時間：2023-03-03 15:57:39
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇綜合性學(xué)習(xí)計劃，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
1.整體設(shè)計盡顯趣味性
由于《畫幾何圖形》學(xué)習(xí)工具的內(nèi)容是指揮小海龜畫幾何圖形，所以我特意將背景設(shè)置為海洋藍(lán)，每個頁面盡可能凸顯出趣味性，通過精巧的頁面設(shè)計、簡潔的導(dǎo)航、合理的色彩運用，達(dá)到吸引學(xué)生注意力，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的目的。
2.程序設(shè)計語言情境化
玩一玩、做一做模塊設(shè)計了去4個島旅游的情境，這樣的情境貼近生活，學(xué)生易于接受，避免了教師苦口婆心地去講授，既把抽象的命令生活化，又為后面的命令學(xué)習(xí)做了鋪墊。
3.微視頻嵌入實現(xiàn)個性化學(xué)習(xí)
學(xué)一學(xué)模塊制作了6個微視頻，均為本節(jié)課的教學(xué)內(nèi)容。嵌入視頻的特點是可以快進(jìn)、快退、反復(fù)觀看，學(xué)生就可以根據(jù)自身的實際開展個性化的學(xué)習(xí)。
4.闖關(guān)游戲內(nèi)化知識技能
闖一闖模塊將本節(jié)課所學(xué)知識以游戲闖關(guān)的形式呈現(xiàn)，學(xué)生非常感興趣，既能檢測知識掌握程度又內(nèi)化了技能，可以說一舉兩得。
5.實現(xiàn)了實時在線交流
說一說模塊其實就是留言板，學(xué)生可以將使用學(xué)習(xí)工具過程中的所思、所想、所感、所疑記錄下來，使學(xué)習(xí)過程留有痕跡，也為教師的教學(xué)提供了學(xué)情參考。
制作背景
《畫幾何圖形》選自泰山出版社信息技術(shù)第三冊下第七課，學(xué)習(xí)對象是五年級學(xué)生，是關(guān)于LOGO編程語言的教學(xué)。本課的重點是掌握FD、BK、LT、RT、CS命令的用法，難點是感受LOGO描述算法。但眾所周知，編程語言的學(xué)習(xí)是非常枯燥乏味的，對小學(xué)生更是如此，我思考再三，最終把培養(yǎng)學(xué)生對編程的興趣作為了本學(xué)習(xí)工具設(shè)計的主要出發(fā)點。
設(shè)計思路及內(nèi)容結(jié)構(gòu)
傳統(tǒng)學(xué)習(xí)編程語言的模式是教師演示，學(xué)生死記命令，大量練習(xí)鞏固，學(xué)生沒什么興趣，積極性也不高。其實，編程語言的教學(xué)成敗，很大程度上取決于學(xué)生興趣的高低，如果沒有了興趣，后面更為復(fù)雜的編程結(jié)構(gòu)的教學(xué)會遇到很多障礙。
本課是LOGO語言學(xué)習(xí)的開始，是學(xué)生第一次接觸程序語言，所以培養(yǎng)學(xué)生對編程的興趣至關(guān)重要?；诖?，我以培養(yǎng)興趣為出發(fā)點，以課堂應(yīng)用為主渠道，力求實現(xiàn)教師在學(xué)中有針對性的導(dǎo)，學(xué)生在做中進(jìn)行個性化的學(xué)，進(jìn)而開發(fā)了本學(xué)習(xí)工具。
學(xué)習(xí)工具由以下6個模塊構(gòu)成，將LOGO程序也嵌入到了導(dǎo)航欄中，操作靈活簡便，交互性好。
1.玩一玩
此模塊創(chuàng)設(shè)了小海龜要到4個島旅游的情境，學(xué)生通過前進(jìn)、后退、右轉(zhuǎn)、左轉(zhuǎn)4個按鈕，分別輸入數(shù)值，小海龜會做出相應(yīng)的動作，并且在記錄板上顯示相應(yīng)的記錄（如圖1）。如果學(xué)生選擇的參觀順序不同，指揮小海龜?shù)男凶呗肪€就不同，命令面板也不同，但每位學(xué)生都能非常直觀地感受編程語言，體會程序命令，奠定了命令學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，這也很好地解決了本課難點。
為什么不直接進(jìn)行命令學(xué)習(xí)，而是先讓學(xué)生進(jìn)入玩一玩這個模塊呢？因為學(xué)生是第一次接觸編程，編程知識與之前的知識結(jié)構(gòu)沒有聯(lián)系，而通過此模塊，在新知識和舊知識之間搭起一座橋梁，有了這樣的鋪墊，LOGO命令的學(xué)習(xí)便水到渠成。
2.學(xué)一學(xué)
此模塊有6個微視頻，分別講解LOGO界面、前進(jìn)、后退、右轉(zhuǎn)、左轉(zhuǎn)、清屏，單擊右側(cè)相應(yīng)的按鈕，即可進(jìn)行學(xué)習(xí)（如圖2）。在這一模塊學(xué)生可以根據(jù)自身的實際情況進(jìn)行自學(xué)，如果在學(xué)習(xí)過程中有了疑問和困惑，可以利用后面的說一說模塊發(fā)表自己的想法和感受。
3.走一走
通過前面2個模塊，學(xué)生對編程和幾個LOGO命令已經(jīng)有所認(rèn)識，但學(xué)生自學(xué)的情況及應(yīng)用能力如何尚未知曉。此模塊的設(shè)計意在讓學(xué)生利用LOGO中的命令來繪制出參觀冒險島、科技島、陽光島、智慧島的行走路線，進(jìn)而檢測學(xué)生自學(xué)的情況（如圖3）。針對學(xué)生出現(xiàn)的情況，教師可以給予針對性的指導(dǎo)。
4.闖一闖
此模塊設(shè)計了老鼠過河闖關(guān)的游戲，共有10道選擇題。對于這樣的闖關(guān)游戲，學(xué)生很感興趣，但需要答對全部題目老鼠才能順利過河，如果答錯或超時老鼠就會掉進(jìn)河里，會讓學(xué)生重新選擇直到做對題目（如圖4）。在游戲界面上方有答對題目、答錯題目和得分的統(tǒng)計，教師可以對學(xué)生闖關(guān)情況有直觀的了解。
5.做一做
前面4個模塊主要是對新知識的學(xué)習(xí)，為了進(jìn)一步強化學(xué)習(xí)效果，讓學(xué)生能靈活應(yīng)用所學(xué)命令，我在此模塊選了4個難度不一的圖形，讓學(xué)生根據(jù)自己的實際進(jìn)行選擇（如圖5）。
這樣的分層教學(xué)，使每位學(xué)生都能體會到學(xué)以致用，體驗到程序設(shè)計成功的喜悅。
6.說一說
此模塊是用ASP做的留言板，學(xué)生在使用工具學(xué)習(xí)時，會遇到各種問題，如在學(xué)一學(xué)、走一走和做一做等幾個模塊，教師不可能清楚地了解每位學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，而借助此模塊就可以把學(xué)生在整個學(xué)習(xí)過程中的所思、所想、所感、所疑記錄下來，這樣學(xué)生的學(xué)習(xí)情況便可一目了然。因此，教師針對學(xué)生共性的問題，可以集中講解，這也體現(xiàn)了先學(xué)后教、以學(xué)定教的理念。
關(guān)鍵技術(shù)處理
本學(xué)習(xí)工具利用Flash 8.0制作，直接生成EXE文件，通用性較好，無需安裝其他軟件即可播放。玩一玩和闖一闖兩個模塊交互性強，是設(shè)計學(xué)習(xí)工具的難點，都用AS2.0編寫。其中，玩一玩模塊中，幾個全局變量和局部變量之間參數(shù)的傳遞是比較難把握的；闖一闖模塊，把10道選擇題做成隊列，根據(jù)學(xué)生的選擇情況，可隨時調(diào)用某一隊列。 評價與反思
從設(shè)計角度來說，整個學(xué)習(xí)工具還有待改進(jìn)的地方。首先，因為學(xué)習(xí)工具主要在課堂中應(yīng)用，學(xué)習(xí)路徑基本是線性結(jié)構(gòu)，學(xué)生只有在學(xué)完前一模塊的基礎(chǔ)上才能進(jìn)行下一模塊的學(xué)習(xí)。其次，在學(xué)一學(xué)和闖關(guān)游戲模塊，缺少直觀準(zhǔn)確的統(tǒng)計。例如，在闖一闖模塊，學(xué)生集中在哪些問題出錯，哪些題目正確，沒有一個直觀的統(tǒng)計分析，只能通過后面說一說或教師現(xiàn)場指導(dǎo)來獲得，導(dǎo)致教師在教學(xué)時，針對性不強。如果能在后臺，將學(xué)生闖關(guān)的數(shù)據(jù)提交并進(jìn)行分析，形成柱狀圖或圓餅圖，這樣教師就能在教學(xué)中做到有的放矢，有更強的針對性，整個課堂效率會更高一些。
從學(xué)科角度來說，通過設(shè)計制作本學(xué)習(xí)工具，我也一直在思考什么樣的學(xué)習(xí)工具才是教與學(xué)的過程中最需要的。
今天的教師，面臨的各種信息技術(shù)應(yīng)用工具林林總總，當(dāng)技術(shù)或?qū)W習(xí)工具進(jìn)入課堂時，它們僅僅是作為教學(xué)呈現(xiàn)的手段嗎？答案顯然是否定的，那么學(xué)習(xí)工具應(yīng)該在教學(xué)中扮演什么角色？在這里，我想借用北京師范大學(xué)何克抗教授的觀點：學(xué)習(xí)工具不僅是教學(xué)內(nèi)容呈現(xiàn)的手段，也是信息時代下教學(xué)過程的要素之一，與教師、學(xué)生、內(nèi)容是并列的。學(xué)習(xí)工具扮演的角色必然要引起教學(xué)結(jié)構(gòu)的變革，教師不再是主角而是引導(dǎo)者，學(xué)生不再是聽眾而是主體，重建這樣的教學(xué)結(jié)構(gòu)并能實現(xiàn)學(xué)生自主、合作、探究的學(xué)習(xí)，這樣的工具才是我們所需要的，這樣的工具對落實新課程理念才是有效的。
評委印象
于克東老師制作的數(shù)字化學(xué)習(xí)工具《畫幾何圖形》，其界面制作精美，導(dǎo)航清晰，有較好的趣味性，充分體現(xiàn)了信息技術(shù)教師的專業(yè)技能。
以“工業(yè)碳酸納的質(zhì)量鑒定”為基礎(chǔ)，設(shè)計了一個以學(xué)生為主體的綜合性分析化學(xué)實驗教學(xué)項目。教學(xué)環(huán)節(jié)包含自主設(shè)計、師生討論、自主實踐和教學(xué)評價4個階段。教學(xué)實踐表明，該實驗項目可以充分調(diào)動學(xué)生的實驗興趣，增強學(xué)生在教學(xué)實踐中的自主性，鞏固學(xué)生的專業(yè)基礎(chǔ)理論與技能，提高學(xué)生的專業(yè)綜合素質(zhì)。
