時(shí)間：2023-03-06 15:58:20
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質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告范本
中國xx研究所和xx公司色織廠共同研制的新產(chǎn)品防靜電仿毛華達(dá)呢，已試生產(chǎn)出?？椢锏闹饕|(zhì)量指標(biāo)達(dá)到了紡織工業(yè)部標(biāo)準(zhǔn)，
防靜電性能指標(biāo)明顯優(yōu)于日本工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和所列舉的性能指標(biāo)。下面就試制中的質(zhì)量問題作如下分析。
一、質(zhì)量管理體系
xx公司色織廠生產(chǎn)系統(tǒng)有紡紗、染紗、準(zhǔn)備、織造、整理等主要車間。產(chǎn)品質(zhì)量分析報(bào)告。從紡紗到成品形成了一條較完整的生產(chǎn)線，多年來以外貿(mào)出口產(chǎn)品為主，今年為100%出口。2003年出口合格率為xx%，2004年1-6月份出口合格率為95%，比去年同期增長6.01%。多年來，從生產(chǎn)和質(zhì)量管理上積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。公司有一套與生產(chǎn)相適應(yīng)的質(zhì)量管理體系，有專職質(zhì)量管理和檢驗(yàn)人員200人，占全公司在職人數(shù)的13.3%，由廠長和工程師主抓質(zhì)量工作。質(zhì)量檢查科具體負(fù)責(zé)各車間的產(chǎn)品質(zhì)量，各生產(chǎn)車間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)均設(shè)有質(zhì)量檢查網(wǎng)點(diǎn)。同時(shí)，由質(zhì)量檢查科派出人員專職監(jiān)督和抽查，實(shí)行三級(jí)檢驗(yàn)，并在原傳統(tǒng)的管理基礎(chǔ)上吸取了先進(jìn)的全面質(zhì)量管理方法，把質(zhì)量工作同經(jīng)濟(jì)責(zé)任制結(jié)合起來，同時(shí)建立了百分考核制，并在中層科室和車間干部中舉辦了全面質(zhì)量管理學(xué)習(xí)班。
二、質(zhì)量保證措施
為對(duì)以后的試產(chǎn)提供依據(jù)，公司從原料、原紗一進(jìn)廠就進(jìn)行化驗(yàn)、測(cè)試，同時(shí)為嚴(yán)格控制保證產(chǎn)品質(zhì)量，特制定了。產(chǎn)品質(zhì)量分析報(bào)告。在新產(chǎn)品試制中，全廠充分發(fā)揮車間和[[職能科室]]的配合作用和各檢測(cè)網(wǎng)點(diǎn)的把關(guān)作用，同時(shí)廣泛宣傳防靜電新產(chǎn)品的意義，啟發(fā)員工的主人翁責(zé)任感。每周定期召開一次質(zhì)量分析會(huì)，預(yù)測(cè)分析和處理生產(chǎn)中發(fā)生的問題。為了及時(shí)了解到新產(chǎn)品的質(zhì)量情況，xx紡織科學(xué)研究所xx總工程師親訪用戶，及時(shí)把質(zhì)量信息反饋給色織廠。
三、質(zhì)量水平分析
(一)下機(jī)質(zhì)量及入庫質(zhì)量(略)
(二)物理指標(biāo)(略)
(三)染色牢度(略)
(四)防靜電性能指標(biāo)(略)
上述情況說明，本產(chǎn)品的主要指標(biāo)達(dá)到了紡織工業(yè)部的標(biāo)準(zhǔn)，防靜電性能指標(biāo)明顯優(yōu)于日本同類產(chǎn)品，具有良好的防靜電性能。因此，防靜電仿毛華達(dá)呢的生產(chǎn)工藝是可行的，試制是成功的，水平是先進(jìn)的。
四、問題和方向
防靜電仿毛華達(dá)呢的試制雖然取得了較好的效果，但也還存在一些問題。例如，初試時(shí)由于批量較小，受加工條件和經(jīng)驗(yàn)的限制，在后整理加工中出現(xiàn)了一些色差，使制成品并不十分完莢，沒有百分之百的達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。目前，此問題已找到解決的辦法。今后工作重點(diǎn)是在嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)的基礎(chǔ)上，加大對(duì)產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)、性能方面的研究，增加[[產(chǎn)品功能]]使之更適應(yīng)市場(chǎng)需求。
一、 發(fā)生事故的單位名稱：中原塔里木鉆井公司70730隊(duì)
二、 發(fā)生事故的時(shí)間：2011年8月18日上午11：30左右
地點(diǎn)：AT33井
事故類別：設(shè)備損壞事故
三、 事故經(jīng)過及事故處置情況：
事故經(jīng)過：
2011年8月17日10：00當(dāng)班司機(jī)陳寶平接班保養(yǎng)1#、2#、3#柴油機(jī)離心濾子，10：20將4#柴油機(jī)啟動(dòng)起來，啟動(dòng)前油水正常，水溫50℃左右?guī)ж?fù)荷，運(yùn)轉(zhuǎn)正常，11：30左右去巡檢發(fā)電機(jī)出來，聽到柴油機(jī)異常聲音，跑至機(jī)房將四號(hào)車停下，報(bào)告給司機(jī)長李欣華，正盤車至328°有卡滯現(xiàn)象，反盤至卡點(diǎn)位置有輕微阻卡，但能盤動(dòng)，二次盤車后卡滯現(xiàn)象消失，此時(shí)司機(jī)長發(fā)現(xiàn)油底殼機(jī)油油位異常，打開放油閥后有防凍液流出，打開機(jī)體側(cè)面觀察孔檢查，發(fā)現(xiàn)4#缸缸套碎、活塞斷。下午15：00拆下4號(hào)缸缸蓋后發(fā)現(xiàn)機(jī)體在缸套下密封帶處損壞，柴油機(jī)已不能使用。匯報(bào)給裝備科后，于18日凌晨更換柴油機(jī)完畢開始磨合。
4#柴油機(jī)基本情況：
型號(hào)：G12V190PZL-3/O 生產(chǎn)廠家：濟(jì)南柴油機(jī)股份有限公司 機(jī)體編號(hào)：L04-11-1088 生產(chǎn)日期：2004年12月 第一次大修時(shí)間：2008年5月 大修編號(hào)：20080507 大修廠家：庫爾勒中興石油機(jī)械有限責(zé)任公司。
現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況：
該柴油機(jī)于2011年4月3日由設(shè)備庫調(diào)撥給70730隊(duì)使用，之前在60808隊(duì)使用一口井，使用時(shí)間1000小時(shí)左右（具體時(shí)間因資料不全無法準(zhǔn)確查證），使用情況正常，后存放設(shè)備庫備用。調(diào)入70730隊(duì)后資料顯示使用時(shí)間在1128小時(shí)，使用時(shí)問題較多，振動(dòng)大、油水溫度高、儀表易壞，隊(duì)上將其當(dāng)成備用柴油機(jī)使用。事故發(fā)生時(shí)3臺(tái)柴油機(jī)工作，雙泵鉆進(jìn)，排量55L、泵壓22MP a，柴油機(jī)轉(zhuǎn)速1000r/min。
現(xiàn)場(chǎng)觀察活塞、缸套殘片發(fā)現(xiàn)有明顯拉傷：
機(jī)體4號(hào)缸缸套下密封帶損壞三分之二：
四、事故傷亡情況和事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況 ：
本次事故沒有造成人員傷亡
事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況：
缸套、活塞一副：
2000型柴油機(jī)機(jī)體一部：
修理費(fèi)用：
五、事故原因分析：
1、從缸套、活塞的殘片分析，缸套殘片的表面鍍層磨損嚴(yán)重，拉痕多且深度較大，以此判斷此缸之前已有拉缸現(xiàn)象。
