時(shí)間：2023-03-17 18:02:24
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與傳統(tǒng)貿(mào)易保護(hù)主義一樣，新貿(mào)易保護(hù)主義的產(chǎn)生也伴隨著與之相關(guān)的新貿(mào)易保護(hù)主義理論的不斷發(fā)展，新貿(mào)易保護(hù)主義理論在繼承傳統(tǒng)貿(mào)易保護(hù)主義理論基本思想的基礎(chǔ)上，不斷推陳出新，逐漸形成自己的特色，并且體現(xiàn)出鮮明的時(shí)代背景。如近年來(lái)的新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、地區(qū)主義、國(guó)際勞動(dòng)力價(jià)格均等化、環(huán)境優(yōu)先等新貿(mào)易保護(hù)理論關(guān)注的對(duì)象不再僅僅是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，它更關(guān)注政治、社會(huì)、環(huán)境等綜合問(wèn)題，更強(qiáng)調(diào)人、社會(huì)、自然環(huán)境的和諧發(fā)展，因此具有強(qiáng)烈的人文化導(dǎo)向。具有一定的合理性和隱蔽性。
一、新貿(mào)易保護(hù)主義的理論支持
為了使貿(mào)易保護(hù)措施“合理”、“合法”和更具隱蔽性，西方貿(mào)易保護(hù)論者積極尋求和提供理論依據(jù)。因此，與此相關(guān)的貿(mào)易保護(hù)理論，便成為新時(shí)代具有代表性的新貿(mào)易保護(hù)主義理論。
(一)新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)
新貿(mào)易保護(hù)主義為什么日益具有表面的合理性?增進(jìn)國(guó)民福利是其最大理由。以庇古為代表的舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，單靠自由競(jìng)爭(zhēng)不能達(dá)到最大的國(guó)民收入量，需要國(guó)家干預(yù)。國(guó)家對(duì)邊際私人純產(chǎn)值大于邊際社會(huì)純產(chǎn)值的部門(mén)征稅，使經(jīng)濟(jì)福利增加，達(dá)到帕累托最優(yōu)狀態(tài)。1939年卡爾多提出了福利標(biāo)準(zhǔn)或補(bǔ)償性原則的問(wèn)題。此后，?？怂?、西托夫斯基等人對(duì)福利標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償性原則問(wèn)題繼續(xù)進(jìn)行探討。新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)繼承了庇古方法論基礎(chǔ)和“最大社會(huì)福利”原則，但指出帕累托最優(yōu)的條件未必存在于現(xiàn)實(shí)中，因?yàn)樵黾右徊糠秩说母＠耐瑫r(shí)可能意味著另一部分人的利益受損。為此。新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)提出補(bǔ)償性原則，即增加社會(huì)福利允許損害一部分人的利益，只要增加的福利在補(bǔ)償損失之后還有剩余。政府在其中應(yīng)采取適當(dāng)政策使受損者得到補(bǔ)償，如對(duì)受益者征收特別稅、對(duì)受損者給與補(bǔ)償金，使受損者保持原有地位。補(bǔ)償原理在美國(guó)貿(mào)易政策上的實(shí)際運(yùn)用便是在立法授權(quán)總統(tǒng)或貿(mào)易代表降低關(guān)稅的同時(shí)，又設(shè)立了某些“保護(hù)”條款或免責(zé)條款。
(二)地區(qū)主義新貿(mào)易保護(hù)理論
這種理論以蒂姆·朗和科林·海茲為代表。蒂姆·朗和科林·海茲認(rèn)為自由政策存在著自身固有的缺陷，在當(dāng)今世界環(huán)境下，自由貿(mào)易政策所帶來(lái)的問(wèn)題比其期望解決的問(wèn)題更多。例如，自由貿(mào)易政策本欲提高經(jīng)濟(jì)效率，增加就業(yè)，提高居民的生活水平，促進(jìn)世界經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，但帶來(lái)的卻是過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致全球失業(yè)人數(shù)的增加，居民平均生活水準(zhǔn)的下降和世界經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的緩慢。又如，自由貿(mào)易政策本想在市場(chǎng)機(jī)制的作用下，增加世界經(jīng)濟(jì)蛋糕的規(guī)模，并認(rèn)為這一結(jié)果一旦產(chǎn)生，世界便可能有更多的東西分享，其中的一部分會(huì)流向貧窮的國(guó)家，縮小世界不平等現(xiàn)象，但帶來(lái)的卻是一些發(fā)展中國(guó)家為短期利益掠奪性開(kāi)采資源，廉價(jià)出口，國(guó)家通過(guò)削減社會(huì)開(kāi)支來(lái)鼓勵(lì)出口，造成相對(duì)貧困的擴(kuò)大。再如，近20年來(lái)，世界環(huán)境的急劇惡化與自由貿(mào)易政策導(dǎo)致的全球貿(mào)易迅速擴(kuò)大，以及自由市場(chǎng)自身沒(méi)有能力把環(huán)境損失計(jì)入貿(mào)易成本有著重要的關(guān)系。由于自由貿(mào)易政策存在著缺陷，因此要實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)、公平和環(huán)境的持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展，就必須放棄自由貿(mào)易政策，由新的貿(mào)易保護(hù)主義政策所取代。
他們認(rèn)為，實(shí)行地區(qū)性貿(mào)易保護(hù)主義后，既可以利用本地資源，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、增加福利，又可以改變發(fā)展中國(guó)家在國(guó)際貿(mào)易結(jié)構(gòu)中的不利地位，同時(shí)也可以保護(hù)環(huán)境促進(jìn)人類(lèi)可持續(xù)發(fā)展。新貿(mào)易保護(hù)主義還主張為使地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)貿(mào)易平衡和保護(hù)世界環(huán)境，一國(guó)需要根據(jù)預(yù)期的出口量控制進(jìn)口量并且要使兩者嚴(yán)格平衡，并制定高標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)出口限制規(guī)則。
(三)國(guó)際勞動(dòng)力價(jià)格均等化新貿(mào)易保護(hù)論
國(guó)際勞動(dòng)力價(jià)格均等化學(xué)說(shuō)源于兩位瑞典經(jīng)濟(jì)學(xué)家赫克歇爾和俄林提出的要素價(jià)格均等化說(shuō)。他們認(rèn)為，國(guó)際貿(mào)易是因各國(guó)生產(chǎn)要素稟賦不同導(dǎo)致的生產(chǎn)要素價(jià)格差異所引起的，但是國(guó)際貿(mào)易反過(guò)來(lái)也會(huì)影響生產(chǎn)要素的價(jià)格。他們認(rèn)為，國(guó)際貿(mào)易最重要的結(jié)果是各國(guó)都能更有效地利用各種生產(chǎn)要素，生產(chǎn)要素在供求關(guān)系的影響下，在世界范圍內(nèi)自由流動(dòng)，使各國(guó)的要素價(jià)格趨于均等。以勞動(dòng)力這一要素為例，假設(shè)有甲、乙兩個(gè)國(guó)家，甲國(guó)勞動(dòng)力資源豐富，資本稀缺，即在甲國(guó)勞動(dòng)者的工資水平會(huì)較低，資本的價(jià)格會(huì)較高；乙國(guó)勞動(dòng)力稀缺，資本豐富，即在乙國(guó)勞動(dòng)者的工資會(huì)相對(duì)較高，資本價(jià)格會(huì)相對(duì)較低。如果兩國(guó)之間沒(méi)有貿(mào)易往來(lái)，處于完全隔絕狀態(tài)，則各種生產(chǎn)要素的使用效率將是最低的。若存在自由貿(mào)易，甲國(guó)將會(huì)集中優(yōu)勢(shì)力量生產(chǎn)勞動(dòng)力密集型產(chǎn)品，并用以交換乙國(guó)的資本密集型產(chǎn)品，這種交換的結(jié)果會(huì)導(dǎo)致甲國(guó)勞動(dòng)力的需求相對(duì)增加，勞動(dòng)力價(jià)格上升；反之，資本密集型產(chǎn)品需求相對(duì)下降，資本的價(jià)格會(huì)相對(duì)下降。如此反復(fù)下去，在國(guó)際貿(mào)易的影響下，各國(guó)生產(chǎn)要素價(jià)格會(huì)自動(dòng)趨于均等。
生產(chǎn)要素價(jià)格均等化學(xué)說(shuō)的提出最初并未在貿(mào)易保護(hù)方面得到運(yùn)用，然而在20世紀(jì)90年代，隨著一些發(fā)展中國(guó)家出口事業(yè)的迅速發(fā)展，西方各國(guó)國(guó)內(nèi)主張對(duì)這些發(fā)展中國(guó)家實(shí)行貿(mào)易保護(hù)的呼聲日益高漲，該理論就成為西方工業(yè)國(guó)進(jìn)行貿(mào)易保護(hù)的理論工具。法國(guó)著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家莫里斯就是國(guó)際勞動(dòng)力價(jià)格均等化新貿(mào)易保護(hù)論的倡導(dǎo)者，他認(rèn)為，由于西方發(fā)達(dá)國(guó)家的工資水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)發(fā)展中國(guó)家，如果西方國(guó)家不對(duì)發(fā)展中國(guó)家實(shí)行貿(mào)易限制，將會(huì)造成發(fā)達(dá)國(guó)家工人的工資水平向低收入國(guó)家的工資水平看齊，從而導(dǎo)致發(fā)達(dá)國(guó)家生活水平的下降，因此發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)該對(duì)發(fā)展中國(guó)家的勞動(dòng)密集性產(chǎn)品實(shí)行貿(mào)易限制。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家也持有這種觀點(diǎn)，據(jù)美國(guó)經(jīng)濟(jì)政策協(xié)會(huì)機(jī)構(gòu)估算，僅北美自由貿(mào)易區(qū)協(xié)議的簽訂就使美國(guó)失去50萬(wàn)人的就業(yè)機(jī)會(huì)。進(jìn)入20世紀(jì)80年代以來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家受到低增長(zhǎng)和高失業(yè)率的困擾，增加了大工業(yè)的保護(hù)，抵制發(fā)展中國(guó)家的進(jìn)口，1993年發(fā)展中國(guó)家將近1/3的出口產(chǎn)品受到發(fā)達(dá)國(guó)家的配額制和其他非關(guān)稅壁壘限制。
(四)環(huán)境優(yōu)先新貿(mào)易保護(hù)論
由于近20年來(lái)全球工業(yè)化加速，致使生態(tài)平衡遭到破壞，人類(lèi)的生存環(huán)境日趨惡化。國(guó)際社會(huì)對(duì)環(huán)境問(wèn)題以及全球經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題的關(guān)注和重視導(dǎo)致諸多國(guó)際公約的產(chǎn)生。各國(guó)政府也相繼制定了一系列法律、法規(guī)和政策措施，希望政府通過(guò)對(duì)自由貿(mào)易政策的干預(yù)，實(shí)現(xiàn)保護(hù)自然環(huán)境、改善生態(tài)環(huán)境的目的。在此背景下產(chǎn)生了環(huán)境優(yōu)先新貿(mào)易保護(hù)論，它主要表現(xiàn)為借保護(hù)環(huán)境為名來(lái)限制商品的進(jìn)口。其主要論點(diǎn)是：由于生態(tài)系統(tǒng)面臨巨大威脅，在國(guó)際貿(mào)易中應(yīng)該優(yōu)先考慮保護(hù)環(huán)境，減少污染產(chǎn)品的生產(chǎn)與銷(xiāo)售。為了保護(hù)環(huán)境，任何國(guó)家都可以采取保護(hù)措施，限制對(duì)環(huán)境產(chǎn)生威脅的產(chǎn)品的進(jìn)口。同時(shí)，企業(yè)要將保護(hù)環(huán)境所耗費(fèi)的成本計(jì)入產(chǎn)品價(jià)格之內(nèi)，這就是環(huán)境成本內(nèi)在化。事實(shí)上，進(jìn)口國(guó)還主要采用以技術(shù)壁壘和環(huán)境壁壘為核心的非關(guān)稅壁壘措施，以保護(hù)環(huán)境、保護(hù)人類(lèi)、動(dòng)植物的生命健康安全為名，行貿(mào)易保護(hù)之實(shí)。
