時間：2023-03-22 17:34:02
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1.1方法
帶教老師均為婦產(chǎn)科學主治醫(yī)師，具備豐富的臨床教學經(jīng)驗。對照組采用傳統(tǒng)教學法，即入科介紹，教師以現(xiàn)有的教學授課方式依據(jù)教科書上描述的方法講解問診，查體內容，根據(jù)教學大綱隨機完成教學內容及出科考試；實驗組采用臨床路徑結合目標管理教學法，即入科介紹，根據(jù)婦產(chǎn)科學目標管理結合臨床路徑設置帶教圖，精選病例，設置問題，明確實習目標，嚴格按照帶教圖完成實習帶教，
1.2評價內容與方法
⑴問卷調查，設計制定《婦產(chǎn)科學臨床實習情況調查表》，以不記名調查問卷的方法進行婦產(chǎn)科學學習情況的調查，分別涉及了學生對實習安排的滿意度、教學形式滿意度、對知識的掌握程度等方面；⑵根據(jù)婦產(chǎn)科教學大綱的要求進行出科考試命題，以考試成績作為客觀評價的標準。根據(jù)主、客觀綜合評價的結果，對兩種教學方式的教學效果進行評價。
1.3統(tǒng)計學方法
計量資料以（x±s）表示，計量資料的比較采用t檢驗，百分率的比較采用χ2檢驗，設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩組醫(yī)學生考試成績比較
對學習效果進行評價，實驗組臨床技能成績、理論考試成績明顯高于對照組，其中理論考試中傳統(tǒng)試題成績及知識點錯誤數(shù)，兩組比較無差異（P＞0.05），而實驗組的臨床病例分析試題成績高于對照組，其知識錯誤點數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），
2.2兩組醫(yī)學生問卷調查結果比較
教學結束后分別對兩組進行問卷調查，實驗組對教學方式的正面評價明顯好于對照組，學生對知識的掌握力和解決臨床實踐問題方面和對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。病區(qū)患者對兩組實習醫(yī)學生接診表現(xiàn)的滿意度實驗組明顯高于對照組，有差異（P＜0.05），
3討論
3.1傳統(tǒng)教學方法的不足
臨床實習教學是在進行系統(tǒng)理論知識學習后，在臨床帶教老師的幫助下把理論知識應用于臨床，復習、鞏固和進一步理解理論課的重點知識，培養(yǎng)正確的臨床思維的綜合教學環(huán)節(jié)。其教學質量直接影響醫(yī)學生的綜合素質。傳統(tǒng)的醫(yī)學臨床教育模式屬于印證模式、跟班式帶教，臨床實習的目的為印證已學過的理論知識，相當于一種接近同一水平的重復學習，醫(yī)學生主動探究性學習不夠，升華知識的興趣不濃；臨床上遇到什么患者就學習什么知識，學習內容隨意性大，學習內容片面、零散；實習目標模糊，什么都想去學，可是又不知從何學起，加上實習時間有限，致使實體質量不高。傳統(tǒng)的教學是以帶教老師為主體的“填鴨式”教學模式，教師講解理論知識，偶有提問，受教師“一言堂”的影響，醫(yī)學生總是處于被動式接收狀態(tài)，從而缺乏獨立思考的意識。另外，教學醫(yī)院的老師除了承擔繁重教學任務的同時還需要處理有大量的醫(yī)療任務和臨床本職工作，導致臨床帶教老師帶教時間和精力嚴重不足，因此對教學內容可能會出現(xiàn)遺漏或忽略現(xiàn)象。對于傳統(tǒng)教學方法的對照組醫(yī)學生來說，理論考試中傳統(tǒng)試題成績及知識點錯誤數(shù)與實驗組無明顯差異，兩組的差異在于臨床實踐技能操作和病例分析水平，說明了實驗組在學習過程中的實踐技能的提升快于對照組，臨床病例分析思維較對照組客觀、周全。因此，傳統(tǒng)教學模式下培養(yǎng)出來的醫(yī)學生屬于知識型、模仿型人才，已不能完全適應當今的醫(yī)學模式和復雜的醫(yī)療環(huán)境，科學的教學法是保證臨床帶教質量的關鍵，尋求新的醫(yī)學實踐教學改革模式是臨床教學的熱點。
3.2臨床路徑結合目標管理教學法的優(yōu)勢
臨床路徑又稱臨床程序，是指通過制定一個嚴格的程序化、標準化的診療措施對某種常見疾病進行有效的監(jiān)測、治療、康復和護理，期待在最大范圍內減少康復的延遲和資源的浪費，目的是使得服務對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務。早在1995年美國內科醫(yī)學年刊就報道了哈佛醫(yī)學院等將臨床路徑管理法應用于教學上，結合其他教學方法，可大幅度提高實習醫(yī)師臨床操作動手能力，取得了良好的效果。將CP理念引入臨床教學，相關工作人員根據(jù)教學大綱結合科室特色制定臨床路徑圖，以固定的時間段為縱軸，以教學內容、方式、目標及教學效果為橫軸，詳細列出每個周期具體工作對臨床醫(yī)學生組織教學的方法稱為臨床路徑教學法。將規(guī)范化、程序化的CP管理法引入教學，給師生提供了一個很好的平臺。