時(shí)間：2023-03-17 18:01:58
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1.1研究型護(hù)理概念
研究型護(hù)理就是以護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理技術(shù)規(guī)范的產(chǎn)生和傳播為使命，立足臨床實(shí)踐，重視科學(xué)研究，在護(hù)理創(chuàng)新中培育高水平科研成果、培養(yǎng)高層次護(hù)理人才、完善護(hù)理服務(wù)品牌形象，充分發(fā)揮護(hù)理專業(yè)價(jià)值，為醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)和人類健康做出應(yīng)有貢獻(xiàn)。
1.2研究型護(hù)理內(nèi)涵
研究型護(hù)理包含4層含義：一是強(qiáng)調(diào)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理技術(shù)規(guī)范的產(chǎn)生和傳播，經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)、科學(xué)凝練、行業(yè)認(rèn)可的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范有助于保證護(hù)理工作質(zhì)量，提高護(hù)理工作效率；二是強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐與科學(xué)研究關(guān)系，護(hù)理科研離不開臨床實(shí)踐，科研源于臨床，服務(wù)于臨床，通過科研促進(jìn)臨床護(hù)理方法的改進(jìn)、護(hù)理技術(shù)的提高、護(hù)理結(jié)局的改善；三是強(qiáng)調(diào)人才培養(yǎng)在推進(jìn)研究型護(hù)理中的重要作用，技術(shù)優(yōu)、能力強(qiáng)、素質(zhì)好的高層次護(hù)理人才不斷涌現(xiàn)，能夠?yàn)樽o(hù)理專業(yè)的發(fā)展提供保證；四是強(qiáng)調(diào)護(hù)理的專業(yè)價(jià)值，使護(hù)理服務(wù)適應(yīng)和滿足患者生理、心理、社會(huì)、精神和環(huán)境等諸方面的健康需求，為維護(hù)和提高人的健康水平發(fā)揮作用。
1.3研究型護(hù)理特征
研究型護(hù)理一般應(yīng)具備以下4個(gè)特征：以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量為目的，以持續(xù)護(hù)理創(chuàng)新為動(dòng)力，以造就高層次護(hù)理人才為關(guān)鍵，以發(fā)揮護(hù)理專業(yè)價(jià)值為己任。
1.3.1以提高護(hù)理服務(wù)水平為目的。推行研究型護(hù)理的根本目的是提高護(hù)理服務(wù)水平、提升患者滿意度。在以人為本的整體護(hù)理模式下，護(hù)士的職業(yè)功能正在發(fā)生深刻的變化，對(duì)護(hù)士的職業(yè)道德水平也提出了更高的要求。一切從病人利益出發(fā)、尊重和關(guān)愛病人成為護(hù)士職業(yè)道德最基本的原則和要求。作為服務(wù)的提供者，如果不能適時(shí)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，就無法得到患者的信賴，就無法適應(yīng)醫(yī)療市場的競爭環(huán)境。
1.3.2以持續(xù)護(hù)理創(chuàng)新為動(dòng)力。如何適應(yīng)人們不斷增長的健康需求，拓展護(hù)理服務(wù)的領(lǐng)域，深化護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，是新形勢下護(hù)理工作者必須思考的問題。對(duì)此，不能墨守成規(guī)，固步自封，要以創(chuàng)新的思維、發(fā)展的眼光，立足臨床實(shí)踐，積極開展護(hù)理研究，通過臨床護(hù)理問題的解決，不斷推動(dòng)護(hù)理工作質(zhì)量的提高。
1.3.3以造就高層次護(hù)理人才為關(guān)鍵。以高級(jí)護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)為牽引，以強(qiáng)化基本技能培訓(xùn)為基礎(chǔ)，以拓展?？谱o(hù)理技能培訓(xùn)為支撐，打造高素質(zhì)的專業(yè)化護(hù)理人才隊(duì)伍，提高護(hù)理水平，推動(dòng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展。
1.3.4以發(fā)揮護(hù)理專業(yè)價(jià)值為己任。以被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑為工作主線轉(zhuǎn)向以人的健康為中心開展工作，提供更為整體化、連續(xù)化、專業(yè)化、個(gè)性化、人文化的護(hù)理服務(wù)。要從整體人的角度出發(fā)，履行專業(yè)照顧、協(xié)助診療、健康指導(dǎo)、心理支持、溝通協(xié)調(diào)的護(hù)理職責(zé)，通過特定的專業(yè)知識(shí)、技能和與專業(yè)實(shí)踐相符的價(jià)值觀、倫理道德來服務(wù)于人群及整個(gè)社會(huì)，為維護(hù)和提高人的健康水平發(fā)揮作用。
2創(chuàng)建研究型護(hù)理的主要思路與做法
2.1更新服務(wù)理念是前提
研究型護(hù)理應(yīng)該樹立以病人為中心，以提高護(hù)理質(zhì)量為核心，以護(hù)理人才培養(yǎng)為關(guān)鍵，以學(xué)科發(fā)展為引領(lǐng)。在該理念指導(dǎo)下，明確護(hù)理服務(wù)宗旨，即“用我們的愛心、耐心、細(xì)心、熱心和奉獻(xiàn)精神創(chuàng)造一流的護(hù)理質(zhì)量，全心全意為病人服務(wù)，竭盡全力提高病人的健康水平和生命質(zhì)量”；確立護(hù)理工作目標(biāo)，即“為病人提供規(guī)范、快捷、安全、高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，盡最大努力滿足病人需求”。
2.2創(chuàng)新管理機(jī)制是關(guān)鍵
2010年初，在深化醫(yī)改、推進(jìn)公立醫(yī)院改革的背景下，原衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生系統(tǒng)啟動(dòng)了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，要求各級(jí)各類醫(yī)院推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，實(shí)質(zhì)是醫(yī)院護(hù)理服務(wù)模式和護(hù)理管理改革，通過加強(qiáng)科學(xué)管理，建立起一個(gè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)常態(tài)化、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的管理體制和運(yùn)行機(jī)制。研究型護(hù)理新模式需要更加科學(xué)、高效、靈活的保障管理機(jī)制，營造更加和諧創(chuàng)新的工作氛圍，推動(dòng)護(hù)理工作水平的不斷提升。
2.3集聚創(chuàng)新人才是根本
總醫(yī)院于1996年被批準(zhǔn)為護(hù)理學(xué)碩士學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，2007年被授予博士生招收資格，2011年被批準(zhǔn)為護(hù)理學(xué)博士授權(quán)點(diǎn)，現(xiàn)有博士生導(dǎo)師2名、碩士生導(dǎo)師2名，高級(jí)職稱護(hù)理人員56名，博士學(xué)位4名，碩士學(xué)位20名，本科學(xué)歷294名，大專生824名，大專以上學(xué)歷護(hù)士占60.18%，比目前我國護(hù)理隊(duì)伍大專護(hù)士比例（25.6%）高出34.6%，形成了合理的人才結(jié)構(gòu)。近年來，選送百人出國(境)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流，為研究型護(hù)理模式的創(chuàng)建奠定了堅(jiān)實(shí)的人才基礎(chǔ)。
2.4構(gòu)建科研平臺(tái)是保障