二、新貿(mào)易保護(hù)主義理論評(píng)析
(一)新貿(mào)易保護(hù)主義理論基于人文化的貿(mào)易導(dǎo)向
新貿(mào)易保護(hù)主義主張人與自然和諧發(fā)展。人類(lèi)通過(guò)生產(chǎn)實(shí)踐活動(dòng)改變著自然，通過(guò)勞動(dòng)過(guò)程來(lái)完成人與自然之間的物質(zhì)變換。然而，在人與自然的物質(zhì)變換中，既有積極的一面，也有消極的一面。人類(lèi)在向自然索取物質(zhì)資料的同時(shí)也在破壞著環(huán)境。因此，為了使人類(lèi)和自然和諧發(fā)展，人類(lèi)必須學(xué)會(huì)預(yù)見(jiàn)人類(lèi)行為對(duì)自然界的影響。新貿(mào)易保護(hù)主義的環(huán)境優(yōu)先論就是倡導(dǎo)人們保護(hù)環(huán)境，當(dāng)貿(mào)易的發(fā)展威脅到環(huán)境的時(shí)候，要優(yōu)先考慮環(huán)境。綠色技術(shù)壁壘就是新貿(mào)易保護(hù)主義用來(lái)貫徹其理論導(dǎo)向的重要手段。一些國(guó)家以保護(hù)環(huán)境為借口，憑借其經(jīng)濟(jì)和技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)制定了一系列苛刻的環(huán)保措施和高于發(fā)展中國(guó)家技術(shù)水平的環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以此來(lái)作為市場(chǎng)準(zhǔn)入條件，限制競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的產(chǎn)品進(jìn)口。例如，2005年歐盟以保護(hù)環(huán)境為借口，頒布了《歐盟電子垃圾處理法案》，將保護(hù)環(huán)境的成本計(jì)入電子產(chǎn)品的價(jià)格之內(nèi)，從而提高了電子產(chǎn)品向歐盟出口的價(jià)格。根據(jù)中國(guó)有關(guān)部門(mén)的初步調(diào)查顯示，由于該法案的實(shí)施，中國(guó)對(duì)歐盟出口約120億美元的機(jī)電產(chǎn)品被拒之門(mén)外。
新貿(mào)易保護(hù)主義倡導(dǎo)人與社會(huì)和諧發(fā)展。近年來(lái)歐盟等發(fā)達(dá)國(guó)家推出SA8000即“社會(huì)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)”，是全球第一個(gè)有關(guān)道德規(guī)范國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。其宗旨是確保生產(chǎn)商以及供應(yīng)商所提供的產(chǎn)品，皆符合社會(huì)責(zé)任的要求。SA8000標(biāo)準(zhǔn)在童工、強(qiáng)制雇傭、健康安全、聯(lián)合的自由和集體談判權(quán)利、報(bào)酬、管理體系等領(lǐng)域內(nèi)提出了最低要求。如在報(bào)酬方面，要求工資必須達(dá)到法定和行業(yè)規(guī)定的最低限額，并在滿足基本要求外有任意收入；在工時(shí)方面，要求企業(yè)保證工作人員的正常休假時(shí)間等。SA8000勞工標(biāo)準(zhǔn)，將貿(mào)易和社會(huì)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，一方面可能會(huì)起到促進(jìn)人類(lèi)與社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的積極作用，另一方面可能會(huì)對(duì)自由貿(mào)易產(chǎn)生極大的限制
。
在傳統(tǒng)貿(mào)易保護(hù)理論中，不論是16-17世紀(jì)的倡導(dǎo)貨幣、貿(mào)易差額論的重商主義。還是20世紀(jì)的凱恩斯的對(duì)外貿(mào)易乘數(shù)理論，傳統(tǒng)貿(mào)易保護(hù)理論、政策的導(dǎo)向均是為了維護(hù)保護(hù)本國(guó)的貿(mào)易順差地位，確保本國(guó)貿(mào)易經(jīng)濟(jì)的良好發(fā)展。而新貿(mào)易保護(hù)主義理論由貿(mào)易政策開(kāi)始延伸到對(duì)方國(guó)家的社會(huì)政策，甚至政治政策。新貿(mào)易保護(hù)主義的貿(mào)易人文化傾向讓貿(mào)易平臺(tái)承載著貿(mào)易中的環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、福利、代內(nèi)與代際公平等諸多因素，追求非貿(mào)易利益使得知識(shí)產(chǎn)權(quán)、環(huán)境、勞工標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題成為焦點(diǎn)，并有著不斷擴(kuò)大的趨勢(shì)。事實(shí)上，將貿(mào)易和社會(huì)、政治等非貿(mào)易利益掛鉤并不能很好地解決非貿(mào)易利益問(wèn)題，但可能使新時(shí)期的貿(mào)易保護(hù)看起來(lái)似乎更合乎常理，從而混淆了問(wèn)題的本質(zhì)。
(二)新貿(mào)易保護(hù)主義理論衡量公平開(kāi)展國(guó)際貿(mào)易的尺度
新貿(mào)易保護(hù)主義理論的保護(hù)環(huán)境、保護(hù)勞動(dòng)者工資水平和就業(yè)、保證地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等觀點(diǎn)，都一致認(rèn)為無(wú)障礙的自由貿(mào)易已經(jīng)不再是一種公平的貿(mào)易。當(dāng)今國(guó)際貿(mào)易要公平開(kāi)展必須有一套衡量的尺度，如勞動(dòng)力價(jià)格均等化理論認(rèn)為，目前在勞動(dòng)力市場(chǎng)上就存在極大的不公平性，發(fā)展中國(guó)家低勞動(dòng)力成本和發(fā)達(dá)國(guó)家高勞動(dòng)力成本之間的競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致發(fā)達(dá)國(guó)家勞動(dòng)密集型產(chǎn)品存在大量的逆差，因此要采取貿(mào)易保護(hù)干預(yù)，制止這種不公平的開(kāi)展。
那么，新貿(mào)易保護(hù)主義所推崇的公平貿(mào)易尺度是否真正合理?事實(shí)上，新貿(mào)易保護(hù)主義多是站在自己的角度上，從本國(guó)的勞動(dòng)生產(chǎn)率、技術(shù)水平、勞動(dòng)者的生活狀況出發(fā)，來(lái)確定世界范圍內(nèi)開(kāi)展公平國(guó)際貿(mào)易的勞工標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，這種公平貿(mào)易尺度的本身就有失公平。目前，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)和國(guó)際電工委員會(huì)(IZC)下轄的大部分技術(shù)委員會(huì)(TC)與分委員會(huì)(SC)的秘書(shū)一職均為西歐各國(guó)所擔(dān)任。被認(rèn)為協(xié)調(diào)世界貿(mào)易秩序的第一大組織——世界貿(mào)易組織，其決策也大多受發(fā)達(dá)國(guó)家成員的左右。
可見(jiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家的公平貿(mào)易尺度最終還是以維護(hù)自身利益為標(biāo)準(zhǔn)的。目前，這種尺度只對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家有利，而損害發(fā)展中國(guó)家的利益，影響發(fā)展中國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的進(jìn)程。
(三)新貿(mào)易保護(hù)主義理論的實(shí)質(zhì)
新貿(mào)易保護(hù)主義理論從根本上削弱甚至使對(duì)方喪失國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力。其主要表現(xiàn)在：通過(guò)征收高額的反傾銷(xiāo)稅等削弱對(duì)方國(guó)家的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力；通過(guò)設(shè)置技術(shù)性貿(mào)易壁壘使發(fā)展中國(guó)家喪失高附加價(jià)值產(chǎn)品的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力；通過(guò)設(shè)置動(dòng)植物檢疫標(biāo)準(zhǔn)、勞工標(biāo)準(zhǔn)等。使發(fā)展中國(guó)家喪失在勞動(dòng)密集型產(chǎn)品出口方面的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力。
1.1觀察對(duì)象將2012年7月至2013年4月在外科實(shí)習(xí)的護(hù)生67人作為觀察組，選取2013年7月至2014年3月在外科實(shí)習(xí)的護(hù)生69人作為對(duì)照組。觀察組中女63人，男4人；平均年齡(19.0±2.5)歲；已實(shí)習(xí)時(shí)間為3個(gè)月；學(xué)歷：中專(zhuān)34人，大專(zhuān)22人，本科11人。對(duì)照組中女64人，男5人；平均年齡(19.0±2.4)歲；已實(shí)習(xí)時(shí)間為3個(gè)月；學(xué)歷：中專(zhuān)36人，大專(zhuān)20人，本科13人。2組護(hù)生性別、平均年齡、已在院實(shí)習(xí)時(shí)間、學(xué)歷等資料比較，無(wú)明顯差異(P＜0.05)，具有可比性。
1.2輔助支持管理的方法對(duì)照組給予常規(guī)帶教，觀察組開(kāi)展輔助支持教學(xué)管理。
1.2.1《手冊(cè)》的建立根據(jù)我院臨床護(hù)理教學(xué)的實(shí)際情況，經(jīng)過(guò)甘肅科技查新平臺(tái)檢索、借鑒近3年國(guó)家級(jí)核心期刊教學(xué)管理文獻(xiàn)并咨詢(xún)6位以上同類(lèi)教學(xué)醫(yī)院、中醫(yī)學(xué)院的教學(xué)管理專(zhuān)家，由護(hù)理部主任、外科護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)組長(zhǎng)及專(zhuān)科導(dǎo)師按甘肅中醫(yī)學(xué)院、甘肅省衛(wèi)校護(hù)生實(shí)目標(biāo)制定管理《手冊(cè)》，內(nèi)容涵蓋實(shí)習(xí)建議、護(hù)理工作精神、病區(qū)情況介紹、實(shí)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度、帶教老師及負(fù)責(zé)教學(xué)內(nèi)容介紹、專(zhuān)科理論知識(shí)、專(zhuān)科護(hù)理理論及操作多媒體資料、實(shí)習(xí)目標(biāo)及重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容、不同學(xué)歷護(hù)生實(shí)習(xí)內(nèi)容時(shí)間安排表、護(hù)理教學(xué)查房標(biāo)準(zhǔn)及出科考核評(píng)價(jià)11個(gè)維度。
1.2.2輔助支持管理的實(shí)施
1.2.2.1臨床護(hù)理教師使用手冊(cè)模式每年2次實(shí)習(xí)期之間，護(hù)士長(zhǎng)邀請(qǐng)護(hù)理部主管教學(xué)主任參加、指導(dǎo)科室教學(xué)組長(zhǎng)、帶教老師集中培訓(xùn)及討論會(huì)，內(nèi)容包括：師德教育、教學(xué)方法、手冊(cè)使用方法、不同學(xué)歷護(hù)生帶教重點(diǎn)，專(zhuān)科理論教學(xué)老師進(jìn)行PPT試講并負(fù)責(zé)每年對(duì)理論內(nèi)容進(jìn)行修訂及補(bǔ)充新知識(shí)，操作示范老師演練操作，教學(xué)組長(zhǎng)按照PBL(基于問(wèn)題學(xué)習(xí))教學(xué)法制作教學(xué)查房教案模板，理論及操作演練時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)專(zhuān)科高年資教學(xué)組長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，共同討論上一實(shí)習(xí)期存在的問(wèn)題并修訂新實(shí)習(xí)期專(zhuān)科實(shí)習(xí)手冊(cè)。