首先，規(guī)范了教學流程，帶教老師可根據(jù)臨床路徑帶教圖對實習生進行有計劃、有目標、有針對性的帶教，增強了教學內容的系統(tǒng)性，避免了傳統(tǒng)教學中帶教計劃不具體、完成時間不明確、教學目標模糊等缺點，避免了教學內容出現(xiàn)重復和漏缺現(xiàn)象，避免不同老師授課的隨意性和不確定性，最大限度的減少因帶教老師個體能力的差異引起教學質量的偏差；其次，轉變了教學理念，教師由“授人以魚”變?yōu)椤笆谌艘詽O”，教師根據(jù)預先安排的教材程序，稍加指導，有層次的逐步訓練醫(yī)學生。醫(yī)學生便可具備獨立分析思考的能力，教師從“教醫(yī)學知識”轉變?yōu)椤敖虒W習方法”，培養(yǎng)學生自主學習的能力；第三，提高醫(yī)學生解決問題的能力，醫(yī)學生按時間框架，主動查閱教科書及文獻，使用學習論壇、圖書館等多種途徑對CP文本中的各種問題進行分析，自主探索，將既往所學的理論知識與臨床知識進行融合貫通，理論聯(lián)系實踐，可以在較短的時間內更加全面的掌握醫(yī)學綜合知識，提升他們綜合分析及解決問題的能力。目標管理教學法是美國教育學家不盧姆提出的一種新穎的教學模式，其以現(xiàn)代教育管理理論為基礎，以層層分解，環(huán)環(huán)相扣的教學目標為主線。在教學過程中，結合目標管理教學法的要求，加強目標管理，明確教學目標，強調教師以引導、啟發(fā)為主，充分發(fā)揮學生“唱主角”的作用，避免“填鴨式”教學方式，突出學生的主體地位，變被動學習為主動學習，激發(fā)了學習的熱情和興趣，提高了教學效果。
3.3婦產(chǎn)科教學的特殊性
醫(yī)學高職高專教學體系中，婦產(chǎn)科學于第二學年下半年開設。在開設之前，我們對學生進行了簡易的問卷調查，以了解學生對學婦產(chǎn)科學的興趣、態(tài)度、目的、要求。（1）興趣：感興趣為80.5%，只想了解為15.0%，不感興趣為4.5%。（2）態(tài)度：主動學習為66.5%，被動學習為30.3%，不愿意學習為3.2%。（3）目的：認為就業(yè)容易為59.8%，就業(yè)一般為26.2%，就業(yè)困難為14.0%。（4）教學內容要求：對教學內容與基礎應掌握扎實者為58.2%，對教學內容與基礎應掌握一般者為32.1%，對教學內容與基礎應了解者為0.7%。（5）教學方法要求：教學方法通俗易懂的為80.5%，教學方法一般化為10.2%，教學方法沒有要求的為0.3%。（6）本人學習出發(fā)點：為就業(yè)工作為50.8%，生理需要為38.7%，沒有意義的為0.5%。（7）為什么來學醫(yī)：自己主動為46.8%、父母要求為35.2%，其他原因為18.0%。
2制定課程的整改方案，改變傳統(tǒng)的教學方法
2.1“兵馬尚未動、糧草卻先行”
針對學情開展教學課程與教學方法改革，制定一套符合教改的整改課程體系是前提。教研室深入調查研究，研究探討并分工合作，以符合學生的要求為前提，符合教改要求為準繩，每人擬定一套整改方案，，開展示范公開課，各述己見，進一步剖析討論、整改整合，制訂出了符合教改的教學大綱、實驗指導教材、授課計劃、電子教案、網(wǎng)絡課件、配套的習題集、實驗操作技能考核評分標準、參考文獻目錄、素材庫等資料，為婦產(chǎn)科學教學做好了充分準備。
2.2改變舊傳統(tǒng)，增加新方法
傳統(tǒng)式的教學是以講解、提問、歸納、小結等方法為教學主載，以課堂教學為主要知識轉播場所。在教學教改中我們注重培養(yǎng)學生能力和素質，充分發(fā)揮學生主觀能動性，轉變過去“一言堂”的填鴨式教學方法，在導學上下功夫，開展了項目教學、病患角色扮演、現(xiàn)場情景教學等多樣的教學方法，并有機結合，相互滲透，靈活應用，促進“教”、“學”、“做”的互動性，使教師在教學過程中的角色，由單純的傳授者變成為組織者、引導者和參與者，成為學生的學習顧問和教練，充分發(fā)揮教師的引導先行作用。同時應用多媒體教學，以自制教學課件，通過圖片、動畫、視頻等直觀的教學手段，既增加了教學信息，又擴大了課堂教學量，讓學生獲取了更多更新的醫(yī)學知識。
2.3實行“五結合”，鞏固知識“鏈”
基礎與臨床結合、理論與實踐結合、動腦與動手結合、情景與角色結合、學校與醫(yī)院結合，這五個結合是教學的重要原則，也是一條緊扣教學的連環(huán)“鏈”。
（1）基礎與臨床相結合：采用多媒體課件及相關視頻，回顧女性生殖系統(tǒng)解剖與生理，讓學生溫故知新夯實基礎，增強學習的信心。
（2）理論與實踐相結合：運用臨床病案，以問題導入引出本課的教學內容，是理論與實踐相結的教學手段之一，此方法既能激發(fā)學生的好奇心，又能增加學生的學習興趣，此外還能增強學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的綜合能力，既掌握了理論知識，又增強學生的自信心和表現(xiàn)自我的能力與膽量的機會。同時，教師也可在教學中，根據(jù)不同內容的特點，采用臨床病案，先提出問題，再由學生自學討論，然后啟發(fā)式講解，總結式點撥。