2、檢查保養(yǎng)不及時(shí)、正確導(dǎo)致該缸活塞、缸套拉傷情況加重，在重負(fù)荷時(shí)，由于缸內(nèi)溫度較高，活塞運(yùn)動(dòng)速度較快，油不能在拉痕處形成有效的膜，致使活塞在上止點(diǎn)處卡死，其它缸的繼續(xù)工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷，連桿小頭失去活塞在缸套內(nèi)往復(fù)運(yùn)動(dòng)的約束，隨著柴油機(jī)的旋轉(zhuǎn)而自由運(yùn)動(dòng)，將缸套搗碎。 機(jī)體密封帶損壞。
3、當(dāng)班司機(jī)處理不及時(shí)，使連桿小頭失去約束的時(shí)間加長，從而將機(jī)體密封帶損壞，造成機(jī)體報(bào)廢。
六、事故性質(zhì)：
檢查、保養(yǎng)不及時(shí)、正確；處理事故不及時(shí)準(zhǔn)確，是本次事故發(fā)生和損失擴(kuò)大原因，因此本次事故是責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任劃分：
八、事故處理建議：
九、事故教訓(xùn)及防范措施：
1、嚴(yán)格按設(shè)備的保養(yǎng)、操作規(guī)程操作和保養(yǎng)。
2、平時(shí)的設(shè)備巡回檢查制度和巡回檢查項(xiàng)點(diǎn)要認(rèn)真落實(shí)，細(xì)致操作，不要走馬觀花流于形式。
3、平時(shí)檢查的問題要及時(shí)整改銷項(xiàng)，不能讓設(shè)備帶病工作。
4、超負(fù)荷使用設(shè)備，易造成設(shè)備的過早老化及磨損。
5、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高處理問題的能力。
事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市“12·11”重大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，由省安全監(jiān)管局牽頭組織事故調(diào)查，省安全監(jiān)管局局長黃晗任事故調(diào)查組組長，省監(jiān)察廳、省公安廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會(huì)等部門和深圳市政府負(fù)責(zé)同志參加。事故調(diào)查組邀請(qǐng)了省人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)專家組協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。近日，省政府批復(fù)同意了該起事故的調(diào)查報(bào)告，認(rèn)定這起事故是一起違法搭建、消防安全責(zé)任不落實(shí)、管理不到位等原因造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故?，F(xiàn)將有關(guān)事故調(diào)查和處理情況公開如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家論證，認(rèn)定事故直接原因是榮健市場(chǎng)b區(qū)a棟a56號(hào)商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內(nèi)可燃物蔓延成災(zāi)。
(二)間接原因。
1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。
(1)安全意識(shí)淡薄。榮健公司作為榮健市場(chǎng)建設(shè)、經(jīng)營和管理單位，嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)，為了自身經(jīng)濟(jì)利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進(jìn)行有效疏散和初起火災(zāi)撲救，反而擅自駕車離開現(xiàn)場(chǎng)逃往外地。
(2)違法建設(shè)經(jīng)營榮健市場(chǎng)。榮健公司在榮健市場(chǎng)建設(shè)過程中未辦理國土規(guī)劃相關(guān)用地審批、報(bào)建手續(xù)，未經(jīng)公安消防部門設(shè)計(jì)審核和消防驗(yàn)收以及開業(yè)前安全檢查;違規(guī)搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內(nèi)部沒有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導(dǎo)致燃燒時(shí)釋放出大量有毒濃煙并迅速擴(kuò)散，造成重大人員傷亡。
(3)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時(shí)消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設(shè)施不完善等事故隱患。
(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請(qǐng)不具備相應(yīng)資質(zhì)的人員違規(guī)布設(shè)電氣線路，導(dǎo)致榮健市場(chǎng)存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設(shè)高度嚴(yán)重不足，且沒有任何防護(hù)措施;整體配電干線、入戶線敷設(shè)方式不符合規(guī)范要求;通訊電路與強(qiáng)電線路未分開敷設(shè);電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時(shí)進(jìn)行更換;插座回路未獨(dú)立安裝剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置;保護(hù)接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。
(5)管理人員安全培訓(xùn)和應(yīng)急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場(chǎng)相關(guān)人員進(jìn)行安全用電及消防方面的培訓(xùn);未按規(guī)范要求建設(shè)市場(chǎng)消防設(shè)施，未安裝火災(zāi)緊急報(bào)警裝置，商鋪未設(shè)置緊急疏散出口，造成人員未能及時(shí)逃生。尤其是違規(guī)將榮健市場(chǎng)內(nèi)消防栓鎖閉，消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后無法及時(shí)撲救初期火災(zāi)。
2.a56號(hào)秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營戶消防安全責(zé)任不落實(shí)。
(1)消防安全意識(shí)淡薄。a56號(hào)商戶未履行租賃合同和防火責(zé)任書，擅自改變商鋪結(jié)構(gòu)，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對(duì)存在的消防隱患進(jìn)行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開關(guān)“跳閘”的情況下，沒有引起警醒，及時(shí)整改存在的消防安全隱患。
(2)存在“三合一”問題。a56號(hào)商戶無視消防法律法規(guī)要求，將經(jīng)營、儲(chǔ)存和居住場(chǎng)所合為一體，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關(guān)監(jiān)管部門開展消防安全大排查、大整治和違規(guī)住人專項(xiàng)整治后仍拒不拆除和遷出。
(3)違規(guī)安裝自制冷藏室和配電線路。a56號(hào)商戶用電安全意識(shí)淡薄;聘請(qǐng)無相關(guān)資質(zhì)資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機(jī)、冷凝劑等設(shè)備、材料違規(guī)自制冷藏室;配電線路使用不阻燃管穿管，線路亂拉亂接;在自制冷藏室及電源線附近堆放可燃物及雜物或可能導(dǎo)致電源線發(fā)生機(jī)械損傷的物品;未規(guī)范安裝漏電保護(hù)。
3.黃家威違法組裝銷售自制冷藏室。