良好的科研平臺(tái)和環(huán)境有利于科研工作順利發(fā)展。一是鼓勵(lì)護(hù)理人員提高學(xué)歷層次，脫產(chǎn)或在職參加本科、研究生層次學(xué)習(xí)，取得學(xué)歷后給予報(bào)銷學(xué)習(xí)費(fèi)用。二是加強(qiáng)護(hù)理科研知識(shí)培訓(xùn)，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家講授科研選題方法、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)檢索和論文書寫等科研知識(shí)，選派有科研能力的人員外出學(xué)習(xí)，參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議和培訓(xùn)班。三是定期組織召開“開題報(bào)告會(huì)”，護(hù)理論文新技術(shù)匯報(bào)會(huì)，立項(xiàng)課題匯報(bào)會(huì)等。四是醫(yī)院建立有效激勵(lì)機(jī)制，對(duì)發(fā)表護(hù)理論文、獲國家專利的人員年底給予一次性獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)獲得護(hù)理科研成果人員給予重獎(jiǎng)，作為評(píng)優(yōu)、評(píng)先、崗位競聘、職稱晉升的必備條件，并與護(hù)士長考核掛鉤。五是設(shè)立護(hù)理科研專項(xiàng)資金，鼓勵(lì)護(hù)理人員搞科研，取得上級(jí)資金課題醫(yī)院給予相應(yīng)的配套資金支持。
3創(chuàng)建研究型護(hù)理成效
總醫(yī)院創(chuàng)建研究型護(hù)理以來，經(jīng)過4年建設(shè)，在護(hù)理人才培養(yǎng)、護(hù)理學(xué)科建設(shè)、護(hù)理服務(wù)提升以及護(hù)理品牌塑造等方面取得顯著成效。申請(qǐng)各類課題16項(xiàng)，科研經(jīng)費(fèi)200余萬元。每年開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)十余項(xiàng)，在國家統(tǒng)計(jì)源期刊200余篇，在SCI、Medline收錄期刊近十篇。獲軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2項(xiàng)、軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)2項(xiàng)、軍隊(duì)醫(yī)療成果三等獎(jiǎng)10項(xiàng)。護(hù)士中有40多人擔(dān)任中華護(hù)理學(xué)會(huì)和北京護(hù)理學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)各項(xiàng)學(xué)術(shù)職務(wù)，10多人擔(dān)任國家統(tǒng)計(jì)源期刊雜志編委，在軍內(nèi)外具有較高的學(xué)術(shù)地位。
4創(chuàng)建研究型護(hù)理意義
4.1回歸護(hù)理本質(zhì)
護(hù)理是對(duì)病人的這些反應(yīng)進(jìn)行觀察和判斷，進(jìn)而報(bào)告并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行治療處理。現(xiàn)代整體護(hù)理強(qiáng)調(diào)在診治傷病同時(shí)，觀察、判斷和處理病人傷病的反應(yīng)，盡量滿足和緩解傷病或治療過程給病人在情感、心理、功能等整體方面所帶來的個(gè)性化需求和改變。因此，與醫(yī)生形成互補(bǔ)的是，護(hù)士職責(zé)正是全面、連續(xù)地觀察病情，她們關(guān)注的焦點(diǎn)是病人疾病的反應(yīng)和病情的變化趨勢，工作核心是運(yùn)用人文、社會(huì)、自然科學(xué)知識(shí)，運(yùn)用科學(xué)的護(hù)理程序工作方法，了解和評(píng)估病人的健康狀況和需求，對(duì)人的整個(gè)生命過程提供照顧，以實(shí)現(xiàn)減輕痛苦、提高生活質(zhì)量和健康的目的。
4.2洞悉護(hù)理內(nèi)容
研究型護(hù)理包括生活護(hù)理、治療處置、教育指導(dǎo)、心理護(hù)理、監(jiān)護(hù)觀察、功能訓(xùn)練和專業(yè)護(hù)理等7項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)護(hù)士的專業(yè)技術(shù)水平也提出了更高的要求。生活護(hù)理內(nèi)涵是專業(yè)照護(hù)，焦點(diǎn)是判斷病人的生活自理能力，并要觀察病人身心情況；治療處置核心是執(zhí)行科學(xué)的操作規(guī)范，并將護(hù)理評(píng)估、心理護(hù)理、健康宣教貫穿其中；教育指導(dǎo)在于選擇關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，實(shí)施個(gè)性化指導(dǎo)，提高病人的依從性；心理護(hù)理應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的具體心理反應(yīng)因人、因病、因時(shí)而異地進(jìn)行，緩解病人的無助、緊張、焦慮或恐懼等不良情緒；監(jiān)護(hù)觀察要求及時(shí)、量化、動(dòng)態(tài)；功能訓(xùn)練要有明確、量化的訓(xùn)練計(jì)劃；專業(yè)服務(wù)核心要尊重病人、方便病人，才能使護(hù)理工作更加貼近臨床、貼近患者。
4.3改善護(hù)理結(jié)局
1.1缺乏護(hù)理管理組織
護(hù)理管理組織缺乏是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中比較常見的問題，主要由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中沒有專門負(fù)責(zé)護(hù)理工作的干部或管理人員造成。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的管理人員通常是從事醫(yī)療工作的，沒有護(hù)理工作的親身經(jīng)歷，對(duì)護(hù)理工作中常見的問題不能深入的認(rèn)識(shí)和理解，再加上醫(yī)院管理人員通常比較繁忙，使得其關(guān)注重心沒有放在護(hù)理工作上，造成醫(yī)院護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)不高，護(hù)理水平和質(zhì)量低，從而影響了整個(gè)醫(yī)院的管理水平［1］。
1.2護(hù)理人員知識(shí)結(jié)構(gòu)較低
根據(jù)以往走訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)看來，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)偏低。調(diào)查顯示，大部分護(hù)理人員為中專學(xué)歷，其中極少數(shù)人員經(jīng)過短期護(hù)理培訓(xùn)，多數(shù)護(hù)理人員未進(jìn)行培訓(xùn)和再教育，醫(yī)院中也沒有相應(yīng)的技術(shù)考核，使其知識(shí)水平得不到提高［2］。
1.3護(hù)理質(zhì)量不高
由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中沒有專業(yè)負(fù)責(zé)護(hù)理工作的干部或管理人員，再加上人員配備不合理，分工不明確，護(hù)理人員沒有進(jìn)行培訓(xùn)或再教育，使得護(hù)理人員知識(shí)水平不高，導(dǎo)致整個(gè)護(hù)理服務(wù)水平低，服務(wù)質(zhì)量不高，距省衛(wèi)生廳對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院規(guī)定的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)有很大差距，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院甚至出現(xiàn)了為迎接上級(jí)部門的質(zhì)量檢查出現(xiàn)形式主義等情況。如有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在上級(jí)部門質(zhì)量檢查時(shí)，為迎合上級(jí)部門檢查而按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，但上級(jí)部門質(zhì)量檢查后又恢復(fù)到原來護(hù)理質(zhì)量不高的狀態(tài)［3］。