（3）動腦與動手相結合：在課堂所學的理論知識，必須靈活運用到實驗操作中去，充分利用實驗課，強化技能操作訓練，是實現(xiàn)教學做一體化至關重要的環(huán)節(jié)。
（4）情景與角色相結合：應用情景教學與角色扮演，師生互動，讓學生在輕松、愉快的環(huán)境中接受知識的傳遞，激發(fā)了學生的學習興趣，提高了學生的觀察、發(fā)現(xiàn)、分析、判斷與解決問題的能力。更重要的是讓學生通過扮演不同角色，構建和諧的醫(yī)患關系，培養(yǎng)適應社會的能力，提高綜合素質。
（5）學校與醫(yī)院相結合：學校是理論知識傳遞的場所，醫(yī)院是實踐技能練習的基地，只有理論知識的教學而無技能操作的實踐教學，是不完整的醫(yī)學教學。見習是了解醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境，實習是把學校所學的理論知識運用到臨床，這是不可缺少的一課。
3注重學生能力培養(yǎng)，綜合評估學生的能力
過去評估學生是以每學期1~2次的理論考試分數(shù)作為評價學生能力的標準，不能真實反映學生的學習情況。在教學改革中我們根據(jù)婦產(chǎn)科學學科的特點，綜合分析了學生的生源特點、心理特點、學習興趣，在開展靈活多樣的教學前提下，也采取了形式多樣的評估方法，從職業(yè)素質、實驗操作、病例分析（或課堂提問）理論考試這四個方面進行綜合評定，既提高了學生的學習興趣與學生的學習成績，也客觀反映了我們的教學改革效果。
（1）醫(yī)師的職業(yè)素質與醫(yī)德：以醫(yī)師職業(yè)道德為標準，以“五心”服務為要求，以行為規(guī)范、組織紀律、衣帽整潔、實驗操作形式等開展問卷或考核，量化評分并將評分結果納入總評。
（2）課堂的分析討論與提問：運用啟發(fā)式的課堂教學、討論、回答問題，是評估的第二要素，課前預習提問、課末回答問題、或病例分析討論發(fā)言、平時作業(yè)的評分等均是評估學生的方法，只是要把評分結果納入總評。
（3）實驗的操作技能與考核：實驗操作不僅能了解學生的學習情況，同時也能反映學生對醫(yī)學基礎知識掌握得是否熟練，在學期實驗課即將結束時，我們以《實驗操作考核評分標準》實施考核評分，也將評分結果納入總評。
當孕婦被感染時進行水囊引產(chǎn)最常見的主要是由于在手術之前的或者是慢性的生殖道的炎癥，加之手術方面的消毒不夠嚴格，以及水囊的放置時間較長，使產(chǎn)婦的引產(chǎn)時間過長以及多次的放置水囊而引發(fā)的。但是目前臨床部多用此方法引產(chǎn)。我站在臨床上多應用利凡諾羊膜腔穿刺術行中期引產(chǎn)，但是利凡諾引產(chǎn)后常有發(fā)熱白細胞升高的現(xiàn)象，必須與感染相鑒別。如果體溫升高達24小時持續(xù)在39度以上者白細胞＞20×109/L時，應積極的對癥治療使用大量抗生素抗感染。
2注意觀察宮縮，防止損傷軟產(chǎn)道
在孕婦的妊娠中期進行引產(chǎn)致使宮縮與理性的宮縮是大不相同的。其主要的特點是由于宮體部的體收縮作用較為明顯并且宮頸擴張相對的緩慢，特別是初孕產(chǎn)婦宮頸發(fā)育不良者，當在強烈的宮縮使子宮內容物倍擠壓到宮下段，通過已開放的宮頸內口，子宮內壓移后宮頸部，使之呈球狀擴張，并且向陰道的后窿部膨出，致使過度伸展的宮頸組織被擠壓之后變薄，加之缺氧和缺血，最后出現(xiàn)壞死的現(xiàn)象，從而發(fā)生裂傷。這種裂傷多呈橫形，位于宮頸內、外口之間，不一定合并陰道出血，往往在引產(chǎn)后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，但亦有少見病例子宮破裂者，所以醫(yī)務人員必須高度重視，即使做肛診或陰道檢查，在嚴密謹慎的觀察產(chǎn)程時，每當宮縮較為強烈時，產(chǎn)婦便會煩躁不安甚至哭鬧的不停，此時需要清楚產(chǎn)婦子宮頸口的開口情況，以及陰道后窿部膨出情況，假如子宮頸口不能適當?shù)臄U張，應給產(chǎn)婦肌肉注射100mg的杜冷丁，抑止強直宮縮，協(xié)調規(guī)律宮縮，即可以避免子宮破裂的并發(fā)癥。產(chǎn)婦在引產(chǎn)之后必須要檢查子宮頸口是否出現(xiàn)撕裂，陰道后窿部是否出現(xiàn)穿孔現(xiàn)象，若是軟產(chǎn)道出現(xiàn)了部分的損傷，應立即給予修補。還要協(xié)助產(chǎn)婦及時的排除子宮內的異物，例如胎膜、胎盤，還要降低子宮的出血。發(fā)生在妊娠中期進行引產(chǎn)的在產(chǎn)后出現(xiàn)子宮流血的因素主要是由于子宮的收縮不良、胎盤的滯留以及胎膜的殘留等造成的，因而要加強對引產(chǎn)之后的產(chǎn)婦進行嚴密的觀察，尤其是產(chǎn)婦的臨床癥狀和表現(xiàn)。待胎兒在排除之后，通常情況下要給產(chǎn)婦肌肉注射10u的催產(chǎn)劑，若是胎盤10min之后還不能排出，那就要及時的做出處理，當醫(yī)生發(fā)現(xiàn)胎膜和胎盤在子宮內有殘留時，應該立即進行刮宮術。