黃家威違法組裝自制冷藏室賣給a56商鋪使用，并負(fù)責(zé)電線連接工作。經(jīng)查，該自制冷藏室是一個(gè)無生產(chǎn)日期、無質(zhì)量合格證和無生產(chǎn)廠家的“三無”產(chǎn)品，是引發(fā)事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹園股份合作公司(以下簡稱根竹園公司)出租場(chǎng)所消防安全責(zé)任不落實(shí)。
根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規(guī)劃許可證、建設(shè)工程許可證等手續(xù)、沒有消防許可手續(xù)的土地及上蓋建筑物出租給榮健公司建設(shè)經(jīng)營市場(chǎng)。同時(shí)，根竹園公司未按照《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)消防條例》和《深圳市人大常委會(huì)關(guān)于加強(qiáng)房屋租賃安全責(zé)任的決定》相關(guān)規(guī)定，對(duì)榮健公司擅自建設(shè)鐵皮棚房行為實(shí)施有效監(jiān)督，也未督促承租方及時(shí)整改消防安全隱患和向有關(guān)部門報(bào)告，未履行出租場(chǎng)所消防安全責(zé)任。
5.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。
(1)XX年1月以前深圳市公安局消防支隊(duì)原光明消防大隊(duì)負(fù)責(zé)公明辦事處的消防監(jiān)督工作，該大隊(duì)未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)轄區(qū)防火監(jiān)督管理工作監(jiān)管不力，在發(fā)現(xiàn)榮健市場(chǎng)未進(jìn)行消防報(bào)建、驗(yàn)收便擅自經(jīng)營的問題后，未按相關(guān)法律法規(guī)對(duì)該市場(chǎng)實(shí)施停產(chǎn)停業(yè)的行政處罰，未能有效消除榮健市場(chǎng)未經(jīng)消防許可擅自經(jīng)營的問題，工作嚴(yán)重失職。
(2)XX年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負(fù)責(zé)轄區(qū)(含榮健市場(chǎng))消防監(jiān)督檢查工作，在發(fā)現(xiàn)榮健市場(chǎng)未取得消防許可而擅自營業(yè)的情況下，未按相關(guān)法律法規(guī)作出處理，未能有效制止該市場(chǎng)消防違法行為和消除該市場(chǎng)長期存在的消防安全隱患問題，工作嚴(yán)重失職。
(3)深圳市公安局光明分局消防監(jiān)督管理大隊(duì)負(fù)責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對(duì)公明派出所業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力，未能督促其嚴(yán)格依法實(shí)施監(jiān)管、消除轄區(qū)內(nèi)的重大消防安全隱患。
(4)深圳市公安局光明分局負(fù)責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，對(duì)公明派出所消防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。
6.土地監(jiān)察及規(guī)劃國土部門對(duì)違法建設(shè)和違法用地監(jiān)管不力、指導(dǎo)督促不力。
(1)公明街道辦事處執(zhí)法隊(duì)對(duì)榮健市場(chǎng)內(nèi)違法建設(shè)和違法用地行為制止不力、查處拆除不力，對(duì)榮健市場(chǎng)內(nèi)違法建設(shè)和違法用地規(guī)模不斷擴(kuò)大問題失管失控，工作嚴(yán)重失職。
(2)光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊(duì)未認(rèn)真履行轄區(qū)內(nèi)規(guī)劃地違法行為的日常督查職責(zé)，對(duì)榮健市場(chǎng)內(nèi)長期存在的違建問題失察;對(duì)查違中隊(duì)及公明辦事處執(zhí)法隊(duì)開展市場(chǎng)違法用地和違法建設(shè)巡查檢查和查處整改工作指導(dǎo)、督促不力。
(3)深圳市規(guī)劃和國土資源委員會(huì)光明管理局未能正確履行職責(zé)，違規(guī)為榮健市場(chǎng)違法占用位于基本生態(tài)控制線內(nèi)的部分國有未出讓土地補(bǔ)辦了臨時(shí)用地手續(xù)。
7.環(huán)保部門對(duì)建設(shè)項(xiàng)目環(huán)保審批把關(guān)不嚴(yán)。
光明新區(qū)城市建設(shè)局為榮健市場(chǎng)違法占用轄區(qū)基本生態(tài)控制線內(nèi)的國有未出讓土地違法建設(shè)補(bǔ)辦建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響審查批復(fù)，存在審核把關(guān)不嚴(yán)問題。
8.深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局光明分局對(duì)榮健公司擅自變更登記事項(xiàng)監(jiān)管不力。
深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局光明分局對(duì)于榮健公司擅自在其登記注冊(cè)的住所外違法建設(shè)大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營行為監(jiān)管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹園社區(qū)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力。
根竹園社區(qū)片面強(qiáng)調(diào)增加社區(qū)收入而忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位;未能嚴(yán)格督促轄區(qū)內(nèi)市場(chǎng)嚴(yán)格落實(shí)消防安全和安全生產(chǎn)責(zé)任;個(gè)別干部涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設(shè)等行為提供便利。
10.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問題。
(1)公明辦事處對(duì)轄區(qū)消防安全工作組織領(lǐng)導(dǎo)不到位，對(duì)于轄區(qū)消防安全隱患排查整治不徹底，發(fā)現(xiàn)榮健市場(chǎng)存在消防安全隱患后沒有跟蹤整改;XX年3月至11月公明辦事處在開展火災(zāi)隱患重點(diǎn)地區(qū)整治和XX年6月至9月在開展安全生產(chǎn)大檢查專項(xiàng)行動(dòng)中，部署工作針對(duì)性不強(qiáng)，監(jiān)督檢查措施不力，未能及時(shí)消除榮健市場(chǎng)存在的重大消防安全隱患問題;違規(guī)為榮健市場(chǎng)出具相關(guān)用地證明材料，并為榮健市場(chǎng)辦理有關(guān)證照和規(guī)避違法建設(shè)查處，致使該市場(chǎng)存在大量違法建設(shè)。
結(jié)合當(dāng)前工作需要，的會(huì)員“雨棱”為你整理了這篇公司機(jī)械傷害一般事故調(diào)查報(bào)告范文，希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來參考借鑒作用。
【正文】
（2020年12月30日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過）
2020年11月19日早上5時(shí)許，鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。
