時間：2023-03-06 15:57:24
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇食管癌術(shù)后護理，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
1.l臨床貨料本組88例，其中男60例，女28例。年齡50-82歲。均行食管癌根治術(shù)。其中上段食管癌6例，中下段食管癌66例，賁門癌10例，中段食管癌加部分肺切除6例。
1.2方法采用食管癌術(shù)后患者不舒適原因調(diào)查表[1]，包括生理、心理、社會及病房環(huán)境4大萬面，分別于術(shù)后24h內(nèi)、5d內(nèi)(禁食期)、10d內(nèi)(恢復期)3個不同階段進行間卷調(diào)查，重點詢問患者引起不舒適的原因，通過護士與患者的交流，觀察患者的面部表情、言語表達、情緒變化，對治療護理的配合程度等，進行綜合分析。
2結(jié)果
術(shù)后24h內(nèi)的不舒適主要來自病房環(huán)境及監(jiān)測儀器的影響，術(shù)后5d內(nèi)的不舒適的原因主要來自各種引流管、禁食、禁水、生活不能自理等，術(shù)后l0d內(nèi)患者存在的不舒適主要來自計劃進食及相似病例的影響。
3討論
3.1術(shù)后24小時內(nèi)不舒適原因①術(shù)后24h內(nèi):這一階段指患者生命體征監(jiān)測期。由于鎮(zhèn)痛泵的使用，術(shù)后24h內(nèi)切口疼痛不再是引起患者不舒適的主要原因。食管癌患者普遍存在營養(yǎng)低于機體需要量，手術(shù)時間長導致脫水等均可直接影響患者的循環(huán)血量，因此術(shù)后監(jiān)測變得至關(guān)重要。持續(xù)的監(jiān)測儀器的使用，治療護理工作等使病房不能為患者提供一個術(shù)后休息的優(yōu)良環(huán)境，這就直接影晌了患者的睡眠質(zhì)量，造成這一階段的不舒適。護理干預的方法。臨床醫(yī)護人員應該加強術(shù)前健康教育，使患者了解疼痛的原因和術(shù)后恢復過程，取得患者和家屬的配合。同時，臨床醫(yī)護人員應該規(guī)范地使用術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，尤其是病人自控鎮(zhèn)痛泵的使用，便術(shù)后患者減輕疼痛。臨床醫(yī)護人員還應充分為術(shù)后患者創(chuàng)造安靜休息的環(huán)境，一些醫(yī)療操作盡量集中進行，以免打擾患者休息。
3.2術(shù)后5d內(nèi)不舒適原因這一階段指患者禁食、禁水期。由于患者已麻醉清醒，對外界的反應更加敏感，各種管道（胃管、胸腔引流管、尿管、靜脈穿刺管道等）造成患者的不舒適比例占到100%;禁食、禁水導致患者口腔干燥、口腔異味、喉嚨干痛、饑餓感等非手術(shù)因素的不舒適開始上升為主要原因;由于食管吻合口的愈合較慢，且張力鉸大，忠者術(shù)后病情平穩(wěn)后需保持斜坡臥位，適當限制頭部活動，導致患者易出現(xiàn)肢體不敢活動，加之術(shù)后的自理能力缺陷，均導致患者在這一階段出現(xiàn)各種不舒適癥狀。護理干預的主要方法:我們一貫認為疼痛是術(shù)后患者最主要的問題不相一致，是值得我們醫(yī)護人員關(guān)注的問題。所以臨床護理管理者應該關(guān)注術(shù)后患者的這些社會需求，對術(shù)后患者可適當放寬探視制度，至少留一個家屬在患者身邊。同時，醫(yī)護人員應多陪伴術(shù)后患者，與患者多溝通，解除他們的孤獨惑。
3.3術(shù)后10d內(nèi)不舒適原因這一階段指患者已拔除各種管道，迸入計劃飲食朔。由于食管癌根治本的手術(shù)方式，將導致患者在開始進食時易引起反流，食管切口處的瘢痕生長會導致食管狹窄，因此在術(shù)后相當長的時間內(nèi)患者必須計劃迸食。由于患者已經(jīng)開始接受外界的各種資料，必定開始受到相似病例的影晌，以上均將導致患者在這一階段出現(xiàn)不容忽視的不舒適。護理干預的主要方法：整體護理關(guān)注的是患者生理、心理和社會文化整體的護理，與舒適的內(nèi)容相一致，所以整體護埋的深入開展有利于提高患者的整體舒適。
綜上所述，臨床醫(yī)護人員應關(guān)注術(shù)后患者疼痛與禁食等生理不適及改善病房環(huán)境，適當放寬陪伴制度，實行整體護理，早期施行護理干預從而提高食管癌術(shù)后患者的舒適度。
參考文獻
[1]王玉翠，王梅.食管癌術(shù)
后患者不舒適原因分析及護理對策.中華護理雜志.2006.41（8）.706-708.
【關(guān)鍵詞】食管癌術(shù)后 胸胃穿孔 護理
【Abstract】Objective After research esophagus cancer excision method， the concurrent chest gastric perforation’s reason and the nursing main point， discuss its preventive measure. Methods After esophagus cancer excision method， concurrent chest gastric perforation 3 cases， good psychological nursing， chest cavity closed type drainage nursing， stomach and intestines reduced pressure nursing， nutrition support， anti-infection and so on.. Results This group of 3 cases patient cures. Conclusion After esophagus cancer excision method， once the concurrent chest gastric perforation， synthesis nursing is the security， the effective means. The surgery operates， chest stomach dissociation to be full gently， after the technique， the ductus thoracicus and stomach tube nursing are keys of preventing the complication.
