時(shí)間：2023-03-21 17:05:11
緒論：在尋找寫(xiě)作靈感嗎？愛(ài)發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇醫(yī)學(xué)倫理學(xué)論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
1醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀
1.1我們不能不清醒地認(rèn)識(shí)到,與世界上很多國(guó)家相比較,我們的醫(yī)學(xué)倫理教育從內(nèi)容到形式,從理論到實(shí)踐都存在著許多問(wèn)題與不足。目前,在美國(guó)、法國(guó)、英國(guó)、日本等國(guó)家已經(jīng)進(jìn)行了多年系統(tǒng)穩(wěn)定的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)。在美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院各年級(jí)醫(yī)學(xué)生中均開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程,并進(jìn)行跨學(xué)科教學(xué)。教學(xué)基本上圍繞當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)熱點(diǎn)倫理問(wèn)題進(jìn)行,如醫(yī)學(xué)實(shí)踐中知情同意、人體實(shí)驗(yàn)、腦死亡、稀有資源分配等。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)采取以問(wèn)題為基礎(chǔ)進(jìn)行跨學(xué)科的教學(xué)方法,組織學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題從不同角度、不同學(xué)科進(jìn)行研究和探討,并邀請(qǐng)不同學(xué)科的專家參加,例如邀請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)專家、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專家、社會(huì)學(xué)家、哲學(xué)家、心理學(xué)家、行為科學(xué)家等[1]。
我國(guó)則多以開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課堂教學(xué)為主,進(jìn)行其他教學(xué)模式的學(xué)校還很少,教學(xué)模式還有待完善。僅在少數(shù)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中,采取了對(duì)重點(diǎn)熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行討論,課題調(diào)研的形式。比如哈爾濱醫(yī)科大學(xué),其在上世紀(jì)末已經(jīng)開(kāi)始采取這種課題調(diào)研討論的教學(xué)形式,取得了一定的教學(xué)效果[2]。但是目前國(guó)內(nèi)對(duì)這些模式還缺乏系統(tǒng)的研究,也沒(méi)有很好的推廣。
1.2對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)重要性的認(rèn)識(shí)不足。
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的地位沒(méi)有受到應(yīng)有的重視。才導(dǎo)致目前我國(guó)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課時(shí)嚴(yán)重偏少的現(xiàn)狀。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院校在第五學(xué)期開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)或在政治課中開(kāi)設(shè)醫(yī)德課,總課時(shí)約為30學(xué)時(shí),不及美國(guó)、日本等國(guó)家同類課程學(xué)時(shí)總數(shù)的1/5。在如此有限的時(shí)間內(nèi),不大可能指望學(xué)生對(duì)醫(yī)德范疇、醫(yī)德規(guī)范等有較為系統(tǒng)的了解,更談不上為他們提供將理論付諸實(shí)踐的機(jī)會(huì)了。
2002年2月,國(guó)際醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì)公布了本科醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求,包括醫(yī)學(xué)教育的7個(gè)基本方面:職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理,醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),臨床技能,溝通技能,群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng),信息管理,批判性思維和研究。[3]這一標(biāo)準(zhǔn)闡述了醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生必須具備的一系列基礎(chǔ)核心能力,從中可以看到,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)德教育在醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)中占有重要地位。
1.3授課形式單調(diào)是我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中亟待改革的又一弊端。
目前醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中通行的是單純由教師講授的方法。限于學(xué)時(shí),教師較少考慮,也無(wú)從考慮實(shí)際效果。這種“布道式”的教學(xué)方式,很難引起學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的興趣,更不用說(shuō)掌握指導(dǎo)他們終身職業(yè)生涯的倫理準(zhǔn)則與規(guī)范了。與此形成鮮明對(duì)照的是,美國(guó)醫(yī)學(xué)院該門(mén)課程的教學(xué)形式顯得生動(dòng)活潑。其中最常見(jiàn)的是各種形式的討論和以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式。日本的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程則主要由相關(guān)臨床教研室的教授主講及讓學(xué)生參加病區(qū)實(shí)習(xí)的形式來(lái)予以實(shí)施,注重培養(yǎng)學(xué)生判斷醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)生倫理問(wèn)題及分析、解決問(wèn)題的能力。加拿大的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程大多采用案例教學(xué)法和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。
1.4如何讓醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)內(nèi)容更系統(tǒng)、更穩(wěn)定、更具時(shí)代性是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。
近年來(lái),我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教育的教學(xué)內(nèi)容也同樣受到了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。眾所周知,任何一種道德理論或倫理學(xué)說(shuō),都是有其一定的社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)背景。隨著經(jīng)濟(jì)改革在我國(guó)城鄉(xiāng)相繼取得巨大成功,人們開(kāi)始對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健行業(yè)提出了更高層次的要求。新的醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)具備精湛的醫(yī)術(shù),而且要求他們能自覺(jué)尊重生命價(jià)值,在努力提高人們的生活質(zhì)量的同時(shí),還要深諳倫理學(xué)、心理學(xué)等人文科學(xué)知識(shí)。所以原有的教學(xué)內(nèi)容自然跟不上時(shí)代的需要,而即使是已經(jīng)更新的教材內(nèi)容,也會(huì)因?yàn)槟壳靶碌膫惱韺W(xué)問(wèn)題的層出不窮而同樣有了時(shí)代的局限性。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)考核形式,主要以考場(chǎng)筆試(閉卷或開(kāi)卷)以及論文撰寫(xiě)常見(jiàn)。前者強(qiáng)調(diào)的是書(shū)本理論知識(shí)的檢測(cè),特別是閉卷形式。開(kāi)卷形式雖然有一定的開(kāi)放,但總之都是以理論知識(shí)考核為主,與傳統(tǒng)課堂授課形式相適合。這種考核方式容易流于形式,不能真正考查到學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程后的思想觀念以及倫理決策能力上的變化,也不能真正鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的主動(dòng)性。后者雖強(qiáng)調(diào)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性,有助于學(xué)生自我能力的培養(yǎng),相比較應(yīng)該是一種進(jìn)步。但是仍然還有不足之處:沒(méi)有貼近臨床和實(shí)踐,學(xué)生的任務(wù)僅僅是在完成論文,所以相關(guān)材料可以不必從實(shí)踐中獲得,減少了倫理學(xué)的實(shí)踐機(jī)會(huì);論文撰寫(xiě)相對(duì)簡(jiǎn)單,教師的指導(dǎo)成分相對(duì)較少,實(shí)用性不足。因?yàn)橐陨线@些因素,所以目前的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)考核方式難以引起學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和迫切感,那么進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)考核制度的改革就更加勢(shì)在必行。
2醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的對(duì)策
2.1加強(qiáng)國(guó)際合作,提高中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)水平。本論文由整理提供醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展密不可分,一種新的醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展,必然引起相應(yīng)的倫理學(xué)的方法論等多種角度,深入研究高等學(xué)校教學(xué)方法,使我們的教學(xué)在調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性,啟迪學(xué)生創(chuàng)造性思維以及培養(yǎng)學(xué)生表達(dá)思想、交流觀點(diǎn)的能力等方面取得突破性進(jìn)展[4]。此外,對(duì)學(xué)生的成績(jī)考核,要考慮改變以理論考試為主的形式,積極嘗試多種考核方式,使考試內(nèi)容注重運(yùn)用所學(xué)的基本理論分析一些具體問(wèn)題。
2.2創(chuàng)新教學(xué)內(nèi)容。
自1982年以來(lái),我國(guó)高等和中等醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)療部門(mén)陸續(xù)開(kāi)設(shè)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程,從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育和研究工作,先后編寫(xiě)了許多版本的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教材。這些教材的出現(xiàn),對(duì)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)研究起了很大的推動(dòng)作用。21世紀(jì)是生命與健康科學(xué)發(fā)展的世紀(jì),因此醫(yī)學(xué)倫理學(xué)內(nèi)容體系“應(yīng)以義務(wù)論為主線,將價(jià)值論、公益論貫穿其中,既反映傳統(tǒng)醫(yī)德精華,又突出生命與健康主要內(nèi)容,并包括哲學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、美學(xué)等相關(guān)學(xué)科進(jìn)行理論與實(shí)踐的論證。既有一定的理論深度,又能幫助醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者解決在學(xué)習(xí)和醫(yī)療實(shí)踐中的各種倫理問(wèn)題。其具體內(nèi)容應(yīng)突出科學(xué)性、系統(tǒng)性、規(guī)范性和實(shí)踐性的統(tǒng)一”。[5]
2.3改革教學(xué)方式。
教師講授不應(yīng)該是醫(yī)學(xué)倫理課唯一的教學(xué)方式。我們應(yīng)該借鑒國(guó)外一些比較好的教學(xué)方法,依據(jù)我國(guó)的國(guó)情和目前醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的現(xiàn)狀,摸索出有自己特色的教學(xué)模式。在方法上,我們應(yīng)改單調(diào)乏味的說(shuō)教為多種形式并舉。可以嘗試用師生對(duì)話、小組討論、專題討論的形式。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)過(guò)程中,“應(yīng)特別重視選擇與應(yīng)用正反典型事例進(jìn)行倫理分析,這對(duì)于幫助醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者加深對(duì)醫(yī)療實(shí)踐中所遇到的倫理紛爭(zhēng)的理解,提高醫(yī)學(xué)行為分析判斷能力具有重要意義。實(shí)踐證明,這種教學(xué)方法效果好,深受大家歡迎”。[6]同時(shí)還“應(yīng)重視對(duì)啟發(fā)式、講授法、多媒體教學(xué)法、考評(píng)法等方法的應(yīng)用,不斷提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量”。
2.4加強(qiáng)師資培養(yǎng),提高教學(xué)水平。
為解決師資隊(duì)伍發(fā)展滯后的現(xiàn)狀,首先,應(yīng)盡快成立醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教研室,建立一支結(jié)構(gòu)合理的、專兼結(jié)合的教學(xué)隊(duì)伍。其辦法:一是建立專門(mén)教學(xué)研究機(jī)構(gòu),配備專門(mén)從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的人員,尤其重視選拔有培養(yǎng)前途的碩士生、博士生。二是以中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育委員會(huì)名義舉辦全國(guó)性醫(yī)學(xué)倫理學(xué)師資培訓(xùn)班和專題研討班,2004年8月在廣州舉辦的全國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育培訓(xùn)班,受到有關(guān)部門(mén)和與會(huì)者的好評(píng)。同時(shí),各省市醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)也應(yīng)定期召開(kāi)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育會(huì),不斷培養(yǎng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)隊(duì)伍,還應(yīng)選派有培養(yǎng)前途的年輕教師出國(guó)作訪問(wèn)學(xué)者進(jìn)修學(xué)習(xí),從而達(dá)到提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)師資隊(duì)伍素質(zhì)的目的。超級(jí)秘書(shū)網(wǎng)
2.5完善并規(guī)范人文教育體制。目前我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育體制不夠完善,同時(shí)還尚無(wú)相應(yīng)的規(guī)范。