1.4護(hù)理人員受情緒影響較大
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院由于醫(yī)療條件差、環(huán)境差、設(shè)備落后、待遇較低及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視護(hù)理工作，使好不容易分配來的護(hù)理人員都在想辦法去條件好、設(shè)備先進(jìn)、人員多、環(huán)境好的縣級(jí)醫(yī)院，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)理人員流動(dòng)性大的問題突出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也變相的成為縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員的培養(yǎng)基地。這種情況影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院整體護(hù)理人員的情緒，使很多護(hù)理人員不能安心工作，無法全心全意地投入到日常護(hù)理工作中，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量不高［4］。
2鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)理管理問題的對(duì)策分析
2.1完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)理管理組織工作
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)理工作是整個(gè)醫(yī)療體系中重要內(nèi)容，醫(yī)院工作是一個(gè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)的整體，而護(hù)理工作又直接關(guān)系到醫(yī)院整體服務(wù)水平，因此重視鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的護(hù)理工作是必要的。肖桂華［5］調(diào)查顯示:某城市社區(qū)的人均醫(yī)療時(shí)間僅為5.3min，人均護(hù)理時(shí)間為31.5min，城市社區(qū)醫(yī)院的護(hù)理情況尚且如此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的護(hù)理情況可想而知。護(hù)理工作是否能夠滿足患者需求和醫(yī)療需求，可直接影響醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)而影響醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)效益，故醫(yī)院必須培養(yǎng)出有能力、業(yè)務(wù)精、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理管理干部，讓護(hù)理管理干部有計(jì)劃、有條理地制定出科學(xué)護(hù)理制度，在護(hù)理人員遵章守紀(jì)的同時(shí)盡量調(diào)動(dòng)其工作積極性，形成一個(gè)整體的管理系統(tǒng)，有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)理工作全面開展，從而提高護(hù)理人員的責(zé)任心和護(hù)理質(zhì)量［6］。
2.2加強(qiáng)專業(yè)人才培養(yǎng)力度
人才無論對(duì)于那個(gè)行業(yè)來說都非常重要，醫(yī)療行業(yè)也不例外，沒有高素質(zhì)、高技能的人才就不能帶來高質(zhì)量的成果，尤其在知識(shí)結(jié)構(gòu)相對(duì)較低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，如注重人才的培養(yǎng)，就永遠(yuǎn)跟不上社會(huì)進(jìn)步和時(shí)展。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院管理人員應(yīng)重視護(hù)理工作，并給予護(hù)理工作大力的支持，打破傳統(tǒng)弊端，用發(fā)展的眼光和態(tài)度去看待鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)理工作。有計(jì)劃、有目標(biāo)、有條理地進(jìn)行多渠道、多層次、多元化的在職護(hù)理人員培訓(xùn)工作，不斷提高護(hù)理人員專業(yè)技能和思想觀念，從而在整體上提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)理人員的素質(zhì)，進(jìn)而從根本上提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量［7］。
2.3構(gòu)建科學(xué)考核制度，增強(qiáng)護(hù)理人員競爭意識(shí)
考核制度在各個(gè)行業(yè)發(fā)揮其重要的作用，對(duì)人員和企業(yè)都有積極影響。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中也應(yīng)構(gòu)建一個(gè)科學(xué)的考核制度，并將制度切實(shí)地落實(shí)到基層，以增強(qiáng)護(hù)理人員的競爭意識(shí)和積極性［8］。護(hù)理管理干部根據(jù)制定的考核制度定期對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)護(hù)理技術(shù)、儀器的使用和維護(hù)、業(yè)務(wù)等方面進(jìn)行考核，并建立護(hù)理人員個(gè)人技術(shù)檔案，根據(jù)護(hù)理人員的考核成績獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，讓護(hù)理人員在做好本職工作的同時(shí)提高競爭意識(shí)，督促護(hù)理人員相互學(xué)習(xí)、相互進(jìn)步，不斷完善自己的專業(yè)技能，用良好的服務(wù)和專業(yè)的護(hù)理去滿足患者的需求，贏得患者和醫(yī)院的認(rèn)可，以適應(yīng)目前社會(huì)的發(fā)展［9］。
2.4上級(jí)部門重視和支持
要全面提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的護(hù)理管理水平，離不開衛(wèi)生系統(tǒng)上下級(jí)部門的大力支持。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際的工作需要對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行合理的調(diào)度，避免出現(xiàn)人員外流和來源不足的情況，然后適當(dāng)?shù)奶岣哙l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)理人員的待遇和福利，以安撫人心，穩(wěn)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的護(hù)理隊(duì)伍。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院還應(yīng)切實(shí)解決硬件設(shè)備落后的問題，以便更好地為患者服務(wù)，從而穩(wěn)定地發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的護(hù)理事業(yè)［10］。
3小結(jié)
醫(yī)院管理年活動(dòng)推出了一系列的質(zhì)量評(píng)審考核標(biāo)準(zhǔn),如何借助這一政策，把握好醫(yī)院發(fā)展的契機(jī)，是擺在醫(yī)院管理者面前的一個(gè)重要課題，護(hù)理管理者也不例外。在開展醫(yī)院管理活動(dòng)的過程中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照評(píng)審考試標(biāo)準(zhǔn)，建立建全各種相關(guān)制度，規(guī)范醫(yī)院的管理，建立長效監(jiān)管機(jī)制，對(duì)在醫(yī)療活動(dòng)過程中出現(xiàn)的一些不合理方面進(jìn)行嚴(yán)格的管理針對(duì)存在的問題要進(jìn)行持續(xù)不斷的改進(jìn)，要充分體現(xiàn)出醫(yī)院管理年的“主題”和發(fā)展目標(biāo)。