【Key words】 After esophagus cancer technique Chest gastric perforation Nursing
食道癌是一種常見的消化道腫瘤，食管癌術(shù)后并發(fā)胸胃穿孔是少見的嚴重并發(fā)癥。該并發(fā)癥癥狀嚴重，處理困難，病死率高，合理有效的護理是預后的關(guān)鍵?，F(xiàn)報告如下：
1 一般資料
我科自2006—2011年共收治食道癌患者523例，其中術(shù)后3例發(fā)生胸胃穿孔，發(fā)生胸胃穿孔時其死亡率可達50％，常于術(shù)后3-7d發(fā)生。多見于突發(fā)胸部劇痛，放射至上腹部，腹肌緊張，呼吸困難伴高熱，甚至有嗆咳。胸腔閉式引流胃內(nèi)容物，X線胸片示胸腔內(nèi)有液氣平面，行碘油胃腸造影見造影劑流入胸腔?；颊甙l(fā)生后經(jīng)積極心理護理、胃腸減壓及胸腔閉式引流護理，加強飲食的管理與監(jiān)控，糾正全身低蛋白血癥等處理后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，治愈出院。
2 護理方法
2.1病情觀察 發(fā)生胸胃穿孔后應密切觀察患者的T、P、R、BP、SPO2、呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度的變化；同時注意觀察患者的神志、面色、胃腸減壓液及胸腔閉式引流液的色、量等。
2.2心理護理 發(fā)生胸胃穿孔后應有專人護士陪在患者身邊，關(guān)心、鼓勵、安慰患者及家屬，向其講解胸胃穿孔多由于感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、進食不當、胃病史等引起。只要配合治療和護理，放下心理負擔，該病是可以治療的。
2.3行胸腔閉式引流術(shù)時的護理 該患者一經(jīng)確診后即在局部麻醉下行胸腔閉式引流術(shù)，引流管要保持通暢、固定。防止扭曲受壓，每日用生理鹽水沖洗及更換引流瓶，定時擠壓引流管，同時注意觀察引流液的色、量及性狀，觀察引流液是否為鮮紅色血液，有無食物殘渣，是否渾濁等，以警惕發(fā)生胸胃穿孔的同時并發(fā)休克、乳糜胸等。
2.4留置胃腸減壓管的護理
2.4.1胸胃穿孔時應囑患者立即禁食，一般要禁食水7—14 d左右。因禁食可減輕腹脹，減少各種滲出液對胸胃的刺激，使其盡早恢復。
2.4.2留置胃管 持續(xù)胃腸減壓時，應經(jīng)常保持減壓管通暢、妥善固定胃管，經(jīng)常擠壓胃管，胃腸減壓器內(nèi)應保持持續(xù)負壓狀態(tài)，同時注意觀察減壓液的色、量及氣味。若減壓器不暢時可用少量生理鹽水沖洗胃管并及時抽出，一般要留置7—10 d方可拔管。
2.4.3做好口腔護理 留置胃管期間，每日用生理鹽水擦洗口腔3—4次，囑患者勿將漱口水咽下。必要時可根據(jù)測pH試紙來選擇適宜的漱口液，以防止口腔細菌滋生而進一步加重穿孔口感染。
2.5積極抗感染及營養(yǎng)支持 除配合醫(yī)師合理使用抗生素外，引流期間應取舒適的半坐臥位，以利于引流，給持續(xù)中流量氧氣吸入，協(xié)助患者翻身、叩背、戒煙，痰多難咳時，可用超聲霧化，以防止發(fā)生肺不張和肺部感染，同時靜脈補充高價營養(yǎng)及足量液體，注意保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，以保證機體的生理需要量，增強機體抵抗力。
2.6加強患者的飲食管理及監(jiān)控 患者病情明顯好轉(zhuǎn)，拔除胃管觀察l-2d后，可先試飲少量水。無異常后第2天可試飲少量果汁、米湯，每日60-80ml左右，1周后可進半流質(zhì)飲食，2-3周后無異?？蛇M軟質(zhì)飲食，1月后進普食。但應遵循少量多餐，避免進食過多、過快、過飽、過硬的飲食原則。同時告訴患者進餐后2 h勿平臥，最好在室內(nèi)走動片刻，以防食物堵塞而再次發(fā)生胸胃穿孔。
2.7出院指導
2.7.1囑患者繼續(xù)加強營養(yǎng)及口腔護理，飲食仍應遵循少量多餐，避免過食生、熱、硬及刺激性食物。
2.7.2告知患者術(shù)后1月到醫(yī)院就診，根據(jù)自身情況決定放療和化療的時間，平時若有不適及時就診，并指導患者繼續(xù)戒煙酒。
3 結(jié)果
本組患者經(jīng)過護理人員的精心護理及有效的康復指導，很快恢復了健康。本組3例患者均治愈，從根本上降低了食管癌的死亡率，使患者恢復了健康，提高了生命質(zhì)量。
4 討論
4.1胸胃穿孔原因 食管癌切除術(shù)后胸胃穿孔可能有以下原因：潰瘍性胸胃穿孔。胸胃潰瘍是導致術(shù)后胸胃穿孔的重要原因，而潰瘍的形成又與多種因素有重要關(guān)系，術(shù)前有反復胃潰瘍或慢性胃炎病史的患者術(shù)后更易出現(xiàn)胸胃穿孔；手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中及術(shù)后血壓的波動及血容量的改變、血管活性物質(zhì)的應用引起反應性血流動力學改變，導致內(nèi)臟血管收縮，粘膜缺血形成潰瘍，最終導致潰瘍穿孔。
4.2胸胃穿孔的預防 胸胃穿孔重在預防。術(shù)前充分準備，對術(shù)前有潰瘍病史或慢性胃炎病史的患者，術(shù)前即開始應用止酸劑，術(shù)后繼續(xù)應用；術(shù)后處理好非手術(shù)因素的影響，注意心理、胸管及胃腸減壓管的護理，保持通暢，加強營養(yǎng)支持，就可能有效地防止胸胃穿孔的發(fā)生。
參 考 文 獻
【摘要】目的 探討食管癌術(shù)后吻合口瘺的護理特點。方法 對本組26例食管癌術(shù)后吻合口瘺的病患實行整體護理。結(jié)果 本組26例食管癌病患均治愈出院，平均住院76天。結(jié)論 通過實行人性化的整體護理，建立良好的護患關(guān)系，提高了食管癌患者的生存質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】食管癌 吻合口瘺 護理
食管癌是一種常見的消化道癌腫，全世界每年約有 30萬人死于食管癌。發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，發(fā)病率以河南省為最高，此外江蘇，山西，河北，福建，陜西，安徽，湖北，山東，廣東等均是高發(fā)區(qū)（1）。吻合口瘺是食管癌或?賁門切除，食管重建手術(shù)后最常見的并發(fā)癥,如吻合口瘺發(fā)生于胸腔內(nèi)，死亡率高達50%（2）據(jù)國內(nèi)外文獻統(tǒng)計，其發(fā)生率為3%～5%（3）。國內(nèi)資料中吻合口瘺發(fā)生率2.6%～6.4%，部分患者并發(fā)敗血癥、急性呼吸衰竭而死亡。因此，有效治療胸內(nèi)吻合口瘺，提高護理質(zhì)量，減少死亡仍是臨床的重要任務。
1 資料與方法
1.1 臨床資料:本組26例患者，均為男性，年齡50～78歲，平均63歲。其中食管中段癌18例，食管下段癌8例。吻合口瘺發(fā)生于術(shù)后5～15天。