部分醫(yī)學生為了能夠順利通過研究生入學考試，在大學實習階段便將所有的精力和時間投入到備考中，忽視了本科階段的臨床實習任務，對醫(yī)學知識只是死記硬背，沒有掌握基本的臨床操作，沒有將書本知識與臨床實際相結合。
2對婦產(chǎn)科專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的思考和對策
2.1加強人文教育，關心愛護患者
“救死扶傷”是每一個醫(yī)生的天職。導師應該結合婦產(chǎn)科專業(yè)特點，對研究生進行人文教學。導師應針對婦產(chǎn)科的特殊性指導學生，在做婦科檢查時，應該告訴學生以患者為中心，多為患者考慮，注意保護患者隱私；在門診看病人時，要換位思考，作好醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患糾紛；在產(chǎn)科學習時，告訴學生在妊娠、分娩過程存在各種各樣的風險，要關心愛護每一位孕婦，尤其是在觀察產(chǎn)程的過程中要及時跟孕婦和家屬溝通，讓他們充分了解分娩過程中存在的風險，積極配合醫(yī)生的處理，使患者在妊娠、分娩過程中的風險降到最低。樹立良好的職業(yè)道德，在臨床實踐中用自己的專業(yè)知識為患者解除病痛。
2.2開展多種教學方式，鼓勵學生自主學習
隨著互聯(lián)網(wǎng)、多媒體等技術越來越多地應用到教學中，使得復雜、抽象的醫(yī)學理論知識變得形象生動，便于學生們理解和記憶。比如在產(chǎn)科學分娩動因、分娩機制的理論課中，可以通過多媒體等技術將分娩機制、產(chǎn)程處理產(chǎn)等一系列知識形象化，使學生充分理解、印象加深，并激發(fā)學習興趣，更好地掌握理論知識。觀看婦產(chǎn)科手術錄像等，將理論知識與臨床實際相結合，逐步提高自身的能力。在婦科腫瘤輪轉時，可以讓學生們通過卵巢癌患者的治療了解卵巢癌的綜合治療，以及化療耐藥的發(fā)生和相關機制。通過互聯(lián)網(wǎng)學習國內外的相關文獻，了解目前化療耐藥的機理及基因靶向治療，使學生們將臨床與科研相結合，加強了學生們對臨床病例的了解，也培養(yǎng)了學生們的科研意識和自主學習。自主學習是研究生教育的主要形式，調動研究生學習的主觀能動性，培養(yǎng)學生獨立思維能力，在臨床實踐中通過對具體的病例進行分析，不僅指導學生復習書本知識，更要以此為契機引導學生自主學習，拓展知識。
2.3重視研究生臨床科學思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)
一個好的醫(yī)生不僅僅要有好的臨床技術，還要善于從復雜的臨床現(xiàn)象中尋找科學本質。對專業(yè)型研究生的培養(yǎng)更應注重臨床科學思維能力的培養(yǎng)，要引導學生勤于思考，善于思索，從復雜的臨床表現(xiàn)中去分析問題，靈活運用基礎知識和專業(yè)理論，得出正確的診斷，制定合適的治療方案。婦產(chǎn)科工作需要許多相關科室的經(jīng)驗，更需要綜合能力的培養(yǎng)。在學習別人經(jīng)驗的同時，也要提醒學生不要局限于書本，要養(yǎng)成獨立思考的習慣，敢于提出新觀點、新方法，要激發(fā)他們的探索熱情，培養(yǎng)他們的創(chuàng)新意識和能力。作為導師在這方面要以身作則，在臨床活動中的點點滴滴中影響學生。積極開展學術交流，開闊學生視野。導師應該鼓勵學生參加學術交流，讓他們親身參與融入其中，增加學生們的興趣，了解本學科的最新研究進展和學術動態(tài)，增長他們的學術見識，激發(fā)他們的創(chuàng)新熱情。
2.4加強研究生管理，優(yōu)化考核制度
良好的管理和有效的考核是培養(yǎng)專業(yè)型研究生的關鍵之一。首先，教學部門要對即將進入臨床的研究生進行崗前培訓。使學生們了解醫(yī)院的規(guī)章制度，做好醫(yī)德醫(yī)風教育。同時也要學生了解當前復雜的醫(yī)療環(huán)境，以及與患者及家屬溝通的一些技巧。其次，教學辦公室、導師、研究生要針對婦產(chǎn)科臨床實踐性、操作性強的特點，制訂適合研究生輪轉計劃、臨床工作程序，制定量化考核標準。導師在研究生臨床輪轉時，應及時了解學生完成臨床工作量。例如，在產(chǎn)科輪轉時，要從具體的病例中進一步掌握妊娠高血壓病、前置胎盤、胎盤早剝等疾病的診斷、鑒別診斷和相應的臨床處理。研究生們往往喜歡做手術，而忽視病歷的書寫與及時記錄，以及和患者溝通的技巧。在一個階段的學習完成后，指導學生總結臨床實踐中碰到的問題，優(yōu)化解決方法，做到舉一反三。有效的管理和考核可以促進學生更好地掌握臨床知識與技能。
2.5加強研究生導師隊伍建設
1資料與方法
1.1一般資料