2醫(yī)院管理年活動(dòng)中，護(hù)理工作存在的問題
2.1臨床一線護(hù)理人員缺乏：在開展醫(yī)院管理年活動(dòng)中，就護(hù)理工作而言，工作量不斷增大，人員不足,重醫(yī)輕護(hù)是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的現(xiàn)象。隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)院規(guī)模的發(fā)展，在縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員在不斷地向醫(yī)院的一些崗位分流，如電腦記賬、病案管理、防保、新農(nóng)村合作醫(yī)療賬目核算管理等，造成臨床一線護(hù)理人員嚴(yán)重缺編。
2.2護(hù)理工員整體素質(zhì)偏低：隨著現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)市場的快速發(fā)展，醫(yī)院規(guī)范擴(kuò)大，使臨床一線護(hù)理人員緊缺，為了醫(yī)院工作的正常運(yùn)動(dòng)，大量地聘用護(hù)校畢業(yè)的護(hù)士以緩解護(hù)理人員的不足。由于教育和衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)院用人機(jī)制受限，護(hù)理人員儲(chǔ)蓄長期不足，人員結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了青黃不接的現(xiàn)象，護(hù)理人員結(jié)構(gòu)沒有形成梯隊(duì)，加之護(hù)理學(xué)校招生“門坎”低而數(shù)量盲目增長，使護(hù)理教學(xué)和臨床實(shí)踐不相匹配。諸多因素的影響，造成了護(hù)理人員綜合素質(zhì)不高的現(xiàn)實(shí)。
2.3護(hù)理管理人員管理水平有限：
在臨床護(hù)理工作中，科護(hù)士長要受院長、護(hù)理部、科主任的多重領(lǐng)導(dǎo)，部分護(hù)士長對(duì)職責(zé)認(rèn)知缺失，工作繁忙，雜事較多，與科主任的溝通受限，有時(shí)不能很好地履行護(hù)士長的職責(zé)，使自己的管理水平受限。
3醫(yī)院管理年活動(dòng)中護(hù)理管理的思考
3.1建立有效的質(zhì)量控制管理體系，督促各項(xiàng)制度的落實(shí)：護(hù)理質(zhì)量控制與管理是護(hù)理管理工作永恒的主題。護(hù)理質(zhì)量的改善與提高是醫(yī)院評(píng)審、社會(huì)評(píng)價(jià)護(hù)理工作的主要指標(biāo)。建立有效的質(zhì)量控制管理體系不僅能提升護(hù)士的工作能力和綜合素質(zhì)，同時(shí)促使了醫(yī)院對(duì)工作人員的規(guī)范管理，使人力資源得到合理的運(yùn)用和管理。
3.2及時(shí)的督導(dǎo)，協(xié)助解決護(hù)理工作中的問題和管理難題：護(hù)理部和護(hù)理質(zhì)控組每月對(duì)全院的各項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行不定期的全面檢查，針對(duì)質(zhì)量檢查中存在的問題，及時(shí)向所在科室的護(hù)士長進(jìn)行現(xiàn)場反饋。在每月的護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行質(zhì)量分析，對(duì)有爭議的問題展開討論，通過充分研討和廣泛征求意見，提出持續(xù)整改方案，不斷修改完善各項(xiàng)管理措施。
我院是云南省唯一一家三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院，實(shí)際開放床位1056張，年收治住院患者4萬余人。護(hù)士共670人，學(xué)歷：碩士6人，本科314人，大專260人，中專90人；職稱：高級(jí)職稱15人，中級(jí)職稱145人，初級(jí)職稱510人。
2方法
2.1護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)的設(shè)立
我院在2008年成立了醫(yī)院的護(hù)理安全管理質(zhì)量委員會(huì)，下設(shè)各級(jí)護(hù)理專家10人，并在每個(gè)科成立了護(hù)理安全管理小組，一般設(shè)2~3名組員，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院及科室的護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)的排查，護(hù)理安全的質(zhì)量控制，護(hù)理安全事件的上報(bào)和督查護(hù)理不良事件的分析及整改。護(hù)理安全管理質(zhì)量委員會(huì)對(duì)護(hù)理部負(fù)責(zé)，科室安全管理小組對(duì)科室負(fù)責(zé)，實(shí)行三級(jí)管理，各司其職。
2.2風(fēng)險(xiǎn)因素分析
2.2.1護(hù)士因素
目前很多醫(yī)院腫瘤科以及大部分腫瘤醫(yī)院護(hù)理人員配置不足，達(dá)不到國家要求的護(hù)士與床位比。我院護(hù)士人床比也較低，近幾年在大量擴(kuò)充臨床護(hù)理人員，新護(hù)士較多。新護(hù)士腫瘤?？浦R(shí)缺乏，臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，?？撇僮骷寄懿皇炀?，對(duì)腫瘤治療及相應(yīng)的并發(fā)癥缺乏足夠的了解，應(yīng)變能力差，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理異常問題；同時(shí)，年輕護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、觀察不細(xì)致易導(dǎo)致潛伏的安全隱患增多。
2.2.2患者因素
隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，病人的維權(quán)意識(shí)在不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療或護(hù)理工作稍有意見，就引發(fā)糾紛；部分晚期腫瘤患者對(duì)病情發(fā)展多有負(fù)面看法，對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任度不高，以致不愿將自己的不良情緒及身體的不適告知醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。在癌癥的診斷和治療過程中，患者往往面臨復(fù)雜的心理問題，其中抑郁是最常見的心理問題。有的腫瘤病人缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)，產(chǎn)生巨大心理壓力，甚至輕生；有的因經(jīng)濟(jì)問題產(chǎn)生嚴(yán)重的思想負(fù)擔(dān)。
2.2.3管理因素
風(fēng)險(xiǎn)缺乏預(yù)見性，制度不完善，核心制度落實(shí)不到位，查對(duì)不嚴(yán)，交接班不認(rèn)真；技術(shù)操作流程不健全，有的沒有嚴(yán)格按照制度和操作規(guī)程辦事，護(hù)理記錄不到位；缺乏相關(guān)的法律知識(shí)，不明確自己的權(quán)利和義務(wù)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，特別是實(shí)行“舉證倒置”制度后致投訴發(fā)生時(shí)自己處于被動(dòng)地位；護(hù)理工作量大、工作繁瑣，使護(hù)士身心疲憊而致工作疏忽。
2.3護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)預(yù)案和制度的制定
通過上述原因的分析和護(hù)理安全管理質(zhì)量委員會(huì)的不斷修訂和完善，我院共制定了護(hù)理安全管理制度38個(gè)，護(hù)理安全應(yīng)急預(yù)案共34個(gè)，全院護(hù)士依照相關(guān)制度執(zhí)行，在一定程度上做到護(hù)士有章可循。
2.4護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施
