒng)對(duì)護(hù)士的偏見，時(shí)常會(huì)有不想做護(hù)士想法，影響到最后階段的實(shí)習(xí)。對(duì)于醫(yī)院來說，中專護(hù)士的文憑太低，中醫(yī)學(xué)院相對(duì)較少，所以聘用的機(jī)會(huì)較少。在投完簡(jiǎn)歷屢屢被淘汰時(shí)，她會(huì)著急，無法正常的實(shí)習(xí)。本科實(shí)習(xí)生通過一年的實(shí)習(xí)又感到自己選錯(cuò)了專業(yè)有不想干護(hù)士的想法出現(xiàn)了不穩(wěn)定及矛盾心理。

3實(shí)習(xí)生在不同實(shí)習(xí)期的心理對(duì)策

3.1護(hù)士在臨床實(shí)習(xí)初期（1～3個(gè)月）的對(duì)策

對(duì)于剛剛進(jìn)入臨床護(hù)理工作的實(shí)習(xí)生，首先帶教老師應(yīng)該態(tài)度和藹了解實(shí)習(xí)生的需求了解實(shí)習(xí)生心理需求，帶領(lǐng)她們熟悉病區(qū)工作環(huán)境，尊重學(xué)生，這樣實(shí)習(xí)生才不會(huì)對(duì)帶教老師產(chǎn)生害怕的心理。帶教老師也要認(rèn)真、自信、不厭其煩的耐心講解基本中醫(yī)中藥知識(shí)。滿足她們的求知欲望。做到放手不放眼，讓實(shí)習(xí)生做力所能及的事情。

3.2中醫(yī)中專護(hù)士在臨床實(shí)習(xí)初期（4～7個(gè)月）的對(duì)策

此階段的實(shí)習(xí)護(hù)士她們對(duì)臨床護(hù)理工作一知半解，自信心高，甚至達(dá)到自滿心理。帶教老師應(yīng)該以身作則，嚴(yán)格要求實(shí)習(xí)生，將中醫(yī)中藥以及中醫(yī)穴位系統(tǒng)給她們進(jìn)行講解，并要求實(shí)習(xí)生掌握的內(nèi)容。對(duì)于她們出現(xiàn)的問題要及時(shí)講解，以便改掉實(shí)習(xí)生的不良習(xí)慣，養(yǎng)成良好護(hù)理操作的習(xí)慣，讓同學(xué)了解中醫(yī)護(hù)理工作不是簡(jiǎn)單的工作，它需要不斷努力不斷學(xué)習(xí)，同時(shí)帶教老師也要積極鼓勵(lì)護(hù)生參加各類護(hù)理學(xué)習(xí)班，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生去提高學(xué)歷層次的學(xué)習(xí)，以提高自己的學(xué)識(shí)水平。帶教老師要培養(yǎng)實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)護(hù)理工作的責(zé)任心和興趣，培養(yǎng)新型高素質(zhì)護(hù)理人才。并且注重實(shí)習(xí)生愛崗敬業(yè)精神的培養(yǎng)。

3.3中醫(yī)中專護(hù)士在臨床實(shí)習(xí)初期（8～10個(gè)月）的對(duì)策

篇3

1.1全部病例30例：選自本院2005年5月至2010年5月心胸外科中醫(yī)治療方案實(shí)驗(yàn)組，男11例，女19例；年齡69～78歲，平均73.5歲；原發(fā)病中冠心病13例，高心病5例，退行性瓣膜病6例，肺心病6例；病程7～12年；心功能Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)5例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性心衰診斷參照《內(nèi)科學(xué)》4版教材；心功能判斷參照美國心臟病協(xié)會(huì)(NAHA)1994年修訂標(biāo)準(zhǔn)。

1.3治療方法：以益氣活血中藥組成的強(qiáng)心通脈湯：黃芪40g，人參20g，丹參30g，桂枝25g，紅花15g等，每天1劑，煎取300ml，每次100ml，每天3次口服，不能頓服者，可分多次服用。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。顯效：心衰完全控制或心功能提高>Ⅱ級(jí)，臨床癥狀及血液流變學(xué)指標(biāo)明顯改善；有效：心功能提高>Ⅰ級(jí)，臨床癥狀及血液流變學(xué)指標(biāo)有改善；無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.5結(jié)果：顯效16例(53.33%)，有效10例(33.33%)，無效4例，總有效率為86.67%。

二、討論

充血性心力衰竭屬于中醫(yī)“胸痹”、“喘證”、“怔忡”、“心悸”等范疇。病機(jī)中虛、瘀所致為多?！吨T病源候論》謂:“……心主血脈，而氣血通融臟腑，遍循經(jīng)絡(luò)，心統(tǒng)領(lǐng)諸臟，其勞傷不足，則令驚悸恍惚，見心氣虛也。”心氣虛損日久，陰津化生受累必致氣陰兩虛。氣虛則鼓動(dòng)氣血無力;心陰虧耗，陰虛血澀而成血瘀之癥。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性心衰患者多表現(xiàn)為氣短乏力，胸悶憋氣，心悸怔忡，動(dòng)則氣喘，口干舌燥，心煩失眠，自汗盜汗，口唇紫紺，舌暗紅少苔，有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀，或促、結(jié)、代等。此為氣陰兩虛夾瘀之證。因此，治療上予以益氣養(yǎng)陰兼以活血之法。

2.1中醫(yī)辯證理論

馬中夫等以“心衰”作為中醫(yī)診斷的病名，并規(guī)范其證型，提出左心衰分為心虛證、心氣陰兩虛證、心陽虛肺瘀血證;右心衰分為心肺氣虛證、心肺氣陰兩虛證血瘀水瘀證、胃腸血瘀證：全心衰分為心陽暴脫綜合征。但CHF中醫(yī)辨證分型目前還沒有一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)家多從八綱結(jié)合臟腑辨證來分型，其方法較多。中醫(yī)認(rèn)為：心衰總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，心衰最早出現(xiàn)的癥候是心(肺)氣虛，表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力、自汗、舌質(zhì)暗淡或胖，脈結(jié)代，氣虛進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)陽虛之象，表現(xiàn)為在上述氣虛癥候的基礎(chǔ)上，并見形寒肢冷，尿少水腫等，由于氣虛帥血運(yùn)行無力而致血脈瘀阻，可見舌質(zhì)紫暗，頸部靜脈怒張，肝大(腹內(nèi)痞快)等血瘀癥候，由于陽虛，氣化不利，水飲停聚，水泛肌膚而致水腫，水氣凌心則致心悸，氣短加劇，水邪射肺則致咳嗽喘促加劇，可見心氣虛心陽虛乃病之本，瘀血、水飲、，痰濁為病之標(biāo);心衰病變臟腑以心為中心，累及脾、腎、肺、肝等臟，從中醫(yī)病機(jī)分析入手，結(jié)合臨床資料，將心衰辨證分為心氣不足，心陽虛衰，心腎陽虛，心脾腎陽衰，陽氣虛脫，氣陰兩虛七個(gè)基本證型，并把瘀血、痰濁、水飲列為兼證。

2.2中醫(yī)養(yǎng)生輔助治療

⑴飲食：所有心衰患者均需支持和飲食指導(dǎo)，以維持理想體重，因肥胖可增加心臟工作負(fù)荷，特別是體力活動(dòng)時(shí)。通過限制脂肪和熱量攝入來減輕體重。營養(yǎng)不良者改善和維持營養(yǎng)狀況也很重要。食鹽的攝入需加以限制，體液鈉潴留將使病情惡化。⑵液體攝入：心衰患者常有口渴感，因此常導(dǎo)致攝入過量水分和低鈉血癥，大部分患者可將水?dāng)z入量限制在每日1.52～2.0L左右。在氣溫高、嘔吐、腹瀉時(shí)應(yīng)增加攝入量或減少利尿劑用量。⑶飲酒：酒精可損傷心肌和誘發(fā)心律失常應(yīng)禁止飲酒。⑷吸煙：吸煙增加多種主血管病肺及其他器官疾病的危險(xiǎn)性。吸煙可以致冠狀動(dòng)脈痙攣，降低β受體阻滯劑的抗缺血作用，使急性心肌梗死后的死亡率增加，戒煙后1年內(nèi)再梗死主死亡率均可以降低。⑸鍛煉：雖然藥物治療是心衰治療的基礎(chǔ)，但越來越多的證據(jù)顯示運(yùn)動(dòng)鍛煉在心衰治療中的重要作用。它可明顯改善左室功能減退和運(yùn)動(dòng)耐力，可逆轉(zhuǎn)異常的骨骼肌結(jié)構(gòu)和生化的改變。對(duì)于重度心衰可先采用床邊坐立法，坐于床邊的椅子，每日2次，依病情改善程度逐漸增加，直至步行每次3～5min；心衰穩(wěn)定，心功能較好者，可在專業(yè)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)，如步行，每周3～5次，每次20～30min。但避免作用力的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。⑹冬春季節(jié)：肺部感染是常見的住院原因，可誘發(fā)或加重心衰，因此，流感和肺炎球菌的疫苗可降低嚴(yán)重呼吸道感染的危險(xiǎn)，常被推薦應(yīng)用。