1.2.2.2護(hù)生使用模式教學(xué)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)在護(hù)生入科前一周將手冊(cè)發(fā)放至護(hù)生手中，便于護(hù)生提前對(duì)即將開(kāi)始的學(xué)習(xí)及環(huán)境進(jìn)行預(yù)習(xí)；入科后護(hù)生按照自身學(xué)歷選擇相應(yīng)的實(shí)習(xí)內(nèi)容、時(shí)間安排表進(jìn)行學(xué)習(xí)；理論和操作示范課后，護(hù)生可參照課件PPT及操作視頻復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)并進(jìn)行操作練習(xí)；按照手冊(cè)出科考核內(nèi)容準(zhǔn)備出科理論、操作、綜合能力、小講課考核。
1.2.2.3規(guī)范實(shí)習(xí)內(nèi)容及時(shí)間安排將每一期實(shí)習(xí)時(shí)間4周劃分為三大階段。第一階段是熟悉環(huán)境及工作流程階段，護(hù)生入科一周內(nèi)由教學(xué)組長(zhǎng)、總務(wù)護(hù)師強(qiáng)化培訓(xùn)所有專(zhuān)科工作流程，周五接受教學(xué)組長(zhǎng)考核，合格者正式跟帶教老師進(jìn)入專(zhuān)科護(hù)理實(shí)踐學(xué)習(xí)階段；第二階段是專(zhuān)科護(hù)理實(shí)踐階段，每位帶教老師在2～4周內(nèi)只帶教固定的一名護(hù)生，在第二、三周的時(shí)間內(nèi)按照實(shí)習(xí)內(nèi)容安排表對(duì)護(hù)生進(jìn)行教學(xué)，指導(dǎo)護(hù)生操作，每完成一項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容并通過(guò)考核由帶教老師和護(hù)生在表單上面簽名；第三階段是出科考核階段，周三進(jìn)行小講課及護(hù)生操作演練，周一至周四晨間床頭交接班時(shí)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行綜合能力考核(由護(hù)生對(duì)所管患者進(jìn)行健康教育)，周五進(jìn)行理論、操作考核。
1.2.2.4專(zhuān)科護(hù)理教學(xué)專(zhuān)科護(hù)理教學(xué)內(nèi)容包括理論、操作、教學(xué)查房、溝通宣教能力與科研創(chuàng)新能力培訓(xùn)5方面，此模塊為輔助支持管理的精髓。理論及操作資料均為多媒體課件，理論涵蓋外科基礎(chǔ)護(hù)理、中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)、專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理知識(shí)、專(zhuān)科藥物知識(shí)等相關(guān)內(nèi)容；操作包括基礎(chǔ)護(hù)理操作、專(zhuān)科護(hù)理操作、中醫(yī)特色護(hù)理操作等；教學(xué)查房要求護(hù)生注重中醫(yī)護(hù)理資料的收集整理，以問(wèn)題引導(dǎo)護(hù)生掌握專(zhuān)科典型疾病的辨證施護(hù)，考察護(hù)生專(zhuān)科中醫(yī)護(hù)理操作掌握情況，提高護(hù)生中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐能力；溝通宣教能力集溝通技巧與宣教技能、應(yīng)變能力為一體；小講課側(cè)重引導(dǎo)本科護(hù)生臨床觀察及制作多媒體課件能力，達(dá)到培養(yǎng)本科護(hù)生收集中醫(yī)護(hù)理資料、組織教學(xué)、授課能力的目的。在教學(xué)內(nèi)容安排上，不同學(xué)歷護(hù)生的培訓(xùn)目標(biāo)有所側(cè)重，以培訓(xùn)-練習(xí)-演練-考核之常模進(jìn)行培訓(xùn)與評(píng)價(jià)。護(hù)生有目標(biāo)可指引，有內(nèi)容可學(xué)習(xí)，有資料可復(fù)習(xí)；教師有框架可執(zhí)行，有課件可教學(xué)，有反饋可調(diào)整。
1.2.2.5出科反饋評(píng)價(jià)第4周考核后，護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)組長(zhǎng)組織護(hù)生及教師進(jìn)行雙向評(píng)價(jià)，檢查教學(xué)效果及征詢(xún)教學(xué)意見(jiàn)，將反饋意見(jiàn)記錄并組織討論解決方法，對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，便于不斷提高教學(xué)質(zhì)量。
1.3評(píng)價(jià)方法統(tǒng)計(jì)使用輔助支持管理及手冊(cè)以后護(hù)生專(zhuān)科理論、操作、綜合能力、小講課考核成績(jī)及護(hù)生、帶教老師的滿意度，與使用前進(jìn)行比較。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(χ±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1教學(xué)質(zhì)量理論考核成績(jī)、操作考核成績(jī)、綜合能力考核成績(jī)、小講課考核成績(jī)觀察組均高于對(duì)照組(P＜0.05)。
2.2教學(xué)質(zhì)量滿意度觀察組對(duì)教學(xué)質(zhì)量非常滿意57人(85.07%)，滿意9人(13.43%)，不滿意1人(1.49%)；對(duì)照組對(duì)教學(xué)質(zhì)量非常滿意42人(60.87%)，滿意20人(28.99%)，不滿意7人(10.14%)。2組滿意率比較差異顯著(P＜0.05)。
3討論
3.1輔助支持管理改進(jìn)了中醫(yī)院護(hù)理教學(xué)模式輔助支持管理并非僅簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)護(hù)理教學(xué)內(nèi)容，而是針對(duì)不同學(xué)歷層次護(hù)生進(jìn)行臨床教學(xué)［3］，充分調(diào)動(dòng)所有新進(jìn)科護(hù)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，并盡快達(dá)到專(zhuān)科護(hù)理教學(xué)目標(biāo)。傳統(tǒng)的臨床護(hù)理教學(xué)經(jīng)常采用跟班制，導(dǎo)致一個(gè)教學(xué)月不同老師分階段帶教，加之理論與操作教學(xué)后護(hù)生無(wú)參考資料可復(fù)習(xí)，可能導(dǎo)致因僅追求教學(xué)內(nèi)容數(shù)量而影響教學(xué)質(zhì)量的現(xiàn)象。而輔助支持管理中，每位護(hù)生從入科初級(jí)考核合格進(jìn)入臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)到出科評(píng)價(jià)實(shí)現(xiàn)全程固定老師教學(xué)，護(hù)生課余可參考教學(xué)多媒體資料復(fù)習(xí)、鞏固、練習(xí)。《手冊(cè)》中完整記錄了護(hù)生各項(xiàng)學(xué)習(xí)內(nèi)容的學(xué)習(xí)考核狀況，有助于護(hù)士長(zhǎng)及教學(xué)組長(zhǎng)迅速完整地掌握護(hù)生基本情況，從而能及時(shí)有針對(duì)性地修改教學(xué)方案。此種有的放矢的全程、全面的教學(xué)，在提高護(hù)生專(zhuān)科學(xué)習(xí)質(zhì)量的同時(shí)，得到帶教老師、各學(xué)歷水平護(hù)生的好評(píng)及滿意。
3.2輔助支持管理提高了臨床教學(xué)老師專(zhuān)科中醫(yī)護(hù)理教學(xué)水平輔助支持管理后，各學(xué)歷層次護(hù)生與專(zhuān)屬教學(xué)老師之間的聯(lián)系更加緊密，形成一個(gè)協(xié)調(diào)的教學(xué)整體。教學(xué)老師在臨床教學(xué)中使用《手冊(cè)》，根據(jù)所帶護(hù)生的學(xué)歷層次明確該護(hù)生需要學(xué)習(xí)、掌握的所有內(nèi)容，按照實(shí)習(xí)內(nèi)容時(shí)間表有計(jì)劃、有步驟地安排教學(xué)，完成帶教任務(wù)。每年兩次實(shí)習(xí)期之間的專(zhuān)科護(hù)理老師教學(xué)能力培訓(xùn)及討論會(huì)，通過(guò)護(hù)理部主管教學(xué)主任-護(hù)士長(zhǎng)-高年資教學(xué)組長(zhǎng)質(zhì)控體系，支持、幫助臨床教學(xué)老師提高理論及操作、教學(xué)查房授課水平，培養(yǎng)帶教老師因人施教的意識(shí)、方法與能力，促進(jìn)老師自身綜合素養(yǎng)不斷提高；同時(shí)，教學(xué)老師在臨床護(hù)理教學(xué)中有完整的教學(xué)方案及管理體系可遵循，減輕了帶教老師心理及教學(xué)工作壓力，從而使專(zhuān)科中醫(yī)護(hù)理教學(xué)及考核小組的整體水平得到了提高。
[關(guān)鍵詞]情況判決利益衡量行政訴訟
一、從一個(gè)典型案例說(shuō)起
安徽省高級(jí)人民法院[2004]皖行終字第51號(hào)行政判決書(shū)：2001年8月，被告歙縣人民政府與第三人黃山徽蘭房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司簽定了《小北街改造項(xiàng)目協(xié)議書(shū)》。2002年8月，第三人以（歙）房預(yù)售證第005號(hào)預(yù)售許可證向社會(huì)公開(kāi)預(yù)售上述協(xié)議書(shū)項(xiàng)目開(kāi)發(fā)范圍內(nèi)新建房屋。2003年3月31日，位于該改造項(xiàng)目范圍內(nèi)原告張鐸所有的小北街15號(hào)的房屋（原告持有該地歙國(guó)用[2000]字第813號(hào)國(guó)有土地使用證）被拆除，原告張鐸提起要求撤銷(xiāo)被告該具體行政行為的訴訟。一審法院判決：確認(rèn)被告歙縣人民政府以《小北街改造項(xiàng)目協(xié)議書(shū)》形式規(guī)劃、管理和利用小北街15號(hào)地的行為違法，責(zé)令被告采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。其判決理由是：雖然被告沒(méi)有按照法律的規(guī)定和法庭的要求提供作出被訴具體行政行為的全部證據(jù)和所依據(jù)的規(guī)范性文件，應(yīng)視為該具體行政行為沒(méi)有證據(jù)、依據(jù)，依法應(yīng)予撤銷(xiāo)。但由于小北街15號(hào)地塊事實(shí)上已被納入小北街地段整體改造，且整體改造已全部完成，如判決撤銷(xiāo)可能造成重大損失，故應(yīng)適用《關(guān)于執(zhí)行<中華人民共和國(guó)行政訴訟法>若干問(wèn)題的解釋》第58條（以下簡(jiǎn)稱(chēng)第58條）之規(guī)定確認(rèn)其違法。原告不服，認(rèn)為小北街地段是商業(yè)開(kāi)發(fā)，而非整體改造，撤銷(xiāo)被訴的具體行政行為不會(huì)給國(guó)家利益或者公共利益造成重大損失，故不應(yīng)適用第58條之規(guī)定，即以一審認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤為由提起上訴。2004年7月13日安徽省高級(jí)人民法院基于同樣理由作出了“駁回上訴，維持原判”的終審判決。
本案（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為開(kāi)發(fā)案）屬于情況判決適用的典型案例，法院依據(jù)司法解釋第58條，基于對(duì)涉案公共利益的保護(hù)，對(duì)本應(yīng)撤銷(xiāo)的被訴行政行為只確認(rèn)其違法以保留其法律效力，從而使該公共利益得到保全。但案件的審結(jié)并不意味著糾紛最后的塵埃落定，違法的行政行為因?yàn)楸Ｗo(hù)公益而逃脫了法律的應(yīng)有制裁，個(gè)人合法利益因?yàn)楣娴目剂慷チ藨?yīng)有的司法救濟(jì)，司法的公正，法律的威嚴(yán)在個(gè)案當(dāng)中被模糊化。這些也正是情況判決制度自設(shè)立以來(lái)一直飽受爭(zhēng)議的重要原因。本文擬就案中原告?zhèn)€人合法利益保護(hù)在實(shí)質(zhì)意義上缺失的現(xiàn)實(shí)對(duì)情況判決制度中個(gè)人利益保護(hù)問(wèn)題予以探討，以圖對(duì)個(gè)人利益保障這一法律目標(biāo)在情況判決適用中得以更好實(shí)現(xiàn)并有所裨益。