接到事故報(bào)告后，市應(yīng)急局、址山鎮(zhèn)政府、址山派出所等單位有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、救援人員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，組織救援和善后處置工作，并迅速核實(shí)情況后通過電話、傳真和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，層級(jí)報(bào)告事故信息。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，2020年11月19日，鶴山市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、址山鎮(zhèn)政府聯(lián)合組成的鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司“11·19”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。
11月20日，經(jīng)址山鎮(zhèn)人民政府組織人社、維穩(wěn)、司法等部門成立的事故工作組進(jìn)行調(diào)解，賠付事項(xiàng)達(dá)成一致意見，并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》，賠付款項(xiàng)分三期給付死者家屬。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過，查明了原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故概況
事故發(fā)生時(shí)間：2020年11月19日5時(shí)許
事故發(fā)生地點(diǎn)：鶴山市址山鎮(zhèn)云鄉(xiāng)云中工業(yè)區(qū)
事故發(fā)生單位：鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司
事故類別：機(jī)械傷害
事故傷亡情況：事故造成1名現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員死亡，死者姓名：李國兵，男，1972年9月出生，地址：湖北省老河口市仙人渡鎮(zhèn)。
事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約140萬元
（二）事故相關(guān)單位及個(gè)人之間關(guān)系
2018年6月10日，李壽華以兒子李靖武的名義與鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司簽訂廠方租賃合同，租用該公司面積為890平方米的2號(hào)車間，租用時(shí)間為5年，租用期限至2023年6月9日。租用期間，李壽華父子以私人名義招聘員工，購置、安裝、使用生產(chǎn)設(shè)備，收購原材料從事塑料再生加工，并銷售貨物，是獨(dú)立的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，且期間李壽華父子并未取得營業(yè)執(zhí)照。
2020年9月起，租用鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司從事塑料再生加工的運(yùn)營由李靖武的父親李壽華負(fù)責(zé)，李靖武不再參與其中的運(yùn)營。
（三）涉事作業(yè)的工藝
整個(gè)塑料再生加工主要由兩部分機(jī)械作業(yè)組成，塑料破碎機(jī)把作為原材料的油紙膠破碎，然后經(jīng)過塑料再生機(jī)加溫把破碎后的油紙膠融化然后擠出，通過水槽冷卻生成長條狀膠條，再用閘刀切成小粒膠粒。
（四）事故單位、涉事設(shè)備和有關(guān)人員概況
鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司，有限責(zé)任公司，法定代表人：張錦持，地址：鶴山市云鄉(xiāng)云中工業(yè)區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440784797781341M，成立日期：2007年2月6日，經(jīng)營范圍：加工、銷售：塑料制品，廢舊塑料再生加工、銷售。
塑料破碎機(jī)，涉事的塑料破碎機(jī)由一架移動(dòng)的物料傳送帶及一臺(tái)塑料破碎機(jī)組成。移動(dòng)的物料傳送帶一端放置在地面上，另一端離地高2.4米并與塑料破碎機(jī)進(jìn)料口相接，傳送帶長度6.3米。塑料破碎機(jī)進(jìn)料口寬0.87米，高1.14米，塑料破碎機(jī)地面到進(jìn)料口高度是2.05米，進(jìn)料口到破碎機(jī)滾剪軸垂直高度0.6米。物料從進(jìn)料口進(jìn)入塑料破碎機(jī)內(nèi)部，由滾剪軸將物料打碎。
李壽華，男，漢族，1969年5月出生，住址：廣西貴港市港北區(qū)大圩鎮(zhèn)。租用鶴山市順云塑料有限公司2號(hào)車間從事塑料再生加工的實(shí)際經(jīng)營者。
李國兵，男，1972年9月出生，地址：湖北省老河口市仙人渡鎮(zhèn)。該起事故的死者。
（五）、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2020年11月19日早上5時(shí)許，在鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司2號(hào)車間內(nèi)，員工何宗敏、鄭成功操作再生塑料機(jī)，李國兵、張志光操作塑料破碎機(jī)從事塑料再生加工，在加工過程中李國兵、鄭成功操作的塑料破碎機(jī)的傳送帶頂端轉(zhuǎn)輪軸承被油紙膠纏住無法運(yùn)作，李國兵關(guān)掉塑料破碎機(jī)的電源，然后帶著剪刀爬到傳送帶頂部與塑料破碎機(jī)投料口相接的地方背對(duì)破碎機(jī)站立，用剪刀把纏繞軸承的油紙膠剪開后用手拉出，在清理過程中不慎仰面翻倒掉進(jìn)破碎機(jī)內(nèi)，此時(shí)破碎機(jī)內(nèi)滾剪軸由于慣性仍在轉(zhuǎn)動(dòng)。發(fā)現(xiàn)李國兵掉進(jìn)破碎機(jī)后，何宗敏立即組織其余三名現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員施救，此時(shí)破碎機(jī)內(nèi)滾剪軸已經(jīng)停止運(yùn)轉(zhuǎn)，三人合力把李國兵拖至已停止的傳送帶上，被救出時(shí)李國兵已失去知覺，何宗敏立即撥打110、120求助并電話通知實(shí)際經(jīng)營者李壽華。后經(jīng)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的120醫(yī)務(wù)人員診查，證實(shí)李國兵無生命跡象已經(jīng)身亡。
二、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
1、發(fā)生事故的單位鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司
2、事故發(fā)生在鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司2號(hào)車間，涉事設(shè)備是一臺(tái)塑料破碎機(jī)
3、李壽華用于塑料再生加工的原材料是長條狀的油紙膠
4、連接塑料破碎機(jī)的物料傳送帶
5、被原材料纏住的傳送帶軸承
6、原材料傳送帶與塑料破碎機(jī)投料口
7、導(dǎo)致李國兵死亡的塑料破碎機(jī)
8、塑料破碎機(jī)的內(nèi)部
據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員反映，事發(fā)的塑料破碎機(jī)由于慣性原理，在關(guān)掉電源后破碎機(jī)內(nèi)滾剪軸仍然會(huì)持續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)一段時(shí)間，經(jīng)事故調(diào)查組通過實(shí)際操作塑料破碎機(jī)測(cè)試證實(shí)，塑料破碎機(jī)在停止供電后，內(nèi)滾剪軸仍然會(huì)繼續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)約37秒。
三、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
