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[關(guān)鍵詞] 腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；輸尿管硬鏡激光碎石術(shù)；安全性
[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）17-0036-03
[Abstract] Objective To discuss the effect and safety of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） and ureteroscope holmium laser lithotripsy （HLL） in treatment of renal calculus >2 cm in diameter. Methods A total of 70 patients with renal calculus treated in our hospital from February 2011 to February 2013 were reviewed. 30 patients in group A were treated by PCNL， and 40 patients in group B were treated by ureteroscope HLL. The clearance rate of calculus at first stage of surgery， operation duration， blood loss during operation， complications after operation， overall clearance rate of calculus， hospital stay duration， and hospitalization cost were compared between two groups. Results The clearance rates of calculus at first stage of surgery were 86.67% and 60.00% in group A and group B （P
[Key words] Renal calculus； Percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscope holmium laser lithotripsy； Safety
中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）可推薦為治療直徑>2 cm腎結(jié)石的首選方案[1]。目前，隨著近年來臨床上輸尿管鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷進(jìn)步，輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)也常用來治療>2 cm的腎結(jié)石，本次調(diào)查系統(tǒng)性回顧了2011年2月～2013年2月運(yùn)用PCNL與同期輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療>2 cm的70例腎結(jié)石患者的臨床資料，探討最佳微創(chuàng)方法治療腎結(jié)石的療效和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究所有研究對(duì)象均為腎結(jié)石患者，結(jié)石直徑>2 cm，排除心、肺功能異常者，均無手術(shù)禁忌證。共納入70例患者，其中男56例，女14例；年齡19～75歲，平均（41.5±3.6）歲。按手術(shù)方法不同隨機(jī)分為PCNL組（A組）和輸尿管硬鏡激光碎石術(shù)組（B組）?；颊呔?jīng)過泌尿系統(tǒng)的B超、尿路平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）及CT掃描等檢查來確診并了解腎積水的程度。A組30例，男24例，女6例；結(jié)石大小約（2.06±1.64）cm；多發(fā)性腎結(jié)石12例，鹿角型結(jié)石10例，鑄型結(jié)石8例；22例合并中輕度腎積水，8例合并重度腎積水；B組40例，男32例，女8例；結(jié)石大小約（2.18±1.26）cm；多發(fā)性腎結(jié)石18例，鹿角型結(jié)石16例，鑄型結(jié)石6例；28例合并中輕度腎積水，12例合并重度腎積水；兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。
1.2 手術(shù)方法
所有患者皆采取連續(xù)硬膜外麻醉或靜脈復(fù)合麻醉，PCNL組患者采取膀胱截石位，用輸尿管鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管，留置7F輸尿管導(dǎo)管到達(dá)腎盂，保持生理鹽水持續(xù)灌注，形成人工腎積水。然后患者改為俯臥位，腹部下墊一枕頭，使腰部抬高，使用B超定位選用穿刺針穿刺腎中盞，到達(dá)目標(biāo)腎盞后，拔出針芯，同時(shí)推注生理鹽水，如有尿液溢出，證實(shí)穿刺成功并置入超硬引導(dǎo)，后使用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張通道至18F，留置18F的Peel-way鞘，建立經(jīng)皮腎鏡碎石取石通道。根據(jù)結(jié)石硬度，選取氣壓彈道碎石系統(tǒng)或聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)，術(shù)畢并留置16F腎造瘺管約2 h，拔除I造瘺管前常規(guī)復(fù)查KUB，確認(rèn)引流管位置、碎石情況及有無造影劑外溢的情況，常規(guī)給予抗感染治療及對(duì)癥治療。B組：取9.8F輸尿管鏡聯(lián)合鈦激光碎石，術(shù)后患者患側(cè)置雙J管，術(shù)后第2天復(fù)查KUB明確碎石效果及檢查雙J管的位置。
1.3 療效評(píng)價(jià)[4]
1個(gè)月后拔除雙J管復(fù)查泌尿系B超、KUB及CT檢查，顯示無殘石或結(jié)石殘塊
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組一期手術(shù)結(jié)石清除率及總結(jié)石清除率比較
A組一期手術(shù)結(jié)石清除率為86.67%（26/30），B組為60.00%（24/40）（P0.05）。
2.2 兩組術(shù)中情況比較
兩組術(shù)中情況比較，A組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率等方面明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 兩組術(shù)后情況比較
A組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
對(duì)于直徑>2 cm腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）可推薦為治療的首選方案[1]。姜道彬等[2]認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是利用先進(jìn)的影像學(xué)聯(lián)合腔內(nèi)操作和各種碎石設(shè)備的基礎(chǔ)上治療腎結(jié)石，具有創(chuàng)傷性小、高結(jié)石清除率、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)。Chung BI等[3]也報(bào)道了關(guān)于利用輸尿管鏡治療1～2 cm的腎結(jié)石，結(jié)石清除率為67%。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷成熟發(fā)展，輸尿管鏡已能夠用于更大結(jié)石的治療[4-7]。馬德權(quán)[8]報(bào)道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療87例腎結(jié)石患者，手術(shù)均成功，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)鹿角形結(jié)石及多發(fā)性結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石的治療效果明顯提高；結(jié)石類型是術(shù)中和術(shù)后出血的主要影響因素，可明顯增加出血的可能性。