二、情況判決中的利益衡量問(wèn)題
情況判決制度由日本首創(chuàng)，經(jīng)由我國(guó)臺(tái)灣承繼完善，之后在祖國(guó)大陸《關(guān)于執(zhí)行<中華人民共和國(guó)行政訴訟法>若干問(wèn)題的解釋》第58條中得以確認(rèn)：“被訴具體行政行為違法，但撤銷(xiāo)該具體行政行為將會(huì)給國(guó)家利益或者公共利益造成重大損失的，人民法院應(yīng)當(dāng)作出確認(rèn)被訴具體行政行為違法的判決，并責(zé)令被訴行政機(jī)關(guān)采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，造成損害的，依法判決承擔(dān)賠償責(zé)任?！痹摋l規(guī)定即是我國(guó)大陸適用情況判決的法律依據(jù)。情況判決是指依據(jù)一般行政法治規(guī)則，被訴行政行為被確認(rèn)違法就應(yīng)當(dāng)予以撤銷(xiāo)，但基于國(guó)家利益或者公共利益的考慮而只判決確認(rèn)該行政行為違法而不予以撤銷(xiāo)，同時(shí)責(zé)令被訴行政主體采取其他補(bǔ)救措施，并賠償原告因該違法行政行為受到的損害的一種判決方式。其本質(zhì)即在于對(duì)一個(gè)本應(yīng)撤銷(xiāo)的違法行政行為，由于考慮到公共利益只確認(rèn)其違法，而繼續(xù)保持該行政行為效力的判決方式。根據(jù)司法解釋第58條之規(guī)定，我國(guó)情況判決的適用條件主要包括：第一，涉案行政行為違法，依法應(yīng)予撤銷(xiāo)。第二，如果撤銷(xiāo)該行政行為，將會(huì)給國(guó)家利益或者公共利益造成重大損失。
利益是人們一切行為的動(dòng)力，決定著法律的產(chǎn)生、發(fā)展和運(yùn)作，而法律的基本功能之一也在于對(duì)各種利益進(jìn)行平衡和協(xié)調(diào)。利益主體多元化的時(shí)代里，利益沖突已經(jīng)構(gòu)成了社會(huì)常態(tài)。當(dāng)利益沖突所引發(fā)的糾紛推列到法官的案前時(shí)，依法對(duì)所有涉案利益進(jìn)行衡量、取舍和協(xié)調(diào)就成為糾紛解決不可缺少的司法歷程。在情況判決當(dāng)中存在著公共利益與個(gè)人利益的現(xiàn)實(shí)沖突：一方面是如撤銷(xiāo)被訴行政行為，涉案公共利益可能會(huì)遭受重大的損失；另一方面如不撤銷(xiāo)被訴行政行為，涉案的個(gè)人合法利益則不能得到本應(yīng)有的保障。由此，作為法解釋方法的利益衡量原則在情況判決的適用當(dāng)中有著舉足輕重的作用。一方面需要衡量撤銷(xiāo)或不撤銷(xiāo)被訴行政行為，給公共利益帶來(lái)不同的影響；另一方面則需要在涉案的公共利益和個(gè)人利益之間進(jìn)行衡量，而后者對(duì)個(gè)人利益的保護(hù)顯得尤為重要。
保護(hù)各種合法利益的是法律追求的目標(biāo)。由于情況判決“承認(rèn)‘違法卻合乎公益’的情況的存在，而使得公益判斷脫離法治主義的束縛，極端情況下有可能淪為行政機(jī)關(guān)乃至司法機(jī)關(guān)的獨(dú)占與恣意”1.從而也為涉案?jìng)€(gè)人的合法利益造成更大顯性或隱性的威脅和損害。同時(shí)由于公共利益自身固然的抽象性，以及法律對(duì)其“重大”程度判斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的模糊性，決定了情況判決在把法院推到了公共利益與個(gè)人利益“裁判者”的位置，留給法官頗大的自由裁量空間的同時(shí)，也給留下了諸多的技術(shù)難題，造成法律實(shí)務(wù)中個(gè)人利益的在實(shí)際意義上的淪喪的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。故此，情況判決適用條件得到法律和法理學(xué)家的眾多關(guān)注。而在這當(dāng)中對(duì)個(gè)人利益的衡量與保護(hù)則成為關(guān)注的焦點(diǎn)。
三、個(gè)人利益是利益衡量中的獨(dú)立因素
情況判決中當(dāng)事人利益保護(hù)不僅僅在于獲得事后賠償，還包括是否適用情況判決的選擇判斷過(guò)程中，也就是選擇適用情況判決的利益衡量過(guò)程中不單單考慮公共利益，而要考慮一切應(yīng)考慮因素，把個(gè)人利益加入對(duì)利益衡量的序列當(dāng)中。
公共利益不應(yīng)該是情況判決中利益衡量的唯一因素?，F(xiàn)代社會(huì)，公共利益與個(gè)人利益具有一致性和沖突兩個(gè)方面，個(gè)人利益至上或公共利益至上的絕對(duì)主義都是非理性的。公共利益也并非是個(gè)人利益的簡(jiǎn)單相加，就某種層面上講，公共利益只不過(guò)是每個(gè)具體的個(gè)人利益中具有共性的那部分的總和，其源于個(gè)人利益而又獨(dú)立于個(gè)人利益。因此在現(xiàn)實(shí)生活中的某一具體時(shí)空之下，兩者不可避免地會(huì)存在著沖突與矛盾。
無(wú)可置疑，“大公無(wú)私”、“以大局為重”的精神理念，仍是我們傳統(tǒng)文化和現(xiàn)代精神文明建設(shè)所倡導(dǎo)的主旋律。公共利益至上的觀念在我國(guó)有更多的社會(huì)基礎(chǔ)和文化積淀，對(duì)我們的法官影響也更深。以保護(hù)既存的公共利益為立法初衷的情況判決制度的設(shè)置，不能不說(shuō)在某種程度上是受到了這種觀念的影響。然而誠(chéng)如有學(xué)者所說(shuō)的那樣，“個(gè)人利益服從國(guó)家利益只能是體現(xiàn)一種道德上積極的觀念，從法律公平和正義的角度看，卻未必可行?！?
國(guó)家的存在、法律的設(shè)置，從根本目的上來(lái)講是在對(duì)個(gè)人權(quán)益的實(shí)現(xiàn)，從而個(gè)人權(quán)利以及其后所隱含的個(gè)人利益應(yīng)被作為公共權(quán)力的起點(diǎn)和終點(diǎn)，這是邏輯上的必然。如此一來(lái)，如果我們單純以公共利益為理由來(lái)否定個(gè)人利益，不僅會(huì)損害個(gè)人追求利益的積極性，進(jìn)而導(dǎo)致社會(huì)利益總量的下降，也會(huì)在某種程度上造成國(guó)家和法律的異化。
情況判決即是以利益衡量之法解釋方法來(lái)解決行政爭(zhēng)議的判決。利益衡量在行政個(gè)案中的最大意義在于當(dāng)涉案的公共利益與個(gè)人利益發(fā)生沖突時(shí)，盡量地在二者之間尋找到妥協(xié)的方案，在確保優(yōu)位利益的同時(shí)把讓位利益的犧牲程度降低到最小限度。也就是說(shuō)，“利益衡量的結(jié)果應(yīng)使各種利益盡可能的最大化”。2而就筆者的理解，利益的最大化應(yīng)指的是社會(huì)整體利益的最大化。把它放在情況判決中利益衡量的領(lǐng)域上來(lái)講，也就是要求利益衡量的結(jié)果選擇，應(yīng)以衡量對(duì)象對(duì)促進(jìn)社會(huì)整體利益增進(jìn)的增進(jìn)量或減少社會(huì)整體利益損害的減少量的大小為依據(jù)，而不能簡(jiǎn)單僅因?yàn)槭巧婕暗焦怖婊驀?guó)家利益，就忽略對(duì)個(gè)人利益的關(guān)注。
基于此，筆者認(rèn)為公共利益至上的絕對(duì)主義是極不適當(dāng)?shù)?，在公共利益并不存在恒定的?yōu)位位階，它并不能夠獨(dú)立成為否定個(gè)人利益正當(dāng)?shù)?、充分的理由。因此，“在特定條件下，當(dāng)國(guó)家利益與個(gè)人利益發(fā)生沖突時(shí)，國(guó)家利益應(yīng)當(dāng)優(yōu)先得到保護(hù)，但在一般情況下，法院應(yīng)當(dāng)通過(guò)利益衡量來(lái)確定優(yōu)先保護(hù)國(guó)家利益還是個(gè)人利益。在個(gè)人利益可能遭受重大損失的時(shí)候，也應(yīng)當(dāng)予以保護(hù)”。3這也就意味著，情況判決之所以對(duì)公共利益予以?xún)A向性保護(hù)，并非在于或僅在于公共利益的性質(zhì)，而是基于某種衡量之后的一個(gè)選擇。
個(gè)人利益應(yīng)納入到利益衡量的序列當(dāng)中，關(guān)注個(gè)人利益是選擇適用情況判決的重要因素。我國(guó)情況判決制度法律規(guī)定中對(duì)公共利益的損失程序判斷標(biāo)準(zhǔn)未作明確規(guī)定，不能不說(shuō)是立法的一個(gè)缺憾。之所以對(duì)公共利益損失程序的判斷標(biāo)準(zhǔn)給予關(guān)注，是基于以下幾個(gè)方面的考慮：其一，司法解釋第58條對(duì)情況判決限制以“將會(huì)給國(guó)家利益或公共利益造成重大損失”這另一前提條件，這當(dāng)中有個(gè)不言自明的暗示：如果該損失未達(dá)到“重大”之程度，則不得適用情況判決。同時(shí)《關(guān)于執(zhí)行<中華人民共和國(guó)行政訴訟法>若干問(wèn)題的解釋》第59條規(guī)定，“根據(jù)行政訴訟法第五十四條第（二）項(xiàng)規(guī)定判決撤銷(xiāo)違法的被訴具體行政行為，將會(huì)給國(guó)家利益、公共利益或者他人合法權(quán)益造成損失的，人民法院在判決撤銷(xiāo)的同時(shí)，可以分別采取以下方式處理……”比較這兩條司法解釋的規(guī)定，我們可以看出，對(duì)公共利益所造成的損失是否達(dá)到“重大”之程度，是否撤銷(xiāo)被訴行政行為，是否適用情況判決的關(guān)鍵因素之一；其二，情況判決實(shí)則是對(duì)憲法共同所保護(hù)的個(gè)人利益和公共利益進(jìn)行衡量之后的結(jié)果。而從邏輯上講，“衡量”應(yīng)該是雙方或多方之間相比較的過(guò)程。如果缺乏相應(yīng)的參照標(biāo)準(zhǔn)或衡量對(duì)象，所謂“衡量”也只能淪為單方面的意志判斷。或許我們可以從抽象的層面，用比例原則對(duì)以“公共利益”或“公共福祉”為理由限制個(gè)人合法權(quán)益的情況判決予以拘束，但如果缺失具體、客觀層面上的規(guī)制，情況判決的適用則可能因全系于法官的主觀價(jià)值判斷，缺少一般的根據(jù)而難免會(huì)落入脫離法治的窠臼；其三，公共利益的抽象性決定了在公共利益界定方面存在著必然的自由裁量空間。這即意味著我們只能在公共利益與個(gè)人利益的衡量過(guò)程中進(jìn)行客觀規(guī)制，才能真正在防止情況判決的被濫用方面有所作為，以保護(hù)個(gè)人利益不受看似合法卻實(shí)則違背立法意旨和立法精神的傷害；其四，公共利益與人個(gè)利益是行政權(quán)力運(yùn)行的并行目標(biāo)，任何偏廢與立法意旨都是相違背的。由此情況判決在同受法律保護(hù)的公共利益與個(gè)人利益之間所采取的妥協(xié)方案應(yīng)是對(duì)二者進(jìn)行“衡量”而非“取舍”的結(jié)果。但公共利益與私人利益是性質(zhì)不同，二者難以進(jìn)行直接的比較，所以確立一客觀標(biāo)準(zhǔn)具有了重要的意義。由此看來(lái)，對(duì)情況判決中涉案公共利益的損失程度這一客觀適用條件的判斷標(biāo)準(zhǔn)予以明確的規(guī)定，是嚴(yán)格情況判決適用條件，更好實(shí)現(xiàn)情況判決制度立法意旨的關(guān)鍵步驟之一。
對(duì)公共利益損失程度的判斷，日本和我國(guó)臺(tái)灣均以“考慮原告所蒙受的損害的程度，其損害的賠償或者防止的程度及方法以及其他一切情況”（日本《行政案件訴訟法》第31條）、“經(jīng)斟酌原告所受損害、賠償程度、防止方法及其他一切事情”（臺(tái)灣地區(qū)《行政訴訟法》第198條）作為利益衡量參照的標(biāo)準(zhǔn)，這一點(diǎn)值得我們借鑒。即在我國(guó)情況判決的適用條件或法律適用過(guò)程當(dāng)中，應(yīng)把原告方的個(gè)人利益納入到利益衡量的過(guò)程當(dāng)中，考慮原告方所受的損害程度、其損害賠償或防止的程度及方法等一切因素。一方面是為規(guī)制情況判決制度的濫用，另一方面則是對(duì)情況判決中的個(gè)人利益予以應(yīng)有的關(guān)注和保護(hù)。