1.2 臨床表現(xiàn):吻合口瘺的主要臨床表為：呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，包括高熱、休克、白細胞計升高。術(shù)后要嚴密觀察生命體征，有無胸背部疼痛及引流液性質(zhì)、量、顏色的變化等。該組? 26例患者均有不同程度發(fā)熱（體溫38.3 ℃～39.8 ℃），持續(xù)6～8天；并有不同程度咳嗽且伴胸悶、憋氣、胸背部疼痛，同時伴有呼吸急促，22～30次/min，半臥位，心率不同程度增快，血氧飽和度降低，吸氧后不能緩解。當患者出現(xiàn)異常癥狀及體征時，要立即報告醫(yī)生，警惕有無吻合口瘺的發(fā)生，胸腔穿刺可抽出帶臭味的混濁液體，往往呈暗褐色，口服亞甲藍，如經(jīng)引流管出藍色液體則可診斷為吻合口瘺，若出現(xiàn)休克癥狀應積極抗休克治療，在吻合口愈合之堅持禁食，要做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。
1.3 處理方法:吻合口瘺一經(jīng)確診，即按以下方法處理：（1）立即禁食。（2）充分引流：保持引流管通暢，引流管位置不當者即予調(diào)整或重新放置；引流管拔除者，立即行胸腔閉式引流術(shù)。（3）補充營養(yǎng)：補給足量的葡萄糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，或輸入新鮮血或血漿。（4）合理使用抗生素：給予劑量廣譜、高效抗生素以控制感染。（5）調(diào)整水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（6）手術(shù)：26例患者中無一例開胸重新吻合，有2例做過空腸造瘺術(shù)。
2 護理
2.1 嚴密觀察患者的生命體征及病情變化:病人可出現(xiàn)呼吸困難，胸腔積液，全身中毒癥狀，休克甚至膿毒癥。
2.2 基礎(chǔ)護理:首先，病室要保持安靜、清潔、舒適。當發(fā)生吻合口瘺后，立即囑患者禁食，直到吻合口愈合，并向患者及家屬講解禁食的目的和意義。禁食后除常規(guī)口腔護理外，還應指導患者每日用淡鹽水和溫開水交替漱口，保持口腔清潔必要時可給予碳酸氫鈉溶液漱口以預防細菌感染。患者吻合口瘺初期常伴有高熱，要及時給予對癥處理如物理降溫，必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫，要經(jīng)常更換衣服，開窗通風進行室內(nèi)空氣消毒。經(jīng)常協(xié)助患者翻身，給予皮膚護理、功能鍛煉，骨隆突部位給予潰瘍貼外用保護以預防褥瘡的發(fā)生，病情穩(wěn)定的情況下可協(xié)助患者下床活動促進肌張力的恢復。在我們的悉心護理下6例患者無一例發(fā)生褥瘡。
2.3 引流管的護理 （1）胃腸減壓：發(fā)生吻合口瘺后，立即給患者行胃腸減壓，樣可以減輕吻合口局部水腫及張力，而且還可以減少消化液漏至胸腔腐蝕胸內(nèi)臟器，從而避免或減輕胸內(nèi)感染。保持引流管通常防止引流管打折、彎曲、和受壓，留置胃管期間要詳細準確記24h引流物的顏色、量和性質(zhì)以隨時了解病情的變化。（2）胸腔引流管的護理:當患者發(fā)生吻合口瘺時，立即行胸腔閉式引流術(shù)，保持胸腔閉式引流管有效引流，妥善固定引流管防止扭曲、牽拉、滑脫，若病情允許采取半臥位利于引流，密切觀察記錄引流液的量、色、性質(zhì)及水柱波動情況，必要時可行胸腔灌洗，向患者講解沖洗的目的及意義。
2.4 加強營養(yǎng)支持:食管癌術(shù)后吻合口瘺造成大量液體丟失，充足的營養(yǎng)是吻合口瘺愈合的重要條件，早期應視患者經(jīng)濟及營養(yǎng)狀況采取腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。（1）腸外靜脈營養(yǎng)期間嚴格無菌技術(shù)操作因輸液時間較長，所以一般采用鎖骨下靜脈穿刺，穿刺部位敷貼每日更換，嚴密觀察患者生命體征及全身癥狀，如出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞增高應立即停止應用拔除導管進行導管頭端細菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)。因患者消耗較大常采用腸內(nèi)營養(yǎng)配合治療。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)一般有十二指腸營養(yǎng)和空腸造瘺。我科護理的26例病例中有24例是放置十二指腸營養(yǎng)管，2例行空腸造瘺術(shù)。腸內(nèi)營養(yǎng)灌注前應向患者及家屬解釋操作目的，并交代一定要妥善保護好管道以免誤拔。每次滴注前后均要用溫開水30～50 ml沖洗管腔防止堵塞。滴注過程中要密切觀察胃腸道反應，觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等不適癥狀。配制器應煮沸消毒應用以免引起感染，空腸造瘺口應每日換藥保持清潔干燥每日記錄24 h出入量。
2.5 術(shù)后飲食調(diào)整 :食管癌術(shù)后飲食調(diào)理對于食管癌患者來說是一件十分重要的事情，因為食管癌術(shù)后一般有很多的飲食禁忌需要掌握，食管癌術(shù)后需禁飲食，一般3～4天后，腸蠕動恢復，拔除胃管，第五天可進無渣流質(zhì)飲食。以水為主，每次50毫升，每2小時一次。第六天進流質(zhì)飲食，以米汁為主，每3小時一次，每次100毫升。第七天以雞蛋湯，稀飯為主，每次200毫升。每4小時一次。一般于術(shù)后第十二天進半流質(zhì)飲食，以清淡、易消化的食物為主。食管癌病人手術(shù)后飲食應循序漸進、少量多餐，促進消化功能的恢復。
2.6 心理護理:吻合口瘺發(fā)病急，病情重，患者常有緊張焦慮，26例病例表現(xiàn)為不同程度的心理障礙,煩躁，不配合治療等，針對這些心理狀態(tài)，對患者進行耐心細致的安慰解釋工作，講明術(shù)后發(fā)生吻合口瘺是正常治療中可能發(fā)生的并發(fā)癥，且吻合口瘺容易治愈，不至于發(fā)生生命危險，并可通過口頭、書面、示范等方式進行健康教育，也可介紹同種病例康復情況幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過細微服務、用心服務、悟、微笑服務展現(xiàn)人性化護理，體現(xiàn)對患者的關(guān)愛與尊重，從而消除患者的緊張、焦慮、恐懼心理。經(jīng)過與患者不斷的溝通，26例患者均能配合護理和治療。
3 結(jié)果
26例患者均治愈出院，平均住院天數(shù)為76天。
4 討論
吻合口瘺是食管癌術(shù)后極為嚴重的并發(fā)癥之一，是造成患者死亡的主要原因，通過實施人性化的整體護理，建立良好的護患關(guān)系，以消除患者緊張、焦慮、恐懼心理；通過充分發(fā)揮家屬這個社會支持系統(tǒng)作用，以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；通過密切觀察患者的病情變化，加強基礎(chǔ)護理、各種管道的護理及營養(yǎng)支持等，堅持以病人為中心，以提高護理質(zhì)量為宗旨，提高了患者生存質(zhì)量且取得了較好護理效果。
參考文獻
［1］ 黨世民.外科護理學［M］北京：人民衛(wèi)生出版社2004.6
［2］ 曹偉新.外科護理學［M］第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，422.