2.4.1加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及“三專”訓(xùn)練，全面提高護(hù)士的綜合素質(zhì)“三專”訓(xùn)練，即?？浦R(shí)、?？评碚?、?？萍寄苡?xùn)練。
醫(yī)院采取分層級(jí)培訓(xùn)的方法對(duì)各層級(jí)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，強(qiáng)化護(hù)士腫瘤專科知識(shí)的培訓(xùn)，包括經(jīng)外周中心靜脈置管、造口傷口、放化療等知識(shí)的培訓(xùn)，以提高護(hù)士自我能力的培養(yǎng)，減小因護(hù)理專業(yè)素養(yǎng)不夠引起的護(hù)理安全事件的發(fā)生。同時(shí)，護(hù)理部組織護(hù)理專家對(duì)全院護(hù)士每年至少進(jìn)行4次的護(hù)理安全教育及考核，對(duì)新進(jìn)護(hù)士再加強(qiáng)入科前培訓(xùn)及考核，外出進(jìn)修護(hù)士必須回院進(jìn)行講課等方式強(qiáng)化全體護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。
2.4.2護(hù)理崗位實(shí)行“三化”，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理
“三化”即護(hù)理崗位固定化，護(hù)理內(nèi)容個(gè)體化，全程護(hù)理人性化。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的腫瘤?？铺厣?，對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行了崗位劃分，將全院護(hù)士分為N1至N5級(jí)護(hù)士，對(duì)不同的護(hù)理崗位進(jìn)行崗位說明，護(hù)士按照自己的崗位工作。同時(shí)，每個(gè)科室按照自己的?？铺厣?，制定各個(gè)科室自己的前5個(gè)疾病的護(hù)理常規(guī)、護(hù)理健康教育、護(hù)理操作技術(shù)、護(hù)理儀器操作、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案等內(nèi)容，對(duì)不同的病人提供最專業(yè)的護(hù)理。此外，加強(qiáng)醫(yī)院各科室?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，在近3年醫(yī)院共培養(yǎng)各種類型?？谱o(hù)士共69名，大量的?？谱o(hù)士在科室起到指導(dǎo)及示范保障作用，加速了腫瘤?？谱o(hù)理的發(fā)展。
2.4.3抓好“三重點(diǎn)”預(yù)防，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)
“三重點(diǎn)”即重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)病人、重點(diǎn)觀察。醫(yī)院護(hù)理安全管理質(zhì)量委員會(huì)及護(hù)理安全管理小組重點(diǎn)工作就是對(duì)上述3個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)量監(jiān)督和控制，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)運(yùn)用護(hù)理管理工具對(duì)事件進(jìn)行分析討論，對(duì)暴露的問題，及時(shí)修訂護(hù)理安全預(yù)案和制度。同時(shí)，所有科室采取雙夜班制，護(hù)士新老搭配制，護(hù)士傳幫帶制度，在一定程度上規(guī)避的因人力資源引起的護(hù)理安全事件。
2.4.4護(hù)理管理做到“三到位”，完善護(hù)理安全監(jiān)控體系“三到位”即職責(zé)到位、制度到位、監(jiān)控到位。
醫(yī)院及科室嚴(yán)格按制度辦事，認(rèn)真落實(shí)護(hù)理核心制度，使護(hù)理工作有章可循，依法實(shí)施，以保證各項(xiàng)護(hù)理措施及時(shí)準(zhǔn)確得到落實(shí)。成立院、科二級(jí)質(zhì)量管理及安全管理組織，定人負(fù)責(zé)，定期督促檢查護(hù)理質(zhì)量及安全工作。護(hù)理部及院紀(jì)委定期到科室發(fā)放問卷調(diào)查表，科室護(hù)士及醫(yī)生滿意度調(diào)查表，并征求病人、護(hù)士、醫(yī)院反饋意見，對(duì)反饋存在的問題進(jìn)行及時(shí)整改，將護(hù)理隱患降到最低。
3結(jié)果
全院護(hù)理安全事件上報(bào)逐年增加，2013年全年共206例，科室已經(jīng)形成主動(dòng)積極上報(bào)護(hù)理安全事件的意識(shí)。同時(shí)，全院所有科室每個(gè)月均利用了護(hù)理管理工具對(duì)護(hù)理事件進(jìn)行分析。患者滿意度調(diào)查、醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作滿意度調(diào)查、護(hù)士對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查均大幅提升，全年全院各項(xiàng)滿意度均保持在90%以上。在全院護(hù)士的共同努力下，我院全部病區(qū)均通過云南省衛(wèi)生廳的優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)的驗(yàn)收，為患者提供全程的優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。
4討論
1．1函詢方法
自2013年8月16日至2013年12月3日，進(jìn)行2輪專家函詢，函詢問卷采用現(xiàn)場填寫或E－mail的方式發(fā)放和回收。第1輪問卷回收后，研究組對(duì)問卷進(jìn)行篩選并編碼，統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，根據(jù)專家意見對(duì)條目進(jìn)行查證修改，不能確定的內(nèi)容與專家進(jìn)行當(dāng)面或電話溝通。最終形成的第2輪問卷包括修改后指標(biāo)及上一輪函詢結(jié)果反饋。第2輪問卷回收后研究組同樣對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，最終確定指標(biāo)體系。
1．2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用Excel2003和SPSS17．0軟件進(jìn)行分析。專家積極系數(shù)用2輪問卷回收率表示；專家意見集中程度用算術(shù)均數(shù)表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)及肯德爾和諧系數(shù)表示［5］。本研究采用優(yōu)序圖法確立一級(jí)指標(biāo)權(quán)重［5］，根據(jù)專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)重要程度的判斷確定二、三級(jí)指標(biāo)權(quán)重。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為：指標(biāo)重要性賦值均數(shù)＞3．50且變異系數(shù)＜0．25。
2結(jié)果
2．1專家積極性和權(quán)威程度第1輪發(fā)放問卷27份，回收有效問卷23份，有效回收率為85．2％，其中有13名（56．5％）專家提出修改意見。第2輪發(fā)放問卷23份，回收有效問卷22份，有效回收率為95．7％，其中5名（22．7％）專家給出修改意見。2輪函詢有效回收率均高于70％，說明專家對(duì)本研究合作態(tài)度積極，研究結(jié)果可信度高。函詢專家權(quán)威系數(shù)為0．89。說明本研究選取函詢專家權(quán)威程度高，進(jìn)一步說明研究成果具有較強(qiáng)的可靠性。
2．2專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度經(jīng)過2輪函詢，各指標(biāo)重要性賦值分?jǐn)?shù)分別介于3．24～4．78、3．36～5．00之間，94．6％以上指標(biāo)重要性賦值分?jǐn)?shù)高于3．50，說明專家意見較為集中。兩輪函詢變異系數(shù)分別為0．08～0．36、0～0．32，93．2％以上指標(biāo)變異系數(shù)滿足篩選標(biāo)準(zhǔn)；兩輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0．26、0．33，均P＜0．01。該調(diào)查結(jié)果充分說明22名專家具有較高的協(xié)調(diào)程度。