值得一提的是，在這個(gè)衡量比較的過(guò)程當(dāng)中，應(yīng)該杜絕單純以經(jīng)濟(jì)效益為取向，去追求利益衡量所謂的“利益最大化”。首先，公共利益包含政治的、經(jīng)濟(jì)的、文化的、社會(huì)的等多方面的內(nèi)容，法律的尊重、法治的維護(hù)也是公共利益內(nèi)容之一。其次，單純以經(jīng)濟(jì)利益為衡量標(biāo)準(zhǔn)會(huì)造成法律價(jià)值的扭曲，在一個(gè)以經(jīng)濟(jì)效益為取向的分析方法中，由于政府“實(shí)行程序所花費(fèi)的成本，比私人因此所得到的利益更為明顯可見(jiàn)，而且政府的負(fù)擔(dān)是較不可避免的……從而（使）不可避免的行政成本重于個(gè)別程序保障所導(dǎo)出價(jià)值，而使程序的保障相形之下被犧牲”1，而最終導(dǎo)致“原本應(yīng)該受到正當(dāng)程序條款保障的私人，反而失去踐行程序的權(quán)利”。2即如果單純以經(jīng)濟(jì)效益為取向，去追求利益衡量所謂的“利益最大化”，很容易會(huì)造成近乎所有的衡量結(jié)果都對(duì)政府有利，而使得個(gè)人合法的利益在實(shí)質(zhì)意義上被架空，從而使情況判決淪為法院對(duì)剝奪個(gè)人合法利益行為正當(dāng)化的手段，最終落入司法恣意的窠臼。故此，我們?cè)谶M(jìn)行利益衡量時(shí)，應(yīng)對(duì)其適用的范圍、必須考慮的要素作更為嚴(yán)格和周全的設(shè)置。這當(dāng)中有學(xué)者認(rèn)為“如果個(gè)人利益因?yàn)樯姘感姓袨榈某蜂N(xiāo)，也可能造成重大損失時(shí)……也應(yīng)該適用情況判決”3的觀點(diǎn)，就是單純從經(jīng)濟(jì)效益的角度來(lái)理解“利益最大化”，從而擴(kuò)大情況判決適用范圍的典型表現(xiàn)，筆者認(rèn)為該觀點(diǎn)值得商榷。至于涉案第三人的利益損害應(yīng)如何處理，因?qū)儆诹硪粚用娴膯?wèn)題，在這里不作深述。
四、結(jié)語(yǔ)
回歸到“開(kāi)發(fā)案”中，可以認(rèn)為本案之所以適用情況判決，并非僅因?yàn)椤靶”苯指脑臁边@一開(kāi)發(fā)項(xiàng)目是屬于“公共利益”，而是經(jīng)過(guò)衡量該公共利益“如判決（被告行政行為）撤銷(xiāo)可能造成重大損失”之后所作的法律適用。我們姑且不論本案中對(duì)該“公共利益”的界定是否合適，純粹從法律適用的邏輯這一點(diǎn)上來(lái)看，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有法律的規(guī)定，該案的判決結(jié)果無(wú)疑是正確的，由于法律規(guī)定缺失，法院在處理過(guò)程、判決理由中沒(méi)有交代個(gè)人利益在利益衡量過(guò)程中的作用。
對(duì)公共利益損失是否“重大”的標(biāo)準(zhǔn)的界定是“開(kāi)發(fā)案”審判應(yīng)考量的焦點(diǎn)所在。然而一審過(guò)程中法院的判決理由只列舉了“小北街改造”這一開(kāi)發(fā)項(xiàng)目是屬于“公共利益”、“如判決（被告行政行為）撤銷(xiāo)可能造成（該公共利益的）重大損失”，但對(duì)該可能損失程度之所以能夠界定為“重大”的參照標(biāo)準(zhǔn)和論證過(guò)程并未作以說(shuō)明。二審中二審法院認(rèn)同該理由成立但同樣也未對(duì)此兩個(gè)方面進(jìn)行說(shuō)明。在目前，對(duì)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的把握和過(guò)程的論證，我們只能冀求在法官“心證”過(guò)程中能夠存在并得以良好的運(yùn)用和運(yùn)行。這固然是我國(guó)行政審判書(shū)本身的沉疴所在。而筆者認(rèn)為，由于公共利益本身固有的抽象性，出于對(duì)個(gè)人利益保護(hù)之目的，應(yīng)該更多地在公共利益與個(gè)人利益的衡量標(biāo)準(zhǔn)中注入更多的客觀因素，把個(gè)人利益納入到利益衡量的序列當(dāng)中，明確利益衡量應(yīng)考量的因素，以圖縮小法官在情況判決中可以自由裁量的空間，為情況判決立法初衷的正當(dāng)實(shí)現(xiàn)提供更多更為務(wù)實(shí)的保障，而把它在法律中予以明確規(guī)定，則是實(shí)現(xiàn)這一目的的最好途徑。
1「中國(guó)臺(tái)灣翁岳生主編：《行政訴訟法逐條釋義》，五南圖書(shū)出版公司2003年版，第562－563頁(yè)。
1甘文：《利益衡量與司法審查》，《行政執(zhí)法與行政審判》，2003年第2期，第144頁(yè)。
2甘文：《利益衡量與司法審查》，《行政執(zhí)法與行政審判》，2003年第2期，第156頁(yè)。
3甘文：《行政訴訟法司法解釋之評(píng)論——理由、觀點(diǎn)與問(wèn)題》，中國(guó)法制出版社2000年版，第167頁(yè)。
1葉俊榮：《環(huán)境行政的正當(dāng)法律程序》，自印本，1997年版第79頁(yè)。
2011年實(shí)習(xí)生中專(zhuān)10名大專(zhuān)40名本科10名，2012年實(shí)習(xí)生中專(zhuān)15名大專(zhuān)45名本科10，2013年實(shí)習(xí)生中專(zhuān)5名大專(zhuān)40名本科15名共190名，均為女性。
2不同實(shí)習(xí)期的心理問(wèn)題
2.1中醫(yī)中專(zhuān)護(hù)士在臨床實(shí)習(xí)初期（1～3個(gè)月）的心理問(wèn)題
2.1.1心理壓力過(guò)大
不同學(xué)歷年齡的實(shí)習(xí)生心理壓力不同，普遍都有焦慮、恐懼。從校園學(xué)習(xí)到醫(yī)院工作，對(duì)于醫(yī)院及不同科室的陌生環(huán)境。接觸不同的患者及帶教老師。帶教老師年齡性格各不相同帶教方法也不同，實(shí)習(xí)生在臨床護(hù)理實(shí)習(xí)工作中害怕?lián)闹兴幱洸蛔?，?dān)心穴位找不準(zhǔn)，護(hù)理操作怕出錯(cuò)。擔(dān)心老師會(huì)訓(xùn)斥自己，害怕與帶教老師交流。擔(dān)心與病人交流怕病人說(shuō)自己是實(shí)習(xí)學(xué)生不讓自己護(hù)理學(xué)習(xí)，有很大的心理壓力。
2.1.2對(duì)中醫(yī)護(hù)理中藥好奇心心理
從理論學(xué)習(xí)中到臨床護(hù)理工作實(shí)踐，護(hù)理實(shí)習(xí)生感到中醫(yī)醫(yī)院的各項(xiàng)操作和綜合醫(yī)院不一樣，對(duì)中醫(yī)穴位注射操作就比較陌生，穴位注射操作難度大，因中醫(yī)穴位注射承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)較大，一般老師也不會(huì)讓實(shí)習(xí)生動(dòng)手。對(duì)實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)很好奇
2.1.3急于求成心理
中醫(yī)中藥藥名較多針灸掌握比較難，實(shí)習(xí)護(hù)士急于求成想在最短時(shí)間內(nèi)掌握，想讓老師多講解，多示范。實(shí)習(xí)護(hù)士有較高的求知欲，迫不及待地希望能理論聯(lián)系實(shí)際。得到老師的認(rèn)可。有時(shí)科室較忙老師講解的不是很仔細(xì)或講的太快實(shí)習(xí)生還沒(méi)有理解，實(shí)習(xí)生感到很困惑。
2.2中醫(yī)中專(zhuān)護(hù)士在臨床實(shí)習(xí)初期（4～7個(gè)月）的心理問(wèn)題
2.2.1動(dòng)手欲望心理
通過(guò)前幾個(gè)月的學(xué)習(xí)，基本學(xué)會(huì)了一些簡(jiǎn)單的中醫(yī)操作的流程和注意事項(xiàng)。到了輪到新的科室，就會(huì)問(wèn)老師哪項(xiàng)護(hù)理操作自己能動(dòng)手，護(hù)理實(shí)習(xí)生會(huì)自信的告訴老師自己掌握那些中醫(yī)知識(shí)以及技能，實(shí)習(xí)生對(duì)自己能勝任護(hù)理工作的自信心大大增加。
2.2.2滿足心理
護(hù)理實(shí)習(xí)生有滿足心理，對(duì)于中醫(yī)護(hù)士來(lái)說(shuō)，她們認(rèn)為，臨床中醫(yī)護(hù)理工作每天基本都是一樣的，沒(méi)有她們想象的難，只看事物的表面，在實(shí)習(xí)中她們已經(jīng)基本能夠掌握一些中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，有自滿的心理不需要再學(xué)習(xí)中醫(yī)新的知識(shí)想法，中醫(yī)中藥精髓博大不是在很短時(shí)間能夠掌握的，實(shí)習(xí)學(xué)生要虛心學(xué)習(xí)中醫(yī)的精神及精華。
2.3中醫(yī)中專(zhuān)護(hù)士在臨床實(shí)習(xí)初期（8～10個(gè)月）的心理問(wèn)題
2.3.1厭煩心理
當(dāng)中醫(yī)專(zhuān)科護(hù)士實(shí)習(xí)到此階段時(shí)，覺(jué)得護(hù)理工作繁重、乏味，疲憊，每天重復(fù)一樣的護(hù)理工作：打針、發(fā)藥、貼敷＋TDP、拔罐、護(hù)理健康宣教。再?zèng)]有剛實(shí)習(xí)的新鮮感。
2.3.2不穩(wěn)定及矛盾心理
此階段中醫(yī)醫(yī)院實(shí)習(xí)生面臨找工作的問(wèn)題，感覺(jué)中醫(yī)護(hù)理工作與學(xué)校想象的有實(shí)際上的差距，加上社會(huì)傳統(tǒng)對(duì)護(hù)士的偏見(jiàn)，時(shí)常會(huì)有不想做護(hù)士想法，影響到最后階段的實(shí)習(xí)。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，中專(zhuān)護(hù)士的文憑太低，中醫(yī)學(xué)院相對(duì)較少，所以聘用的機(jī)會(huì)較少。在投完簡(jiǎn)歷屢屢被淘汰時(shí)，她會(huì)著急，無(wú)法正常的實(shí)習(xí)。本科實(shí)習(xí)生通過(guò)一年的實(shí)習(xí)又感到自己選錯(cuò)了專(zhuān)業(yè)有不想干護(hù)士的想法出現(xiàn)了不穩(wěn)定及矛盾心理。
3實(shí)習(xí)生在不同實(shí)習(xí)期的心理對(duì)策
3.1護(hù)士在臨床實(shí)習(xí)初期（1～3個(gè)月）的對(duì)策
對(duì)于剛剛進(jìn)入臨床護(hù)理工作的實(shí)習(xí)生，首先帶教老師應(yīng)該態(tài)度和藹了解實(shí)習(xí)生的需求了解實(shí)習(xí)生心理需求，帶領(lǐng)她們熟悉病區(qū)工作環(huán)境，尊重學(xué)生，這樣實(shí)習(xí)生才不會(huì)對(duì)帶教老師產(chǎn)生害怕的心理。帶教老師也要認(rèn)真、自信、不厭其煩的耐心講解基本中醫(yī)中藥知識(shí)。滿足她們的求知欲望。做到放手不放眼，讓實(shí)習(xí)生做力所能及的事情。
3.2中醫(yī)中專(zhuān)護(hù)士在臨床實(shí)習(xí)初期（4～7個(gè)月）的對(duì)策
此階段的實(shí)習(xí)護(hù)士她們對(duì)臨床護(hù)理工作一知半解，自信心高，甚至達(dá)到自滿心理。帶教老師應(yīng)該以身作則，嚴(yán)格要求實(shí)習(xí)生，將中醫(yī)中藥以及中醫(yī)穴位系統(tǒng)給她們進(jìn)行講解，并要求實(shí)習(xí)生掌握的內(nèi)容。對(duì)于她們出現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)講解，以便改掉實(shí)習(xí)生的不良習(xí)慣，養(yǎng)成良好護(hù)理操作的習(xí)慣，讓同學(xué)了解中醫(yī)護(hù)理工作不是簡(jiǎn)單的工作，它需要不斷努力不斷學(xué)習(xí)，同時(shí)帶教老師也要積極鼓勵(lì)護(hù)生參加各類(lèi)護(hù)理學(xué)習(xí)班，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生去提高學(xué)歷層次的學(xué)習(xí)，以提高自己的學(xué)識(shí)水平。帶教老師要培養(yǎng)實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)護(hù)理工作的責(zé)任心和興趣，培養(yǎng)新型高素質(zhì)護(hù)理人才。并且注重實(shí)習(xí)生愛(ài)崗敬業(yè)精神的培養(yǎng)。
3.3中醫(yī)中專(zhuān)護(hù)士在臨床實(shí)習(xí)初期（8～10個(gè)月）的對(duì)策
1．1研究對(duì)象
選擇2012年3月至2012年6月在我院住院的200例產(chǎn)后抑郁患者，將患者隨機(jī)分為單純西醫(yī)護(hù)理組和中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理組，每組100例。產(chǎn)婦年齡(29．32±4．25)歲，孕周(38．28±3．03)周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、體重組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。