關(guān)鍵詞
自主式學(xué)習(xí)；綜合分析化學(xué)實驗；工業(yè)碳酸鈉；質(zhì)量鑒定
高等教育的目標(biāo)之一就是培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、自主學(xué)習(xí)的能力［1－2］。具體到實驗教學(xué)中，就要求加強綜合性、設(shè)計性實驗的開發(fā)與建設(shè)，引入自主式、探究式的實驗教學(xué)方法，建立以學(xué)生為主體、教師指導(dǎo)為輔的教學(xué)模式，提高學(xué)生的專業(yè)綜合能力與自我創(chuàng)新意識［3－7］。我們在分析化學(xué)實驗教學(xué)實踐中，一方面保證基礎(chǔ)性實驗的開設(shè)，確保“三基（基本知識、理論、技能）”融入到實驗教學(xué)，注重培養(yǎng)學(xué)生扎實的專業(yè)基礎(chǔ)素質(zhì)。另一方面也加大了綜合性、設(shè)計性實驗項目的開設(shè)，注重培養(yǎng)學(xué)生的獨立工作能力、綜合創(chuàng)新能力?；A(chǔ)實驗內(nèi)容主要偏重驗證性，有很多成熟的實驗項目可選擇。而綜合設(shè)計性實驗要求涉及本課程的綜合知識或者與本課程相關(guān)的課程知識，必須具備綜合性、探究性、實用性、普遍性與先進(jìn)性的特點［8－9］。目前許多已有的綜合性實驗僅僅是基礎(chǔ)實驗的粗略改造，真正具備綜合設(shè)計性特點的實驗項目很少。因此教師需要整合現(xiàn)有的實驗資源，積極進(jìn)行以學(xué)生為主體的綜合設(shè)計性實驗的設(shè)計與開發(fā)。在國家標(biāo)準(zhǔn)“工業(yè)碳酸鈉及試驗方法”（GB210．1－2004）里，工業(yè)碳酸鈉的質(zhì)量技術(shù)指標(biāo)項目包括總堿量、氯化鈉、鐵、硫酸鹽、水不溶物和堆積密度［10］。其中前4個指標(biāo)分析涉及到了酸堿滴定、沉淀滴定、重量分析和光度分析等分析化學(xué)實驗內(nèi)容。我們以此國家標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合分析化學(xué)實驗的基本要求，精心設(shè)計了“工業(yè)碳酸鈉的質(zhì)量鑒定”這一緊密聯(lián)系生產(chǎn)實際、充分調(diào)動學(xué)生主觀能動性的綜合性實驗項目。
1自主設(shè)計
教師采用“任務(wù)式”教學(xué)方法，首先下發(fā)“工業(yè)碳酸鈉質(zhì)量鑒定”實驗方案的設(shè)計任務(wù)書。任務(wù)書中明確了設(shè)計實驗方案的要求。（1）要求學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)信息調(diào)研。如查閱工業(yè)碳酸鈉生產(chǎn)的工藝流程；了解物料的物理化學(xué)性質(zhì)；利用多種渠道進(jìn)行國家標(biāo)準(zhǔn)的檢索；解讀工業(yè)碳酸鈉的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（2）根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)確定檢驗項目，編寫工業(yè)碳酸鈉的質(zhì)量分析方案。要求詳細(xì)列出：實驗?zāi)康?、實驗原理、試劑與儀器、實驗步驟、數(shù)據(jù)記錄與處理。鼓勵學(xué)生根據(jù)所學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識和查閱的文獻(xiàn)資料獨立設(shè)計出新的實驗方法。該“任務(wù)式”教學(xué)活動為學(xué)生提供了自主查閱文獻(xiàn)資料、獨立設(shè)計實驗方案的體驗實踐，充分調(diào)動了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨立思考和解決實際問題的能力。
2師生討論
教師提前一周組織學(xué)生對設(shè)計的實驗方案進(jìn)行“分組討論”與“個別討論”，增加師生互動的機(jī)會。教學(xué)實踐表明，學(xué)生提交的分析方案主要來自對教材基礎(chǔ)實驗的修改，國家標(biāo)準(zhǔn)的分析方法及專業(yè)文獻(xiàn)的新方法。其中，也不乏個別學(xué)生自主設(shè)計的新方案。教師對學(xué)生設(shè)計的實驗方案進(jìn)行具體的分析評定，對學(xué)生設(shè)計的新方法的合理性、可行性進(jìn)行討論。這中間會涉及到許多實際應(yīng)用的基礎(chǔ)知識點：實際樣品的取樣；樣品的前處理（如樣品溶液的酸度調(diào)節(jié)）；標(biāo)準(zhǔn)溶液的選擇、配置與標(biāo)定；混合指示劑與基礎(chǔ)實驗常用指示劑的不同；不同分析方法（如比濁法、重量分析法和光度法測定硫酸鹽）的比較等等。通過對分析方案分組討論，師生一對一討論這一教學(xué)環(huán)節(jié)，加深了學(xué)生對分析化學(xué)專業(yè)知識的綜合化與系統(tǒng)化理解。
3自主實踐
為了方便實驗室藥品采購與管理，在方案討論結(jié)束后對實驗方案進(jìn)行了統(tǒng)一，并在實驗室條件允許下鼓勵學(xué)生對自己設(shè)計的新方案進(jìn)行自主實踐。表1列出了“工業(yè)碳酸鈉的質(zhì)量鑒定”的實驗方案中所選用的測定方法。學(xué)生在這一綜合性實驗方案的實踐過程中，進(jìn)一步鞏固了基礎(chǔ)性實驗的內(nèi)容，拓寬了分析化學(xué)實驗的應(yīng)用面，提高了理論知識與實驗技能。例如，在酸堿滴定法測定總堿量的實驗中切身體會了溴甲酚綠－甲基紅混合指示劑與甲基橙指示劑變色的不同；沉淀滴定法測定氯化物時學(xué)習(xí)了如何在大量沉淀存在下判斷滴定的終點；光度法測定鐵時樣品溶液酸度的調(diào)節(jié)方法；個別同學(xué)還自主實踐，比較了采用目視比濁法與光度法進(jìn)行硫酸鹽限量分析的實際區(qū)別。面對實際工業(yè)生產(chǎn)的樣品分析，在整個實驗方案實踐過程中，學(xué)生表現(xiàn)出極高的實驗興致，能夠獨立思考、勇于嘗試，專業(yè)知識綜合應(yīng)用的能力得到了充分施展和顯著提高。特別是，在實驗方案的實施過程中，改變常規(guī)的由實驗員教師準(zhǔn)備試劑藥品的做法，要求學(xué)生列出所使用試劑儀器的詳細(xì)清單，親自配制實驗所需的試液、標(biāo)準(zhǔn)溶液、指示劑等。這一具體的實踐環(huán)節(jié)鍛煉了學(xué)生實驗的基本技能，提高了學(xué)生的實際動手能力。
4教學(xué)評價
數(shù)據(jù)的記錄與處理部分要求學(xué)生科學(xué)地、規(guī)范地記錄原始數(shù)據(jù)，計算實驗結(jié)果和相對平均偏差。要求學(xué)生在保證精密度前提下提高樣品測定結(jié)果的準(zhǔn)確度。根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)里各項指標(biāo)的要求，評價工業(yè)碳酸鈉的質(zhì)量等級，編制工業(yè)碳酸鈉質(zhì)量等級認(rèn)定報告。最后，要求學(xué)生總結(jié)實驗的心得體會，進(jìn)行“自我評價”。學(xué)生普遍反映該實驗項目更貼近工業(yè)生產(chǎn)實踐，給了學(xué)生查閱資料、設(shè)計方案、自己處理問題的機(jī)會，提高了分析化學(xué)實驗的興趣?？茖W(xué)、合理的教學(xué)評價可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性。我們把該實驗項目的開設(shè)學(xué)時數(shù)定為8學(xué)時，相當(dāng)于2個基礎(chǔ)性實驗項目。對學(xué)生的評價與考核包含了2個部分，首先是對設(shè)計方案的評價，從中可以了解課后學(xué)生查閱的文獻(xiàn)量，對設(shè)計方案的可實施性和規(guī)范性進(jìn)行評價。其次是方案實施過程中的規(guī)范與實驗結(jié)果的準(zhǔn)確度，從中可以掌握學(xué)生處理實際問題的能力及科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度與作風(fēng)。
5結(jié)束語
3個學(xué)期的教學(xué)實踐結(jié)果說明，該綜合性實驗項目充分確立了學(xué)生在教學(xué)過程中的主導(dǎo)地位，調(diào)動了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能動性，提高了學(xué)生對分析化學(xué)實驗的興趣。學(xué)生在項目實施過程中進(jìn)一步拓寬了專業(yè)知識面，實踐了所學(xué)的理論知識，提高了分析問題、解決問題的綜合能力。另外，在教學(xué)實施過程中，教師需要逐一評價學(xué)生的設(shè)計方案，處理學(xué)生實踐過程中遇到的各種問題。這需要教師投入比常規(guī)基礎(chǔ)性實驗更多的時間與精力。但教師也因此能更深入地了解學(xué)生掌握專業(yè)基礎(chǔ)知識的實際程度，發(fā)現(xiàn)實驗教學(xué)中的不足，從而不斷優(yōu)化后繼的教學(xué)過程。教學(xué)雙方做到了互相促進(jìn)，共同進(jìn)步！
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當(dāng)今世界產(chǎn)生了一系列新的問題，并面臨著“全球化”問題，如環(huán)境污染、非再生性資源消耗失控、人口膨脹、生態(tài)失衡、經(jīng)濟(jì)與社會等等諸多現(xiàn)象。這些問題皆具備跨學(xué)科的綜合性質(zhì)。學(xué)校是聯(lián)系學(xué)生和社會的橋梁，學(xué)校教育不可以對這些問題漠不關(guān)心。將教育與社會生活結(jié)合起來，求得解決的方法是把有關(guān)社會問題的知識納入學(xué)校課程體系，因此各國均倡導(dǎo)綜合性學(xué)習(xí)。