2．3各級(jí)指標(biāo)重要性賦值、變異系數(shù)及權(quán)重最終確定的腫瘤?？漆t(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)10項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)56項(xiàng)，見表1。
3討論
3．1本研究基于“結(jié)構(gòu)一過程一結(jié)果”模式構(gòu)建體系護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不僅可以應(yīng)用于護(hù)理管理者對(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)督、檢查，還可以作為醫(yī)院自身改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的參考依據(jù)。因此，構(gòu)建一套科學(xué)合理、實(shí)用有效的腫瘤?？漆t(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系尤為重要。近年來越來越多的學(xué)者應(yīng)用結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果模式構(gòu)建醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系［6］。此模式涵蓋了護(hù)理服務(wù)的各個(gè)階段，環(huán)節(jié)之間彼此聯(lián)系緊密。本研究以此模式為理論依據(jù)，通過德爾菲法構(gòu)建醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，確保護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的有效實(shí)施及落實(shí)。
3．2指標(biāo)體系的確定過程
3．2．1指標(biāo)體系刪減條目及討論結(jié)合2輪專家函詢結(jié)果，并經(jīng)過研究組討論、查證，本研究對(duì)指標(biāo)體系的修改如下：合并二級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)，刪除三級(jí)指標(biāo)7項(xiàng)，新增三級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，修改三級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)。其中，條目“教學(xué)護(hù)士比例”被刪除，可能是因?yàn)槟[瘤?？漆t(yī)院工作量大，沒有設(shè)置專職教學(xué)護(hù)士，醫(yī)院也未設(shè)置特定比例，各醫(yī)院依照自身護(hù)理資源設(shè)置教學(xué)護(hù)士，因此此條目未列入評(píng)價(jià)體系。條目“患者出院計(jì)劃的落實(shí)率”、“癌癥患者出院后的隨訪率”被刪除，筆者認(rèn)為部分護(hù)理管理者仍未意識(shí)到延續(xù)護(hù)理的重要性，對(duì)于患者出院后的護(hù)理還需要提高重視程度。也可能是因?yàn)榛颊叱鲈汉鬆顩r難以控制，因此函詢專家未將這2項(xiàng)列入評(píng)價(jià)體系。二級(jí)指標(biāo)“2．3護(hù)士滿意度”的三級(jí)指標(biāo)中“護(hù)士年離職率”被刪除，有專家認(rèn)為影響護(hù)士的離職原因眾多，不能單純以護(hù)士離職率評(píng)價(jià)護(hù)士滿意度的高低。
3．2．2護(hù)／患滿意度條目爭議大本研究中條目“2．3護(hù)士滿意度”屬于過程指標(biāo)。在函詢過程中，有專家指出護(hù)士滿意度應(yīng)屬于結(jié)果指標(biāo)。研究組通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)結(jié)果指標(biāo)主要從患者角度出發(fā)［9］，而護(hù)士滿意度則被認(rèn)為可能與患者滿意度等有關(guān)［10］。研究組認(rèn)為護(hù)士滿意度的高低會(huì)影響其工作積極性，進(jìn)而影響護(hù)理工作質(zhì)量，因此條目屬于過程指標(biāo)。另外，二級(jí)指標(biāo)“3．1患者滿意度”重要性均數(shù)為4．64±0．49，明顯高于條目“2．3護(hù)士滿意度”（4．14±0．47）。有文獻(xiàn)表明患者滿意度較好地反映了服務(wù)、技術(shù)和管理水平，具有一定的代表性［11］。專家更加認(rèn)可患者滿意度的重要性，而護(hù)士自身的滿意度還應(yīng)該得到護(hù)理管理者的進(jìn)一步重視。
3．3腫瘤?？漆t(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的特點(diǎn)
3．3．1指標(biāo)體系突出腫瘤護(hù)理特色本研究在指標(biāo)體系構(gòu)建過程中結(jié)合腫瘤專科醫(yī)院護(hù)理特點(diǎn)，注重突出腫瘤護(hù)理特色。條目“1．3．5骨髓移植病房護(hù)士數(shù)量及資質(zhì)結(jié)構(gòu)比”、“2．1．9放／化療廢棄物處理的合格率”、“2．2．2化療藥物給藥防護(hù)技術(shù)的合格率”、“2．2．3放射性藥物給藥防護(hù)技術(shù)的合格率”、“3．2．5化療藥物外滲年發(fā)生率”均為腫瘤?？漆t(yī)院特色指標(biāo)，從函詢結(jié)果可以看出專家一致認(rèn)為這些條目比較重要，能夠反映腫瘤?？漆t(yī)院護(hù)理質(zhì)量水平。條目“2．1．14腫瘤癥狀控制的有效性”、“3．1．3患者對(duì)疼痛管理的滿意度”、“3．1．4患者對(duì)化療藥物毒副作用控制滿意度”均為醫(yī)護(hù)合作項(xiàng)目，重要性均數(shù)相對(duì)較低，變異系數(shù)高。有調(diào)查顯示醫(yī)護(hù)合作項(xiàng)目中醫(yī)生占主導(dǎo)地位，護(hù)士處于從屬地位。有函詢專家認(rèn)為以醫(yī)護(hù)合作項(xiàng)目作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)準(zhǔn)確性不高，不能充分顯示護(hù)理質(zhì)量的高低，因此專家認(rèn)可度較低。
3．3．2指標(biāo)體系注重條目的客觀及可測量性護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是護(hù)理工作中某一現(xiàn)象數(shù)量特征的科學(xué)概念和具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體，對(duì)護(hù)理工作具有導(dǎo)向性作用。本研究在制定腫瘤專科醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的過程中，注重指標(biāo)的數(shù)量化和可測量性。本研究三級(jí)指標(biāo)中有53項(xiàng)（94．6％）指標(biāo)以“比”、“時(shí)數(shù)”、“例數(shù)”、“率”、“滿意度”形式出現(xiàn)。以量化形式對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，避免管理者主觀因素的影響，更加客觀的評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的制定要求從臨床實(shí)際出發(fā)，能反映護(hù)理活動(dòng)的重要方面和實(shí)際質(zhì)量，易于測量和觀察。當(dāng)前醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理已經(jīng)由定性管理轉(zhuǎn)化為定量管理，科學(xué)、真實(shí)的數(shù)據(jù)更能直觀地展現(xiàn)護(hù)理效果及存在問題。
4小結(jié)
1.1一般資料
選取我院2013年6月～2014年6月收診治療的患者、患者家屬以及護(hù)理人員共1200例作為本次研究的對(duì)象。其中有150名護(hù)理人員，包括護(hù)士85名，護(hù)師50名，15名主管護(hù)師或以上，全部為女性，年齡20～45歲，平均年齡（25.15±3.85）歲，將其設(shè)為護(hù)理組。有900例患者以及患者家屬，其中男性患者以及患者家屬535例，女性患者及患者家屬515例，年齡15～75歲，平均年齡（39.86±6.85）歲，設(shè)為患者組，兩組在年齡、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