全國(guó)僅有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)及教育等專業(yè)委員會(huì),而各省市沒(méi)有相應(yīng)的專門(mén)機(jī)構(gòu),也缺乏統(tǒng)一和明確的要求。雖然國(guó)家教育部、衛(wèi)生部在課程建設(shè)上把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)列入教育計(jì)劃,但全國(guó)醫(yī)藥院校缺乏統(tǒng)一的安排。有的院校成立了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教研室,但大多數(shù)院校是在社科部或德育教研室中成立一個(gè)小組,教材不夠統(tǒng)一,教育與研究相脫節(jié)等。我們認(rèn)為,必須制定統(tǒng)一的計(jì)劃和提出明確的要求,“把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容,納入教育衛(wèi)生主管部門(mén)的議事日程,列入教育計(jì)劃,作為必修課程開(kāi)設(shè),作為精品課程和重點(diǎn)學(xué)科來(lái)建設(shè)”。[7]同時(shí)要大力開(kāi)展醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育研究,定期召開(kāi)地區(qū)和全國(guó)性醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育研究會(huì),總結(jié)交流經(jīng)驗(yàn),表彰先進(jìn),依靠全體醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育工作者和理論界、醫(yī)學(xué)界的同仁,共同為建設(shè)符合國(guó)情的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論及教育體系而努力。
參考文獻(xiàn)
1伍天章.以教學(xué)內(nèi)容改革為突破口,本論文由整理提供加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教材建設(shè).中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[J]2001,(1)34~35
2曾釗新、李建華.道德心理學(xué)[M].長(zhǎng)沙:中南大學(xué)出版社2002,134
3伍天章.以教學(xué)內(nèi)容改革為突破口,加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教材建設(shè).中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[J]2001,(1)34~35
4李傳俊、李本富.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)案例教學(xué)的實(shí)踐與評(píng)價(jià).醫(yī)學(xué)教育[J]1995,(2)9~11
5張金忠.關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)方法、效果的討論.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[J]1999,(3)27~28
首先，培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生對(duì)生命的敬畏。史韋澤強(qiáng)調(diào)人應(yīng)該敬畏生命，護(hù)理是維系人類生命健康的神圣職業(yè)，由于個(gè)體生命的獨(dú)特性與唯一性，就要求我們的護(hù)理從業(yè)者應(yīng)該樹(shù)立敬畏生命、珍惜生命、關(guān)愛(ài)生命、守護(hù)生命的理念，這是護(hù)理職業(yè)道德教育教學(xué)的理念，也是始終貫徹我們教學(xué)的一條主線，這是前提和基礎(chǔ)。通過(guò)護(hù)理倫理學(xué)的理論教學(xué)要讓學(xué)生明白選擇護(hù)理專業(yè)，就是選擇了對(duì)生命的敬畏和責(zé)任。其次，增強(qiáng)護(hù)理專業(yè)醫(yī)學(xué)生的道德素養(yǎng)。從事護(hù)理專業(yè)的主體應(yīng)該是一個(gè)道德素養(yǎng)較高的人，古人講“醫(yī)乃仁術(shù)”，學(xué)醫(yī)不僅要有精湛的醫(yī)技，更要有崇高的道德品質(zhì)。護(hù)理倫理學(xué)教學(xué)就是要培養(yǎng)道德素養(yǎng)較高的護(hù)理人員。在護(hù)理倫理學(xué)教學(xué)通過(guò)理論知識(shí)的講解與實(shí)際案例的分析，使學(xué)生的認(rèn)識(shí)從感性上升到理性，把握處理各種醫(yī)療人際關(guān)系的準(zhǔn)則，增強(qiáng)醫(yī)德情感，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為醫(yī)德信念和醫(yī)德意志。學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)固然重要，但理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合是提升醫(yī)學(xué)生道德素養(yǎng)的又一個(gè)著力點(diǎn)。最后，提升護(hù)理專業(yè)醫(yī)學(xué)生職業(yè)良心。婦產(chǎn)科專家林巧稚說(shuō)：沒(méi)有同情心的醫(yī)務(wù)人員是不合格的。護(hù)理學(xué)生職業(yè)良心的形成最基本的表現(xiàn)就是對(duì)病人的愛(ài)和同情心。2011年剛走上護(hù)理崗位不到半年的護(hù)理專業(yè)的學(xué)生，在網(wǎng)絡(luò)爆料“希望患者在自己下班之后再死，免得自己麻煩”等一系列緊張的護(hù)患糾紛事件，引起社會(huì)一片唏噓之聲，究其原因不是護(hù)理人員缺乏專業(yè)的護(hù)理技能，而是護(hù)理人員缺乏對(duì)患者的同情、憐憫之心。護(hù)理倫理學(xué)教學(xué)塑造護(hù)理醫(yī)學(xué)生道德人格的過(guò)程就是在培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)良心。
2醫(yī)學(xué)院校護(hù)理倫理學(xué)教學(xué)改善的途徑
（1）更新護(hù)理倫理學(xué)課程的知識(shí)體系
護(hù)理新技術(shù)、儀器設(shè)備的應(yīng)用和新理念的出現(xiàn)，都對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐提出了更多的要求，而我們的教科書(shū)對(duì)臨床的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)的倫理指導(dǎo)還僅僅停留在基本的護(hù)理活動(dòng)中，并沒(méi)有進(jìn)行具體的分析；再加之醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者自我意識(shí)的增強(qiáng)，社會(huì)不信任危機(jī)的出現(xiàn)，都使得護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)中出現(xiàn)很多之前從未出現(xiàn)過(guò)的人際關(guān)系問(wèn)題，如患者知情權(quán)的實(shí)現(xiàn)與護(hù)理人員保密義務(wù)之間的矛盾，護(hù)理人員在遵守醫(yī)院制度與維護(hù)患者利益之間的矛盾等等。我們現(xiàn)在的教科書(shū)也僅限于告知我們?cè)谧o(hù)患關(guān)系，護(hù)際關(guān)系中應(yīng)該怎么做，并沒(méi)有針對(duì)特殊的實(shí)際問(wèn)題給出倫理學(xué)的解決方案。尤其在很多護(hù)患矛盾問(wèn)題的解決中當(dāng)法律沒(méi)有涉足的時(shí)候，倫理上最多也是點(diǎn)到為止，沒(méi)有具體的指導(dǎo)方法。中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院的楊麗教師在其護(hù)理倫理學(xué)教學(xué)調(diào)查結(jié)果中顯示，大部分學(xué)生認(rèn)為護(hù)理倫理學(xué)講授涉及面太廣，但是具體內(nèi)容不叫局限，欠缺目前我國(guó)臨床護(hù)理急需的有關(guān)倫理決策問(wèn)題，未能滿足臨床實(shí)踐的需求,突出反映了護(hù)理倫理教學(xué)內(nèi)容構(gòu)成上的問(wèn)題。所以，作為實(shí)踐性很強(qiáng)的護(hù)理倫理學(xué)，在知識(shí)體系的設(shè)置上，要著眼于護(hù)理的實(shí)踐活動(dòng)本身，給出一些具體的指導(dǎo)方案，讓學(xué)生能夠了解面對(duì)問(wèn)題，我們應(yīng)該怎么做。
（2）提高護(hù)理倫理學(xué)課程在護(hù)理教學(xué)中的地位
從2009年、2013年全國(guó)兩次醫(yī)務(wù)人員從業(yè)調(diào)查結(jié)果來(lái)看，從業(yè)者自身的職業(yè)素養(yǎng)對(duì)醫(yī)療矛盾有著不可忽視的影響作用，醫(yī)學(xué)院校作為培養(yǎng)合格醫(yī)護(hù)人員的核心場(chǎng)所，不僅要關(guān)注學(xué)生專業(yè)技能的掌握，更要關(guān)注學(xué)生良好職業(yè)道德的養(yǎng)成。正如吳階平先生所說(shuō)，作為一名醫(yī)護(hù)工作者：首先要具有高尚的醫(yī)德。醫(yī)護(hù)人員高尚醫(yī)德的培養(yǎng)，首先就要來(lái)自醫(yī)護(hù)學(xué)生護(hù)理倫理學(xué)課程的學(xué)習(xí)，從而把一種外在的他律性的道德規(guī)范內(nèi)化為醫(yī)學(xué)生一種內(nèi)在的自律性的道德良心。因此在醫(yī)學(xué)院校所開(kāi)設(shè)的課程中，護(hù)理倫理學(xué)課程應(yīng)該具有和護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)課程同等重要的地位，要實(shí)實(shí)在在地賦予護(hù)理倫理學(xué)一定的地位，從根本的教育制度上改善護(hù)理倫理學(xué)課程教學(xué)存在的問(wèn)題，才是解決一切問(wèn)題的前提條件。
（3）增強(qiáng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生對(duì)護(hù)理倫理學(xué)學(xué)科重要性的認(rèn)知
隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展以及現(xiàn)代護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理學(xué)教育正面臨著新的挑戰(zhàn)，如何培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)的高素質(zhì)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用型人才成為護(hù)理教學(xué)研究的熱點(diǎn)。而僅有的護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí)不足以滿足這一實(shí)際的社會(huì)需求，簡(jiǎn)單的護(hù)理倫理學(xué)理論也無(wú)法勝任，只有通過(guò)強(qiáng)化考試或增加教學(xué)的生動(dòng)性和實(shí)效性，這一手段作為提升學(xué)生對(duì)護(hù)理倫理學(xué)教學(xué)重要性的認(rèn)識(shí)。
（4）改善護(hù)理倫理學(xué)課程的的教學(xué)方法
臨床不確定性是不可避免的,包括病情變化、藥物反應(yīng)、個(gè)體差異、性別差異等.前瞻性、隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)在收集醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的過(guò)程中,可最大程度地消除對(duì)不確定性個(gè)人觀測(cè)的偏見(jiàn),系統(tǒng)回顧和薈萃分析進(jìn)一步擴(kuò)大了樣本量和觀察精度,獲取的證據(jù)更多地減少了不確定性.面對(duì)各種不確定性,如果從業(yè)者因不了解那些為特定疾病已做出的最新研究結(jié)論而出現(xiàn)失誤,病人病情不僅不可能改善,甚至加重.這不僅是決策問(wèn)題,同時(shí)也是一個(gè)倫理問(wèn)題,你必須有“不了解”的原因或失誤的理由,所謂“個(gè)人經(jīng)驗(yàn)”或“專業(yè)水平”均不足以成為原因.在不確定性下,倫理要求并不是萬(wàn)無(wú)一失,但必須將病情變化與專業(yè)知識(shí)結(jié)合起來(lái),并在最佳證據(jù)支持下進(jìn)行決策[9].
2實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化
醫(yī)學(xué)行為的最優(yōu)化包括決策的最優(yōu)化和決策者自身素質(zhì)的最優(yōu)化.循證醫(yī)學(xué)以科學(xué)研究的最佳結(jié)果為證據(jù),以實(shí)現(xiàn)臨床診療決策最優(yōu)化為其目的,這等同于追求卓越的道德需求.實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)可在有限的時(shí)間內(nèi),使臨床醫(yī)生迅速掌握當(dāng)前專業(yè)研究最新進(jìn)展,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正診療中存在的問(wèn)題.循證醫(yī)學(xué)為提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平,最大限度地使每個(gè)醫(yī)療單位、每位醫(yī)生都跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐,達(dá)到一個(gè)共同的水準(zhǔn)創(chuàng)造了條件,這也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德進(jìn)步即實(shí)現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德本質(zhì)的一個(gè)充分必要條件[10].開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)可使臨床醫(yī)生發(fā)揮出求知的積極性,由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)和創(chuàng)造知識(shí),由階段性受教育者自覺(jué)轉(zhuǎn)變?yōu)樽穼そK身教育,提高和維系其專業(yè)素質(zhì),實(shí)現(xiàn)職業(yè)行為的最優(yōu)化.
3生命倫理學(xué)觀念下的循證醫(yī)學(xué)教育
3．1教學(xué)目的
在生命倫理學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上,通過(guò)實(shí)習(xí)期間的循證醫(yī)學(xué)教育,使帶教者和實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)一步明確臨床實(shí)踐與生命倫理學(xué)的關(guān)系,專業(yè)素質(zhì)與道德觀念的關(guān)系,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的辯證思維方法等.促使醫(yī)學(xué)生在開(kāi)始面對(duì)現(xiàn)實(shí)病例之初,就能對(duì)專業(yè)知識(shí)及技能的運(yùn)用進(jìn)行循證分析和倫理思考,并讓這種分析和思考逐漸形成思維定式,內(nèi)化為醫(yī)德素質(zhì),為日后在工作中合理應(yīng)用醫(yī)療資源,善待病人,預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛,贏得社會(huì)信任打好基礎(chǔ).
3．2教學(xué)方法
3．2．1師資培訓(xùn)在既往循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的基礎(chǔ)上,首先組織教師重點(diǎn)學(xué)習(xí)“尊重(自主)、不傷害、行善和公正”這四條生命倫理學(xué)的基本原則,因?yàn)榛驹瓌t是構(gòu)建醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的最根本、最一般的道德根據(jù),被視作評(píng)估醫(yī)療行為的基本倫理規(guī)則.圍繞著這四條原則詮釋開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的意義,力求刪繁就簡(jiǎn)地讓帶教者和受教者共同參悟循證醫(yī)學(xué)的倫理含義.3．2．2崗前講座在實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)入臨床的崗前教育中加入“循證醫(yī)學(xué)及其倫理觀”等專題講座,使其在入科之初就植入“循證實(shí)習(xí)”的理念.3．2．3聯(lián)系實(shí)際以課堂為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對(duì)增進(jìn)技能幾乎沒(méi)有作用[8].崗前講座只限于基本概念的復(fù)習(xí)或強(qiáng)化,并不能解決實(shí)際問(wèn)題,更重要的是在實(shí)踐中由有經(jīng)驗(yàn)的老師指導(dǎo)反復(fù)操作.通常采用PBL或病床邊隨機(jī)教學(xué)模式,由帶教老師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師提出問(wèn)題,首先闡明問(wèn)題的性質(zhì)、解決問(wèn)題的必要性和合理的方法,即倫理需求,使學(xué)生感到與以往的教學(xué)方式不同,產(chǎn)生強(qiáng)烈的好奇心與求知欲,共同分析問(wèn)題后,尋找解決問(wèn)題的信息資料,并按證據(jù)的等級(jí)給予篩選評(píng)價(jià),然后結(jié)合臨床問(wèn)題制定診療方案.3．2．4網(wǎng)絡(luò)查詢查詢信息的第一步是在老師指導(dǎo)下,登陸院內(nèi)局域網(wǎng)的西文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(康健)或中文醫(yī)學(xué)期刊檢索系統(tǒng)(清華同方).兩套檢索系統(tǒng)均為集文獻(xiàn)檢索、知識(shí)評(píng)價(jià)、全文揭示等多種服務(wù)為一體的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)知識(shí)情報(bào)服務(wù)平臺(tái),且內(nèi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)專版.如欲擴(kuò)大搜尋范圍,則通過(guò)Internet網(wǎng)鏈接Cocbrane圖書(shū)館、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)、EmGbase數(shù)據(jù)庫(kù)或其他循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站.同一條檢索主題詞常能獲取多個(gè)結(jié)果,教會(huì)學(xué)生識(shí)別和選擇是保障信息質(zhì)量關(guān)鍵.