從系統(tǒng)論的觀點來看，綜合性學(xué)習(xí)的研究不僅僅是綜合性學(xué)習(xí)內(nèi)容的研究，同時也是涉及學(xué)習(xí)理念、學(xué)習(xí)活動方式、學(xué)習(xí)管理及評價等在內(nèi)的系統(tǒng)化研究。從本質(zhì)上來說，綜合性學(xué)習(xí)包括目標(biāo)、內(nèi)容、策略、活動、管理和評價等方面。筆者認(rèn)為，綜合性學(xué)習(xí)的實施能否實現(xiàn)綜合性學(xué)習(xí)的目標(biāo)，使學(xué)生掌握綜合性學(xué)習(xí)的內(nèi)容和方法，在很大程度上取決于綜合性學(xué)習(xí)活動的質(zhì)量。因此，對于綜合性學(xué)習(xí)活動的研究將成為未來綜合性學(xué)習(xí)研究的一個主要方面。
同時，隨著信息社會的到來，以多媒體計算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為主要標(biāo)志的信息技術(shù)正在越來越深刻地改變著我們的生產(chǎn)方式、生活方式、工作方式以及學(xué)習(xí)方式。信息技術(shù)的發(fā)展和普及為綜合性學(xué)習(xí)活動的開展提供了強有力的條件和支持。
從教學(xué)設(shè)計理論的觀點來看，由于受建構(gòu)主義理論的影響，教學(xué)設(shè)計的內(nèi)涵由教學(xué)活動設(shè)計的理念，轉(zhuǎn)向設(shè)計學(xué)生的學(xué)習(xí)活動。因此，沒有系統(tǒng)的活動設(shè)計，綜合性學(xué)習(xí)也就無法順利實施，也無法取得好的效果。據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，目前我國對綜合性學(xué)習(xí)活動設(shè)計的研究剛剛起步，筆者在此提出問題，拋磚引玉，期待廣大學(xué)者專家們共同對其進(jìn)行研究。
二、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀
（一）國外研究現(xiàn)狀
綜合性學(xué)習(xí)活動是伴隨著綜合性學(xué)習(xí)而產(chǎn)生的，20世紀(jì)以來綜合性學(xué)習(xí)逐漸受到各國教育界人士的重視，具有綜合能力人才的培養(yǎng)被提到各國教育議程上來，各國都制訂了相應(yīng)政策、措施和計劃大力倡導(dǎo)綜合性學(xué)習(xí)。
日本自1971年中央教育審議會咨詢報告提出教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，即從偏重知識教學(xué)向突出學(xué)生自學(xué)、自我思考教育目標(biāo)的轉(zhuǎn)變。到目前逐漸研究、實驗發(fā)展出一種日本獨特的教育方式——綜合性學(xué)習(xí)。為了實現(xiàn)“生存力”的培養(yǎng)目標(biāo)，在教學(xué)活動方式上突出了主體性的、探究性的問題解決學(xué)習(xí)，根據(jù)學(xué)生身心發(fā)展階段的規(guī)律，采取不同形式的問題解決學(xué)習(xí)，是當(dāng)前日本綜合性學(xué)習(xí)活動的基本方式。
美國在這方面也有比較突出的研究。其中“探究學(xué)習(xí)”和“發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)”就是針對理科教學(xué)提出來的。探究學(xué)習(xí)是20世紀(jì)50年代后期美國掀起的“教育現(xiàn)代化運動”中提出的主張，這個主張與布魯納的“發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)”一樣，要求在學(xué)校教育中反映現(xiàn)代科學(xué)的成果和方法，注重創(chuàng)造力的培養(yǎng)。杜威認(rèn)為應(yīng)該在活動中設(shè)計問題，讓兒童去探究以前從來沒有接觸到過的問題而使兒童的思維到達(dá)一個新的境界，使兒童在解決了這個問題后，不僅獲得了有關(guān)該問題的知識、經(jīng)驗，而且還獲得了思維的策略。他研究了人的思維，并據(jù)此提出了思維五步說，作為活動課程設(shè)計和兒童解決問題的基本步驟。即按照暗示，問題，假設(shè)，推理，經(jīng)驗這五步來設(shè)計活動課和指導(dǎo)兒童，只有這樣，兒童的探究能力才能獲得發(fā)展。
從國外不同國家開展綜合性學(xué)習(xí)的實際來看，雖然對綜合性學(xué)習(xí)有不同的理解方式，但對于綜合性學(xué)習(xí)活動的開展主要集中在：
綜合性學(xué)習(xí)活動方式、學(xué)習(xí)形式靈活多樣。綜合性學(xué)習(xí)的活動方式主要有問題解決學(xué)習(xí)、設(shè)計學(xué)習(xí)、體驗的實踐的學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)、以及信息處理的學(xué)習(xí)。在學(xué)習(xí)形式上有小組學(xué)習(xí)、同年齡段的集體學(xué)習(xí)和跨年齡段的集體學(xué)習(xí)。
信息技術(shù)應(yīng)用于綜合性學(xué)習(xí)已成為共識。信息技術(shù)已作為必備工具，來幫助學(xué)生搜集信息、建構(gòu)數(shù)據(jù)和事件模型。運用信息技術(shù)和信息資源在進(jìn)行如與科學(xué)、技術(shù)、社會等相關(guān)的課題學(xué)習(xí)活動過程中，可以掌握多種實踐技能。
（二）國內(nèi)研究現(xiàn)狀
在我國不論是過去還是現(xiàn)在都存在著與綜合性學(xué)習(xí)活動相類似的學(xué)習(xí)活動形式。如在70年代和80年代中出現(xiàn)的“課外活動小組”和“學(xué)習(xí)與社會實踐相結(jié)合”等活動，以及目前正處于實驗當(dāng)中的“研究型課程”與各種活動課程。這些活動從不同程度上體現(xiàn)了綜合性學(xué)習(xí)活動的部分過程，為綜合性學(xué)習(xí)活動設(shè)計提供了經(jīng)驗，為綜合性學(xué)習(xí)的開展打下了基礎(chǔ)。
80年代后期，上海市、浙江省、廣東省等地已分別在點和面上進(jìn)行了綜合性學(xué)習(xí)的研究和實踐。例如，上海市有人提出跨學(xué)科課程計劃模式。這種模式包括兩種組織方式：一是以某一學(xué)科為主開展的跨學(xué)科活動或教學(xué)；二是圍繞一個共同的主題開展的跨學(xué)科活動或教學(xué)。認(rèn)為“跨學(xué)科課程計劃的潛在特質(zhì)是綜合學(xué)習(xí)與綜合課程的交互推進(jìn)”。
90年代初期，活動課程被首次正式納入九年義務(wù)教育課程計劃，我國中小學(xué)長期實行的以學(xué)科課程為主體的單一課程結(jié)構(gòu)由此得到根本改觀，活動課程建設(shè)取得了突破性進(jìn)展?；顒诱n程的普遍開設(shè)，為廣大中小學(xué)生自由舒展身心提供了前所未有的廣闊空間，因此受到了社會、家庭和學(xué)校的廣泛歡迎。活動課程的研究與實驗是90年代中小學(xué)課程改革中最活躍、最富有生機(jī)與活力的一個領(lǐng)域，對課程改革產(chǎn)生了廣泛而積極的影響。我國在90年代開設(shè)的活動類課程，部分地區(qū)和學(xué)校開展的研究性學(xué)習(xí)、活動教學(xué)、自主學(xué)習(xí)的研究等以及新一輪基礎(chǔ)教育課程改革確立的“綜合實踐活動”。都充分說明綜合性學(xué)習(xí)活動在我國得到日益廣泛的重視。
三、綜合性學(xué)習(xí)活動的特征
綜合性學(xué)習(xí)活動具有如下幾個特征：
1.活動方式的綜合性和多樣性
這里所提的綜合性學(xué)習(xí)活動的綜合性和多樣性，是指為實現(xiàn)某一（或某些）綜合性學(xué)習(xí)目標(biāo)、完成某一綜合性學(xué)習(xí)主題（或課題）往往采用多種相關(guān)的活動及其方法，這些活動彼此之間并不是孤立的，而是相互聯(lián)系、綜合的。而且，綜合性學(xué)習(xí)活動打破學(xué)科之間學(xué)習(xí)活動的界限，加強學(xué)科間學(xué)習(xí)活動的橫向聯(lián)系，注重學(xué)科學(xué)習(xí)活動與社會、生活實踐的結(jié)合。
2.活動空間的廣闊性
綜合性學(xué)習(xí)活動范圍的廣闊性，決定了其學(xué)習(xí)環(huán)境擴(kuò)大化的特點。它不可能局限在狹窄、封閉的教室空間范圍內(nèi)開展活動，而是需要在廣闊的、開放性的真實空間范圍內(nèi)進(jìn)行。
3.活動時間的靈活性
根據(jù)綜合性學(xué)習(xí)的特點，需要柔軟而彈性的安排學(xué)習(xí)活動時間。應(yīng)該是由學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)活動來決定教學(xué)時間，而不是由教學(xué)時間決定學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)活動。應(yīng)考慮由學(xué)生們來支配綜合性學(xué)習(xí)活動時間，讓他們成為真正意義上的學(xué)習(xí)主人。學(xué)校在安排時間時要考慮學(xué)生學(xué)習(xí)活動的特點，并根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容的要求確定不同單元學(xué)習(xí)時間的長短。轉(zhuǎn)貼于
4.活動過程的探究性和創(chuàng)造性
與各門學(xué)科學(xué)習(xí)活動相比較，綜合性學(xué)習(xí)活動不是以掌握系統(tǒng)化的書本知識為主要目的，而是以發(fā)展學(xué)生的綜合性能力為主要目的。在學(xué)科課程中，各種學(xué)習(xí)活動如練習(xí)、操作，甚至實踐，都難以真正超越特定的學(xué)科固有的知識體系，都在一定程度上是為了學(xué)生更好地理解和把握學(xué)科知識，形成基本技能。但綜合性學(xué)習(xí)活動則鼓勵學(xué)生進(jìn)行多向思維，從多角度全面認(rèn)識同一事物，鼓勵學(xué)生在活動過程中進(jìn)行有價值的創(chuàng)造。此外，綜合性學(xué)習(xí)活動認(rèn)為學(xué)生掌握知識的多少不是主要的，主要的是學(xué)生對科學(xué)知識的理解和運用能力，活動的意義在于讓學(xué)生體驗探究過程，培養(yǎng)他們的探究精神和創(chuàng)新精神。