研究發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療>2 cm的腎結(jié)石，一期手術(shù)結(jié)石的清除率為58.5%，二期手術(shù)的結(jié)石清除率為87.0%，三期手術(shù)的結(jié)石清除率為96.7%[9-10]。本研究也有類似結(jié)果， PCNL組和輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)組一期手術(shù)結(jié)石清除率分別為86.67%、60.00%（P0.05）。表明經(jīng)過二期手術(shù)后輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的結(jié)石清除率與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)效果相同，能有效清除結(jié)石[11-14]。楊嗣星等[15]研究報(bào)道關(guān)于對(duì)微創(chuàng)治療直徑
綜上所述，對(duì)于直徑>2 cm腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)療效相近，但經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)還具有創(chuàng)傷性小、住院天數(shù)短及住院費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)。而在臨床應(yīng)用中，具體治療方法的選擇還需要根據(jù)患者的具體情況而定，因人而異，綜合考量結(jié)石的大小、性質(zhì)，考慮患者的個(gè)人條件等因素進(jìn)行具體的方案選擇。
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關(guān)鍵詞：腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；麻醉方式選擇；研究
在臨床醫(yī)學(xué)中，腎結(jié)石屬于比較普遍的病癥，且具有極高的發(fā)病率，從現(xiàn)有數(shù)據(jù)分析，該疾病在我國人群發(fā)病率為1/50。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展速度的日益加快，微創(chuàng)性治療在腎結(jié)石疾病的治療得以廣泛應(yīng)用，這其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)就是最具代表行的治療方案[1]。本文中分析了全身麻醉及硬膜外麻醉于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用中的效果，具體如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 擇取我院于2012年5月～2014年5月接收的100例腎結(jié)石患者，按照麻醉方式的不同對(duì)其進(jìn)行分組，分別為全身麻醉組和硬膜外麻醉組，每組50例患者，其中男性患者60例，女性患者40例，年齡在20～69歲，平均年齡為（35.4±3.4）歲，結(jié)石最大長(zhǎng)4.7cm，最小為1.9cm，兩組患者一般資料無顯著差異，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。
1.2方法 全身麻醉法：對(duì)該組患者施以丙泊酚聯(lián)合芬太尼實(shí)施麻醉。硬膜外麻醉法：對(duì)于患者施以0.375%布比卡因，然后加之2%利多卡因。
1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者麻醉用藥量、麻醉起效時(shí)間。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
對(duì)比兩組患者用量，全身麻醉明顯高于硬膜外麻醉，而在起效時(shí)間對(duì)比上，前者優(yōu)于后者，組間比較具有差異性，滿足P
3 討論
從目前情況分析，對(duì)于腎結(jié)石的治療方法主要有以下三種：超聲碎石、開放取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，上述三種治療方法在臨床應(yīng)用中獲得了相對(duì)較好的臨床效果[2]。
伴隨微創(chuàng)術(shù)在臨床應(yīng)用比例的逐步加大，其不僅具有創(chuàng)傷小特點(diǎn)，而且極少出現(xiàn)并發(fā)癥，但是這種治療方案也同樣離不開麻醉問題。從現(xiàn)狀分析，全身麻醉及硬膜外麻醉方式在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療中都得以有效運(yùn)用，總體來說效果相對(duì)較好[3]。全身麻醉法在臨床中的應(yīng)用較多，尤其是在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，比較適合年齡較大患者，或是體型過于肥胖，不能受俯臥位，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，全身麻醉安全性更高。但是全身麻醉也具有一定的缺點(diǎn)，這主要體現(xiàn)在全麻費(fèi)用較高，麻醉插管，或是手術(shù)結(jié)束拔管時(shí)，將會(huì)對(duì)患者造成極大的刺激，且操作過程復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，更重要的恢復(fù)期間，出現(xiàn)咽部不適及惡心。本次研究中主要探討了上述兩種麻醉方式于臨床實(shí)際應(yīng)用中的具體功效，根據(jù)研究結(jié)果顯示，全身麻醉組的用量相對(duì)較多，但是患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，硬膜外麻醉則明顯低于全身麻醉，P
從整體效果分析，全身麻醉方式明顯優(yōu)于硬膜外麻醉方式，但是硬膜外麻醉方式也具有自身的優(yōu)勢(shì)，患者惡心嘔吐等不良癥狀低于全身麻醉組。硬膜外麻醉在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中獲得了相對(duì)較好的效果，其優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在手術(shù)過程平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)快，運(yùn)用這種麻醉方法時(shí)要尤為注意，密切觀察患者所有指標(biāo)。這種麻醉方式簡(jiǎn)單且恢復(fù)快，費(fèi)用低廉，因而受到大多數(shù)患者的青睞。但是運(yùn)用上述麻醉方法可導(dǎo)致內(nèi)臟神經(jīng)麻痹，腹內(nèi)血管擴(kuò)張，回心血量減少，循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)極大，因此醫(yī)護(hù)人員注意及時(shí)擴(kuò)容，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，注入麻黃堿，或是阿托品，保證循環(huán)系統(tǒng)正常。依據(jù)本文研究結(jié)果分析，全身麻醉方式效果最佳，但是同時(shí)存在不良反應(yīng)，這說明在對(duì)腎結(jié)石患者行以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療過程中，必須根據(jù)患者自身的具體情況繼而確定治療方案，而不能盲目選擇麻醉方式，這兩組麻醉方式在安全性上都能有所保障[4]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)發(fā)展速度的逐步加快，微創(chuàng)術(shù)在我國臨床中的應(yīng)用比例正在逐年提升，雖然微創(chuàng)術(shù)對(duì)患者身體傷害較小，但是也屬于手術(shù)治療，必然會(huì)涉及到麻醉問題，除了本文中提及兩種麻醉方式，還存在局部浸潤麻醉、腰麻等，這些麻醉方式也逐漸應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療之中，麻醉效果還待于進(jìn)一步探究[5]。
4 結(jié)語
總體來說，伴隨經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在腎結(jié)石治療中的廣泛應(yīng)用，相應(yīng)的麻醉問題也引起了高度關(guān)注。本文中主要分析了全身麻醉以及硬膜外麻醉在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療中的臨床應(yīng)用效果，通過實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)比分析，兩組麻醉方式具有自身的優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者具體情況采取恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞?，降低患者不良反?yīng)發(fā)生率。