關(guān)鍵詞：老年食管癌 護理
中圖分類號：R472 文獻標識碼：B 文章編號：004-7484（2012）01-0109-03
食管癌多發(fā)于老年人 ,目前仍以手術(shù)根治為主 。此手術(shù)創(chuàng)傷大 ,術(shù)后恢復期長 ,并發(fā)癥多。舒適護理可以降低或緩解患者術(shù)后生理、心理以及社會適應等方面的不愉快 ,減少并發(fā)
癥 ,促進康復。我科2005年 1月 - 2010年 10月共收治 30例老年食管癌術(shù)后患者 ,并將舒適護理應用于臨床 ,效果滿意。現(xiàn)將護理體會報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組 30例患者 ,男 23例 ,女 7例;年齡 60～82歲，平均年齡 69歲。賁門癌 6例 ,上段食管癌 3例 ,中下段食管癌 21例。均在氣靜復合麻醉下行食道癌根治術(shù),其中行左進胸手術(shù) 17例 ,右進胸胸腹聯(lián)合手術(shù)4 例 ,頸胸腹三切口手術(shù) 9例。術(shù)后留置胸腔閉式引流管、胃腸減壓管、胃腸營養(yǎng)管、尿管。
1.2 舒適護理
1.2.1 環(huán)境的舒適護理 患者術(shù)后進入監(jiān)護病房 ,環(huán)境的陌生以及監(jiān)護儀器的使用等均給患者增添了恐懼和焦慮。待患者麻醉清醒后要及時主動與其溝通 ,告之監(jiān)護儀器使用的重要
性和必要性 ,以消除恐懼 ,取得配合。并根據(jù)病情置患者舒適的斜坡臥位 ,將監(jiān)護儀器的報警音量、熒屏亮度調(diào)至最低限度。保持室內(nèi)空氣流通 ,床鋪柔軟舒適 ,溫度 18～20 ℃,濕度 55%～60%,光線適宜。晚間要盡量使用地燈 ,嚴格做到“四輕 ”:走路輕、說話輕、操作輕、開門和關(guān)門輕 ,以減少噪音。盡可能將治療和護理有計劃地集中并最好安排在日間進行 ,以保證患者充足休息 ,促進精力和體力恢復。
1.2.2 引流管的舒適護理 患者術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式引流管、胃腸減壓管和尿管 ,各管道的固定不同程度地限制了肢體的活動 ,可導致延緩排氣等不適。因此護理過程中要妥善布管 ,固定管道的長度要以不影響患者床上翻身為準 ,并保持各管道引流通暢 ,防止扭曲、滑脫 ,密切觀察引流液的量、色、性狀 ,并準確記錄。對可疑不暢者要及時處理或通知醫(yī)生。①胃腸減壓管:每隔 3～4 h抽吸胃管 1次 ,以保持有效的胃腸減壓 ,防止胃內(nèi)容物引流不暢而積聚 ,引起腹脹以及影響吻合口愈合。②胸腔閉式引流管:每隔 2～3 h要擠捏胸引管 1次 ,防止血凝塊堵塞引流管口 ,并且每次更換時注意胸引管要與身體保持同步進行 ,以防管道因牽拉而滑脫或是刺激胸膜引起胸痛不適。③留置導尿管:尿袋的高度不可高于膀胱區(qū) ,每日更換 1次 ,并要及時 ,勿擠壓尿袋 ,防止尿液返流引起逆行感染。術(shù)后 24～48 h遵醫(yī)囑拔出尿管 ,對前列腺增生肥大及前列腺炎的老年男性患者 ,留置尿管的時間可適當延長 ,拔管前要定時夾管 ,鍛煉膀胱功能 ,防止拔管后引起排尿不暢、尿潴留。留置尿管期間要保持會清潔干燥 ,給予 0. 5%碘伏會陰擦洗 ,2次 /d,擦洗前要充分做好解釋工作 ,擦洗時動作要輕穩(wěn) ,用屏風遮擋四周 ,以保護患者自尊 ,消除其緊張、害羞心理。
1.2.3 疼痛的舒適護理 疼痛對老年術(shù)后患者來說是不容忽視的問題 ,反復疼痛導致患者精神緊張、機體抵抗力下降 ,而且還可限制患者的呼吸功能和活動能力 ,極易發(fā)生并發(fā)癥 。進行護理操作時 ,動作要輕柔適中 ,對患者的疼痛主訴要耐心傾聽 ,同時要表現(xiàn)出關(guān)心和同情。加強護患溝通 ,使患者精神放松 ,并指導一些非藥物止痛的方法 ,如聽音樂、看書與親友交談等來轉(zhuǎn)移注意力 ,從而達到減輕疼痛的目的 ,并告之患者必要時可使用止痛劑。對使用 PCA鎮(zhèn)痛泵的患者 ,要告之鎮(zhèn)痛泵應用的原理和作用 ,保持鎮(zhèn)痛泵管道通暢 ,勿曲折、壓迫 ,如果止痛效果還不滿意可通知麻醉師調(diào)整止痛劑劑量。
1.2.4 呼吸道的舒適護理 由于術(shù)中全麻使用的氣管插管往往會引起喉嚨干痛 ,再加上切口疼痛等原因?qū)е禄颊呖忍道щy、懼怕咳嗽。一定要告知患者咳嗽、咳痰與康復的重要關(guān)系 ,并指導患者正確有效的咳嗽、咳痰方法。常規(guī)給予生理鹽水 20ml+α靡蛋白酶 4 000 U +地塞米松 5 mg+慶大霉素 8萬 U霧化吸入每日 3次 ,對咳痰費力者可視病情適當增加霧化次數(shù)或遵醫(yī)囑調(diào)整化痰藥物。每隔 2 h協(xié)助患者翻身叩背 1次 ,叩背時應一手按壓切口 ,另一手握空心掌 ,由肺底部開始按照從下向上 ,由外向內(nèi)的順序叩擊胸背部 ,使小氣管與肺內(nèi)的痰液和小血凝塊松動利于咳出 ,以保持呼吸道通暢。老年術(shù)后患者大多咳嗽能力差 ,必要時可用手指輕按頸段氣管 ,以刺激氣管誘導咳嗽排痰 。
1.2.5 口干咽燥的舒適護理 術(shù)后常規(guī)禁食、禁水至胃腸功能恢復 ,導致患者口干咽燥、饑餓不適。大部分患者喝水欲望強烈 ,甚至有吞咽口水行為。要告誡患者進食、飲水的利害關(guān)系 ,取得患者自覺配合?？诟烧呖蛇m當給予少量溫水漱口 ,口唇干裂時可先用溫水棉簽涂擦后再涂抹潤唇膏保濕 ,但注意不要多次單用溫水涂擦口唇 ,以防口唇干裂起水皰 。對咽燥不適者可給予潤喉片口含 ,但要防止咽下。并且常規(guī)給予生理鹽水或 5%碳酸氫鈉口腔護理每日 3次 ,以減輕口腔異味 ,保持口腔清潔、濕潤 ,防止細菌向下蔓延引起的吻合口感染。告之家屬勿在患者面前飲水、進食 ,以免引起患者反射性刺激加重不適。
1.2.6 飲食的舒適護理 本組患者術(shù)后均留置胃腸營養(yǎng)管一根 ,術(shù)后 48 h開始經(jīng)胃腸營養(yǎng)管緩慢滴入生理鹽水 250～500ml,開始速度每分鐘 20～30滴 ,溫度保持在 38～40 ℃,如無腹部不適后 ,次日給予能全力、牛奶或魚湯等勻漿流質(zhì) 1 000 ml緩慢滴入 ,以后逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)液至 2 000～2 500 ml應用 ,速度可逐漸增加至每分鐘 100～130滴 ,并且是 24 h勻速滴入。滴注過程中要加強巡視 ,如有腹脹不適可視情況給予減慢滴速或是暫停使用。滴注開始和結(jié)束前都要用 20～30 ml溫開水沖洗營養(yǎng)管 ,防止管腔堵塞。滴注完畢后患者要斜坡位臥床 30min,以防營養(yǎng)液返流。給予患者及時的腸內(nèi)營養(yǎng)可減輕饑餓不適 ,并可促進腸粘膜生長以及腸蠕動 ,清除腸內(nèi)容物 ,防止細菌與粘膜長期接觸損傷腸粘膜 ,并可改善腸粘膜的循環(huán) ,增加機體抵抗力 。腸內(nèi)營養(yǎng)滴注需 5～7 d,待胃腸功能完全恢復后遵醫(yī)囑拔除營養(yǎng)管。并指導患者少量進水無不適后 ,方可少量進流質(zhì)、半流質(zhì)飲食 ,再逐步過度到軟食和普通飲食。進食宜營養(yǎng)豐富、少量多餐 ,并要細嚼慢咽 ,食量可逐漸增加 ,不宜過飽。半年內(nèi)禁食油炸食品、硬食 ,并忌辛辣刺激性食物以及碳酸飲料。
1.2.7 皮膚的舒適護理 患者年老 ,術(shù)后機體進一步虛弱 ,皮膚出汗增多 ,尤其是第一個 24 h,大部分患者皮膚幾乎處于全濕狀態(tài)。要及時給予溫水擦浴 ,更換棉布衣被。并且常規(guī)每日給予稀碘伏溫水 0. 5%碘伏 ∶水 =1∶10～1∶20 擦浴 ,2次 /d,保持皮膚干燥舒適 ,床單元清潔平整 ,預防因皮膚屏障遭受破壞而引起的感染。