1.2方法
對(duì)這些1200例研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，參考《社會(huì)調(diào)查原理和方法》設(shè)計(jì)問卷調(diào)查的問題。護(hù)理組調(diào)查問卷的主要的問題有：護(hù)理人員對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的了解程度、護(hù)理人員了解優(yōu)質(zhì)服務(wù)的渠道、自身實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的程度、認(rèn)為醫(yī)院是否有必要實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等、對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的評(píng)估等，設(shè)計(jì)2～3個(gè)不等的答案；患者組調(diào)查問卷的主要內(nèi)容有：是否有接受過優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理相對(duì)之前常規(guī)護(hù)理的滿意度、對(duì)全面實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的期待程度、對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)意見建議等，設(shè)計(jì)2～3個(gè)不等的答案。在兩組調(diào)查表設(shè)計(jì)好之后，采用的調(diào)查方式是不記名調(diào)查法，采取當(dāng)場調(diào)查當(dāng)場回收調(diào)查表方式進(jìn)行調(diào)查患者，發(fā)放護(hù)理組問卷表150份，收回150份，有效回收率為100%，發(fā)放患者組問卷表1050份，收回1050份，有效回收率為100%。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
通過對(duì)兩組患者各項(xiàng)記錄進(jìn)行分類和匯總處理，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2討論
1.1一般資料
選取30例2005年10月~2010年8月期間在我科成功接受治療的pilon骨折患者，其中男25例，女5例，年齡19~52歲，按常用Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型為關(guān)節(jié)面無明顯移位劈裂骨折者3例，Ⅱ型為關(guān)節(jié)面劈裂、骨折明顯移位中度粉碎性骨折者25例；Ⅲ型為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及干骺端嚴(yán)重粉碎壓縮骨折者2例。閉合傷21例，開放傷9例。
1.2治療方法
9例開放性骨折患者急診清創(chuàng)并一期復(fù)位內(nèi)固定，閉合困難的患者，術(shù)中腓側(cè)傷口二期植皮閉合性骨折待腫脹減輕后手術(shù)。閉合骨折患者21例，入院行手法復(fù)位或跟骨牽引7～10d，待軟組織損傷情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)，術(shù)后石膏托固定保護(hù)。
2護(hù)理
2.1心理疏導(dǎo)
Pilon骨折較復(fù)雜，其臨床特點(diǎn)常導(dǎo)致預(yù)后不良，直接影響患者的情緒，對(duì)此，患者早期的心理護(hù)理非常重要，可以通過專業(yè)的病情講解，讓患者對(duì)醫(yī)治充滿信心，排解患者的焦慮煩躁情緒，使患者主動(dòng)積極配合醫(yī)生治療，盡快早日康復(fù)。
2.2手術(shù)期護(hù)理
完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，做好皮膚準(zhǔn)備。定時(shí)了解觀察患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)、膚色、患肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并注意肢端有無劇烈疼痛、腫脹、麻木感，皮膚有無溫度降低、蒼白或青紫，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)醫(yī)治。定時(shí)觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，術(shù)后石膏固定后，囑患肢抬高20-30°以利靜脈回流，踝關(guān)節(jié)背伸90°，足尖向上，保持外展中立位。定時(shí)觀察患位滲液、滲血情況，如出現(xiàn)患肢腫脹可通過按摩大腿、足、足趾，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。
2.3皮膚護(hù)理
Pilon骨折常伴有軟組織損傷，造成肢體腫脹，局部張力大，引流不充分，常容易發(fā)生局部皮膚壞死及深部感染，所以，要密切觀察皮膚色澤、有無滲出液體，在局部表皮破損皮膚處用碘伏做無菌處理，創(chuàng)面涂抹喜遼妥軟膏預(yù)防干裂、感染，及時(shí)更換敷料。
2.4pilon骨折并發(fā)癥的預(yù)防
2.4.1預(yù)防骨筋膜間室綜合征
Pilon骨折因軟組織的損傷，局部腫脹明顯，骨筋膜室綜合征是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，故預(yù)防其發(fā)生，尤為重要，及時(shí)降低骨筋膜間室內(nèi)壓力是防治該并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵措施[1]。治療期間醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)觀察患者癥狀，如患肢部位出現(xiàn)血液循環(huán)障礙、腫脹、明顯壓痛等癥狀需要立即處理。
2.4.2預(yù)防腓總神經(jīng)損傷Pilon骨折局部組織損傷重，腫脹嚴(yán)重，且術(shù)后需石膏固定，極易損傷腓總神經(jīng)。在護(hù)理期間：告知患者及其家屬在治療期間注意躺臥姿勢如出現(xiàn)任何損傷現(xiàn)象需要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員并及時(shí)采取治療措施。
2.5飲食指導(dǎo)
患者治療常需要較長時(shí)間臥床，情緒和疼痛的影響，胃納減少，吸收減少，導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，同時(shí)鈣質(zhì)攝入和吸收缺乏，骨形成受到抑制，因此應(yīng)規(guī)律飲食，除只注意優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，更應(yīng)均衡進(jìn)食富含銅、VitK、鋅、錳等微量元素的食物，補(bǔ)充鈣、磷和維生素D，讓患者從負(fù)鈣平衡轉(zhuǎn)為正鈣平衡，患者在臥床期間特別要多食用水果和粗纖維蔬菜，多喝水，按照腸蠕動(dòng)的方向?qū)Ω共窟M(jìn)行按摩，預(yù)防便秘。
1.1調(diào)查對(duì)象
我院是一所二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，目前有床位880張，護(hù)理人員446名，其中臨床護(hù)士268名。2014年2月，我院護(hù)理部利用浙醫(yī)二院分院的合作平臺(tái)，在護(hù)理專家的常駐指導(dǎo)下，結(jié)合我院實(shí)際情況，根據(jù)臨床護(hù)士的工作年限、職稱、學(xué)歷、技術(shù)水平和能力，將268名臨床護(hù)士分為N0、N1、N2、N3、N4五個(gè)級(jí)別。采用分層調(diào)查，調(diào)查對(duì)象為N0級(jí)護(hù)士32名，N1級(jí)護(hù)士72名，N2級(jí)護(hù)士92名，N3級(jí)護(hù)士44名，N4級(jí)護(hù)士14名，排除不符合分級(jí)要求的臨床護(hù)士和符合分級(jí)要求但未從事臨床護(hù)士崗位的護(hù)理人員。254名研究對(duì)象均為女性，年齡19～51歲，平均年齡（28．39±4．2）歲。
1.2調(diào)查內(nèi)容