2.3自我診斷觀察

密切觀察病情演變及定期隨訪：⑴密切觀察病情：要了解發(fā)生心衰時(shí)間的長(zhǎng)短，心衰的特點(diǎn)，包括發(fā)病過程（急性或慢性）、心衰類型及已用藥物的療程、劑量、有無不良反應(yīng)及療效等，這些對(duì)穩(wěn)定病情，減少住院率有極為重要的意義。⑵①避免誘因，防止復(fù)發(fā)，絕大多數(shù)心衰患者基本病因不易根除，但避免誘因是可以做到的，例如預(yù)防呼吸道感染，不要體力過勞，飲食要節(jié)制。②鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)，維持心臟代償功能，活動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)，量力而行，逐步增加，保證足夠睡眠。③遵照醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期門診復(fù)查。

篇4

摘要：從中醫(yī)角度探討，糖尿病之基本病機(jī)為陰虛燥熱，病變?nèi)站脛t熱邪深入，劫灼營陰，擾亂心神，甚或引起耗血?jiǎng)友兌a(chǎn)生一系列證候。這與溫病營血分證的病理病機(jī)非常相似，清營涼血法可廣泛應(yīng)用于糖尿病并發(fā)癥的防治。

關(guān)鍵詞：清營涼血法糖尿病并發(fā)癥防治

清營涼血法是溫病學(xué)家的獨(dú)創(chuàng)性成果，具有清營養(yǎng)陰，涼血解毒，散血活絡(luò)之功，適應(yīng)于溫病熱入營血證候。臨床實(shí)踐證實(shí)本法不僅適用于外感熱病，也廣泛應(yīng)用于內(nèi)傷雜病[1]。現(xiàn)就清營涼血法在糖尿病并發(fā)癥防治中的應(yīng)用作一探討。

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇。近年來，隨著糖尿病診療水平的提高，糖尿病患者壽命增加，病程延長(zhǎng)，心、腦腎血管病變及神經(jīng)病變等并發(fā)癥的出現(xiàn)已成為不可忽視的問題，占糖尿病死亡原因的70％以上。陰虛燥熱是糖尿病的基本病機(jī)，如《素問·陰陽別論》說：“二陽結(jié)謂之消”。本病日久則熱邪深入，劫灼營陰，擾亂心神，甚或引起耗血?jiǎng)友兌a(chǎn)生一系列證候。燥火傷肺，則肺失宣降，發(fā)為咳喘；陰虛火旺，煉液成痰，痰熱內(nèi)蘊(yùn)而痰壅氣阻；痰壅日久，化火生風(fēng)，耗津灼液而成瘀血，痰瘀阻絡(luò)，變證叢生；邪熱劫灼營陰，心神被蒙，則出現(xiàn)神識(shí)昏蒙、譫語、甚至昏迷。這與溫病營血分證的病理病機(jī)非常相似，故清營涼血法可廣泛應(yīng)用于糖尿病并發(fā)癥的防治中。

1糖尿病腎病

糖尿病腎病是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，病變可累及腎血管、腎小球、腎小管和腎間質(zhì)。其中糖尿病腎小球硬化癥是糖尿病特有的腎臟并發(fā)病，是糖尿病全身性微血管并發(fā)癥之一。糖尿病腎病基本病機(jī)是肺、胃、腎三臟灼熱傷陰，日久陰損及陽，臨床表現(xiàn)陰虛內(nèi)熱為主，如有手足心熱、咽干口燥、渴喜飲水、大便干結(jié)、舌紅少苔等陰虛癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，久病多瘀，且研究發(fā)現(xiàn)：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的瘀滯是腎病發(fā)展過程的重要一環(huán)，且病程越長(zhǎng)瘀滯越顯著，并且瘀久化熱，陰津虧虛，虛火內(nèi)盛，極易形成陰虧血瘀之證，甚或熱蒙心竅而發(fā)為神昏、譫語。因此，陰虛內(nèi)熱、邪入營陰、瘀血內(nèi)阻也是糖尿病腎病的病機(jī)關(guān)鍵。大量實(shí)驗(yàn)[2]證實(shí)具有涼血活血作用的大黃提取物能作用于糖尿病腎病的相關(guān)細(xì)胞因子．改善糖尿病腎病的糖、脂代謝紊亂，調(diào)節(jié)腎成纖維細(xì)胞增殖凋亡，影響腎血流動(dòng)力學(xué)，減輕腎脂質(zhì)過氧化損傷等。付麗媛[3]等探討清營湯對(duì)實(shí)驗(yàn)性糖尿病大鼠早期腎臟病變的防治作用。腹腔注射鏈脲佐茵素(STZ)造成實(shí)驗(yàn)性糖尿病大鼠，成模后8周，觀察各組間腎重／體重、血與腎組織中MDA、腎超微結(jié)構(gòu)的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)病理組大鼠腎重／體重、腎組織與血中的MDA明顯升高，而清營湯組的腎重／體重、腎組織與血中的MDA明顯降低，清營湯組基底膜的增厚與系膜的增生不明顯。提示清營湯可能通過抑制大鼠體內(nèi)脂質(zhì)過氧化而達(dá)到對(duì)糖尿病大鼠早期腎臟病變的干預(yù)作用。張新義等[4]以涼血活血法為主治療糖尿病腎病30例,完全緩解14例，顯效14例，無效2例，有效率達(dá)93％。亓魯光教授等[5]觀察脈通方治療Ⅳ期糖尿病腎病患者的臨床療效。分別用脈通方(治療組40例)和厄貝沙坦(對(duì)照組40例)治療Ⅳ期糖尿病腎病患者，療程均為3個(gè)月，比較兩組治療前后的臨床癥狀、血糖水平、脂代謝、血液流變學(xué)、血壓、尿蛋白等，觀察脈通方的臨床治療效果。結(jié)果：總有效率治療組為86.1％，對(duì)照組為65.1％。治療組治療后在臨床癥狀、尿蛋白、脂質(zhì)代謝、血液流變學(xué)等方面均較治療前有明顯改善(P<0.05或P<0.01);對(duì)照組僅血壓治療一項(xiàng)治療后有改善(P<0.05)，其余指標(biāo)治療前后比較差異無顯著性。提示具有活血化瘀作用的脈通方治療Ⅳ期糖尿病腎病可減少24h尿蛋白、改善脂質(zhì)代謝、降低血黏度。

2糖尿病并發(fā)昏迷

在臨床中，昏迷是糖尿病的急性并發(fā)癥，常由于血糖控制不佳而致酮癥酸中毒或者是糖尿病高滲性昏迷?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病為陰虛內(nèi)熱、劫灼營陰、煉液成痰、濁邪潴留、瘀血內(nèi)阻，熱閉心包所致。對(duì)于此類患者在西醫(yī)急救的基礎(chǔ)上，針對(duì)其熱入心營的病機(jī)，對(duì)癥使用清營涼血的方藥或制劑（如犀角地黃湯、安宮牛黃丸、清開靈注射液等），可大大提高臨床療效。程益春教授[6]和林蘭教授[7]均認(rèn)為對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒的患者證屬熱蒙心竅者，應(yīng)予清營涼血、豁痰開竅的方藥，如生地、玄參、連翹、菖蒲、水牛角、安宮牛黃丸等，具有較好臨床療效。

