時(shí)間：2022-12-06 11:21:03
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中圖分類號(hào)：R749 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1000-6729(2011）002-0081-03
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.02.001
1 精神醫(yī)學(xué)：應(yīng)用醫(yī)學(xué)本質(zhì)上的特點(diǎn)
精神醫(yī)學(xué)跟其他各科醫(yī)學(xué)，如內(nèi)科、外科等，總體上都是屬于應(yīng)用醫(yī)學(xué)；從業(yè)者不僅需要基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還得有臨床上的應(yīng)用技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)，包括如何建立適當(dāng)?shù)尼t(yī)患者間的關(guān)系，如何應(yīng)對(duì)和幫助有困難的病人及其家屬?？墒蔷窨?，因其醫(yī)學(xué)上的特點(diǎn)，更需要有特殊的要求。精神科醫(yī)師跟其他臨床專業(yè)的醫(yī)師比較，要具有比較廣泛的知識(shí)，包括一般心理學(xué)及與精神境界有關(guān)的抽象性的知識(shí)，多變的人生經(jīng)驗(yàn)與精神障礙的關(guān)系，動(dòng)態(tài)的心理反應(yīng)與防御方式，也更要求能熟悉如何處理人與人的關(guān)系，應(yīng)對(duì)有心理問題的各種各樣的病人，并知道如何幫助病人善用支持系統(tǒng)，經(jīng)由家屬來輔助心理有困難的患者。因此，臨床上的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)特別需要重視，并且要善于運(yùn)用。
2 醫(yī)學(xué)生的精神醫(yī)學(xué)基本訓(xùn)練
大凡有水準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)院，要對(duì)醫(yī)學(xué)生提供有關(guān)醫(yī)學(xué)心理學(xué)及基本的精神科醫(yī)學(xué)知識(shí)，包括各種精神病理、治療模式與途徑，以及護(hù)理的要領(lǐng)。當(dāng)然也要提供積累臨床經(jīng)驗(yàn)的各種培訓(xùn)，能熟悉各種疾病的基本情況，能掌握如何跟病人會(huì)談，了解如何進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)的診斷程序。這樣可以幫助醫(yī)學(xué)生不管將來從事何種專科，都能夠?qū)襻t(yī)學(xué)有基本的知識(shí)與初步的經(jīng)驗(yàn)，以更有助于從事他們將來選擇的專業(yè)。換句話說，不管他們將來做內(nèi)科、小兒科、婦產(chǎn)科還是外科醫(yī)師，都要能了解在面對(duì)有精神上困難的患者時(shí)，如何去接觸、會(huì)談并完成初步的診斷，給予基本而適當(dāng)?shù)闹委?，以及在必要時(shí)，如何轉(zhuǎn)診或請精神科醫(yī)師來會(huì)診。對(duì)于有志于以精神醫(yī)學(xué)為專業(yè)的學(xué)生，也能夠獲得初步的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，以便進(jìn)一步接受專業(yè)的訓(xùn)練。
3 精神科住院醫(yī)師的訓(xùn)練
3.1 基本的觀念與不同的模式
跟內(nèi)科系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)比較起來，外科系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)，住院醫(yī)師在其?？朴?xùn)練時(shí)，需要比較多的時(shí)間去學(xué)習(xí)臨床上的技術(shù)與要領(lǐng)。因?yàn)?，外科系統(tǒng)的醫(yī)療，特別是開刀，除了知識(shí)以外，還需要有熟練的臨床技巧。因此，外科系統(tǒng)醫(yī)學(xué)需要有較長時(shí)間的臨床訓(xùn)練，讓學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師有機(jī)會(huì)觀察、學(xué)習(xí)、模仿、嘗試臨床上的各種運(yùn)用技術(shù)。在其過程中，還得時(shí)時(shí)接受資深醫(yī)師與教授的督導(dǎo)。精神科的專業(yè)訓(xùn)練也是如此。并且在其訓(xùn)練的過程中，有不同的模式。
最簡單的模式，就是在病房一直接受資深的主治醫(yī)師或教授的指導(dǎo)，練習(xí)與負(fù)責(zé)看病人，年復(fù)一年，經(jīng)由長期的學(xué)習(xí)，而得到所需的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)。這可以說是向師傅學(xué)習(xí)的模式，并沒有一定的事先規(guī)定的訓(xùn)練課程。這樣的模式，實(shí)際上就是住院醫(yī)師經(jīng)歷“徒弟”制度而學(xué)習(xí)，而從現(xiàn)實(shí)的角度說來，也是幫助醫(yī)院完成對(duì)病人的醫(yī)療工作，經(jīng)由教學(xué)被訓(xùn)練倒是次要的。
另外一種模式，是事先有計(jì)劃與規(guī)定的學(xué)習(xí)課程與必須經(jīng)歷的臨床經(jīng)驗(yàn)，按年逐步進(jìn)行。這是比較先進(jìn)而注重訓(xùn)練的教學(xué)機(jī)構(gòu)常采用的方式。雖然住院醫(yī)師無形中也在幫助醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療工作，但是被訓(xùn)練是主要的目標(biāo)。
換句話說，住院醫(yī)師的臨床工作與訓(xùn)練課程要每年有進(jìn)展而又有所不同，即隨年資而逐漸提升水準(zhǔn)。在整個(gè)住院醫(yī)師的訓(xùn)練期間，不管是3年或4年，都要有事先規(guī)劃的訓(xùn)練課程，按課程執(zhí)行。有的國家還規(guī)定住院醫(yī)師的訓(xùn)練要符合國家規(guī)定的訓(xùn)練規(guī)章，包括是否有系統(tǒng)的程序、足夠的臨床資源，才能向提供訓(xùn)練的機(jī)構(gòu)頒發(fā)認(rèn)定資格，以能繼續(xù)接受住院醫(yī)師到其訓(xùn)練機(jī)構(gòu)，執(zhí)行訓(xùn)練課程［1］。經(jīng)由這樣課程訓(xùn)練的住院醫(yī)師也才有資格接受國家專業(yè)的資歷考試與檢驗(yàn)。
3.2 供參考的模式
每個(gè)國家或地區(qū)因不同的歷史與背景、所遵循的醫(yī)療系統(tǒng)與教育制度（包括師資問題），以及現(xiàn)實(shí)上的種種因素，而實(shí)行不同模式的住院醫(yī)師訓(xùn)練。本文介紹一種4年制度的訓(xùn)練模式，以供參考。
3.2.1基本規(guī)約
（1）受訓(xùn)的住院醫(yī)師在各種臨床工作外，也要定時(shí)參加各種教學(xué)活動(dòng)，包括：專題講課、個(gè)案討論會(huì)、個(gè)案督導(dǎo)等，充分接受有計(jì)劃性的教學(xué)課程。原則上，在每星期的時(shí)間里，臨床工作時(shí)間大致占一半，另一半時(shí)間要參加教學(xué)活動(dòng)。（2）住院醫(yī)師需要從事各種臨床工作，包括：住院病房、門診、急癥處的醫(yī)療，參與精神科會(huì)診包括兒童精神醫(yī)學(xué)、老人精神醫(yī)學(xué)、公共（社區(qū)）精神醫(yī)學(xué)等。另外也要接受內(nèi)科與神經(jīng)科的臨床工作，充實(shí)軀體性疾病的診斷與醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。
3.2.2 各種臨床工作
在4年訓(xùn)練期間，根據(jù)情況而安排各種臨床工作的時(shí)間與分量。具體的例子如下：住院病房的臨床工作最少6個(gè)月，但總共不超過12個(gè)月；門診醫(yī)療至少12個(gè)月。精神科急癥處3個(gè)月，精神科會(huì)診2個(gè)月，兒童精神醫(yī)學(xué)3個(gè)月，老人精神醫(yī)學(xué)2個(gè)月，社區(qū)精神醫(yī)學(xué)（包括司法精神醫(yī)學(xué)）3個(gè)月。另外要包括內(nèi)科或者小兒科等的臨床工作6個(gè)月，神經(jīng)科2個(gè)月。
這些各種臨床工作，要考慮住院醫(yī)師受訓(xùn)的年代與經(jīng)驗(yàn)而依次分配，從基本的醫(yī)療逐漸升為比較需要經(jīng)驗(yàn)的臨床工作。如：在第1年接受內(nèi)科病房6個(gè)月的臨床工作；2個(gè)月的神經(jīng)科臨床經(jīng)驗(yàn)，把握軀體疾患的診斷與治療，并開始參加精神科病房工作；第2年除了繼續(xù)病房工作以外，可以開始急癥處的醫(yī)療、精神科會(huì)診等性質(zhì)的臨床工作；第3年主要從事門診，并附帶參與兒童精神醫(yī)學(xué)或老人精神醫(yī)學(xué)的臨床工作；第4年參與社區(qū)精神醫(yī)學(xué)（包括司法精神醫(yī)學(xué)），并從事自己負(fù)責(zé)的臨床研究工作。
3.2.3各種教學(xué)活動(dòng)
3.2.3.1 專題講課討論
――各“專題講課討論”(seminar)指派專門教授負(fù)責(zé)舉辦，每星期就每個(gè)專題舉辦1次，每次1.5小時(shí)。每年可有兩種專題講課并行進(jìn)行，即每星期要參加兩個(gè)專題講課討論。每個(gè)專題講課，原則上住院醫(yī)師要查閱若干篇指定論文作為參考，以備講課時(shí)討論。
在4年受訓(xùn)期間，要有計(jì)劃性的安排“專題講課討論”的題目與時(shí)間。即：配合住院醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的需要而編排其題目與大致的時(shí)間。如，第1年住院醫(yī)師：精神醫(yī)學(xué)病理與診斷2個(gè)月，精神科急癥醫(yī)療2個(gè)月，精神醫(yī)學(xué)會(huì)談技術(shù)2個(gè)月，藥物治療2個(gè)月；第2年住院醫(yī)師：各種精神疾病6個(gè)月，精神科會(huì)診2個(gè)月，物質(zhì)濫用問題2個(gè)月，心理治療的原則與方法6個(gè)月；第3年住院醫(yī)師：心理治療有關(guān)理論與各種模式6個(gè)月，婚姻與家庭治療2個(gè)月，群體心理治療2個(gè)月，兒童精神醫(yī)學(xué)3個(gè)月，老人精神醫(yī)學(xué)2個(gè)月，文化精神醫(yī)學(xué)2個(gè)月，臨床研究2個(gè)月；第4年住院醫(yī)師：高級(jí)心理治療6個(gè)月，社區(qū)精神醫(yī)學(xué)4個(gè)月，司法精神醫(yī)學(xué)2個(gè)月，臨床就業(yè)的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)1個(gè)月。
3.2.3.2 個(gè)案討論會(huì)
――每星期舉行1次，每次1.5小時(shí)。原則上各年級(jí)的住院醫(yī)師都參加，以便相互學(xué)習(xí)。除了負(fù)責(zé)主持的教授以外，通常還有幾位教授參加，至少有1位是被請來擔(dān)任討論者。由所有住院醫(yī)師輪流報(bào)告自己醫(yī)療的個(gè)案。原則上所報(bào)告的個(gè)案要包括：門診、病房、會(huì)診、急癥、兒童、老人、神經(jīng)科等各種不同病人，也鼓勵(lì)報(bào)告心理治療長期治療的個(gè)案。在形式方面，負(fù)責(zé)報(bào)告的住院醫(yī)師報(bào)告病情30分鐘，教授跟病人會(huì)談30分鐘（或者播放住院醫(yī)師跟病人會(huì)談錄像），由參加的教授們與住院醫(yī)師一起相互討論30分鐘。
3.2.3.3 個(gè)案督導(dǎo)
――每位住院醫(yī)師被指定同時(shí)有兩三位督導(dǎo)教授，每周接受各督導(dǎo)教授的督導(dǎo)；每次督導(dǎo)1個(gè)小時(shí)，共接受2~3小時(shí)的督導(dǎo)。每半年至一年更換督導(dǎo)教授，因此住院醫(yī)師有機(jī)會(huì)跟不同督導(dǎo)教授接觸并受其督導(dǎo)。
3.2.3.4 訪問學(xué)者教學(xué)
――由科里邀請外地來的知名“訪問學(xué)者”(visiting professor)來做短期講學(xué)，為期1周。每年邀請3位左右。被邀請的是國內(nèi)或國際有名望的專家，就他們各自的專長而講課，1周內(nèi)就其專題而作連續(xù)性的講學(xué)5次。
3.2.3.5 精神科學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)
――精神科每星期舉辦1次學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)，由教授、臨床教授報(bào)告他們的專題。資深住院醫(yī)師也被請報(bào)告他們的臨床研究結(jié)果。除了住院醫(yī)師、教授們以外，當(dāng)?shù)氐木窨漆t(yī)師也參加，當(dāng)作是他們的在業(yè)再修課程。
3.2.3.6 臨床研究
――在4年訓(xùn)練期間，每位住院醫(yī)師自己要從事并完成一項(xiàng)臨床研究課題。課題由自己選擇。從第3年開始從事研究，第4年完成，并在精神科學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)上報(bào)告。其主要目的，不但是學(xué)習(xí)科研的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，還學(xué)習(xí)如何能客觀地評(píng)價(jià)他人已發(fā)表的論文。
3.2.4心理治療在臨床經(jīng)驗(yàn)上的要求
（1）被分配到門診的住院醫(yī)師，負(fù)責(zé)初診病人的會(huì)談與診斷，并由上面資深的教授復(fù)查，包括藥物的處方等。所有被某住院醫(yī)師所看的初診病人，原則上由該住院醫(yī)師負(fù)責(zé)日后的復(fù)診，繼續(xù)診治該病人，保持其追蹤連續(xù)性。在復(fù)診時(shí)，每次會(huì)談后，仍由教授復(fù)查。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初診與復(fù)診的病歷記錄，由教授復(fù)查后簽名，表示負(fù)責(zé)。