3．3教學(xué)效果
為了解實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)倫理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀和教學(xué)效果,我們?cè)槍?duì)性做了調(diào)查,158份學(xué)生答卷結(jié)果見(jiàn)表1.在我院實(shí)習(xí)的本科實(shí)習(xí)醫(yī)師來(lái)自青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)、濰坊醫(yī)學(xué)院和泰山醫(yī)學(xué)院等,普遍綜合素質(zhì)好,醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)堅(jiān)實(shí),英語(yǔ)水平較高,接受能力強(qiáng),對(duì)所學(xué)知識(shí)有清晰的辨別能力.從調(diào)查表和課后交流可知,他們對(duì)這種內(nèi)容和形式的教學(xué)感到新奇而充滿興趣,給予較高的評(píng)價(jià).在意見(jiàn)欄中絕大多數(shù)學(xué)生表示,將兩門(mén)內(nèi)容生澀的課結(jié)合起來(lái),形式新穎且易懂實(shí)用,受啟發(fā),有意義.個(gè)別學(xué)生畢業(yè)工作后還表示,該課是實(shí)習(xí)期間最好的課.教師的主要反映為“應(yīng)從實(shí)驗(yàn)性教學(xué)上升為普及性教學(xué),可提升教學(xué)醫(yī)院的水平”,但也提出“因無(wú)大綱要求,隨意性較大,對(duì)教師要求較高。
3．4教學(xué)調(diào)整
近年來(lái)面對(duì)擇業(yè)、考研等競(jìng)爭(zhēng),實(shí)習(xí)醫(yī)師自主意識(shí)均較強(qiáng),學(xué)業(yè)上多有偏重,對(duì)自認(rèn)為重復(fù)性培訓(xùn)和低水平的講座常采取抵制態(tài)度.如何讓他們對(duì)看起來(lái)“與專業(yè)無(wú)關(guān)”的課程感興趣,教師的態(tài)度和方法起到?jīng)Q定性的作用.將循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心內(nèi)容進(jìn)行邏輯鏈接,并闡明其不可或缺的臨床作用是本項(xiàng)教學(xué)的特征.一個(gè)拔新領(lǐng)異的講壇才能激發(fā)學(xué)生的好奇心,滿足其求知欲.多學(xué)科交叉尤其是醫(yī)療和倫理并重是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特征,也是臨床教學(xué)的難點(diǎn),需要教師有較高的綜合素質(zhì)水平.教學(xué)中多采用對(duì)醫(yī)療措施提出針對(duì)性循證依據(jù)和倫理問(wèn)題共同討論,力求使實(shí)習(xí)醫(yī)師在互動(dòng)中不斷地感悟,逐漸養(yǎng)成循證思維的習(xí)慣.也需要經(jīng)常性檢查和督促實(shí)習(xí)醫(yī)師的循證實(shí)踐,必要時(shí)作為實(shí)習(xí)考核內(nèi)容之一,在一定的壓力下強(qiáng)化其職業(yè)的責(zé)任感,培養(yǎng)良好的個(gè)性品質(zhì).
4討論
知情同意法醫(yī)學(xué)屬于醫(yī)學(xué)和法學(xué)的交叉性學(xué)科，它是一門(mén)與社會(huì)科學(xué)密切相關(guān)的自然科學(xué)．在現(xiàn)有的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與司法鑒定過(guò)程中，涉及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題最多的還是法醫(yī)病理學(xué)尸體檢驗(yàn)與司法鑒定工作．也就是說(shuō)，法醫(yī)病理學(xué)司法鑒定工作也注定是與人文社會(huì)環(huán)境緊密聯(lián)系的社會(huì)學(xué)工作．本文結(jié)合具體的司法鑒定實(shí)際案例，就司法鑒定鑒定糾紛產(chǎn)本論文由整理提供生的常見(jiàn)原因以及如何最大程度地預(yù)防和減少法醫(yī)病理學(xué)司法鑒定糾紛問(wèn)題作一闡述．
1典型案例
案例1：楊某，女，13歲，初中一年級(jí)學(xué)生．某日從學(xué)校放學(xué)回家，飯后不久出現(xiàn)腹部疼痛、言語(yǔ)困難等癥狀，繼之口吐白沫、四肢抽搐和意識(shí)喪失．楊某在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院搶救過(guò)程中死亡，醫(yī)院根據(jù)死前癥狀考慮死者系“急性農(nóng)藥中毒死亡”．為明確死因、死亡性質(zhì)及本例死亡與醫(yī)療行為之間的關(guān)系，家屬委托當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)以及某“司法鑒定中心”進(jìn)行法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)和司法鑒定，其目的在于進(jìn)一步完成醫(yī)療事故鑒定．尸體檢驗(yàn)結(jié)果，法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)和司法鑒定結(jié)論是“心肌組織和肺組織局灶性出血（鏡下）”，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是“因資料不全，無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定”．
家屬對(duì)司法鑒定過(guò)程提出疑義，希望司法鑒定人員能夠明確本例是否有“急性農(nóng)藥中毒死亡”的情況存在．家屬?gòu)蔫b定人員處得到的答案本論文由整理提供是“因?yàn)樗勒呶竷?nèi)空虛無(wú)胃內(nèi)容物，無(wú)法進(jìn)行毒物檢驗(yàn)與鑒定”．本案尸體檢驗(yàn)和司法鑒定的最終結(jié)果是“死亡原因未能確定、死亡性質(zhì)未能確定、死亡與醫(yī)療行為之間的關(guān)系未能確定”．至此為止，家屬方已經(jīng)花費(fèi)相關(guān)費(fèi)用3萬(wàn)余元，這對(duì)在農(nóng)村以務(wù)農(nóng)為生的農(nóng)民家庭來(lái)說(shuō)確實(shí)造成了重大的經(jīng)濟(jì)損失．由于未能明確本例死亡的相關(guān)問(wèn)題，家屬在楊某死亡并土葬2月余后決定聘請(qǐng)其他司法鑒定中心的鑒定專家對(duì)其尸體進(jìn)行進(jìn)一步的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)．開(kāi)棺驗(yàn)尸工作在當(dāng)?shù)嘏沙鏊痛逦瘯?huì)的協(xié)助下完成，尸體檢驗(yàn)之日天氣寒冷并陰雨綿綿．午夜12時(shí)許，司法鑒定人員在當(dāng)?shù)嘏沙鏊痛逦瘯?huì)的協(xié)助下開(kāi)始開(kāi)棺驗(yàn)尸．死者墓地在離村莊近3Km的后山上，墓地前立有墓碑．棺木外泥土松軟潮濕，棺木完整，尸于棺內(nèi)．棺內(nèi)尸體由一條白底藍(lán)花棉被包裹，棉被及衣著有多量褐色腐敗血水浸染．尸體高度腐敗，全身組織明顯軟化或呈液化狀態(tài)，呈晦暗灰褐色．尸體檢驗(yàn)結(jié)果，無(wú)法辨認(rèn)個(gè)體容貌特征以及個(gè)體性別、發(fā)育狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況及其他身體特征；更無(wú)法辨別有無(wú)軟組織損傷情況、機(jī)械性窒息情況或生前自本論文由整理提供然疾病的尸體特征．毒物檢驗(yàn)結(jié)果，除尸體高度腐敗外，死者胃及胃內(nèi)容物檢材中檢出氨基甲酸酯類農(nóng)藥呋喃丹的有效成分，考慮楊某系“氨基甲酸酯類農(nóng)藥呋喃丹急性中毒死亡”．
由于其他相關(guān)問(wèn)題無(wú)法明確，為此家屬對(duì)原“司法鑒定中心”的鑒定工作產(chǎn)生了鑒定糾紛，最終到了面對(duì)公堂的地步．案例2：趙某，男，23歲，高校一年級(jí)學(xué)生．某日凌晨5時(shí)許，趙某在家起床小便后自感胸悶和呼吸困難，其父母立即撥打“120”急救中心，“120”急救中心醫(yī)生來(lái)到后給予患者“吸氧及心電圖檢查”，同時(shí)給予其他相關(guān)的搶救治療，但終因搶救無(wú)效于半小時(shí)后死亡．由于死亡迅速，家屬對(duì)其死亡原因的鑒定以及120搶救過(guò)程提出了質(zhì)疑．經(jīng)進(jìn)一步了解，本例否認(rèn)外傷史，否認(rèn)殺鼠劑、安眠鎮(zhèn)靜劑及農(nóng)藥急性中毒情況．為明確死因，家屬委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)尸體解剖檢驗(yàn)與鑒定．
本例尸體解剖結(jié)果，趙某存在嚴(yán)重的肺胸疾患，表現(xiàn)為自發(fā)性氣胸并雙肺重度萎陷；肺大泡破裂；雙肺多發(fā)性肺大泡形成并灶性肺出血；支氣管擴(kuò)張癥；間質(zhì)性肺炎伴急性肺淤血、肺水腫；慢性支氣管炎并慢性支氣管周?chē)?；陳舊性胸膜炎伴本論文由整理提供雙肺上葉胸膜纖維性粘連．此外，本例還檢見(jiàn)腦、心、肝、腎、脾等臟器的急性缺氧性改變、腎上腺的急性應(yīng)激改變和慢性闌尾炎改變．本例死因分析，死者氣胸所致的雙肺萎陷程度嚴(yán)重，足以導(dǎo)致急性呼吸功能障礙死亡．本例未發(fā)現(xiàn)體表及內(nèi)臟組織器官的中毒性改變以及暴力性因素致死改變和其他自然性疾病改變，因此本例的死亡原因應(yīng)鑒定為“系在肺部疾患的基礎(chǔ)上因肺大泡破裂導(dǎo)致自發(fā)性氣胸以及由之所致的急性呼吸功能障礙而死亡”．
結(jié)果死者家屬對(duì)鑒定結(jié)論有疑義，多次上書(shū)書(shū)面材料．由于家屬對(duì)鑒定結(jié)論不服，本例最終也到了面對(duì)公堂的程度．案例3：張某，男，78歲，退休職工，死于慢性肺源性心臟?。捎诩覍倥c死者生前感情深厚，于是死者的尸體被存放于-8℃的冰柜中3月有余．又出于某些特殊原因，死者家屬委托司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人員進(jìn)行尸體檢驗(yàn)，以明確尸體表面是否“存在有損傷”的情況．
第1次尸體檢驗(yàn)后家屬出現(xiàn)鑒定糾紛，原因在于家屬認(rèn)為“尸體檢驗(yàn)時(shí)尸體衣服未能脫下，影響了鑒定結(jié)果”．第2次尸體檢驗(yàn)后家屬再次出現(xiàn)鑒定糾紛，原因在于家屬認(rèn)為“尸體檢驗(yàn)時(shí)鑒定人員因違反鑒定程序?qū)е滤勒咧w骨折”．
第3次尸體檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)“肢體骨折情況存在”，家屬要求高額賠償．最終的鑒定糾紛結(jié)果，家屬得到了一定額度的經(jīng)濟(jì)賠償．盡管如本論文由整理提供此，死者家屬仍然不滿足于目前的賠償額度，本案例的鑒定糾紛仍在持續(xù)．
2分析討論
2.1鑒定糾紛產(chǎn)生的常見(jiàn)原因近年來(lái)由于社會(huì)因素以及其他種種原因，與法醫(yī)病理學(xué)司法鑒定相關(guān)的鑒定糾紛案件時(shí)有發(fā)生，并有逐年增加的趨勢(shì)．如何最大程度地預(yù)防和減少法醫(yī)病理學(xué)司法鑒定糾紛的產(chǎn)生，就成為了一個(gè)擺在每一位司法鑒定人面前的重要課題．筆者認(rèn)為法醫(yī)病理司法鑒定糾紛產(chǎn)生的常見(jiàn)原因可以總結(jié)為以下幾個(gè)方面：
第一，因司法鑒定人自身的原因而引發(fā)鑒定糾紛；
第二，尸體解剖造成尸體毀損或由于固有的尸體現(xiàn)象的發(fā)生而引發(fā)糾紛；
第三，因法醫(yī)病理學(xué)學(xué)科的局限性而引發(fā)鑒定糾紛；第四，因司法鑒定體制不完善或因鑒定專家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不同而產(chǎn)生鑒定糾紛；
第五，在司法鑒定過(guò)程中因當(dāng)事人利益受損而引發(fā)鑒定糾紛．筆者認(rèn)為除上述原因之外，司法鑒定人員技術(shù)操作不規(guī)范和鑒定工作不細(xì)致，也是引發(fā)鑒定糾紛的一個(gè)重要原因．此外，在尸體解剖和司法鑒定之前沒(méi)有與家屬進(jìn)行較為深入細(xì)致的本論文由整理提供溝通和交流，也就是缺乏與家屬之間完成“知情同意”工作，是引發(fā)鑒定糾紛的另一個(gè)重要的原因．我們結(jié)合具體的案例，對(duì)引發(fā)鑒定糾紛的常見(jiàn)原因分析如下．案例1的原法醫(yī)病理學(xué)司法鑒定工作主要有以下幾方面的失誤，最終導(dǎo)致鑒定糾紛的產(chǎn)生．
第一，尸體檢驗(yàn)不規(guī)范，尸體檢驗(yàn)過(guò)程中未提取相關(guān)的毒物檢材進(jìn)行毒化檢驗(yàn)；本例所述“未提取毒物化驗(yàn)檢材的原因是胃內(nèi)空虛無(wú)物”，說(shuō)明本例司法鑒定人員對(duì)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)與司法鑒定的手段和方法認(rèn)識(shí)不足．