李國兵安全意識(shí)淡薄、違規(guī)作業(yè)，在塑料破碎機(jī)還未完全停止的狀態(tài)下且沒有采取任何防護(hù)措施爬到高2.4米的傳送帶頂部清除纏住傳送帶軸承的原材料，無視自身可能被破碎機(jī)傷害或者從傳送帶頂端跌落的安全問題，使自身處在一個(gè)不安全的環(huán)境。
（二）間接原因
實(shí)際經(jīng)營者李壽華作為事實(shí)經(jīng)營主體，未落實(shí)主體責(zé)任。對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)安全管理混亂，未落實(shí)員工的安全教育培訓(xùn)；未建立設(shè)備操作規(guī)程；沒有建立安全管理組織機(jī)構(gòu)；沒有制定安全生產(chǎn)責(zé)任制，員工安全責(zé)任不清；未落實(shí)安全生產(chǎn)隱患排查治理制度。
鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司出租生產(chǎn)車間給未取得營業(yè)執(zhí)照的李壽華從事塑料再生加工，應(yīng)當(dāng)履行對(duì)李壽華經(jīng)營過程的安全管理，落實(shí)對(duì)進(jìn)入鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司內(nèi)作業(yè)的人員的安全管理責(zé)任，但該公司除收取租金、管理費(fèi)等費(fèi)用外并未落實(shí)相應(yīng)安全管理職責(zé)。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司“11?19”機(jī)械傷害事故是一起因安全管理不到位、員工教育培訓(xùn)不落實(shí)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
為吸取事故教訓(xùn)，教育、懲誡有關(guān)責(zé)任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組對(duì)鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司“11·19”機(jī)械傷害一般事故的責(zé)任認(rèn)定及對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議如下：
（一）李壽華
作為生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的實(shí)際控制人，未取得營業(yè)執(zhí)照，未建立、完善本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條的規(guī)定，建議市公安局依照刑法的相關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。
針對(duì)李壽華在鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司內(nèi)未取得營業(yè)執(zhí)照而獨(dú)立從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的情況，建議市市場(chǎng)監(jiān)管局按照《無證無照經(jīng)營查處辦法》查處并將處理情況報(bào)市應(yīng)急局附案。
（二）鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司
未履行對(duì)李壽華經(jīng)營過程的安全管理，未落實(shí)對(duì)進(jìn)入其公司內(nèi)作業(yè)的人員的安全管理責(zé)任，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條的規(guī)定，建議鶴山市應(yīng)急管理局依法給予鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司行政處罰。
（三）李國兵
安全意識(shí)薄弱、違規(guī)作業(yè)，沒有采取防護(hù)措施實(shí)行高空作業(yè)，無視自身可能被破碎機(jī)傷害或者從傳送帶頂端跌落的安全問題，使自身處在一個(gè)不安全的環(huán)境下工作，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，鑒于李國兵在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究責(zé)任。
五、事故防范和整改措施建議
一、船舶概況及主要技術(shù)數(shù)據(jù)
1、××機(jī)1809，船舶總長33米、船舶最大寬度6.5米、型深2.2米。船體材料鋼質(zhì)，主機(jī)功率6135aca/96.5kw，總噸124、凈噸69。船舶有效期：20xx年10月12日。當(dāng)班駕駛××(四等駕駛員，證號(hào)：××××××××××××××*)。
2、蘇鹽貨××*，船舶總長31.70米、船舶最大寬度5.90米、型深2.15米。船舶材料鋼質(zhì)，主機(jī)功率6135aca/99.3kw，總噸99、凈噸55。船舶有效期20xx年5月30止。當(dāng)班駕駛××*(四等駕駛員，證號(hào)：××*××××××××*)。
3、××小1噸水泥自備農(nóng)用船，船舶總長5.7米、寬1.5米、深0.55米。
二、船舶所屬情況
1、××機(jī)××所屬××*運(yùn)輸有限公司。船舶所有人、經(jīng)營人：××*運(yùn)輸有限公司。地點(diǎn)：××市××鎮(zhèn)。
2、*鹽貨××*，所屬××××運(yùn)輸有限公司。船舶所有人、經(jīng)營人：××××運(yùn)輸有限公司。地點(diǎn)：××*市郊。
3、××小1噸農(nóng)用船所屬××市*鎮(zhèn)*港*村××組。
三、船舶簽證情況
1、××機(jī)××從興化空載簽至六合，簽證時(shí)間20xx年9月13日。
2、蘇鹽貨92810從南通裝載飼料至興化，簽證時(shí)間20xx年9月12日。
四、船員情況
1、××機(jī)××該航次在船人員2人，當(dāng)班駕駛××，四等駕駛員，證號(hào)：321083197110107473。當(dāng)班輪機(jī)員房桂銀，四等輪機(jī)員、證號(hào)32128119711008752x。
2、蘇鹽貨92810該航次在船人員2人。當(dāng)班駕駛仇金官，四等駕駛員，證號(hào)：320623196406250050。當(dāng)班輪機(jī)員王桂華，四等輪機(jī)員、證號(hào)：320623196709135623。
五、氣象、水文及航道情況
緩流，水流由南向北。當(dāng)日的風(fēng)向東南風(fēng)3—4級(jí)，視線情況良好，事發(fā)段為航道彎道水域，航道水深5米。
六、救助情況
事發(fā)后，××機(jī)1809、蘇鹽貨92810均離開現(xiàn)場(chǎng)，××市地方海事處接警后，立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，一方面上航攔截肇事船舶，一方面救助落水人員，半小時(shí)后，將落水人員救助上岸，經(jīng)搶救無效死亡。同時(shí)在當(dāng)?shù)卮迕竦膮f(xié)助下，將兩肇事船舶追查歸案。
七、事故經(jīng)過
20xx年9月14日11：00時(shí)，我處接到“110”轉(zhuǎn)來的報(bào)警，稱魯汀河華港鎮(zhèn)港北村水域發(fā)生人員落水，事故船舶駛離現(xiàn)場(chǎng)。接警后，我處立即派員和海巡艇一方面趕赴現(xiàn)場(chǎng)，一方面追找駛離現(xiàn)場(chǎng)船舶。據(jù)群眾反映的船舶特征，于11：30時(shí)，在泰州迎江橋南側(cè)將××機(jī)××攔截、12：30時(shí)許將蘇鹽貨92810在老閣段攔截后進(jìn)行詢問調(diào)查。經(jīng)過與當(dāng)事人及目擊證人的情況反映。10：40時(shí)許，××機(jī)××由興化陳堡空載至六合，途經(jīng)魯汀河華港鎮(zhèn)港北村彎道處，遇蘇鹽貨92810裝載202噸魚飼料至興化對(duì)駛相遇;華港鎮(zhèn)港北村26組村民××小撐1噸水泥農(nóng)用船從田間返回家中橫越魯汀河航道。由于各方疏忽了望、避讓不力，造成××機(jī)××與××小農(nóng)用船發(fā)生碰撞。