1.2.8 心理的舒適護理 惡性腫瘤本身給患者已帶來了巨大的精神壓力 ,加之食管癌根治手術(shù)創(chuàng)傷大 ,恢復期長 ,而患者年齡偏高 ,自理能力及生理功能方面下降 ,且大部分患者還存在經(jīng)濟來源問題 ,所以患者往往會出現(xiàn)不同程度的心理問題。要主動與患者建立起“幫助的 ”護患關(guān)系 ,關(guān)心體貼患者讓其感受到被重視 ,耐心傾聽患者訴說心理上的不愉快 ,并可通過非語言的交流方式如撫摸、握手等給予心理上的支持和鼓勵。還可介紹已經(jīng)治愈的病例“現(xiàn)身說法 ”,以增強患者對治療的信心。允許家屬陪伴 ,鼓勵家屬并動員社會關(guān)系多與患者交流 ,消除其孤獨恐懼等不適。
2 結(jié)果
本組 30例患者通過舒適護理能夠愉快的配合治療 ,口干咽燥、饑餓、疼痛均可得到緩解。其中 2例因無力排痰并發(fā)呼吸道感染 ,經(jīng)抗炎化痰對癥治療后治愈;5例患者在應用腸內(nèi)營養(yǎng)初期大便次數(shù)增多 ,通過調(diào)整營養(yǎng)液的速度和結(jié)構(gòu)得到改善。60例患者術(shù)后平均 13 d拆線。
【關(guān)鍵詞】食管癌；腸內(nèi)營養(yǎng)管；護理
食管癌是一種常見的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率和死亡率各國差異很大，我國是食管癌高發(fā)地區(qū)之一。而我們蘇北地區(qū)又是國內(nèi)食管癌高發(fā)地區(qū)之一【1】。我科自2010年5月至2011年10月期間收住的食管癌患者中36例患者在術(shù)中留置營養(yǎng)管，術(shù)后24小時后開始經(jīng)營養(yǎng)管給予滴注營養(yǎng)液，平均術(shù)后10天～14天拔管?，F(xiàn)將我科進行食管癌腸內(nèi)營養(yǎng)管的護理措施報道如下：
1 臨床資料
1.1一般資料：本組36例患者中，男28例，女8例，年齡52～76歲，平均65歲±2歲。本組患者均經(jīng)食管鋇餐、電子纖維胃鏡及病理檢查確診。均行食管-殘胃/胃吻合術(shù)。
1.2臨床資料：本組患者中，食道中段癌24例，食道下段癌12例，均為早期食管癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦無遠處組織轉(zhuǎn)移。本組數(shù)據(jù)均經(jīng)過t檢驗，p＞0.05，無統(tǒng)計學意義，有可比性。
2 方法
2.1 營養(yǎng)管插入方法：在手術(shù)過程中，麻醉師和手術(shù)醫(yī)師相互配合，將末端有三個側(cè)孔的消毒腸內(nèi)營養(yǎng)管經(jīng)鼻腔插入，并通過吻合口，越過屈氏韌帶放入空場，營養(yǎng)管的末端置入距屈氏韌帶20cm以上。外面的營養(yǎng)管用裝訂線固定，裝訂線經(jīng)兩耳繞過枕部，線結(jié)系在前額或者系在頭側(cè)，防止線結(jié)壓在頭下，導致不舒服。
2.2腸內(nèi)營養(yǎng)的給予方法：全麻術(shù)后第二個24小時，通過營養(yǎng)管滴入生理鹽水500ml，術(shù)后第三個24小時滴入稀營養(yǎng)液500ml，以后每天增加250～500ml，到第5～6天達2000～3000ml左右，以后根據(jù)患者胃腸功能恢復的程度，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)液量。
2.3腸內(nèi)營養(yǎng)液：本組常用自己加工制作的米湯、肉湯、魚湯等；偶爾也用食品廠生產(chǎn)的奶粉、藕粉，但這類易引起胃腸道反應，因此很少用。在營養(yǎng)液的制作要特別注意制作出來的營養(yǎng)液盡量在8～24小時內(nèi)用完，用不完的放在-4℃的冰箱中保存，預防污染。
3護理
3.1 心理護理：術(shù)前向患者及家屬宣傳留置營養(yǎng)管的好處及注意事項，介紹成功經(jīng)驗，指導配合要點，讓患者做好心理準備，積極配合，保證營養(yǎng)管使用成功。
3.2 ：患者全麻清醒后給予半臥位。喂營養(yǎng)液時，患者床頭抬高30～40°或半臥位，以免嗆咳、嘔吐，滴注完畢維持半臥位半小時至1小時，防止因過低，食物逆流發(fā)生誤吸。
3.3 營養(yǎng)液的制作和管理。營養(yǎng)液滴入的速度由慢漸快，由第一天的15～20滴/min，50～70ml/h，逐漸增加至100～150ml/h；濃度由稀漸稠，開始在米湯中放入一定比例的溫開水，以后逐漸用原汁的肉湯、魚湯；量也逐漸增加。營養(yǎng)液的溫度宜恒溫，我們科沒有輸液恒溫器，為保證營養(yǎng)液的溫度，夏天把營養(yǎng)液加熱至37～40℃，冬天就在距離營養(yǎng)管接口30～40cm處用熱水袋加熱。在溫度、速度、量等方面加強護理，可以預防腹脹、腹瀉等消化道并發(fā)癥。
3.4營養(yǎng)管的護理：
3.4.1 妥善固定營養(yǎng)管，營養(yǎng)管放入空腸，營養(yǎng)管末端距屈氏韌帶20cm以上，如果放入的營養(yǎng)管末端距離吻合口近，容易影響吻合口愈合；放入的深度不夠長、距離短會因為咳嗽把營養(yǎng)管咳出來，盤在口中。因此預防營養(yǎng)管滑出，每天測量體外的營養(yǎng)管的長度，檢查口腔有無滑出部分營養(yǎng)管盤繞，一旦發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)管滑出，絕不可以再盲目地插回去，以免損傷吻合口、引起吻合口漏。如果滑出的部分不長，營養(yǎng)管末端尚在吻合口以下，應匯報醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生在放射科X線引導下插回屈氏韌帶以下20cm。
3.4.2 防止堵管：保持營養(yǎng)管通暢，每次滴營養(yǎng)液前、后用溫水30～50ml沖管，因為營養(yǎng)管較細，故營養(yǎng)液盡量是流質(zhì)，如果喂藥物，要將藥物壓碎以防堵管。如發(fā)生堵管，用50ml注射器加壓注入生理鹽水或溫開水，如果加壓還是不通暢，只有拔管，停止用營養(yǎng)管補充營養(yǎng)。
4結(jié)果
本組患者均能耐受營養(yǎng)管的留置，經(jīng)營養(yǎng)管給予營養(yǎng)能滿足患者術(shù)后營養(yǎng)，減少輸液量和臥床休息時間。本組患者中未發(fā)生吻合口瘺、切口感染、自行拔管。有一例因堵管在術(shù)后第5天拔管，停止營養(yǎng)管供給營養(yǎng)，改靜脈補充營養(yǎng)。
5結(jié)論
及早運用腸內(nèi)營養(yǎng)管滴入營養(yǎng)液，并對這些患者進行適當?shù)臓I養(yǎng)管的護理，可提高患者免疫力，增強患者的抗病能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并能減少臥床時間和輸液量，減輕患者的經(jīng)濟負擔。有利于此類患者早日康復。
6討論
6.1 較長時間的腸外營養(yǎng)可以帶來腸粘膜萎縮、腸內(nèi)細菌及內(nèi)毒素異位、瘀膽、肝功能損害等問題，適時腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢不僅可以經(jīng)腸道提供足夠的營養(yǎng)要素，適合患者的生理途徑，同時可促進腸內(nèi)分泌型SIgA的產(chǎn)生，防止腸內(nèi)細菌異位，降低并發(fā)癥的發(fā)生，減少治療費用【2】。
6.2 我科使用的是江蘇榮業(yè)科技有限公司生產(chǎn)的鼻胃腸內(nèi)營養(yǎng)管，內(nèi)徑F10，長130cm，頂端有3個側(cè)孔，內(nèi)有導絲，營養(yǎng)管插到位置后拔出導絲，外接輸液管滴注營養(yǎng)液。
6.3趙玉芹等報道【3】將營養(yǎng)管放入十二指腸降部下，筆者在護理營養(yǎng)管的過程中總結(jié)認為放入十二指腸時，營養(yǎng)管在腸內(nèi)的距離太短，易滑脫，故本組患者均放入空腸，距屈氏韌帶20cm以上。
參考文獻