第二，對(duì)于這樣一個(gè)死亡原因和死亡性質(zhì)都不明確的案件來(lái)說(shuō)，司法鑒定人員并沒(méi)有及時(shí)向公安機(jī)關(guān)報(bào)告，延誤了公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹煲悦鞔_死亡性質(zhì)的最佳時(shí)機(jī)．本例死亡原因和死亡性質(zhì)未能明確，而有關(guān)人員在完成尸體檢驗(yàn)之后也沒(méi)有考慮向公安機(jī)關(guān)報(bào)告，因而進(jìn)一部延誤了立案?jìng)刹旌兔鞔_死亡性質(zhì)的時(shí)機(jī)．第三，本例尸體檢驗(yàn)的原始資料收集都不夠全面．本例在醫(yī)療事故的鑒定過(guò)程中，因司法鑒定人員的法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)和鑒定工作不夠細(xì)致和熟練，他們?cè)谠假Y料的收集過(guò)程中缺乏相關(guān)法醫(yī)學(xué)專業(yè)的鑒定技能，導(dǎo)致本案死亡原因及死亡性質(zhì)無(wú)法明確，最終本論文由整理提供結(jié)果使死亡與醫(yī)療行為之間的關(guān)系也無(wú)法明確．第四，司法鑒定人員未能與死者家屬進(jìn)行必要的溝通，沒(méi)有完成法醫(yī)病理學(xué)尸體檢驗(yàn)與司法鑒定工作中的“知情同意”，也未與公安機(jī)關(guān)進(jìn)行可疑情況的匯報(bào)．上述原因種種，最終導(dǎo)致了司法鑒定糾紛的產(chǎn)生．案例2鑒定糾紛的主要原因在于，尸體解剖與司法鑒定之前沒(méi)有與家屬進(jìn)行較為深入細(xì)致的溝通和交流，也就是缺乏“知情同意”工作，導(dǎo)致家屬誤認(rèn)為“只要尸體解剖就必然會(huì)得到解決一切問(wèn)題的鑒定結(jié)論”．可以理解的是，在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中涉及鑒定的各方通常都期望通過(guò)法醫(yī)病理司法鑒定來(lái)完全明確死亡原因、死亡時(shí)間、死亡性質(zhì)、致傷原因、死亡與醫(yī)療行為之間的關(guān)系等相關(guān)的鑒定問(wèn)題，但事實(shí)上并非如此．僅僅就死亡原因而言，即使是再高明的法醫(yī)病理學(xué)家，通過(guò)尸體檢驗(yàn)也只能明確大約70%案件的死亡原因．至于死亡時(shí)間推斷、案件性質(zhì)判定、致傷原因確定、死亡與醫(yī)療行為之間關(guān)系的確定等問(wèn)題，即使是綜合了案情調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)勘查、尸體檢驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等多方面因素進(jìn)行分析后，有時(shí)也難以得出明確的結(jié)論．因此，因法醫(yī)病理學(xué)學(xué)科的局限性造成鑒定結(jié)果達(dá)不到委托人預(yù)期目標(biāo)時(shí)就會(huì)引發(fā)鑒定糾紛．案例3的鑒定糾紛主要原因在于，雖然本例有尸體冰凍時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和死者年邁骨質(zhì)松脆等情況存在，但本例的確存在著鑒定工作不夠規(guī)范的情況．超級(jí)秘書(shū)網(wǎng)
第一，司法鑒定人員在進(jìn)行尸體檢驗(yàn)之前，沒(méi)有充分考慮到長(zhǎng)期冰凍尸體的檢驗(yàn)難度，沒(méi)有進(jìn)行充分的尸體化凍就進(jìn)行尸體檢驗(yàn)，結(jié)果導(dǎo)本論文由整理提供致對(duì)死者脫衣困難，所以尸體檢驗(yàn)時(shí)未能為死者脫去衣衫，因而引起家屬的疑問(wèn)．第二，尸體檢驗(yàn)時(shí)沒(méi)有充分思考尸體檢驗(yàn)的程序和規(guī)范，結(jié)果尸體檢驗(yàn)用力過(guò)大，導(dǎo)致肢體折斷．第三，本例自始至終沒(méi)有很好地與家屬進(jìn)行尸體檢驗(yàn)與司法鑒定的相關(guān)溝通和交流，是導(dǎo)致家屬產(chǎn)生鑒定糾紛的另一個(gè)重要原因．
2.2鑒定糾紛的防范意識(shí)法醫(yī)病理學(xué)司法鑒定工作的重要任務(wù)，就是通過(guò)對(duì)尸體進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)合案情調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、毒物檢驗(yàn)、物證檢驗(yàn)以及其他相關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果，最終完成確定死亡原因、明確死亡性質(zhì)、推斷死亡時(shí)間、推斷致傷物、明確死亡與醫(yī)療行為之間的關(guān)系等工作任務(wù)．由于目前存在的種種原因，當(dāng)今司法鑒定糾紛的案例日趨增多，這就要求我們司法鑒定人員不僅需要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，還要不斷地進(jìn)行生命科學(xué)倫理學(xué)方面的專業(yè)學(xué)習(xí)，盡量減少和避免鑒定糾紛的產(chǎn)生．法醫(yī)病理學(xué)各項(xiàng)工作的開(kāi)展，都需要司法鑒定人員與死者家屬、辦案人員、醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)各界人員進(jìn)行緊密的工作聯(lián)系．司法鑒定人員的一言一行、一舉一動(dòng)都會(huì)引起上述各方面的充分注意，而法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論性答案的出具也十分引人注目．
因此在進(jìn)行上述司法鑒定的過(guò)程中，司法鑒定人員無(wú)論是鑒定程序有誤，或是鑒定業(yè)務(wù)不熟或?qū)τ谀承┦挛锏奶幚聿划?dāng)甚至只是言語(yǔ)使用的不當(dāng)，都有可能引發(fā)鑒定糾紛．為此，法醫(yī)司法鑒定人員不但要有過(guò)硬的法醫(yī)病理學(xué)專業(yè)知識(shí)，還必須懂得與法醫(yī)學(xué)司法鑒本論文由整理提供定相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)知識(shí)，同時(shí)還必須具備司法鑒定人所應(yīng)該具備的鑒定保護(hù)意識(shí)．目前文獻(xiàn)資料結(jié)果顯示[1-4]，雖然國(guó)外已經(jīng)有一些關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，但在國(guó)內(nèi)尚缺乏法醫(yī)病理學(xué)相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題研究報(bào)道．筆者認(rèn)為，司法鑒定人員應(yīng)該對(duì)司法鑒定糾紛問(wèn)題予以足夠的重視，積極將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理念引入到法醫(yī)病理學(xué)司法鑒定的具體實(shí)踐中來(lái)，更廣泛深入地探討法醫(yī)病理學(xué)司法鑒定中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題，如知情同意問(wèn)題．司法鑒定糾紛問(wèn)題的探討和研究對(duì)于保證法醫(yī)病理學(xué)司法鑒定工作的順利開(kāi)展有著重要的作用，它對(duì)于保障鑒定人與委托人雙方的合法權(quán)益以及維護(hù)社會(huì)的和諧穩(wěn)定，都有著十分重要的意義．同時(shí)，它對(duì)于今后司法鑒定糾紛的防范工作也具有重要的指導(dǎo)意義．
［參考文獻(xiàn)］
［1］李楨，姜潤(rùn)生，AmnonCarmi．知情同意［M］.昆明：云南科技出版社，2006：23－35
［2］王學(xué)文．法醫(yī)工作與倫理［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2001，（1）：38－50
1醫(yī)學(xué)高職學(xué)生主要特點(diǎn)
目前醫(yī)學(xué)高職院校生源結(jié)構(gòu)很復(fù)雜，主要分為:一是通過(guò)普通高考招收普通高中生;二是通過(guò)對(duì)口考試招收的職業(yè)高中生;三是3+2等招收的中專、職中生。醫(yī)學(xué)的特殊性使醫(yī)學(xué)高職院校學(xué)生不但有高職院校學(xué)生的共性，也有自身的特殊性。在學(xué)習(xí)上，醫(yī)學(xué)學(xué)科課程專業(yè)性強(qiáng)，科目繁多，學(xué)習(xí)過(guò)程更為艱辛，而且醫(yī)學(xué)對(duì)實(shí)踐要求較高，必須有很強(qiáng)的動(dòng)手能力，這些客觀的條件對(duì)學(xué)生的素質(zhì)有更高的要求。在這種學(xué)習(xí)環(huán)境下，醫(yī)學(xué)高職院校學(xué)生薄弱的基礎(chǔ)知識(shí)與基本素質(zhì)更容易使其產(chǎn)生心理落差，從而引發(fā)一系列心理問(wèn)題。在未來(lái)規(guī)劃上，絕大部分醫(yī)學(xué)高職院校的學(xué)生將自己的職業(yè)方向定位在醫(yī)院，并不能很好地對(duì)自己的職業(yè)進(jìn)行規(guī)劃，以至于很多學(xué)生畢業(yè)后在家待業(yè)，這種僵化的就業(yè)思路為學(xué)生管理帶來(lái)了很大的麻煩。在醫(yī)德教育上，醫(yī)學(xué)高職院校學(xué)生受自身的素質(zhì)所限，對(duì)于這項(xiàng)教育并沒(méi)有表現(xiàn)出足夠的熱情，也對(duì)醫(yī)德教育的深化產(chǎn)生了很大的阻力。
2醫(yī)學(xué)高職院校學(xué)生管理工作概述
2．1學(xué)生管理工作的主要內(nèi)容
對(duì)于醫(yī)學(xué)高職院校來(lái)說(shuō)，學(xué)生管理工作除了配合學(xué)校完成班級(jí)建設(shè)、學(xué)生的知識(shí)技能教育、學(xué)生的基本德育教育、學(xué)生的安全教育和日常行為的正確引導(dǎo)等多個(gè)方面，更為重要的是醫(yī)德教育。促進(jìn)學(xué)生身心健康發(fā)展，提高學(xué)生的醫(yī)德水平，是醫(yī)學(xué)高職院校學(xué)生管理工作的重中之重。
2．2學(xué)生管理工作的重要意義
首先，對(duì)醫(yī)學(xué)高職院校學(xué)生進(jìn)行有效的管理，在管理過(guò)程中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，利于學(xué)生的安全穩(wěn)定;其次，對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，有效的學(xué)生管理更易于促使其養(yǎng)成良好的生活和學(xué)習(xí)習(xí)慣，為就業(yè)打好基礎(chǔ);再次，學(xué)生管理過(guò)程中加強(qiáng)醫(yī)德教育，可增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的責(zé)任感，在潛移默化中將這種責(zé)任感轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)動(dòng)力，提高學(xué)習(xí)興趣;最后，探討醫(yī)學(xué)高職院校學(xué)生管理相關(guān)問(wèn)題，是提高此類院校教學(xué)質(zhì)量的有效方法，為規(guī)劃此類院校未來(lái)發(fā)展道路提供有效途徑。
3醫(yī)學(xué)高職院校學(xué)生管理工作現(xiàn)存的問(wèn)題
3．1管理過(guò)程中缺乏醫(yī)德教育
醫(yī)德是促使醫(yī)術(shù)發(fā)展的原動(dòng)力，醫(yī)德作為一種特殊的道德現(xiàn)象，一直被社會(huì)廣泛關(guān)注。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)高職院校的學(xué)生管理注重醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)及實(shí)操訓(xùn)練，而忽略了醫(yī)德教育的強(qiáng)化及深化。這就很容易造成醫(yī)學(xué)生醫(yī)德感缺失，對(duì)繁重的課業(yè)壓力產(chǎn)生逆反心理，對(duì)未來(lái)沒(méi)有目標(biāo)與規(guī)劃。醫(yī)學(xué)生是未來(lái)從事醫(yī)療活動(dòng)的主要力量，他們德術(shù)雙馨的素質(zhì)如何，不僅顯示著我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展水平，而且折射出我們整個(gè)民族的文明進(jìn)步程度。
3．2管理思想僵化