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1 資料方法
1.1 一般資料 60例患者中,男32例,女28例;年齡25~55歲;病程5個(gè)月~10 年,多數(shù)為1~2 年;單純腎結(jié)石17例,單純輸尿管結(jié)石18例,單純膀胱結(jié)石2例,腎輸尿管均有結(jié)石者13例;單側(cè)泌尿系結(jié)石41例,雙側(cè)泌尿系結(jié)石7例,另2例為膀胱結(jié)石;療程最短3天,最長(zhǎng)3個(gè)月,多數(shù)為1個(gè)月左右;結(jié)石最大1.1 cm,最小0.3 cm,平均0.6~0.8 cm。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 60例患者都有腰脹或腰腹部疼痛病史,有的患者已確診為泌尿系結(jié)石。就診時(shí),都有腰腹部疼痛、排尿異常、腎區(qū)叩擊痛、腹部深壓痛等癥狀體征,且能排除闌尾炎、膽管及胃腸道穿孔等急腹癥。B超提示腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石;部分患者腹平片證實(shí)泌尿系結(jié)石。符合上述病史、癥狀體征,并通過輔助檢查證實(shí),可診斷為泌尿系結(jié)石。
1.3 治療方法
1.3.1 中醫(yī)治療方法 60例都是青年、壯年患者,體質(zhì)較好、正氣不虛,因此,均按濕熱型―實(shí)證處理,給予清熱利濕、排石通淋、活血化瘀、緩急止痛,基本方:金錢草30 g、六一散30 g、石葦30 g、海金沙15 g、冬葵子15 g、白芍10 g、雞內(nèi)金15g、川牛膝15 g、延胡索10 g。每天1劑,先加水800 mL,煮沸后濾出;再加水600 mL,煮沸后濾出;最后加水400 mL,煮沸后濾出,3次濾出液合在一起,共約1 500 mL,分3次口服。
1.3.2 西醫(yī)治療方法 病程長(zhǎng),有畏冷低熱、乏力等全身癥狀者,或外周血白細(xì)胞增高者,或尿常規(guī)示膿細(xì)胞者,給予靜脈輸液,選用氨芐青霉素聯(lián)合甲硝唑,或氨芐青霉素聯(lián)合氧氟沙星等。就診時(shí),疼痛較劇烈者,肌注阿托品甚或度冷丁等。為了沖擊結(jié)石,給予雙氫氯噻嗪聯(lián)合安體舒通口服,或呋噻米靜注,以加強(qiáng)利尿作用。
1.3.3 其他輔助措施 治療期間,大量飲水,每天尿量維持在2 000 mL以上;腰腹部疼痛發(fā)作時(shí),配合針刺療法,取穴腎俞、膀胱俞、三陰交、阿是穴等。用藥過程中,腰痛劇烈者,囑患者跳躍、跑步等,以利結(jié)石的排出。
1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:自尿液中排出結(jié)石,腰腹部脹痛、尿頻尿急等癥狀消失,排便排尿正常;腹部平片及泌尿系B超,證實(shí)結(jié)石已排出;血尿常規(guī)正常,特別是尿液化驗(yàn),紅細(xì)胞明顯減少,乃至消失。顯效:結(jié)石體積較大,數(shù)量在2個(gè)或以上的患者通過治療,自尿液中排出結(jié)石1~2個(gè),臨床癥狀消失,血尿常規(guī)正常;但腹部平片及泌尿系B超檢查,證實(shí)仍有結(jié)石未排出,只是較治療前結(jié)石位置向下移動(dòng)。無效:腰腹部疼痛未減輕,或剛消失,又即出現(xiàn)腰腹疼痛;尿液中無結(jié)石排出;尿常規(guī)、腹平片、泌尿系B超等檢查,證實(shí)結(jié)石仍存在,位置無變化。惡化:腰腹部疼痛癥狀加重,且出現(xiàn)畏冷發(fā)熱、周身痛等全身性癥狀,外周血白細(xì)胞增高,尿常規(guī)紅細(xì)胞增多,腎功能提示有損害,腹平片及泌尿系B超檢查,結(jié)石無移位,腎盂和輸尿管積水較前加劇。
2 結(jié)果
本組治愈37例,占66%;顯效12例,占20%;無效6例,占10%,轉(zhuǎn)碎石治療或手術(shù)治療;惡化3例,占5%,轉(zhuǎn)手術(shù)治療。
3 討論
泌尿系結(jié)石伴絞痛是腎臟科常見急癥之一，雖然開放手術(shù)、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石及輸尿管鏡下碎石取石已廣泛開展，新近開展的激光碎石也漸廣泛應(yīng)用于臨床，但無論從大多數(shù)患者的主觀意愿，還是從費(fèi)用療效比評(píng)價(jià)方面，外科干預(yù)都不是新發(fā)泌尿系小結(jié)石的首選療法，而目前臨床上仍常規(guī)采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療泌尿系較小結(jié)石（＜6×10mm）。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕熱下注，煎熬尿液，結(jié)為砂石，故為石淋，砂石不能隨尿排出，則便艱澀，尿時(shí)疼痛。說明泌尿系結(jié)石病初以濕熱下注為病機(jī)，故治療以清熱利濕、通淋排石為主[1]。而已故著名腎臟病專家葉任高教授強(qiáng)調(diào)清熱化濕是腎結(jié)石治療的重點(diǎn)，應(yīng)貫穿腎結(jié)石治療的整個(gè)階段。方中金錢草清熱化濕，利尿通淋，解毒消腫，入肝、腎、膀胱經(jīng)，為治療泌尿系結(jié)石要藥，近代藥理研究認(rèn)為金錢草能使小便變?yōu)樗嵝?，從而使存在于堿性條件下的結(jié)石溶解，且具有顯著廣譜抑菌作用，對(duì)于結(jié)石合并輕度感染效佳。石韋利水通淋，歸肺、膀胱經(jīng)，且具有止血作用，此外，石韋對(duì)金黃色葡萄球菌、變形桿菌、大腸桿菌等也有抑制作用[2]。故對(duì)于泌尿系結(jié)石兼有尿道損傷出現(xiàn)血尿伴輕度感染者頗為適宜[3]。海金砂利水通淋，清熱解毒，入膀胱經(jīng)，藥理研究含有多種黃酮甙，為尿路解痙藥。雞內(nèi)金消食散積，入膀胱經(jīng)，藥理研究能增強(qiáng)肌張力，具有助動(dòng)作用，有利于結(jié)石溶化和移行。留行子有活血通絡(luò)利尿之功。車前子、澤瀉則助利水通淋，更加白芍、甘草、當(dāng)歸、烏藥有緩急止痛之效，現(xiàn)代藥理研究證明，白芍所含芍藥甙有較好的解痙作用，當(dāng)歸、烏藥有松弛平滑肌的作用[4]，故對(duì)于泌尿系小結(jié)石引起的絞痛效佳。川牛膝入腎經(jīng)，利尿、行瘀以通淋，現(xiàn)代藥理研究可促進(jìn)尿路平滑肌蠕動(dòng)，促進(jìn)尿石排出。上藥合用共奏清熱利濕、通淋排石之功。合并腎盂積水，加用桂枝、熟附片溫運(yùn)腎陽。上述中藥排石治療有中醫(yī)基礎(chǔ)理論支持及現(xiàn)代藥理研究的證實(shí)，效果是肯定的，但單純中藥治療已被證實(shí)效果明顯低于中西醫(yī)結(jié)合方案，而本臨床研究證明中西醫(yī)結(jié)合治療方案效果明顯優(yōu)于單純西藥治療方案，故目前多主張中醫(yī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合西醫(yī)總攻治療方案，大量飲水、解痙藥物應(yīng)用，運(yùn)動(dòng)方案均增加小結(jié)石的排出率。
總之，中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系小結(jié)石能提高結(jié)石的排出率，縮短結(jié)石的排出時(shí)間，可作為泌尿系小結(jié)石的首選治療方案，特別對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，中西醫(yī)結(jié)合治療是泌尿系結(jié)石治療的常規(guī)療法和發(fā)展方向。
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2015年8月7日至9日，第14屆全國泌尿外科尿路結(jié)石專題會(huì)議在北京會(huì)議中心召開，千余名泌尿外科領(lǐng)域醫(yī)師共同出席會(huì)議，深入探討尿路結(jié)石預(yù)防、治療最新進(jìn)展及復(fù)雜結(jié)石綜合治療等內(nèi)容。
“通過B超和CT進(jìn)行融合影像，不僅是數(shù)據(jù)間的簡(jiǎn)單復(fù)合，而強(qiáng)調(diào)信息優(yōu)化，以突出有用信息，消除或抑制無關(guān)信息，改善目標(biāo)識(shí)別的影像環(huán)境，從而增強(qiáng)解譯的可靠性，減少模糊性、多義性、不確定性和誤差?！北本┣迦A長(zhǎng)庚醫(yī)院泌尿外科主任李建興指出。