1．2納入對(duì)象
本組所有患者符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)1994年制定的產(chǎn)后抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)后兩周內(nèi)出現(xiàn)5條或者5條以上癥狀，其中(1)和(2)必須具備:
(1)情緒抑郁;
(2)對(duì)多數(shù)活動(dòng)缺乏明顯的興趣或者愉悅感;
(3)失眠或睡眠過(guò)度;
(4)精神運(yùn)動(dòng)型興奮或阻滯;
(5)疲勞或乏力;
(6)體重顯著下降;
(7)思維能力減退;
(8)反復(fù)出現(xiàn)死亡想法。排除精神病史和嚴(yán)重并發(fā)癥患者;所有患者為自愿參加，并簽署知情同意書(shū)，可通過(guò)電話等方式隨訪。
1．3方法
1．3．1西醫(yī)護(hù)理方案提供妊娠分娩知識(shí)的心理咨詢(xún)，減輕產(chǎn)婦對(duì)分娩的恐懼。提供安全、舒適分娩環(huán)境，陪伴分娩，減輕分娩時(shí)的緊張、焦慮心情。指導(dǎo)正確的喂養(yǎng)技巧，宣傳新生兒護(hù)理知識(shí)。住院期間，同時(shí)對(duì)住院產(chǎn)婦家屬進(jìn)行相關(guān)健康知識(shí)教育，充分利用家庭支持加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的護(hù)理干預(yù)。哺乳期用藥較為謹(jǐn)慎，抑郁癥患者可適當(dāng)服用安定藥物。用藥時(shí)間需嚴(yán)格限制，密切觀察不良反應(yīng)，定期檢查血象和肝功。
1．3．2中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方案在單純西醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，進(jìn)行中醫(yī)情志護(hù)理，積極調(diào)動(dòng)患者的內(nèi)在積極因素，發(fā)揮自我控制能力。與此同時(shí)，進(jìn)行中醫(yī)膳食指導(dǎo)，必要時(shí)進(jìn)行針灸、按摩護(hù)理。具體護(hù)理措施如下:
(1)情志護(hù)理:由于產(chǎn)后是產(chǎn)婦精神狀態(tài)最不穩(wěn)定的時(shí)期，各種精神刺激都很易激惹。因此對(duì)產(chǎn)后產(chǎn)婦開(kāi)展護(hù)理時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)與產(chǎn)婦的溝通交流，注意傾聽(tīng)產(chǎn)婦的想法以及感受，積極鼓勵(lì)他們保持愉快的心情，同時(shí)教會(huì)他們護(hù)理孩子的知識(shí)和技能，消除其自認(rèn)為無(wú)能的態(tài)度。
(2)合理膳食指導(dǎo):叮囑產(chǎn)婦食用清淡而有營(yíng)養(yǎng)的產(chǎn)后食物，同時(shí)還應(yīng)叮囑產(chǎn)婦禁止吸煙、喝酒、食用含咖啡因的食物，可以提婦一些粗細(xì)葷素搭配恰當(dāng)?shù)氖澄?，食量適宜，既要保證營(yíng)養(yǎng)豐富，同時(shí)又不可過(guò)肥膩厚味，不能出現(xiàn)暴飲暴食的現(xiàn)象，同時(shí)還要注意起居有常，既不可過(guò)于操勞而耗氣傷血，同時(shí)也不可久臥床而導(dǎo)致敗血痰濁的殘留。
(3)穴位按摩:產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)婦應(yīng)注意按摩百會(huì)、肝俞、脾俞、合谷、太沖、內(nèi)關(guān)等穴位，同時(shí)應(yīng)保證每一個(gè)穴位按摩時(shí)間為2～5min，各個(gè)穴位按摩間隔時(shí)間大約在5～10s。同時(shí)在穴位按摩的過(guò)程中，按摩手法采用揉法，按法，并輔以心理暗示，引導(dǎo)呼吸。另外，還應(yīng)該教會(huì)家屬選穴以及按摩方法，在產(chǎn)婦出院后由家屬進(jìn)行穴位按摩。
1．4干預(yù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
使用EPDS分別在孕晚期(面對(duì)面訪談)、產(chǎn)后6周(隨訪)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。具體內(nèi)容包括心境、樂(lè)趣、自責(zé)、抑郁、恐懼、失眠、應(yīng)付能力、悲傷、哭泣和自傷。每個(gè)條目分4個(gè)等級(jí)，癥狀從無(wú)到重，分別賦值0～3分。以上述10個(gè)條目的代數(shù)和為總分，作為評(píng)價(jià)產(chǎn)后抑郁的評(píng)分。本研究根據(jù)文獻(xiàn)推薦使用9．5分為篩查產(chǎn)后抑郁患者臨界值。抑郁率=抑郁例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
運(yùn)用SPSS18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用x±s表示，組內(nèi)前后比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1兩組產(chǎn)婦護(hù)理干預(yù)前后EPDS評(píng)分比較
研究結(jié)束時(shí)，失訪12例，失訪率6%。其中單純西醫(yī)組失訪5例，中西結(jié)合組失訪7例。兩組產(chǎn)婦經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，EPDS評(píng)分均比入院時(shí)下降，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，中西醫(yī)結(jié)合組下降更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。
2．2兩組產(chǎn)婦護(hù)理干預(yù)前后抑郁發(fā)生率比較
單純西醫(yī)組干預(yù)后抑郁發(fā)生率為10．53%(10/95)，高于中西醫(yī)結(jié)合組7．53%(7/93)，兩組產(chǎn)婦護(hù)理干預(yù)后抑郁發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．514，P=0．473)。
3討論
【摘要】重視醫(yī)護(hù)之間合作的文化建設(shè)可保證良好的醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療糾紛和減輕醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)對(duì)于維護(hù)手術(shù)室的正常秩序，在護(hù)理安全管理中具有積極的協(xié)調(diào)和推動(dòng)作用。
一、影響手術(shù)室醫(yī)護(hù)合作的常見(jiàn)原因
1.1缺乏溝通醫(yī)生與護(hù)士之間的沖突普遍是缺乏溝通，互相之間不了解，甚至產(chǎn)生誤解所致。手術(shù)室的滿意度在醫(yī)院中常處于醫(yī)技系統(tǒng)的中下水平，主要是病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為手術(shù)室的工作人員態(tài)度上有些傲慢，在許多事情的處理上強(qiáng)調(diào)客觀原因，與臨床配合不好等問(wèn)題。
1.2護(hù)理人力資源配置不足護(hù)理人力資源配置不足已成為影響護(hù)理質(zhì)量的重要因素之一。謝辛爾報(bào)道，國(guó)內(nèi)外對(duì)職業(yè)壓力的研究證明:多數(shù)人在面對(duì)職業(yè)壓力時(shí)會(huì)出現(xiàn)身心的緊張性反應(yīng)，如不及時(shí)調(diào)整身心狀態(tài)，可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)工作的厭惡，表現(xiàn)為工作效率低、對(duì)服務(wù)對(duì)象漠不關(guān)心、情緒低落、個(gè)人無(wú)工作成就感。手術(shù)室的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，病情變化復(fù)雜，如果護(hù)士配備不足，超負(fù)荷工作，沒(méi)有時(shí)間與患者和醫(yī)生溝通，則會(huì)出現(xiàn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量難以保證，護(hù)士和醫(yī)生難以建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系。
1.3護(hù)理技術(shù)與知識(shí)的發(fā)展滯后手術(shù)科室新技術(shù)、新項(xiàng)目及大量手術(shù)設(shè)備的引進(jìn)與開(kāi)發(fā)，手術(shù)室護(hù)理工作中復(fù)雜程度高，技術(shù)要求高的內(nèi)容日益增多，目前國(guó)內(nèi)缺乏正規(guī)的手術(shù)室護(hù)理培訓(xùn)，造成護(hù)理人員技術(shù)水平低，經(jīng)驗(yàn)不足或協(xié)調(diào)能力不高。護(hù)理的發(fā)展已遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上新技術(shù)的發(fā)展。部分護(hù)士局限于“傳遞器械”，無(wú)進(jìn)取心，無(wú)法與醫(yī)生新知識(shí)同步，影響雙方的合作。
1.4角色期望醫(yī)生對(duì)護(hù)士的角色期望:(1)術(shù)前準(zhǔn)備用物齊全，確保手術(shù)順利進(jìn)行；(2)熟練的技術(shù)操作，敏捷、主動(dòng)配合手術(shù)，熟悉手術(shù)步驟，提前準(zhǔn)備好物品；(3)具備綜合科的工作經(jīng)驗(yàn)，具備應(yīng)急能力。護(hù)士對(duì)醫(yī)生的角色期望:(1)手術(shù)操作規(guī)范；(2)尊重護(hù)理職業(yè)；(3)關(guān)心、支持護(hù)士的工作。當(dāng)彼此的角色不能滿足時(shí)，會(huì)產(chǎn)生沖突，發(fā)生問(wèn)題互相推卸責(zé)任。
二、密切醫(yī)護(hù)合作的方法
2.1培養(yǎng)良好的團(tuán)隊(duì)工作精神團(tuán)隊(duì)精神是一種合作精神。
團(tuán)隊(duì)精神依靠的不是單個(gè)人的強(qiáng)干精明，而是群體的合力。當(dāng)新的理療事故處理?xiàng)l例頒布之后，在醫(yī)療糾紛實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”，使醫(yī)務(wù)人員有“一腳踏在手術(shù)室，一腳踏在法院”的感覺(jué)，在積極為患者手術(shù)的同時(shí)必須密切合作，為可能的醫(yī)療糾紛尋找無(wú)過(guò)錯(cuò)的證據(jù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療護(hù)理工作越來(lái)越成為一種協(xié)作的過(guò)程。醫(yī)生和護(hù)士的服務(wù)對(duì)象都是患者，工作目標(biāo)都是為了解除患者的痛苦。醫(yī)護(hù)之間應(yīng)相互尊重、相互支持，共同提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
2.2建立良好的溝通機(jī)制為了保證手術(shù)的順利進(jìn)行，手術(shù)室巡回護(hù)士和洗手護(hù)士在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后應(yīng)及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生和患者進(jìn)行有效溝通，根據(jù)醫(yī)生的需要準(zhǔn)備物品，盡量滿足患者的要求，將手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣記錄入醫(yī)生檔案。增進(jìn)護(hù)士之間的交流，定期將手術(shù)醫(yī)生改變的習(xí)慣通過(guò)晨會(huì)讓所有的手術(shù)室護(hù)士都熟悉，以免在配合時(shí)出現(xiàn)不熟悉的現(xiàn)象。護(hù)士應(yīng)將手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后患者的情況與醫(yī)生回報(bào)，正確查對(duì)，以免出現(xiàn)差錯(cuò)。