［1］曹偉新，李樂之，外科護理學，2009年5月，第4版，北京，人民衛(wèi)生出版社，432～437。
【關(guān)鍵詞】食管癌；術(shù)前術(shù)后；護理
食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率各國差異很大。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，隨著我國人口老年化的發(fā)展，食管癌的發(fā)病率也在逐年上升。目前食管癌首要的治療措施仍是手術(shù)治療，由于食管癌手術(shù)時間長吻合口多術(shù)后病人留置管多，對生理功能影響很大。因此，術(shù)前、術(shù)后的護理及并發(fā)癥的預防是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。我院自2010～2012年共收治食管癌根治術(shù)30例，收到了滿意的效果，現(xiàn)將術(shù)前、術(shù)后的護理體會總結(jié)如下：
1臨床資料
本組30例中，男18例，女12例，年齡56～84歲，平均62.5歲。均好轉(zhuǎn)出院。
2術(shù)前護理：
2.1評估身體狀況及并存病的護理：食管癌患者多為老年人，均伴有不同程度的心腦血管疾病及呼吸道疾病。因此除配合醫(yī)生治療并發(fā)癥外，術(shù)前定時測量血壓、脈搏、呼吸及體溫，并詳細記錄，耐心向患者解釋術(shù)前注意事項。高齡食管癌患者多屬中晚期，病程長，營養(yǎng)差，并發(fā)癥較多，多伴有器質(zhì)性疾病，對手術(shù)耐受力降低，后并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，術(shù)前應充分評估手術(shù)風險，積極處理并發(fā)癥.如糖尿病患者術(shù)前應用胰島素降低血糖，使血糖控制在6～9mmol/L，血糖過高、過低都影響創(chuàng)傷愈合。高齡患者多合并心肺疾患，術(shù)前應充分糾正[1]。如合并慢性支氣管炎，術(shù)前3～5d即給予抗生素及擴張支氣管藥物，鍛煉深呼吸及深咳，術(shù)后可延長呼吸機輔助呼吸時間，濕化呼吸道，保證吸氧48h以上，可有效降低術(shù)后呼吸衰竭及心律失常發(fā)生。
2.2營養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡：大多數(shù)食道癌病人因不同程度吞咽困難而出現(xiàn)攝入不足、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡，尤其是高齡患者尤為嚴重故入院后即應營養(yǎng)支持，能口服者進食高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；若病人不能進食者可X線下置帶導絲營養(yǎng)管鼻飼增加營養(yǎng)，不能鼻飼者應加強胃腸外營養(yǎng)支持。高消耗狀態(tài)使患者體質(zhì)差，免疫力低下，術(shù)前可給予免疫調(diào)節(jié)藥物，改善低免疫狀態(tài).
2.3心里護理：食管癌患者入院后均有焦慮不安、心情緊張、害怕手術(shù)，擔心手術(shù)是否成功及手術(shù)的效果。有的病人對所患疾病有部分，認識求生的欲望十分強烈，迫切希望能早日手術(shù)，但又對手術(shù)能否徹底切除病灶、今后的生活質(zhì)量、麻醉和手術(shù)意外，術(shù)后恢復情況等表現(xiàn)出日益緊張和恐懼。針對這些心理反應，護理人員應耐心地體貼關(guān)心患者，對患者的心情表示理解，并熱情細致地向患者解釋手術(shù)的必要性及術(shù)中、術(shù)后的基本情況，熱情給予安慰和鼓勵，解除患者的思想顧慮，培養(yǎng)其良好的心態(tài)，使其提高戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳心理狀態(tài)配合手術(shù)治療及護理。
2.4術(shù)前呼吸道準備：指導患者練習腹式呼吸，做有效咳嗽訓練。深呼吸方法：囑患者緩慢深吸氣，吸氣末停滯1～2s后緩慢呼氣。有助于肺部分泌物排出及改善靜脈血流回心，增加呼吸肌和控制短促呼吸，刺激肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，從而防止肺泡塌陷，獲得最大通氣量[2]。有效的咳嗽訓練方法是取半臥位或坐位，深吸氣末停滯片刻后用力咳嗽，氣體快速沖出，其運動促進分泌物向上運動或被咳出。
2.5術(shù)前胃腸道準備：①食道癌出現(xiàn)梗阻和炎癥者，術(shù)前1周遵醫(yī)囑給予病人分次口服抗菌藥物溶液可起到局部抗感染作用；②術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食，③對進食后有滯留或反流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ml加抗菌藥物經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫、減少術(shù)中污染、防止吻合口瘺；④擬行結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3～5日口服腸道抗生素，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等；術(shù)前2日進食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸或者全腸道灌洗后禁飲禁食。⑤手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，胃管通過梗阻部位時不能強行進入，以免穿破食管，可置于梗阻部位上端，待手術(shù)中直視下再置于胃中。
3術(shù)后護理：
3.1呼吸道護理：患者回病房未清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管。清醒后血壓平穩(wěn)應改為平臥位或半臥位，鼓勵其咳嗽排痰，針對患者術(shù)后害怕刀口疼痛，不敢咳嗽，加之痰液粘稠，不易咳出，我們耐心向患者說明術(shù)后咳嗽咳痰的必要性，定期給予霧化吸入，霧化液為0.9%氯化鈉溶液20ml，慶大霉素8萬u，糜蛋白酶10mg，以稀釋痰液，消除氣管炎癥水腫。同時配合拍背，促進呼吸道分泌物的排出，以防止術(shù)后并發(fā)肺不張及肺部感染。
3.2生命體征觀察：術(shù)后嚴密觀察生命體征，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化情況，術(shù)后24h內(nèi)必須每15～30min測量1次，如果穩(wěn)定12h后改為每小時測量1次，以后酌情延長測量間隔時間。對于心肺代償功能較差的老年患者，術(shù)后易出現(xiàn)心律不齊及呼吸困難等并發(fā)癥，我們術(shù)后密切觀察血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，并詳細記錄交班。
3.3胸腔閉式引流瓶的觀察：胸腔內(nèi)留置導管、胸腔積血積液可增加感染的機會。保持胸腔閉式引流通暢，可維持胸內(nèi)負壓，促進肺膨脹，減少肺不張和肺炎發(fā)生。經(jīng)常檢查吸引裝置負壓工作狀態(tài)是否正常，用調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)壓力，避免負壓過大，引起縱隔擺動，以及引流液倒吸入胸腔內(nèi)。檢查引流管內(nèi)液面是否隨呼吸波動，定期擠捏皮管，使之充分引流并保持負壓。經(jīng)常變更，提高引流效果。此外，還須密切觀察引流液的質(zhì)和量，若引流液每24h>400ml，或>300ml/h，顏色鮮紅，血紅蛋白>50g/L，即提示胸腔內(nèi)有活動性出血；若引流液為微黃或暗紅色粘糊狀、渾濁的稀薄膿液、唾液或乳糜液，說明有吻合口瘺的可能，出現(xiàn)上述情況均應及時報告醫(yī)生，采取相應處理措施[3]。