李建興強(qiáng)調(diào)，通過融合影像在經(jīng)皮腎手術(shù)中的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，通過B超和CT進(jìn)行影像融合，可精準(zhǔn)確立腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的通道，達(dá)到結(jié)合治療個(gè)體設(shè)計(jì)手術(shù)方案的最終目的。
目前醫(yī)學(xué)界新潮流――3D打印，已被廣泛應(yīng)用在整形外科、骨科、口腔科、眼科領(lǐng)域的臨床工作中。清華長(zhǎng)庚泌尿外科住院醫(yī)師劉宇保指出，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)患者增強(qiáng)CT的原始數(shù)據(jù)，通過軟件和設(shè)備打印出1：1的結(jié)石腎臟模型。實(shí)現(xiàn)腎臟模型的透明化，可幫助醫(yī)生清晰分辨內(nèi)部血管、集合系統(tǒng)及結(jié)石的關(guān)系毗鄰結(jié)構(gòu)，從而提供穿刺點(diǎn)個(gè)體化生理解剖學(xué)依據(jù)，避免因通道誤區(qū)造成的反復(fù)進(jìn)針對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損害，為術(shù)前穿刺提供更合適的路徑。
“3D打印制作的是患者‘自己’的模型。在術(shù)前與家屬談話過程中，醫(yī)務(wù)人員可利用模型的直觀效果對(duì)家屬進(jìn)行講解，使術(shù)前談話更逼真和充分，讓患者對(duì)目前情況、手術(shù)預(yù)計(jì)效果產(chǎn)生直觀了解，對(duì)解除病患及家屬對(duì)手術(shù)取石的迷惑和顧慮有良好的效果。”劉宇保說，“我們的研究結(jié)果補(bǔ)充了3D打印技術(shù)在經(jīng)皮腎手術(shù)中的應(yīng)用，對(duì)精準(zhǔn)設(shè)計(jì)合理的手術(shù)模式、安全施行手術(shù)具有重要的臨床意義，也促進(jìn)數(shù)字化醫(yī)學(xué)在腎臟疾病中的應(yīng)用發(fā)展。”
對(duì)此，美國加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)院教授馬歇爾?斯托勒評(píng)價(jià)，臨床中存在太多的無效溝通，這不僅造成醫(yī)生和患者關(guān)系的疏離，也增加了醫(yī)療糾紛的可能性?？梢哉f，醫(yī)療糾紛很大程度上是醫(yī)患溝通不良造成的，而融合影像及3D打印技術(shù)可為此類問題的解決做出探索實(shí)踐。
針對(duì)特殊疑難病例，參會(huì)專家探討了復(fù)雜結(jié)石的多路徑綜合治療方案，以及促進(jìn)個(gè)體化診療的最佳化等話題。會(huì)議期間，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院、上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的醫(yī)生在會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了10場(chǎng)疑難復(fù)雜泌尿結(jié)石手術(shù)演示。美國加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)院教授托馬斯?卡提出，在研究腎結(jié)石發(fā)病機(jī)制過程中，高級(jí)影像技術(shù)、果蠅結(jié)石模型等技術(shù)應(yīng)用前景廣闊。
[關(guān)鍵詞] 微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；標(biāo)準(zhǔn)通道皮腎鏡取石術(shù)；腎結(jié)石；臨床療效
[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）07（c）-0083-03
近些年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展，腎結(jié)石的治療中已經(jīng)逐漸引入該項(xiàng)技術(shù)。雖然我國在臨床上開展這項(xiàng)技術(shù)也已有一定的時(shí)間，但是，目前對(duì)于腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療方式仍然存在較大的爭(zhēng)議，手術(shù)方案眾多，尚未達(dá)成共識(shí)[1-2]。為此，學(xué)者們和泌尿外科醫(yī)師一直致力于探尋安全高效的治療方案。目前，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)通道皮腎鏡取石術(shù)在臨床上應(yīng)用，但是，關(guān)于兩者療效的差異尚未見到相關(guān)報(bào)道。本研究對(duì)腎結(jié)石患者分別給予微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)通道皮腎鏡取石術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年12月～2011年12月陜西西電集團(tuán)醫(yī)院泌尿外科收治的腎結(jié)石患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前經(jīng)過B超、腹部平片、腹部CT或靜脈尿路造影等相關(guān)檢查確診為腎結(jié)石；②患者均為單側(cè)腎結(jié)石，無泌尿系統(tǒng)其他結(jié)石；③患者有微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)通道皮腎鏡取石術(shù)指針；④患者無交流和溝通障礙，能夠很好的與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流和溝通；⑤患者簽署書面知情同意書，自愿參加本次研究；⑥本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者身體基礎(chǔ)情況欠佳導(dǎo)致患者不能耐受手術(shù)；②患者有微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)通道皮腎鏡取石術(shù)治療禁忌癥；③患者為兒童、老年人、孕婦或者哺乳期婦女；④患者既往有腎臟及上腹部手術(shù)史；⑤患者患重型精神疾病患者，無完全民事行為能力；⑥患者愿意參加本次研究并簽署書面知情同意書。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將腎結(jié)石患者分為A組和B組，兩組患者性別構(gòu)成、年齡、病程、結(jié)石部位一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。
1.2 手術(shù)方法
兩組患者均由同一醫(yī)療小組醫(yī)師和同一麻醉醫(yī)師完成手術(shù)。兩組患者均在連續(xù)硬膜外麻醉方式下進(jìn)行手術(shù)治療。A組患者給予標(biāo)準(zhǔn)通道皮腎鏡取石術(shù)治療，B組患者給予微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療?；颊呷〗厥唬萌隬olf F8/9.8輸尿管鏡后，術(shù)者在輸尿管鏡直視下行手術(shù)操作，逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)輸尿管留置后退出輸尿管鏡，插入導(dǎo)尿管后改變患者至俯臥位并將患者腰部墊高，常規(guī)消毒鋪無菌巾后沿輸尿管導(dǎo)管向患者腎盂加壓注入0.9%氯化鈉溶液以制造人工腎積水，根據(jù)患者腎內(nèi)結(jié)石分布情況，經(jīng)多普勒超聲引導(dǎo)定位下選擇穿刺點(diǎn)，范圍為患者的11肋間或12肋下、肩胛下角線至腋后線。采用18G腎穿刺針，若針芯拔除后見有尿液流出則提示該次穿刺成功，專用金屬導(dǎo)絲沿穿刺針置入后退出針鞘。
1.2.1 A組手術(shù)方法 在穿刺成功后用筋膜擴(kuò)張器由F8先進(jìn)行擴(kuò)張，遞增2F/次，直至F14或F18，并留置工作鞘后將F8/9.8輸尿管鏡置入。
1.2.2 B組手術(shù)方法 在穿刺成功后用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F14或F16，留置外鞘后將輸尿管鏡置入，繼續(xù)用疊套狀金屬擴(kuò)張器擴(kuò)至F22，留置F24金屬鞘管后將F20.8腎鏡置入。
患者在輸尿管鏡直視下用腔內(nèi)鈥激光擊碎結(jié)石，灌注水壓沖洗出患者體內(nèi)的結(jié)石后常規(guī)留置5F雙J管和18F腎造瘺管。