傳統(tǒng)的高職院校學(xué)生管理主張服從與嚴(yán)苛，醫(yī)學(xué)高職院校也不例外。在這種管理思想下，學(xué)生缺乏活力與創(chuàng)新能力，嚴(yán)重的壓抑了現(xiàn)代大學(xué)生應(yīng)有的激情，嚴(yán)重背離了高等教育本來(lái)的方向。重壓下，醫(yī)學(xué)生不但不容易養(yǎng)成嚴(yán)肅認(rèn)真的學(xué)習(xí)態(tài)度，反而對(duì)繁重的醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)產(chǎn)生逆反心理，形成惡性循環(huán)。院校過(guò)于注重招生和就業(yè)，盲目追求名聲，也是造成學(xué)生管理過(guò)程中學(xué)生主體地位沒(méi)有保障的主要原因。
3．3學(xué)生管理工作比重失衡
學(xué)生管理工作應(yīng)包括學(xué)校管理、家庭管理及社會(huì)管理，而學(xué)校管理應(yīng)是每個(gè)教師的職責(zé)。但在高職院校，所有的管理工作都集中于輔導(dǎo)員或者班主任，很多任課老師也將維持課堂秩序的責(zé)任推給輔導(dǎo)員老師，而其他學(xué)生管理工作人員不深入學(xué)生中間也造成管理脫節(jié)現(xiàn)象。由此造成了學(xué)校管理存在很大弊端:學(xué)生在輔導(dǎo)員老師面前一個(gè)樣子上課時(shí)一個(gè)樣子、學(xué)校的活動(dòng)組織不起來(lái)、輔導(dǎo)員老師精力有限學(xué)生問(wèn)題不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)等。而在家庭管理方面，家長(zhǎng)認(rèn)為學(xué)生教育管理應(yīng)是學(xué)校的責(zé)任，將學(xué)生送到學(xué)校就不管不問(wèn)，一旦出現(xiàn)問(wèn)題就質(zhì)疑學(xué)校。而社會(huì)對(duì)高職院校學(xué)生存在偏見(jiàn)，從而造成了社會(huì)管理缺失。對(duì)于醫(yī)學(xué)類的高職院校，這種工作比重失衡還導(dǎo)致了一個(gè)特殊的現(xiàn)象:學(xué)生自我醫(yī)德約束能力差，缺乏仁愛(ài)之心。
4針對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題可采取的策略
4．1加強(qiáng)醫(yī)德教育采取靈活方式
在思政及法律教育的基礎(chǔ)上，可單獨(dú)將醫(yī)德教育設(shè)立為一門(mén)課程。在保證理論教育的基礎(chǔ)上，教師需從教學(xué)設(shè)計(jì)下手，將教材活用滲透醫(yī)德教育。例如:可進(jìn)行角色扮演，設(shè)立特定場(chǎng)景，將醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)生拿回扣等實(shí)例搬上課堂，進(jìn)行情景劇復(fù)現(xiàn)，讓學(xué)生在角色中感受現(xiàn)實(shí)醫(yī)德問(wèn)題;或者采用一些調(diào)查問(wèn)卷的方式，讓學(xué)生更深入直觀的面對(duì)醫(yī)德缺失所造成的社會(huì)問(wèn)題等，從而做到理解和重視醫(yī)德教育。
4．2管理模式全面化、分配方式合理化
采用全面的管理模式即學(xué)校要強(qiáng)化學(xué)生的自我管理，以自我管理為中心，然后將學(xué)校管理作為主力、家庭管理和社會(huì)管理進(jìn)行輔助督促。由此要求學(xué)校盡量將一些管理權(quán)下放至學(xué)生，多成立一些學(xué)生自我管理組織，增強(qiáng)學(xué)生的自我管理意識(shí)及自我管理能力;輔導(dǎo)員及學(xué)校要經(jīng)常通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等與學(xué)生家長(zhǎng)溝通，讓家長(zhǎng)參與學(xué)生管理，并提高家長(zhǎng)參與管理的積極性;學(xué)校還需定期將本校管理工作的成果進(jìn)行對(duì)外公布，積極參與社會(huì)性活動(dòng)，通過(guò)活動(dòng)向社會(huì)展示學(xué)生的高素質(zhì)，改變社會(huì)偏見(jiàn)。對(duì)醫(yī)學(xué)高職院校的學(xué)生進(jìn)行行之有效的管理，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立的人格、健全的心理、博愛(ài)的情懷，提高其綜合素質(zhì)和就業(yè)能力，為我國(guó)的醫(yī)學(xué)事業(yè)輸送更多的高素質(zhì)技能型人才具有深遠(yuǎn)的意義。
作者:周文雅 常艷 徐萍萍 單位:鄭州市二七區(qū)馬寨鄭州市澍青醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校
參考文獻(xiàn):
［1］施遠(yuǎn)洋．當(dāng)前醫(yī)學(xué)高職生醫(yī)德教育問(wèn)題剖析及應(yīng)對(duì)［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2005，4(2):93－94．
古代醫(yī)師的中醫(yī)臨床實(shí)踐，主要構(gòu)建在辨證論治、整體觀等經(jīng)典哲學(xué)思維之中；其療效評(píng)價(jià)主要圍繞個(gè)體患者的治療效果進(jìn)行測(cè)評(píng)，從而為醫(yī)師的后續(xù)診療決策提供依據(jù),這是中醫(yī)辨證論治核心理念之一。針對(duì)個(gè)體患者的治療效果主要采取兩種優(yōu)化策略：其一，患者對(duì)用藥后自身的感受及體驗(yàn)進(jìn)行報(bào)告；其二，醫(yī)者對(duì)患者“神”的狀態(tài)及各種臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)疾患病機(jī)轉(zhuǎn)歸進(jìn)行推斷?；诖?，中醫(yī)歷代醫(yī)案、醫(yī)話等典籍文獻(xiàn)，對(duì)不少疾患的療效評(píng)價(jià)均有相應(yīng)記載[1-3]。然而，先前中醫(yī)臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)，多數(shù)側(cè)重于個(gè)體患者診療的傳統(tǒng)臨床研究，這過(guò)程尚未從群體層次對(duì)相關(guān)臨床療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。臨床療效是中醫(yī)臨床實(shí)踐的導(dǎo)向，也是其進(jìn)一步發(fā)展的前提。近十年隨著臨床流行病方法學(xué)的廣泛推廣,中醫(yī)臨床實(shí)踐從群體層次進(jìn)行相關(guān)探索，陸續(xù)開(kāi)展了不少臨床試驗(yàn)研究。從設(shè)計(jì)方法層面，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，不乏系列研究報(bào)道[4-5]；從評(píng)價(jià)指標(biāo)層面，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證吸納，兼合患者報(bào)告結(jié)局（PRO）、生活質(zhì)量（QoL）等多參數(shù)分析[6-7]，并輔以臨床研究涉及的過(guò)程管理、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與監(jiān)管等專業(yè)技術(shù)人員[8-9]。這過(guò)程進(jìn)一步促進(jìn)了中藥新藥研發(fā)和新型診療技術(shù)的探索，特別針對(duì)慢性重大疾患診療采用中醫(yī)介入的診治調(diào)理，及在SARS等傳染病防治的積極效果[10-11]，均為社會(huì)大眾所推崇。因此，從某種程度而言，近些年臨床研究實(shí)踐為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的深化發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，有利于其從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)進(jìn)一步導(dǎo)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化發(fā)展。臨床流行病學(xué)，作為現(xiàn)代臨床研究最重要的方法學(xué)之一，其多從群體層面、采用量化科學(xué)方法對(duì)臨床疾患進(jìn)行系統(tǒng)探索研究，有助于臨床相應(yīng)研究成果的提煉優(yōu)化。20世紀(jì)90年代初，臨床流行病學(xué)作為一門(mén)新興學(xué)科為我國(guó)中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)所同步引進(jìn)。1983年，原華西醫(yī)科大學(xué)、原上海醫(yī)科大學(xué)及廣州中醫(yī)藥大學(xué)（原廣州中醫(yī)學(xué)院）建立了3個(gè)國(guó)家級(jí)的臨床研究設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià)（Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch，DME）培訓(xùn)中心，并在1984年4月于原華西醫(yī)科大學(xué)召開(kāi)第一屆國(guó)家級(jí)DME學(xué)術(shù)研討會(huì)，為我國(guó)DME工作的開(kāi)展揭開(kāi)嶄新的一幕。于此，廣州中醫(yī)藥大學(xué)成為我國(guó)中醫(yī)系統(tǒng)臨床流行病學(xué)最早構(gòu)建的平臺(tái)之一；以賴世隆教授、梁偉雄教授等為代表的方法學(xué)團(tuán)隊(duì)，首倡在中醫(yī)藥領(lǐng)域開(kāi)展臨床療效評(píng)價(jià)研究[12-13]，并著書(shū)《中西醫(yī)結(jié)合科研方法學(xué)》等教材，成為當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)相關(guān)人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)推廣及科研咨詢服務(wù)的培訓(xùn)中心。隨后，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等陸續(xù)成立了中醫(yī)臨床評(píng)價(jià)、循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)委員會(huì)，通過(guò)系列學(xué)術(shù)推廣交流，人才傳承培養(yǎng)，進(jìn)一步在發(fā)展中促進(jìn)優(yōu)化?；谂R床流行病學(xué)方法的推廣，我國(guó)中醫(yī)藥領(lǐng)域陸續(xù)圍繞各學(xué)科重點(diǎn)病種進(jìn)行大量的臨床試驗(yàn)研究，促使傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)提升至循證醫(yī)學(xué)研究，有效的綜合推廣當(dāng)前的臨床研究成果，促進(jìn)了中醫(yī)臨床實(shí)踐的現(xiàn)代化發(fā)展進(jìn)程。近年的普遍共識(shí)認(rèn)為，中醫(yī)臨床實(shí)踐或絕大多數(shù)衛(wèi)生保健行為，均應(yīng)基于當(dāng)前最優(yōu)證據(jù)（循證）而使決策科學(xué)化[14-15]。然而，這準(zhǔn)則通常受累于衛(wèi)生決策過(guò)程的復(fù)雜性及差異性，因后者涉及到臨床醫(yī)師對(duì)證據(jù)的解讀及證據(jù)如何為診療決策提供依據(jù)等?；诖?，把循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于衛(wèi)生保健決策，這過(guò)程在很多情況下往往忽略或淡化了中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)與醫(yī)學(xué)倫理這兩者之間的關(guān)聯(lián)性。在中醫(yī)臨床醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，在一定程度上可避免決策的盲目或偏倚；然而，鑒于中醫(yī)臨床實(shí)踐本身內(nèi)在的、既存的不確定性，在證據(jù)量化分析環(huán)節(jié)有必要對(duì)其倫理合理性進(jìn)行充分評(píng)估，從證據(jù)、倫理、社會(huì)效應(yīng)等多層維進(jìn)行整合優(yōu)化，統(tǒng)籌兼顧，為中醫(yī)臨床實(shí)踐提供參考。
中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證及其證據(jù)解讀