八、事故損害情況
××小(女、78歲)，落水死亡，1噸水泥農(nóng)用船沉沒。
九、事故原因及分析
1、××機(jī)××在航行過程中，疏于了望;在拐彎時(shí)未能隨時(shí)注意周圍環(huán)境和來船動(dòng)態(tài);未能采取安全航速行駛，是事故發(fā)生的主要原因。
2、蘇鹽貨92810在航行過程中雖然是下行航行，在交會(huì)過程中應(yīng)該注意讓路船的行動(dòng)，采取協(xié)助避讓。乙方在該事故中占據(jù)航道一定的位置，未能積極協(xié)助避讓。是事故的發(fā)生次要原因。
3、××小在此次事故中，缺泛交通安全知識(shí)，在通過主航道橫越時(shí)，未能加強(qiáng)了望，注意來往船舶的動(dòng)態(tài)。是事故發(fā)生的次要原因。
十、事故結(jié)論
1、××機(jī)××在此起事故中違反了《中華人民共和國內(nèi)河避碰規(guī)則》第六條、第七條、第九條之規(guī)定，是事故發(fā)生的主要原因，依據(jù)《江蘇省內(nèi)河交通事故處理辦法》第二十七條之規(guī)定，負(fù)此起事故的主要責(zé)任。
2、蘇鹽貨92810在此起事故中違反了《中華人民共和國內(nèi)河避碰規(guī)則》第七條、第九條之規(guī)定是事故發(fā)生的次要原因，依據(jù)《江蘇省內(nèi)河交通事故處理辦法》第二十七條之規(guī)定，負(fù)此起事故的次要責(zé)任。
3、××小在此 起事故中違反了《中華人民共和國內(nèi)河避碰規(guī)則》第二十一條之規(guī)定，是事故發(fā)生的次要原因，依據(jù)《江蘇省內(nèi)河交通事故處理辦法》第二十七條之規(guī)定，負(fù)此起事故的次要責(zé)任。
十一、事故教訓(xùn)及建議
1、此起事故的教訓(xùn)是深刻的，給社會(huì)帶來了不好的影響以及他人家庭帶來了傷痛和損失。希望各方能從中吸取教訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識(shí)和法制觀念，提高操作水平，按章航行，以確保船舶的安全運(yùn)輸。
2、××機(jī)××船舶所有人應(yīng)加強(qiáng)船員的法律、法規(guī)及安全教育，經(jīng)常對(duì)船員的安全態(tài)度、行為進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)不安全因素要及時(shí)糾正。堅(jiān)決貫徹“安全第一”的方針，牢固樹立“安全第一”的思想，擺正安全與生產(chǎn)的關(guān)系，即只有重視了安全，才能搞好生產(chǎn)，才能出效益。
3、××機(jī)××、蘇鹽貨92810在航行中要遵章守紀(jì)，加強(qiáng)了望，注意周圍環(huán)境，做到“寧停三分不搶一秒”，切記：“十起事故九起快”，“一時(shí)疏忽，終身遺憾”。
4、××小所屬村委會(huì)，要加強(qiáng)對(duì)本村村民的安全知識(shí)的學(xué)習(xí)，教育村民遵章守紀(jì)，安全第一。
【摘要】一起急性職業(yè)中毒事故，通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和癥狀，以及鑒別診斷和患者自愈情況，分析事故原因，確定為焊接過程大量吸入氧化鋅煙霧引起的金屬煙熱職業(yè)中毒
【關(guān)鍵詞】金屬煙熱 焊接 氧化鋅
2010年10月19日，無錫市惠山區(qū)某公司發(fā)生一起急性職業(yè)中毒事故，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、患者臨床癥狀和臨床檢驗(yàn)結(jié)果分析，是由短時(shí)間內(nèi)吸入大量氧化鋅煙霧所致金屬煙熱。
1 基本情況
2010年10月19日，區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所接到有關(guān)單位報(bào)告，稱無錫市惠山區(qū)某公司有多名頭痛、惡心、發(fā)熱的病人在某街道衛(wèi)生服務(wù)中心就診，衛(wèi)生監(jiān)督與專業(yè)人員立即趕赴衛(wèi)生服務(wù)中心和公司進(jìn)行調(diào)查。當(dāng)日公司下班后，于18:30多名員工向公司反映因頭痛、發(fā)熱、惡心等癥狀陸續(xù)有人至某街道衛(wèi)生服務(wù)中心就診，到21:00止共14人就診，就診員工最遲于20日凌晨3:30離開衛(wèi)生服務(wù)中心。
2 調(diào)查情況
2.1 臨床調(diào)查 當(dāng)日工作現(xiàn)場(chǎng)共24名工作員工，至衛(wèi)生服務(wù)中心就診的有14名，主要癥狀為咽痛、胸痛、頭痛、乏力、發(fā)熱，就診人員癥狀一致。體格檢查心率加快，最高124次/分；均有發(fā)熱表現(xiàn)，最高79.4℃。臨床血常規(guī)顯示白細(xì)胞均有不同程度的升高，最高20×109/L。經(jīng)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)癥治療，于20日15:00所有就診員工均恢復(fù)正常。
2.2 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 該公司專業(yè)生產(chǎn)各類非標(biāo)鋼格板，現(xiàn)有員工46人，生產(chǎn)工人25人，產(chǎn)生癥狀的員工均為當(dāng)日從事氬弧焊接工人，除紫外線防護(hù)罩外，無其它職業(yè)病危害因素防護(hù)用品。鋼格板的生產(chǎn)工藝較為簡單，主要流程是：長條鋼板斷料、機(jī)械鉆孔、氬弧焊接、涂鋅（外加工）、矯形、成品出廠。該公司生產(chǎn)場(chǎng)所為一單獨(dú)的標(biāo)準(zhǔn)廠房，除南面為車間出口外，其余均與相鄰單位廠房間隔2-3米，車間功能基本分為四個(gè)區(qū)域，東南為焊接工區(qū)，東北為斷料、鉆孔工區(qū)，西北為原料堆放區(qū)，西南為矯形和成品堆放區(qū)，通風(fēng)窗離地面約3米，均關(guān)閉。事發(fā)當(dāng)日，工作較為繁忙，一批成品鋼格板須按照需方要求進(jìn)行返工，并于次日發(fā)貨，公司于16:30下班?，F(xiàn)場(chǎng)因無成品鋼格板，以及考慮不確定后果等因素，未進(jìn)行模擬操作。
3 分析與討論
金屬煙熱多見于有色金屬冶煉、鑄造、焊接、切割、碳弧氣割等行業(yè)［1］，多為在通風(fēng)不良的環(huán)境中作業(yè)，吸入過多的金屬氧化物煙塵所致［2］。發(fā)病機(jī)制是進(jìn)入呼吸道的金屬微粒直接穿透肺泡，在體內(nèi)被中性分葉核粒細(xì)胞吞噬，吞噬后如核粒細(xì)胞發(fā)生變性、崩解而釋放出內(nèi)生性致熱源，即導(dǎo)致發(fā)熱反應(yīng)［1］。
本次事故中毒員工咽痛、胸痛、頭痛、乏力、發(fā)熱的臨床癥狀和血白細(xì)胞升高的表現(xiàn)與《金屬煙熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ48―2002）“金屬煙熱常在接觸金屬氧化物后數(shù)小時(shí)內(nèi)驟起發(fā)病。首先是頭暈、疲倦、乏力、胸悶、氣急、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、以后發(fā)熱、血白細(xì)胞數(shù)增多，較重者伴有畏寒、寒顫?！保?］的描述一致。且病人都在24小時(shí)內(nèi)經(jīng)簡單對(duì)癥治療癥狀消失，符合金屬煙熱的臨床過程。當(dāng)日發(fā)病的員工都參與了氬弧焊接，焊接過程中本身會(huì)產(chǎn)生一定量的金屬氧化物，加工中的成品鋼格板已經(jīng)經(jīng)過鍍鋅處理，在焊接過程中由于高溫?zé)飘a(chǎn)生了大量的氧化鋅煙霧，加之車間通風(fēng)不良，工作強(qiáng)度增加，車間中聚集的大量氧化鋅煙霧是事故發(fā)生的主要原因。
根據(jù)《金屬煙熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》“本標(biāo)準(zhǔn)適用于鋅冶煉、鋅合金鑄造、鋅白的制造，鍍鋅、噴鋅、鋅焊等鋅作業(yè)工的金屬煙熱” ［3］，以及鑒別診斷，確認(rèn)本次事故是由氧化鋅煙霧引起的金屬煙熱，中毒病例14例，罹患率58.3%。