3糖尿病繼發(fā)中風(fēng)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病繼發(fā)中風(fēng)主要是由于高血糖、高胰島素血癥及脂代謝異常所致的動(dòng)脈粥樣硬化性血管病變血液呈高凝狀態(tài)，微血管病變所致。胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足引起的高血糖貫穿于疾病整個(gè)過程，這是糖尿病性中風(fēng)與普通中風(fēng)的不同之處。中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，消渴日久，傷陰耗氣，熱入營血，變生痰瘀，阻于腦脈，竅絡(luò)窒塞，神機(jī)不利，為糖尿病性中風(fēng)的主要病機(jī)。因此，對(duì)于糖尿病繼發(fā)中風(fēng)的患者，在辨證論治的基礎(chǔ)上，需酌加養(yǎng)陰熄風(fēng)，涼血活血之藥，以養(yǎng)陰為本，以熄風(fēng)、化痰、活血為標(biāo)。急性期選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤飲或大定風(fēng)珠加減，恢復(fù)期以桑麻地黃湯為主，加用涼血活血之品。如張發(fā)榮教授[8]在治療糖尿病性中風(fēng)的病人屬陰虛風(fēng)動(dòng)者，主張加用生地、玄參、郁金等藥，以養(yǎng)陰熄風(fēng)、涼血活血?，F(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)臨床廣泛運(yùn)用的清開靈注射劑（由安宮牛黃丸改制而成），具有改善腦循環(huán)和腦細(xì)胞功能作用，對(duì)急性期中風(fēng)有較好療效[9]。

4糖尿病并發(fā)肺部感染

篇5

古代醫(yī)師的中醫(yī)臨床實(shí)踐，主要構(gòu)建在辨證論治、整體觀等經(jīng)典哲學(xué)思維之中；其療效評(píng)價(jià)主要圍繞個(gè)體患者的治療效果進(jìn)行測(cè)評(píng)，從而為醫(yī)師的后續(xù)診療決策提供依據(jù),這是中醫(yī)辨證論治核心理念之一。針對(duì)個(gè)體患者的治療效果主要采取兩種優(yōu)化策略：其一，患者對(duì)用藥后自身的感受及體驗(yàn)進(jìn)行報(bào)告；其二，醫(yī)者對(duì)患者“神”的狀態(tài)及各種臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)疾患病機(jī)轉(zhuǎn)歸進(jìn)行推斷?；诖?，中醫(yī)歷代醫(yī)案、醫(yī)話等典籍文獻(xiàn)，對(duì)不少疾患的療效評(píng)價(jià)均有相應(yīng)記載[1-3]。然而，先前中醫(yī)臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)，多數(shù)側(cè)重于個(gè)體患者診療的傳統(tǒng)臨床研究，這過程尚未從群體層次對(duì)相關(guān)臨床療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。臨床療效是中醫(yī)臨床實(shí)踐的導(dǎo)向，也是其進(jìn)一步發(fā)展的前提。近十年隨著臨床流行病方法學(xué)的廣泛推廣,中醫(yī)臨床實(shí)踐從群體層次進(jìn)行相關(guān)探索，陸續(xù)開展了不少臨床試驗(yàn)研究。從設(shè)計(jì)方法層面，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，不乏系列研究報(bào)道[4-5]；從評(píng)價(jià)指標(biāo)層面，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證吸納，兼合患者報(bào)告結(jié)局（PRO）、生活質(zhì)量（QoL）等多參數(shù)分析[6-7]，并輔以臨床研究涉及的過程管理、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與監(jiān)管等專業(yè)技術(shù)人員[8-9]。這過程進(jìn)一步促進(jìn)了中藥新藥研發(fā)和新型診療技術(shù)的探索，特別針對(duì)慢性重大疾患診療采用中醫(yī)介入的診治調(diào)理，及在SARS等傳染病防治的積極效果[10-11]，均為社會(huì)大眾所推崇。因此，從某種程度而言，近些年臨床研究實(shí)踐為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的深化發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，有利于其從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)進(jìn)一步導(dǎo)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化發(fā)展。臨床流行病學(xué)，作為現(xiàn)代臨床研究最重要的方法學(xué)之一，其多從群體層面、采用量化科學(xué)方法對(duì)臨床疾患進(jìn)行系統(tǒng)探索研究，有助于臨床相應(yīng)研究成果的提煉優(yōu)化。20世紀(jì)90年代初，臨床流行病學(xué)作為一門新興學(xué)科為我國中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)所同步引進(jìn)。1983年，原華西醫(yī)科大學(xué)、原上海醫(yī)科大學(xué)及廣州中醫(yī)藥大學(xué)（原廣州中醫(yī)學(xué)院）建立了3個(gè)國家級(jí)的臨床研究設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià)（Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch，DME）培訓(xùn)中心，并在1984年4月于原華西醫(yī)科大學(xué)召開第一屆國家級(jí)DME學(xué)術(shù)研討會(huì)，為我國DME工作的開展揭開嶄新的一幕。于此，廣州中醫(yī)藥大學(xué)成為我國中醫(yī)系統(tǒng)臨床流行病學(xué)最早構(gòu)建的平臺(tái)之一；以賴世隆教授、梁偉雄教授等為代表的方法學(xué)團(tuán)隊(duì)，首倡在中醫(yī)藥領(lǐng)域開展臨床療效評(píng)價(jià)研究[12-13]，并著書《中西醫(yī)結(jié)合科研方法學(xué)》等教材，成為當(dāng)時(shí)國內(nèi)相關(guān)人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)推廣及科研咨詢服務(wù)的培訓(xùn)中心。隨后，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等陸續(xù)成立了中醫(yī)臨床評(píng)價(jià)、循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)委員會(huì)，通過系列學(xué)術(shù)推廣交流，人才傳承培養(yǎng)，進(jìn)一步在發(fā)展中促進(jìn)優(yōu)化?；谂R床流行病學(xué)方法的推廣，我國中醫(yī)藥領(lǐng)域陸續(xù)圍繞各學(xué)科重點(diǎn)病種進(jìn)行大量的臨床試驗(yàn)研究，促使傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)提升至循證醫(yī)學(xué)研究，有效的綜合推廣當(dāng)前的臨床研究成果，促進(jìn)了中醫(yī)臨床實(shí)踐的現(xiàn)代化發(fā)展進(jìn)程。近年的普遍共識(shí)認(rèn)為，中醫(yī)臨床實(shí)踐或絕大多數(shù)衛(wèi)生保健行為，均應(yīng)基于當(dāng)前最優(yōu)證據(jù)（循證）而使決策科學(xué)化[14-15]。然而，這準(zhǔn)則通常受累于衛(wèi)生決策過程的復(fù)雜性及差異性，因后者涉及到臨床醫(yī)師對(duì)證據(jù)的解讀及證據(jù)如何為診療決策提供依據(jù)等?；诖?，把循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于衛(wèi)生保健決策，這過程在很多情況下往往忽略或淡化了中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)與醫(yī)學(xué)倫理這兩者之間的關(guān)聯(lián)性。在中醫(yī)臨床醫(yī)療實(shí)踐過程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，在一定程度上可避免決策的盲目或偏倚；然而，鑒于中醫(yī)臨床實(shí)踐本身內(nèi)在的、既存的不確定性，在證據(jù)量化分析環(huán)節(jié)有必要對(duì)其倫理合理性進(jìn)行充分評(píng)估，從證據(jù)、倫理、社會(huì)效應(yīng)等多層維進(jìn)行整合優(yōu)化，統(tǒng)籌兼顧，為中醫(yī)臨床實(shí)踐提供參考。