5.活動的主題性
綜合性學(xué)習(xí)活動并不是盲目的、無序的活動。通過實踐研究表明，開展綜合性學(xué)習(xí)活動需要緊緊圍繞某一主題，或稱為課題。目前開展綜合性學(xué)習(xí)活動大都采取主題的形式，如以概念為中心、以問題為中心、以方法為中心、以過程為中心等等。主題性的強弱將直接影響綜合性學(xué)習(xí)活動的效率。主題性越強，綜合性學(xué)習(xí)活動的目標(biāo)就越明確，效率就越高，效果也就越好。
6.活動的實踐性和社會性
當(dāng)前，綜合性學(xué)習(xí)活動主要采取探究性學(xué)習(xí)、社會參與性學(xué)習(xí)、體驗性學(xué)習(xí)和操作性學(xué)習(xí)等多種實踐性學(xué)習(xí)活動，對課堂教學(xué)空間和教材加以拓展，改變學(xué)生的學(xué)習(xí)方式和生活方式，把學(xué)生的探究發(fā)現(xiàn)、大膽質(zhì)疑、調(diào)查研究、實驗論證、合作交流、社會參與、社區(qū)服務(wù)以及勞動和技術(shù)實踐等作為重要的發(fā)展性教育活動。在這些學(xué)習(xí)活動中，注重學(xué)生的親身經(jīng)歷，要求學(xué)生積極參與到各項活動中去，在“做”、“考察”、“實驗”、“探究”等一系列的活動中發(fā)現(xiàn)和解決問題、體驗和感受生活，引導(dǎo)學(xué)生自覺地把直接經(jīng)驗學(xué)習(xí)和間接經(jīng)驗學(xué)習(xí)相結(jié)合，發(fā)展實踐能力。
7.活動組織的彈性
學(xué)生學(xué)習(xí)活動的組織形式要考慮學(xué)生個性發(fā)展的需要，還要考慮學(xué)生之間的相互合作。這兩方面反映了新的“個人和共生”的教育模式，它要求通過個人與共生之間關(guān)系的建立，使學(xué)生確立具有個性的自我，以及通過個人之間的相互支持、相互學(xué)習(xí)和相互合作而建立起共生的關(guān)系。以這種模式進(jìn)行組織學(xué)習(xí)活動，主要采取的是“個別學(xué)習(xí)活動”、“小組學(xué)習(xí)活動”和“全體學(xué)習(xí)活動”的方式。
此外，各地和各個學(xué)?？梢愿鶕?jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，自主設(shè)計組織綜合性學(xué)習(xí)活動的開展。
8.活動指導(dǎo)的協(xié)作性
綜合性學(xué)習(xí)從體現(xiàn)學(xué)生個性、個別發(fā)展的要求出發(fā)，強調(diào)多個教師之間的相互協(xié)作，從而分擔(dān)不同的教學(xué)指導(dǎo)任務(wù)，為此人們提出了TT（合作教學(xué)）的指導(dǎo)體制。這樣，可以滿足學(xué)習(xí)活動特點需要，適應(yīng)個別差異，擴(kuò)大協(xié)力指導(dǎo)范圍。
四、信息化環(huán)境下綜合性學(xué)習(xí)活動的設(shè)計
（一）設(shè)計基礎(chǔ)——活動教學(xué)
活動教學(xué)思想的形成是一個長期發(fā)展的過程。最初提出的活動教學(xué)，是反對摧殘兒童身心發(fā)展的強制性教學(xué)，反對純書本學(xué)習(xí)，提出尊重兒童的個性，主張讓兒童通過觀察、考察、游戲和勞動等活動來理解事物、獲取經(jīng)驗。其后盧梭、裴斯塔羅齊、福祿貝爾、杜威、皮亞杰推動了活動教學(xué)思想的發(fā)展。我國二十世紀(jì)二三十年代陶行知先生開展的“生活教育”和陳鶴琴先生的“活動教育”實驗為活動育人積累了有益的經(jīng)驗。發(fā)展到現(xiàn)在，新型的活動教學(xué)是對包括杜威“做中學(xué)”在內(nèi)的各種活動教學(xué)的揚棄和發(fā)展，它是指“以在教學(xué)過程中建構(gòu)具有教育性、創(chuàng)造性、實踐性的學(xué)生主體活動為主要形式，以鼓勵學(xué)生主動參與、主動探索、主動思考、主動實踐為基本特征，以實現(xiàn)學(xué)生多方面能力的發(fā)展為核心的一種新型教學(xué)觀和教學(xué)形式”?！耙曰顒哟侔l(fā)展”是活動教學(xué)的靈魂，重視活動的價值和活動在人的發(fā)展中的作用。
（二）綜合性學(xué)習(xí)活動設(shè)計流程
我們在實驗學(xué)校開展綜合性學(xué)習(xí)已經(jīng)有一年多時間，通過這一年的實踐，在對實踐經(jīng)驗總結(jié)的基礎(chǔ)上，從教師開展活動教學(xué)的角度初步構(gòu)想出如圖所示的綜合性學(xué)習(xí)活動設(shè)計流程。我們按照時間和空間兩個緯度對綜合性學(xué)習(xí)活動進(jìn)行設(shè)計。時間上將活動的設(shè)計分為三步：活動準(zhǔn)備階段，活動實施階段，活動結(jié)題階段；空間上從不同角度對活動進(jìn)行設(shè)計，包括教師活動、學(xué)生活動和信息化環(huán)境下師生交互的活動。這樣便將綜合性學(xué)習(xí)活動的設(shè)計在平面上拆分為九塊，每一塊又包含各自對應(yīng)的子活動序列。這種方法便于中小學(xué)開展綜合性學(xué)習(xí)時進(jìn)行操作。
藝術(shù)院校的人才培養(yǎng)，一直保持著對于專業(yè)性和學(xué)術(shù)性的研究，這是非常必要的。而另一方面培養(yǎng)出來的人才是否能與當(dāng)今社會進(jìn)行良好的銜接，既是我們教育的重點內(nèi)容也是我們一直無法忽視的一個問題。我們每個人都無法徹底脫離所處的社會生活環(huán)境，尤其是藝術(shù)教育領(lǐng)域，社會生活的影響更是滲透到每個學(xué)生的創(chuàng)作理念之中。在這個層面，版畫教育也不例外。
藝術(shù)教育的內(nèi)容大致可分成兩方面：一是可描述的、有經(jīng)驗積累的文史性和技術(shù)性的內(nèi)容；另一方面是抽象的、精神的、無明確規(guī)律的個人創(chuàng)作思想。這兩者的關(guān)系就如同語法和構(gòu)思，有了想說的話，不知道如何組織語言，當(dāng)然不能夠完善地表述初衷，而只諳熟語法缺少構(gòu)思則會使得行文如同白水，缺少內(nèi)涵而顯得蒼白空洞。
在我們的傳統(tǒng)藝術(shù)教育中，對于可傳授的知識教育已經(jīng)做得比較成熟，能夠形成這樣的現(xiàn)象，是我們幾十年努力積累下的可貴成果。但我們的藝術(shù)教育環(huán)境卻并不十分完善，學(xué)生長期被動學(xué)習(xí)的方式，促使他們只會跟從規(guī)律性既定目標(biāo)。脫離藝術(shù)本質(zhì)的探討而著重于考前訓(xùn)練的錯誤做法，令大多數(shù)在校生只會聽從教師為課程所設(shè)立的可視性標(biāo)準(zhǔn)，而對于藝術(shù)中最可貴的創(chuàng)造力和精神訴求的表達(dá)卻不能做到主動探尋。藝術(shù)創(chuàng)作缺少了自覺性的精神內(nèi)涵探索，是很可怕的。試想我們的教育如果失去了對藝術(shù)本質(zhì)的關(guān)注，也就是創(chuàng)造精神的表達(dá)，那藝術(shù)院校的專業(yè)性將從何談起？院校中的傳統(tǒng)課多數(shù)是教授規(guī)律性、可傳授性知識的內(nèi)容，在這種現(xiàn)狀下，其實是更需要我們在課程設(shè)置里加入帶有啟發(fā)性的概念，以便于積極引導(dǎo)學(xué)生對于創(chuàng)造性思維的關(guān)注，幫助他們找到自我的創(chuàng)作核心。因此嘗試在專業(yè)院校的教育內(nèi)容中，于低年級設(shè)立此方面的課程則顯得額外重要。這些拓展性課程的開設(shè)有助于引導(dǎo)學(xué)生對即將開始的專業(yè)學(xué)習(xí)產(chǎn)生興趣，從而培養(yǎng)他們主動思考的能力、積極探尋的意識，對于學(xué)生的成長與創(chuàng)作都具有十分重要的意義。
綜合材料的課程特點，在于其無限制性的創(chuàng)作方式，其實質(zhì)就是對于材料使用的自由性。把特定材料的限制打破，便沒有了材料和技法的限制，或者說把限制降到最低，使學(xué)生可以更加明確地思考創(chuàng)作本身的問題，從而集中關(guān)注到個人創(chuàng)作的精神核心。對于個人自身的對話、思考、尋找，其實是貫穿一生藝術(shù)創(chuàng)作的行為，培養(yǎng)學(xué)生對自身的關(guān)注、認(rèn)識，以便明確每個人的創(chuàng)作主題內(nèi)容，才是藝術(shù)教育最大的成果，也是作品的核心價值。這種有些強化性質(zhì)的課程訓(xùn)練，其實是為彌補現(xiàn)今藝術(shù)教育背景和環(huán)境所造成的不足之處。對于自身個性的尊重地思維方式的自由，本應(yīng)像個人身體的發(fā)育一樣，順其自然地茁壯成長。而我們今天特定安排、重點訓(xùn)練的亡羊補牢，也希望為時不晚。
在綜合材料訓(xùn)練與專業(yè)技法學(xué)習(xí)的關(guān)系層面，對于創(chuàng)作主題的探尋思考，必定不是一個線性行為。它可能會觸及個人經(jīng)歷、生活背景、文化修養(yǎng)等各個方面。一旦確定，恰當(dāng)表現(xiàn)這個主題的方法語言也會隨之了然。專業(yè)技法學(xué)習(xí)不會只停留于操作動作的熟練、肌理效果的熱衷等這些表面的認(rèn)識，而應(yīng)該觸及這些技法效果背后更深層次的精神理解。一個成熟的藝術(shù)家在他的藝術(shù)創(chuàng)作過程中，可能會嘗試使用不同方式的媒介語言表達(dá)個人的思想。但縮小到某一時期，甚至具體到某一件作品，他選擇的表現(xiàn)語言一般不會是多雜的，反而是簡單明了。由此就可看出對于藝術(shù)作品，表現(xiàn)語言恰如其分才是更為明智的選擇。過于喧鬧紛華、引人注目的作品，或許能夠吸引觀者的駐足，但人們在其“華麗”的技法語言之下也只會看到一個空洞的本質(zhì)而已。因此在我們進(jìn)行所謂的綜合技法訓(xùn)練時，需要明確的教育核心不是鼓勵學(xué)生對多種材料的使用，而是在特定時間里降低表現(xiàn)技法的局限性，減輕學(xué)生因為操作上的生疏而產(chǎn)生的謹(jǐn)慎心理，從而使其在創(chuàng)作行為和創(chuàng)作精神上都更加自由，做到“不擇手段”。如此在這個特定時期，就可以使主要精力都集中在個人創(chuàng)作的精神層面上了。