中醫(yī)臨床行為實(shí)踐，從理想情況下均應(yīng)基于證據(jù)而力趨決策科學(xué)化；否則，這過(guò)程將會(huì)淪為決策層面的任意、臆想或權(quán)威武斷等。然而，循證醫(yī)學(xué)最初僅在20世紀(jì)后期才作為臨床研究方法引進(jìn)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，并在隨后迅速占據(jù)中醫(yī)臨床各?？祁I(lǐng)域，被不少研究者視為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)與實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化最偉大的革命之一。當(dāng)前冠以“循證”標(biāo)識(shí)的文獻(xiàn)報(bào)道幾乎無(wú)處不在，盡管他們聲稱采用了循證方法進(jìn)行研究，然而其結(jié)果提示存有相當(dāng)大的潛在異質(zhì)性。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐一般可簡(jiǎn)化為以下5個(gè)步驟，見(jiàn)圖1，其核心內(nèi)涵在于：臨床實(shí)踐過(guò)程的醫(yī)療決策，必須最大化的基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)[16-18]；而中醫(yī)臨床診治決策過(guò)程，應(yīng)充分考慮當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、具體的醫(yī)療環(huán)境和患者的價(jià)值偏好取向，見(jiàn)圖2。在中醫(yī)臨床實(shí)踐層面，上述循證思維模式特別側(cè)重于當(dāng)前最佳證據(jù)、臨床專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)、患者需求這三者之間的平衡。中醫(yī)臨床實(shí)踐循證化的過(guò)程，亟需中醫(yī)臨床醫(yī)師從多層維對(duì)疾患進(jìn)行有針對(duì)性的把控，兼統(tǒng)籌協(xié)調(diào)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系；旨在致力于構(gòu)建臨床醫(yī)師和患者之間和諧的聯(lián)盟診治關(guān)系，盡可能的讓患者獲取最優(yōu)化的生命質(zhì)量及診療結(jié)局。圖1循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問(wèn)題2.全面檢索證據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行有針對(duì)性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)4.把最佳成果應(yīng)用于臨床決策5.對(duì)決策效應(yīng)及評(píng)價(jià)能力進(jìn)行總結(jié)•關(guān)鍵詞•期刊檢索系統(tǒng)•電子檢索•手工檢索•其他補(bǔ)充來(lái)源•肯定最佳證據(jù)：個(gè)體化的臨床應(yīng)用•無(wú)效或有害：停止/廢棄•不確定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究計(jì)劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負(fù)效果•提高臨床水平•繼續(xù)教育前后比較、評(píng)價(jià)自身的臨床能力和水平圖2臨床實(shí)踐與醫(yī)學(xué)循證決策模式ABCDD具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)循證醫(yī)療決策患者價(jià)值取向假想上述這過(guò)程依次對(duì)證據(jù)層次進(jìn)行分級(jí)，且與中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)推薦強(qiáng)度相銜接，那么，此類治療決策優(yōu)化多數(shù)偏向于系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析及隨機(jī)對(duì)照（RCT）試驗(yàn)。可什么是中醫(yī)實(shí)踐醫(yī)學(xué)循證所涉及的“證據(jù)”？對(duì)此類證據(jù)的確切定義，當(dāng)前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)與生物統(tǒng)計(jì)學(xué)教授R.BrianHaynes早前曾較詳細(xì)地闡述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)構(gòu)“5S模型”[19]，其中，涉及對(duì)“某些研究類型的系統(tǒng)觀察”的概述，即針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題，全面檢索搜集相關(guān)文獻(xiàn)（一次研究證據(jù)），并從中篩選出與納排標(biāo)準(zhǔn)相匹配的合格文獻(xiàn)，借助統(tǒng)計(jì)學(xué)原理及方法，對(duì)此類納入文獻(xiàn)作進(jìn)一步綜合研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)（二次研究證據(jù)）。然而，此類證據(jù)怎么對(duì)診療決策提供依據(jù)，這流程仍有待理清。當(dāng)前多數(shù)中醫(yī)臨床研究?jī)A向于對(duì)研究效應(yīng)值進(jìn)行估算，并把此類估算值相關(guān)的“不確定性”范圍以統(tǒng)計(jì)術(shù)語(yǔ)（如置信區(qū)間等）表示。此類中醫(yī)臨床實(shí)踐聲稱結(jié)果“真實(shí)”，然而不一定是確切的“事實(shí)”，也無(wú)法適用推廣至每一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體。彼時(shí)的證據(jù)表明推論，或許隨后便被新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)，替換或取代。上述這些效應(yīng)量以概率的形式出現(xiàn)，并未能轉(zhuǎn)化或確保在任何特定情況下均恒定的效應(yīng)值。從本質(zhì)而言，上述的中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的“證據(jù)”通常為狹義的定義，對(duì)某一特定中醫(yī)藥干預(yù)行為是否可應(yīng)用于某臨床語(yǔ)境下等問(wèn)題進(jìn)行臨時(shí)階段性的判斷。然而，這過(guò)程仍存有其他證據(jù)成分需要納入作全面綜合評(píng)估。對(duì)當(dāng)前系列證據(jù)的獲取，并不意味著其適用于醫(yī)療衛(wèi)生保健涉及的所有專業(yè)人員的臨床實(shí)踐。從倫理合理性層面分析，某些證據(jù)類型并不具備科學(xué)適用性，如某些研究者提出構(gòu)想：針對(duì)抽煙給人體帶來(lái)危害進(jìn)行RCT試驗(yàn)以作后效評(píng)價(jià)，可此類研究被禁止開(kāi)展，因不符合相關(guān)倫理學(xué)原則。為此，在當(dāng)前的臨床實(shí)踐仍存有亟需進(jìn)一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區(qū)域”。
中醫(yī)臨床循證研究與醫(yī)學(xué)倫理合理性分析
循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于中醫(yī)臨床實(shí)踐，從某種程度而言，其本身蘊(yùn)含著一個(gè)道德層面的考慮，即推廣或廢止其應(yīng)用的倫理合理性。當(dāng)前既存的觀點(diǎn)多數(shù)想當(dāng)然的認(rèn)為，應(yīng)該大力推進(jìn)中醫(yī)臨床實(shí)踐循證研究的進(jìn)程，因醫(yī)學(xué)循證其證據(jù)最優(yōu)化的基本價(jià)值理論是正確的。然而，中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證化的過(guò)程，在當(dāng)前陸續(xù)出現(xiàn)了不少的質(zhì)疑；倘若中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的決策證據(jù)其本身既存著固有的問(wèn)題，是否會(huì)在倫理層面對(duì)循證決策科學(xué)化造成影響？中醫(yī)臨床循證研究的過(guò)程存有質(zhì)疑，多數(shù)在于其理論片面的認(rèn)為，中醫(yī)臨床實(shí)踐只有通過(guò)醫(yī)學(xué)證據(jù)循證化的過(guò)程，才能讓結(jié)論趨向“事實(shí)”的潛在可能最大化。然而，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)校正與偏倚/社會(huì)因素的影響下，證據(jù)循證化過(guò)程并非必然導(dǎo)向醫(yī)療結(jié)局科學(xué)決策本身（如有利/不利結(jié)局等），見(jiàn)圖3；而此類不確定性的存在，在很大程度上對(duì)既往醫(yī)療決策最優(yōu)化的理念帶來(lái)系列爭(zhēng)議。鑒于中醫(yī)臨床循證化過(guò)程其初衷在于追求決策科學(xué)化，保障患者接受當(dāng)前最佳治療及健康獲益；可上述此類治療效能（不）確定性的存在，讓中醫(yī)臨床實(shí)踐循證決策過(guò)程是否與相關(guān)倫理原則相符備受質(zhì)疑。在對(duì)醫(yī)學(xué)研究相關(guān)證據(jù)進(jìn)行提煉合成過(guò)程中，存有不少潛在影響的偏倚因素，通常包括實(shí)施測(cè)量等技術(shù)層面的偏倚、文獻(xiàn)發(fā)表偏倚、經(jīng)費(fèi)資助來(lái)源等所致偏倚，特別涉及開(kāi)發(fā)性試驗(yàn)、商業(yè)利潤(rùn)導(dǎo)向?yàn)橹鞯闹委熝芯?。如，針?duì)輕中度抑郁病研究評(píng)價(jià)，對(duì)接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預(yù)研究文獻(xiàn)進(jìn)行比較分析；其一，從技術(shù)偏倚層面分析，這過(guò)程更偏向于藥物干預(yù)，因試驗(yàn)藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫(yī)學(xué)的研究方法；而心理治療等相對(duì)復(fù)雜的過(guò)程，則幾乎無(wú)法符合雙盲等研究條件。其二，從發(fā)表偏倚層面分析，這在兩種干預(yù)方法研究中均有存在，可其效應(yīng)更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預(yù)法相比較，前者治療療程相對(duì)較短；而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項(xiàng)研究，從而增加試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)效能。其三，從經(jīng)費(fèi)資助來(lái)源所致偏倚層面分析，與心理療法相比，將有更多的試驗(yàn)研究偏向于新藥的研發(fā)；特別涉及到商業(yè)利潤(rùn)獲取、專利權(quán)保護(hù)等，這將進(jìn)一步促進(jìn)著新藥試驗(yàn)的開(kāi)展；而對(duì)從事心理治療的相關(guān)研究者，并未有此類效益導(dǎo)向的心理與激勵(lì)機(jī)制。在此背景下，藥物研究進(jìn)度繼續(xù)擴(kuò)大，而心理治療法研究的進(jìn)度則相對(duì)偏緩。隨著時(shí)間推進(jìn)，很可能產(chǎn)生更多的藥物治療相關(guān)的研究文獻(xiàn)，且此類研究數(shù)據(jù)多存有顯性的統(tǒng)計(jì)意義；而心理治療法相關(guān)的文獻(xiàn)則越趨偏少。上述兩類證據(jù)量化的綜合推斷，很可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論，即與抗抑郁方藥提取物治療相比，心理干預(yù)法相對(duì)無(wú)效或效果不顯著。其次，即使對(duì)心理治療法的效應(yīng)量偏低，可通過(guò)證據(jù)解讀（如當(dāng)前既存證據(jù)不足或其他因素影響）使之合理化。然而，基于循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行科學(xué)決策，藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應(yīng)用于各種臨床語(yǔ)境下，因?yàn)檫@抉擇過(guò)程更貼近趨向于當(dāng)前最好的證據(jù)（即循證決策）。可藥物治療“真實(shí)”作用，或許并未如循證推導(dǎo)出的這般顯性有效，而心理療法干預(yù)則可能比當(dāng)前已獲取的證據(jù)效能更優(yōu)。基于此，上述這類推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項(xiàng)，也可能并未能改善患者疾患癥狀、或?qū)颊咝腋０部诞a(chǎn)生獲益效應(yīng)。因此，循證醫(yī)學(xué)決策所依據(jù)的證據(jù)推薦，在臨床實(shí)踐過(guò)程亟需作進(jìn)一步嚴(yán)格的權(quán)衡評(píng)價(jià)。上述語(yǔ)境下的倫理分析，僅從個(gè)體層面闡述中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)患者醫(yī)療行為產(chǎn)生的潛在效應(yīng)。然而，在社會(huì)層面，循證醫(yī)學(xué)同樣對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐不乏影響。如，當(dāng)前為眾多臨床研究者所關(guān)注的是中醫(yī)藥系統(tǒng)衛(wèi)生決策者或政策制定者，參照或冠以所謂的最佳循證證據(jù)推薦建議，間接的剝奪社會(huì)公眾某些基本健康保健服務(wù)。此外，其他社會(huì)效應(yīng)還包括：中醫(yī)實(shí)踐循證研究可能會(huì)導(dǎo)致某些臨床醫(yī)師出于鞏固或維護(hù)權(quán)威而犧牲特定組群的健康利益；或循證化過(guò)程加劇著經(jīng)費(fèi)資助所致的偏倚、及其對(duì)中醫(yī)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的影響等；上述問(wèn)題尚有待進(jìn)行廣泛的社會(huì)探討。