中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證及其證據(jù)解讀

中醫(yī)臨床行為實(shí)踐，從理想情況下均應(yīng)基于證據(jù)而力趨決策科學(xué)化；否則，這過程將會(huì)淪為決策層面的任意、臆想或權(quán)威武斷等。然而，循證醫(yī)學(xué)最初僅在20世紀(jì)后期才作為臨床研究方法引進(jìn)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，并在隨后迅速占據(jù)中醫(yī)臨床各?？祁I(lǐng)域，被不少研究者視為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)與實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化最偉大的革命之一。當(dāng)前冠以“循證”標(biāo)識(shí)的文獻(xiàn)報(bào)道幾乎無處不在，盡管他們聲稱采用了循證方法進(jìn)行研究，然而其結(jié)果提示存有相當(dāng)大的潛在異質(zhì)性。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐一般可簡(jiǎn)化為以下5個(gè)步驟，見圖1，其核心內(nèi)涵在于：臨床實(shí)踐過程的醫(yī)療決策，必須最大化的基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)[16-18]；而中醫(yī)臨床診治決策過程，應(yīng)充分考慮當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、具體的醫(yī)療環(huán)境和患者的價(jià)值偏好取向，見圖2。在中醫(yī)臨床實(shí)踐層面，上述循證思維模式特別側(cè)重于當(dāng)前最佳證據(jù)、臨床專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)、患者需求這三者之間的平衡。中醫(yī)臨床實(shí)踐循證化的過程，亟需中醫(yī)臨床醫(yī)師從多層維對(duì)疾患進(jìn)行有針對(duì)性的把控，兼統(tǒng)籌協(xié)調(diào)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系；旨在致力于構(gòu)建臨床醫(yī)師和患者之間和諧的聯(lián)盟診治關(guān)系，盡可能的讓患者獲取最優(yōu)化的生命質(zhì)量及診療結(jié)局。圖1循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問題2.全面檢索證據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行有針對(duì)性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)4.把最佳成果應(yīng)用于臨床決策5.對(duì)決策效應(yīng)及評(píng)價(jià)能力進(jìn)行總結(jié)•關(guān)鍵詞•期刊檢索系統(tǒng)•電子檢索•手工檢索•其他補(bǔ)充來源•肯定最佳證據(jù)：個(gè)體化的臨床應(yīng)用•無效或有害：停止/廢棄•不確定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究計(jì)劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負(fù)效果•提高臨床水平•繼續(xù)教育前后比較、評(píng)價(jià)自身的臨床能力和水平圖2臨床實(shí)踐與醫(yī)學(xué)循證決策模式ABCDD具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)循證醫(yī)療決策患者價(jià)值取向假想上述這過程依次對(duì)證據(jù)層次進(jìn)行分級(jí)，且與中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)推薦強(qiáng)度相銜接，那么，此類治療決策優(yōu)化多數(shù)偏向于系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析及隨機(jī)對(duì)照（RCT）試驗(yàn)?？墒裁词侵嗅t(yī)實(shí)踐醫(yī)學(xué)循證所涉及的“證據(jù)”？對(duì)此類證據(jù)的確切定義，當(dāng)前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)與生物統(tǒng)計(jì)學(xué)教授R.BrianHaynes早前曾較詳細(xì)地闡述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)構(gòu)“5S模型”[19]，其中，涉及對(duì)“某些研究類型的系統(tǒng)觀察”的概述，即針對(duì)某一具體臨床問題，全面檢索搜集相關(guān)文獻(xiàn)（一次研究證據(jù)），并從中篩選出與納排標(biāo)準(zhǔn)相匹配的合格文獻(xiàn)，借助統(tǒng)計(jì)學(xué)原理及方法，對(duì)此類納入文獻(xiàn)作進(jìn)一步綜合研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)（二次研究證據(jù)）。然而，此類證據(jù)怎么對(duì)診療決策提供依據(jù)，這流程仍有待理清。當(dāng)前多數(shù)中醫(yī)臨床研究?jī)A向于對(duì)研究效應(yīng)值進(jìn)行估算，并把此類估算值相關(guān)的“不確定性”范圍以統(tǒng)計(jì)術(shù)語（如置信區(qū)間等）表示。此類中醫(yī)臨床實(shí)踐聲稱結(jié)果“真實(shí)”，然而不一定是確切的“事實(shí)”，也無法適用推廣至每一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體。彼時(shí)的證據(jù)表明推論，或許隨后便被新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)，替換或取代。上述這些效應(yīng)量以概率的形式出現(xiàn)，并未能轉(zhuǎn)化或確保在任何特定情況下均恒定的效應(yīng)值。從本質(zhì)而言，上述的中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的“證據(jù)”通常為狹義的定義，對(duì)某一特定中醫(yī)藥干預(yù)行為是否可應(yīng)用于某臨床語境下等問題進(jìn)行臨時(shí)階段性的判斷。然而，這過程仍存有其他證據(jù)成分需要納入作全面綜合評(píng)估。對(duì)當(dāng)前系列證據(jù)的獲取，并不意味著其適用于醫(yī)療衛(wèi)生保健涉及的所有專業(yè)人員的臨床實(shí)踐。從倫理合理性層面分析，某些證據(jù)類型并不具備科學(xué)適用性，如某些研究者提出構(gòu)想：針對(duì)抽煙給人體帶來危害進(jìn)行RCT試驗(yàn)以作后效評(píng)價(jià)，可此類研究被禁止開展，因不符合相關(guān)倫理學(xué)原則。為此，在當(dāng)前的臨床實(shí)踐仍存有亟需進(jìn)一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區(qū)域”。

中醫(yī)臨床循證研究與醫(yī)學(xué)倫理合理性分析

循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于中醫(yī)臨床實(shí)踐，從某種程度而言，其本身蘊(yùn)含著一個(gè)道德層面的考慮，即推廣或廢止其應(yīng)用的倫理合理性。當(dāng)前既存的觀點(diǎn)多數(shù)想當(dāng)然的認(rèn)為，應(yīng)該大力推進(jìn)中醫(yī)臨床實(shí)踐循證研究的進(jìn)程，因醫(yī)學(xué)循證其證據(jù)最優(yōu)化的基本價(jià)值理論是正確的。然而，中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證化的過程，在當(dāng)前陸續(xù)出現(xiàn)了不少的質(zhì)疑；倘若中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的決策證據(jù)其本身既存著固有的問題，是否會(huì)在倫理層面對(duì)循證決策科學(xué)化造成影響？中醫(yī)臨床循證研究的過程存有質(zhì)疑，多數(shù)在于其理論片面的認(rèn)為，中醫(yī)臨床實(shí)踐只有通過醫(yī)學(xué)證據(jù)循證化的過程，才能讓結(jié)論趨向“事實(shí)”的潛在可能最大化。然而，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)校正與偏倚/社會(huì)因素的影響下，證據(jù)循證化過程并非必然導(dǎo)向醫(yī)療結(jié)局科學(xué)決策本身（如有利/不利結(jié)局等），見圖3；而此類不確定性的存在，在很大程度上對(duì)既往醫(yī)療決策最優(yōu)化的理念帶來系列爭(zhēng)議。鑒于中醫(yī)臨床循證化過程其初衷在于追求決策科學(xué)化，保障患者接受當(dāng)前最佳治療及健康獲益；可上述此類治療效能（不）確定性的存在，讓中醫(yī)臨床實(shí)踐循證決策過程是否與相關(guān)倫理原則相符備受質(zhì)疑。在對(duì)醫(yī)學(xué)研究相關(guān)證據(jù)進(jìn)行提煉合成過程中，存有不少潛在影響的偏倚因素，通常包括實(shí)施測(cè)量等技術(shù)層面的偏倚、文獻(xiàn)發(fā)表偏倚、經(jīng)費(fèi)資助來源等所致偏倚，特別涉及開發(fā)性試驗(yàn)、商業(yè)利潤導(dǎo)向?yàn)橹鞯闹委熝芯?。如，針?duì)輕中度抑郁病研究評(píng)價(jià)，對(duì)接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預(yù)研究文獻(xiàn)進(jìn)行比較分析；其一，從技術(shù)偏倚層面分析，這過程更偏向于藥物干預(yù)，因試驗(yàn)藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫(yī)學(xué)的研究方法；而心理治療等相對(duì)復(fù)雜的過程，則幾乎無法符合雙盲等研究條件。其二，從發(fā)表偏倚層面分析，這在兩種干預(yù)方法研究中均有存在，可其效應(yīng)更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預(yù)法相比較，前者治療療程相對(duì)較短；而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項(xiàng)研究，從而增加試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)效能。其三，從經(jīng)費(fèi)資助來源所致偏倚層面分析，與心理療法相比，將有更多的試驗(yàn)研究偏向于新藥的研發(fā)；特別涉及到商業(yè)利潤獲取、專利權(quán)保護(hù)等，這將進(jìn)一步促進(jìn)著新藥試驗(yàn)的開展；而對(duì)從事心理治療的相關(guān)研究者，并未有此類效益導(dǎo)向的心理與激勵(lì)機(jī)制。在此背景下，藥物研究進(jìn)度繼續(xù)擴(kuò)大，而心理治療法研究的進(jìn)度則相對(duì)偏緩。隨著時(shí)間推進(jìn)，很可能產(chǎn)生更多的藥物治療相關(guān)的研究文獻(xiàn)，且此類研究數(shù)據(jù)多存有顯性的統(tǒng)計(jì)意義；而心理治療法相關(guān)的文獻(xiàn)則越趨偏少。上述兩類證據(jù)量化的綜合推斷，很可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論，即與抗抑郁方藥提取物治療相比，心理干預(yù)法相對(duì)無效或效果不顯著。其次，即使對(duì)心理治療法的效應(yīng)量偏低，可通過證據(jù)解讀（如當(dāng)前既存證據(jù)不足或其他因素影響）使之合理化。然而，基于循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行科學(xué)決策，藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應(yīng)用于各種臨床語境下，因?yàn)檫@抉擇過程更貼近趨向于當(dāng)前最好的證據(jù)（即循證決策）?？伤幬镏委煛罢鎸?shí)”作用，或許并未如循證推導(dǎo)出的這般顯性有效，而心理療法干預(yù)則可能比當(dāng)前已獲取的證據(jù)效能更優(yōu)。基于此，上述這類推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項(xiàng)，也可能并未能改善患者疾患癥狀、或?qū)颊咝腋０部诞a(chǎn)生獲益效應(yīng)。因此，循證醫(yī)學(xué)決策所依據(jù)的證據(jù)推薦，在臨床實(shí)踐過程亟需作進(jìn)一步嚴(yán)格的權(quán)衡評(píng)價(jià)。上述語境下的倫理分析，僅從個(gè)體層面闡述中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)患者醫(yī)療行為產(chǎn)生的潛在效應(yīng)。然而，在社會(huì)層面，循證醫(yī)學(xué)同樣對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐不乏影響。如，當(dāng)前為眾多臨床研究者所關(guān)注的是中醫(yī)藥系統(tǒng)衛(wèi)生決策者或政策制定者，參照或冠以所謂的最佳循證證據(jù)推薦建議，間接的剝奪社會(huì)公眾某些基本健康保健服務(wù)。此外，其他社會(huì)效應(yīng)還包括：中醫(yī)實(shí)踐循證研究可能會(huì)導(dǎo)致某些臨床醫(yī)師出于鞏固或維護(hù)權(quán)威而犧牲特定組群的健康利益；或循證化過程加劇著經(jīng)費(fèi)資助所致的偏倚、及其對(duì)中醫(yī)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的影響等；上述問題尚有待進(jìn)行廣泛的社會(huì)探討。