綜上所言，在專業(yè)藝術(shù)教育的初始階段，進(jìn)行可使用綜合材料的創(chuàng)作課程，在我們當(dāng)前實際的教育背景下，能夠有效地解決客觀存在的實際問題，可以幫助那些已經(jīng)習(xí)慣被動思維、按照量化目標(biāo)學(xué)習(xí)的學(xué)生們，改變思考方式，積極主動地尋找和發(fā)現(xiàn)個人創(chuàng)作核心思想，促使學(xué)生在以后的專業(yè)學(xué)習(xí)中不斷思考。當(dāng)他們明確了自己的創(chuàng)作方向時，自然而然便能夠在眾多表現(xiàn)手段中更為準(zhǔn)確地篩選出能夠達(dá)到目的的語言工具，這將是一個良性的藝術(shù)創(chuàng)作開端。保持在這種學(xué)習(xí)狀態(tài)中，無論是為在校期間的專業(yè)訓(xùn)練搭建框架，還是為離校后繼續(xù)進(jìn)行的藝術(shù)創(chuàng)作，都將大有裨益。
關(guān)鍵詞：重疊綜合征；OSAHS；肺功能
近年來，重疊綜合征日益受到重視，所謂重疊綜合征指：OSAHS合并COPD。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指在睡眠狀態(tài)下，多種因素導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)的低通氣和呼吸暫停和，因此引起的通氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留、睡眠中斷，使機(jī)體發(fā)生一系列相應(yīng)的病理及生理改變的臨床綜合征；隨著病情進(jìn)展，除導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生外，還可出現(xiàn)高血壓、肺動脈高壓、心肌梗死、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopneasyndrome，OSAHS）占SAHS的大多數(shù)，研究表明OSAHS的發(fā)病率可達(dá)到2%～4%左右[1]。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一組以氣流受限為特征的肺部病變，研究指出其氣流受限呈不完全可逆性進(jìn)行性發(fā)展，患病率可達(dá)8.2%[2]。我們對50例OSAS患者于分別進(jìn)行肺功能檢查、血氣分析及整夜多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測，探討肺功能改變與夜間低氧血癥的關(guān)系。
1 資料與方法
1.1一般資料 觀察對象共50例：一組，為OS患者組，經(jīng)PSG確診為OSAS，并經(jīng)臨床診斷和肺功能檢測符合COPD，COPD診斷按中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診治規(guī)范》[3]。二組，為OSAS患者組，此患者有睡眠打鼾、或呼吸暫停等癥狀，PSG監(jiān)測符合OSAS，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.2觀察指標(biāo)及檢測方法 ①肺功能：采用肺功能儀每日上午進(jìn)行肺功能測定，包括用力肺活量（FVC%）、第1s用力呼氣容積（FEV1）、第1s用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%）等常用呼吸生理參數(shù)的數(shù)據(jù)，重復(fù)測定5次，取最高值；②睡眠監(jiān)測：所有受試者均經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖儀連續(xù)進(jìn)行7h以上的同步監(jiān)測包括口鼻氣流、胸腹運動及經(jīng)皮血氧飽和度（Saoz），分析記錄睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHl）及睡眠中平均血氧飽和度（MsaO2（%））。記錄患者最低脈氧飽和度（The lowest SaO2，LSaO2）、最長呼吸暫停時間（The longest apnea time，LAT）和呼吸紊亂指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）；③動脈血氣分析：檢查清晨抽取動脈血，用全自動血氣分析儀完成動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SO2）等血氣指標(biāo)測定。
1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS統(tǒng)計軟件分析，兩組間比較采用方差分析，q檢驗，并應(yīng)用相關(guān)分析及回歸分析。
2 結(jié)果
2.1重疊綜合征與OSAHS的睡眠監(jiān)測指標(biāo)比較見表1。
2.2 OS與OSAHS的呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）和肺功能指標(biāo)、夜間睡眠最低血氧飽和度（LSaO2）的變化和關(guān)系，見表2。
3 討論
我們從表1中觀察到，OS比OSAS的患者AHI、Lat（s）高，而LSaO2（%）低，考慮睡眠呼吸紊亂的發(fā)生頻率與Lat（s）2成正相關(guān)，與LSaO2（%）成負(fù)相關(guān)。從表2觀察OS比OSAS患者的AHI與FEV1、FVC、MVV、MMEF均呈負(fù)相關(guān)，表明睡眠呼吸紊亂的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度與肺通氣功能有關(guān)，特別是與氣道功能障礙有關(guān)。綜上認(rèn)為睡眠呼吸紊亂的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度不僅與上氣道阻塞有關(guān)，還與小氣道阻塞有關(guān)。Zerah-Lancner發(fā)現(xiàn)OSAS的發(fā)生與上氣道及小氣道的阻塞高度相關(guān)。Stauffer[4]指出小氣道阻塞與上氣道阻力增加有一定關(guān)系。因此，重疊綜合征患者由于肺功能逐漸下降，通氣功能逐漸減低，以及氣道阻塞，易引起上氣道阻力逐漸增高而致睡眠呼吸紊亂逐漸加重。Stauffer發(fā)現(xiàn)OSAS患者肺功能與睡眠呼吸紊亂的嚴(yán)重程度有關(guān)，睡眠呼吸紊亂的發(fā)作頻率與患者的MVV、肺總量（TLC）、FVC呈明顯負(fù)相關(guān)。OS的其發(fā)病機(jī)制錯綜復(fù)雜，從呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)、病理生理變化到中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)、體液細(xì)胞因子等多種因素的綜合干擾下，下氣道阻力進(jìn)一步升高，并伴隨肋間呼機(jī)肌張力的進(jìn)一步減退、胸廓運動的幅度的減小，引起患者潮氣量和肺泡通氣的減低，通氣/血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥加重，而產(chǎn)生胸悶，白天嗜睡，記憶力下降，晝夜顛倒，性格大變化及異常的運動行為等一系列臨床癥狀。本研究中，兩組患者的比較，睡眠監(jiān)測指標(biāo)中OS組的SaO2%低于OSAS組，Lat、AHI高于單純OSAHS組，表明OS患者夜間低氧血癥更明顯，與文獻(xiàn)報道一致[5]。血氣分析顯示OS組PaCO2高于單純OASHS組，而PaO2及SO2低于OSAS組，表明OS患者日間的低氧血癥較嚴(yán)重。OS患者具有OSAHS及COPD的雙重特點，同時存在上、下氣道阻塞，整個氣道阻力增加明顯，OS患者比單純OSAHS患者夜間呼吸中樞對低氧和高二氧化碳刺激的敏感性下降，更易出現(xiàn)睡眠呼吸紊亂，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的缺氧，形成惡性循環(huán)，使OS患者的肺功能損害更為嚴(yán)重，甚至可引起患者肺動脈高壓、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生[6]。肺功能指標(biāo)中，兩組患者用力肺活量（FVC）、1s用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%）、FEV1/FVC%有統(tǒng)計學(xué)差異（P
因此，OS患者較單純OSAHS患者肺功能損害更嚴(yán)重，夜間低氧更明顯。
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關(guān)鍵詞 實時性分析；CAN總線；CANScope；混合教學(xué)
中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B
文章編號：1671-489X（2017）04-0072-03
Abstract With the development of automation control technology， CAN bus has been welcomed by many enterprises with its high effi-
ciency， strong compatibility， low cost and so on. In order to make college students to master the technology of CAN bus， and analyze real time CAN bus by CANScope analyzer， in this paper， a mixed initiative teaching mode was put forward to give full play to students，
and improve students’ ability to operate CAN bus.