1.3 觀察指標(biāo)
收集并比較兩組患者手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用、結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率等臨床指標(biāo)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用u檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較
B組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。
2.2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較
B組患者下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。
2.3 兩組患者結(jié)石清除率比較
兩組患者單發(fā)結(jié)石、多發(fā)結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。
3 討論
近些年來，隨著人們健康意識(shí)的提高和醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，腎結(jié)石的診斷率和治療率明顯上升[3-4]。在我國，腎結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，病因尚未完全闡明，腎結(jié)石易引起尿路堵塞而導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、腎臟積水，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)尿毒癥，患者正常的學(xué)習(xí)和工作嚴(yán)重受到限制，影響患者家庭的穩(wěn)定和社會(huì)的和諧[5-6]。治療上，目前，腎結(jié)石最主要的治療方法是藥物治療、開放性手術(shù)和經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)[7-8]。藥物治療僅僅適用于溶解結(jié)石和直徑較小的結(jié)石，開放性手術(shù)治療腎結(jié)石具有創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢和結(jié)石殘留率較高等特點(diǎn)。近些年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速進(jìn)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在泌尿外科疾病治療中得到越來越為廣泛的應(yīng)用，逐漸應(yīng)用于腎結(jié)石的臨床治療。但是，學(xué)者們和泌尿外科醫(yī)師一直致力于探尋安全高效的微創(chuàng)治療方法以滿足患者對(duì)手術(shù)方式提出來的要求，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有對(duì)身體創(chuàng)傷小、切口小且不影響美觀、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。目前，隨著術(shù)者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累和操作熟練程度的提高，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)徹底改變了傳統(tǒng)外科開放手術(shù)的治療方式，傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常采用大通道具有腎臟出血和損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高等特點(diǎn)。有學(xué)者在大通道（F24～32）基礎(chǔ)上將通道直徑縮F14～18提出微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，在該手術(shù)方案中采用輸尿管鏡代替腎鏡，用腔內(nèi)鈥激光擊碎結(jié)石明顯提高患者結(jié)石清除率并降低患者出血等手術(shù)并發(fā)癥[8-9]。而學(xué)者們?cè)诓粩鄡?yōu)化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道，通道直徑縮小到F20～24，提出標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取石并應(yīng)用于臨床，取得滿意的效果。迄今為止，關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取石報(bào)道的研究在腎結(jié)石清除率、臨床療效和安全性等未得到一致的結(jié)論。為此，優(yōu)化腎結(jié)石治療方案是學(xué)者們和泌尿外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)問題，具有重要的臨床意義。
張林林等[9]研究顯示標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、清石效率高和術(shù)后感染率低等特點(diǎn)，臨床效果優(yōu)于微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。羅擇慶[10]研究顯示，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的安全和有效的方法，具有結(jié)對(duì)患者身體創(chuàng)傷小、石清除率高、出血少等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，B組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者單發(fā)結(jié)石、多發(fā)結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。這與既往學(xué)者們研究報(bào)道結(jié)果一致[11]。從上面的結(jié)果可以看出，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石臨床療效確切，優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，具有手術(shù)所需時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后住院費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，但是，仍然存在一定的失敗率，究其原因可能與以下幾方面的因素有關(guān)：微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石時(shí)，因輸尿管鏡操作通道只有5F而不能使用三爪鉗、超聲碎石探桿等三代碎石器械，只能使用氣壓彈道和鈥激光進(jìn)行碎石，嚴(yán)重限制了碎石器具的應(yīng)用。且采用鉗夾取石的方式只能鉗取較小的結(jié)石，難以一次完成碎石取石，主要通過高壓灌注來取石和清石，對(duì)于腎多發(fā)結(jié)石或者巨大結(jié)石則往往不易清除碎石，導(dǎo)致碎石失敗。
綜上所述，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療較小腎結(jié)石臨床療效確切，優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，具有手術(shù)所需時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后住院費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，但是，對(duì)于部分結(jié)石長(zhǎng)徑較大，多發(fā)結(jié)石患者，可以考慮采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。
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[10] 羅擇慶.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)聯(lián)合體外沖擊波碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石39例[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21（16）：69-70.