中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理的整合思維

筆者認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)方法可作為一種有效的管理方式，對(duì)當(dāng)前中醫(yī)臨床實(shí)踐及證據(jù)不確定性進(jìn)行優(yōu)化。此類不確定性存在不同的維度，如源自于醫(yī)學(xué)臨床數(shù)據(jù)本身的問題，在知識(shí)隨處可見之處，卻缺乏知識(shí)的普及；而循證醫(yī)學(xué)則致力于推崇終身學(xué)習(xí)與繼續(xù)教育等策略來減少此類的不足與匱乏?；诖?，不確定性其更重要的意義，在于知識(shí)層面的不完整；而相關(guān)研究旨在填補(bǔ)或減少此類不完善之處。然而，這是一個(gè)值得終身投入、止于至善的事業(yè)。當(dāng)中醫(yī)臨床實(shí)踐亟需為診療抉擇提供參考時(shí)，或許當(dāng)前相關(guān)證據(jù)尚未充分成熟，或?qū)却孀C據(jù)的解讀尚未能達(dá)成一致；此類情況下則有待對(duì)循證醫(yī)學(xué)方法與醫(yī)學(xué)倫理合理性之間，進(jìn)行整合評(píng)估以作進(jìn)一步?jīng)Q策。在中醫(yī)循證臨床實(shí)踐中，常存在某些結(jié)局指標(biāo)其測(cè)量陰性或難以作出判斷，此類本存在的證據(jù)其重要性往往被忽略或淡化。基于此，相關(guān)結(jié)局測(cè)量評(píng)價(jià)從某種程度而言并不涵括其完整的、真實(shí)的依據(jù)。其次，在中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及證據(jù)產(chǎn)生及傳播過程中通常會(huì)遇到某些價(jià)值或利益沖突，而循證醫(yī)學(xué)針對(duì)此情況多數(shù)并不能進(jìn)行有效的解釋或協(xié)調(diào)?；谘C醫(yī)學(xué)倫理層面的考慮，遵循文中闡述的循證研究五步法可作優(yōu)化處理，最大化的確保為某一中醫(yī)臨床診療行為提供可靠的決策支撐。當(dāng)然，這一過程主要設(shè)想構(gòu)建在理想的、合乎倫理學(xué)的道德高度層面而展開；然而，此類倫理層面的解讀，在當(dāng)前尚需作進(jìn)一步細(xì)化。循證醫(yī)學(xué)在其本身價(jià)值“中性”層面，往往給人一種錯(cuò)覺的感性認(rèn)識(shí)，即通過循證研究系列步驟的嚴(yán)格評(píng)價(jià)，中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)數(shù)據(jù)量化的解讀似乎得到了強(qiáng)化；然而，這過程并未充分考慮到多重因素效應(yīng)，如所提出的中醫(yī)臨床問題價(jià)值本身及此類價(jià)值可能影響證據(jù)解讀的方式等。反之，在循證醫(yī)學(xué)價(jià)值“中性”理念中，那些納入作中醫(yī)循證研究的文獻(xiàn)，通常被視為“事實(shí)”累積的一組數(shù)據(jù)集合。然而，這是非常理想的、概念化的構(gòu)想；特別當(dāng)前對(duì)發(fā)表文獻(xiàn)，存有相當(dāng)大的干擾影響因素（如中介論文等），可以很輕易地避開嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)評(píng)價(jià)工具等關(guān)鍵技術(shù)把控。此外，在循證醫(yī)學(xué)的討論中，相關(guān)的價(jià)值理念通常僅存在于患者層面（如患者價(jià)值取向等），并試圖結(jié)合于一個(gè)基于證據(jù)、可看似與價(jià)值無關(guān)的臨床抉擇依據(jù)。然而，事實(shí)本身包含著主觀臆測(cè)（如此類中醫(yī)臨床診療決策是否充分顧及患者當(dāng)前的最佳舒適與幸福受益）；特別置身于紛繁的外界事務(wù)，大多數(shù)公眾對(duì)這過程并未引起足夠的注意。相對(duì)而言，這過程與“價(jià)值”之間的甄別，在中醫(yī)臨床實(shí)踐中往往被研究者所邊緣化。因此，中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理之間的關(guān)系，絕不單純的直接了當(dāng)或不存疑惑。對(duì)于那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)本科及研究生教育、卻很少談及倫理效應(yīng)的師資研究人員來說，亟需引起高度重視。筆者認(rèn)為，這在當(dāng)前有必要、且有義務(wù)采取確切的措施，對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與倫理合理性之間進(jìn)行優(yōu)化整合，雙管齊下，統(tǒng)籌評(píng)估。這過程需要對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐的不確定性效應(yīng)作進(jìn)一步闡述；同時(shí)也需要時(shí)間、資源、政策等多方位整合，以對(duì)那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究的臨床醫(yī)師其價(jià)值理念進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)深化，規(guī)范中醫(yī)藥循證研究及科學(xué)決策的實(shí)踐行為。

篇6

用中藥及針灸及其它方法、分別對(duì)中經(jīng)絡(luò)對(duì)中腑的病例，按肝腎陰虛及肝陽止亢型，痰熱腑實(shí)及痰風(fēng)上攏型、閉癥及脫癥、內(nèi)閉外脫及后遺癥的病機(jī)及治療做比較詳細(xì)的論述，治療中抓住有利時(shí)機(jī)、重點(diǎn)突破，通過三個(gè)療程的治療，取得了顯效率85%以上的療效。此方法純屬中醫(yī)方藥治療，方法簡(jiǎn)單，療效顯著，無毒作用，對(duì)於中風(fēng)的治方卻屬效好的方法值得推廣，以在實(shí)踐中充實(shí)提高。