Key words real time analysis； CAN bus； CANScope； hybrid tea-ching mode
1 引言
隨著現(xiàn)代生產(chǎn)系統(tǒng)自動化智能化水平的提高，CAN總線技術(shù)起著不可或缺的作用。為適應(yīng)現(xiàn)代企業(yè)的l展需求，我國一些高校也開設(shè)了CAN總線實驗教學(xué)課程，建立具有多層網(wǎng)絡(luò)的實驗軟硬件平臺，讓學(xué)生充分了解并初步掌握CAN總線技術(shù)。但目前大多數(shù)高校對于這門課程仍然采用傳統(tǒng)的傳授知識型教學(xué)模式，對實踐教學(xué)的認(rèn)知不夠，不能充分發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用，導(dǎo)致學(xué)生缺乏實踐的機(jī)會，學(xué)習(xí)效率較低。
揚州大學(xué)將課堂教學(xué)和實踐教學(xué)進(jìn)行優(yōu)勢互補，從而形成一種增強學(xué)生認(rèn)知效果、提高動手能力的混合教學(xué)模式。在上課傳授知識的基礎(chǔ)上，利用CANScope分析儀對CAN總線教學(xué)實驗平臺上的實驗進(jìn)行實時性能分析并當(dāng)場對學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，將傳授知識跟能力培養(yǎng)相結(jié)合，既能夠提高教師的引導(dǎo)作用，也能充分發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性與創(chuàng)造性[1]，
讓學(xué)生的認(rèn)知不僅僅停留在書面層次，更能夠熟練面對實驗中的各項突況，提高學(xué)生解決現(xiàn)實問題的能力。
2 CAN總線實驗教學(xué)平臺與CANScope分析儀概述
現(xiàn)場總線是利用一定的介質(zhì)使數(shù)據(jù)傳輸與交換能夠在現(xiàn)場總線的控制設(shè)備與遠(yuǎn)程計算機(jī)之間實現(xiàn)的新技術(shù)[2]。CAN總線因為其突出的實用性、可靠性成為目前最具發(fā)展前景的現(xiàn)場總線之一。CAN總線實驗平臺包含配套的iCAN模塊，涉及CAN-bus網(wǎng)絡(luò)通信、CAN協(xié)議輸入輸出控制、PC軟件編程等技術(shù)內(nèi)容，可以實現(xiàn)開關(guān)量控制、模擬量輸入輸出控制、光電檢測以及電機(jī)啟停、轉(zhuǎn)速、轉(zhuǎn)向的一系列控制，體現(xiàn)了分布式網(wǎng)絡(luò)控制的優(yōu)越性[3]。而CANScope分析儀是對CAN總線進(jìn)行開發(fā)與測試的專業(yè)工具，它整合了存儲示波器、網(wǎng)絡(luò)分析儀、誤碼率分析儀、協(xié)議分析儀及可靠性測試等工具，可以對CAN網(wǎng)絡(luò)通信進(jìn)行全方位評估與檢測[4]。
3 實時性分析
實時性是網(wǎng)絡(luò)控制系統(tǒng)性能的重要體現(xiàn)。就CAN總線而言，當(dāng)消息響應(yīng)時間小于規(guī)定的截止期時，就認(rèn)為符合實時性要求[5]。如何解決延時問題，避免系統(tǒng)分析復(fù)雜化而影響信息傳輸，這是網(wǎng)絡(luò)控制系統(tǒng)研究中的關(guān)鍵。如圖1（a）所示，發(fā)送器的兩個隱性位置中，應(yīng)答信號的顯性位為顯性，則說明有應(yīng)答；而根據(jù)圖2（b）所示，可判斷出信號發(fā)送失敗的原因是應(yīng)答信號的顯性位由于導(dǎo)線材質(zhì)的延時，造成應(yīng)答界定符被發(fā)送器判斷為顯性。
4 問題解決方案
打開CANScope分析儀，在記錄好的CAN報文界面中的工具欄中點擊“傳輸延時”按鈕，進(jìn)行延時分析，如圖2（a）所示。
圖2（b）為延時統(tǒng)計表，可以通過對應(yīng)序號尋找到對應(yīng)幀。統(tǒng)計表中給出延時等效的導(dǎo)線長度，可以與標(biāo)準(zhǔn)極限長度對照。為了保證穩(wěn)定運行狀態(tài)，若傳輸延時達(dá)到0.5倍的位時間，理論上可以稱為最大傳輸距離，理論傳輸距離需要控制在70%。因為每一個節(jié)點都有隔離，所以發(fā)送節(jié)點發(fā)出的報文就已自帶延時，并且傳輸是雙向的，所以得到結(jié)果：0.5×0.7×0.7=0.245。在測量點測到的最大延時節(jié)點的傳輸延時，要采取措施控制小于0.245倍位時間，比如2 M波特率，要控制最大值小于490 ns，不然有可能應(yīng)答錯誤?？紤]到不同節(jié)點測試點引起的延時也可能不同，測試點通常放在邊緣兩端來檢測邊緣的兩個節(jié)點發(fā)出的報文，從而算出總線的最大延時。
圖2（c）所示用于測量到總線最大延時。為了讓學(xué)生更容易理解，假設(shè)測量延時的幀是最右邊的節(jié)點發(fā)出來的，測量點如果在最左端，則最大應(yīng)答延時只包含最左端節(jié)點的電路延時；測量點如果在發(fā)送節(jié)點這端，則最大應(yīng)答延時為整體導(dǎo)線延時加最遠(yuǎn)端節(jié)點（即最左端）的電路延時。
5 混合教學(xué)模式探究
混合教學(xué)模式的必備條件 教師應(yīng)提供給學(xué)生多種機(jī)會將所學(xué)CAN總線知識進(jìn)行實踐性的訓(xùn)練。雖然學(xué)習(xí)的主體是學(xué)生，但實踐環(huán)境中教師的指導(dǎo)作用也尤為關(guān)鍵，學(xué)生在學(xué)習(xí)環(huán)境中必須要有高度的自覺性。另外對于CAN總線知識的掌握也是重要前提。實踐過程中主觀能動性必不可少，對于實時性分析的結(jié)果要知道解決問題的方案甚至能夠舉一反三。
在混合教學(xué)模式中，師生是一個共同體，教師通過課堂教學(xué)、組織實踐活動、設(shè)定教學(xué)目標(biāo)、避免學(xué)生錯誤的討論方向、引導(dǎo)學(xué)生正確使用CAN總線設(shè)備等起到關(guān)鍵的主導(dǎo)作用，學(xué)生通過解決CAN總線實時性分析的實驗進(jìn)行自主探究，充分發(fā)揮主體性。
混合教學(xué)模式的益處 考慮到傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，學(xué)生處于被動接受狀態(tài)，主動性、創(chuàng)造性難以得到發(fā)揮，利用CAN總線實驗平臺、CANScope分析x等設(shè)備來進(jìn)行實踐性教學(xué)，可以起到不錯的效果。學(xué)生親自做CAN總線的實時性分析實驗過程中出現(xiàn)問題，教師可以從旁進(jìn)行指導(dǎo)，有利于發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用。實踐性教學(xué)強調(diào)的是以學(xué)生為中心，促進(jìn)教師跟學(xué)生之間的交流，避免教師單方面講授知識，學(xué)生通過手腦并用來促進(jìn)知識的吸收消化。
在CAN總線實時性分析的實踐教學(xué)環(huán)境中，學(xué)習(xí)環(huán)境的支持會促進(jìn)學(xué)生對上課所學(xué)知識的理解、個人認(rèn)識的建立與學(xué)生間的交流，從而解決真實問題，提高自身創(chuàng)造能力。提供這樣一種教學(xué)環(huán)境，學(xué)生之間的合作是必然的，這對于人際交流的培養(yǎng)，測試、掌握對所學(xué)知識產(chǎn)生的認(rèn)知與理解是有益的。
6 結(jié)束語
隨著工業(yè)自動化繁榮發(fā)展，CAN總線作為最具發(fā)展前景的技術(shù)之一，培養(yǎng)這方面的人才也成為高校的必修課，如何有效地讓學(xué)生掌握這方面的知識是教學(xué)中的重點?；贑AN總線實時性分析的混合教學(xué)模式，將知識傳授型教學(xué)與實踐性教學(xué)相結(jié)合，無疑是有成效的。CAN總線實時性分析教學(xué)能夠讓學(xué)生學(xué)以致用，深化學(xué)生對CAN總線的了解，強化學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維與操作能力，也在一定程度上滿足了實際工作上的需求。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；瘦素；C反應(yīng)蛋白；酶聯(lián)免疫吸附法
[中圖分類號] R441.8；R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1674-4721（2011）08（b）-016－02
The changes of serum leptin and CRP levels in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome and the correlation
QIN Ruijun1,WANG Ping2*, WANG Hong2, QIAO Kehong2, MA Yanbing2, SHANG Xiaofeng2, ZHENG Shuguang2, GUO Changcheng2, YIN Huiting2, LI Hong2
Department of Respiratory Diseases, Central Hospital in Taiyuan City, Shanxi Province, Taiyuan, 030009, China
[Abstract] Objective: To investigate the relationship between the changes of serum leptin and C-reactive protein (CRP) levels in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) and the severity of OSAHS, and to study two factors′correlation. Methods: Using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) measured serum leptin and C-reactive protein (CRP) between 30 male patients with OSAHS [on the apnea-hypopnea index (AHI), the case group was divided into mild, moderate and severe] and 20 healthy persons (control group). And the differences between groups were compared and the correlation between leptin and CRP were analyzed by statistical methods. Results: ①Serum levels of leptin and CRP in OSAHS group were significantly higher than those in the control group. ②OSAHS groups: From mild to severe group, leptin levels gradually increased and the difference between two groups were statistically significant. The CRP level of severe group was significantly higher than moderate group, and there was no statistically significant difference between mild group and moderate group. ③Correlation analysis: Leptin and AHI, CRP was positively correlated. Conclusion: Serum leptin and CRP levels in OSAHS patients was significantly higher than those in healthy people, and serum leptin and CRP levels were correlated with the severity of OSAHS. Serum leptin and CRPwere positively correlated, indicating that both may have synergistic effect in the development of OSAHS.