本文選取師宗縣婦幼保健院、師宗縣人民醫(yī)院2009年1月～2011年6月救治的60例產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦。年齡19～37歲，平均年齡27歲。本組資料中除4例雙胎妊娠外其余均是單胎妊娠。其中，36例剖宮產(chǎn)，2例吸引產(chǎn)，4例臀位牽引，18例順產(chǎn)。24例出血量在800～1000ml，0例1100～1300ml，10例1400～1600ml，16例≤1700ml。
1.2出血原因
本組中有50例由于子宮收縮乏力而引起(占77.1%)，6例因胎盤因素而引起(占10%)，4例因子宮破裂而引起(占1.5%)，6例因軟產(chǎn)道損傷而引起(占10%)。20例有妊娠合并癥，54例有產(chǎn)后出血高危因素。54例做過產(chǎn)前檢查，6例未作檢查。陰道自然分娩及剖宮產(chǎn)對產(chǎn)后出血影響差異無統(tǒng)計學意義（χ²=3.75。P>0.05），詳情見表1。
1.3產(chǎn)后出血診斷標準
出血量從接生起到胎兒娩出后2h內≥400ml或出血量在胎兒娩出后24h內≥500ml為產(chǎn)后出血。
1.4出血量采集方法
在術前對產(chǎn)包、手術包、輔料包等進行稱重，在產(chǎn)后再次進行稱重，將前后相減所得結果重量按血液比重1.05換算成毫升數(shù)或是用量杯測量留于彎盤內的血液。
1.5治療
大出血發(fā)生立即給予血容量補充、吸氧，若出血出現(xiàn)在胎盤娩出前，應當立即給予肌注縮宮素10U。用手將胎盤嵌頓及殘留物取出，將粘連剝離，必要時需要行刮宮術；植入者立即給予子宮次全切除術。在搶救過程中嚴格按照無菌操作，并給予抗生素抗感染治療，對貧血情況積極糾正。將血止住以后，留產(chǎn)房觀察室至少2h，期間對血壓、脈搏及宮縮情況進行觀察。待到血壓、脈搏及子宮收縮情況檢查穩(wěn)定后方可回病房。
2結果
經(jīng)過對本組60例大出血產(chǎn)婦的積極處理后，其出血情況均得到有效控制，無一例死亡情況發(fā)生。
3討論
本組資料顯示，剖宮產(chǎn)大出血高于自然分娩大出血，與有關研究報道相一致。為此，醫(yī)院應廣泛宣傳自然分娩的好處，盡量說服無剖宮產(chǎn)婦行自然分娩，減輕事后弊端；在行剖宮產(chǎn)手術時，應注重手術技巧的控制，切口合理選擇，及時對術中出血位進行縫扎，減少剖宮產(chǎn)婦出血量。
3.1出血原因
①從本組資料中可以看出造成產(chǎn)后出血的最大原因是產(chǎn)后子宮收縮乏力，其主要原因是由于臨產(chǎn)后休息不好，進食少，產(chǎn)程長，在臨產(chǎn)時對鎮(zhèn)靜劑過度的使用，剖宮產(chǎn)時麻醉用量過深，這些都是引起產(chǎn)后出血的危險因素。②曾經(jīng)有流產(chǎn)史的患者其有不同程度的子宮內膜損傷，使宮內受感染的機會增加，當再次妊娠時，胎盤胎膜粘連，胎盤滯留，胎盤位置不正常，胎盤植入也可對子宮收縮造成影響從而引起產(chǎn)后出血。③在院外生產(chǎn)的，有可能對子宮頸和陰道造成損傷，特別是宮口未開全產(chǎn)婦就過早用力，或過強宮縮，胎兒分娩過快，在分娩時對會陰的保護不當?shù)榷伎稍斐闪藢m破裂、軟產(chǎn)道損傷而引起產(chǎn)后出血。
3.2搶救措施
3.2.1在治療產(chǎn)婦產(chǎn)后出血過程中，早期處理給予促宮縮藥物，配合相應前列腺素藥物進行宮縮乏力產(chǎn)后出血治療；如保守治療無效，可采取加用宮腔紗條填塞，爭取產(chǎn)后出血搶救時間，且對保留出血后產(chǎn)婦生育能力有一定意義。在使用紗條填塞宮腔治療時要嚴格按照迅速止血、糾正失血性休克及控制感染的原則。術者用一手在腹部將宮底固定，另一只手或持卵圓鉗將2cm寬的紗布條自外而內送入宮腔內，應當塞緊，不留死腔。在填塞后一般都不會再有出血現(xiàn)象的發(fā)生，經(jīng)過對產(chǎn)婦進行抗休克處理后，可逐漸將情況改善。
3.2.2軟產(chǎn)道裂傷
對軟產(chǎn)道裂傷引起的產(chǎn)后大出血的有效處理措施是進行準確及時地修補縫合。首先檢查宮頸，用兩把卵圓鉗并排鉗夾宮頸前唇并向陰道口方向牽拉，移動卵圓鉗應當順時針方向直視下對宮頸情況進行觀察，若有裂傷應當立即用腸線縫合，陰道裂傷按組織結構依次縫合。
如上述處理還無效，為搶救產(chǎn)婦生命，應及時行子宮切除術。術后給予產(chǎn)婦足量廣譜抗生素抗感染治療，改善貧血，促子宮收縮，必要時行B超檢查等。
3.3預防
及時對產(chǎn)婦進行正確的預防指導對降低產(chǎn)后出血率和減少產(chǎn)后出血有重大意義。醫(yī)護人員宣傳正確合理的避孕方式能減少不必要妊娠及人流，以減少宮腔感染及子宮內膜損害。對孕期保健知識進行宣傳，能使孕婦明白產(chǎn)前檢查、孕期保健的好處，對及時發(fā)現(xiàn)危險因素進行干預有重要作用。
1.1一般資料:
本組患者66例，均為我院婦產(chǎn)科收治的失血性休克患者，經(jīng)患者同意后，隨機分析為對照組與觀察組。對照組33例，年齡23～34歲，平均(28.6±5.3)歲。出血原因:宮縮乏力出血20例，異位妊娠破裂7例，胎盤早剝所致出血3例，不完全流產(chǎn)引起的出血3例。觀察組33例，年齡23～34歲，平均(29.2±5.6)歲。出血原因:宮縮乏力出血20例，異位妊娠破裂6例，胎盤早剝所致出血4例，不完全流產(chǎn)引起的出血3例。所有患者出血量為1100～2500ml之間。兩組患者的病情、性別、年齡等經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。
1.2搶救與護理
1.2.1急救方法:
兩組患者入院后均采用相同的急救方法，即將患者立即置于平臥位，增加回血，防止腦部、肝、腎等重要臟器的供血不足。觀察患者的呼吸、血壓、脈搏、體溫等生命體征，當失血性休克患者，面色蒼白，呼吸加快，脈細微弱時，血容量降低時，肺泡血容量也在減少，應及時給予氧氣吸入，流量控制在4～6/L，改善患者的缺氧癥狀，并做好保暖等工作。做好血常規(guī)、血配對、備血等工作，并迅速建立兩條以上靜脈通道，用留置針，選擇9號以上的針頭進行穿刺，防治患者煩躁時造成血液，體液外滲漏等。
1.2.2護理方法:
對照組在急救護理的基礎上采用常規(guī)護理。觀察組患者在急救護理基礎上，采用人性化護理模式。需進行心理干預:當患者處于失血性休克時，情緒往往變的焦慮、恐懼等，當患者處于緊張等不良情緒下，容易影響治療的效果及對日后恢復當中出現(xiàn)情緒抑郁。因此護理人員應多安慰鼓勵患者，通過搶救的成功案例讓患者，能夠積極配合治療。當患者入院后，護理人員應對患者的病情做詳細的檢查，并向家屬詳細詢問發(fā)病過程，通過患者的病情，詳細制定護理方案，當患者出現(xiàn)煩躁情緒事，應進行適當?shù)谋Ｗo措施。對于宮外孕失血休克的患者，通知手術室做好術前準備，留置導尿管，抗休克治療與手術同時進行。術中要做好各個監(jiān)護儀的連接工作，觀察和監(jiān)測患者的生命體征，進行詳細記錄。熟練進行靜脈穿刺等護理技術，做到輕、準、快。同時鼓勵患者，消除患者的不良情緒。對不安全流產(chǎn)及胎盤滯留的患者，應準備好手術器械，配合好醫(yī)生進行清宮術。協(xié)助檢查胎膜組織是否完整，并給予抗生素抗感染治療。術后護理:術后給予患者良好的環(huán)境，保持室內的溫度、濕度及室內光線，做好保暖措施，降低室內醫(yī)療儀器的噪音等。對于宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血應給予縮宮素10U+含5%葡萄糖溶液500ml進行靜脈滴注同時進行子宮按摩。嚴密觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血情況及生命體征。鼓勵產(chǎn)婦盡早哺乳，減少出血量。手術全程采用嚴格無菌操作，抗生素使用遵醫(yī)囑等。
1.3觀察指標:
參考裴乃英的相關標準判定救護結果，即:經(jīng)搶救與護理后，患者心率、血壓、呼吸頻率等生命體征基本恢復或明顯恢復為有效;經(jīng)搶救與護理后，患者各項生命體征未見明顯變化或死亡為無效。護理質量評分0～100分，評價術前準備、管理質量、規(guī)章制度、消毒質量等內容，每項滿分20分。觀察患者及家屬對護理服務滿意情況，分非常滿意，滿意，不滿意三個維度。
1.4統(tǒng)計學分析:
數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩組救護效果比較:
對照組經(jīng)救護后有效24例，無效9例，有效率72.7%。觀察組經(jīng)救護后有效31例，無效2例，有效率93.9%。觀察組有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
2.2兩組護理質量評分比較:
觀察組護理質量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
2.3兩組患者及家屬對護理服務滿意度比較:
觀察組患者及家屬對護理服務非常滿意30例，滿意3例，不滿意0例。對照組患者及家屬對護理服務非常滿意16例，滿意12例，不滿意5例。觀察組患者及家屬對護理服務滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
3討論
摘要:為培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)學7年制學生，我們對實踐性非常強的婦產(chǎn)科學教學中的重要組成部分---實習課程實施了一系列的教學改革措施，包括課時的調整，教學方法的改革，構建婦產(chǎn)科常見疾病典型病歷及病歷討論庫，改進婦產(chǎn)科教學模型,引進國外先進的模擬病人計算機系統(tǒng)等，以提高婦產(chǎn)科臨床實踐綜合能力。
關鍵詞:七年制；婦產(chǎn)科學；實習課程