[關(guān)鍵詞]：中風(fēng)病/針灸/藥物的治療

[論文]：中風(fēng)柰屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦血管病的范疇之中，其中包括以下兩類：1、出血型的腦出血；殊（纟網(wǎng)）膜下腔出血等；2、缺血型的暫短腦缺血發(fā)生的動(dòng)脈粥樣硬化性梗塞，腦血栓形成等，發(fā)展迅速，且病情復(fù)雜，嚴(yán)重而多變，是目前中老年人致死致殘的重要病種之一；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然對(duì)比病有比較充分的認(rèn)識(shí)，但是對(duì)于解決本病對(duì)人類所造成的危害，目前還是個(gè)難題，探討祖國醫(yī)學(xué)之中藥和針灸方面，對(duì)於中風(fēng)的發(fā)病機(jī)理，治療規(guī)律，還是有很大的成功之處，現(xiàn)將目前我對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)和治療，談一下我的膚淺之見，拋磚引玉，與廣大的同道和有志之士共同研究和提高。

一般資料：

筆者自1981年至1994年治療的20例中，男八例、女十二例。36歲——50歲的七人，51——80歲的13人，當(dāng)病至10天的八人；10日至30日的七人，一個(gè)月以上的五人。中經(jīng)絡(luò)的七人，中臟腑的八人，后遺癥的五人。

對(duì)本病的認(rèn)識(shí)1、特點(diǎn)：突然發(fā)病、昏迷神志不清、不醒人事、進(jìn)而半身不遂，口眼歪斜，治療不當(dāng)，往往致死致殘。

2、病因病機(jī)，誘發(fā)本病的病因：風(fēng)、火、痰、毒、中風(fēng)的發(fā)生和發(fā)展可涉及到心、肺、肝、腎四個(gè)臟器；由于以上四個(gè)臟器陰陽失調(diào)、平時(shí)房勞過度，勞累、嗜酒，生活無常，膏梁厚味，肉食過度而發(fā)生。

治療方法：（分類）

一經(jīng)絡(luò)：

1、肝腎陰虛及肝陽上亢型：表現(xiàn)為頭暈頭疼、耳鳴、少寐多夢(mèng)，腰酸腳軟、手腳麻木，逐漸發(fā)展為偏癱、口眼歪斜、舌實(shí)、語言障礙、舌質(zhì)發(fā)紅、苔白或稍黃、脈象?；蛳壹?xì)數(shù)脈。

治療原則：滋陰潛陽、熄風(fēng)通絡(luò)為則。

治療方法：中藥、生龍骨30克，生牡物30克、代褚石15克、鉤藤30克、15克、白芍15克、玄參10克、龜板10克、懷牛膝30克、天麻10克，生地30克。

每日一劑，每日分三次口服：若頭脹失眠，嚴(yán)重者加羚羊角粉1克沖服。

針炙：曲池、合谷、陽陵泉、足三里、三陰交、通里、用瀉法，一日一次或一日二次；第一次針患側(cè)，第二次針健側(cè)，如隔日一次，每次健患側(cè)均做針炙治療，語言不利的加廉泉，玉液、金津放血，口眼歪斜加針攢竹透魚腰、太陽透下關(guān)，醫(yī)風(fēng)等。

體液療法，丹參液加大黃液靜滴、劑量可根據(jù)體質(zhì)情況而定；另加小活絡(luò)丹內(nèi)服，每日二次，每次一粒、黃酒送下。

2、痰熱腑實(shí)及風(fēng)痰上擾型：表現(xiàn)為半身不遂，或半身麻木、口眼歪斜，大便干燥或秘結(jié)、語言不利、舌苔黃膩、脈象弦滑而大。

治療原則：代痰通絡(luò)，祛痰活絡(luò)為利。

治療方法：中藥：膽南星15克、全瓜蔞10克，大黃10克、芝硝10克（沖服），服后如果大便每日3到5次，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)后，改用下例處方：膽南星10克、全瓜蔞30克、丹參30克、白芍6克、雞血藤30克；若頭昏嚴(yán)重者加鉤藤30克、15克，珠珠母30克，（先前）若煩燥不安，徹夜不眠者，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，陰虛陽亢的加生地10克、沙參10克，夜交藤12克。

針炙：曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、陽陵泉，足三里、三陰交、通里、豐隆、陽陵泉用瀉法。每日一次或二次，第一天針刺患側(cè)，第二天針健側(cè)，若隔日治療一次，患健兩側(cè)均??；語言不流利的加廉泉，金津、玉液放血；口眼歪斜加刺攢竹透魚腰，四白透迎香，地倉透頰車，醫(yī)風(fēng)、下關(guān)。

中成藥可選用牛黃清心丸，每日二次，每次一丸，早晚分服，白開水送下。

一、中腑腑：分閉證和脫證兩大類型。

1、閉證：由於陰陽元?dú)獍l(fā)生逆亂而得、癥狀：表現(xiàn)為突然昏倒，不醒人事、牙關(guān)緊閉、口噤不開、口眼歪斜、兩手緊握、患肢拘急、強(qiáng)痙、煩躁不安、面赤身熱、氣粗、大便閉阻、痰聲漉漉、舌苔黃膩、脈象弦滑數(shù)。

治療原則：化痰開竅、平肝熄風(fēng)

治療方法：1、急性期的搶救針炙：人中、十二井穴點(diǎn)刺放血、必然蘇醒、蘇醒后針刺以下穴位：廉泉、氵勇泉、豐隆、太沖、合谷均用瀉法。

2、中成藥灌服：安官牛黃丸、至寶丹，紫雪散、萬氏牛黃清心丸、根據(jù)病情可選一種應(yīng)用、應(yīng)采用先針刺后灌藥的方法進(jìn)行治療，效果才更好。

1、中藥的應(yīng)用：羚羊角粉1.5克（沖服），鉤藤30克（后下），竹瀝水20ml，半夏10克、醋膽南星10克，七節(jié)菖蒲10克、郁金10克、天竹黃10克、黃連5克、夏谷草20克、水煎服、每日一劑，分次頻服。

若風(fēng)痰偏盛、靜而不煩、面白唇紫，舌苔白膩、去黃連、夏谷草；另加蘇合香丸、每次1-2丸；若痰盛，喉間痰涌，加川貝母，或竹瀝水40ml灌服，每次間隔4-6小時(shí)一次。

若痰火重灼、面赤氣粗、身熱煩躁，嘔吐、呃逆、大便秘結(jié)，加龍膽草10克、大典10克、枳實(shí)10克、風(fēng)化硝5克（沖轉(zhuǎn)貼于服）。

若風(fēng)痰偏重，手足抽搐的加石決明30克，（先煎），全蟲5克、地龍15克、煎服，每日一劑。

1、脫證：表現(xiàn)為突然昏倒、不醒人事、半身肢體癱軟，口眼歪斜、目合口張、鼻干、息微、手足撒開、二便失禁、汗多、肢冷、舌痿脈象微弱欲絕。

治療原則：回陽固脫為則。

治療方法：重用灸法；大推、神厥、丹田關(guān)元，隔姜50-300壯，大艾炷。蘇醒后針氣海穴、關(guān)元穴。中國

2、內(nèi)閉外脫癥：

首先采用人中穴強(qiáng)刺激的方法進(jìn)行治療，刺后加灸足三里，氣海、百會(huì)、兼輕久刺激三陰交穴，用平補(bǔ)平瀉法。

中藥液靜滴；生脈散注射液或參附散注射液靜脈滴注。

中藥處方：小紅參10克、制附子10克、急前后灌服或鼻飼、用人參、附子湯也可以。

若汗多不止的加生龍骨30克，生牡（牛歷）30克、上兩味先煎、黃芪30克、五味子6克，煎石服。

3、后遺癥的處理：治療一個(gè)月后，形成的偏癱，口眼歪斜癥狀的患者、統(tǒng)按后遺癥處理及治療。

氣滯血瘀型；癥狀：肢體軟弱無力，半身不遂，口眼歪斜、舌質(zhì)紫、有瘀點(diǎn)、舌苔白、脈象細(xì)澀。

治療：針灸、陽白穴、下關(guān)穴、地倉穴、廉泉穴、曲池穴、外關(guān)穴、合谷穴、陽池穴、通里穴、環(huán)跳穴、陽陵泉穴、足三里穴、絕骨穴等。

一般的情況下，每次治療取面部二穴，上肢、下肢各取三穴、或用透穴法；盡量做到取穴少而精，以上穴位輪換使用；另外，每次治療加取心、肝、肺、腎的原穴：即太沖、太溪、內(nèi)關(guān)、三陰交穴等。