[Key words] Obstructive sleep apnea－h(huán)ypopnea syndrome; Leptin; C-reactive protein; Enzyme-linked immunosorbent assay
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea－h(huán)ypopnea syndrome，OSAHS）是睡眠期間由于反復(fù)發(fā)作呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。國外資料顯示，OSAHS在成年人中的患病率為2%~4%，是多種全身疾病的獨立危險因素[1]。瘦素為脂肪細(xì)胞分泌的一種分泌型蛋白類激素，具有調(diào)節(jié)能量代謝、增加交感神經(jīng)活性等作用，近年來它與OSAHS關(guān)聯(lián)倍受國內(nèi)外研究者關(guān)注。而C反應(yīng)蛋白（CRP）是炎癥的重要標(biāo)志，研究證實它是誘發(fā)心血管疾病的危險因子，可能與OSAHS也有關(guān)聯(lián)。本研究通過檢測OSAHS患者血清中的兩種因子水平，揭示兩者與OSAHS及其嚴(yán)重程度的關(guān)系，同時探討兩種因子彼此的相關(guān)性，以了解兩者在OSAHS的發(fā)展過程中是否有協(xié)同作用。
1 資料與方法
1.1 研究對象
病例組：選擇2010年1～12月在本院呼吸內(nèi)科睡眠監(jiān)測中心就診的OSAHS男性患者30例，年齡為38~74歲，BMI為23.1～34.6 kg/m2，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）將病例組分為輕、中、重度3組（輕度：AHI為5～20次/h；中度：AHI為21～40次/h；重度：AHI為＞40次/h）。其中輕度組12例，中度組8例，重度組10例。對照組：同期在本院健康體檢，并經(jīng)多導(dǎo)睡眠檢測除外OSAHS（AHI
1.2 方法
1.2.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）所有觀察對象均接受多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（北京怡和嘉業(yè)醫(yī)療科技有限公司產(chǎn)品，型號：YH-2000A）至少7 h睡眠監(jiān)測，記錄呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、夜間最低血氧飽和度（SaO2）、平均SaO2等指標(biāo)。檢測當(dāng)天禁飲酒、咖啡及服鎮(zhèn)靜、催眠藥。
1.2.2 瘦素、CRP測定所有觀察對象于多導(dǎo)睡眠監(jiān)測次日晨起空腹抽取靜脈血5 ml，室溫靜置30 min后離心分離血清，-20℃凍存。用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清瘦素和CRP。其中瘦素的測定采用上海西唐生物科技有限公司生產(chǎn)的人瘦素ELISA試劑盒，CRP的測定采用上海西唐生物科技有限公司生產(chǎn)的人超敏C反應(yīng)蛋白ELISA試劑盒。所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理
應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗。多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法比較。數(shù)據(jù)間的關(guān)系判斷采用相關(guān)分析。以P
2 結(jié)果
2.1 OSAHS組與對照組基本資料和血清學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果比較
OSAHS組與對照組年齡、BMI相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。OSAHS組血清瘦素和CRP水平均較對照組有增高（P< 0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義）。見表1。
2.2 不同嚴(yán)重程度OSAHS組基本資料和血清學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果比較
3組間年齡、BMI差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義。自輕、中至重度組，瘦素水平逐漸增高（F=56.702，P＜0.001），組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而CRP水平重度組較輕、中度組有明顯增高（P＜0.05），輕中度之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。2.3 相關(guān)性分析
瘦素與AHI、CRP呈正相關(guān)（r=0.976，r=0.898，P均＜0.001），而瘦素與最低SaO2（%）、平均SaO2（%）無相關(guān)性。部分結(jié)果見圖1。
3 討論
瘦素是由脂肪細(xì)胞分泌的一種內(nèi)源性激素，由167個氨基酸組成，相對分子量約為16 KD，主要是與位于下丘腦和脂肪組織的瘦素受體結(jié)合，通過雙相Janus激酶（JAK）及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)影響神經(jīng)肽Y等多種神經(jīng)內(nèi)分泌激素的產(chǎn)生，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)能量代謝、脂肪沉積和增加交感神經(jīng)活性等作用[2]。近年來瘦素與OSAHS的關(guān)系，日益受到國內(nèi)外研究者的重視。Phillips等[3]對32例男性O(shè)SAHS患者進(jìn)行病例對照研究，發(fā)現(xiàn)OSAHS組血漿瘦素水平明顯高于對照組。王鵬舉等[4]對61例確診的OSAHS患者行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)，發(fā)現(xiàn)OSAHS患者術(shù)前血清瘦素水平增高，而術(shù)后治療有效者血清瘦素水平下降，從而認(rèn)定瘦素與OSAHS之間存在著相關(guān)性。Eun等[5]研究發(fā)現(xiàn)肥胖伴OSAHS患者進(jìn)行上顎和咽喉部手術(shù)治療后1個月，瘦素等因子明顯下降，且其變化率與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，但BMI無明顯變化，進(jìn)一步證實了OSAHS與瘦素有關(guān)，且手術(shù)治療有效。Huang等[6]還發(fā)現(xiàn)OSAHS患者血清瘦素升高與清晨舒張壓升高及心率變化相關(guān)，認(rèn)為瘦素能增加交感神經(jīng)活性。此外有研究表明瘦素有阻止呼吸抑制的作用，因此研究人員認(rèn)為瘦素升高可能是機(jī)體在睡眠發(fā)生肺通氣下降時的保護(hù)性機(jī)制[7]。
C反應(yīng)蛋白（CRP）是非特異的炎性指標(biāo)，持續(xù)的CRP升高，提示有持續(xù)的炎癥存在。Shamsuzzaman AS等[8]對22例OSAHS患者與20例在年齡和BMI均匹配的健康對照組進(jìn)行研究證實，OSASH與CRP水平升高有關(guān)，說明炎癥因子參與了OSAHS的發(fā)生和發(fā)展。黃曉波等[9]也對40例OSAHS患者血清CRP的水平進(jìn)行研究，顯示OSAHS患者CRP水平與AHI呈正相關(guān)，與LSaO2、MSaO2呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步證實CRP與OSAHS的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。另有研究證實OSAHS患者CRP升高與反復(fù)的血氧不足和睡眠障礙引起的組織炎癥有關(guān)[10]。
雖然瘦素、CRP與OSASH的關(guān)聯(lián)已分別被國內(nèi)外研究者證實，但是對兩種細(xì)胞因子彼此在OSASH疾病過程中是否有聯(lián)系的研究較少。Kapsimalis等[11]研究顯示，重度OSAHS組血清瘦素高于輕中度組，瘦素水平與血氧飽和度小于90%持續(xù)時間和C反應(yīng)蛋白（CRP）呈顯著正相關(guān)，認(rèn)為機(jī)體缺氧程度加重和炎癥反應(yīng)加劇會加速瘦素的合成和分泌。而Kassi E等[12]研究發(fā)現(xiàn)在糖代謝正常的人群中瘦素與CRP呈正相關(guān)。本研究通過對OSAHS患者血清中瘦素、C反應(yīng)蛋白水平（CRP）的檢測，發(fā)現(xiàn)OSAHS組血清瘦素和CRP水平均較對照組有增高。OSAHS組中自輕、中至重度組，瘦素水平逐漸增高；而CRP水平重度組較輕中度組有明顯增高，但輕中度之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時相關(guān)分析證明：在OSAHS患者中瘦素與CRP呈正相關(guān)，而與最低SaO2%、平均SaO2%無相關(guān)性。本研究證實了國內(nèi)外對瘦素、CRP與OSAHS有關(guān)聯(lián)的研究，同時進(jìn)一步確認(rèn)了兩種因子彼此有聯(lián)系。由于OSAHS主要表現(xiàn)是睡眠呼吸暫停和呼吸表淺，從而產(chǎn)生低氧血癥和高碳酸血癥，進(jìn)而引起交感神經(jīng)興奮，刺激機(jī)體瘦素的分泌。因此隨著病情的加重，瘦素水平逐漸增高。而OSAHS中CRP水平升高，在重度患者中升高趨勢最為顯著，相關(guān)分析又說明在OSAHS患者中瘦素與CRP呈正相關(guān)，因此認(rèn)為瘦素和CRP在OSAHS的發(fā)展過程中有協(xié)同作用。同時鑒于CRP水平的升高滯后與瘦素的升高，筆者認(rèn)為可能是在發(fā)病過程中瘦素進(jìn)一步刺激CRP的分泌，從而使得在重度患者中炎癥反應(yīng)加劇，CRP大量釋放，這一結(jié)論與Kapsimalis認(rèn)為炎癥反應(yīng)可加速瘦素的合成和分泌不同。同時本研究在實驗過程中還發(fā)現(xiàn)很多患者最低SaO2（%）并不能嚴(yán)格按照OSAHS分級標(biāo)準(zhǔn)與AHI相匹配，有些患者AHI不高，但最低SaO2（%）很低，所以筆者認(rèn)為這一現(xiàn)象可能與患者配合等其他因素有關(guān)，故最低SaO2（%）因較易受影響，不適合作為OSAHS分級的嚴(yán)格指標(biāo)。OSAHS可能引起多種疾病，必需引起廣大患者和醫(yī)務(wù)工作者的重視。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測雖然是確診OSAHS的方法，但仍有很多不足，如患者依從性差、費用高。假如瘦素、CRP與OSAHS關(guān)系明確，并制定出嚴(yán)格、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，則因其檢測方便、快捷可以作為診斷OSAHS很好的補充指標(biāo)。