（2）在整個(gè)一年到一年半期間的門診臨床經(jīng)驗(yàn)里，除了普通的門診醫(yī)療，包括藥物治療以外，規(guī)定要有若干數(shù)目的心理治療個(gè)案經(jīng)驗(yàn)。即從初診病人當(dāng)中，選擇若干病人，施與以心理治療為主的醫(yī)療工作。
（3）心理治療的個(gè)案要廣泛，包括：精神病患者，神經(jīng)官能癥患者，邊緣性格障礙者，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者，物質(zhì)濫用者，普通日常心理困難者，婚姻問題者，家庭人際關(guān)系問題者以及其他各種病情患者的治療。
（4）除了一兩個(gè)月的短期或中期的心理治療以外，至少要有半年至一年的長期治療者3案例左右，獲得長期治療過程上的體驗(yàn)。
以上所舉，只不過是個(gè)例子，僅供參考之用。這樣的訓(xùn)練模式，主要是強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代的精神科醫(yī)師要有廣泛的臨床知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)。包括“生物-心理-社會(huì)文化”的綜合性取向，不僅是要能治療嚴(yán)重的精神病患者，還要能注重如何治療各種各樣的精神疾患者，包括輕度的精神病患者及廣眾的一般人的心理困難；知道如何使用藥物治療，也懂如何提供心理輔導(dǎo)，這樣才能從事于廣泛定義的心理衛(wèi)生的工作，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)的需要。
4 討論與展望
不可否認(rèn)，中國在近代的歷史里，在整個(gè)醫(yī)學(xué)的范圍里，精神科在早期并沒有被重視，也沒有好的訓(xùn)練制度。近年來，雖然已經(jīng)開始重視精神醫(yī)學(xué)的重要性，包括心理衛(wèi)生的需求，但是，在實(shí)際的精神科醫(yī)師的訓(xùn)練里，還是多半采取師徒訓(xùn)練的老方式，而且是以在病房醫(yī)療嚴(yán)重精神病患者為其主要臨床工作，少有門診的經(jīng)驗(yàn)，而教學(xué)活動(dòng)并沒有系統(tǒng)化、按時(shí)間進(jìn)展化，教學(xué)的分量也不夠，還需要逐漸改善。當(dāng)前的困難，除了現(xiàn)實(shí)上的因素（包括提供醫(yī)院的醫(yī)療工作的負(fù)擔(dān)）以外，最主要的，還是觀念上的問題，即并沒有充分認(rèn)識(shí)到住院醫(yī)師的訓(xùn)練主要是在“訓(xùn)練”而提供學(xué)習(xí)，并非提供醫(yī)院醫(yī)療上的需要。當(dāng)然，如何培養(yǎng)各種有足夠經(jīng)驗(yàn)的精神科里各種專科的資深教員，也是另外一個(gè)因素，但只要有其觀念與目標(biāo)，是可以逐漸改善的。中國近數(shù)十年來，經(jīng)濟(jì)方面突飛猛進(jìn)，相信醫(yī)學(xué)的教學(xué)也可以改善。
雖然心理衛(wèi)生的工作要依靠各種職業(yè)背景的人員一起協(xié)作進(jìn)行其任務(wù)，但還需要依靠有廣泛臨床知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的精神醫(yī)師為其主干［2］。所以就要用心培養(yǎng)具有各種臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，并且有心理衛(wèi)生觀念與理念的精神科醫(yī)師。而如何培養(yǎng)這種全天候的心理衛(wèi)生工作的主干者，其頭一步就是要改進(jìn)其訓(xùn)練制度。我們都知道：“下醫(yī)治病，中醫(yī)預(yù)防病，而上醫(yī)治國”，希望能透過比較完善的、有系統(tǒng)與計(jì)劃的訓(xùn)練制度，培養(yǎng)更多的精神科的上醫(yī)，才對(duì)社會(huì)、國家有貢獻(xiàn)。
參考文獻(xiàn)
［1］美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì).住院醫(yī)師訓(xùn)練基本要求與規(guī)格-精神科住院醫(yī)師的訓(xùn)練［M］. Washington DC:American Medical Association,2009.
繼續(xù)把落實(shí)***行為規(guī)范，進(jìn)步全體***的服務(wù)意識(shí)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)放在首位。嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)并加大治理力度，進(jìn)一步抓好和完善內(nèi)在軟指標(biāo)的執(zhí)行水準(zhǔn)，如微笑服務(wù)、規(guī)范化語言、首問負(fù)責(zé)制、舒適護(hù)理等，倡導(dǎo)人性化的服務(wù)理念，進(jìn)步病人的滿足度。以“醫(yī)院治理年”、“滿足杯”等主題活動(dòng)為載體，以“服務(wù)、質(zhì)量、***”為目標(biāo)，開展多形式的優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動(dòng)。今年繼續(xù)開展了“出院病人電話隨訪”活動(dòng)，時(shí)間具體化，定在每周二、五；職員相對(duì)化，相對(duì)由高年資的質(zhì)控組長負(fù)責(zé)隨訪任務(wù)；內(nèi)容框架化，根據(jù)不同的病種、病情、個(gè)體差異做好具體的指導(dǎo)，使腫瘤治療達(dá)到綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過程。今年共電話隨訪157次，獲病人好評(píng)。
二、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，防范護(hù)理差錯(cuò)
嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是進(jìn)步護(hù)理質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的保證。今年全體***參加了護(hù)理部組織的“護(hù)理安全教育”活動(dòng)。根據(jù)科室存在的題目召開全體***大會(huì)兩次，指控組長會(huì)議每季度一次，在以護(hù)理安全為條件的條件下，同一操縱程序，簡化操縱流程，發(fā)現(xiàn)題目及時(shí)改正。今年在職員調(diào)整（兩名），新同道定科（四名）的情況下，召開了新同道的座談會(huì)。座談會(huì)上強(qiáng)化了***安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，并鑒戒了兄弟科室好的工作辦法。玄月份全院電腦工作站版本升級(jí)，全體***獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，不斷交流與總結(jié)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、協(xié)調(diào)、配合，使我科順利度過了這次系統(tǒng)的升級(jí)工作，無差錯(cuò)事故發(fā)生。
三、注重健康教育，完善整體化護(hù)理
健康教育是人性化護(hù)理治理的重要內(nèi)容。今年我們在原有的內(nèi)科健康教育計(jì)劃單的基礎(chǔ)上又完善了腫瘤科病人健康教育計(jì)劃單，并在全科開始使用。在病區(qū)走廊新設(shè)了報(bào)架及白板報(bào)，宣傳健康知識(shí)及腫瘤病人的抗癌飲食，獲得了病人的一致好評(píng)。我們還規(guī)定每個(gè)化療病人的健康教育時(shí)間不少于5分鐘，重點(diǎn)是抓好首次化療的病人，要求各項(xiàng)內(nèi)容宣教后要有病人或家屬簽字。簽字主要是帶動(dòng)***（尤其是年輕***）主動(dòng)與病人溝通的意識(shí)，真正把健康教育工作落到實(shí)處。
腫瘤科收住了一大批晚期癌癥病人，基礎(chǔ)護(hù)理多，搶救任務(wù)重。***除了完成常規(guī)治療、護(hù)理、健康教育工作外，還要承擔(dān)這部分病人的基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、臨終關(guān)懷工作。今年我們協(xié)助重大搶救五例，其中一例到現(xiàn)在還記憶猶新。金某，鼻咽癌，忽然鼻腔大出血800ml伴窒息，面色青紫、神志喪失，血壓下降，緊請五官科、麻醉科會(huì)診后行氣管插管、插胃管、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、胸外心臟按壓等，全科10多名醫(yī)護(hù)職員搶救了三個(gè)多小時(shí)，16：50病人轉(zhuǎn)進(jìn)icu，外面正下著大雨，五名***把病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)至icu。當(dāng)時(shí)病房化療病人多，又有4臺(tái)參與手術(shù)，連班***、連班實(shí)習(xí)同學(xué)放棄休息時(shí)間主動(dòng)一起參加了搶救中，全體***延遲一個(gè)半小時(shí)才放工。正是我們的積極搶救為病人的生命贏得了寶貴的時(shí)間，三天后病人轉(zhuǎn)危為安再次轉(zhuǎn)回我科。
四、進(jìn)步護(hù)理職員的業(yè)務(wù)素質(zhì)
通過晨會(huì)提問、組織護(hù)理查房、進(jìn)行操縱演練，反復(fù)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)、護(hù)理理論、護(hù)理技能的學(xué)習(xí)和練習(xí)，做到護(hù)理工作程序化、技術(shù)操縱標(biāo)準(zhǔn)化。堅(jiān)持每月一次的個(gè)案查房，由年資高的***輪番主持，鼓勵(lì)年輕***參與。今年我科輪轉(zhuǎn)***周偉成功主持了一次大內(nèi)科的護(hù)理查房和護(hù)理體檢演示，獲得好評(píng)。繼續(xù)堅(jiān)持每周一次的業(yè)務(wù)小講座，內(nèi)容貼近臨床基礎(chǔ)護(hù)理，新技術(shù)、新療法，新動(dòng)態(tài)的護(hù)理。組織***參加科內(nèi)醫(yī)生每周一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。繼續(xù)形成***-組長—***長的三級(jí)質(zhì)控的三基操縱考核制度，針對(duì)操縱中的薄弱環(huán)節(jié)，11月份起我科***放工延遲30分鐘練習(xí)三基操縱。今年我科護(hù)理質(zhì)量操縱考核合格率達(dá)到100%。為了進(jìn)步***的搶救應(yīng)急能力，我科先后派兩名***（卞鈺、胡歡）到重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸科監(jiān)護(hù)室、icu監(jiān)護(hù)進(jìn)行了為期兩周的院內(nèi)進(jìn)修任務(wù)，并寫進(jìn)修體會(huì)及收獲，帶動(dòng)全科***搶救能力的提升。
五、堅(jiān)持***的繼續(xù)教育，進(jìn)步學(xué)歷層次
積極安排***參加院內(nèi)外的各項(xiàng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)，鼓勵(lì)***接受各種形式的繼續(xù)教育。今年徐春蘭、顧哲風(fēng)、朱小亞自考本科畢業(yè)。胡歡自考本科還剩最后一門，預(yù)計(jì)明年上半年畢業(yè)。李清華、邢志花完成專升本成人高考南醫(yī)大進(jìn)學(xué)考試。周燕順利完成夜大大專學(xué)業(yè)。大專在讀100%。本科在讀達(dá)30%。今年順利完成了腫瘤?？剖∽o(hù)理繼續(xù)教育班開班工作，并做好了國家級(jí)繼教班的申報(bào)預(yù)備工作。
六、加強(qiáng)護(hù)理科研，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)
無導(dǎo)絲鎖骨下靜脈穿刺術(shù)截止到三月底穿刺達(dá)425例，固然這項(xiàng)技術(shù)在我科已相當(dāng)成熟，但由于它不在***工作范圍內(nèi)，自今年四月份起不再開展。今年我科60%的淺靜脈留置針用于腫瘤化療病人，改變了以往化療病人都用剛針的情況，避免了化療藥物外滲的不安全因素。picc穿刺在我科也廣泛開展起來，董人平、顧迪、徐春蘭已熟練把握。截止到11月底共穿刺59例，成功率達(dá)98%，在穿刺技術(shù)、日常維護(hù)、常見并發(fā)癥的觀察及處理等方面積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，并在全科開展了picc的業(yè)務(wù)講座及換藥規(guī)范的學(xué)習(xí)。通過供給室的大力支持，我們在全院率先預(yù)備了專門的picc穿刺包、picc換藥包。為了更好的方便病人，彌補(bǔ)我院沒有picc門診換藥這一特點(diǎn)，又方便***更好的安排臨床工作，我科專門定于每周二的下午安排一名***進(jìn)行住院病人的換藥工作。還承擔(dān)了一些外地治療picc管帶回的常州病人的換藥工作，并幫助兄弟醫(yī)院、門診病人行picc穿刺。高雪娟、邢志花利用自己的時(shí)間義務(wù)上門為行動(dòng)不便的晚期病人進(jìn)行換藥、治療，家屬非常感謝。
今年我科新的hg2000體外高頻熱療機(jī)、腫瘤熱療注參與治療機(jī)投進(jìn)使用，組織了相關(guān)護(hù)理職員的學(xué)習(xí)。我科***在繁忙的工作同時(shí)，協(xié)助其他兄弟科室的病人進(jìn)行熱療的治療。順利完成了洛拉曲克、雙環(huán)鉑、替吉奧、螺旋藻多糖膠囊的gcp工作。迎接了市重點(diǎn)學(xué)科復(fù)核、gcp的檢查工作，取得了良好的成績（均排名第一）。我科今年共撰寫論文5篇，發(fā)表省級(jí)2篇，其余3篇待發(fā)表錄用。
七、榮譽(yù)
為了適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的需求，營造高層次的服務(wù)理念和人文關(guān)懷，樹立良好的社會(huì)形象，推動(dòng)醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展，我院堅(jiān)持以病人為中心，在尊重、理解、關(guān)懷病人的基礎(chǔ)上，為病人提供溫馨、周到的人性化服務(wù)，尊重病人的人格尊嚴(yán)，重視病人的人格心理需求，以最大限度地滿足病人的生理及心理需求，通過方便、快捷、熱情周到地為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，從根本上體現(xiàn)了以病人為中心的服務(wù)宗旨。