4 建議
4.1 企業(yè)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)安全意識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)和落實(shí)《職業(yè)病防治法》，提高用人單位的職業(yè)病防治意識(shí)。企業(yè)必須建立健全各類職業(yè)病防治制度，采取相應(yīng)的防護(hù)措施，配備必要的職業(yè)病危害因素防護(hù)用品，并保證員工的正常、正確的使用。
4.2 為確實(shí)保障勞動(dòng)者的身體健康，應(yīng)對(duì)員工開展上崗前和在崗期間定期的職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)教育，熟練掌握安全操作規(guī)程和有效的個(gè)人防護(hù)措施，提高員工的自我保護(hù)意識(shí)，杜絕此類事故的再次發(fā)生。
4.3 加強(qiáng)監(jiān)督執(zhí)法力度，對(duì)用人單位加強(qiáng)監(jiān)督管理。認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)中毒報(bào)告制度，一旦發(fā)生職業(yè)中毒事故，應(yīng)及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生行政部門。
參考文獻(xiàn)
［1］ 中國醫(yī)學(xué)百科全書（勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病學(xué)）（第一版）.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1988，84-85
［2］ 杜成，施健.堿式氯化銅塵吸入引起金屬煙熱的調(diào)查.職業(yè)與健康，2007，23（1）：13
廣東省政府對(duì)粵贛高速公路河源和平路段1213重大道路交通事故調(diào)查處理報(bào)告作出批復(fù)，認(rèn)定該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，同意對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故發(fā)生的直接原因是：一是駕駛?cè)死钇G棚交通安全法律意識(shí)淡薄，駕駛與準(zhǔn)駕車型不符且機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)存在安全隱患及超載的機(jī)動(dòng)車上道路行駛，在夜間和行經(jīng)下坡路段時(shí)車速過快，又沒有充分注意路面情況，遇事時(shí)采取措施不當(dāng)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因;二是駕駛?cè)瞬芰⒔瘃{駛機(jī)動(dòng)車不按規(guī)定車道行駛，在前方機(jī)動(dòng)車遇事故等候通行時(shí)，沒有按順序排隊(duì)等候通行，而是從左側(cè)車道隨意變更車道，占道停車，影響后方車輛通行秩序，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一;三是駕駛?cè)死罘羼{駛小型客車，未按規(guī)定裝載，超載1人，加重了事故的損害后果。
間接原因是：河南省漯河市萬通運(yùn)輸有限公司(簡稱萬通公司)、廣東開盛鋼鐵實(shí)業(yè)有限公司、福建省莆田盛豐物流有限公司等相關(guān)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí);河南省漯河市有關(guān)部門對(duì)貨運(yùn)企業(yè)安全監(jiān)管不到位;揭陽、河源市有關(guān)部門治超不力，路面執(zhí)法管控不力;河源市有關(guān)部門事故信息報(bào)告不及時(shí)等。
根據(jù)調(diào)查事實(shí)和有關(guān)法律、法規(guī)和黨紀(jì)、政紀(jì)的規(guī)定，司法機(jī)關(guān)已對(duì)萬通公司法定代表人沈明伍、閩B09610(閩A8895掛)半掛貨車駕駛?cè)瞬芰⒔鸩扇〈胧?將萬通公司安全負(fù)責(zé)人、變更前企業(yè)法定代表人陳小剛移交司法機(jī)關(guān)處理;給予河南省漯河市交通運(yùn)輸局副局長王玉成等11名政府及相關(guān)部門和單位工作人員黨紀(jì)、政紀(jì)處分;對(duì)河源市公安局交警支隊(duì)副支隊(duì)長羅暉誡勉談話。
經(jīng)國務(wù)院安委辦審核，廣東省政府日前對(duì)《粵贛高速公路河源和平路段1213重大道路交通事故調(diào)查報(bào)告》作出批復(fù)，按照以上主要調(diào)查結(jié)論認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，并同意對(duì)相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行處理。廣東省政府還同意事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施建議：一是落實(shí)貨運(yùn)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任;二是狠抓貨運(yùn)車輛超限超載治理;三是深入開展高速公路隱患排查治理;四是加強(qiáng)高速公路應(yīng)急處置;五要規(guī)范機(jī)動(dòng)車駕駛陪駕服務(wù)市場(chǎng)。
為加強(qiáng)我市企業(yè)職工因工傷亡事故的報(bào)告、調(diào)查、處理、統(tǒng)計(jì)和作好事故檔案管理工作，現(xiàn)將規(guī)范填報(bào)《北京市企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書》（以下簡稱《報(bào)告書》）的要求通知如下：
一、企業(yè)發(fā)生重傷、死亡、重大死亡和急性中毒事故后，要嚴(yán)格按照《北京市勞動(dòng)保護(hù)監(jiān)察條例》及《北京市職工因工傷亡事故處理實(shí)施辦法》的規(guī)定，及時(shí)報(bào)告勞動(dòng)行政部門，同時(shí)，根據(jù)事故調(diào)查確認(rèn)的事故嚴(yán)重級(jí)別，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)認(rèn)真填寫《報(bào)告書》。企業(yè)的主管部門應(yīng)對(duì)其《報(bào)告書》進(jìn)行審核，企業(yè)或企業(yè)主管部門應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向勞動(dòng)行政部門提交事故結(jié)案請(qǐng)示并附《報(bào)告書》3份（重大事故報(bào)10份）。
二、各地區(qū)、各單位要組織有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《北京市職工因工傷亡事故處理實(shí)施辦法》及本通知附件的填報(bào)說明，按規(guī)范要求做好《報(bào)告書》的填報(bào)工作。
三、各區(qū)、縣勞動(dòng)行政部門，要嚴(yán)格依法行政，重傷以上事故必須要正式行文進(jìn)行批復(fù)結(jié)案，并將事故的結(jié)案批復(fù)文件下發(fā)到發(fā)生事故的企業(yè)。各區(qū)、縣勞動(dòng)行政部門和企業(yè)均應(yīng)對(duì)每起事故的有關(guān)材料歸檔留存。重傷、死亡事故的批復(fù)結(jié)案材料和事故報(bào)告書要及時(shí)上報(bào)市勞動(dòng)局職業(yè)安全衛(wèi)生監(jiān)察處備案。
附件：
編 號(hào)：
企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書
事故名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填報(bào)單位（蓋章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