婦產(chǎn)科學是臨床二級學科，是各級醫(yī)院的四大科室之一。作為醫(yī)學科學的重要組成部分，婦產(chǎn)科學歷來是臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、影像醫(yī)學、醫(yī)學檢驗、高等護理等專業(yè)的必修課程和主干課程。近年來七年制臨床醫(yī)學教學做為新興的教學模式已成為臨床醫(yī)學教學新的增長點和發(fā)展趨勢。
婦產(chǎn)科教學作為重要的臨床主干課程，由理論課和實習課組成，其中實習課是其重要的組成部分，目前理論科多媒體教學已經(jīng)較成熟，并取得了良好的課堂效果。然而，作為婦產(chǎn)科教學中的重要組成部分婦產(chǎn)科實習課仍沿襲傳統(tǒng)的方法。其次，婦產(chǎn)科教學具有很強的實踐性，我們在實習課中已安排了臨床的部分，但由于婦產(chǎn)科的特點往往不能按計劃完成，尤其是給男同學的學習帶來困難。為了培養(yǎng)醫(yī)學精英的7年制學生及臨床急需的高層次人才，提高理論和臨床實踐的緊密結合，我們對七年制臨床醫(yī)學專業(yè)婦產(chǎn)科教學中的實習課部分采取了以下改革措施。
1調整七年制臨床醫(yī)學專業(yè)婦產(chǎn)科教學總教學時數(shù)中實習課的比例
增加婦產(chǎn)科教學中小班實習課的比例，傳統(tǒng)的本科教學中實習課往往常被忽視，部分院校盲目擴大招生規(guī)模，有的高等醫(yī)學院校甚至取消實習課，其嚴重影響了理論的提高及其與臨床實踐的結合，我校自近3年來對臨床醫(yī)學7年制學生的婦產(chǎn)科教學中將小班實習課的比例由原本科教學占理論課1/5-1/4的實習課提高到現(xiàn)有的三分之一左右。
2改革教學方法，改進及引進教學模型
改變傳統(tǒng)的“板書+掛圖”的教學方式，編制7年制臨床醫(yī)學婦產(chǎn)科學實綱及規(guī)范化流程，通過改善教具、多媒體課件、三維動畫等多種形式,使大班課中盆腔的解剖、生理及分娩機制等一直難示教又不可能看清楚的內容應用多媒體,動態(tài)顯示骨盆的結構,并同時展示軟組織、血管淋巴及神經(jīng)組織,通俗易懂學生可以很快理解并消化。
婦產(chǎn)科是高風險科室。目前,醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為困擾醫(yī)院正常運行的較嚴重問題。在臨床教學中,隨時開展安全教育,強化醫(yī)療風險意識,有利于學生在今后一生的工作中形成自我保護的概念。鑒于醫(yī)療發(fā)展的新形式，我們將沿襲了幾十年在產(chǎn)房中進行的實習課———分娩機制的內容進行改革，引進國外先進的模擬病人計算機系統(tǒng)即計算機交互式分娩及急救演示系統(tǒng)(MaternalandNeonatalBirthingSimulator)，此模型是專為模擬分娩全過程及母嬰急救訓練而設計的計算機交互式教學模擬系統(tǒng)。應用婦產(chǎn)科和急救醫(yī)學專家共同研發(fā)的配套教學軟件，與計算機相連，可模擬操作分娩的臨床經(jīng)過及分娩中可能發(fā)生的各種臨床狀況，并且可通過交互式教學模擬系統(tǒng)記錄，對學生進行各種產(chǎn)科實際操作技能的考核和評分，完善的分娩和急救教學體系。很好的解決產(chǎn)房現(xiàn)場觀摩時間和條件限制的困難。為了解決這一問題，我們使用電化教學手段演示從待產(chǎn)到分娩及產(chǎn)后處理，只需10余分鐘，配以動畫示意圖，使這一內容形象、生動易于掌握，印象深刻，大大提高了教學效率
3構建婦產(chǎn)科常見疾病典型病歷及病歷討論庫
為加強理論聯(lián)系實際，考慮到婦產(chǎn)科病人的特殊性，在盡量多接觸病人的情況下，對常見的婦產(chǎn)科疾病準備2～3份典型病歷，由學生為主體討論該疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療，教師有目的地總結及對學生診療思維能力的培養(yǎng)。過去由于病房內病種的限制，常常使學生喪失對一些重點病種的臨床見習機會，利用多媒體課件可以將校內、校外甚至國外的典型病例加以制作保存并能隨時再現(xiàn)。此方法的采用對七年制臨床醫(yī)學生能力的培養(yǎng)和綜合素質的提高具有積極的推動作用。
綜上所述，我們在緊密結合理論課教學，通過增加實習課課時、更新教具、多媒體課件、多功能臨床實驗室、小班化典型的病歷討論及引進國外先進的模擬病人計算機系統(tǒng)等系列改革措施，無疑會使臨床7年制的臨床醫(yī)學的學生增加對婦產(chǎn)科理論的理解和掌握，同時培養(yǎng)學生的專業(yè)興趣，為達到7年制臨床醫(yī)學婦產(chǎn)科學臨床技能的要求，為培養(yǎng)高層次的人材打下堅實的基礎
參考文獻：
1.1一般資料