1 中藥治療尿路結(jié)石
1.1 病例:40例患者均有發(fā)作性腹痛或腰部不疼程度的疼痛,并向或放射,有發(fā)作性肉血眼血尿或鏡下血尿,腹部相應(yīng)部位有壓痛或腎區(qū)有明顯叩擊痛。所有患者均經(jīng)B超,或腎、輸尿管、膀胱(KUB)平片,或CT,或靜脈腎盂造影等檢查確診為泌尿系統(tǒng)結(jié)石。40例中男30例,女10例;年齡16-67歲,平均32+_8歲,其中16-30歲10例,31-40歲15例,41-50歲10例,50歲以上5例;腎結(jié)石12例,輸卵管結(jié)石28例;發(fā)作時(shí)肉眼血尿29例,井鏡下血尿12例;尿中白細(xì)胞增高者7例。結(jié)石直徑0.5cm以下31例,0.5-0.9cm9例。結(jié)石大于1.0cm不作為本組治療對(duì)象。經(jīng)非手術(shù)無效者,應(yīng)改為沖擊波碎石或手術(shù)治療。
1.2 治療方法:自擬基本方藥:金錢草60g、海金沙30g、雞內(nèi)金30g(研末吞服)、石韋30g、滑石30g、冬葵子20g、車前子20g、扁蓄15g,瞿麥15g、關(guān)木通15g、枳殼20g、白芍20g、甘草6g。疼痛甚者加延胡索20g、蒲黃15g;嘔吐甚者加姜半夏15g、代赭石30g;大便秘結(jié)者加生大黃10g(后下);腹脹納差者加神曲15g、木香15g、砂仁10g;尿中帶血者加白茅根30g、小薊30g;氣虛者加黃芪40g;發(fā)熱者加柴胡15g、銀花15g、;陰虛火旺者加知母15g、黃柏15g。每日一劑,水煎分3次溫服,10日為一療程。治療期間囑患者多飲水。每日3000ml以上,同時(shí)根據(jù)身體健康狀況適當(dāng)做跳躍運(yùn)動(dòng)。若劇痛難忍者可配合西醫(yī)解痙止痛(如山莨菪堿、度冷丁等)。
1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:臨床癥狀消失,結(jié)石完全排除;好轉(zhuǎn):癥狀消失一月以上,結(jié)石縮小或部分排除;無效:癥狀未減輕,結(jié)石大小無變化(經(jīng)B超和X線攝片證實(shí))
1.4 治療結(jié)果:治愈27例(其中1-2個(gè)療程13例,3-4個(gè)療程11例,5-6個(gè)療程5例),好轉(zhuǎn)10例。無效3例,治愈率為67.5%,總有效率為92.5%。
1.5 體會(huì):腎及輸尿管結(jié)石是尿路結(jié)石中的發(fā)病率較高的兩種,屬中醫(yī)學(xué)“淋證中” 的 “石淋”范圍。本病的發(fā)生多與患者平素喜食辛辣肥甘之品,或嗜酒過度,造成濕熱,注于下焦,蘊(yùn)結(jié)日久,尿液煎熬為石而成。治療以清熱利濕、通淋化石為主,方中金錢草,海金沙清熱利濕、通淋排石,雞內(nèi)金化石溶石,石韋、滑石、冬葵子、車前子、扁蓄、瞿麥、關(guān)木通利尿通淋;枳殼、白芍、甘草行氣緩急,以助排石;諸藥合用共奏清熱利濕、通淋化石之功。臨床根據(jù)兼證不同,靈活加藥,可收到滿意效果。同時(shí)多飲水,適當(dāng)做跳躍運(yùn)動(dòng)也有助于結(jié)石的排出。
2 體外沖擊波碎石術(shù)治療尿路結(jié)石
2.1 資料與方法
2.1.1 一般資料:本組1935例,男1044例,女891例,年齡17-76歲,平均37歲。腎結(jié)石273例(14.1%),輸尿管結(jié)石1662例(85.9%),輸尿管下段結(jié)石937例(48.4%),結(jié)石長(zhǎng)經(jīng)0.3~2.5cm。最大為腎孟內(nèi)鹿角狀結(jié)石。
2.1.2 治療方法:本組均使用X線定位碎石機(jī)(ESWL)進(jìn)行治療。術(shù)前一般肌注鹽酸布桂嗪100mg或哌替啶50mg,腎及輸尿管上段結(jié)石采用仰臥位,輸尿管中下段結(jié)石采用俯臥位。復(fù)震間隔7天以上。術(shù)后均予常規(guī)抗感染、排石治療。結(jié)石>2cm的腎結(jié)石治療前放置雙“J”管。
2.2 結(jié)果:腎結(jié)石273例患者中,1次粉碎結(jié)石者140例(51.3%),2次粉碎結(jié)石者63例(23.1%),3次以上粉碎結(jié)石者43例(15.8%),總有效粉碎率為90.1%。輸尿管上段結(jié)石725例患者中,1次粉碎結(jié)石者648例(89.4%),2次粉碎結(jié)石者56例(7.7%),3次以上粉碎結(jié)石者19例(2.6%),總有效粉碎率為99.7%。輸尿管下段結(jié)石937例患者中,1次粉碎結(jié)石者765例(81.6%),2次粉碎結(jié)石者104例(11.1%),3次以上粉碎結(jié)石者62例(6.6%),總有效粉碎率為99.4%。
并發(fā)癥:(1)血尿:幾乎所有患者術(shù)后都出現(xiàn)肉眼血尿,多為一過性,在1天內(nèi)消失。(2)腎絞痛。(3)石街:輸尿管石接多發(fā)生在2.5cm以上的結(jié)石。(4)發(fā)熱。本組未見咯血、便血、腎周血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。
2.3 討論
2.3.1 有關(guān)碎石前常規(guī)檢查及?？茩z查問題:筆者認(rèn)為對(duì)于急診結(jié)石患者,不必強(qiáng)求行IVP檢查,在B超檢查腎積水不重時(shí),可直接行KUB拍片了解結(jié)石情況,急診采取ESWL治療。IVP檢查前要行腸道準(zhǔn)備,急性結(jié)石患者一般絞痛劇烈,惡心嘔吐明顯,此時(shí)服用瀉藥困難并且無明顯效果,腸氣和糞塊影響IVP顯示,而且IVP檢查最快也要預(yù)約到第2天才能進(jìn)行。工作中筆者遇到很多急性結(jié)石患者IVP檢查患腎不顯影,這就更失去了IVP檢查的意義。現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院放射科都采用數(shù)字照相技術(shù),KUB一般能夠在沒有腸道準(zhǔn)備的情況下顯示結(jié)石情況,必要時(shí)可在碎石機(jī)透視下觀察結(jié)石情況。對(duì)于急性結(jié)石患者單純采用B超檢查后直接行ESWL治療的做法,筆者認(rèn)為不妥。首先,KUB能夠了解陽性結(jié)石情況,對(duì)碎石定位有幫助。其次碎石前后KUB片可觀察碎石效果。還可以作為有力的臨床證據(jù),避免不必要的醫(yī)療糾紛。本組有2例患者于外院碎石后來診,碎石前后均無KUB檢查,其中1例還是2次碎石術(shù),我院KUB檢查示左輸尿管上段兩塊結(jié)石、右輸尿管上段一塊結(jié)石?；颊邔?duì)原碎石醫(yī)院極為不滿。對(duì)于B超檢查腎積水重,病史長(zhǎng)及腎結(jié)石患者,筆者認(rèn)為還是應(yīng)行常規(guī)KUB、IVP檢查,以便確定適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>