2.3術(shù)前訪視和術(shù)后回訪的必要性開(kāi)展術(shù)前訪問(wèn)，手術(shù)前一天手術(shù)室護(hù)士帶有術(shù)前訪視單及所需手術(shù)、麻醉方式的圖片到病房，面對(duì)面的直接與患者交流，溝通，要求有豐富的各科手術(shù)知識(shí)，還要有交流技巧。手術(shù)結(jié)束后的第三或第四天，再進(jìn)行術(shù)后回訪。通過(guò)術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，可以發(fā)現(xiàn)許多潛在的護(hù)理問(wèn)題。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，及時(shí)與醫(yī)生和病房護(hù)士溝通，使手術(shù)前的準(zhǔn)備更加充分，也促進(jìn)了手術(shù)室護(hù)士臨床專(zhuān)科理論和技能的提高，強(qiáng)化了以患者為中心的整體護(hù)理的開(kāi)展，體現(xiàn)了人文關(guān)懷護(hù)理理念，對(duì)減少或避免醫(yī)療糾紛也起到重要作用。
2.4提高手術(shù)室護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)手術(shù)室護(hù)士在業(yè)務(wù)上要嚴(yán)格要求自己，加強(qiáng)護(hù)理邊緣學(xué)科知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷接受新知識(shí)、新信息，以提高自身素質(zhì)為基礎(chǔ)，促進(jìn)技術(shù)和業(yè)務(wù)水平的提高。鼓勵(lì)參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，參加“自考”、“遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)”等各類(lèi)考試，鼓勵(lì)參加全國(guó)的護(hù)理會(huì)議和手術(shù)室學(xué)術(shù)會(huì)議交流。當(dāng)開(kāi)展新技術(shù)及重大復(fù)雜手術(shù)時(shí)，參加醫(yī)生的會(huì)診討論，請(qǐng)醫(yī)生就新技術(shù)進(jìn)行一次專(zhuān)題講座介紹國(guó)內(nèi)外開(kāi)展情況，本科開(kāi)展此項(xiàng)業(yè)務(wù)對(duì)護(hù)理的要求，使大家全面了解。必要時(shí)送護(hù)士進(jìn)修學(xué)習(xí)。
2.5保持醫(yī)護(hù)記錄的一致性手術(shù)護(hù)理記錄單以前常出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致的情況，現(xiàn)手術(shù)室護(hù)士每次在記錄時(shí)先與醫(yī)生確定記錄內(nèi)容再記錄，并建立監(jiān)督機(jī)制，以確定記錄的正確性。醫(yī)護(hù)記錄的一致性有利于醫(yī)護(hù)記錄的相互監(jiān)督，避免漏記、錯(cuò)記，使不一致性得到及時(shí)修正；有利于提高護(hù)理人員的書(shū)寫(xiě)水平；有利于醫(yī)護(hù)溝通，減少矛盾；減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2.6強(qiáng)化安全意識(shí)及服務(wù)意識(shí)，確保手術(shù)安全由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，患者及家屬期望值高，現(xiàn)階段患者自我保護(hù)和法律意識(shí)增強(qiáng)等因素，特別需要強(qiáng)化安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。同時(shí)培養(yǎng)手術(shù)室護(hù)士無(wú)私奉獻(xiàn)、忘我犧牲、救死扶傷、任勞任怨的職業(yè)道德，以確保圍手術(shù)期患者的安全。
【參考文獻(xiàn)】
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【摘要】股骨頭缺血壞死（ANFH）是一種常見(jiàn)、漸進(jìn)性髖關(guān)節(jié)致殘性疾病，其病因復(fù)雜，治療方法較多，療效多不滿意。筆者根據(jù)收治的ANFH患者，采用中西醫(yī)結(jié)合介入治療后動(dòng)脈置管5～7天，連續(xù)局部灌注藥物治療38例，收到良好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
一、資料與方法
1.1一般資料我科2005年10月～2006年4月采用介入治療后留置導(dǎo)管于旋股內(nèi)、外動(dòng)脈或閉孔動(dòng)脈持續(xù)灌注藥物治療ANFH38例，其中男29例，女9例，年齡31～76歲。雙側(cè)8例，單側(cè)30例，病程6個(gè)月～3年。接受過(guò)激素治療18例，長(zhǎng)期飲酒12例，外傷史3例，無(wú)明顯誘因2例。其中有3例既有長(zhǎng)期飲酒史又接受過(guò)激素治療。其主要癥狀為跛行、髖部和下肢疼痛、麻木、不能下蹲等。
1.2治療方法采用Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)患側(cè)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，將4F導(dǎo)管或5FCobra造影導(dǎo)管分別超選插管至旋股內(nèi)外動(dòng)脈及閉孔動(dòng)脈，先行數(shù)字減影血管造影(DSA)，觀察患側(cè)股動(dòng)脈血供情況，造影后將導(dǎo)管置于病變血管，緩慢注入尿激酶50～100萬(wàn)u，復(fù)方丹參注射液90ml，川芎嗪120mg，低分子右旋糖酐150ml。注藥比例：閉孔動(dòng)脈為藥物總量的1/3，旋股內(nèi)外動(dòng)脈為藥物總量的2/3。每次注藥后再造影觀察血管數(shù)及血供改變情況。交換4F的直頭多側(cè)孔導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭置于旋股外動(dòng)脈或閉孔動(dòng)脈內(nèi)5～7天。術(shù)后每日遵醫(yī)囑用上述藥物經(jīng)導(dǎo)管做持續(xù)灌注溶通治療，最后一次灌藥后4～5h拔管，股動(dòng)脈加壓包扎，患肢制動(dòng)8h，臥床24h。
二、結(jié)果
本組38例患者中，經(jīng)擴(kuò)張血管、溶栓介入治療后，27例股骨頭髖部疼痛明顯緩解，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如；10例股骨頭疼痛消失，術(shù)后血管造影：股骨頭供血小動(dòng)脈增粗，細(xì)小動(dòng)脈增多，顯影時(shí)間縮短，骨壞死囊壞區(qū)染色變淺，血液回流加速，1例無(wú)效。
三、護(hù)理
3.1術(shù)前護(hù)理
3.1.1心理護(hù)理由于病人對(duì)此種治療方法不了解，術(shù)前均有不同程度的顧慮和緊張情緒，手術(shù)前護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向病人介紹手術(shù)的目的、方法、介入治療的優(yōu)越性及病人需要配合的有關(guān)事項(xiàng)，使其解除思想顧慮，保持良好的心態(tài)配合治療。
3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備全面了解病人的身體狀況，觀察和詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)牙齦出血、消化性潰瘍等出血性疾病病史和藥物過(guò)敏史，女病人避開(kāi)月經(jīng)期。完善血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、肝腎功能和心電圖等各項(xiàng)檢查。術(shù)前3天指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，以適應(yīng)術(shù)后肢體制動(dòng)的需要。做碘過(guò)敏試驗(yàn)，穿刺局部備皮，術(shù)前4h禁食、禁飲，術(shù)前15min肌注安定10mg。
3.2術(shù)中護(hù)理
3.2.1密切觀察病情在手術(shù)過(guò)程中，護(hù)士要隨時(shí)觀察病人的病情變化，安慰并轉(zhuǎn)移病人的注意力，消除其恐懼心理，使病人能配合術(shù)者順利完成手術(shù)。
3.2.2物品準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備好一次性無(wú)菌手術(shù)包、無(wú)菌手套、注射器、生理鹽水、2%利多卡因、造影劑、穿刺針、血管鞘、Cobra導(dǎo)管、直頭多側(cè)孔導(dǎo)管、導(dǎo)絲、肝素帽、低分子右旋糖酐、川芎嗪注射液、復(fù)方丹參注射液、尿激酶等。配制肝素鹽水。
3.2.3導(dǎo)管使用方法最后一支血管注藥后，往導(dǎo)管內(nèi)注入肝素鹽水10ml，導(dǎo)管尾接肝素帽。術(shù)畢協(xié)助醫(yī)師用酒精紗布將導(dǎo)管、鞘管表面、穿刺口周?chē)つw的血跡擦凈，用兩塊小方紗遮蓋穿刺口，然后用無(wú)菌透明膠布固定穿刺口；將導(dǎo)管卷曲，連同鞘管一起再用一塊無(wú)菌透明膠布固定于大腿上，導(dǎo)管尾露出膠布外約5cm（便于術(shù)后灌注藥物），導(dǎo)管尾用無(wú)菌紗布包裹，寫(xiě)明標(biāo)識(shí)。
3.3術(shù)后護(hù)理
3.3.1做好飲食及生活護(hù)理術(shù)后給予患者高蛋白、高鈣質(zhì)、高維生素、低脂肪飲食、禁煙酒。臥床期間保證大小便通暢。做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持床單整潔干燥，預(yù)防褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。
3.3.2妥善固定，避免導(dǎo)管脫出置管期間，病人要嚴(yán)格臥床，保持穿刺側(cè)肢體伸直，踝部用約束帶固定于床尾，松緊度以不影響患肢血運(yùn)為原則。病人可翻身，但患肢一定保持伸直。
3.3.3保持管道通暢每次注藥前用生理鹽水20ml沖管，沖管前先回抽，檢查導(dǎo)管是否通暢，如無(wú)回血，切不可用力推注，否則易將血塊推入血管，形成血栓。注藥后用肝素鹽水10～20ml（肝素1支12500u加入生理鹽水500ml中配制而成）封管。
3.3.4注意觀察穿刺口有無(wú)滲血因需連續(xù)幾天用血管擴(kuò)張藥、抗凝血藥等，極易引起出血。因此，術(shù)后每次灌藥前均需做出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間測(cè)定，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整尿激酶的用量。如穿刺口滲血，要立即用手按壓穿刺口上方的動(dòng)脈，直至止血并報(bào)告醫(yī)師。做好交接班。
3.3.5嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染每天用碘伏消毒穿刺口及其周?chē)钠つw，并更換敷料，如有滲血隨時(shí)更換。每次灌藥前要吸好所有的藥物至床旁，肝素帽用碘伏消毒后用7號(hào)頭皮針接注射器灌藥。灌藥時(shí)要注意無(wú)菌操作，同時(shí)嚴(yán)防氣泡進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)。
3.3.6留、拔管時(shí)間一般導(dǎo)管留置3～5天為宜，最長(zhǎng)不超過(guò)7天，留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染的機(jī)率越高，拔管時(shí)也越不易止血。最后一次灌藥后3～4h拔管，如灌藥后立即拔管，因藥物在起作用，恐怕不易止血。拔管時(shí)壓迫穿刺口的時(shí)間要長(zhǎng)，松手后如無(wú)出血，即可用彈力繃帶加壓包扎?；贾僦苿?dòng)8h，拔管后24h才能下床扶拐行走，不可負(fù)重，以免引起股骨頭塌陷，加重?fù)p傷程度。堅(jiān)持扶拐行走6個(gè)月～1年。
四、討論
動(dòng)脈置管中西醫(yī)結(jié)合介入治療ANFH，是一種安全、有效的治療方法。筆者通過(guò)對(duì)38例ANFH患者動(dòng)脈置管中西醫(yī)結(jié)合介入治療的護(hù)理，認(rèn)為在術(shù)后護(hù)理中避免導(dǎo)管脫出、保持導(dǎo)管的通暢、防止穿刺口的出血和感染，是保證介入治療成功的關(guān)鍵。
【參考文獻(xiàn)】
［1］王濱，曹貴文.介入護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：83.