選擇2013年2月—2014年6月我科收治的108例術后及產(chǎn)后便秘患者，其中88例運用耳穴療法作為觀察組；20例采用維生素B1肌注，作為對照組。觀察組中子宮肌瘤術后17例，卵巢囊腫術后5例，子宮內膜癌術后5例，剖宮產(chǎn)術后28例，自然分娩后33例。對照組中子宮肌瘤術后3例，卵巢囊腫術后2例，子宮內膜癌術后2例，剖宮產(chǎn)術后7例，自然分娩后6例。以上病例均為術后或產(chǎn)后1~3d出現(xiàn)便秘。便秘診斷依據(jù)：排便艱難，3d以上排便1次，大便干結，可伴有腹脹，胃納減退等癥狀，并排除胃腸道器質性疾病者。對照組使用維生素B1100mg肌肉注射，gd，連續(xù)給藥3d。觀察組給予耳穴貼壓王不留行籽連續(xù)治療3d。
1.2耳穴貼壓方法
1.2.1準備工作
操作前評估患者全身情況、耳廓局部情況及心理社會狀況等。準備好0.5cm×0.5cm大小布膠布數(shù)塊、王不留行籽數(shù)顆及常規(guī)醫(yī)用消毒物品?；颊呷扰P位或坐位。
1.2.2取穴定位
選取雙耳內分泌、皮質下、大腸、三焦、直腸下端、脾、小腸、肺。內分泌：耳甲腔底部屏切跡內；皮質下：對耳屏內側面；大腸：耳輪腳上方前部；小腸：耳輪腳上方中部；三焦：耳甲腔底部內分泌穴上方；直腸下端：耳輪起始端，近屏上切跡處；脾：耳甲腔的后上方；肺：耳甲腔中央周圍。操作者一手持耳輪后上方，另一手持耳穴探針在上述穴位所在部位由上而下探尋其敏感點，患者有酸麻重脹感，即“得氣”，則說明穴位選中。
1.2.3耳穴貼壓
對所選穴位及周圍皮膚進行常規(guī)消毒，將王不留行籽貼于膠布中間，然后使用鑷子將其對準并貼于所選穴位之上，進行按壓，以患者耳廓脹、痛、紅、熱為準，每日按壓3~5次，每次3~5min，兩耳交替。在治療期間，不用其他通便藥物，可根據(jù)病情適當下床活動。留籽3d，于第4天撤籽，用手或鑷子輕揭膠布，取下埋籽，觀察皮膚有無破損。注意保持環(huán)境安靜、整潔、舒適。保持局部干燥，如潮濕則及時更換。
1.3觀察指標
耳穴貼壓治療3d后，比較治療前后便秘、腹脹、納差等臨床癥狀的改善情況，并比較兩組療效。療效評定標準：(1)治愈：患者于治療后有大便排出，便軟，且排便通暢；(2)有效：能排大便，但較困難或大便干燥；(3)無效：治療后無大便排出，癥狀無改善。
1.4統(tǒng)計學方法
采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1觀察組耳穴治療前、后臨床癥狀比較
觀察組經(jīng)耳穴貼壓治療3d后，便秘、腹脹及納差等臨床癥狀都明顯改善。在治療過程中未見不良反應的發(fā)生。
2.2兩組治療效果比較
觀察組88例中治療1d排便者16例，2d排便者58例，3d排便者12例；對照組20例中治療1d排便者1例，2d排便者5例，3d排便者2例。兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=48.13,P<0.001)。
3討論
耳穴療法屬祖國傳統(tǒng)醫(yī)學，是在耳郭穴位上用針刺或其他方法刺激，防治疾病的一種方法，有適用性廣、價廉、簡便易行、無不良反應等優(yōu)點。貼壓法是在耳穴表面貼敷壓丸替代埋針的一種簡易療法，既能持續(xù)刺激穴位，又安全無痛，無不良反應，因王不留行籽表面光滑，大小和硬度適宜，現(xiàn)在臨床多用。中醫(yī)認為，“耳”不單純是一個孤立的聽覺器官，它與經(jīng)絡臟腑間有著密切聯(lián)系。有研究顯示，人體各個臟器和各部分在耳廓上都有一定的代表區(qū)，這些代表區(qū)是臟器有病時在耳廓上的反應點。刺激耳穴產(chǎn)生的神經(jīng)沖動通過神經(jīng)反射能抑制臟腑的病理陽性灶，使癥狀減輕或消失。婦科術后和產(chǎn)后便秘是由于手術及分娩時氣血虧虛，臥床少動，大腸氣機瘀滯，升降功能失調，傳導失暢所致。皮質下是根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學理論取穴，其可調節(jié)大腦皮質及植物神經(jīng)功能，促進排便反射興奮性，增強腸道排便的功效；取內分泌穴以調節(jié)內分泌；可起協(xié)助之功。另外，取大腸、直腸下端、小腸、三焦穴位可增強腸的蠕動，通調腸腑，下氣通便；取脾穴，可健脾益氣；肺與大腸相表里，肺氣清肅下降，氣機調暢，并布散津液，促進大腸傳導，有利于糟粕的排出。諸穴同用，具有調節(jié)臟腑，潤腸通便的目的。因此，我科對88例婦科術后或產(chǎn)后便秘患者采用耳部穴位進行貼壓治療，發(fā)現(xiàn)便秘、腹脹、納差等臨床癥狀都顯著改善，未見不良反應發(fā)生。本研究采用肌肉注射維生素B1作為對照組，比較兩組的有效率。由于手術前后禁食，可能會引起維生素Bl的缺乏。維生素B1能抑制膽堿酯酶，使乙酰膽堿降解減少，興奮副交感神經(jīng)，使胃、十二指腸蠕動及腺體分泌增加。因此術后給予維生素B1可以在彌補機體攝入不足的同時可有效促進腸蠕動，恢復腸道功能。目前其用于術后促進胃腸功能恢復臨床已有報道。結果發(fā)現(xiàn)，耳穴貼壓療效明顯優(yōu)于維生素B1?？赡芘c維生素B1作用部位主要集中于胃和十二指腸，對小腸、結腸作用不大有關。
4結語