3.4胃腸減壓的護理：①術(shù)后3-4日內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，妥善固定胃管，防止脫出；②嚴密觀察引流量、性狀、氣味并準確記錄。術(shù)后6～12小時內(nèi)可從胃管內(nèi)抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮紅或血性液，病人出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等，應考慮吻合口出血，需立即通知醫(yī)生并配合處理。③經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢者，可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽，避免胃擴張使吻合口張力增加而并發(fā)吻合口瘺。④胃管脫出后應嚴密觀察病情，不應盲目再插入，以免戳穿吻合口造成吻合口瘺。
3.5術(shù)后飲食護理：
①術(shù)后吻合口處于充血水腫期，需禁食禁飲3～4日.②禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)。③術(shù)后3～4日待排氣、胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。④停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時，可開始進食。先試飲少量水，術(shù)后5～6日可給全清流質(zhì)，每2小時給100ml，每日6次。術(shù)后3周后病人若無特殊不適可進普食，但仍應注意少食多餐，細嚼慢咽，進食量不宜過多、速度過快。⑤避免進食生、冷、硬食物以免導致后期吻合口瘺。⑥因吻合口水腫導致進食時嘔吐者應禁食，給予靜脈營養(yǎng)，待3～4日后水腫消退后再繼續(xù)進食。⑦食管癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液反流至食管，病人可有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時加重，囑病人飯后2小時內(nèi)勿平臥，睡眠時將床頭抬高。⑧食管胃吻合術(shù)后病人，可由于胃拉入胸腔、肺受壓而出現(xiàn)胸悶、進食后呼吸困難，應建議病人少食多餐，經(jīng)1～2月后，癥狀多可緩解。
3.6術(shù)后早期下床活動：鼓勵患者早期下床活動，以促進早日康復，并叮囑患者出院后要按醫(yī)囑繼續(xù)服用抗癌藥，定期復查，及時調(diào)整用藥。
4術(shù)后并發(fā)癥的預防：
4.1吻合口瘺的預防：大多數(shù)老年食管癌患者存在營養(yǎng)不良，體質(zhì)差，低蛋白血癥，容易發(fā)生吻合口瘺。因此我們應注意觀察患者病情，尤其是拔除胸腔引流管后，注意有無高熱、胸悶、呼吸困難、胸腔大量積液等[4]，發(fā)現(xiàn)病情，及時報告醫(yī)生并配合處理。包括：①囑病人立即禁食；②協(xié)助行胸腔閉式引流并常規(guī)護理；③遵醫(yī)囑予以抗感染及營養(yǎng)支持；④嚴密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應積極抗休克治療；⑤需再次手術(shù)者，應積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準備。
4.2乳糜胸的預防：食管癌并發(fā)乳糜胸是比較嚴重的并發(fā)癥，多因傷及胸導管所致。乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2～10日，少數(shù)病人可在2～3周后出現(xiàn)。術(shù)后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液，但量較多；恢復進食后，乳糜液漏出量增多，大量聚集在胸腔內(nèi)，可壓迫肺及縱膈并使之向健側(cè)移位。若發(fā)生乳糜胸未及時治療，可在短期內(nèi)造成全身消耗衰竭而死亡，故需積極預防和及時處理。①加強觀察：注意病人有無胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。②協(xié)助處理：若診斷成立，迅速處理，即置胸腔閉式引流，及時引流胸腔內(nèi)乳糜液，并使肺膨脹。可用負壓持續(xù)吸引，以利胸膜形成粘連。③給予腸外營養(yǎng)支持治療。
4.3墜積性肺炎的預防：由于手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、疲乏無力，限制了深呼吸、有效咳嗽及翻身，容易導致墜積性肺炎。對于術(shù)后未完全清醒者，應及時吸出呼吸道分泌物或嘔吐物。清醒后，應耐心幫助患者進行有效咳嗽?；颊呷∽换虬胱?，用雙手固定患者的胸腹部及手術(shù)切口，囑患者深吸氣，縮緊胸腹部，用力作爆發(fā)性咳嗽，用力拍打胸背部，使肺內(nèi)分泌物松脫，白天每2h1次，晚上每3～4h1次[5]。
參考文獻
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[3]莊嬋音.食管癌術(shù)后并發(fā)癥吻合口瘺的護理[J].實用醫(yī)學雜志，2000，16（1）：64.
【關(guān)鍵詞】 食管癌；腸內(nèi)營養(yǎng)；護理
【摘要】
目的：觀察食管癌術(shù)后早期應用腸內(nèi)營養(yǎng)的效果，探討護理方法。方法：選擇食管癌術(shù)后早期患者63例，分成腸內(nèi)營養(yǎng)組(en組)32例和腸外營養(yǎng)組(pn組)31例。結(jié)果：en組排氣時間、排便時間明顯短于pn組，住院時間短于pn組，差異有統(tǒng)計學意義(p<0.01)。結(jié)論：食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能促進胃腸功能恢復,縮短住院日。在進行早期應用腸內(nèi)營養(yǎng)時，還要在營養(yǎng)管、管飼過程的護理和胃腸道觀察、營養(yǎng)監(jiān)測方面做好護理工作。
【關(guān)鍵詞】 食管癌；腸內(nèi)營養(yǎng)；護理
食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，術(shù)前已存在不同程度的營養(yǎng)不良,術(shù)后由于禁食、手術(shù)創(chuàng)傷等使營養(yǎng)不良更為明顯。早期即對患者進行營養(yǎng)支持,改善患者營養(yǎng)狀況十分必要。我們對食管癌術(shù)后早期應用腸內(nèi)營養(yǎng)進行觀察與護理，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料：選擇我院2007年6月～2009年12月食管癌術(shù)后早期患者63例,其中男49例,女14例；年齡49～81歲,平均67.5歲。隨機分成腸內(nèi)營養(yǎng)組(en組)32例和腸外營養(yǎng)組(pn組)31例,兩組患者的年齡、性別、術(shù)前體重及營養(yǎng)狀況差異無統(tǒng)計學意義（p＞0.05）,具有可比性。