提倡人性化服務(wù)，提高人性化服務(wù)的理念，從服務(wù)對(duì)象的特點(diǎn)和個(gè)性出發(fā)，開展護(hù)理服務(wù)，以尊重病人，服務(wù)于病人，順應(yīng)時(shí)展和現(xiàn)代生活需要為切入點(diǎn)，不斷改善服務(wù)措施。首先，責(zé)任護(hù)士要熱情接待病人，并把病人送至床邊，主動(dòng)向病人或者家屬介紹病區(qū)環(huán)境，作息時(shí)間、規(guī)章制度及主治醫(yī)師等，及時(shí)發(fā)放護(hù)患聯(lián)系卡，了解病人入院后的心理狀態(tài)與需求。其次，交待特殊用藥、飲食的種類以及各種檢查注意事項(xiàng)、手術(shù)目的、手術(shù)大致經(jīng)過、臥位、放置管道的注意點(diǎn)及撥管時(shí)間，安慰鼓勵(lì)病人，盡最大的努力解決病人的后顧之憂。第三，提供規(guī)范化服務(wù)，做到“送藥到手，看服入口，服后再走”把親情化服務(wù)納入工作之中，用充滿人愛的親情去慰藉患者，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)早日康復(fù)。
加強(qiáng)護(hù)患溝通是做好一切護(hù)理工作的前提和必要條件，護(hù)理部推行住院病人一日督促卡的應(yīng)用，無形中督促了各科護(hù)士主動(dòng)去觀察病情，又增加了護(hù)患溝通?？s短了護(hù)患之間的距離，有效地預(yù)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。為更好地開展護(hù)理工作起到良好的促進(jìn)作用。護(hù)理部實(shí)行的一提倡三禁忌，提倡就是“見什么人說什么話”禁說三句“忌語”“我不知道，我正忙著，等一會(huì)兒再說”。有效地促進(jìn)了護(hù)士與病人溝通的語言技巧。使催款這個(gè)很敏感的話題，不再成為醫(yī)護(hù)合作不愉快的導(dǎo)火線。
二、重視提高護(hù)士整體素質(zhì)，優(yōu)化護(hù)理隊(duì)伍
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，社會(huì)的需求，人們觀念的改變，對(duì)護(hù)士的整體素質(zhì)提出了更高的要求。一個(gè)合格的護(hù)士不僅需要技術(shù)精湛，動(dòng)作敏捷，富有同情心，護(hù)士的行為與盡職精神對(duì)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展起到良好的推動(dòng)作用。因此，護(hù)理部重點(diǎn)從三個(gè)方面著手抓。
1、提高護(hù)士的理論與技術(shù)操作水平：為了做好護(hù)士的在職繼續(xù)教育工作，護(hù)理部每季度組織大課業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次，科內(nèi)每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次，遇有專家講學(xué)，也積極組織大家旁聽，參學(xué)率98%。護(hù)理部定期組織全院護(hù)理人員加強(qiáng)第四版"三基"理論學(xué)習(xí)，全年組織三基理論考核二次，實(shí)行A、B卷兩場，既保證了各項(xiàng)工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，又保證了考核質(zhì)量，全院護(hù)士考核合格率達(dá)100%。其中：XXXXX=XXX等在三基考核中取得優(yōu)秀成績。在加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)的同時(shí)，注重操作技能的提高，根據(jù)工作計(jì)劃安排，操作考核始終貫穿于日常工作中。對(duì)新分配、新調(diào)入的護(hù)理人員全年培訓(xùn)共十六項(xiàng)，由經(jīng)驗(yàn)豐富、教學(xué)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腦XXXXXXXX四位老師親自示教，不厭其煩，直到學(xué)員合格為止。其中，XXXXXX操作規(guī)范，考核中取得好的成績。考核的參與率為100%，合格率為100%。
每季度進(jìn)行個(gè)案護(hù)理查房一次，健康教育宣教觀摩一次。有效地促進(jìn)了護(hù)士在工作之余去查閱資料，增加了她們的學(xué)習(xí)熱情。提高了她們的理論技術(shù)水平。
2、人才培養(yǎng)：護(hù)理部嚴(yán)格抓好進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的安排、培訓(xùn)、考核及管理工作，各科室選派業(yè)務(wù)水平高的護(hù)理人員帶教，使實(shí)習(xí)人員圓滿地完成了任務(wù)，如：XXXXXX等在專職帶教中受到實(shí)習(xí)同學(xué)的好評(píng)。護(hù)理部還有計(jì)劃地選派護(hù)理骨干外出進(jìn)修學(xué)習(xí)分別是：ICU2人，外周靜脈置管2人，同時(shí)組織大部份護(hù)士長到外地參觀考察，短期培訓(xùn)，拓展她們的視野，學(xué)習(xí)結(jié)束后每人寫進(jìn)修小結(jié)，或者學(xué)習(xí)心得，將好的經(jīng)驗(yàn)、方法及時(shí)反饋，改進(jìn)我們工作，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目及時(shí)運(yùn)用臨床。
3、提高護(hù)士應(yīng)急能力和急救水平：11月份護(hù)理部分別在外科、內(nèi)科搞了急診病人入院處置現(xiàn)場觀摩，提高了?？谱o(hù)理救治能力，張XX院長親自參加并給予高度評(píng)價(jià)。護(hù)理部還組織人員對(duì)呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、心電除顫機(jī)等進(jìn)行學(xué)習(xí)。一、以病人為中心，提倡人性化服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)患溝通
為了適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的需求，營造高層次的服務(wù)理念和人文關(guān)懷，樹立良好的社會(huì)形象，推動(dòng)醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展，我院堅(jiān)持以病人為中心，在尊重、理解、關(guān)懷病人的基礎(chǔ)上，為病人提供溫馨、周到的人性化服務(wù)，尊重病人的人格尊嚴(yán)，重視病人的人格心理需求，以最大限度地滿足病人的生理及心理需求，通過方便、快捷、熱情周到地為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，從根本上體現(xiàn)了以病人為中心的服務(wù)宗旨。
提倡人性化服務(wù)，提高人性化服務(wù)的理念，從服務(wù)對(duì)象的特點(diǎn)和個(gè)性出發(fā)，開展護(hù)理服務(wù)，以尊重病人，服務(wù)于病人，順應(yīng)時(shí)展和現(xiàn)代生活需要為切入點(diǎn)，不斷改善服務(wù)措施。首先，責(zé)任護(hù)士要熱情接待病人，并把病人送至床邊，主動(dòng)向病人或者家屬介紹病區(qū)環(huán)境，作息時(shí)間、規(guī)章制度及主治醫(yī)師等，及時(shí)發(fā)放護(hù)患聯(lián)系卡，了解病人入院后的心理狀態(tài)與需求。其次，交待特殊用藥、飲食的種類以及各種檢查注意事項(xiàng)、手術(shù)目的、手術(shù)大致經(jīng)過、臥位、放置管道的注意點(diǎn)及撥管時(shí)間，安慰鼓勵(lì)病人，盡最大的努力解決病人的后顧之憂。第三，提供規(guī)范化服務(wù)，做到“送藥到手，看服入口，服后再走”把親情化服務(wù)納入工作之中，用充滿人愛的親情去慰藉患者，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)早日康復(fù)。
加強(qiáng)護(hù)患溝通是做好一切護(hù)理工作的前提和必要條件，護(hù)理部推行住院病人一日督促卡的應(yīng)用，無形中督促了各科護(hù)士主動(dòng)去觀察病情，又增加了護(hù)患溝通?？s短了護(hù)患之間的距離，有效地預(yù)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。為更好地開展護(hù)理工作起到良好的促進(jìn)作用。護(hù)理部實(shí)行的一提倡三禁忌，提倡就是“見什么人說什么話”禁說三句“忌語”“我不知道，我正忙著，等一會(huì)兒再說”。有效地促進(jìn)了護(hù)士與病人溝通的語言技巧。使催款這個(gè)很敏感的話題，不再成為醫(yī)護(hù)合作不愉快的導(dǎo)火線。
二、重視提高護(hù)士整體素質(zhì)，優(yōu)化護(hù)理隊(duì)伍
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，社會(huì)的需求，人們觀念的改變，對(duì)護(hù)士的整體素質(zhì)提出了更高的要求。一個(gè)合格的護(hù)士不僅需要技術(shù)精湛，動(dòng)作敏捷，富有同情心，護(hù)士的行為與盡職精神對(duì)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展起到良好的推動(dòng)作用。因此，護(hù)理部重點(diǎn)從三個(gè)方面著手抓。
1、提高護(hù)士的理論與技術(shù)操作水平：為了做好護(hù)士的在職繼續(xù)教育工作，護(hù)理部每季度組織大課業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次，科內(nèi)每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次，遇有專家講學(xué)，也積極組織大家旁聽，參學(xué)率98%。護(hù)理部定期組織全院護(hù)理人員加強(qiáng)第四版"三基"理論學(xué)習(xí)，全年組織三基理論考核二次，實(shí)行A、B卷兩場，既保證了各項(xiàng)工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，又保證了考核質(zhì)量，全院護(hù)士考核合格率達(dá)100%。其中：XXXXX=XXX等在三基考核中取得優(yōu)秀成績。在加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)的同時(shí)，注重操作技能的提高，根據(jù)工作計(jì)劃安排，操作考核始終貫穿于日常工作中。對(duì)新分配、新調(diào)入的護(hù)理人員全年培訓(xùn)共十六項(xiàng)，由經(jīng)驗(yàn)豐富、教學(xué)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腦XXXXXXXX四位老師親自示教，不厭其煩，直到學(xué)員合格為止。其中，XXXXXX操作規(guī)范，考核中取得好的成績?？己说膮⑴c率為100%，合格率為100%。
每季度進(jìn)行個(gè)案護(hù)理查房一次，健康教育宣教觀摩一次。有效地促進(jìn)了護(hù)士在工作之余去查閱資料，增加了她們的學(xué)習(xí)熱情。提高了她們的理論技術(shù)水平。
2、人才培養(yǎng)：護(hù)理部嚴(yán)格抓好進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的安排、培訓(xùn)、考核及管理工作，各科室選派業(yè)務(wù)水平高的護(hù)理人員帶教，使實(shí)習(xí)人員圓滿地完成了任務(wù)，如：XXXXXX等在專職帶教中受到實(shí)習(xí)同學(xué)的好評(píng)。護(hù)理部還有計(jì)劃地選派護(hù)理骨干外出進(jìn)修學(xué)習(xí)分別是：ICU2人，外周靜脈置管2人，同時(shí)組織大部份護(hù)士長到外地參觀考察，短期培訓(xùn)，拓展她們的視野，學(xué)習(xí)結(jié)束后每人寫進(jìn)修小結(jié)，或者學(xué)習(xí)心得，將好的經(jīng)驗(yàn)、方法及時(shí)反饋，改進(jìn)我們工作，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目及時(shí)運(yùn)用臨床。
3、提高護(hù)士應(yīng)急能力和急救水平：11月份護(hù)理部分別在外科、內(nèi)科搞了急診病人入院處置現(xiàn)場觀摩，提高了專科護(hù)理救治能力，張XX院長親自參加并給予高度評(píng)價(jià)。護(hù)理部還組織人員對(duì)呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、心電除顫機(jī)等進(jìn)行學(xué)習(xí)。
三、定期檢查考核，提高護(hù)理質(zhì)量
質(zhì)量管理是醫(yī)院永恒不變的主題，定期進(jìn)行檢查考核，是提高護(hù)理質(zhì)量的保證。為了提高護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理部在總結(jié)以往工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)各科室護(hù)理臺(tái)帳重新規(guī)劃，重新制定了切實(shí)可行的檢查與考核細(xì)則，每月重點(diǎn)查，每季度普遍查的基礎(chǔ)上又進(jìn)行不定期抽查、互查，共檢查近200次，合格率95%以上。在基礎(chǔ)管理、質(zhì)量控制中各科室護(hù)士長能夠充分發(fā)揮質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組成員的作用，能夠根據(jù)護(hù)理部的工作安排做到月有計(jì)劃，周有安排，日有重點(diǎn)，月底有小結(jié)。