論文摘要:[目的]了解醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別下達(dá)的準(zhǔn)確性,完善分級(jí)護(hù)理制度,避免分級(jí)護(hù)理不當(dāng)產(chǎn)生的負(fù)面影響。[方法]隨機(jī)抽取三級(jí)甲等醫(yī)院住院病人1848例,填寫(xiě)分級(jí)護(hù)理臨床應(yīng)用調(diào)查表,對(duì)醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別是否與護(hù)士評(píng)定一致進(jìn)行匯總分析。[結(jié)果]醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別準(zhǔn)確性符合率:特級(jí)護(hù)理89.84%,一級(jí)護(hù)理85.31%,二級(jí)護(hù)理77.19%,三級(jí)護(hù)理90.60%,特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理醫(yī)囑內(nèi)外科差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]分級(jí)護(hù)理制度相對(duì)陳舊,與整體護(hù)理不符,需要修訂。建議應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑管理,對(duì)醫(yī)生進(jìn)行分級(jí)護(hù)理制度的培訓(xùn);病情觀察監(jiān)護(hù)與護(hù)理級(jí)別分別開(kāi)具,以保證執(zhí)行制度的科學(xué)性、嚴(yán)肅性及可操作性。
分級(jí)護(hù)理是醫(yī)生根據(jù)病人病情的輕重緩急及生活需求開(kāi)具醫(yī)囑,護(hù)士按醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理,并按護(hù)理級(jí)別收費(fèi),其級(jí)別規(guī)定為特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理[1]。由于臨床護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑的不準(zhǔn)確性,影響護(hù)士規(guī)范化的護(hù)理行為[2],這一問(wèn)題長(zhǎng)期困擾著護(hù)理人員及管理者?，F(xiàn)通過(guò)對(duì)護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑準(zhǔn)確性的調(diào)查,以期與同行探討解決問(wèn)題的方法。
1對(duì)象與方法
1.1對(duì)象隨機(jī)抽取2006年9月—2007年9月3所三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)19個(gè)病區(qū)1848例住院病人,男872例,女976例,年齡15歲~71歲,平均年齡42.3歲。特級(jí)護(hù)理128例,一級(jí)護(hù)理735例,二級(jí)護(hù)理719例,三級(jí)護(hù)理266例,涉及128個(gè)病種。
1.2方法
1.2.1調(diào)查工具根據(jù)分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)分別設(shè)定特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理臨床適用性調(diào)查表,調(diào)查項(xiàng)目包括護(hù)士巡視病房間隔時(shí)間、生命體征監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間、病人自理能力及其他護(hù)理內(nèi)容(包括皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、健康指導(dǎo))。
1.2.2現(xiàn)況調(diào)查由1名經(jīng)培訓(xùn)的中級(jí)職稱(chēng)以上護(hù)師深入病區(qū),針對(duì)不同護(hù)理級(jí)別的病人用相應(yīng)的調(diào)查表進(jìn)行分析評(píng)價(jià),如該病人醫(yī)囑為一級(jí)護(hù)理,就用一級(jí)護(hù)理調(diào)查表評(píng)估。共調(diào)查1848例病人,其中236例為手術(shù)當(dāng)日病人,收回調(diào)查表1848份,將調(diào)查表匯總、統(tǒng)計(jì),分析護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑是否與護(hù)士根據(jù)病情和護(hù)理要求評(píng)定的護(hù)理級(jí)別一致。
1.2.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)特級(jí)護(hù)理:能夠24h專(zhuān)人護(hù)理,生活自理能力完全依賴(lài)的視為100%符合;一級(jí)護(hù)理:每15min~30min巡視病人1次,生活自理能力完全或部分依賴(lài)的視為100%符合;二級(jí)護(hù)理:每1h~2h巡視病人1次,生活自理能力部分依賴(lài)的視為100%符合;三級(jí)護(hù)理:每12h巡視病人1次,測(cè)體溫、脈搏、呼吸2次,生活完全自理,視為100%符合。
2結(jié)果(見(jiàn)表1、表2)
醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別準(zhǔn)確性符合率:特級(jí)護(hù)理89.84%,一級(jí)護(hù)理85.31%,二級(jí)護(hù)理77.19%,三級(jí)護(hù)理90.60%。特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理醫(yī)囑內(nèi)外科差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。[
3討論
3.1醫(yī)生對(duì)分級(jí)護(hù)理制度認(rèn)知的差異性及習(xí)慣性造成級(jí)別護(hù)理醫(yī)囑的不準(zhǔn)確性由于醫(yī)療專(zhuān)業(yè)課程設(shè)置中沒(méi)有護(hù)理內(nèi)容,絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)前都不甚了解分級(jí)護(hù)理制度具體要求,即使工作數(shù)年的醫(yī)生也有少數(shù)缺乏深入了解。王淑琴等[3]報(bào)道,醫(yī)生對(duì)分級(jí)護(hù)理和病情依據(jù)完全了解者占20.63%,部分了解占79.37%;對(duì)護(hù)理要求了解12.70%,部分了解86.51%。
分級(jí)護(hù)理制由醫(yī)生根據(jù)病人病情輕重緩急及護(hù)理要求開(kāi)具醫(yī)囑確定級(jí)別護(hù)理。由于醫(yī)生認(rèn)知上的差異、側(cè)重點(diǎn)不同造成級(jí)別護(hù)理醫(yī)囑的不確定性,如對(duì)潛在危險(xiǎn)性大但生活能夠完全自理的急性白血病病人,有些醫(yī)生認(rèn)為需要隨時(shí)監(jiān)測(cè),開(kāi)具高一級(jí)護(hù)理,有些醫(yī)生認(rèn)為病人生活能夠完全自理,開(kāi)具三級(jí)護(hù)理;又因分級(jí)護(hù)理機(jī)械性地依據(jù)手術(shù)大小確定護(hù)理級(jí)別,未體現(xiàn)個(gè)體差異,分級(jí)護(hù)理規(guī)定普通手術(shù)后為二級(jí)護(hù)理。如調(diào)查資料中236例手術(shù)病人中年老體弱、有合并癥者實(shí)施普通手術(shù)39例,手術(shù)后為一級(jí)護(hù)理,分級(jí)護(hù)理要求與臨床病情不符。
醫(yī)生下達(dá)級(jí)別護(hù)理醫(yī)囑與醫(yī)生的習(xí)慣和科室管理有關(guān)。調(diào)查資料顯示,特級(jí)護(hù)理128例,其中不吻合者13例,其中9例為神經(jīng)科病人因入監(jiān)護(hù)室,醫(yī)生認(rèn)為有專(zhuān)人護(hù)理而開(kāi)具特級(jí)護(hù)理,1例因手術(shù)過(guò)程不順利、3例為心內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為是潛在危險(xiǎn)大的病人而開(kāi)具特級(jí)護(hù)理。另外,手術(shù)當(dāng)日下達(dá)的級(jí)別護(hù)理醫(yī)囑不吻合率為17.80%,其中臨床外科11個(gè)病區(qū)236例手術(shù)病人,1個(gè)病區(qū)11例手術(shù)全部是二級(jí)護(hù)理,3例應(yīng)為一級(jí)護(hù)理,不符合率達(dá)27.27%;另一個(gè)病區(qū)18例手術(shù)中4例二級(jí)護(hù)理符合護(hù)理評(píng)價(jià)外,其余9個(gè)病區(qū)醫(yī)生對(duì)91種不同疾病207例手術(shù)當(dāng)日下達(dá)醫(yī)囑均為一級(jí)護(hù)理或更高一級(jí)護(hù)理,39例普通手術(shù)按分級(jí)護(hù)理制度要求應(yīng)為二級(jí)護(hù)理,醫(yī)生均開(kāi)具為一級(jí)護(hù)理,不符合率18.84%。內(nèi)科醫(yī)生習(xí)慣對(duì)新入院病人開(kāi)具一級(jí)護(hù)理,新入院病人一級(jí)護(hù)理達(dá)69.40%[2],對(duì)潛在危險(xiǎn)性大且生活能夠自理的心內(nèi)科病人開(kāi)具高一級(jí)護(hù)理級(jí)別,心內(nèi)科一級(jí)護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑不符合率21.25%,而對(duì)一些癱瘓、晚期腫瘤臥床休息且生活不能自理,需解決生活各種需要的病人開(kāi)具為二級(jí)或三級(jí)護(hù)理,從而使部分病人實(shí)際需求和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)相差較大。
可見(jiàn),分級(jí)護(hù)理制的實(shí)施還存在許多問(wèn)題,醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分級(jí)護(hù)理制度內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對(duì)分級(jí)護(hù)理制度認(rèn)識(shí)和重視程度,改變慣性思維,準(zhǔn)確下達(dá)護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑,以保證執(zhí)行制度的科學(xué)性、嚴(yán)肅性及可操作性。
3.2分級(jí)護(hù)理與病人實(shí)際需求不符本次調(diào)查資料顯示,一級(jí)護(hù)理15min~30min巡視1次者為25.40%,1h~2h巡視1次者為72.58%。一級(jí)護(hù)理要求護(hù)士15min~30min巡視病人1次,臨床上有時(shí)很難做到,可操作性不強(qiáng)。有時(shí)也可能給病人造成不適,如夜間護(hù)士15min~30min巡視病人1次干擾病人休息。一級(jí)護(hù)理要求:定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征,解決生活上各種需要,實(shí)際上,并非每位醫(yī)生都要求如此頻繁的監(jiān)測(cè),有的僅僅需要對(duì)疾病某一方面問(wèn)題的監(jiān)測(cè),有的需要集中整塊時(shí)間的護(hù)理,對(duì)生活自理病人不需要提供飲食、排泄、衛(wèi)生護(hù)理等,但護(hù)理級(jí)別一旦確定,護(hù)士必須按要求執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理,這樣對(duì)部分病人既沒(méi)必要又不現(xiàn)實(shí),且增加護(hù)士負(fù)擔(dān)。因此,要從病人實(shí)際需求出發(fā),制訂合理可操作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),提供人性化的護(hù)理,使病人得到身心的整體呵護(hù),護(hù)理質(zhì)量得以提高,病人生命質(zhì)量得以保證。建議將病情觀察與護(hù)理級(jí)別分別開(kāi)具。我院目前將護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)定為4級(jí)(病情觀察監(jiān)測(cè))5度(日常生活能力),期望共同探討。
3.3分級(jí)護(hù)理收費(fèi)影響醫(yī)囑分級(jí)護(hù)理的準(zhǔn)確性各地物價(jià)部門(mén)對(duì)于分級(jí)護(hù)理有不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)際工作中,存在部分醫(yī)生從經(jīng)濟(jì)考慮來(lái)增加科室收入[4]。因此一級(jí)護(hù)理泛用造成醫(yī)療費(fèi)用上漲,增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),某病區(qū)一級(jí)護(hù)理為42.50%~60.97%。隨著人們法制意識(shí)的增強(qiáng),病人對(duì)分級(jí)護(hù)理越來(lái)越重視,其中很重要的一項(xiàng)是認(rèn)為護(hù)士沒(méi)有落實(shí)一級(jí)護(hù)理措施,收費(fèi)不當(dāng)。有些家屬甚至要求護(hù)理人員解釋何為一級(jí)護(hù)理或提出根本不需要一級(jí)護(hù)理。有學(xué)者認(rèn)為,護(hù)理收費(fèi)可參考醫(yī)療收費(fèi)的形式,應(yīng)按實(shí)際服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容收費(fèi),以減少不必要的糾紛。
3.4及時(shí)修訂護(hù)理等級(jí)在現(xiàn)行的醫(yī)療工作制度中規(guī)定,病人住院后,由醫(yī)生根據(jù)病情制訂級(jí)別護(hù)理醫(yī)囑。但在臨床上醫(yī)生有時(shí)不能隨著疾病的惡化或痊愈及時(shí)修訂護(hù)理級(jí)別,致使部分病人級(jí)別護(hù)理醫(yī)囑與病情需求的護(hù)理等級(jí)不相符[5]。本次調(diào)查顯示,二級(jí)護(hù)理醫(yī)囑與護(hù)士評(píng)定符合率為77.19%,主要原因是不能及時(shí)修訂護(hù)理等級(jí),如手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院病人仍為二級(jí)護(hù)理;在病人病情變化時(shí),臨床上由于護(hù)理人員緊張,不能設(shè)專(zhuān)人護(hù)理,醫(yī)生往往開(kāi)具一級(jí)護(hù)理,不能及時(shí)提高護(hù)理級(jí)別。本次調(diào)查一級(jí)護(hù)理735例,不符合者108例,產(chǎn)科、兒科、消化科等無(wú)監(jiān)護(hù)室的科室病人應(yīng)為特級(jí)護(hù)理20例,醫(yī)生開(kāi)具為一級(jí)護(hù)理,致使護(hù)士巡視時(shí)間、病情觀察、病人活動(dòng)范圍改變等一系列必要的護(hù)理措施不能按級(jí)別實(shí)施,使個(gè)別病人出現(xiàn)意外,給病人和家屬造成痛苦和傷害。近年來(lái),因未及時(shí)更改醫(yī)囑引起糾紛,其中典型案例是某醫(yī)院醫(yī)生為一位上消化道出血病人開(kāi)具了一級(jí)護(hù)理,在病人病情穩(wěn)定且生活能完全自理后亦未及時(shí)更改醫(yī)囑,病人住院期間不慎意外摔倒造成損傷,以護(hù)士未按規(guī)定時(shí)間巡視、未得到相應(yīng)護(hù)理為由提起法律訴訟,要求醫(yī)院支付巨額賠償。
總之,分級(jí)護(hù)理制度應(yīng)與時(shí)俱進(jìn),目前分級(jí)護(hù)理內(nèi)容已相對(duì)陳舊,需要重新修訂,應(yīng)對(duì)護(hù)理級(jí)別的界定做出明確規(guī)定。醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn),提高醫(yī)生的認(rèn)識(shí)和重視程度,使其下達(dá)的護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑科學(xué)、準(zhǔn)確,與病人的實(shí)際需求相符。
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