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【關(guān)健詞】腎損傷；急性；血液凈化療法；多臟器功能障礙
【中國分類號】R741.36【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-5511（2012）06-0145-01
急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）合并急性腎損傷合并多器官功能障礙綜合癥（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）,病死率可達(dá)50%-70%，傳統(tǒng)血液透析方法對病死率并無明顯改善且多有禁忌。近年來隨著連續(xù)性腎臟替代治療（continous renal replacement therapy,CRRT）,現(xiàn)多稱為連續(xù)性血液凈化（continous blood purification,CBP）治療技術(shù)的應(yīng)用，使AKI伴MODS病人的預(yù)后明顯改善。本文對我院2009年6月-2011年7月收治的153例AKI伴MODS經(jīng) CBP治療的病人預(yù)后進(jìn)行分析，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 153例中男81例，女72例；年齡13-82（48.1± 16.7）歲，CBP前尿素氮（30.8±27.1）mmol/L，血清肌酐（Scr）(580. 3 ±435.7)umol/L。腎實質(zhì)性疾病71例，藥物中毒15例，外傷10例，肺心病8例，腫瘤2例，感染18例，毒蛛咬傷8例，急性出血壞死胰腺炎13例，肝硬化2例，產(chǎn)后DIC7例，急性心衰11例。153例病人中89例（58.2%）在發(fā)病3個月前健康狀況良好，其他病人都存在一種或多種不同嚴(yán)重程度的疾病。
1.2 MODS病情評價方法及分組 按照Knaus法收集每一患者第1個24h所需的17項急性生理參數(shù)的最差值、年齡和慢性健康狀況，三者的分值相加，計算每一患者APACHEIII的分值，根據(jù)分值分三組。A組：APACHEIII的分值10；B組：APACHEIII的分值10-20；C組：APACHEIII的分值20。
1.3 CBP指征 153例患者均符合Bellomo2001年提出的ICU患者CBP治療指征：（1）少尿（12h尿量＜200ml）。（2）無尿（12h尿量＜50ml）。（3）由于代謝性酸中毒導(dǎo)致的嚴(yán)重酸血癥（PH＜7.11）。（4）氮質(zhì)血癥（尿素氮＞30mmol/L）。（5）高鉀血癥（血K＋＞6.5mmol/L或血K＋快速上升）。（6）懷疑有與尿毒癥相關(guān)的疾?。ㄐ陌住⒛X病、神經(jīng)病、肌?。＃?）嚴(yán)重的鈉離子紊亂（血Na＋＞160mmol/L或＜115mmol/L）。（8）高熱（體溫＞39.5℃）。（9）臨床上明顯的器官水腫（尤其是肺）。（10）可透析毒物導(dǎo)致的中毒或藥物過量。（11）有肺水腫或急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）危險性，需大量輸入血液制品又有凝血機(jī)制障礙者。達(dá)到其中1項標(biāo)準(zhǔn)的基線時可以開始CBP治療，達(dá)到2項標(biāo)準(zhǔn)時必須進(jìn)行CBP治療，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)但出現(xiàn)精神錯亂也須行CBP治療。
1.4 血管通路 所有患者均使用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈、股靜脈單針雙腔導(dǎo)管建立臨時血管通路，留置時間7-30（18.5±11.5）天。
1.5 CBP裝置(1) 機(jī)器 采用日本ACH-10持續(xù)緩式血液凈化裝置。(2)血濾器 使用日產(chǎn)APS-650濾器，OP-08W膜型血漿分離器，均為一次性使用。愛爾Aier一次性使用炭腎。(3)置換液 采用改進(jìn)Port等的配方，每一循環(huán)包括兩組液體：第1組生理鹽水3000ml＋滅菌注射用水750ml＋5%葡萄糖溶液200ml＋25%MgSO43.2ml＋15%KCI8ml＋10%葡萄糖酸鈣40ml；第2組5%NaHCO3250ml。離子濃度分別為：Na＋143.6mmol/L，Cl–112.4mmol/L，HCO3–35.0mmol/L，Ca2＋2.09mmol/L，Mg2＋1.57mmol/L,葡萄糖13.6mmol/L，每一循環(huán)根據(jù)患者血電解質(zhì)情況可酌情調(diào)整離子濃度。
1.6 CBP方法(1)CBP治療時間和方法 根據(jù)患者病情，每天床邊連續(xù)替代治療12-48h，血流量180-200ml/min。置換液流量2000-4000ml/h。(2) CBP抗凝劑的應(yīng)用 濾器和管路使用前先以50mg/L的肝素生理鹽水預(yù)充。126例有出血傾向者用低分子肝素抗凝，首量2000-5000U，追加量400-800u/h，27例嚴(yán)重出血傾向或手術(shù)后的患者未使用抗凝劑。
1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用U檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者臨床資料比較。153例病人95例存活（62.1%），存活組患者年齡明顯較死亡組低且差異有顯著性（P＜ 0.01）。APACHEIII評分死亡組較存活組分?jǐn)?shù)明顯高，且差異有顯著性（P＜0.01）。死亡組需要機(jī)械通氣和使用升壓藥的患者比例明顯高于存活組。
2.2 各組APACHEIII評分、腎功能、病死率比較治療前BUN、Scr A組較B組較低，B組較C組低，差異均有顯著性；病死率A組較B組低，B組較C組低。
3 討論
隨著急救醫(yī)學(xué)和腎臟替代治療技術(shù)的發(fā)展，近30年來單純ARF的存活率已有顯著提高，但AKI合并MODS患者的病死率仍高達(dá)50%-70%。傳統(tǒng)血液凈化療法未能明顯降低AKI的病死率。近年來國內(nèi)外采用CBP顯示出較傳統(tǒng)血液凈化不可比擬的優(yōu)勢［1］。
MODS合并AKI采用CBP比間歇性血液透析更能改善肺通氣功能、血液動力學(xué)、氮質(zhì)血癥、液體過剩和營養(yǎng)支持。血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，高分解代謝和超容量負(fù)荷的重癥AKI患者應(yīng)當(dāng)首選CBP。CBP時，溶質(zhì)和液體的清除持續(xù)緩慢進(jìn)行，滲透壓變化小，血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除滿意。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過1-2L/h，尿素的清除率可達(dá)17-33L/min，患者不需要嚴(yán)格限制蛋白攝入量，重癥者可輔助腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，以利于臟器功能的恢復(fù)。CBP使用生物膜濾器，生物相容性好，血-膜反應(yīng)小，而且通透性好，可持續(xù)清除各種中、大分子的炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1、心肌抑制因子、前列腺素、血栓素等，使血流動力學(xué)狀態(tài)更為穩(wěn)定，而MODS時啟動體內(nèi)炎性反應(yīng)，使機(jī)體細(xì)胞因子、炎性物質(zhì)增多，目前認(rèn)為CBP能重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)，且CBP的療效與患者接受治療時機(jī)體免疫系統(tǒng)所處的狀態(tài)有關(guān)，早期治療效果遠(yuǎn)比晚期顯著，這一研究不再鎖定血液凈化的清除作用，而是從免疫學(xué)機(jī)制的角度進(jìn)行更深層的內(nèi)涵 探討［2］。本研究對我院行CBP的病人生存率和病死率進(jìn)行了系統(tǒng)的分析，發(fā)現(xiàn)病死率為37.9%，較資料報道略低。APACHEIII評分系統(tǒng)是目前國際上廣泛用于危重患者病情分類評定及預(yù)測預(yù)后的一種評分方法，由年齡、急性生理學(xué)評分和患病前的慢性健康狀況評價3部分組成，MODS患者采用APACHEⅢ評分系統(tǒng)能較準(zhǔn)確地反應(yīng)預(yù)后。BRIVET等報道，MODS患者的年齡、既往健康狀況等因素與預(yù)后相關(guān)。SCHAEFER等發(fā)現(xiàn)低血壓和需要機(jī)械通氣是預(yù)示患者死亡的危險因素。本研究以APACHEIII評分估計患者病情發(fā)現(xiàn)死亡組年齡明顯增大，需要升壓藥維持及機(jī)械通氣者更多。在進(jìn)行CBP治療時，腎功能受損較輕組比腎功能受損較重組存活率明顯增高。對MODS患者APACHEIII評分值＜10分，醫(yī)院死亡的可能性??；分值10-20分，病死率約50%；分值＞20分，病死率約80%-100%。從本研究看APACHE值越低，存活率越高，存活率與資料報道基本一致。同時我們發(fā)現(xiàn)APACHE評分低的組腎功能受損明顯較輕。曾有人認(rèn)為危重患者的存活率與多臟器功能障礙的發(fā)生與進(jìn)展密切相關(guān)，而不僅僅取決于是否出現(xiàn)腎功能損傷，即AKI的出現(xiàn)僅是作為多臟器功能障礙的癥狀之一，而不是造成患者死亡的原因。但新近臨床研究認(rèn)為及早地應(yīng)用腎臟替代治療能夠最大限度地改善預(yù)后，本研究認(rèn)為腎功能受損越輕，CBP治療越早存活率越高。
綜上所述，CBP是治療AKI伴MODS病人的首選方案，對于APACHEIII分值低、年齡較輕、腎功能受損不重的病人的預(yù)后有明顯改善，值得廣泛用于臨床。
參考文獻(xiàn)