在基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理上，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范，加強(qiáng)檢查，確保落實(shí)。護(hù)理部堅(jiān)持每周兩次護(hù)理質(zhì)量檢查，對(duì)于檢查中存在的不足之處進(jìn)行詳細(xì)地原因分析，并通過深入細(xì)致的思想教育，強(qiáng)化護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施。及時(shí)改進(jìn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)。
在環(huán)節(jié)質(zhì)量上，注重護(hù)理病歷書寫的及時(shí)性與規(guī)范性。XXXXXXXX病歷書寫規(guī)范，內(nèi)涵質(zhì)量較高，被評(píng)為優(yōu)秀護(hù)理病歷。
在安全管理方面和消毒隔離方面，內(nèi)1科、內(nèi)干科、感染性疾病科、骨科、外科、兒科、五官科、急診科、輸液室、手術(shù)室、供應(yīng)室、嚴(yán)格把關(guān)，從點(diǎn)滴做起，全年安全達(dá)標(biāo)、消毒隔離工作符合規(guī)范國，無差錯(cuò)事故發(fā)生。
全年各科基礎(chǔ)護(hù)理合格率達(dá)到90%以上。健康教育覆蓋率達(dá)到100%，在急診藥品管理中，各科室搶救藥品及器械都能處于應(yīng)急備用狀態(tài)，完好率達(dá)到100%，全年無差錯(cuò)事故發(fā)生，工作中的一些小疏忽均被通過各種途徑查出，通過組織學(xué)習(xí)討論，落實(shí)改進(jìn)措施，將不安全因素扼殺在朦芽狀態(tài)。提高了護(hù)理質(zhì)量。
四、加強(qiáng)思想教育營造“務(wù)實(shí)高效，團(tuán)結(jié)奮進(jìn)”的工作氛圍
在思想教育形式上，充分發(fā)揮各科室優(yōu)秀護(hù)理人員的模范帶頭作用，不定期組織各科室進(jìn)行學(xué)習(xí)，強(qiáng)化職工的法律意識(shí)、服務(wù)意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的全面管理。一年來，涌現(xiàn)出一大批先進(jìn)人物和典型事跡。XXXXXX兩位老護(hù)士長能以自己的實(shí)際行動(dòng)和出色的工作來感染和引導(dǎo)職工，數(shù)十年如一日忘我工作，視病人如親人，用優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)向人民交上一份滿意的答卷。XXXXXXXX一直勤勤懇懇、盡心盡職，在平凡的崗位上實(shí)踐著一個(gè)白衣天使的誓言，深受病人好評(píng)。在年輕護(hù)士長的隊(duì)伍中，XXXXXX等能嚴(yán)格要求自己，以其優(yōu)良的工作作風(fēng)，頑強(qiáng)的工作精神努力做好病區(qū)的管理工作和后勤保障服務(wù)，用愛心和強(qiáng)烈的責(zé)任心為臨床一線提供全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，成績是肯定的。門診服務(wù)臺(tái)的XXXXX二位主管，工作嚴(yán)謹(jǐn)，服務(wù)態(tài)度意識(shí)強(qiáng)，她們把真誠的微笑送給患者，多次親自送病人到病區(qū)，幫助病人取藥，測血壓無數(shù)，為病人提供簡潔的就醫(yī)程序，她們熱情周到的服務(wù)成了門診大廳一道最亮麗的風(fēng)景，為醫(yī)院窗口形象服務(wù)樹立了楷模。
我們充分感受到護(hù)士們的溫情服務(wù)，面對(duì)病人的恐慌，她們用微笑、提供一流的護(hù)理服務(wù)去緩解；面對(duì)病人的種種狀況她們用耐心去感化，對(duì)待搶救危重病人她們鎮(zhèn)靜的態(tài)度讓我們感動(dòng)、讓我們欣慰。
五、強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)說話實(shí)行量化管理
論文摘要:[目的]了解醫(yī)院中分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑的現(xiàn)狀及醫(yī)生和護(hù)士是否認(rèn)同護(hù)士參與分級(jí)護(hù)理決策及有無能力參與。[方法]選取山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院科室的10名護(hù)士長和8名科主任為訪談對(duì)象。[結(jié)果]8名護(hù)士長不認(rèn)同醫(yī)生下達(dá)的分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，醫(yī)生認(rèn)為分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑沒有疑問;在護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性問題，護(hù)士持肯定和否認(rèn)態(tài)度各占一半，所有接受訪談醫(yī)生并不反對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理，不過7名醫(yī)生對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的能力表示質(zhì)疑，6名護(hù)士長認(rèn)為自身已經(jīng)具備下達(dá)分級(jí)護(hù)理的能力;在參與方式上，8名醫(yī)生和7名護(hù)士長認(rèn)為醫(yī)護(hù)合作是比較理想的決策方式。[結(jié)論]對(duì)于分級(jí)護(hù)理由誰決策的問題上，護(hù)士持肯定和否認(rèn)態(tài)度各占一半，而醫(yī)生則采取默認(rèn)態(tài)度，不過對(duì)護(hù)士的能力表示質(zhì)疑，而大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為已經(jīng)具備下達(dá)分級(jí)護(hù)理的能力;醫(yī)護(hù)合作是醫(yī)生和護(hù)士都認(rèn)為比較理想的方式。
分級(jí)護(hù)理，又叫等級(jí)護(hù)理，1956年由張開秀、黎秀芳前輩倡導(dǎo)提出，是按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求，對(duì)不同病情的病人實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理和照顧的制度。分級(jí)護(hù)理在規(guī)范臨床醫(yī)療護(hù)理工作方面起了重要作用，但是在執(zhí)行中出現(xiàn)了很多問題。很多專家認(rèn)為分級(jí)護(hù)理是護(hù)士為病人提供不同程度護(hù)理服務(wù)的依據(jù)，應(yīng)由護(hù)士在對(duì)病人的健康狀況進(jìn)行充分調(diào)查的基礎(chǔ)上做出[1-4]。為了調(diào)查醫(yī)護(hù)人員對(duì)這一觀點(diǎn)的認(rèn)同情況，于2007年6月—2007年8月對(duì)山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行了訪談，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象與方法 采用目的抽樣的方法，選取山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院科室10名護(hù)士長和8名科主任為訪談對(duì)象。收集資料采用面對(duì)面訪談法，訪談前向受訪者詳細(xì)說明研究的內(nèi)容、目的和方法，獲得理解和同意，討論并選擇適當(dāng)?shù)脑L談時(shí)間和地點(diǎn)，并承諾用編碼替代姓名，以保護(hù)隱私;訪談時(shí)注意觀察對(duì)方的表情變化，并認(rèn)真記錄。時(shí)間在30 min左右，每例進(jìn)行l(wèi)次或2次;訪談結(jié)束后，及時(shí)整理訪談內(nèi)容，按照N1~N14和D1~D9依次給每位受訪者(護(hù)士和醫(yī)生)的訪談?dòng)涗浘幮虿⒔⒏髯元?dú)立的文檔。
1.2 訪談內(nèi)容 主要包括:一般情況(包括年齡、文化程度、職稱、職務(wù)等);您對(duì)分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí);您認(rèn)為護(hù)士是否可以參與分級(jí)護(hù)理;您認(rèn)為護(hù)士是否有能力參與分級(jí)護(hù)理決策。訪談中視具體情況和個(gè)案的情緒適當(dāng)調(diào)整內(nèi)容和數(shù)量。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)判斷，利用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等指標(biāo)對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;利用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Fisher’s確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。
2 結(jié)果與分析
2.1 訪談對(duì)象一般情況 護(hù)士長年齡41.8歲±5.1歲，工作時(shí)間21.4年±5.9年，中級(jí)4名，高級(jí)6名;醫(yī)生年齡44.5歲±2.5歲，工作時(shí)間21.9年±2.8年，高級(jí)8名。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，兩組年齡、工作時(shí)間、職稱級(jí)別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2 受訪者對(duì)分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑的爭議?、?名護(hù)士長不認(rèn)同醫(yī)生下達(dá)的分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑?！坝械牟∪宋Ｖ夭幌乱患?jí)護(hù)理，有的不重反而下一級(jí)護(hù)理”;醫(yī)生認(rèn)為下的分級(jí)護(hù)理“沒有什么疑問”，只不過“有時(shí)候護(hù)士提出應(yīng)該改”“有的護(hù)士說不對(duì)，讓我們改”。②醫(yī)護(hù)對(duì)分級(jí)護(hù)理認(rèn)識(shí)的角度不同。護(hù)士認(rèn)為“醫(yī)療與護(hù)理關(guān)注的角度不一樣，比如一壓瘡病人，生活不能自理，從護(hù)士角度是一級(jí)護(hù)理，但是病人病情平穩(wěn)，沒有潛在危險(xiǎn)，醫(yī)囑下為二級(jí)護(hù)理”;有的醫(yī)生坦言“不了解分級(jí)護(hù)理，下達(dá)分級(jí)護(hù)理只是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)”或者“從護(hù)士那里學(xué)的”，認(rèn)為“病情重的一級(jí)護(hù)理，較重的二級(jí)護(hù)理，不重的三級(jí)護(hù)理”。
2.3 護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性 5名護(hù)士長認(rèn)為可行，認(rèn)為“護(hù)士最了解病人”“護(hù)士認(rèn)真，更敬業(yè)可以做得更好”“由護(hù)士下，護(hù)士長更專業(yè)一些”，在決策方式上，7名護(hù)士長認(rèn)為與醫(yī)生合作比較好。但是也有5名護(hù)士長認(rèn)為不可行，因?yàn)椤白o(hù)士沒有能力”“病人聽醫(yī)生的”“醫(yī)療環(huán)境不好，不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”“護(hù)士長、主管護(hù)師可以下，但是晚上、周六、周日，有的小科室不可能安排有經(jīng)驗(yàn)和無經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士共同工作，就是說這個(gè)時(shí)候，沒有人下分級(jí)護(hù)理”。
所有接受訪談醫(yī)生并不反對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理，認(rèn)為“也行”或者“可能可行”，認(rèn)為“如果讓護(hù)士參與進(jìn)來，或許比現(xiàn)在讓醫(yī)生單獨(dú)下好一些”“有能力的也可以，省點(diǎn)事”，但是強(qiáng)調(diào)“大醫(yī)院可行，基層醫(yī)院不行”;也有醫(yī)生認(rèn)為“誰下都無所謂。關(guān)鍵是病人沒有問題，不投訴就行”;在護(hù)士參與決策方式上，8名醫(yī)生認(rèn)為是醫(yī)護(hù)合作，但是“醫(yī)生為主”;有的醫(yī)師認(rèn)為“如果讓護(hù)士獨(dú)立做，恐怕不行，因?yàn)樽o(hù)士對(duì)疾病認(rèn)知與知識(shí)水平有限，如果排序，認(rèn)為是醫(yī)護(hù)合作>醫(yī)生>護(hù)士”。
2.4 護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的能力討論 6名護(hù)士長認(rèn)為護(hù)士有能力決策分級(jí)護(hù)理，“護(hù)士受過正規(guī)教育”“護(hù)士比醫(yī)生更了解病人，護(hù)理上的一切可以由護(hù)士做主”，但是多數(shù)護(hù)士認(rèn)為“與知識(shí)層次、工作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)”“需要是一定資格的”“護(hù)士長一般可以，本科、研究生學(xué)歷的護(hù)士還可能有能力”;在護(hù)士沒有能力的原因上，護(hù)士認(rèn)為“大多數(shù)護(hù)士學(xué)歷低、經(jīng)驗(yàn)不足”;“聘用護(hù)士多，流動(dòng)性大，繼續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)力不大”“護(hù)士常常轉(zhuǎn)科，在一個(gè)固定科室的時(shí)間短，病情改變的判斷能力較弱”;“護(hù)士有學(xué)歷而尚無承擔(dān)此任的相關(guān)能力”。7名醫(yī)生對(duì)護(hù)士下分級(jí)護(hù)理的能力表示質(zhì)疑，認(rèn)為“綜合護(hù)士素質(zhì)、學(xué)歷、待遇等問題，護(hù)士可能沒有能力，特別是聘用護(hù)士的能力差，而且護(hù)士總是輪轉(zhuǎn)，不像醫(yī)生對(duì)病人那么了解，如果護(hù)士不輪轉(zhuǎn)，由2名或3名護(hù)士照看1例病人，對(duì)病人的病情很了解，護(hù)士也有能力決策”“護(hù)士對(duì)疾病判斷程度不如醫(yī)生，主要是知識(shí)缺乏”，有的醫(yī)生認(rèn)為“需要以一整套體系完善后才能有能力，如教育”;但是有的醫(yī)師認(rèn)為“有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士也有能力，老護(hù)士觀察病情也行”。