中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理的整合思維
筆者認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)方法可作為一種有效的管理方式，對(duì)當(dāng)前中醫(yī)臨床實(shí)踐及證據(jù)不確定性進(jìn)行優(yōu)化。此類不確定性存在不同的維度，如源自于醫(yī)學(xué)臨床數(shù)據(jù)本身的問(wèn)題，在知識(shí)隨處可見(jiàn)之處，卻缺乏知識(shí)的普及；而循證醫(yī)學(xué)則致力于推崇終身學(xué)習(xí)與繼續(xù)教育等策略來(lái)減少此類的不足與匱乏?；诖?，不確定性其更重要的意義，在于知識(shí)層面的不完整；而相關(guān)研究旨在填補(bǔ)或減少此類不完善之處。然而，這是一個(gè)值得終身投入、止于至善的事業(yè)。當(dāng)中醫(yī)臨床實(shí)踐亟需為診療抉擇提供參考時(shí)，或許當(dāng)前相關(guān)證據(jù)尚未充分成熟，或?qū)却孀C據(jù)的解讀尚未能達(dá)成一致；此類情況下則有待對(duì)循證醫(yī)學(xué)方法與醫(yī)學(xué)倫理合理性之間，進(jìn)行整合評(píng)估以作進(jìn)一步?jīng)Q策。在中醫(yī)循證臨床實(shí)踐中，常存在某些結(jié)局指標(biāo)其測(cè)量陰性或難以作出判斷，此類本存在的證據(jù)其重要性往往被忽略或淡化?；诖耍嚓P(guān)結(jié)局測(cè)量評(píng)價(jià)從某種程度而言并不涵括其完整的、真實(shí)的依據(jù)。其次，在中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及證據(jù)產(chǎn)生及傳播過(guò)程中通常會(huì)遇到某些價(jià)值或利益沖突，而循證醫(yī)學(xué)針對(duì)此情況多數(shù)并不能進(jìn)行有效的解釋或協(xié)調(diào)?；谘C醫(yī)學(xué)倫理層面的考慮，遵循文中闡述的循證研究五步法可作優(yōu)化處理，最大化的確保為某一中醫(yī)臨床診療行為提供可靠的決策支撐。當(dāng)然，這一過(guò)程主要設(shè)想構(gòu)建在理想的、合乎倫理學(xué)的道德高度層面而展開(kāi)；然而，此類倫理層面的解讀，在當(dāng)前尚需作進(jìn)一步細(xì)化。循證醫(yī)學(xué)在其本身價(jià)值“中性”層面，往往給人一種錯(cuò)覺(jué)的感性認(rèn)識(shí)，即通過(guò)循證研究系列步驟的嚴(yán)格評(píng)價(jià)，中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)數(shù)據(jù)量化的解讀似乎得到了強(qiáng)化；然而，這過(guò)程并未充分考慮到多重因素效應(yīng)，如所提出的中醫(yī)臨床問(wèn)題價(jià)值本身及此類價(jià)值可能影響證據(jù)解讀的方式等。反之，在循證醫(yī)學(xué)價(jià)值“中性”理念中，那些納入作中醫(yī)循證研究的文獻(xiàn)，通常被視為“事實(shí)”累積的一組數(shù)據(jù)集合。然而，這是非常理想的、概念化的構(gòu)想；特別當(dāng)前對(duì)發(fā)表文獻(xiàn)，存有相當(dāng)大的干擾影響因素（如中介論文等），可以很輕易地避開(kāi)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)評(píng)價(jià)工具等關(guān)鍵技術(shù)把控。此外，在循證醫(yī)學(xué)的討論中，相關(guān)的價(jià)值理念通常僅存在于患者層面（如患者價(jià)值取向等），并試圖結(jié)合于一個(gè)基于證據(jù)、可看似與價(jià)值無(wú)關(guān)的臨床抉擇依據(jù)。然而，事實(shí)本身包含著主觀臆測(cè)（如此類中醫(yī)臨床診療決策是否充分顧及患者當(dāng)前的最佳舒適與幸福受益）；特別置身于紛繁的外界事務(wù)，大多數(shù)公眾對(duì)這過(guò)程并未引起足夠的注意。相對(duì)而言，這過(guò)程與“價(jià)值”之間的甄別，在中醫(yī)臨床實(shí)踐中往往被研究者所邊緣化。因此，中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理之間的關(guān)系，絕不單純的直接了當(dāng)或不存疑惑。對(duì)于那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)本科及研究生教育、卻很少談及倫理效應(yīng)的師資研究人員來(lái)說(shuō)，亟需引起高度重視。筆者認(rèn)為，這在當(dāng)前有必要、且有義務(wù)采取確切的措施，對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與倫理合理性之間進(jìn)行優(yōu)化整合，雙管齊下，統(tǒng)籌評(píng)估。這過(guò)程需要對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐的不確定性效應(yīng)作進(jìn)一步闡述；同時(shí)也需要時(shí)間、資源、政策等多方位整合，以對(duì)那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究的臨床醫(yī)師其價(jià)值理念進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)深化，規(guī)范中醫(yī)藥循證研究及科學(xué)決策的實(shí)踐行為。
1．1過(guò)勞猝死醫(yī)院是24小時(shí)全天候開(kāi)放的公共場(chǎng)所，特殊的工作性質(zhì)要求醫(yī)護(hù)人員必須長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)工作。加之飲食及作息時(shí)間不規(guī)律導(dǎo)致其生理周期被打亂，易使機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡。醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期的超負(fù)荷、高強(qiáng)度的工作任務(wù)，加上工作中的責(zé)任壓力和精神壓力，疲勞的慢性積累導(dǎo)致了機(jī)體的過(guò)勞損傷，當(dāng)超過(guò)機(jī)體所能承受的限度時(shí)就可能發(fā)生猝死。
1．2職業(yè)暴露由于職業(yè)原因醫(yī)護(hù)人員不可避免地要與患者密切接觸，其中乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等經(jīng)血液傳播的疾病是醫(yī)護(hù)人員感染的主要危險(xiǎn)因素;醫(yī)護(hù)人員在工作中接觸的各種化學(xué)消毒劑或手術(shù)時(shí)接觸的麻醉氣體，對(duì)人體的皮膚、粘膜、呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)均有一定的損害;因?yàn)楣ぷ餍枰?，醫(yī)護(hù)人員還要接觸各種電子儀器，會(huì)遭受電離輻射甚至放射線輻射的危險(xiǎn)。各種致病因素累積加上職業(yè)緊張、工作勞累等，造成醫(yī)護(hù)人員免疫力下降，長(zhǎng)期下來(lái)，一些醫(yī)護(hù)人員年紀(jì)輕輕就患上各種頑癥，隨時(shí)有可能奪去他們的生命。
1．3抑郁自殺有研究表明，醫(yī)務(wù)人員普遍感覺(jué)工作壓力大，80%醫(yī)務(wù)人員有不同程度的睡眠障礙，50%的醫(yī)務(wù)人員具有消極情緒，約30%的醫(yī)務(wù)人員存在一定的心理問(wèn)題。醫(yī)務(wù)人員作為一個(gè)特殊的職業(yè)群體，承載著包括軀體疾病、生物鐘紊亂、心理衛(wèi)生水平低下、醫(yī)患矛盾突出、病人死亡等眾多壓力。醫(yī)護(hù)人員心理健康問(wèn)題不容樂(lè)觀。工作倦怠加上應(yīng)對(duì)一些突發(fā)事件、自然災(zāi)害，部分醫(yī)護(hù)人員常常會(huì)感覺(jué)身心疲憊。在高應(yīng)激狀態(tài)下，個(gè)體如果缺乏社會(huì)支持和良好的應(yīng)對(duì)方式，心理?yè)p害的危險(xiǎn)程度則為普通人群的2倍。個(gè)別醫(yī)護(hù)人員因心理抑郁長(zhǎng)期得不到疏導(dǎo)，且個(gè)體心理認(rèn)知存在著缺陷，可能會(huì)走上輕生的道路。
2社會(huì)原因?qū)е箩t(yī)護(hù)人員早逝的倫理學(xué)問(wèn)題
2．1襲醫(yī)殺醫(yī)隨著患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不斷多元化和高標(biāo)準(zhǔn)化，患者對(duì)醫(yī)院的期望值越來(lái)越高，信任度卻逐漸降低，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。醫(yī)患雙方的認(rèn)知偏差是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的常見(jiàn)原因;醫(yī)療行為的失敗或侵害，是造成患者侵犯行為的喚起性因素。醫(yī)患關(guān)系作為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)話題，備受媒體的關(guān)注。近年來(lái)醫(yī)患信任出現(xiàn)危機(jī)，醫(yī)患關(guān)系嚴(yán)重惡化，醫(yī)患矛盾愈演愈烈，暴力傷醫(yī)、殺醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生。
2．2工傷意外隨著國(guó)內(nèi)交通運(yùn)輸事業(yè)的快速發(fā)展和人口的頻繁流動(dòng)，交通事故、工傷事故層出不窮。一旦發(fā)生突發(fā)意外、，醫(yī)護(hù)人員在急救領(lǐng)域就應(yīng)當(dāng)迅速投入到救援工作中。由于急救時(shí)間十分寶貴，事關(guān)患者性命，這就要求醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)要爭(zhēng)分奪秒與時(shí)間賽跑。急救的需要、家屬的催促、路況的復(fù)雜加之超速、違規(guī)行駛等，造成醫(yī)護(hù)人員傷亡的事件也并不鮮見(jiàn)。另外，醫(yī)護(hù)人員上下班途中遭遇車(chē)禍、意外而造成身亡的也時(shí)有發(fā)生。
3醫(yī)護(hù)人員非正常年齡早逝的倫理學(xué)問(wèn)題的相關(guān)對(duì)策
3．1科學(xué)合理安排工作時(shí)間和工作任務(wù)，勞逸結(jié)合，避免過(guò)度疲勞從管理機(jī)制上有意識(shí)地防止過(guò)度疲勞，醫(yī)院管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作量調(diào)整人力資源，合理安排工作時(shí)間。對(duì)于工作任務(wù)比較重的科室，應(yīng)加派人手，合理分配人力。對(duì)待科室人員盡可能給予生活上的關(guān)懷和幫助，心理上給予必要的支持和疏導(dǎo)，盡量緩解醫(yī)護(hù)人員的壓力和疲勞程度。組織醫(yī)護(hù)人員在業(yè)余時(shí)間進(jìn)行各種休閑、放松的體驗(yàn)活動(dòng)，對(duì)有休息訴求的人員可根據(jù)實(shí)際情況酌情安排。