2.3.2 關(guān)于急診碎石問題:在輸尿管結(jié)石ESWL治療過程中,急診輸尿管結(jié)石ESWL治療效果最好,報(bào)道急診上尿路碎石成功率為100%,結(jié)石大小并非自然排出的決定因素,保守治療可能再次腎絞痛;腎絞痛時(shí)結(jié)石剛剛進(jìn)入輸尿管或移開原位,與周圍未形成粘連,易擊碎,結(jié)石粉碎后易于排出。本組一半以上為急診碎石病例,碎石效果好,因此總碎石成功率高。急診碎石還可以迅速緩解疼痛,本組病例中幾乎所有急性疼痛患者在治療過程中或結(jié)束后疼痛緩解。
2.3.3 對(duì)于結(jié)石停留在輸尿管同一部位較長(zhǎng)時(shí)間的患者:可試行ESWL治療,若效果不佳或結(jié)石雖已粉碎但仍不能排出者,可考慮改用其他治療方法。因?yàn)榻Y(jié)石在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間過長(zhǎng),由于結(jié)實(shí)刺激引起局部炎癥,增生形成肉芽腫,甚至纖維包燒,則結(jié)石很難擊碎,即使已粉碎。由于纖維包燒也不能排出。本組例第三狹窄結(jié)石患者,發(fā)現(xiàn)半年,由于患者強(qiáng)烈要求,2次ESWL治療后,KUB片顯示:結(jié)石已碎裂,但無結(jié)石排出,1例行腔內(nèi)氣壓彈道碎石術(shù),結(jié)石順利排出;另1例患者放棄治療。另有2例病史為2個(gè)月輸尿管結(jié)石患者碎石后結(jié)石順利排出。還有1例病史僅為3天碎石治療后無結(jié)石排出,KUB復(fù)查示結(jié)石仍在原位但已碎裂,行手術(shù)切開取石見結(jié)石已碎,但仍完整嵌在輸尿管壁中。
因此,應(yīng)綜合考慮以下因素:首先是病史長(zhǎng)短,但有時(shí)病史長(zhǎng)短并不能完全反應(yīng)結(jié)石停留的真實(shí)時(shí)間。其次是結(jié)石的大小,較大的結(jié)石容易嵌頓。最后是要觀察腎盂積水程度及腎功能損害程度越重。通過綜合考慮以上因素來選擇碎石的適應(yīng)癥。
資料與方法
本組96例病人中為我院門診患者，其中男65例，女31例，年齡19～72歲，以青壯年居多。
其中腎結(jié)石48例，輸尿管結(jié)石38例，膀胱結(jié)石10例，合并腎積水56例，腎絞痛48例。結(jié)石最大1.3cm×0.8cm，最小的0.6cm×0.4cm，所有病例均經(jīng)x線拍片和B超檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)確診。
療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：B超、x線拍片結(jié)果，結(jié)石消失，臨床癥狀改善。②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，B超x線拍片結(jié)石下移破裂變小。③無效：臨床癥狀無改善，結(jié)石大小無變化。
治療方法：①小金雀草20g水煎分2次服，治療期間，多飲水，并做跳躍活動(dòng)，結(jié)合西醫(yī)治療補(bǔ)液，抗感染、擴(kuò)張輸尿管治療。②復(fù)方治療：小金雀草20g，海金砂20g，雞內(nèi)金10g，石韋20g，龍葵15g，王不留行15g，車前子20g，川夕15g，瞿雀麥20g，白芍20g，甘草10g。水煎分2次服。
加減：濕熱重加黃柏、雙花、血尿明顯加矛根、大小薊，便秘加大黃，腰腹痛加乳香、元胡，結(jié)石靜止不動(dòng)加川山甲、三棱、病久神疲加黃芪、黨參，以上中藥水煎300ml／日，15天為1個(gè)療程。
結(jié)果
治療1個(gè)療程，痊愈48例，治療2個(gè)療程好轉(zhuǎn)40例，無效8例。其中小金雀草單方治愈，好轉(zhuǎn)50例，有效率92％。
典型病例：例1，患者，男，農(nóng)民，于1998年4月18日早8點(diǎn)突然右側(cè)腰部絞痛，并向右下腹放射，陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐、尿頻、尿急，經(jīng)x線拍片和檢查腎積水，右腎0.7cm×0.8cm結(jié)石。
病人面色蒼白，右腎叩痛，舌質(zhì)暗紅，苔黃賦，脈滑數(shù)，診斷為石淋，證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，治以清熱利濕，通便排石治療。
以小金雀草20g水煎分2次服，并結(jié)合西醫(yī)治療，補(bǔ)液抗炎擴(kuò)張輸尿管治療10天，排出麥粒大黃褐色結(jié)石5枚，經(jīng)B超檢查，結(jié)石排出，臨床癥狀消失，隨訪至今未復(fù)發(fā)。
例2：患者，男，2005年2月發(fā)病，腰疼劇烈向右下腹放射，經(jīng)x線拍片、B超檢查右腎結(jié)石1.2cm×0.8cm，經(jīng)碎石治療后，效果欠佳。
于2006年4月服復(fù)方加小金雀草治療1個(gè)療程，臨床癥狀消失，經(jīng)B超檢查右腎結(jié)石排出。隨訪至今未復(fù)發(fā)。
討論
我國上尿路(腎、輸尿管)結(jié)石發(fā)病率明顯提高，主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長(zhǎng)期無自覺癥狀。①疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動(dòng)后加重；較小的結(jié)石，多引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，向下腹部、外和放射。②血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的黏膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)。③膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時(shí)尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛。④其他：結(jié)石梗阻可引起腎積水、腎功能不全，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。