3 討論
由結(jié)果可知，多數(shù)護(hù)士不很認(rèn)同醫(yī)生下達(dá)的分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，與畢慧敏等[3]、李風(fēng)蓮[5]的結(jié)論，說明護(hù)理級(jí)別決策需要進(jìn)一步完善。在護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性問題上，由訪談結(jié)果可知，護(hù)士持肯定和否認(rèn)態(tài)度各占一半，而所有接受訪談醫(yī)生并不反對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理，持默認(rèn)態(tài)度，該訪談結(jié)果并不否認(rèn)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性，與王旭梅等[6]的結(jié)論一致，與肖小文[7]、韓淑芳[1]、畢慧敏[2，3]、王芳等[4]的觀點(diǎn)一致。在決策方式上，由結(jié)果可知醫(yī)護(hù)合作是比較理想的決策方式。
在護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理能力的分析上，由訪談結(jié)果可知，大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為自身已經(jīng)具備下達(dá)分級(jí)護(hù)理的能力，盡管大多數(shù)醫(yī)生對(duì)其能力表示質(zhì)疑。王旭梅等[8]從護(hù)理學(xué)科的課程設(shè)置、我國高等護(hù)理教育的發(fā)展現(xiàn)狀、我國醫(yī)院護(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀等各個(gè)角度分析護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的能力，理論上認(rèn)為，護(hù)士是有能力決策分級(jí)護(hù)理的，但是該問題需要進(jìn)一步探討。
本研究的不足之處:該結(jié)論只是在訪談的基礎(chǔ)上得出，需要進(jìn)一步的研究加以論證。
參考文獻(xiàn)
[1] 韓淑芳.談分級(jí)護(hù)理制度存在的若干問題及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，1994，9(4):184-185.
[2] 畢慧敏，蔣蘭芬，來桂英.住院病人護(hù)理分級(jí)的差異性研究[J].護(hù)理研究，2004，18(8A):1394-1395.
[3] 畢慧敏，吳箭，史雅軒，等.護(hù)理人員對(duì)分級(jí)護(hù)理的認(rèn)知調(diào)查[J].護(hù)理研究，2005，19(6A):966-968.
[4] 王芳，喬巨峰.護(hù)理專業(yè)自主性發(fā)展的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15(6):417-419.
[5] 李風(fēng)蓮.內(nèi)科護(hù)士巡視病房存在問題及防范措施[J].護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(21綜合版):10-11.
[6] 王旭梅，韓世范.對(duì)護(hù)士參與分級(jí)護(hù)理決策認(rèn)同情況調(diào)查分析[J].護(hù)理研究，2008，22(2A):317-318.
論文摘要:[目的]了解醫(yī)院中分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑的現(xiàn)狀及醫(yī)生和護(hù)士是否認(rèn)同護(hù)士參與分級(jí)護(hù)理決策及有無能力參與。[方法]選取山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院科室的10名護(hù)士長和8名科主任為訪談對(duì)象。[結(jié)果]8名護(hù)士長不認(rèn)同醫(yī)生下達(dá)的分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑,醫(yī)生認(rèn)為分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑沒有疑問;在護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性問題,護(hù)士持肯定和否認(rèn)態(tài)度各占一半,所有接受訪談醫(yī)生并不反對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理,不過7名醫(yī)生對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的能力表示質(zhì)疑,6名護(hù)士長認(rèn)為自身已經(jīng)具備下達(dá)分級(jí)護(hù)理的能力;在參與方式上,8名醫(yī)生和7名護(hù)士長認(rèn)為醫(yī)護(hù)合作是比較理想的決策方式。[結(jié)論]對(duì)于分級(jí)護(hù)理由誰決策的問題上,護(hù)士持肯定和否認(rèn)態(tài)度各占一半,而醫(yī)生則采取默認(rèn)態(tài)度,不過對(duì)護(hù)士的能力表示質(zhì)疑,而大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為已經(jīng)具備下達(dá)分級(jí)護(hù)理的能力;醫(yī)護(hù)合作是醫(yī)生和護(hù)士都認(rèn)為比較理想的方式。
分級(jí)護(hù)理,又叫等級(jí)護(hù)理,1956年由張開秀、黎秀芳前輩倡導(dǎo)提出,是按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求,對(duì)不同病情的病人實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理和照顧的制度。分級(jí)護(hù)理在規(guī)范臨床醫(yī)療護(hù)理工作方面起了重要作用,但是在執(zhí)行中出現(xiàn)了很多問題。很多專家認(rèn)為分級(jí)護(hù)理是護(hù)士為病人提供不同程度護(hù)理服務(wù)的依據(jù),應(yīng)由護(hù)士在對(duì)病人的健康狀況進(jìn)行充分調(diào)查的基礎(chǔ)上做出[1-4]。為了調(diào)查醫(yī)護(hù)人員對(duì)這一觀點(diǎn)的認(rèn)同情況,于2007年6月—2007年8月對(duì)山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行了訪談,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象與方法采用目的抽樣的方法,選取山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院科室10名護(hù)士長和8名科主任為訪談對(duì)象。收集資料采用面對(duì)面訪談法,訪談前向受訪者詳細(xì)說明研究的內(nèi)容、目的和方法,獲得理解和同意,討論并選擇適當(dāng)?shù)脑L談時(shí)間和地點(diǎn),并承諾用編碼替代姓名,以保護(hù)隱私;訪談時(shí)注意觀察對(duì)方的表情變化,并認(rèn)真記錄。時(shí)間在30min左右,每例進(jìn)行l(wèi)次或2次;訪談結(jié)束后,及時(shí)整理訪談內(nèi)容,按照N1~N14和D1~D9依次給每位受訪者(護(hù)士和醫(yī)生)的訪談?dòng)涗浘幮虿⒔⒏髯元?dú)立的文檔。
1.2訪談內(nèi)容主要包括:一般情況(包括年齡、文化程度、職稱、職務(wù)等);您對(duì)分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí);您認(rèn)為護(hù)士是否可以參與分級(jí)護(hù)理;您認(rèn)為護(hù)士是否有能力參與分級(jí)護(hù)理決策。訪談中視具體情況和個(gè)案的情緒適當(dāng)調(diào)整內(nèi)容和數(shù)量。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理建立Excel數(shù)據(jù)庫,采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)判斷,利用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等指標(biāo)對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;利用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Fisher’s確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。
2結(jié)果與分析
2.1訪談對(duì)象一般情況護(hù)士長年齡41.8歲±5.1歲,工作時(shí)間21.4年±5.9年,中級(jí)4名,高級(jí)6名;醫(yī)生年齡44.5歲±2.5歲,工作時(shí)間21.9年±2.8年,高級(jí)8名。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,兩組年齡、工作時(shí)間、職稱級(jí)別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2受訪者對(duì)分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑的爭議①8名護(hù)士長不認(rèn)同醫(yī)生下達(dá)的分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑。“有的病人危重不下一級(jí)護(hù)理,有的不重反而下一級(jí)護(hù)理”;醫(yī)生認(rèn)為下的分級(jí)護(hù)理“沒有什么疑問”,只不過“有時(shí)候護(hù)士提出應(yīng)該改”“有的護(hù)士說不對(duì),讓我們改”。②醫(yī)護(hù)對(duì)分級(jí)護(hù)理認(rèn)識(shí)的角度不同。護(hù)士認(rèn)為“醫(yī)療與護(hù)理關(guān)注的角度不一樣,比如一壓瘡病人,生活不能自理,從護(hù)士角度是一級(jí)護(hù)理,但是病人病情平穩(wěn),沒有潛在危險(xiǎn),醫(yī)囑下為二級(jí)護(hù)理”;有的醫(yī)生坦言“不了解分級(jí)護(hù)理,下達(dá)分級(jí)護(hù)理只是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)”或者“從護(hù)士那里學(xué)的”,認(rèn)為“病情重的一級(jí)護(hù)理,較重的二級(jí)護(hù)理,不重的三級(jí)護(hù)理”。
2.3護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性5名護(hù)士長認(rèn)為可行,認(rèn)為“護(hù)士最了解病人”“護(hù)士認(rèn)真,更敬業(yè)可以做得更好”“由護(hù)士下,護(hù)士長更專業(yè)一些”,在決策方式上,7名護(hù)士長認(rèn)為與醫(yī)生合作比較好。但是也有5名護(hù)士長認(rèn)為不可行,因?yàn)椤白o(hù)士沒有能力”“病人聽醫(yī)生的”“醫(yī)療環(huán)境不好,不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”“護(hù)士長、主管護(hù)師可以下,但是晚上、周六、周日,有的小科室不可能安排有經(jīng)驗(yàn)和無經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士共同工作,就是說這個(gè)時(shí)候,沒有人下分級(jí)護(hù)理”。所有接受訪談醫(yī)生并不反對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理,認(rèn)為“也行”或者“可能可行”,認(rèn)為“如果讓護(hù)士參與進(jìn)來,或許比現(xiàn)在讓醫(yī)生單獨(dú)下好一些”“有能力的也可以,省點(diǎn)事”,但是強(qiáng)調(diào)“大醫(yī)院可行,基層醫(yī)院不行”;也有醫(yī)生認(rèn)為“誰下都無所謂。關(guān)鍵是病人沒有問題,不投訴就行”;在護(hù)士參與決策方式上,8名醫(yī)生認(rèn)為是醫(yī)護(hù)合作,但是“醫(yī)生為主”;有的醫(yī)師認(rèn)為“如果讓護(hù)士獨(dú)立做,恐怕不行,因?yàn)樽o(hù)士對(duì)疾病認(rèn)知與知識(shí)水平有限,如果排序,認(rèn)為是醫(yī)護(hù)合作>醫(yī)生>護(hù)士”。