每個(gè)病例堅(jiān)持治療三個(gè)療程、評(píng)定效果。每日一次或一日二次針灸，上午針患側(cè)，下午刺健側(cè)。也可隔日一次治療，每次患健側(cè)雙側(cè)針灸穴位，二十天為一個(gè)療程，兩個(gè)療程之間相隔七天，再進(jìn)行下一個(gè)療程。

上以穴位治療效果不理想時(shí)、可取啞門穴第一針先刺啞門穴、然后再配合其它穴位，每周針啞門穴一到三次。

中藥的應(yīng)用：中成藥、人參再造丸、大活絡(luò)丹、牛黃清心丸、可任選一種或兩種運(yùn)用。按說明書劑量服用。

中藥處方：（補(bǔ)陽還五湯加減）

黃芪30克、當(dāng)歸30克、雞血藤15克、丹參10克、赤芍10克、桑寄生15克、紅花6克、地龍10克、桂枝6克、每日一劑三次分服。

肝腎虧虛型：癥狀：一般表現(xiàn)為上下肢軟弱偏癱，發(fā)酸、言語不利、流品水、頭暈面赤；神志呆癡，面色無華、無神、舌白、脈細(xì)微。

治療方法：針灸處方、四白、下關(guān)、地倉、廉泉、曲池、外關(guān)、合谷，陽池、通里、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、絕骨、腎俞、膽俞、肝俞。

一般每次治病取面部二穴，上下肢各取三個(gè)穴位，或取透穴，以上穴位輪流使用、用補(bǔ)法或者灸法、每個(gè)病例治療三個(gè)療程評(píng)定治療效果十次或十天為一療程。

中成藥，可使用人參再造丸，或健步虎潛丸服用，每日二次，每次一丸。

中藥處方：地黃30克、巴戟天10克、石斛10克、肉蓯蓉10克、五味子10克、麥冬10克、熟附子8克、石菖蒲10克，遠(yuǎn)志10克、每日一劑，早晚分二次口服。

民間卓驗(yàn)方的治療：

1、生附子研未，用醋調(diào)和，貼雙湧前穴上每日一次，用於下肢冰冷型的患者。

治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：

思維正常，語言清楚流暢，四肢功能恢復(fù)或基本恢復(fù)，生活自理者為臨床治愈。思維清楚，語言及四肢功能大部分恢復(fù)。生活基本可自理的為顯效。病情較前好轉(zhuǎn)；思維清楚，語言及四肢功能較前好轉(zhuǎn)為有效。同治療前后相比病避孕藥沒有變化或惡化者為無效。

治療效果：

篇7

1.1一般資料

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科組制定的“重癥急性胰腺炎診治方案”的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)判定，本次研究的15例SAP患者均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性患者占9例，女性患者占6例，患者年齡段為24～63歲，平均年齡為(33.52±2.69)歲，其中膽源性患者占6例，酒精性患者為4例，高脂飲食患者占3例及原因不明的患者占2例。

1.2臨床癥狀

15例SAP患者具有：腹痛、惡心、嘔吐、同時(shí)伴有血尿淀粉酶增高等臨床癥狀，CT檢查顯示胰腺增大、腹腔積液、回聲增強(qiáng)、胰周滲出。15例SAP中，10例臟器功能衰竭，以腎臟、呼吸功能衰竭常見，1個(gè)臟器2例，2個(gè)臟器2例，3個(gè)臟器1例。

1.3治療方法

該次選中的患者中選擇使用非手術(shù)治療的有7例，其主要治療手段為：為能夠及早發(fā)現(xiàn)心、肺、腎等器官是否產(chǎn)生功能障礙，對(duì)心、肺、腎等器官的功能進(jìn)行密切的檢測(cè)；對(duì)患者采用禁食、胃腸減壓、管喂及灌腸的方法以達(dá)到利膽導(dǎo)瀉的作用；為抑酸抑、制胰液的分泌，也可選擇藥物進(jìn)行治療，如質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑或泮托拉唑)及生長(zhǎng)抑素(奧曲肽)；同時(shí)對(duì)患者水、電解質(zhì)失衡進(jìn)行糾正；積極擴(kuò)容抗休克；并給予抗感染和營養(yǎng)支持。選用手術(shù)治療的有8例，其主要治療手段為：對(duì)胰腺及胰周的壞死組織進(jìn)行清除；對(duì)患者進(jìn)行置管引流，主要含：膽囊、胃及空腸造瘺；對(duì)患者腹腔進(jìn)行灌洗；對(duì)患者進(jìn)行胰腺包膜進(jìn)行切開術(shù)等。

2結(jié)果

非手術(shù)組相較手術(shù)組住院時(shí)間短，手術(shù)組死亡例數(shù)(37.50%)高于非手術(shù)組(28.50%)，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。

篇8

 

自古以來，醫(yī)學(xué)就一直被認(rèn)為是最具人文傳統(tǒng)的一門學(xué)科，醫(yī)生是最富含人情味的職業(yè)。在中國古代，醫(yī)生被譽(yù)為“仁愛之士”行醫(yī)治病、施藥濟(jì)人是懸壺濟(jì)世，是施仁愛于他人。醫(yī)學(xué)被稱為“仁術(shù)”十分重視醫(yī)療實(shí)踐的倫理價(jià)值，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療活動(dòng)以病人而不是以疾病為中心，在診斷治療過程中貫穿尊重病人、關(guān)懷病人的思想，主張建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系等等。唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈在《大醫(yī)精誠》中開宗明義地說:“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普求含靈之苦……勿避險(xiǎn)希、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心。如此可為蒼生大醫(yī)?！盵1]在非典危機(jī)中、在汶川大地震中，這些寶貴的醫(yī)學(xué)人文精神遺產(chǎn)在現(xiàn)代社會(huì)仍閃耀著驕人的光芒。當(dāng)代中國醫(yī)務(wù)工作者以自己的行動(dòng)，實(shí)踐了“大醫(yī)精誠”的優(yōu)良傳統(tǒng)，奏響了中華民族昂揚(yáng)向上、不屈不撓的時(shí)代最強(qiáng)音。他們無私無畏、頑強(qiáng)拼搏的精神，將永遠(yuǎn)為人民所銘記，為歷史所銘記。

 

強(qiáng)調(diào)人體的整體性、人體與自然的和諧統(tǒng)一是古代東西方醫(yī)學(xué)思想的共同特征，古代醫(yī)生在治病過程中并不囿于有病部位的治療，而駐張機(jī)體的整體髓復(fù)。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)"天人合一，，的思想和整體觀念，更是集中地反映了這一點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)非常重視人體本身的統(tǒng)一性、完整性及其與自然界的相互關(guān)系。一是認(rèn)為人體與自然界是密不可分的，自然界的變化隨時(shí)影響著人體，人類在能動(dòng)地適應(yīng)自然和改造自然的過程中維持著正常的生命活動(dòng)。二是認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，構(gòu)獻(xiàn)體的各個(gè)誠部分之間在結(jié)構(gòu)上不可分割，在功會(huì)吐相互協(xié)調(diào)、互為補(bǔ)充，在病理上則相互m這里當(dāng)然也包含著人體與情志、人體臟器與情志之間的關(guān)系。情志，即“七情’、“五志”古人認(rèn)為，人有五臟化五氣，喜、怒、悲、憂、恐，叫作五志。七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。情志的改變可能使人發(fā)病，祖國醫(yī)學(xué)早在2000多年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中就有詳細(xì)記載。情志的變化也和臟腑密切關(guān)聯(lián)，中醫(yī)認(rèn)為一定的臟腑由一定的情志所主。它們的關(guān)系是，心主喜、肝主怒、脾主思、肺主憂、腎主恐。過喜則傷心;過怒則傷肝;過思則傷脾;過憂則傷肺;過恐則傷腎。人又是一個(gè)有機(jī)整體，且五臟六腑相互縣、相互影響，故某1情志對(duì)某一臟的影響也不是絕對(duì)的，或者可以這樣說，以本臟為主，同時(shí)也可能傷及他臟。因此，如果病人軀本上有不適，往往會(huì)導(dǎo)致精神上的問題，而精神上的問題往往會(huì)導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生或加重，從而使人遭受軀體和精神上的雙重折磨。這種機(jī)體自身整體性和環(huán)境統(tǒng)一性的思想貫穿于中醫(yī)的生理、病理、診法、辨證、治療等整個(gè)理論體系之中。所以，治病不僅應(yīng)當(dāng)注意有病部位，而且也應(yīng)當(dāng)關(guān)注整體上的反映，包括情志對(duì)臟腑，乃至對(duì)整個(gè)人體的影響，并注意對(duì)整體上的(包括對(duì)情志上的)調(diào)節(jié)。因?yàn)獒t(yī)生通過舒緩病人的精神壓力和對(duì)其精神情志上的調(diào)節(jié)，將有益于疾病的治療和康復(fù)。所以在竭力為病人尋求治療和緩解疾病措施的同時(shí)，更注重X對(duì)待病人的態(tài)度和行為方式，通過對(duì)病人的同情、關(guān)心、安慰等人文關(guān)懷，給予病人情感的關(guān)照和疾病的治療。