審 核 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填 報(bào) 時(shí) 間：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
一、企業(yè)詳細(xì)名稱：
通訊地址：
企業(yè)法定代表人姓名、職務(wù)：
聯(lián)系電話：
二、企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型： 國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：
隸屬關(guān)系： 直接主管部門：
三、事故發(fā)生時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
四、事故地點(diǎn)：
五、事故類別：
六、事故的全部原因： 其中直接原因：
七、事故嚴(yán)重級(jí)別：
八、傷亡人員情況
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜本工｜傷害｜傷害｜用工｜安全｜ ｜
｜姓名｜性別｜年齡｜工程｜種 ｜ ｜ ｜ ｜教育｜備注｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜工齡｜程度｜部位｜形式｜情況｜ ｜
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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九、本次事故損失工作日： 事故直接經(jīng)濟(jì)損失：
十、事故經(jīng)過：
十一、事故原因分析：
十二、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：
十三、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理意見：
十四、調(diào)查組成員：
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｜姓 名｜ 單 位 ｜ 職 務(wù) ｜ 簽 字 ｜
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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事故有關(guān)附件：
1.事故現(xiàn)場(chǎng)及死者照片；
2.事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖；
填寫說明：
一、報(bào)告書紙張規(guī)格一律使用16開（B5復(fù)印紙），字體除封面使用3號(hào)黑體字外，其他項(xiàng)目均全部使用4號(hào)宋體字，打印時(shí)報(bào)告書左側(cè)預(yù)留裝訂線。
二、報(bào)告書封面上編號(hào)一欄，由各級(jí)勞動(dòng)行政管理部門統(tǒng)一編制，事故名稱一欄，要寫明傷亡人員姓名及后果。
（例＊＊＊死亡事故；＊＊＊重傷事故）
三、企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型和國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)兩欄的填寫，要按照原勞動(dòng)部《企業(yè)職工傷亡事故統(tǒng)計(jì)報(bào)告書的通知》的有關(guān)規(guī)定認(rèn)真填寫。企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型分類是：1.全民所有制；2.城鎮(zhèn)集體所有制；3.鄉(xiāng)村集體所有制；4.其他各種所有制（含三資企業(yè)）；5.私營企業(yè)等五種類型。國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)主要包括有：1.農(nóng)業(yè)；2.工業(yè)；3.建筑業(yè)；4.交通運(yùn)輸、郵電通信業(yè)；5.商業(yè)、公共飲食、物資供銷和倉儲(chǔ)業(yè)；6.其他等六種。
四、隸屬關(guān)系一欄主要包括：1.中央在京企業(yè)；2.市屬企業(yè)；3.區(qū)、縣屬企業(yè)；4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)；5.其他企業(yè)（外省在京企業(yè)、部隊(duì)企業(yè)、三資企業(yè)、私營企業(yè)、校辦企業(yè)等）。
五、事故類別一欄按照原勞動(dòng)部規(guī)定的19種類別填寫。即：物體打擊；提升、車輛傷害；機(jī)械傷害；起重傷害；觸電；淹溺；灼燙；火災(zāi)；高處墜落；坍塌；冒頂片幫；透水；放炮；火藥爆炸；瓦斯煤塵爆炸；其他爆炸；煤與瓦斯突出；中毒和窒息；其它傷害。
六、事故原因一欄的填寫，要根據(jù)事故分析的結(jié)論將直接、主要和重要等項(xiàng)原因全部填寫在本欄內(nèi)。其中直接原因一欄按照原勞動(dòng)部規(guī)定的11種類型填寫。即：技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷；設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷；安全設(shè)施缺少或有缺陷；生產(chǎn)場(chǎng)地環(huán)境不良；個(gè)人防護(hù)用品缺少或有缺陷；沒有安全操作規(guī)程或不健全；違反操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律；勞動(dòng)組織不合理；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指揮錯(cuò)誤；教育培訓(xùn)不夠缺乏安全操作知識(shí)；其它。
七、事故嚴(yán)重級(jí)別一欄按照《北京市職工因工傷亡事故處理實(shí)施辦法》中所規(guī)定的6種級(jí)別填寫，即：輕傷；重傷；死亡；重大死亡；特別重大事故和急性中毒事故。
八、本次事故損失工作日一欄請(qǐng)按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行折算（死亡或永久性全失能傷害定為6000日）。
九、事故直接經(jīng)濟(jì)損失一欄按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》中所規(guī)定的項(xiàng)目填寫。直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)包括：人身傷亡后所支出的費(fèi)用、善后處理費(fèi)用和財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值三項(xiàng)費(fèi)用的總和。
1.人身傷亡后所支出的費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用（含護(hù)理費(fèi)用）、喪葬及撫恤費(fèi)用、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資。
2.善后處理費(fèi)用：處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用。
3.財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：固定資產(chǎn)和流動(dòng)資產(chǎn)的損失價(jià)值。
十、事故原因分析一欄要按事故的直接原因、主要原因、重要原因三個(gè)層次加以分析填報(bào)。
十一、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施一欄要將針對(duì)事故原因分析制定的防范措施列表填寫，主要項(xiàng)目包括：措施內(nèi)容、落實(shí)時(shí)間、執(zhí)行人員、檢查人員。
十二、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理意見一欄要根據(jù)事故原因分析確定有關(guān)人員應(yīng)負(fù)的責(zé)任。