2.4護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的能力討論6名護(hù)士長認(rèn)為護(hù)士有能力決策分級(jí)護(hù)理,“護(hù)士受過正規(guī)教育”“護(hù)士比醫(yī)生更了解病人,護(hù)理上的一切可以由護(hù)士做主”,但是多數(shù)護(hù)士認(rèn)為“與知識(shí)層次、工作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)”“需要是一定資格的”“護(hù)士長一般可以,本科、研究生學(xué)歷的護(hù)士還可能有能力”;在護(hù)士沒有能力的原因上,護(hù)士認(rèn)為“大多數(shù)護(hù)士學(xué)歷低、經(jīng)驗(yàn)不足”;“聘用護(hù)士多,流動(dòng)性大,繼續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)力不大”“護(hù)士常常轉(zhuǎn)科,在一個(gè)固定科室的時(shí)間短,病情改變的判斷能力較弱”;“護(hù)士有學(xué)歷而尚無承擔(dān)此任的相關(guān)能力”。7名醫(yī)生對(duì)護(hù)士下分級(jí)護(hù)理的能力表示質(zhì)疑,認(rèn)為“綜合護(hù)士素質(zhì)、學(xué)歷、待遇等問題,護(hù)士可能沒有能力,特別是聘用護(hù)士的能力差,而且護(hù)士總是輪轉(zhuǎn),不像醫(yī)生對(duì)病人那么了解,如果護(hù)士不輪轉(zhuǎn),由2名或3名護(hù)士照看1例病人,對(duì)病人的病情很了解,護(hù)士也有能力決策”“護(hù)士對(duì)疾病判斷程度不如醫(yī)生,主要是知識(shí)缺乏”,有的醫(yī)生認(rèn)為“需要以一整套體系完善后才能有能力,如教育”;但是有的醫(yī)師認(rèn)為“有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士也有能力,老護(hù)士觀察病情也行”。
3討論
由結(jié)果可知,多數(shù)護(hù)士不很認(rèn)同醫(yī)生下達(dá)的分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑,與畢慧敏等[3]、李風(fēng)蓮[5]的結(jié)論,說明護(hù)理級(jí)別決策需要進(jìn)一步完善。在護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性問題上,由訪談結(jié)果可知,護(hù)士持肯定和否認(rèn)態(tài)度各占一半,而所有接受訪談醫(yī)生并不反對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理,持默認(rèn)態(tài)度,該訪談結(jié)果并不否認(rèn)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性,與王旭梅等[6]的結(jié)論一致,與肖小文[7]、韓淑芳[1]、畢慧敏[2,3]、王芳等[4]的觀點(diǎn)一致。在決策方式上,由結(jié)果可知醫(yī)護(hù)合作是比較理想的決策方式。
在護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理能力的分析上,由訪談結(jié)果可知,大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為自身已經(jīng)具備下達(dá)分級(jí)護(hù)理的能力,盡管大多數(shù)醫(yī)生對(duì)其能力表示質(zhì)疑。王旭梅等[8]從護(hù)理學(xué)科的課程設(shè)置、我國高等護(hù)理教育的發(fā)展現(xiàn)狀、我國醫(yī)院護(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀等各個(gè)角度分析護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的能力,理論上認(rèn)為,護(hù)士是有能力決策分級(jí)護(hù)理的,但是該問題需要進(jìn)一步探討。
本研究的不足之處:該結(jié)論只是在訪談的基礎(chǔ)上得出,需要進(jìn)一步的研究加以論證。
參考文獻(xiàn):
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[4]王芳,喬巨峰.護(hù)理專業(yè)自主性發(fā)展的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(6):417-419.
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[6]王旭梅,韓世范.對(duì)護(hù)士參與分級(jí)護(hù)理決策認(rèn)同情況調(diào)查分析[J].護(hù)理研究,2008,22(2A):317-318.
論文摘要:[目的]了解醫(yī)院中分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑的現(xiàn)狀及醫(yī)生和護(hù)士是否認(rèn)同護(hù)士參與分級(jí)護(hù)理決策及有無能力參與。[方法]選取山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院科室的10名護(hù)士長和8名科主任為訪談對(duì)象。[結(jié)果]8名護(hù)士長不認(rèn)同醫(yī)生下達(dá)的分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑,醫(yī)生認(rèn)為分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑沒有疑問;在護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性問題,護(hù)士持肯定和否認(rèn)態(tài)度各占一半,所有接受訪談醫(yī)生并不反對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理,不過7名醫(yī)生對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的能力表示質(zhì)疑,6名護(hù)士長認(rèn)為自身已經(jīng)具備下達(dá)分級(jí)護(hù)理的能力;在參與方式上,8名醫(yī)生和7名護(hù)士長認(rèn)為醫(yī)護(hù)合作是比較理想的決策方式。[結(jié)論]對(duì)于分級(jí)護(hù)理由誰決策的問題上,護(hù)士持肯定和否認(rèn)態(tài)度各占一半,而醫(yī)生則采取默認(rèn)態(tài)度,不過對(duì)護(hù)士的能力表示質(zhì)疑,而大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為已經(jīng)具備下達(dá)分級(jí)護(hù)理的能力;醫(yī)護(hù)合作是醫(yī)生和護(hù)士都認(rèn)為比較理想的方式。
分級(jí)護(hù)理,又叫等級(jí)護(hù)理,1956年由張開秀、黎秀芳前輩倡導(dǎo)提出,是按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求,對(duì)不同病情的病人實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理和照顧的制度。分級(jí)護(hù)理在規(guī)范臨床醫(yī)療護(hù)理工作方面起了重要作用,但是在執(zhí)行中出現(xiàn)了很多問題。很多專家認(rèn)為分級(jí)護(hù)理是護(hù)士為病人提供不同程度護(hù)理服務(wù)的依據(jù),應(yīng)由護(hù)士在對(duì)病人的健康狀況進(jìn)行充分調(diào)查的基礎(chǔ)上做出[1-4]。為了調(diào)查醫(yī)護(hù)人員對(duì)這一觀點(diǎn)的認(rèn)同情況,于2007年6月—2007年8月對(duì)山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行了訪談,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象與方法采用目的抽樣的方法,選取山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院科室10名護(hù)士長和8名科主任為訪談對(duì)象。收集資料采用面對(duì)面訪談法,訪談前向受訪者詳細(xì)說明研究的內(nèi)容、目的和方法,獲得理解和同意,討論并選擇適當(dāng)?shù)脑L談時(shí)間和地點(diǎn),并承諾用編碼替代姓名,以保護(hù)隱私;訪談時(shí)注意觀察對(duì)方的表情變化,并認(rèn)真記錄。時(shí)間在30min左右,每例進(jìn)行l(wèi)次或2次;訪談結(jié)束后,及時(shí)整理訪談內(nèi)容,按照N1~N14和D1~D9依次給每位受訪者(護(hù)士和醫(yī)生)的訪談?dòng)涗浘幮虿⒔⒏髯元?dú)立的文檔。
1.2訪談內(nèi)容主要包括:一般情況(包括年齡、文化程度、職稱、職務(wù)等);您對(duì)分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí);您認(rèn)為護(hù)士是否可以參與分級(jí)護(hù)理;您認(rèn)為護(hù)士是否有能力參與分級(jí)護(hù)理決策。訪談中視具體情況和個(gè)案的情緒適當(dāng)調(diào)整內(nèi)容和數(shù)量。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理建立Excel數(shù)據(jù)庫,采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)判斷,利用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等指標(biāo)對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;利用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Fisher’s確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。
2結(jié)果與分析
2.1訪談對(duì)象一般情況護(hù)士長年齡41.8歲±5.1歲,工作時(shí)間21.4年±5.9年,中級(jí)4名,高級(jí)6名;醫(yī)生年齡44.5歲±2.5歲,工作時(shí)間21.9年±2.8年,高級(jí)8名。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,兩組年齡、工作時(shí)間、職稱級(jí)別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2受訪者對(duì)分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑的爭議①8名護(hù)士長不認(rèn)同醫(yī)生下達(dá)的分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑?！坝械牟∪宋Ｖ夭幌乱患?jí)護(hù)理,有的不重反而下一級(jí)護(hù)理”;醫(yī)生認(rèn)為下的分級(jí)護(hù)理“沒有什么疑問”,只不過“有時(shí)候護(hù)士提出應(yīng)該改”“有的護(hù)士說不對(duì),讓我們改”。②醫(yī)護(hù)對(duì)分級(jí)護(hù)理認(rèn)識(shí)的角度不同。護(hù)士認(rèn)為“醫(yī)療與護(hù)理關(guān)注的角度不一樣,比如一壓瘡病人,生活不能自理,從護(hù)士角度是一級(jí)護(hù)理,但是病人病情平穩(wěn),沒有潛在危險(xiǎn),醫(yī)囑下為二級(jí)護(hù)理”;有的醫(yī)生坦言“不了解分級(jí)護(hù)理,下達(dá)分級(jí)護(hù)理只是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)”或者“從護(hù)士那里學(xué)的”,認(rèn)為“病情重的一級(jí)護(hù)理,較重的二級(jí)護(hù)理,不重的三級(jí)護(hù)理”。
2.3護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性5名護(hù)士長認(rèn)為可行,認(rèn)為“護(hù)士最了解病人”“護(hù)士認(rèn)真,更敬業(yè)可以做得更好”“由護(hù)士下,護(hù)士長更專業(yè)一些”,在決策方式上,7名護(hù)士長認(rèn)為與醫(yī)生合作比較好。但是也有5名護(hù)士長認(rèn)為不可行,因?yàn)椤白o(hù)士沒有能力”“病人聽醫(yī)生的”“醫(yī)療環(huán)境不好,不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”“護(hù)士長、主管護(hù)師可以下,但是晚上、周六、周日,有的小科室不可能安排有經(jīng)驗(yàn)和無經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士共同工作,就是說這個(gè)時(shí)候,沒有人下分級(jí)護(hù)理”。
所有接受訪談醫(yī)生并不反對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理,認(rèn)為“也行”或者“可能可行”,認(rèn)為“如果讓護(hù)士參與進(jìn)來,或許比現(xiàn)在讓醫(yī)生單獨(dú)下好一些”“有能力的也可以,省點(diǎn)事”,但是強(qiáng)調(diào)“大醫(yī)院可行,基層醫(yī)院不行”;也有醫(yī)生認(rèn)為“誰下都無所謂。關(guān)鍵是病人沒有問題,不投訴就行”;在護(hù)士參與決策方式上,8名醫(yī)生認(rèn)為是醫(yī)護(hù)合作,但是“醫(yī)生為主”;有的醫(yī)師認(rèn)為“如果讓護(hù)士獨(dú)立做,恐怕不行,因?yàn)樽o(hù)士對(duì)疾病認(rèn)知與知識(shí)水平有限,如果排序,認(rèn)為是醫(yī)護(hù)合作>醫(yī)生>護(hù)士”。[