檢查：①化驗(yàn)檢查：尿液常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性；磷酸鹽結(jié)石常為堿性。合并感染時(shí)尿中出現(xiàn)較多的膿細(xì)胞，感染較重時(shí)，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高。②x線檢查：x線檢查是診斷腎及輸尿管結(jié)石的重要方法，約95％以上的尿路結(jié)石可在x線平片上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結(jié)石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對(duì)側(cè)腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其他病變、確定治療方案以及治療后結(jié)石部位、大小及數(shù)目的對(duì)比等都有重要價(jià)值。③其他檢查：B超、cT。
常見的治療方法：腎及輸尿管結(jié)石的治療要根據(jù)結(jié)石大小、部位、數(shù)目、形狀、一側(cè)或兩側(cè)，有無尿流梗阻、伴發(fā)感染、腎功能受損程度、全身情況以及治療條件等進(jìn)行具體分析，全面考慮。但當(dāng)絞痛發(fā)作時(shí)，首先應(yīng)該使癥狀緩解，而后再選擇治療方案。
腎絞痛的處理：①解痙止痛；②指壓止痛；③皮膚過敏區(qū)局部封閉；④針刺療法。
非手術(shù)療法：非手術(shù)療法一般適合于結(jié)石直徑小于1cm、周邊光滑、無明顯尿流梗阻及感染者，對(duì)某些臨床上不引起癥狀的腎內(nèi)較大鹿角形結(jié)石，亦可暫行非手術(shù)處理。①大量飲水：增加尿量沖洗尿路、促進(jìn)結(jié)石向下移動(dòng)，稀釋尿液減少晶體沉淀；②中草藥治療；③針刺方法：增加腎盂、輸尿管的蠕動(dòng)，有利于結(jié)石的排出；④經(jīng)常作跳躍活動(dòng)，或?qū)δI盞內(nèi)結(jié)石行倒立及拍擊活動(dòng)，也有利于結(jié)石的排出；⑤其他：對(duì)尿培養(yǎng)有細(xì)菌感染者，選用敏感藥物(奧復(fù)星，滅滴靈)積極抗感染，對(duì)體內(nèi)存在代謝紊亂者，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病以及調(diào)理尿的酸堿度等等。
另外，還有體外沖擊波碎石和手術(shù)療法。
小金雀草屬我處地道藥材，藥名是本草的土名，其功效為清熱利濕、利尿排石等。
腎結(jié)石寶寶的奶粉喂養(yǎng)史
嬰幼兒腎結(jié)石極其少見，一般發(fā)病也在6歲以上，主要由于鈣代謝異常引起。此次醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，凡是腎結(jié)石的寶寶，都有含三聚氰胺成分嬰幼兒奶粉的喂養(yǎng)史，而且年齡一二歲。因此可以斷定“三聚氰胺”是造成寶寶腎結(jié)石的罪魁禍?zhǔn)住?/p>
三聚氰胺是工業(yè)原料，添加在食品中會(huì)造成食用的人腎部結(jié)石。
如何預(yù)防寶寶腎結(jié)石?
1 停用國家公布的含三聚氰胺成分的嬰幼兒配方奶粉。
2 大量飲水對(duì)腎結(jié)石有防治作用。
3 控制蛋白，糖的入量，要增加新鮮蔬菜和水果的食量。蔬菜和水果含維生素B1及維生素C，它們?cè)隗w內(nèi)最后代謝產(chǎn)物是堿性的，尿酸在堿性尿內(nèi)易于溶解，故有利于預(yù)防。
4 勿過量服用魚肝油，魚肝油富含維生素D，有促進(jìn)腸膜對(duì)鈣磷吸收的功能，驟然增加尿液中鈣磷的排泄，勢(shì)必產(chǎn)生沉淀，容易形成結(jié)石。
腎結(jié)石信號(hào)
媽媽只要多觀察，就可以發(fā)現(xiàn)寶寶有異常：不明原因哭鬧，排尿時(shí)尤甚，可伴嘔吐；少尿或無尿；尿液有白色混濁；尿中可排出結(jié)石；肉眼可見血尿。
如果有上面的癥狀，要迅速就醫(yī)。因?yàn)閶胗變航Y(jié)石主要是由二水尿酸和尿酸銨混合形成的，只有在B超和CT上才能看到，在普通的X光片子上根本看不到。
發(fā)現(xiàn)寶寶腎結(jié)石媽媽怎么辦?
媽媽要帶寶寶迅速到兒童醫(yī)院就醫(yī)，衛(wèi)生部統(tǒng)一印發(fā)了與奶粉有關(guān)的腎結(jié)石治療方案，以供各兒科統(tǒng)一治療。
內(nèi)科保守治療：補(bǔ)液、堿化尿液，促進(jìn)結(jié)石的排出；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。保守治療過程中密切檢測(cè)尿常規(guī)、血生化、腎功能，復(fù)查B超(尤其注意腎盂、輸尿管擴(kuò)張程度和結(jié)石形態(tài)與位置的變化)。因結(jié)石較為松散或呈沙粒樣，自行排出可能性較大。
合并急性腎衰竭的治療：首先應(yīng)糾正高血鉀等危及生命的情況，如應(yīng)用碳酸氫鈉及胰島素，如條件具備盡早采取血液凈化、腹膜透析等方法，必要時(shí)外科干預(yù)解除結(jié)石梗阻。
外科治療：經(jīng)內(nèi)科保守治療結(jié)石形態(tài)和位置無改變，并且腎積水及腎損害加重，或者腎衰竭無條件進(jìn)行血液凈化或腹膜透析時(shí)，可手術(shù)解除梗阻?？蛇x擇膀胱鏡逆行輸尿管插管引流、經(jīng)皮腎造瘺引流、手術(shù)切開取石、經(jīng)皮腎鏡取石等。
因結(jié)石較為松散，尿酸成分為主，病人為嬰幼兒，體外震波碎石有較大的局限性，需慎重考慮。
媽媽如何護(hù)理患病的寶寶?
1 病情較重的寶寶應(yīng)臥床休息，如果病情輕微，寶寶應(yīng)多活動(dòng)，比如爬、走、跳等，這些活動(dòng)以利于結(jié)石的排出。
2 多飲水，無尿期的患兒應(yīng)根據(jù)病情限制飲水。
3 媽媽要嚴(yán)密觀察患兒的尿色、尿量及性狀，并做好記錄，供醫(yī)生參考。
4 盡量少吃含草酸多的食物，草酸主要存在于菠菜、豆類、葡萄、可可、茶葉、桔子、番茄、土豆、李子、竹筍等蔬菜里。
5 提醒寶寶不要憋尿，憋尿易造成尿液濃縮，提高結(jié)石的發(fā)病率。
P&P提示