3．2完善相關(guān)制度和操作規(guī)程，改善工作環(huán)境，減少職業(yè)暴露院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露所承受的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，合理設(shè)計(jì)操作流程，改善醫(yī)療操作環(huán)境，為醫(yī)護(hù)人員提供完善的防護(hù)工具和設(shè)施。建立職業(yè)暴露上報(bào)系統(tǒng)，簡(jiǎn)化上報(bào)流程，對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行及時(shí)有效的處理，并予以心理疏導(dǎo)工作，減少醫(yī)護(hù)人員的心理壓力。職工每年常規(guī)體檢，建立健康檔案，動(dòng)態(tài)觀察醫(yī)護(hù)人員的健康指標(biāo)。加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員從心理上充分認(rèn)識(shí)職業(yè)暴露的危害，并從行動(dòng)上嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，降低職業(yè)暴露的機(jī)率。
3．3改善待遇、減輕壓力，提供心理支持系統(tǒng)，促進(jìn)心理健康在分配制度上向臨床一線的醫(yī)護(hù)人員傾斜，有利于減輕醫(yī)護(hù)人員心理上的不公平感，進(jìn)而激發(fā)他們的工作積極性。增加臨床的人員配置，緩解醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷工作的狀況。在分析和處理醫(yī)療糾紛時(shí)，既要加強(qiáng)對(duì)當(dāng)事人的教育和培訓(xùn)，也應(yīng)為職工提供必要的擔(dān)當(dāng)和保護(hù)。建立由專業(yè)人士組成的心理咨詢機(jī)構(gòu)，專門(mén)為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理咨詢和疏導(dǎo)，尤其在醫(yī)護(hù)人員遭受心理創(chuàng)傷時(shí)能提供有效的心理支持。
人道主義倫理學(xué)整體目標(biāo)是美好的，但其實(shí)現(xiàn)前提是人切切實(shí)實(shí)是自由的，人是不自由的，也就談不上人類的可能性與完善，更談不上理想的幸福與好生活。人的自由包含著很多的含義。首先，意味著人已然獲得了實(shí)質(zhì)的自由;其次，可能指人具諸種形式上的自由;最后，也可能意味著人類可以變得自由，具有自由的可能性(潛能)。弗洛姆正是在第三種意蘊(yùn)上看待自由的，即人具有實(shí)現(xiàn)真正自由的可能性。因此，弗洛姆要闡釋發(fā)人道主義倫理學(xué)，必須先批判“人的自由”的問(wèn)題。弗洛姆的前期著作《逃避自由》中提出了“自由的悖論”，即人在個(gè)體化過(guò)程中的兩個(gè)方面:一方面人在成長(zhǎng)過(guò)程自我實(shí)力不斷地成長(zhǎng)，二是日益孤獨(dú)?！爱?dāng)一個(gè)人已成為一個(gè)獨(dú)立的整體時(shí)，他便覺(jué)得孑然獨(dú)立而面對(duì)著一個(gè)充滿危險(xiǎn)的世界”。這時(shí)，便產(chǎn)生了想要放棄其個(gè)人獨(dú)立的沖動(dòng)———服從。簡(jiǎn)言之，自由的悖論就是，人總是渴望自己成為更加自由的“個(gè)體”，可當(dāng)人一旦成為“個(gè)體”時(shí)卻又感到孤獨(dú)、無(wú)能為力和無(wú)權(quán)力，而寧愿選擇去“服從”，從而放棄“個(gè)體”的自由。以精神分析來(lái)看，便是一種心理的“逃避的機(jī)構(gòu)”。但是，“自由的悖論”并不能證明人類“逃避自由”，事實(shí)上，在對(duì)“自由悖論”的闡釋過(guò)程中，反而揭示了人類對(duì)真正自由的渴望。因?yàn)楦ヂ迥穲?jiān)信一點(diǎn)，就人性而言，人類是求幸福的。正如亞氏所言，人生而求幸福。沒(méi)有自由就沒(méi)有幸福，那么，人類也必然渴望自由。在此意義上，“自由本身不是價(jià)值和目的，而是價(jià)值和目的的前提”。所以，問(wèn)題關(guān)鍵在于，人類要求的是何種自由?人類所要求的是能夠?qū)崿F(xiàn)的實(shí)質(zhì)上的自由，而不是被空頭許諾僅僅是形式上的自由。弗洛姆很細(xì)致地從兩個(gè)維度來(lái)分析了“自由的悖論”，無(wú)疑都佐證了我們的論斷。一是在文化淵源上，他認(rèn)為伊甸園是人類具有安全感的象征，是最初的原始聯(lián)系。亞當(dāng)與夏娃的離開(kāi)，正是人類“個(gè)體化”要求的象征，原罪“從人類的觀點(diǎn)來(lái)看，這是人類自由的開(kāi)始”。而后，人類的生活卻又選擇了對(duì)上帝的“服從”，表現(xiàn)為各種宗教崇拜和基督教對(duì)西方社會(huì)的千年統(tǒng)治。弗洛姆指出了根源，“新獲得的自由顯然像一個(gè)天罰;他脫離了天堂可愛(ài)的枷鎖，獲得了自由，但是他卻不能自由地去管理自己，去實(shí)現(xiàn)他的‘個(gè)人人格’”。亞當(dāng)在個(gè)體化后的自由并沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)，離開(kāi)伊甸園的人類生存，充斥著生老病死、柴米油鹽、勾心斗角，他無(wú)法管理自己，甚至無(wú)法完善自己的人格。所以，亞當(dāng)逃避的是那些無(wú)法實(shí)現(xiàn)的自由。二是在社會(huì)生活上，宗教改革打破中世紀(jì)嚴(yán)密的社會(huì)組織生活。由此，人類獲得了新的自由。然而，“新的自由似乎給他們帶來(lái)了兩樣事情:日益地感到有力量，和同時(shí)日益地感到孤獨(dú)、懷疑、猜忌，以及因此感到焦慮”。人成為了個(gè)體，看起來(lái)有了自由選擇的能力，成為了市民社會(huì)的一員，但是在資本主義社會(huì)中，個(gè)人獨(dú)立了，可資本的自我運(yùn)作是殘酷的，“他們常常要反抗不可抵抗的強(qiáng)大勢(shì)力，對(duì)許多人而言，這是一場(chǎng)拼命的，無(wú)望的奮斗”?！百Y本取得了決定性的重要地位，這意味著一種超越人的力量，決定人的經(jīng)濟(jì)與其個(gè)人命運(yùn)。資本‘已不再是仆人，而成為主人’”。［3］P34因此，宗教改革以來(lái)的人類個(gè)體自由，對(duì)大多數(shù)人而言，都是沒(méi)有實(shí)現(xiàn)的、無(wú)望的自由。人類個(gè)體所逃避的自由，毋寧說(shuō)，就是不自由。換句話說(shuō)，人類并不逃避自由，只是逃避個(gè)體化帶來(lái)的孤獨(dú)、焦慮和無(wú)助。所以，人不會(huì)逃避自由，反而深切地渴望自由。只有真正的自由才能擺脫焦慮與無(wú)助，才能成為人道主義倫理學(xué)的前提。真正的自由是能夠得以實(shí)現(xiàn)的自由，真正的自由會(huì)使人擁有力量，以及獲得可能性的感召，而不是單純的形式與權(quán)利。弗洛姆把這種真正自由的現(xiàn)實(shí)性寄托于對(duì)人性的塑造上，即“生產(chǎn)性人格”的塑造。所以，人道主義倫理學(xué)的實(shí)現(xiàn)以自由為前提，而自由的獲得必需經(jīng)由“生產(chǎn)性人格”塑造這條進(jìn)路。
二、人道主義倫理學(xué)的進(jìn)路:生產(chǎn)性人格塑造
弗洛姆剖析了社會(huì)生活中由規(guī)范倫理學(xué)導(dǎo)致極權(quán)問(wèn)題，深刻指出了人類心理的“逃避機(jī)構(gòu)”。他的本意并不說(shuō)人類對(duì)自由的逃避是不可避免的的痼疾，而是想喚起人類對(duì)真正自由的熱切追求，借由精神治療的方式重塑健全的人性，培養(yǎng)出生產(chǎn)性的人格。由此，人類才能把握真正自由，實(shí)現(xiàn)自身的目的，沖創(chuàng)出可能的生活。弗洛姆強(qiáng)調(diào)面對(duì)自由的悖論，人類會(huì)產(chǎn)生無(wú)意義感。那么，要克服這種感覺(jué)的方法有二:“一個(gè)自然就是靠自己與世間的愛(ài)去工作，很真誠(chéng)地去表現(xiàn)情緒、感覺(jué)與智能……，另外就只有后退，放棄其自由”。而唯有具備“生產(chǎn)性人格”，才能靠自己與世間的愛(ài)去工作，成為真正主動(dòng)的主體，而獲得自由。同時(shí)，放棄自由只可能是一種短暫的安慰，并不能解決生活中的問(wèn)題。因?yàn)榉摹⒁蕾?、受虐并不能改善生活，?dāng)人類為一個(gè)“不為己”的目標(biāo)殷勤奮斗的幻覺(jué)破滅之時(shí)，屆時(shí)迎來(lái)的將是更深層次的內(nèi)心焦慮，是“人的潛能”自我荒廢的深深懊惱。因此，自我哄騙與對(duì)權(quán)威的服從，要讓位于“生產(chǎn)性人格”。人格健全的個(gè)體，能憑借理性和愛(ài)而去工作，實(shí)現(xiàn)自身所蘊(yùn)藉的目的與潛能。所以，生產(chǎn)性人格塑造是通向人類真正自由之途，也蘊(yùn)藉著人類對(duì)好生活的向往。在弗洛姆的文本中，所謂的生產(chǎn)性人格就是“人運(yùn)用他之力量的能力，是實(shí)現(xiàn)內(nèi)在于他之潛力的能力。如果我們說(shuō)，他必須運(yùn)用他的力量，那么，這就意味著他必須是自由的，他不能依靠那些控制他力量的人”。弗洛姆相信，“生產(chǎn)性”才是健全的人格取向。因?yàn)槿祟惖纳鏁r(shí)刻面對(duì)著兩種類型的悖論，一是存在的悖論，即生與死的問(wèn)題;二是歷史性的悖論，即人類(個(gè)體)的限制條件與潛能實(shí)現(xiàn)(可能性)的問(wèn)題。人對(duì)存在的悖論是無(wú)望的，而歷史性的悖論則能夠通過(guò)歷史條件的改換或通過(guò)對(duì)人格的“生產(chǎn)性取向”的塑造來(lái)解決。在生活中，存在的悖論不是最大的困惑，而歷史悖論才是重心。人類對(duì)“自由”的逃避，事實(shí)上也是一種歷史性的悖論，因?yàn)橹灰獙?shí)現(xiàn)自由的條件極大的充沛，那么任何形式上的自由都將是實(shí)質(zhì)的自由。然而，歷史條件是相對(duì)穩(wěn)定的、有限的，那么“生產(chǎn)性取向”的塑造對(duì)幸福的意義就顯得格外的重要?！吧a(chǎn)性取向”區(qū)別于人的“逃避的機(jī)構(gòu)”，它不依賴于某個(gè)權(quán)威或“原始聯(lián)系”，它徑直地驅(qū)動(dòng)人去創(chuàng)造性的愛(ài)與思維，在一種生產(chǎn)性的工作中，實(shí)現(xiàn)自己作為人的潛在能力。生產(chǎn)性取向的人格的最基本特征就是具備真正的自由。真正的自由者具備自由的能力，意味著能獨(dú)立的思考問(wèn)題，能切實(shí)地選擇自己的價(jià)值與目的，為自己的可能生活做出安排和籌劃，能夠追求自己的幸福。同時(shí)，也是主動(dòng)地去愛(ài)的主體，具有生產(chǎn)性人格的人，不是被愛(ài)的對(duì)象，不是依賴癥患者，更不是一個(gè)卑瑣的“現(xiàn)實(shí)主義者”———逢迎世俗以謀名利。因?yàn)椤啊F(xiàn)實(shí)主義者’似乎和精神病患者全然相反，但實(shí)際上，他只是精神病的補(bǔ)充”。總的來(lái)說(shuō)，生產(chǎn)性是人特有的潛能的實(shí)現(xiàn)，是人運(yùn)用他自身力量的實(shí)現(xiàn)。所以，具備生產(chǎn)性取向才是真正自由的人。“實(shí)際上，人的生產(chǎn)性能創(chuàng)造出物質(zhì)財(cái)富、藝術(shù)作品和思想體系，但生產(chǎn)性所創(chuàng)造出的最重要對(duì)象是人自己”。因此，自由即意味著人自身的潛能能夠得以實(shí)現(xiàn)。弗洛姆強(qiáng)調(diào)人要真正實(shí)現(xiàn)自己的潛能，就要明白自己真正的利益之所在，不要將自私與自愛(ài)混淆起來(lái)，人要成為他自己，必要一番“自我的追尋”。那么，人的自身利益又是什么呢?在弗洛姆看來(lái)，在人類(個(gè)體)的天賦能力(物質(zhì)的力量)和境遇(手中的武器)中有其固有的潛在能力與目的，實(shí)現(xiàn)這種潛在的能力與目的，是人最大的自身利益所在。所以，自愛(ài)是人的最大責(zé)任，而將潛能荒廢掉是人最大的不道德。從倫理的角度去考慮，則“我們的道德問(wèn)題是人對(duì)自己的不關(guān)心”，而自由“是根據(jù)人的存在法則去認(rèn)識(shí)人的潛力，實(shí)現(xiàn)人的真正本質(zhì)”。其中，人的良心是喚起人去熱望自由的巨大動(dòng)力。正是基于這種“道德判斷”和對(duì)人性格的基礎(chǔ)科學(xué)研究，弗洛姆否棄了權(quán)威主義的或者絕對(duì)主義的倫理學(xué)體系，強(qiáng)調(diào)普遍的人道主義倫理體系，而該體系的核心就在于認(rèn)為生產(chǎn)性取向的人格，是個(gè)體獲得自由的根本進(jìn)路，使得個(gè)體能夠認(rèn)識(shí)人存在的意義，進(jìn)而對(duì)其生活中的得失進(jìn)行負(fù)責(zé)。所以，生產(chǎn)性人格是人類所熱望的自由的基礎(chǔ)，是自由的路徑，而自由又是幸福生活的前提。由是觀之，自由與幸福也是互為一體地蘊(yùn)藉于“生產(chǎn)性人格”概念之中的。
三、人道主義倫理學(xué)的反思:自由的限度與好生活的可能性