含護(hù)士一般資料和護(hù)理人員層級(jí)培訓(xùn)需求項(xiàng)目兩部分。護(hù)士一般資料包括性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱和工作科室。培訓(xùn)需求問卷采用葉紅芳等研制的不同層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)需求問卷表。問卷表共有6個(gè)維度40個(gè)條目，分別是臨床護(hù)理基礎(chǔ)技能6個(gè)條目，臨床護(hù)理高級(jí)技能9個(gè)條目，溝通能力5個(gè)條目，教學(xué)能力5個(gè)條目，科研能力6個(gè)條目，管理能力5個(gè)條目，專業(yè)認(rèn)同4個(gè)條目。各條目采用LikertScale5級(jí)計(jì)分法，0分為不需要，1分為不太需要，2分為一般，3分為需要，4分為很需要，分?jǐn)?shù)越高說明需求程度越高。
1.3調(diào)查方法
問卷采用無記名形式調(diào)查，調(diào)查前說明問卷調(diào)查的目的和方法，詳細(xì)講解問卷填寫注意事項(xiàng)，問卷發(fā)放、回收均由資料收集人員負(fù)責(zé)。發(fā)放問卷268份，回收問卷268份，有效問卷254份，有效率94．78％。
1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所獲數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間差異用F方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2討論
2.1不同層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)需求分析
N0級(jí)護(hù)士為剛參加工作一年內(nèi)的新護(hù)士，他們剛走上工作崗位時(shí)，工作熱情高，有一定的護(hù)理學(xué)理論知識(shí)，但是理論聯(lián)系實(shí)際能力差，缺乏靈活應(yīng)對(duì)臨床工作中實(shí)際困難的能力?；鶎俞t(yī)院護(hù)士基礎(chǔ)學(xué)歷相對(duì)較低，N0級(jí)護(hù)士中，中專護(hù)士占65．63％，而中專護(hù)士普遍存在自信心不足、理解能力差、觀察能力差、基礎(chǔ)操作技術(shù)不過關(guān)、責(zé)任心不強(qiáng)等問題，因此，對(duì)N0級(jí)護(hù)士，重點(diǎn)要加強(qiáng)臨床護(hù)理基礎(chǔ)技能和溝通能力的培訓(xùn)，增強(qiáng)他們的專業(yè)認(rèn)同感，盡快地勝任輔助護(hù)士崗位，并爭取早日晉級(jí)為N1級(jí)護(hù)士。N1級(jí)護(hù)士多為是從開始獨(dú)立分管輕癥病人到熟練應(yīng)用專業(yè)知識(shí)執(zhí)行整體護(hù)理的階段，基本上是工作3～5年的初級(jí)職稱護(hù)士（本調(diào)查中占63．89％）。獨(dú)立上崗后，不僅要熟練掌握各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理技能，還要有獨(dú)立發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。因此，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理能力的全方位培訓(xùn)需求更為迫切，特別是臨床護(hù)理高級(jí)技能和溝通能力的培訓(xùn)。對(duì)N1級(jí)護(hù)士，培訓(xùn)的內(nèi)容設(shè)置應(yīng)以人為本，循序漸進(jìn)，普及急救技術(shù)、提高應(yīng)急能力是重點(diǎn)，注重護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)，交流和協(xié)調(diào)等全方位能力的培養(yǎng)。N2級(jí)護(hù)士是醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍的主力軍，工作年限6～10年的護(hù)士（本調(diào)查中占67．39％），不但要熟練運(yùn)用整體護(hù)理的方法執(zhí)行重癥病人的護(hù)理，還要承擔(dān)實(shí)習(xí)生、新護(hù)士的帶教和協(xié)助護(hù)士長進(jìn)行病房管理工作，是一個(gè)臨床觀察分析及應(yīng)急處理能力、溝通協(xié)調(diào)組織能力逐步成熟的過程。因此，對(duì)N2級(jí)護(hù)士，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)溝通、教學(xué)和管理能力的培養(yǎng)，并關(guān)心其專業(yè)發(fā)展方向，塑造N2級(jí)護(hù)士集護(hù)理、教育、管理、咨詢?yōu)橐惑w的多角色人才。N3級(jí)護(hù)士以中級(jí)職稱護(hù)士為主，本調(diào)查中占75％，基本在臨床擔(dān)任護(hù)理組長，是臨床護(hù)理工作的骨干力量，對(duì)保障臨床護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量發(fā)揮著重要的作用，并兼有教育者和咨詢者的身份。同時(shí)，N3級(jí)護(hù)士對(duì)科研能力的培訓(xùn)需求非常強(qiáng)烈。因此，作為臨床管理、教學(xué)科研工作的主要骨干和專業(yè)知識(shí)的指導(dǎo)傳授者，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)專項(xiàng)技術(shù)及管理、教學(xué)、科研能力的培養(yǎng)，使其在護(hù)理實(shí)踐中能以高質(zhì)量的工作效率去履行職責(zé)，既實(shí)現(xiàn)了其自身價(jià)值，也提高了科室的護(hù)理質(zhì)量。N4級(jí)護(hù)士多為基本科室總帶教老師和?？谱o(hù)士，主要參與護(hù)理臨床管理、執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)和年輕護(hù)士的培養(yǎng)?；鶎俞t(yī)院護(hù)士的基礎(chǔ)學(xué)歷多以中專教育為主，雖然工作后通過繼續(xù)教育獲得本科文憑，但并沒有經(jīng)過護(hù)理科研、護(hù)理教育與護(hù)理管理方面的系統(tǒng)培訓(xùn)。因此，護(hù)理管理者應(yīng)積極創(chuàng)造條件，增加N4級(jí)護(hù)士外出進(jìn)修和學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，充實(shí)其理論和實(shí)踐，重點(diǎn)加強(qiáng)科研能力、管理能力和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)方面的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，以培養(yǎng)專業(yè)學(xué)科帶頭人為目標(biāo)。
2.2不同層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)需求存在交叉現(xiàn)象
護(hù)士的能力提升是一個(gè)由量變到質(zhì)變的過程。調(diào)查結(jié)果顯示，不同層級(jí)護(hù)士在臨床護(hù)理基礎(chǔ)技能、科研能力、管理能力方面的培訓(xùn)需求比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），提示護(hù)理管理者在設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容時(shí)，可根據(jù)情況在不同級(jí)別的護(hù)士培訓(xùn)時(shí)合理安排上述內(nèi)容。在臨床護(hù)理高級(jí)技能、溝通能力、教學(xué)能力、專業(yè)認(rèn)同方面的培訓(xùn)需求比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），說明各層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)需求存在一定的交叉。因此，在進(jìn)行基層醫(yī)院護(hù)理人員層級(jí)培訓(xùn)項(xiàng)目設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)充分考慮關(guān)注點(diǎn)和區(qū)分度，保證同類項(xiàng)目在不同級(jí)別護(hù)士培訓(xùn)過程中的合理延伸，并允許少數(shù)優(yōu)秀護(hù)士在完成自身所屬級(jí)別的培訓(xùn)以外選擇跨級(jí)別培訓(xùn)。
3結(jié)語