 

2醫(yī)學(xué)人文精神是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展至今的應(yīng)有之義醫(yī)學(xué)的目的是診斷、治療、預(yù)防和控制疾病，維持人的身體及心理健康。要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，就不僅要在個(gè)體、系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞、分子等微觀層面上，而且要從家庭、社會(huì)、生物界、地球等宏觀環(huán)境上，去揭示和把握生命、健康、疾病、衰老、死亡等基本現(xiàn)象的本質(zhì)和相互聯(lián)系。臨床醫(yī)學(xué)的目的和對(duì)象具有人文取向性，因此，臨床醫(yī)學(xué)將不可避免地包含著哲學(xué)的精神思維、文學(xué)的心靈情感、經(jīng)濟(jì)學(xué)的利益權(quán)衡、法學(xué)的權(quán)利維護(hù)和倫理學(xué)的道德培養(yǎng)等人文社會(huì)科學(xué)內(nèi)容。醫(yī)學(xué)的對(duì)象是人，是社會(huì)的人。因此，這就決定了醫(yī)生不但要了解疾病，了解健康，了解患病的人，了解和認(rèn)識(shí)社會(huì)，而且要做到正確了解疾病(醫(yī)學(xué)知識(shí))、人(人文知識(shí))、社會(huì)(社會(huì)知識(shí))之間的關(guān)系，這既是醫(yī)學(xué)社會(huì)性、藝術(shù)性、知識(shí)性的體現(xiàn)，更是完整地把握疾病的必然要求。因此，重技術(shù)輕人文既不利于整體把握病情，也不利于對(duì)患者的治療。所謂“見病不見人”是醫(yī)之大忌。遺憾的是，長(zhǎng)期以來，在西方醫(yī)學(xué)技術(shù)的影響下，我國醫(yī)學(xué)界重技術(shù)輕人文的現(xiàn)象日益嚴(yán)重。此種現(xiàn)象集中表現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是技術(shù)化，把病人只看作疾病的載體、醫(yī)療技術(shù)施與的對(duì)象，醫(yī)患之間很少交流，對(duì)病人的體驗(yàn)毫不關(guān)心。二是商業(yè)化，把病人只看作消費(fèi)的主體，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)邊界無限擴(kuò)張，醫(yī)療腐敗現(xiàn)象屢見不鮮。這也從反面告訴我們:必須十分重視醫(yī)學(xué)人文精神在醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)中的重要地位和作用，否則付出的代價(jià)將是沉重的。

 

目前，醫(yī)學(xué)的發(fā)展己使醫(yī)學(xué)人文精神的傳統(tǒng)在臨床醫(yī)學(xué)中由迷失到被急切地呼喚到回歸。一是醫(yī)學(xué)發(fā)展使醫(yī)學(xué)人文精神的傳統(tǒng)在臨床醫(yī)學(xué)中產(chǎn)生迷失和斷裂。20世紀(jì)，醫(yī)學(xué)發(fā)生了巨大的變化?，F(xiàn)代化醫(yī)院里裝備了各種診斷儀器和設(shè)備:從X射線、心電圖、電鏡、內(nèi)窺鏡、示蹤儀、超聲診斷儀，到自動(dòng)生化分析儀、CT掃描、正電子攝影(PET)、核磁共振成象(MRI)。憑借這些儀器設(shè)備，醫(yī)生們能準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)、自動(dòng)地診斷、分析疾病原因和機(jī)體的功能變化。腎透析機(jī)、心肺機(jī)、起搏器、人工臟器等在臨床治療中發(fā)揮著重要作用，化學(xué)藥物、器官移植、生殖技術(shù)、介入性治療等提供了多種有效治療手段。不斷涌現(xiàn)的現(xiàn)代化診斷、治療技術(shù)，將醫(yī)生的注意力吸引到尋找致病原因、分析數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)細(xì)胞或分子的結(jié)構(gòu)和功能變化上。而為了更準(zhǔn)確、有效地診治疾病，按疾病的不同位置或類型分類的臨床?？坪蛠唽？埔布娂娊?，使病人越來越被簡(jiǎn)化為因機(jī)體的某一部位損傷或功能失常需要修理和更換零件的生命機(jī)器。醫(yī)學(xué)專業(yè)化的發(fā)展同樣也導(dǎo)致了醫(yī)療保健程序的分解，病人被分解為病因、病原、癥狀、體征等單個(gè)的詞素，病人受疾病的痛苦也紛紛被轉(zhuǎn)化為檢驗(yàn)單上的數(shù)值和各類影像圖片。這樣就不可避免地出現(xiàn)：作為一個(gè)病人為病所代替，作為一個(gè)病人的整體，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療過程中被逐漸消解了。醫(yī)學(xué)中傳統(tǒng)的人文精神在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)洪流的沖刷下發(fā)生了迷失和斷裂，失去了往日的光彩。

 

而更為嚴(yán)重的是由于技術(shù)上出現(xiàn)的至善主義，使醫(yī)學(xué)發(fā)生了異化現(xiàn)象。這就是診斷治療的機(jī)械化、自動(dòng)化、計(jì)算機(jī)化使醫(yī)生遠(yuǎn)離病人的非技術(shù)接觸，導(dǎo)致醫(yī)療程序的非人格化、裝配線化、超市化。不斷更新的診療技術(shù)導(dǎo)致醫(yī)生花費(fèi)更多的時(shí)間研究技術(shù)、追逐結(jié)果，而不是在病人床邊聆聽病人的陳述和増加與病人交談，醫(yī)生更加愿意關(guān)注的是軀體問題而不是病人的情感。疾病被看作是細(xì)胞或分子結(jié)構(gòu)和功能的異常，死亡被看作是分子的瓦解。在提高效率的名義下，給予個(gè)體病人的時(shí)間被壓縮到最少。面對(duì)候診室外排滿的病人，醫(yī)務(wù)人員精疲力竭，即使主觀上有強(qiáng)烈愿望也沒有多少時(shí)間給患者以人文關(guān)懷。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，形成的“技術(shù)至善論”又將人們鎖定在醫(yī)學(xué)的幻想中：即人類可以消除一切病痛、人的所有器官都象機(jī)器的零件一樣損壞后可以更換。但在具體的醫(yī)療實(shí)踐中卻出現(xiàn)了醫(yī)學(xué)發(fā)展本身未料到的后果：出現(xiàn)了以藥物保障健康的現(xiàn)代迷信;醫(yī)源性和藥源性疾病的増加;臨床醫(yī)學(xué)昂貴的治療挽救了某些危重病人的生命，但并不能根本解決其健康問題等。

 

隨著時(shí)間的推移，這種醫(yī)學(xué)的異化越來越為人們所認(rèn)識(shí)，“?？苹饬苏w性的人，技術(shù)化忽略了人的心理，市場(chǎng)化漠視人的情感，，的現(xiàn)象越來越受到人們的批評(píng)。