1.2方法：患者均在全身麻醉氣管插管下行食管癌切除食管胃吻合術(shù)，en組在食管癌手術(shù)中將鼻腸管插至十二指腸以下，選用荷蘭紐迪希亞公司出品的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力。術(shù)后6 h開始經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。第1天為500 ml，以15～20 ml/h速度滴入；第2～7天每天滴注1 000～1 500 ml,以20～30 ml/h速度滴入。逐漸加量至2 000 ml/d。其間觀察患者反應和腸道恢復情況,直至患者恢復經(jīng)口正常飲食。pn組按常規(guī)輸入10%葡萄糖、10%脂肪乳、復方氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素等,根據(jù)患者的白蛋白水平適當給予人體白蛋白制劑。
1.3 結(jié)果：en組排氣時間、排便時間明顯短于pn組，住院時間短于pn組，差異有統(tǒng)計學意義(p<0.01)。見表1。表1 兩組胃腸功能恢復與住院時間比較（略）
2 護理
2.1 營養(yǎng)管的護理：妥善固定導管，觀察導管穿出鼻孔處標記變化；定時管道沖洗,預防管道堵塞。營養(yǎng)管堵塞時,應先查明原因，排除導管本身的因素后,用注射器試行向外負壓抽取內(nèi)容物。拔出營養(yǎng)管時，動作要輕，以免撕裂吻合口或損傷消化道。
2.2 管飼過程護理：患者應取頭高30°～45°或半坐臥位，注意無菌操作，營養(yǎng)液遵循“先稀后濃、由少到多”的原則，溫度維持在38℃～40℃之間。管飼速度一般采用腸內(nèi)輸液泵控制速度,先以小劑量20 ml/h持續(xù)泵入，如患者不能耐受應及時減慢速度或暫停輸注;管飼時為了防止牙齦和黏膜的感染,應定期刷牙或用水漱口。
2.3 胃腸道反應的觀察：觀察有無腹瀉、腹脹、腹痛、便秘及電解質(zhì)失衡。觀察胃液的內(nèi)容物及顏色，以判斷有無反流。準確記錄排氣、排便時間及大小便的顏色和量。
2.4 營養(yǎng)監(jiān)測：術(shù)后7～10 d測血清總蛋白、白蛋白、電解質(zhì)及控制血糖，效果均滿意。
3 討論
食管癌患者術(shù)前由于吞咽梗阻、基礎(chǔ)代謝增高、精神情緒緊張等因素，常伴有營養(yǎng)不良，而手術(shù)創(chuàng)傷后一系列代謝反應更加重了患者營養(yǎng)不良的程度［1］,合理而有效的營養(yǎng)支持是糾正食管癌患者營養(yǎng)不良的有效途徑。食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng),刺激胃腸功能,激活了腸道神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸,調(diào)節(jié)胃、膽、胰的分泌,促進了胃腸蠕動和腸道功能的早期恢復［2］。本文觀察表明，食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能促進胃腸功能恢復,縮短住院日，促使患者早日康復。在進行早期應用腸內(nèi)營養(yǎng)時，還要在營養(yǎng)管、管飼過程的護理和胃腸道觀察、營養(yǎng)監(jiān)測方面做好護理工作，以使治療順利進行。
【參考文獻】
臨床資料
2010年3月～2012年2月收治食管癌患者78例，男56例，女22例，年齡60～79歲，術(shù)前合并心腦血管疾病26例，合并呼吸系統(tǒng)疾病者18例，糖尿病5例。術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查報告結(jié)果，確診為食管癌后行食管癌根治術(shù)。
護理措施
加強對生命體征的監(jiān)測：術(shù)后每30分鐘測記血壓1次，穩(wěn)定后改為每2～4小時1次，老年人術(shù)后常伴有血壓偏高，可酌情減慢輸液速度。術(shù)后每4小時測記體溫1次，至體溫恢復正常3天后改為2次/日。如術(shù)后體溫持續(xù)38.5℃左右，則有食管癌術(shù)后嚴重并發(fā)癥吻合口瘺的早期癥狀，應密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色、氣味，如發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理。
加強全麻術(shù)后患者的護理：術(shù)后患者常規(guī)進監(jiān)護室，備好各種急救器材及藥品。麻醉未清醒前，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物、分泌物堵塞呼吸道發(fā)生窒息，若有舌后墜應放置口咽通氣道，待患者清醒后取出。患者神志清醒、血壓、心率穩(wěn)定后，給予半坐臥位，抬高床頭30°～45°以利呼吸及胸腔引流，及時排出胸腔內(nèi)的積液和積氣，促使肺復張。觀察血壓、脈搏、呼吸、心率和血氧飽和度的變化。持續(xù)低流量吸氧2～4L/分，以保證體內(nèi)氧的供給，改善組織缺氧狀態(tài)。
注意胸腔閉式引流的護理：觀察胸腔閉式引流是否通暢，水柱波動是否明顯，并定時做管外擠壓，如搏動消失，引流量驟減，則有胸管堵塞的可能。密切觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)并記錄24小時引流總量。如術(shù)后引流量較多，血性黏稠、色鮮紅，且每小時超過200ml連續(xù)4～6小時，則提示胸腔內(nèi)有活動性出血的可能，應加快輸血、輸液速度，嚴密觀察生命體征的變化，為2次開胸做好準備。若引流不暢，可致胸內(nèi)積液積氣，壓迫肺組織引起肺不張而致心悸、胸悶、呼吸困難等癥狀，老年人可致心率增快，引起心力衰竭、心律失常等心血管并發(fā)癥。
預防肺部并發(fā)癥：鼓勵其做有效的咳嗽及深呼吸，及時將痰液排出，防止肺不張。痰液黏稠不易咳出時，給予霧化吸入，每4小時1次，使呼吸道濕潤，易于咳出，指導患者咳嗽時按壓傷口，減輕疼痛。
胃腸減壓的護理：術(shù)后3～4天持續(xù)胃腸減壓，妥善固定胃管，防止脫出。密切觀察胃液的量、顏色及性質(zhì)，并準確記錄。經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢者，可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽，避免胃擴張使吻合口張力增加而并發(fā)吻合口瘺。
飲食護理：患者一般于手術(shù)后5～7天開始飲水及進食，應先試喝水，如無不適，再開始進流食，并注意觀察患者進食后的反應，如有無腹痛、腹瀉、反流等，宜少量多餐，保持每天6～8小時1次，
胃腸外營養(yǎng)的護理：術(shù)后1～7天行胃腸外營養(yǎng)治療，以改善患者的營養(yǎng)狀況，促使吻合口愈合，最常用是深靜脈置管，應注意嚴格無菌操作規(guī)程，每天更換置管上的外敷料。每次輸注完成后用生理鹽水將管道沖洗干凈。
心理護理：食管癌患者往往對進行性加重的進食困難、日漸減輕的體重焦慮不安；對所患疾病有部分的認識，求生的欲望十分強烈迫切希望能早日恢復進食2，所以應加強與患者和家屬的溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，講解手術(shù)后的注意事項，盡可能減輕患者的心理反應，為患者營造舒適的安靜環(huán)境，必要時使用鎮(zhèn)靜、安眠、鎮(zhèn)痛類藥物，以保證患者充分休息，緩解其緊張、焦慮情緒。
本研究78例老年食管癌手術(shù)后患者，實施以上護理措施，未發(fā)生1例嚴重并發(fā)癥，所有患者均痊愈出院。食管癌切除手術(shù)為開胸手術(shù)，對患者術(shù)側(cè)肺組織會產(chǎn)生嚴重的損傷，由于食管癌患者多為老年男性患者，心肺功能已處于比較差的狀態(tài)，全麻后的氣管插管，使得呼吸道黏液的分泌處于紊亂狀態(tài)，清除功能發(fā)生障礙3。老年食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的防治措施，需貫穿圍手術(shù)期。
參考文獻
1江桂林.老年食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的預防和護理[J].甘肅中醫(yī)，2008，21（1）：46-47.