2.4護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的能力討論6名護(hù)士長認(rèn)為護(hù)士有能力決策分級(jí)護(hù)理,“護(hù)士受過正規(guī)教育”“護(hù)士比醫(yī)生更了解病人,護(hù)理上的一切可以由護(hù)士做主”,但是多數(shù)護(hù)士認(rèn)為“與知識(shí)層次、工作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)”“需要是一定資格的”“護(hù)士長一般可以,本科、研究生學(xué)歷的護(hù)士還可能有能力”;在護(hù)士沒有能力的原因上,護(hù)士認(rèn)為“大多數(shù)護(hù)士學(xué)歷低、經(jīng)驗(yàn)不足”;“聘用護(hù)士多,流動(dòng)性大,繼續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)力不大”“護(hù)士常常轉(zhuǎn)科,在一個(gè)固定科室的時(shí)間短,病情改變的判斷能力較弱”;“護(hù)士有學(xué)歷而尚無承擔(dān)此任的相關(guān)能力”。7名醫(yī)生對(duì)護(hù)士下分級(jí)護(hù)理的能力表示質(zhì)疑,認(rèn)為“綜合護(hù)士素質(zhì)、學(xué)歷、待遇等問題,護(hù)士可能沒有能力,特別是聘用護(hù)士的能力差,而且護(hù)士總是輪轉(zhuǎn),不像醫(yī)生對(duì)病人那么了解,如果護(hù)士不輪轉(zhuǎn),由2名或3名護(hù)士照看1例病人,對(duì)病人的病情很了解,護(hù)士也有能力決策”“護(hù)士對(duì)疾病判斷程度不如醫(yī)生,主要是知識(shí)缺乏”,有的醫(yī)生認(rèn)為“需要以一整套體系完善后才能有能力,如教育”;但是有的醫(yī)師認(rèn)為“有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士也有能力,老護(hù)士觀察病情也行”。
3討論
由結(jié)果可知,多數(shù)護(hù)士不很認(rèn)同醫(yī)生下達(dá)的分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑,與畢慧敏等[3]、李風(fēng)蓮[5]的結(jié)論,說明護(hù)理級(jí)別決策需要進(jìn)一步完善。在護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性問題上,由訪談結(jié)果可知,護(hù)士持肯定和否認(rèn)態(tài)度各占一半,而所有接受訪談醫(yī)生并不反對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理,持默認(rèn)態(tài)度,該訪談結(jié)果并不否認(rèn)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性,與王旭梅等[6]的結(jié)論一致,與肖小文[7]、韓淑芳[1]、畢慧敏[2,3]、王芳等[4]的觀點(diǎn)一致。在決策方式上,由結(jié)果可知醫(yī)護(hù)合作是比較理想的決策方式。
在護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理能力的分析上,由訪談結(jié)果可知,大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為自身已經(jīng)具備下達(dá)分級(jí)護(hù)理的能力,盡管大多數(shù)醫(yī)生對(duì)其能力表示質(zhì)疑。王旭梅等[8]從護(hù)理學(xué)科的課程設(shè)置、我國高等護(hù)理教育的發(fā)展現(xiàn)狀、我國醫(yī)院護(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀等各個(gè)角度分析護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的能力,理論上認(rèn)為,護(hù)士是有能力決策分級(jí)護(hù)理的,但是該問題需要進(jìn)一步探討。
本研究的不足之處:該結(jié)論只是在訪談的基礎(chǔ)上得出,需要進(jìn)一步的研究加以論證。
參考文獻(xiàn):
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關(guān)鍵詞：進(jìn)修醫(yī)生；PBL；教學(xué)方法
中圖分類號(hào)：G642.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2013）41-0067-02
傳統(tǒng)的“授課式教學(xué)方法”（lecture-based learning，LBL）重視理論知識(shí)的傳授，臨床帶教老師在發(fā)現(xiàn)問題后主動(dòng)進(jìn)行問題的解釋和處理，而相對(duì)忽視進(jìn)修醫(yī)生自身發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力的培養(yǎng)。問題式教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）是1969年美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrow提出的一種教學(xué)模式，在1993年愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議中得到了推薦，目前已廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)實(shí)踐中。PBL法把傳統(tǒng)教學(xué)中“以教為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)為中心”的方式，將臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)置于每一個(gè)真實(shí)接觸的病例中，將理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐工作有機(jī)結(jié)合，有助于發(fā)揮學(xué)習(xí)人員的積極性和主動(dòng)性，也更適合多門學(xué)科之間的橫向聯(lián)系。作為國家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科的廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，每年承擔(dān)著大批進(jìn)修班學(xué)員的培訓(xùn)工作。加強(qiáng)進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)工作，擴(kuò)大進(jìn)修醫(yī)師隊(duì)伍，將為呼吸內(nèi)科進(jìn)一步擴(kuò)大規(guī)模和提升實(shí)力奠定良好的基礎(chǔ)。本研究擬通過以下幾個(gè)方面使用PBL教學(xué)方法對(duì)進(jìn)修醫(yī)生臨床培訓(xùn)進(jìn)行初步改進(jìn)和探索，以期能夠提高進(jìn)修醫(yī)師的工作熱情，提高其理論水平及實(shí)踐技能，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，爭取做到使進(jìn)修人員滿意，使臨床工作更上一層樓。
一、增強(qiáng)PBL的臨床教學(xué)模式，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維方式
呼吸內(nèi)科已形成每周一次疑難病例查房的良好慣例，半個(gè)月一次的理論學(xué)習(xí)課程和眾多的學(xué)習(xí)班課程足以保證進(jìn)修醫(yī)生的教學(xué)理論學(xué)習(xí)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行PBL式臨床教學(xué)思維培訓(xùn)水到渠成。我們通過進(jìn)修醫(yī)生在臨床醫(yī)療實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)的實(shí)際問題，引導(dǎo)其自己提出分析問題的思路，臨床教學(xué)人員幫助其理順分析程序，自行進(jìn)行問題的文獻(xiàn)檢索及綜合，再在小組內(nèi)進(jìn)行展示并討論，形成解決問題的實(shí)際技能。這樣能夠建立深刻的印象和思維，變“學(xué)會(huì)”到“會(huì)學(xué)”，真正提高解決臨床問題的能力。每周一次的病區(qū)疑難病例大查房提供了良好的機(jī)會(huì)和途徑，進(jìn)修醫(yī)生不只停留在匯報(bào)員、記錄員的層面上，而是分析員、判斷員和追蹤員。鼓勵(lì)進(jìn)修醫(yī)生積極參與病例匯報(bào)，在匯報(bào)前即進(jìn)行小組討論，尤其仔細(xì)傾聽主管進(jìn)修醫(yī)生的分析判斷過程，幫助其形成清晰的思路。在查房過程中主動(dòng)跟隨分析病情的思路，查房結(jié)束后及時(shí)整理診療方案，經(jīng)組內(nèi)討論后繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)診療措施并仔細(xì)觀察療效。患者出院后主管進(jìn)修醫(yī)生繼續(xù)進(jìn)行追蹤病情變化，了解患者病情轉(zhuǎn)歸。通過這一過程，形成了系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)思維判斷過程，使得進(jìn)修醫(yī)生印象深刻，同時(shí)調(diào)動(dòng)了廣大進(jìn)修醫(yī)生的積極主動(dòng)性，使進(jìn)修醫(yī)生自身能力得到提高，也通過其參與科室重要教學(xué)活動(dòng)來提高了呼吸內(nèi)科的教學(xué)質(zhì)量，最終提高了科室的凝聚力。
二、增強(qiáng)PBL的臨床實(shí)踐模式，培養(yǎng)熟練規(guī)范的操作技能
呼吸內(nèi)科接近50%臨床患者來自省內(nèi)外慕名就診，疑難病例比例較大，各種臨床操作項(xiàng)目齊全，動(dòng)手機(jī)會(huì)多。根據(jù)規(guī)范的操作流程進(jìn)行培訓(xùn)，進(jìn)修醫(yī)生有較多的實(shí)踐機(jī)會(huì)不斷提高診療技能。在日常診療和急重癥的搶救過程中，呼吸內(nèi)科有大量的臨床操作，如胸穿、腹穿、骨穿、深靜脈穿刺、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、球囊輔助通氣、氣管插管等操作，這些都是在臨床工作中實(shí)用有效的實(shí)踐技能。作為本科教學(xué)評(píng)估優(yōu)秀的三甲教學(xué)醫(yī)院，有著規(guī)范操作培訓(xùn)流程及評(píng)估制度，對(duì)于進(jìn)修醫(yī)生來講是寶貴的學(xué)習(xí)資源。我們將相關(guān)操作流程及注意事項(xiàng)編寫成簡單易學(xué)的操作手冊供進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)。在具體實(shí)踐過程中，首先由主管進(jìn)修醫(yī)生判斷患者是否需要進(jìn)行相關(guān)診療操作措施，有無禁忌癥，做出基本的預(yù)期判斷。如需進(jìn)行相關(guān)操作，就在已經(jīng)學(xué)習(xí)了相關(guān)流程后，進(jìn)行操作過程的闡述和注意事項(xiàng)，對(duì)照檢查習(xí)慣性操作和標(biāo)準(zhǔn)操作之間的異同點(diǎn)，增強(qiáng)操作理論能力。在觀摩帶教老師的標(biāo)準(zhǔn)操作1～2次后，即可在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行自主操作鍛煉，增強(qiáng)操作實(shí)踐能力。在實(shí)踐過程中矯正不規(guī)范手法和強(qiáng)化理論意識(shí)，在不斷的鞏固過程中，逐漸形成熟練規(guī)范的操作技能。
三、增強(qiáng)PBL的臨床研究模式，培養(yǎng)敏銳創(chuàng)新的科研意識(shí)
作為國家重點(diǎn)學(xué)科的呼吸內(nèi)科匯聚多名國內(nèi)外著名專家，他們在科研方面建樹卓著，其開闊的眼界和獨(dú)特的科研視野是我們學(xué)習(xí)的榜樣。呼吸內(nèi)科臨床工作小組分為：慢性阻塞性肺病組、支氣管哮喘組、感染性肺病組、肺部腫瘤組、慢性咳嗽組、間質(zhì)性肺病組、肺血管病組、睡眠障礙組、介入疾病組等。依托廣州呼吸疾病研究所和呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室的良好平臺(tái)，各個(gè)小組有著自己的臨床特色和科研方向，在臨床科研方面主持著多項(xiàng)大型合作項(xiàng)目，主辦多項(xiàng)國內(nèi)國際會(huì)議，經(jīng)常進(jìn)行國際流。組織進(jìn)修醫(yī)生定期參加多個(gè)學(xué)科小組的相關(guān)學(xué)術(shù)活動(dòng)，感受臨床科研思路及工作方法，學(xué)習(xí)科研設(shè)計(jì)的基本常識(shí)和注意事項(xiàng)，能夠使其設(shè)計(jì)簡單的臨床科研流程。呼吸內(nèi)科的大量臨床疑難病例是進(jìn)行臨床科研的基本保證，也許在短短的1年進(jìn)修期間無法對(duì)大型科研項(xiàng)目有深入的了解，但針對(duì)疑難病例的個(gè)案報(bào)道和歸納總結(jié)是進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)過程的總結(jié)和提高。對(duì)于有興趣的進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)，幫助其進(jìn)行臨床病例搜集、指標(biāo)檢測及文章思路的整理，針對(duì)有英語基礎(chǔ)的學(xué)員甚至可以指導(dǎo)進(jìn)行SCI文章書寫和投稿。力爭在進(jìn)修結(jié)束時(shí)能夠使其養(yǎng)成臨床科研意識(shí)，關(guān)注臨床科研前沿，具備臨床科研設(shè)計(jì)能力，掌握醫(yī)學(xué)論文撰寫技巧，成為多面型臨床醫(yī)生。
四、討論
繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度的建立，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。臨床進(jìn)修醫(yī)生教育是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)基層醫(yī)院業(yè)務(wù)技術(shù)骨干的重要手段。正確認(rèn)識(shí)、積極引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)生這一群體，加強(qiáng)臨床醫(yī)療技能培訓(xùn)和科研能力培養(yǎng)，全面提高進(jìn)修醫(yī)生的專業(yè)理論水平和臨床工作能力，是培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生成為21世紀(jì)的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的必要舉措。作為國家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科的廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，進(jìn)修醫(yī)生是科室的重要組成部分，承擔(dān)了大量的一線臨床工作，為科室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)做出了巨大的貢獻(xiàn)。他們回到原單位工作以后，也作為單位的骨干力量承擔(dān)著重要工作，使用進(jìn)修時(shí)學(xué)到的理論知識(shí)和操作技能診治大量的復(fù)雜疑難病例并承擔(dān)相關(guān)轉(zhuǎn)診工作。醫(yī)生進(jìn)修的目的是培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，鞏固和深化已有知識(shí)，學(xué)習(xí)專業(yè)理論與新技術(shù)，最終建立清晰的臨床診療思維，增強(qiáng)復(fù)雜病情的處置能力，從而在日后的工作中能夠獨(dú)立處理危重疑難病例，成為科室的中堅(jiān)力量。我們應(yīng)用PBL教學(xué)方法，在呼吸內(nèi)科進(jìn)修醫(yī)生的帶教和管理中取得了一定的經(jīng)驗(yàn)和效果。該方法將臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、最新的臨床指南、實(shí)操細(xì)節(jié)、學(xué)科進(jìn)展溶于生動(dòng)有趣臨床病例當(dāng)中，通過解決日常工作的難點(diǎn)疑點(diǎn)問題，使進(jìn)修醫(yī)生得到自身的提高，印象深刻，應(yīng)用自如。整個(gè)教學(xué)過程以問題為先導(dǎo)，培養(yǎng)自主獨(dú)立思考，發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力，培養(yǎng)了較強(qiáng)的臨床思維方法，達(dá)到了潛移默化的分析解決問題能力的培養(yǎng)。PBL教學(xué)方法同樣對(duì)帶教老師的方法和素質(zhì)也提出了更高的要求。教師不再是根據(jù)課本進(jìn)行宣讀，刻板帶教。而是在臨床工作中隨時(shí)提出問題，幫助進(jìn)修醫(yī)生形成臨床思維和形成解決辦法。這需要帶教老師有深厚的知識(shí)底蘊(yùn)，有對(duì)實(shí)操技巧和對(duì)新知識(shí)的掌握。PBL教學(xué)方法也進(jìn)一步要求帶教老師深入掌握本學(xué)科知識(shí)的各項(xiàng)細(xì)節(jié)，以便隨用隨取，從而增強(qiáng)了帶教老師的業(yè)務(wù)水平，提到了教師的多方面能力，達(dá)到了雙贏的目標(biāo)?？傊?，教學(xué)實(shí)踐表明，PBL教學(xué)方法在進(jìn)修醫(yī)生臨床帶教過程中具有先進(jìn)性、科學(xué)性，能夠培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生發(fā)揮自身潛力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高工作效率。另外，該方法能夠增加臨床帶教效果，提高教學(xué)水平，增強(qiáng)進(jìn)修醫(yī)生的凝聚力，使進(jìn)修醫(yī)生在更新知識(shí)、提高醫(yī)技水平上獲得實(shí)實(shí)在在的收獲。
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【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)遺傳學(xué) 課程設(shè)置 教學(xué)改革
醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)是一門橫跨基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程，涵蓋內(nèi)容較廣泛，不僅因此，如何針對(duì)當(dāng)前醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)，培養(yǎng)面向21世紀(jì)的具有綜合素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，使醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程更貼近臨床， 使學(xué)生更具獨(dú)立解決臨床實(shí)際問題的能力，已成為醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)的重要任務(wù)， 而課程標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施能夠使師生在教和學(xué)的過程中更加明確學(xué)習(xí)的目的和任務(wù)，為后續(xù)課程的學(xué)習(xí)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2014年以來，為了能更好地適應(yīng)高職院校人才培養(yǎng)的要求，我們制定出了一套新的課程標(biāo)準(zhǔn)，在課程標(biāo)準(zhǔn)下我們針對(duì)各專業(yè)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的教學(xué)進(jìn)行了以下幾個(gè)方面的實(shí)施。
1 師資隊(duì)伍建設(shè)方面
醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程專任教師1人，生物學(xué)副教授；實(shí)驗(yàn)教師1人，初級(jí)實(shí)驗(yàn)員；兼課教師2人，生化講師。自中職模式開始，師資隊(duì)伍就是維持這一格局，升格為高職院校后，減少了初中生招生人數(shù)，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程開設(shè)在高招護(hù)理專業(yè)中也劃上了句號(hào)。課時(shí)減少，師資不能逆行增加，但無疑為課程開發(fā)、教學(xué)改革以及科研因?yàn)閹熧Y力量薄弱設(shè)置了不少障礙。
2 開設(shè)學(xué)期認(rèn)定
高中畢業(yè)生有一定的生物學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)于高招專業(yè)，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)開設(shè)在第一學(xué)期，與解剖學(xué)、組胚學(xué)同步進(jìn)行，能起到承前啟后相輔相成的效果。隨著職業(yè)院校近十年來對(duì)教學(xué)課程的改革，生物學(xué)早已停設(shè)，沒有高中的生物學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)，對(duì)于以初中生為起點(diǎn)五年制的助產(chǎn)護(hù)理專業(yè)學(xué)生來說，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)中的如分子生物學(xué)、基因病的產(chǎn)生機(jī)制等知識(shí)對(duì)他們來說，理解起來有一定的難度。所以綜合五年制學(xué)生特點(diǎn)以及課程開設(shè)特點(diǎn)與要求，把醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)設(shè)置為解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等醫(yī)學(xué)課程的后續(xù)課程，開設(shè)在第四個(gè)學(xué)期。
3 主要教學(xué)內(nèi)容
理論課以課堂講授為主，要求學(xué)生按掌握、熟悉和了解三個(gè)層次認(rèn)真學(xué)習(xí)，重點(diǎn)是遺傳的細(xì)胞和分子基礎(chǔ)、遺傳學(xué)的理論與方法在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用。我們通過對(duì)一些醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士以及助產(chǎn)士的調(diào)研結(jié)合人才培養(yǎng)方案對(duì)不同專業(yè)的要求以及本課程內(nèi)容、課時(shí)特點(diǎn)，選取了醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的教學(xué)內(nèi)容（見表1）。
選用教材：醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)，上海科技出版社2013年出版。
4 總學(xué)時(shí)與理實(shí)比
醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)是以以遺傳和基因?yàn)楹诵模芯咳祟惿F(xiàn)象和疾病與遺傳的關(guān)系，揭示遺傳病的遺傳規(guī)律、診斷防治措施，探索基因的奧秘，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中日新月異發(fā)展的活躍領(lǐng)域。針對(duì)不同的專業(yè)對(duì)本課程知識(shí)不同的需求，我們設(shè)置了不同的學(xué)時(shí)與理實(shí)比例（見表2）。
5 實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目
一般開設(shè)3個(gè)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目：染色體核型分析、系譜分析、皮紋分析，共6學(xué)時(shí)。
我們在助產(chǎn)專業(yè)去掉了一項(xiàng)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生物學(xué)教學(xué)模式里的顯微鏡實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，增加了2項(xiàng)以動(dòng)手為主實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，如優(yōu)生咨詢項(xiàng)目，我們在助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生開課時(shí)先以小組為單位模擬一個(gè)遺傳咨詢場景，學(xué)生根據(jù)患者提供的信息來描繪系譜，然后對(duì)系譜進(jìn)行判斷與分析，確定它的遺傳方式。如皮紋分析項(xiàng)目，通過提取自己的指紋掌紋再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比，大大地增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣以及對(duì)知識(shí)的消化力度。也更好地體現(xiàn)了理實(shí)一體化的課程建設(shè)目標(biāo)。
6 實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)場地及實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)儀器
醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)有2間獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)室，約共80平米，實(shí)訓(xùn)儀器僅有易耗品如染色體照片、印油等。建議新校區(qū)搬遷重新建立遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室時(shí)要參照醫(yī)院遺傳咨詢、產(chǎn)前診斷等實(shí)驗(yàn)室重新布局，更好地體現(xiàn)理實(shí)一體化的特點(diǎn)。
7 課程考核方案
以往的教學(xué)考查多采用期末結(jié)業(yè)考試來衡量學(xué)生的學(xué)業(yè)成績，往往使大多數(shù)學(xué)生把應(yīng)付考試作為學(xué)習(xí)的目的，失去了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和興趣。新課程標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置后，我們采取了“平時(shí)考核（占40%）+期末結(jié)業(yè)考試（60%）”模式，平時(shí)考核形式多樣，如課堂提問、課后撰寫小論文、實(shí)驗(yàn)報(bào)告抽查、平時(shí)小考等等。
8 教學(xué)效果
2014-2015學(xué)年，在護(hù)理、助產(chǎn)、臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、眼視光技術(shù)等專業(yè)中開設(shè)了醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程，本課程組共完成了助產(chǎn)專業(yè)醫(yī)學(xué)遺傳與優(yōu)生學(xué)64課時(shí)；其他專業(yè)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)364課時(shí)。嚴(yán)格按照新課程標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行各項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)，收到了較好的教學(xué)效果，學(xué)生普遍反映較好，對(duì)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目也產(chǎn)生了較濃厚的興趣，學(xué)生對(duì)教師教學(xué)的綜合測評(píng)平均分為96.5，學(xué)生的滿意度測評(píng)優(yōu)秀率達(dá)94.5%，結(jié)業(yè)考核綜合評(píng)價(jià)結(jié)果（見表3）。
9 采取多樣化的教學(xué)方法
